1

IMPLANTAREA PERCUTANĂ DE VALVĂ AORTICĂ: IMAGISTICA ASOCIATĂ,

MODALITĂŢI DE ABORD, COMPLICAŢII POSTINTERVENŢIE

Anamaria Tocitu*

*Universitatea de Medicina si Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

Introducere: Implantarea percutană de valvă aortică este indicată pacienţilor cu stenoza

aortică severă şi risc înalt pentru chirurgia valvulară. S-a constatat o creştere exponenţială a

utilizării acestei tehnici interventionale ca modalitate de tratament a stenozei aortice severe,

existând totuşi numeroase neclarităţi sau discordanţe.

Conţinut: Selecţia pacienţilor pentru procedură necesită criterii clinice şi anatomice clare , ce

pot fi identificate prin metode imagistice precum tomografia computerizată multislice, rezonanţa

magnetică cardiacă sau ecocardiografia 3D. Imagistica este esenţială şi periprocedural,

determinând o scădere a complicaţiilor. Principala metodă imagistică intraprocedurala rămâne

fluoroscopia, dar acesteia i se pot adauga şi ecocardiografia transesofagiană sau alte tehnici

mai complexe. Există numeroase cai de abord vascular ce determină succesul procedurii,

acestea putând fi individualizate în funcţie de particularităţile pacientului. Dintre acestea

principalele căi de abord sunt cea transfemurală şi transapicală, cele două diferenţiindu-se în

principal prin complicaţiile pe care le pot determina. De asemenea, complicaţiile

postprocedurale sunt multiple, cu răsunet asupra evoluţiei pacientului. Printre acestea se

numără regurgitaţia aortică, tulburările de conducere sau evenimentele cerebrovasculare ce

necesită strategii de tratament complexe. Printre aceste strategii se evidenţiază administrarea

terapiei anticoagulante.

Concluzii: Implantarea percutana de valvă aortică este o procedura complexă în care

managementul fiecărei etape este esenţial pentru optinerea unor rezultate satisfăcătoare.

Cuvinte cheie: implantarea percutana de valvă aortică, imagistică, căi de abord, complicaţii

postprocedurale

INTRODUCERE

Stenoza aortică severă are un prognostic rezervat atunci când se propune tratament

conservativ. Înlocuirea chirurgicală a valvei reprezintă tratamentul de elecţie pentru aceşti

pacienţi şi este asociat cu un prognostic bun şi o îmbunătăţire semnificatica a calităţii vieţii. Cu

toate acestea, intervenţia chirurgicală se poate solda cu numeroase complicaţii, în special pentru

pacienţii vastnici şi pentru pacienţii cu comorbidităţi. Astfel, aproximativ 30% din pacienţii cu

stenoza aortică severă au risc prohibitiv pentru chirurgia valvulară.1 Implanterea percutana de

valvă aortică este o procedura intervenţională ce se încadrează că o alternativă terapeutică pentru

acest grup particular de pacienţi.2 Rezultatele clinice pentru implantarea percutana de valvă

2

aortică sunt promiţătoare, cu o rată de succes a procedurii de peste 90% şi o rată de supravieţuire

la un an similară cu cea evaluată în contextul intervenţiei chirurgicale de înlocuire a valvei

aortice. În plus, rata de supravieţuire la un an după procedura intervenţională este mult

superioară când se compară cu cea asociată tratamentului medicamentos.3

Implantarea percutana de valvă aortică a fost introdusă în 2002 că o metodă de tratament

la pacienţii cu stenoza aortică severă.4 De la realizarea primei intervenţii de acest gen şi până în

anul 2013 s-au practicat peste 100.000 de proceduri interventionale de implantare de valvă

aortca. Cu toate acestea, numeroase neclarităţi sau discordante continuă să existe în privinţa

implantării percutane de valvă aortică5, o parte dintre acestea fiind discutate în lucrarea de faţă.

