Implantación de una hoja de acogida y valoración de enfermería

66 Nursing 2004, Volumen 22, Número 10

IntroducciónEste artículo pretende dar a conocerlas distintas etapas que seguimospara elaborar una hoja de acogida yvaloración en el Hospital Sant Joande Déu de Martorell, basada en elmodelo conceptual enfermero deVirginia Henderson, y por otra partepresentar las líneas que lasenfermeras se han propuesto para elfuturo.

Pretendemos implantar lametodología de trabajo, el procesode atención de enfermería, en lasunidades de hospitalización denuestro centro. Para llevar a lapráctica este proyecto, la Direcciónde Enfermería del centro adoptó unmodelo enfermero como punto departida para proveer la práctica delcuidado de un sólida y rica baseconceptual.

En nuestro caso, la Direcciónadoptó el modelo de Henderson.Esta adopción constituía la premisafundamental en el desarrollo delproyecto, fruto del proceso dereflexión que se llevó a cabo. Entrelos motivos para dicha adopción seencontraban los que ya conocemos(es uno de los modelos másconocidos, es coherente con nuestrosvalores culturales, incluye el papel decolaboración); además, en nuestrocaso los centros de atención primariaya habían adoptado este modelo, porlo que la Dirección de Enfermeríapensó que era lo más coherente con

RAFAEL GÓMEZ ROJASDiplomado en Enfermería. Asesor de cuidados de enfermería. Hospital Sant Joan de Déu de Martorell. Martorell. Barcelona.Profesor colaborador de la Escuela Universitaria de Enfermería de Manresa. Manrresa. Barcelona. España.

Debido al creciente interés de la profesión de enfermería por

resaltar su papel propio de actuación, defender su identidad

propia (modelos conceptuales), unificar el lenguaje enfermero

utilizando taxonomías diagnósticas y estandarizar sus cuidados

para poner de manifiesto las múltiples actividades que realizan,

hemos querido aplicar todos estos conceptos en nuestro entorno

hospitalario.

La modificación de los registros existentes era prioritaria, debido

a que no concordaban con las nuevas líneas de trabajo adoptadas.

Es decir, adoptar un modelo conceptual enfermero y realizar una

hoja de acogida para poder planificar unos cuidados de enfermería

eran objetivos prioritarios. En este artículo pretendemos exponer

las ventajas y los inconvenientes puestos de manifiesto en

el desarrollo de este proyecto.

Implantación de una hoja de acogida Implantación de una hoja de acogida

Nursing 2004, Diciembre 67

vistas a facilitar la continuidad de loscuidados (atención especializada-atención primaria).

Además de la adopción delmodelo, también se optó por utilizarla taxonomía NANDA (NorthAmerican Nursing DiagnosisAssociation) como lenguaje común yestandarizado para dar nombre a losproblemas enfermeros. El motivo dedecidirse por la NANDA, además deque es la taxonomía más conocida yutilizada, venía dado porque losalumnos de pregrado de enfermeríaque realizaban sus prácticas en elcentro habían completado suformación en dicha taxonomía(punto importante para buscar laconcordancia entre la formaciónpregrado y la asistencia).

En el año 2000 se llevó a cabo en nuestro centro un curso deformación con el objetivo de integrar en la práctica asistencial la nueva metodología de trabajo,incorporando los diagnósticosenfermeros de la NANDA y, como yase ha mencionado, todo enmarcadoen el modelo conceptual de VirginiaHenderson. Este curso de formaciónfue el desencadenante de una serie de discusiones y reflexionessobre el actual modo de trabajo y sobre cómo debería ser.

Uno de los puntos clave fue que la información de que disponíamossobre la persona no nosproporcionaba los datos necesarios

y suficientes para poder obtener unavisión global de la persona y poderabordar la situación desde la nuevaperspectiva enfermera que se queríaofrecer.

Dicha situación implicaba elcambio de la actual hoja devaloración (hoja en la que serecogían muchos datos deexploración física) por otra en la quese recogiera una información másamplia, pero concreta y dirigida aidentificar problemas, y sobre todoágil para poder obtener dichainformación en un tiempo noexcesivo, debido a que el problemaverbalizado por el grupo es quehabitualmente se dispone de pocotiempo.

