Implementacion de Protocolos

GUA PEDAGGICA PARA LA IMPLEMENTACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

GUA PEDAGGICA PARA LA IMPLEMENTACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

Direccin General de Calidad

Proyecto: Diseo y/o Adaptacin de Herramientas Innovadoras para Colombia, de Mejores Prcticas Inter-nacionales de Gestin Clnica y/o Administrativa, para que los Hospitales Mejoren su Desempeo Frente a los Estndares del Sistema nico de Acreditacin y el Componente de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud.

2 GUA PEDAGGICA PARA LA IMPLEMENTACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

AREA TEMTICA

MEDICINA Y GESTIN BASADAS EN EVIDENCIA

LINEA DE TRABAJO

Adaptacin de Guas y Protocolos de Atencin Fundamentadas en Medicina Basada en la Evidencia

GUA PEDAGGICA PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA PRCTICA CLNICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA

3GUA PEDAGGICA PARA LA IMPLEMENTACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPOViceministro Tcnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIAViceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRI LPEZViceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOSSecretaria General


DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

LUIS FERNANDO CORREA SERNADirector General de Calidad de Servicios (E) RODRIGO HERNANDEZ HERNANDEZCoordinador Grupo de Calidad SANDRA INS ROZO BOLAOSCoordinadora Proyecto de Preparacin de IPS para la Acreditacin FRANCISCO RAL RESTREPO PARRAConsultor Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestacin de Servicio

LIZ ADRIANA MORENO MORENOConsultor Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestacin de Servicio

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDSConsultor Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestacin de Servicio


EQUIPO UT UNIVERSIDAD CES GESAWORLD S.A

LUIS F GIACOMETTI ROJAS Director Regional Gesaworld SA Director Estratgico del proyecto UT Universidad CES Gesaworld SA

FERNANDO ACOSTA RODRGUEZ Coordinador operativo del proyecto. Director de la Unidad de Extensin Universidad CES.

DAVID VIVAS CONSUELODirector tcnico del proyecto. UT Universidad CES Gesaworld SA. Director del CIEGS Universidad Politcnica de Valencia (Espaa)

JAIME ORDEZ MOLINAMD, PhD.Lder del Grupo de Investigacin de Evaluacin de Tecnologas en Salud. Universidad CES.

ARIEL HABED LOPEZ Coordinador regional de proyectos. Gesaworld SA. UT Universidad CES Gesaworld SA

Este material fue financiado con recursos del Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestacin de Servicios.


RESEA DE AUTOR

JAIME EDUARDO ORDEZ MOLINA, MD, PHD

Especialista en Epidemiologa. Especialista en Auditora en Salud. Doctor en Epidemiologa. Investigador y docente de la Facultad de Medicina de la Universidad CES, Medelln. Lder del grupo de investigacin Evaluacin de Tecnologas en Salud. Integrante de la Sala de Evaluacin de Dispositivos Mdicos del Instituto nacional de Vigilancia de medicamentos y Alimentos INVIMA. Docente de ctedra de las Universidades del Rosario, ICESI, Universidad Autnoma de Bucaramanga UNAB, Universidad Santo Toms sede Bogot y Universidad Latina de Panam. Integrante del Comit Editorial de las revistas CES Medicina, CES Odontologa y CES Salud Pblica


Contenido

Presentacin .....................................................................................................................................8

Gua del Participante ........................................................................................................................9

Gua del Tutor .................................................................................................................................13

Unidades Didcticas.........................................................................................................................15

Simulacin y Mejores Prcticas.......................................................................................................43


Presentacin Estaguapedaggicarespondealacombinacindelasmejoresprcticasidentificadasanivel nacional e internacional, que se constituyen en metodologas innovadoras para su aplicacin en forma generalizada en las clnicas y hospitales del pas Es resultado de un ejercicio previo de elaboracin del inventario de oferta de conocimiento, a par-tir de un riguroso ejercicio metodolgico para la bsqueda y revisin sistemtica de literatura, la identificacinyseleccindelconocimientodisponibleeneltemaquenosocupa,laorganizacinyvaloracin del mismo con criterios de evidencia de aplicacin efectiva, la seleccin de las mejores prcticas de gestin clnica y administrativa y el anlisis de conveniencia de cada una de stas, con recomendaciones sobre las herramientas e instrumentos pertinentes y susceptibles de ser aplicados por las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud en el pas. Para ampliar sobre los antecedentes de la formulacin de la presente gua, usted puede ingresar en el siguiente link.