Iniţial, se vor analiza modalităţi imagistice actuale utilizate pentru selecţia corectă a

dimensiunilor protezei valvulare, dar şi procedurile imagistice de monitorizare peri-

intervenţională. Ulterior, se evaluează cele mai utilizate cai de acces pentru efectuarea procedurii

şi care dintre acestea presupune un risc mai mare pentru pacienţi. În final, se va face referire la

principalele complicaţii care apar în urmă implantării valvei, printre care se numără tulburări de

conducere sau apariţia evenimentelor cerebrovasculare. În plus, se evidenţiază modul în care

aceste complicaţii afectează evoluţia şi tratamentul pacienţilor. Astfel, lucrarea de faţă îşi

propune să aducă în discuţie nu numai aspecte din interiorul laboratorului de angiografie, dar şi

modalităţi de evaluare pre- şi post-interventie. Toate acestea sunt esenţiale pentru realizarea

corectă a procedurii şi pentru evoluţia în timp a pacienţilor ce realizează implantare percutana de

valvă aortică.

IMAGISTICA ASOCIATĂ PROCEDURII

Implantarea percutana de valvă aortică este o tehnică intervenţională care a devenit de

succes tocmai datorită unei abordări multidisciplinare, unde imagistica este esenţială.6 Imagini

precise cu privire la anatomia individuală sunt critice pentru acest gen de intervenţii în care

expunerea directă şi inspecţia intraoperatorie sunt minime.7

Ecocardiografia, tomografia computerizată multislice, angiografia, rezonanţă magnetică

cardiovasculară6 şi, mai recent, tomografia computerizată multislice asociată angiografiei8 sunt

metodele imagistice disponibile până în prezent pentru evaluarea preprocedurala.6

Ecocardiografia şi angiografia sunt metodele de baza utilizate atât preprocedural, cât şi

periprocedural.9 Ecocardiografia este prima modalitate imagistică de evaluare a pacienţilor

pentru implantatea percutana de valvă aortică. Ecocardiografia transtoracica perimite buna

vizualizare a camerelor cordului, precum şi a morfologiei ventriculare şi valvulare, evidenţiind

totodată capacitatea funcţională. Stabileşte severitatea stenozei aortice şi poate diferenţia o

stenoza aortică reală de o pseudo-stenoza, prin realizarea unei ecocardiografii de stres cu

administrare de dobutamina (doză maximă de 20 µg/kg/min)6. În plus, prin ecocardiografie se

pot decela afecţiuni ce reprezintă contraindicaţii ale procedurii; regurgitarea mitrală ce depăşeşte

gradul II de severitate, stenoza peste 70% a arterelor coronare sau zone extinse de ischemie la

nivelul peretelui cardiac sunt doar câteva astfel de exemple.10

3

Marele dezavantaj al ecocardiografiei transtoracice constă în absenţa unei ferestre

ecografice adecvate, clinicienii confruntându-se relativ frecvent cu această problema.11

Astfel,

ecocardiografia transesofagiană poate fi utilă, cu precădere în evaluarea planimetriei valvei

aortice.6 Aceasta este, de asemenea, utilizată în detectarea trombilor din camerele drepte ale

cordului, identificând astfel posibile surse de embolism cardiovascular.10

S-a constatat o foarte

bună corelaţie între măsurătorile inelului aortic utilizând ecocardiografia transesofagiană şi

rezultatele obţinute prin ecocardiografie transtoracica. Cu toate acestea, ecocardiografia

transtoracica subestimează cel mai frecvent dimensiunile inelului aortic.6 În plus, inelul aortic nu

este o structura circulară, ci o structura complexă cu geometrie eliptică. Astfel, o evaluare 2D

prin ecocardiografie transtoracica sau transesofagiană este incapabilă să indice o asemenea

geometrie, sugerând necesitatea utilizării imagisticii 3D net superioare celeilalte. Metode ce

depăşesc limitările discutate anterior sunt ecocardiografia transesofagiană modul 3D, tomografia

computerizată multislice, rezonanţă magnetică cardiovasculară11

sau tomografia computerizată

multislice asociată angiografiei8.