Así pues, el objetivo que se planteópara trabajar fue la creación de unahoja de valoración (anexo 1, Hojaenfermera de acogida y valoración), y por otra parte una hoja al alta deenfermería (anexo 2, Hoja enfermeraal alta hospitalaria) que tambiéncontemplara los elementos delmodelo de trabajo adoptado. Lavaloración que se hizo con respecto a la creación de ambas hojas fue quelas vigentes no se adaptaban al nuevomodelo, y que se iniciaría el procesode cambio a través de estas hojas,como símbolo del principio y fin de los procesos asistenciales.

A la luz de estas reflexiones, lasenfermeras verbalizan la necesidadde, en un futuro a corto plazo,

elaborar planes de cuidadosestandarizados con el fin de unificarcriterios y aplicar la metodologíaenfermera en los procesos másprevalentes.

MétodoEn el segundo semestre de 2001 secrearon grupos de trabajo paradiseñar “la hoja enfermera de acogiday valoración” que permitiera recogerdatos sobre la satisfacción de las 14necesidades, según el modelo de V. Henderson. Durante la creaciónde dichas hojas se decidió unificar la hoja de acogida para todas lasunidades del hospital, aunque secreyó conveniente crear una hoja deacogida diferente para realizar larecogida de datos de pediatría. Alconsultar la bibliografía existenterespecto a registros de enfermería,vimos que la hoja de acogida deadulto puede considerarse como unregistro básico, mientras que la hojade acogida pediátrica se consideracomo un registro específico parautilizarlo en una unidad dehospitalización determinada,añadiendo a esto el hecho de que los datos que deben recogerse sondiferentes, puesto que los usuarios seencuentran en diferentes etapas desu ciclo vital. Por tanto, la hoja deacogida pediátrica recoge las etapasneonatal (nacimiento) hasta lapubertad (15 años), y la hoja deacogida del adulto recoge las etapas

y valoración de enfermería y valoración de enfermería

aeedición

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HOJA ENFERMERA DE ACOGIDA Y VALORACIÓN

DATOS GENERALES:Fecha de valoración: ..............................................................................Procedencia: Programado ❑ Urgencias ❑ Otros servicios ❑ Otros centros: ❑ ..........................................................................................Motivo de consulta: ...............................................................................................................................................................................................................Diagnóstico médico: ..............................................................................................................................................................................................................Antecedentes personales de interés (médicos): ......................................................................................................................................................................Antecedentes personales de interés (quirúrgicos): .................................................................................................................................................................Persona de referencia: ................................................. Con quién vive: ............................................................ Teléfono de contacto: .............................Alergias: ..................................................................................................................................................Medicación previa: ..................................................................................................................................

PA: .......................... FC: ...................... Temp: .................... FR: ...................... Peso: ..................... Talla: .........................

EXPLORACIÓN FÍSICA1. RESPIRATORIORespiración: Superficial ❑ Rápida ❑ Disneica ❑ Eupneica ❑Tos: Sí ❑ No ❑ Expectoración: Sí ❑ No ❑ Especificar: ............................................................................................Tolera decúbito: Sí ❑ No ❑ SATO2 ................ %Otras observaciones: ..............................................................................................................................................................................................................

2. PIELColoración de la piel: Pálida ❑ Rosada ❑ Ictericia ❑ Cianótica ❑Bien hidratada: Sí ❑ No ❑ Textura: Lisa y suave ❑ Áspera ❑Presencia de lesiones: Sí ❑ No ❑ Especificar: .......................................................................................................................................Cicatrices: Sí ❑ No ❑ Especificar: ...............................................................................................................................................................Diaforesis: Sí ❑ No ❑Otras observaciones: .............................................................................................................................................................................................................

3. MUSCULOSQUELÉTICOMarcha: Estable ❑ Inestable ❑ Sin ayuda ❑ Con ayuda ❑Especificar: ............................................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: .............................................................................................................................................................................................................

4. NEUROLÓGICONivel de conciencia: Consciente ❑ Orientado ❑ Confuso ❑ Desorientado ❑ Obnubilado ❑ Inconsciente ❑Responde a órdenes verbales: Sí ❑ No ❑ Disartria: Sí ❑ No ❑Alteraciones del oído: Sí ❑ No ❑ Especificar: .......................................................................................................Alteraciones de la vista: Sí ❑ No ❑ Especificar: .......................................................................................................Presencia de dolor: Sí ❑ No ❑ Valor escala EVA:..............................................................................................Otras observaciones: .......................................................................................................................................................................................................