Con esta gua se pretende proporcionar al personal de salud los conocimientos necesarios para implementar las guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia. Est dirigida a los responsables del rea de calidad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, as como a las enferme-ras y a los mdicos, tanto especialistas como mdicos generales.

La gua est diseada para que se utilice en la formacin del personal de IPS para facilitar el pro-ceso de implementacin de las Guas de Practica Clnica GPC-. Para su aplicacin, se crear un grupo o grupo de estudios, coordinados por un tutor nombrado por el gerente de la IPS.

La gua se compone de una serie de Unidades Didcticas que constituyen el ncleo central, junto con una seccin dedicada a experiencias prcticas. Como apoyo al alumno y al coordinador de ca-lidad de la institucin, se adjunta una gua docente del participante y otra del tutor.


Gua del Participante

1.Identificacin

rea

Medicina y gestin basadas en evidencia.

Lnea

Desarrollo y adaptacin de guas y protocolos de atencin, fundamentadas en MBE.

Instrumento

Gua Pedaggica para la Implementacin de Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia.

Descripcin

Se ha desarrollado una gua para la implementacin de guas de prctica clnica GPC- basadas en la evidencia, donde se revisan las principales estrategias de implementacin a nivel internacional y se facilitan algunas herramientas para su puesta en marcha en las IPS.

A quin va dirigida

Esta gua est diseada para ser utilizada principalmente por las instituciones que estn inmersas en procesos de mejoramiento de la calidad y quieran implementar GPC basadas en la evidencia.

Se pretende que en cada institucin interesada se formen grupos interdisciplinarios integrados por:

- Responsables de garanta de la calidad / gestin clnica.- Mdicos especialistas y mdicos generales.- Enfermeras profesionales.- Personal del rea de la salud relacionado con las diferentes GPC.


2. Competencias

2.1. Institucionales

- Promover una cultura para mejorar la calidad.- Favorecer el trabajo en equipo.- Estimular la investigacin en problemas de calidad.- Promover cambios organizativos.

2.2. Especficas

- Mejorar la calidad de la atencin en salud en las IPS.- IdentificarlasdiferentesestrategiasdeimplementacindeGPC.- Establecer los procesos prioritarios que debe implementar la IPS.- Desarrollar un proceso de implementacin de GPC.- ImplementarprogramasespecficosdeseguimientoalaadherenciaalasGPC.- Determinar mecanismos que faciliten la difusin e implementacin de las GPC propias de cada IPS.- Aplicar algunas o todas las estrategias de implementacin de GPC propuestas en esta gua- Implementar mecanismos de evaluacin de resultados de las GPC.

3. Conocimientos Recomendados

La implementacin de GPC se enmarca dentro de los procesos de mejoramiento continuo de la ca-lidad y se fundamenta en cambios organizativos. Por tanto, junto con esta gua se debern evaluar los siguientes documentos o guas o disponer de conocimientos relacionados con los siguientes temas:

- Herramientas para el mejoramiento continuo de la calidad.- Cultura organizacional.- Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia.- Procesos prioritarios en los Sistemas nicos de Habilitacin y de Acreditacin.

4. Resultados Esperados del Aprendizaje

Del estudio de estos mdulos de formacin se esperan los siguientes resultados:

- Que las instituciones tomen conciencia de la necesidad de implementar cambios organizativos para la implementacin de las GPC.