Tradiţional, măsurătorile inelului aortic se realizează prin ecocardiografie transtoracica şi

tomografie computerizată multislice, în timp ce ecocardiografia transesofagiană 2D şi 3D este

rezervată evaluării intraoperatorii. Rezonanţa magnetică cardiovasculară nu este o procedura

standard fiind astfel mai rar utilizată, în ciuda înaltei sale precizii.11

În ceea ce priveşte

tomografia computerizată multislice asociată angiografiei aceasta este o metodă nouă, puţine

centre internaţionale fiind dotate până în prezent cu acest tip de aparatură.8

Este necesară o comparaţie obiectivă între toate aceste metode imagistice, în literatură de

specialitate existând de regulă informaţii similare în această privinţa. S-a constatat prin studii

diferite o acurateţe crescută a ecografiei 3D în comparaţie cu cea 2D în ceea ce priveşte analiza

inelului aortic.10 11 12

Este cunoscut faptul că tomografia computerizată multislice oferă informaţii

precise privind anatomia inelului aortic şi este în prezent considerată procedura gold standard în

evaluarea preoperatorie a candidaţilor pentru implantare percutana de valvă aortică. Cu toate

acestea, pacienţii cu valori crescute ale creatininei nu pot beneficia de această metodă imagistică,

ca şi cei cu insuficientă respiratorie severă sau aritmii cardiace. Astfel, în aceste cazuri se poate

utiliza rezonanţă magnetică cardiacă sau ecocardiografia 3D.11

Imagistica prin rezonanţă

magnetică este similară ecocardiografiei standard, secvenţele imagistice opţinute fiind 2D şi

aspectul fiind determinat de planul imagistic selectat în momentul examinării. O altă limitare a

rezonanţei magnetice este deteriorarea calităţii imaginii de prezenţa calcificărilor sau a

structurilor metalice, ceea ce limitează utilizarea ei în prezenţa calcificărilor valvulare sau a

stenturilor.7 Comparând ecocardiografia 3D cu tomografia computerizată multislice s-a constatat

că măsurătorile opţinute nu diferă semnificativ, cazurile selectate pentru realizarea intervenţiei de

implantare valvulară fiind aceleaşi, iar dimensiunile protezei valvulare fiind asemănătoare, fără

modificări semnificative.11

(vezi Figura 1) În ceea ce priveşte performanţa tomografiei

computerizate asociate angiografiei nu s-au realizat multe studii până în prezent, însă din

informaţiile existente s-a constatat o acurateţe superioară a imaginilor, însă cu un risc asociat mai

mare în comparaţie cu alte metode imagistice. Acest risc provine din necesitatea utilizării unor

4

doze mari de substanţă de contrast. Autorii acestor studii demonstrează totuşi că tomografia

computerizată dual-source cu un volum minim de substanţă de contrast poate oferi imagini de

calitate acceptabilă.8

Figura 1: Inelul aortic masurat prin ecocardiografie 2D, ecocardiografie 3D si

tomografie computerizata multislice11

Imagistica este extrem de importantă şi pentru ghidarea procedurii, întrucât expunerea

directă periprocedurala este minimă.7 Fuzionarea modalităţilor imagistice în timpul acestei

tehnici interventionale poate contribui la optinerea unei rate de succes superioare în tratamentul

afecţiunilor valvulare. În timpul implantării percutane de valvă aortică fluoroscopia este metoda

imagistică de baza ce permite ghidajul corect, fiind de altfel cea mai utilizată tehnică

intraprocedurala.6 (vezi Figura 2) Adiţional acesteia se pot folosi tehnici standard de

ecocardiografie transesofagiană 2D şi 3D.2 De exemplu, ecocardiografia transesofagiană în

secţiunea ax lung este utilizată în ghidajul şi poziţionarea protezei de tip Edwards-Sapien în 97%

din cazuri.10

Ecocardiografia 2D prezină şi intraporcedural anumite limitări, mişcările în afară

planului determinând optinerea unor imagini incomplete şi inadecvate. Ecocardiografia

transesofagiană 3D prezintă un rol important în toate etapele procedurii de implantare percutana

de valvă aortică, tocmai prin vizualizarea superioară a ghidului, a cateterului şi balonului,

5

precum şi a valvei implantabile.2 Această modalitate imagistică realizată în timp real poate fi

utilizată pentru ghidajul intervenţiei, pentru confirmarea poziţionării corecte a protezei sau

pentru excluderea posibilelor complicaţii postprocedurale.