5. DIGESTIVOEstado de la boca: ...................................................................................... Prótesis dental: Sí ❑ No ❑Dentadura completa: Sí ❑ No ❑Dificultades en la digestión: Sí ❑ No ❑ Especificar: ..........................................................Control del esfínter anal: Sí ❑ No ❑ Especificar: ..........................................................Otras observaciones: ........................................................................................................................................

6. GENITOURINARIOControl de la micción: Sí ❑ No ❑ Especificar: .........................................................Otras observaciones: ......................................................................................................................................................................................................

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES

1. RESPIRAR NORMALMENTEFumador: Sí ❑ No ❑ Cantidad:.............................................................................................................................................................Ex fumador: Sí ❑ No ❑ Tiempo:...............................................................................................................................................................Posición o hábitos que mejoran/dificultan la respiración: .................................................................................................................................................Otras observaciones: .........................................................................................................................................................................................................

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTEDificultad para masticar: Sí ❑ No ❑ Para tragar: Sí ❑ No: ❑ Para beber: Sí ❑ No: ❑¿Necesita ayuda para comer/beber?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .......................................................................................................................Líquidos diarios: Cantidad: ........................................................................................ Tipo: ..................................................................................Alimentos que no gustan: .......................................................................................................................................................................................Alergias alimentarias: ..............................................................................................................................................................................................Otras observaciones: .................................................................................................................................................................................................

ETIQUETA DEL PACIENTE

Anex

o 1.


3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALESEliminación urinaria: ¿Se levanta por la noche? Sí ❑ No ❑ Frecuencia: .........................Eliminación fecal: Frecuencia: .............................................................................................¿Hábitos o ayudas para defecar?: .........................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURAGrado de actividad diaria: Nula ❑ Baja ❑ Moderada ❑ Alta ❑ Muy alta ❑¿Presenta alguna dificultad para realizar las AVD?: Sí ❑ No ❑ Especificar: ...................................................................................................................¿Precisa inmovilización?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .............................................................................................................................................................Mano dominante: ¿izquierda o derecha?: .................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ................................................................................................................................................................................................................

5. DORMIR Y DESCANSARHoras de sueño: ...............................................¿Presenta sueño reparador?: Sí ❑ No ❑¿Recursos para inducir/facilitar el sueño?: .............................................................................................................................................................................Otras observaciones: ..............................................................................................................................................................................................................

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE¿Necesita ayuda?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .................................................................................................................................................................Otras observaciones: ..............................................................................................................................................................................................................

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALESMejor tolerancia: Frío ❑ Calor ❑Otras observaciones: ..............................................................................................................................................................................................................

8. MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIELAspecto general: Limpio ❑ Sucio ❑Hábitos de higiene (ducha/baño). Frecuencia: .........................................................................................................................................................................Higiene bucal: Sí ❑ No ❑ Frecuencia: ......................................................................................................................................................................Necesita ayuda: Sí ❑ No ❑ Especificar: ......................................................................................................................................................................Otras observaciones: ................................................................................................................................................................................................................

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR OTRAS PERSONASMedidas de promoción de la salud (vacunas, revisiones…): .............................................................................................................................................Vacunación antitetánica correcta: Sí ❑ No ❑¿Refiere alguna actividad de riesgo?: ......................................................................................................................................................................................¿Cómo se siente ante la nueva situación de salud?: ...............................................................................................................................................................Otras observaciones: .............................................................................................................................................................................................................

10. COMUNICARSEIdioma de expresión: ..............................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES¿Expresa sentimientos religiosos?: Sí ❑ No ❑¿Desea asistencia religiosa?: Sí ❑ No ❑Otras observaciones: ............................................................................................................................................................................................................

12. REALIZARSESituación laboral: .....................................................................................................................................................................................................................Ocupaciones importantes: ........................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ................................................................................................................................................................................................................

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVASActividades de ocio que realiza: ..............................................................................................................................................................................................¿Cómo influye su situación actual en sus actividades de ocio?: ................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

14. APRENDEREstudios realizados: .................................................................................................................................................................................................................Conocimientos respecto a su estado de salud: ........................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

Enfermero/a: ...............................................................................

Número de colegiado: .................................................................