Figura 2: Tehnica imagistica fluoroscopica utilizata periprocedural (colectie personala)

Recent s-a concretizat o creştere a interesului pentru fuzionarea modalităţilor imagistice

de ultima generaţie în scopul ghidajului procedural. Sistemul Syngo Dyna CT este asemănător

tomografiei computerizate multislice, realizându-se cu ajutorul braţului angiografic şi oferind

imagini 3D extrem de relevante.6 În plus, rezonanţa magnetică cardiacă realizată în timp real a

fost deja testată în implantarea percutana de valvă aortică la animale, rezultatele opţinute fiind

încurajatoare. S-a constatat optinerea unor imagini superioare celorlalte metode imagistice

împreună cu scăderea iradierii subiecţilor, prin scăderea cantităţii de substanţă de contrast

utilizate periprocedural.13

CĂI DE ACCES

Selectarea unei cai de acces potrivite pentru fiecare pacient este un element esenţial în

atingerea unei rate de succes cât mai mari a procedurii pe termen scurt şi lung.14

Căile de acces

cel mai frecvent utilizate pentru implantarea percutana de valvă aortică sunt transfemurala şi

transapicala15

la care se adaugă cai alternative practicate recent: transaortica16

, transaxilara17

sau

abordarea transcarotidiana18

. Calea de acces optimală pentru această procedura invazivă rămâne

chiar şi astăzi un subiect de dezbatere, fiind necesare mai mule studii ce compară diferitele cai de

acces menţionate.

6

ABORDUL TRANSFEMUAL VS. TRANSAPICAL

Aceste două cai vasculare sunt cel mai frecvent utilizate în practică şi prin urmare şi cel

mai frecvent dezbătute în literatură de specialitate. S-a constatat că în Europa între 2007-2012

abordul transfemural a fost utilizat într-un procent mai mare comparativ cu cel transapical (vezi

Fig. 3), această fiind calea de acces considerată implicită pentru implantarea percutana de valvă

aortică. Totuşi, selectarea caii transfemurale se face pe baza unor criterii bine definite printre

care se numără diametrul femural minim de 6-6,5 mm sau absenţa calcificărilor vasculare. Dacă

aceste criterii nu sunt îndeplinite, se practică cel mai frecvent implantare percutana cu abord

transapical.19

Deşi modalitatea de selecţie a pacienţilor este diferită în cazul celor 2 tipuri de

abord, s-a constatat că rezultatele pe termen scurt şi lung sunt asemănătoare. Datele privind

supravieţuirea pacienţilor sunt comparabile20

, iar calitatea vieţii la un an de la procedura este

similară indiferent de calea de acces. Cu toate acestea, magnitudinea îmbunătăţirii calităţii vietii

este mai mare după realizarea procedurii pe cale transapicala atât pe termen scurt, cât şi pe

termen lung.14

Acest aspect ar putea fi datorat faptului că abordul transapical permite un control

mai mare asupra valvei pe tot parcursul procedurii. Desigur, limitări există şi în cazul abordului

transapical, acesta fiind impracticabil în caz de afectare pulmonară, disfuncţie ventriculară

stânga, tromboză intracavitara sau obezitate.19

Figura 3: Evolutia selectiei caii de abord transfemural si transapical intre 2007-2012

19

Un aspect mai puţin discutat în literatură şi ce crează o notă discriminatorie între cele 2

cai de acces este afectarea miocardului ventriculului stâng în timpul procedurii interventionale.

Astfel în contextul abordului transapical au fost raportate creşteri ale nivelului enzimelor

miocardice semnificativ mai mari în comparaţie cu abordul transfemural. Această creştere

diferenţiată este justificată prin faptul că accesul transapical se asociază cu o leziune apicală

7

circumscrisă localizată la nivelul ventriculului stâng, în timp ce accesul transfemural nu

presupune un contact critic cu miocardul ventriculului stâng.15

ALTE MODALITĂŢI DE ABORD (transaortic, transaxilar, transcarotidian)

Aceste cai de acces sunt utilizate că o alternativă în momentul în care posibilităţile de abord

implicite discutate anterior nu sunt practicabile.16 17 18

Aorta abdominală este o alternativă

fezabilă în cazul pacienţilor ce prezintă contraindicaţii pentru celelalte tipuri de abord.16

În plus,

această cale se dovedeşte a fi relativ sigură, evitând apariţia de complicaţii precum injuria apicală

a ventriculului stâng şi formarea de pseudoanevrisme.19

O altă modalitate de abord este cea transaxilara, practicată însă într-un număr limitat de

cazuri. Se realizează prin sectionarea chirurgicală a arterei axilare distale, fiind o opţiune

reproductibilă şi uşor de iniţiat. Avantajul acestei cai vasculare este că se caracterizează printr-un

raport anatomic local sigur pentru realizarea implantării percutane de valvă aortică.17

Abordul transcarotidian presupune accesul pe arteră carotidă comună stânga şi a fost

practicat inclusiv în contextul unor intervenţii chirurgicale anterioare de endarterectomie

carotidiană ipsilaterală. S-a dovedit că rata complicaţiilor majore şi a mortalităţii pe termen scurt

a fost extrem de scăzută în urma implantării percutane cu abord transcarotidian.18

COMPLICAŢII POSTPORCEDURALE

Complicaţiile implantării percutane de valvă aortică includ sângerarea, şocul, ruptura

inelului aortic, complicaţii vasculare, injurie miocardică, aritmii, regurgitatie aortică

paravalvulara, accident vascular cerebral sau chiar decesul pacientului. O parte din aceste

complicaţii vor fi discutate în cele ce urmează.

SÂNGERAREA, COMPLICAŢIILE VASCULARE ŞI INJURIA MIOCARDICĂ

Aceste complicaţii sunt frecvente după implantarea percutana de vâlvă aortică.21

Factorii

mecanici ce contribuie la riscul de sângerare includ utilizarea unor catetere cu diametrul mare, ce

determina totodată creşterea riscului de complicaţii vasculare majore22

, precum şi abordul

transapical ce se asociază cu leziuni miocardice15

. Complicaţiile vasculare după procedura

intervenţională sunt semnificativ mai frecvente în comparaţie cu terapia standard de stenoza

aortică sau cu terapia chirurgicală, tocmai pentru că lumenul vascular este supus unui stres

lezional superior.23

În privinţa injuriei miocardice se poate afirma că aceasta nu este echivalentă

infarctului miocardic, dar se caracterizează prin creşterea nivelului seric al enzimelor miocardice.

Această complicaţie este constatată cu precădere în contextul abordului transapical ce conduce la

o leziune apicală circumscrisă la nivelul ventriculului stâng.15

REGURGITAŢIA AORTICĂ PARAVALVULARA

Regurgitaţia aortică, fie ea paravalvulara sau transvalvulara, este considerată o

complicaţie frecvenţa a implantării percutane de valvă aortică. Totuşi, în cele ce urmează se va

8

discuta numai de regurgitaţia aortică paravalvulara postprocedurala. Măsurarea precisă a inelului

aortic şi selectarea corectă a dimensiunilor protezei valvulare sunt cruciale pentru minimizarea

acestei complicaţii. Prezenţa calcificărilor la nivelul comisurilor poate limita sigilarea completă a

inelului aortic prin intermediul protezei valvulare şi astfel poate duce la apariţia jetului de

regurgitatie paravalvulara. Mai mult, o implantare greşită a protezei se asociază cu regurgitatie

aortică severă, cauza principala fiind tot sigilarea incompletă de la nivelul inelului aortic.19

Regurgitaţia paravalvulara se asociază cu numeroase efecte adverse şi cu o creştere a

mortalităţii pe termen scurt şi lung.24

Astfel, se impun anumite strategii terapeutice pentru a

reduce la minimum volumul regurgitat. Când implantarea se face pe o aorta calcificată ce nu

permite fixarea etanşă a protezei valvulare se practică post-dilatare cu balon ce va favoriza

expansiunea completă, existând însă riscul de rupere a inelului aortic. În situaţia inserţiei

incorecte există posibilitatea implantării percutane valvă-în-valvă, tehnică foarte eficientă dar ce

asociază riscuri proprii.19

TULBURĂRILE DE CONDUCERE POSTPROCEDURALE

Apariţia tulburărilor de conducere asociate cu necesitatea implantării unui pacemaker

permanent rămâne o problema importantă în contextul implantării percutane de valvă aortică.