Firma:

PA: presión arterial; FC: frecuencia cardíaca; Temp: temperatura; FR: frecuencia respiratoria; AVD: actividades de la vida diaria; EVA: Escala Visual Analógica

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HOJA ENFERMERA AL ALTA HOSPITALARIA

EXPLORACIÓN FÍSICA1. RESPIRATORIOTos: Sí ❑ No ❑ Expectoración: Sí ❑ No ❑Otras observaciones: ............................................................................................................................................................................................................

2. DIGESTIVOPortador de SNG: Sí ❑ No ❑ Tipo: .......................................... Fecha colocación: ......................................................................Estado de la boca: ..............................................................................................................................................................................Dentadura completa: Sí ❑ No ❑ Especificar prótesis: .......................................Control del esfínter anal: Sí ❑ No ❑ Especificar: .........................................................Otras observaciones: .....................................................................................................

3. GENITOURINARIOPortador de sonda vesical: Sí ❑ No ❑ Tipo: ................................... Fecha de colocación: ............................Características orina: .........................................................................Excreción urinaria: Continente Sí ❑ No ❑ Especificar: ...........................................Otras observaciones: ...........................................................................................................

4. MUSCULOSQUELÉTICOMarcha: Estable ❑ Inestable ❑ Sin ayuda ❑ Con ayuda ❑¿Coordina movimientos?: Sí ❑ No ❑Otras observaciones: ..........................................................................................................................................................................

5. PIELPresencia de úlceras: Sí ❑ No ❑ Localización: ...............................................................................................................................................................Tipo de cura: ..........................................................................................................................................................................................................................Herida quirúrgica: Sí ❑ No ❑ Localización: .............................................................................................................................................................Portador de drenaje: Sí ❑ No ❑ Tipo: ......................................... Localización: .......................................................................................................Otras observaciones: ..............................................................................................................................................................................................................

6. NEUROLÓGICONivel de conciencia: Consciente ❑ Orientado ❑ Confuso ❑ Desorientado ❑ Obnubilado ❑ Inconsciente ❑Presencia de dolor: Sí ❑ No ❑ Especificar: ...........................................................................................................................................Alteraciones del oído: Sí ❑ No ❑ Especificar: ...........................................................................................................................................Alteraciones del habla: Sí ❑ No ❑ Especificar: ...........................................................................................................................................Alteraciones de la vista: Sí ❑ No ❑ Especificar: ...........................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES

1. RESPIRAR NORMALMENTEDificultad para respirar: Sí ❑ No ❑ Especificar: .......................................................................................................................................Convive con personas fumadoras: Sí ❑ No ❑ Especificar: .......................................................................................................................................Posición o hábitos que mejoran/dificultan su respiración: ......................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE¿Necesita ayuda para comer/beber?: Sí ❑ No ❑ Especificar: ..........................................................................................................................................Tipo de dieta en el hospital. Especificar: .................................................................................................................................................................................Alimentos que no le gustan/no tolera/alergia. Especificar: ......................................................................................................................................................Otras observaciones: ..............................................................................................................................................................................................................

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES¿Se levanta por la noche?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .....................................................................................................................................................Hábitos deposicionales. Especificar: .......................................................................................................................................................................................¿Ha requerido ayuda para mejorar sus hábitos?: Sí ❑ No ❑ Especificar: ................................................................................................................Otras observaciones: ..............................................................................................................

4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURAGrado de actividad durante el ingreso: Nula ❑ Baja ❑ Moderada ❑ Alta ❑Limitaciones para realizar las AVD?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .....................................................................................................................................¿Necesita ayuda para moverse?: Sí❑ No ❑ Especificar: .....................................................................................................................................Mano dominante: ¿izquierda o derecha?: ................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................


Anex

o 2.


5. DORMIR Y DESCANSARDificultad para conciliar el sueño: Sí ❑ No ❑ Especificar: .........................................................................................................................................¿Presenta sueño reparador?: Sí ❑ No ❑¿Recursos para inducir/facilitar el sueño?: ................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE¿Necesita ayuda?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .................................................................................................................................................................Objetos o ropa que quiere llevar siempre?: Sí ❑ No ❑ Especificar: ..............................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALESMejor tolerancia: Frío ❑ Calor ❑Otras observaciones: ....................................................................................................

8. MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIELHábitos de higiene previos al ingreso: ....................................................................................................................................................................................Higiene bucal: Sí ❑ No ❑ Especificar: .........................................................................................................................................................................¿Necesita ayuda?: Sí ❑ No ❑ Especificar: ....................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR OTRAS PERSONASVacunaciones previas: ..............................................................................................................................................................................................Vacunaciones durante el ingreso: ........................................................................................................................ Fecha: ...............................................¿Ha precisado de medidas especiales para evitar autoagresiones o heteroagresiones?: .............................................................................................................Sentimiento/s ante la nueva situación de salud: ......................................................................................................................................................................¿Entiende el tratamiento prescrito?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .....................................................................................................................................Otras observaciones: ......................................................................................................................................................................................................

10. COMUNICARSEIdioma de expresión: ..............................................................................................................................................................................................................Se considera: Introvertido ❑ Extrovertido ❑Calidad de las relaciones con la familia: Correcta ❑ Incorrecta ❑Calidad de las relaciones con los amigos: Correcta ❑ Incorrecta ❑Calidad de las relaciones con otros: Correcta ❑ Incorrecta ❑

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORESTipo de creencias: ...................................................................................................................................................................................................................Ha solicitado asistencia religiosa: Sí ❑ No ❑Otras observaciones: ................................................................................................................................................................................................................

12. REALIZARSEProfesión: ............................................................................................................ Situación laboral: .....................................................................................¿Con quién vive?........................................................................ Personas que dependen de él/ella? .....................................................................................Autoconcepto (autoconocimiento–autoestima–autoimagen): ................................................................................................................................................Otras observaciones: ................................................................................................................................................................................................................

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVASActividades de ocio que realizaba: ...........................................................................................................................................................................................Ocupaciones durante el ingreso: ..............................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ................................................................................................................................................................................................................

14. APRENDEREstudios realizados: ..................................................................................................................................................................................................................¿Tiene dificultades para el aprendizaje?: Sí ❑ No ❑ Especificar: ...........................................................................................................................................Conocimientos respecto a su estado de salud: .........................................................................................................................................................................Conocimientos respecto a los recursos comunitarios (si procede): ...........................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

DADO DE ALTADomicilio ❑ Traslado centro hospitalario ❑ Traslado centro sociosanitario ❑ Otros: ❑ .............................................................................................

OBSERVACIONES..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Dado de alta: ...................................................................................................................... Teléfono de contacto: ................................................................

Enfermero/a: ..........................................................................................Unidad: ..................................................................................................Número de colegiado/a: .........................................................................Firma:

SNG: sonda nasogástrica; AVD: actividades de la vida diaria.

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HOJA ENFERMERA DE ACOGIDA Y VALORACIÓN PEDIÁTRICA

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES1. RESPIRAR NORMALMENTE¿Padres fumadores?: Sí ❑ No ❑¿Fuman delante del niño?: Sí ❑ No ❑¿Hay buena ventilación?: Sí ❑ No ❑¿Saben realizar lavados nasales?: Sí ❑ No ❑¿El niño sabe expectorar?: Sí ❑ No ❑Utilización de humidificador: Sí ❑ No ❑Posición o hábitos que mejora/dificulta la respiración: ............................................................................................................................................................Otras observaciones: ................................................................................................................................................................................................................

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTELactancia: Materna ❑ Mixta ❑ Artificial ❑¿Problemas para mantener la lactancia?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .........................................................................................................................................¿Dificultad para masticar?: Sí ❑ No ❑ ¿Tragar? Sí ❑ No ❑ ¿Beber? Sí ❑ No ❑¿Necesita ayuda para comer/beber?: Sí ❑ No ❑ Especificar: ..........................................................................................................................................Líquidos diarios: Cantidad: ..................................................................................... Tipo: ...................................................................................................Alimentos que no le gustan: ....................................................................................................................................................................................................Alergias alimentarias: ..............................................................................................................................................................................................................Dieta actual: ............................................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALESEliminación urinaria: ¿Nicturia? Sí ❑ No ❑ Frecuencia: .....................................................................................................................................................Eliminación fecal: Frecuencia: ................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA¿Pasa constantemente de una actividad a otra?: Sí ❑ No ❑¿Hay una pasividad excesiva?: Sí ❑ No ❑¿Presenta alguna dificultad para realizar las AVD?: Sí ❑ No ❑ Especificar: ................................................................................................................¿Problemas o limitaciones relacionados con la movilidad?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .....................................................................................................Mano dominante: ¿izquierda o derecha?: .................................Otras observaciones: ............................................................................................................