Printre factorii de risc asociaţi cu instalarea tulburărilor de ritm se numără preexistentă unui bloc

de ramură dreapta şi utilizarea unei valve autoexpandabile CoreValve.25

Localizarea sistemului de conducere al cordului în imediată vecinătate a inelului aortic poate

determina o interacţiune mecanică ce se va traduce printr-un bloc de ramură stânga sau printr-un

bloc atrio-ventricular de grad înalt.19

Există puţine studii până în prezent ce evaluează apariţia aritmiilor ventriculare după

implantarea percutana de valvă aortică. Cu toate acestea un studiu recent vine cu o concluzie

surprinzătoare în privinţa instalării tulburărilor de conducere postprocedural. Tempio D. et al.

afirmă că pacienţii ce au tulburări de ritm preprocedural vor avea un beneficiu major în urma

implantării valvulare , cu diminuarea semnificativă a aritmiei. Astfel, acest studiu retrospectiv

observaţional pare să contrazică informaţiile deţinute până în prezent.26

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ŞI INJURIA CEREBRALĂ SUBCLINICĂ

Studii neuroimagistice evidenţiază o incidenţa crescută a accidentului vascular cerebral şi

mai ales a leziunilor cerebrale silenţioase clinic vizibile postprocedural prin rezonanţă

magnetică.19 27

Neuro-monitorizarea în timpul procedurii utilizând Doppler transcranial a arătat

că manipularea directă a valvelor native calcificate reprezintă principala sursă de emboli. În

schimb, evenimentele neurologice tradive nu sunt asociate porcedurii interventionale, ci mai

degrabă comorbiditatilor pacienţilor. Trombii ce determina aceste complicaţii tardive pot proveni

şi din implantul valvular sau pot fi asociaţi cu instalarea fibrilatiei atriale cronice.

Embolizatia cerebrală ce determina afectarea acută poate fi prevenită prin evitarea

manipulării extensive sau prin protecţie cerebrală activă folosind filtre la nivelul trunchiului

brahiocefalic şi a arterei carotide stângi. În schimb, în cazul evenimentelor neurologice tardive

9

este necesară evaluarea farmacologică şi instituirea terapiei antitrombotice în conformitate cu

implantarea valvulară. În timpul procedurii se utilizează heparină nefractionata, iar

postprocedural terapia standard constă în aspirina asociată cu clopidogrel 75 mg. Dubla

antiagregare plachetara este recomandată fără specificaţii clare privind durata terapiei.19

CONCLUZII

Implantarea percutana de valvă aortică reprezintă o procedura intervenţională tot mai

frecvent utilizată în tratarea stenozei aorice asociate cu risc prohibitiv pentru chirurgia valvulară.

Selecţia pacienţilor pentru această procedura trebuie realizată prin utilizarea unor metode

imagistice non-invazive. Analiza precisă a anatomiei individuale, cu precădere a dimensiunilor

inelului aortic, este esenţială pentru succesul procedurii şi minimalizarea complicaţiilor

postprocedurale. Pe lângă modalităţile imagistice vechi, reprezentate de ecocardiografia 2D, noi

tehnici ies în evidenţă prin acurateţe şi eficientă. Definirea precisă a anatomiei valvulare şi

evaluarea preprocedurala a candidaţilor se realizează cel mai corect prin tomografie

computerizată multislice sau tomografie computerizată multislice asociată cu angiografia.

Pacienţii cu disfuncţie ventriculară stânga sau cu valori crescute ale creatininei pot beneficia de

ecocardiografie în modul 3D. Imagistica este, de asemenea, indispensabilă pnerru ghidarea

procedurii, angiografia rămânând metoda implicită intraprocedural, dar putându-se asocia pentru

o mai bună precizie cu ecografia transesofagiană sau tehnici asemănătoare rezonanţei magnetice

cardiace sau tomografiei computerizate multislice. Fuzionarea modalităţilor imagistice pre- şi

peri-interventional poate contribui la obţinerea unei rate de succes superioare a implantării

percutane de valvă aortică.

În privinţa cailor vasculare de acces se poate constata că abordul transfemural rămâne

implicit, însă există numeroase posibilităţi ce merită explorate în funcţie de particularităţile

fiecărui pacient. Prin identificarea diferitelor cai de acces este indicat să se constate posibilitatea

individualizării acestui element cu opţinerea unor rezultate superioare pentru fiecare pacient în

parte. Cu toate acestea, este necesară stabilirea unor algoritmi precişi ce vor creşte siguranţa

selecţiei caii de abord.

Implantarea percutana de valvă aortică se asociază cu o serie de complicaţii ce trebuie

avute în vedere încă dinaintea selecţiei pacienţilor. Prin utilizarea corectă a metodelor imagistice

discutate şi prin selecţia corectă a caii de acces multe dintre aceste complicaţii ar putea fi evitate

sau cel puţin diminuate ca amplitudine. O complicaţie importantă este regurgitaţia aortică

postprocedurala ce poate afecta evoluţia pacientului pe termen lung. Prezenţa aritmiilor după

implantarea valvulară este o complicaţie supusă în prezent dezbaterii şi necesită studii

suplimentare. Injuria cerebrală este o complicaţie majoră care ridică problema legată de

instituirea terapiei anticoagulante optime.

În final, implantarea percutana de valvă aortică este o procedura complexă în care fiecare

pas preprocedural , periprocedural sau postprocedural trebuie hotărât cu grijă , toate acestea

făcând diferenţa dintre reuşită sau eşec.

10

REFERINŢE

1. Zahn R., Gerckens U., Grube E. Et al. Transcatheter aortic valve implantation:first results

from a multi-centre real world registry. European Heart Journal. 2011; 32:198-204

2. Smith L.A., Monaghan M.J. Monitoring the procedures: peri-interventional echo

assessment for transcatheter aortic valve implantation. European Heart Jouernal-

Cardiovascular Imaging. 2013; 14:840-850

3. Georgiadou P., Sbarouni E., Karavolias G.K., Voudris V. Transcatheter aortic valve

implantation: restoring the qualities of life in old age. Age and Ageing. 2013; 42:21-6

4. Cribier A., Eltchaninoff H., Bash A. et al. Percutaneous transcatheter implantation of an

aortic valve prothesis for calcific aortic stenosis: first human case description.

Circulation. 2002; 106:3006-3008

5. Bax J.J., Delgado V., Bapat V. et al. Open issues in transcatheter aortic valve

implantation. Part 1: patient selection and treatment strategy for transcatheter aortic valve

implantation. European Heart Journal. 2014; 35:2627-38

6. Zamorano J.L., Goncalves A., Lang R. Imaging to select and guide transcatheter aortic

valve implantation. European Heart Journal. 2014; 35:1578-87

7. Schoenhagen P., Tuzeu E.M., Kapadia S.R., Desai M.Y., Svensson L.G. Three-

dimensional imaging of the aortic valve and aortic root with computed tomography: new

standards in an era of transcatheter valve repair/implantation. European Heart Journal.

2009; 30:2079-86

8. Spagnolo P., Giglio M., Di Marco D. et al. Feasibility of ultra-low contrast 64-slice

computed tomography angiography before transcatheter aortic valve implantation: a real-

world experience. European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. 9 July 2015

9. Zamorano J.L., Badano L.P., Bruce C. et al. EAE/ASE recommendations for the use of

echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. European

Heart Journal. 2011; 32:2189-2214

10. Chin D. Echocardiography for transcatheter aortic valve implantation. European Heart

Journal. 2009; 10:i21-29

11. Tamborini G., Fusini L., Muratori M. et al. Feasibility and accuracy of three-dimensional

transthoracic echocardiography vs. multidetector computed tomography in the evaluation

of aortic valve annulus in patient candidates to transcatheter aortic valve implantation.