5. DORMIR Y DESCANSARHoras de sueño: .............¿Hace siesta?: ................................................Trastorno del sueño: Sí ❑ No ❑ Especificar: ..................................................................................................................................................................Lugar donde el niño se duerme: .............................................................................................................................................................................................Dónde duerme: ......................................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ..............................................................................................................................................................................................................

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE¿La ropa es adecuada para su edad?: Sí ❑ No ❑ Especificar: .........................................................................................................................................¿Se viste y desviste solo?: Sí ❑ No ❑Preferencias del niño sobre el tipo de ropa: ............................................................................................................................................................................¿Necesita ayuda?: Sí ❑ No ❑ Especificar: ......................................................................................................................................................................Aspecto general: ....................................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ..............................................................................................................................................................................................................

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALESRecursos utilizados para combatir:

El frío: ............................................................................................................................................................................................................................El calor: ..........................................................................................................................................................................................................................

Recursos utilizados para condicionar el hogar:En invierno: ...................................................................................................................................................................................................................En verano: .....................................................................................................................................................................................................................

Medidas para controlar la fiebre: .............................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ................................................................................................................................................................................................................


Anex

o 3.


8. MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIELAspecto general: Limpio ❑ Sucio ❑Hábitos de higiene (ducha/baño). Frecuencia: ........................................................................................................................................................................Higiene bucal: Sí ❑ No ❑ Frecuencia: .........................................................................................................................................................................Necesita ayuda: Sí ❑ No ❑Especificar: .............................................................................................................................................................................................................................Hábitos higiénicos (lavarse las manos...): ................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR OTRAS PERSONASMedidas de promoción de la salud (vacunas, revisiones…): ...................................................................................................................................................Prevención de accidentes: hogar, vía pública: .........................................................................................................................................................................Cambios recientes: Personales ❑ Físicos ❑ En el entorno ❑Especificar: .............................................................................................................................................................................................................................Mantenimiento de los hábitos educativos y de convivencia en el hospital?: Sí ❑ No ❑Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

10. COMUNICARSEIdioma de expresión: ..............................................................................................................................................................................................................Adquisición del lenguaje: .......................................................................................................................................................................................................¿Se hace entender en aquello que necesita?: ...........................................................................................................................................................................¿Expresa sentimientos?: ..........................................................................................................................................................................................................Relación con los padres: .........................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORESCreencias religiosas dentro del entorno familiar: ....................................................................................................................................................................Creencias religiosas de los padres y repercusiones en el niño: ................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

12. REALIZARSESatisfacción en las actividades habituales: ..............................................................................................................................................................................¿Tiene hermanos?: ................................................................................................................................................................................................................... Relación entre ellos: ................................................................................................................................................................................................................Celos: .....................................................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ...............................................................................................................................................................................................................

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVASActividades recreativas habituales: ...........................................................................................................................................................................................Preferencias: Actividades en grupo ❑ Solo ❑Tipos de juegos que le gustan: .................................................................................................................................................................................................Otras observaciones: ................................................................................................................................................................................................................

14. APRENDERTipo de escuela: ......................................................................................................................................................................................................................¿Sabe leer?: Sí ❑ No ❑¿Sabe escribir?: Sí ❑ No ❑Otras observaciones: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Enfermero/a: ...........................................................................................Núm. de colegiado: .................................................................................Firma:

AVD: actividades de la vida diaria.

aeedición

española


de adolescencia (16 años) hasta lavejez. Entre los objetivos de losregistros que se iban a crear, uno erael de ser coherentes con el modeloadoptado por la institución, y otro,el adecuar la hoja al lugar donde seiban a aplicar; por tanto,

consideramos necesaria la creaciónde ambas hojas.

Los datos que se recogen en lahoja de pediatría (anexo 3, Hojaenfermera de acogida y valoraciónpediátrica) tienen que ver con lasatisfacción de las necesidades enesas etapas de vida y son diferentes alos datos de la hoja del adulto(valoración de los padres o tutor,escala de dolor diferente [adulto,EVA; pediatría, Wong-Baker],vínculo padres-hijo, etc.).