European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. 2014; 15:1316-23

12. Delgado V., Van der Kley F., Shanks M. et al. Comparison of aortic root dimensions and

geometries before and after transcatheter aortic valve implantation by 2- and 3-

dimensional transesophageal echocardiography and multislice computed tomography.

Circ Cardiovasc Imaging. 2010; 3:94–102

11

13. Kahlert P., Parohl N., Albert J. et al. Towards real-time cardiovascular magnetic

resonance guided transarterial CoreValve implantation: in vivo evaluation in swine.

Journal Cardiovasc Magn Reson. 2012; 14:21

14. Bona V., Khawaja M.Z., Bapat V. et al. Early and late changes in quality of life

following transcatheter aortic valve implantation using the transfemoral and transapical

approaches. Eurointervention. iunie 2015; 11(2): 221-229

15. Meyer C.G., Frick M., Lotfi S. et al. Regional left ventricular function after transapical

vs. transfemoral transcatheter aortic valve implantation analysed by cardiacmagnetic

resonance feature tracking. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2014; 15:

1168-76

16. Zhan Y., Wimmer N.J., Shah P.B., Davidson M.J. Abdominal Aorta as an Alternative

Access Route for Transcatheter Aortic Valve Replacement. Journal of cardiac surgery.

Iunie 2015; 30(6): 510-512

17. Ussia G.P., Cammalleri V., Marchetti A.A. et al. Transcatheter aortic valve implantation

through distal axillary artery: novel option for vascular access. Journal of cardiovascular

medicine. Aprilie 2015; 16(4):271-8

18. Pozzi M., Grinberg D., Obadia J.F. et al. Transcatheter aortic valve implantation using

the left transcarotid approach in patients with previous ipsilateral carotid endarterectomy.

Catheterization and cardiovascular interventions. 2015; 85(7): 203-209

19. Bax J.J., Delgado V., Bapat V. et al. Open issues in transcatheter aortic valve

implantation. Part 2: procedural issues and outcomes after transcatheter aortic valve

implantation. European Heart Journal. 2014; 35: 2639–2654

20. Gauthier C., Astarci P., Baele P. et al. Mid-term survival after transcatheter aortic valve

implantation: Results with respect to the anesthetic management and to the access route

(transfemoral versus transapical). Annals of cardiac anaesthesia. Iulie 2015; 18(3): 343-

51

21. Généreux P., Cohen D.J., Mack M. et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of

late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal Am Coll

Cardiology. 2014; 64: 2605

22. Rodés-Cabau J., Dauerman H.L., Cohen M.G. et al. Antithrombotic treatment in

transcatheter aortic valve implantation: insights for cerebrovascular and bleeding events.

Journal Am Coll Cardiology. 2013; 62: 2349

23. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J. et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve

replacement in high-risk patients. New England Journal of Medicine. 2011; 364: 2187

24. Athappan G., Patvardhan E., Tuzcu E.M. et al. Incidence, predictors, and outcomes of

aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and

systematic review of literature. Journal Am Coll Cardiology. 2013; 61: 1585

25. Koos R., Mahnken A.H., Aktug O. et al. Electrocardiographic and imaging predictors for

permanent pacemaker requirement after transcatheter aortic valve implantation. Journal

of Heart Valve Disease. 2011; 20: 83

12

26. Tempio D., Pruiti G.P., Conti S. et al. Ventricular arrhythmias in aortic valve stenosis

before and after transcatheter aortic valve implantation. Europace. online publish-ahead-

of-print 20 May 2015; 17: 1136–1140

27. Kahlert P., Knipp S.C., Schlamann M. et al. Silent and apparent cerebral ischemia after

percutaneous transfemoral aortic valve implantation: a diffusion-weighted magnetic

resonance imaging study. Circulation. 2010; 121: 870

Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru

Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si

Guvernul Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.