Al finalizar los grupos se habíancreado 2 hojas de acogida, una deadulto y otra de pediatría. Una vezcreadas las hojas de acogida, seinstauraron de forma simultánea entodas las unidades de hospitalización,a modo de prueba, con un períodoprevisto de evaluación a los 6 meses.

ResultadosEn enero de 2002 se realizó un corte de control para determinar lacumplimentación de las hojas deacogida para cada una de las 14necesidades básicas, entendiendo por cumplimentación correcta siconstaban datos de cada una de las14 necesidades. Al proceder a larecogida de datos hay que hacer unavaloración integral de la persona quenos permita planificar unos cuidadosenfermeros adecuados a su situación

pero individualizados, es decir, alhablar de cumplimentación correctanos referimos a que se debe registrarla información obtenida, y cuandopor alguna razón no sea posiblecumplimentar alguno de losapartados, se especifiquen

las razones utilizando códigosconsensuados, como, por ejemplo, DE (desconocido), IO (imposible deobtener), NV (no valorable).

En el segundo análisis (abril de2002) determinamos la utilidadpráctica de la hoja en función delformato, del tiempo necesario paracada entrevista, sobre la correctacumplimentación, y ademásidentificamos las dificultades que sepresentaban a la hora de llevar acabo la recogida de datos según elmodelo de Henderson; una de ellases el tiempo medio destinado a lacumplimentación de la hoja, que erade 25-30 min (tiempo percibido porenfermería como excesivo).

Una vez analizadas las hojas deacogida, se llegó a las siguientesconclusiones:

1. El formato de la hoja eraconsiderado por las enfermeras como poco práctico debido alformato libro que presenta. Dichoformato dificultaba su lecturaposterior, ya que, al estar dentro de la plancheta, tenía que sacarse deella para poder leerlo.

2. Las dificultades paracumplimentar algunas necesidades se debieron a la falta de hábito porparte de las enfermeras en larecogida de datos. Es decir, a pesarde haber recibido formación

específica sobre el modelo, les eradifícil abordar determinados aspectosde la persona.

Las necesidades con menor índicede cumplimentación fueron:mantener la higiene e integridad dela piel, evitar peligros ambientales ylesionar a otras personas,comunicarse, vivir de acuerdo consus creencias y valores, realizarse,participar en actividades recreativas,y aprender.

DiscusiónFruto del análisis de los resultados,llegamos a la conclusión de que sehan identificado los siguientesproblemas:

a) Las dificultades a la hora derellenar la hoja de acogida se dieronpor parte de las enfermeras y no delos usuarios. En mi opinión, elproblema se centraba en comprendere interiorizar el modelo deHenderson para poder dar a lasentrevistas el sentido que debíantener y no limitarse a rellenar uncuestionario. Pensamos que esnecesario conocer en profundidad elmodelo, para así analizar los datos,identificar problemas y planificaracciones adecuadas, aunque creo que este proceso requiere tiempo,entre otras cosas por la falta decostumbre de trabajar bajo esteprisma.

b) En muchos casos, la dificultadque manifestaban para justificar larecogida incompleta de datos era lafalta de tiempo. El hecho de que eltiempo medio empleado fuera de 25-30 min me hizo pensar que elproblema no era tanto éste como la falta de experiencia a la hora depoder realizar una entrevista segúnun modelo conceptual, y no por el modelo en sí mismo, sino pordeterminados aspectos, como elhecho de que haya que valorar 14 necesidades, que hayanecesidades en las que las enfermerashacían varias preguntas para poderobtener una información, debido a que no sabían cómo preguntardirectamente (valores, estudios,hábitos higiénicos…), noplanificaban el tiempo para poderhacer la entrevista, etc.

Pretendemos implantar la metodología de trabajo,

el proceso de atención de enfermería, en las unidades

de hospitalización de nuestro centro. Para llevar a la

práctica este proyecto, la Dirección de Enfermería del

centro adoptó un modelo enfermero como punto

de partida para proveer la práctica del cuidado de

un sólida y rica base conceptual.


Ante los datos obtenidos, seelaboraron nuevas propuestas detrabajo:

1. En el primer corte de control seobservó que el 40% de las hojas deacogida estaba mal cumplimentado.Ante tal hecho, se decidió instaurarunos seminarios específicos paracada una de las unidades dehospitalización. Estos seminariosestuvieron orientados a clarificarconceptos y se realizaron trabajos decasos, donde a partir de laexposición de casos se trabajó con lanueva documentación, para poderver así las dificultades quepresentaban las enfermeras sobre sucumplimentación.

2. A partir de dichas premisas seintrodujeron los siguientes cambios:

a) Respecto al tiempo que sededicaba a recoger los datos (25-30min). Era un problema importantepara las enfermas, y en muchos casosprovocaba la no correctacumplimentación de las hojas. A talefecto se estableció un espacio de 24h para poder rellenar la hoja,resaltando la idea de que asistimosde forma continua las 24 h y los 365días, apelando a la continuidad de

los turnos de trabajo y alcompañerismo enfermero. Estehecho mejoró la posibilidad de que se rellenaran más hojas (70% de hojas correctamentecumplimentadas), debido a que la

enfermera que recibía al usuarioiniciaba la recogida de datos quedespués acababa la enfermera delturno siguiente. Cabe resaltar otrofactor negativo manifestado por lasenfermeras y con difícil solución,como es la presión asistencial a laque están sometidas las enfermeras.

b) Respecto al formato de libro.Una vez recogidas las peticiones decambio realizadas por las enfermeras,parece difícil incorporarmodificaciones, debido a que latendencia en toda la documentacióndel hospital es a que se siga dichoformato, ya que facilita su archivo ylectura posterior, aunque estamostrabajando sobre diferentesposibilidades (cambiar planchetas,carpesanos…).

c) Respecto a la transcripción delos datos. A pesar de que el formatode la hoja se basa en hacer cruces enlos datos validados (para agilizar lacumplimentación), se añade unapartado dentro de cada una de lasnecesidades (Otras observaciones)donde la enfermera puede completaro añadir informaciones (valoraciónfocalizada) que crea relevantesdentro de la necesidad.

d) Respecto a las dificultades en lavaloración de determinadasnecesidades. Se propone para el añosiguiente, dentro del programa deformación intrahospitalaria, larealización de un curso de formación

“Valoración de los aspectospsicosociales de las necesidades deVirginia Henderson”.

ConclusionesDebido a que estamos inmersos en elproceso de validación de las hojas devaloración, hemos creído convenienteempezar a cumplimentar la faseintermedia del proceso asistencial,desarrollando igualmente porunidades los planes de cuidadosestandarizados.

Dicho desarrollo pretende a su vezque las enfermeras adquieranhabilidades en el análisis de datos,con el fin de detectar problemas ydefinirlos utilizando la taxonomíaNANDA, además de avanzar en lossiguientes pasos del proceso deatención de enfermería (diagnóstico,planificación).

Por último, cabe destacar lanecesidad y petición por parte de lasenfermeras de proponer la creaciónde forma sistematizada de sesionesclínicas de enfermería, orientadas apoder discutir casos reales, con laintención de mejorar la práctica,conocer más en profundidad elmodelo y alcanzar así el rigormetodológico y científico que comoprofesión debemos alcanzar.

BIBLIOGRAFÍA

Alfaro R. Aplicación del proceso de enfermería.Barcelona: Springer, 1999.

Besora Torradefolt I. Implantación de una guía devaloración de enfermería en Atención Primaria.Enfermería Clínica 1993;4:128-30.

Luis MT, Fernández C, Navarro MV. De la teoría a lapráctica. El pensamiento de Virginia Henderson en elsiglo XXI. Barcelona: Masson, 2000.

Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisióncrítica y guía práctica. Barcelona: Masson, 2000.

Marriner A. Modelos y teorías de enfermería. Madrid:Harcourt, 2000.

Cabe destacar la necesidad y petición por parte de

las enfermeras de proponer la creación de forma

sistematizada de sesiones clínicas de enfermería,

orientadas a poder discutir casos reales, con la intención

de mejorar la práctica, conocer más en profundidad el

modelo y alcanzar así el rigor metodológico y científico

que como profesión debemos alcanzar.

Correspondencia:Rafael Gómez Rojas.Hospital Sant Joan de Déu de Martorell.Av. Mancomunitats Comarcals, 1 y 3.08760 Martorell. Barcelona. España.

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aeedición

española

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Implantación de una hoja de acogida y valoración de enfermería