- Quelasinstitucionesylosprofesionalesidentifiquenlasdiferentesestrategiasde implementacin de las GPC.- Queenlasinstitucionessedesarrollenprogramasespecficosenmarcadosenelmejoramiento continuo de la calidad en lo relacionado con las GPC.

5. Metodologa de Enseanza Aprendizaje

Los contenidos docentes se han estructurado en las siguientes unidades didcticas.

Introduccin

Unidad Didctica 1Estudios de Evaluacin de Estrategias de Implementacin de las GPC.

Unidad Didctica 2Descripcin de las Estrategias de Implementacin de GPC.

Unidad Didctica 3Evaluacin de las Estrategias de Implementacin de GPC.

6. Metodologa de Enseanza y Aprendizaje

La metodologa es un conjunto coherente de tcnicas y acciones lgicamente coordinadas para dirigir el aprendizaje de los alumnos hacia determinados resultados. Las actividades previstas para el estudio de este programa se dividen en trabajo presencial y trabajo individual. Este ltimo se realizar a travs de una plataforma en Internet, en la cual se puede acceder a unidades didcticas dondefiguranloscontenidostericosydocumentacinadicionaldeconsulta.

7. Planificacin del Aprendizaje


El trabajo presencial consistir en lo siguiente:

- Trabajo en grupo donde se revisarn los conceptos fundamentales de la parte terica y se dis-cutir la aplicabilidad prctica a la institucin donde se est trabajando.- Aprendizaje basado en problemas: la tarea central de esta actividad docente es preparar al alumno para establecer un proceso de implementacin de GPC; por lo tanto, es muy importante que en cada IPS se conforme un grupo multidisciplinario para la implementacin de sus propias GPC, ajustadas a su cultura organizacional.

8. Evaluacin

La evaluacin consistir en que cada grupo de participantes deber desarrollar en su IPS un proce-so de implementacin de una GPC basada en la evidencia, con base en los conceptos adquiridos durante el proceso de formacin.

9. Recursos y Ambiente

Recursos en Internet Unidadesdidcticasconsoporteelectrnico. Testdeauto-evaluacin. Documentacindeapoyo. Enlacesconagenciasinternacionales.

Ambiente TrabajoindividualconmaterialenInternet. TrabajoenaulaenlaIPS.

ACTIVIDADES DE TRABAJO PRESENCIAL Actividad Descripcin Horas

Trabajo en Grupo Sesin supervisada por un tutor donde los participantes trabajan en grupo y reciben asistencia y gua cuando sea necesario.

4

ACTIVIDADES DE TRABAJO INDIVIDUAL Estudio Terico y Trabajo en Internet.

Estudio de contenidos y trabajo colaborativo en el que pueden compartir documentos.

2

Aprendizaje Basado en Problemas.

Situaciones en las que el alumno debe explorar y trabajar un problema prctico aplicando conocimientos interdisciplinarios.

3


Gua del tutor

1. Perfil del tutor

El tutor deber ser un profesional con especializacin en Auditora en Salud o un rea afn. Tambin puedeserelprofesionalqueestalfrentedelaOficinadeGarantadelaCalidaddelaIPSodeladependencia que realice dichas funciones en la entidad. La persona que lidere este proceso deber ser encargada por el Gerente de la institucin, quien debe asegurarse que dicho profesional cumpla con las condiciones idneas para llevar a cabo tal funcin.

2. Conocimientos del tutor

El tutor deber disponer o adquirir previamente a su desempeo como tal, conocimientos sobre:

- Programas de Mejora Continua de la Calidad.- ConceptosclavquefiguranenlasUnidadesDidcticas.- Cultura Organizacional.- Implementacin de procesos.- Evaluacin de programas de salud.

3. Funciones del tutor Este programa formativo est diseado para aplicarse en IPS, y debe seguirse una metodologa semi-presencial y proactiva; adems, el tutor debe llevar a cabo las siguientes funciones:

Facilitador En la creacin y dinmica de los grupos de estudio.

CoordinadorDel trabajo de los grupos y su aprendizaje.

DirectorDel proyecto establecido en cada grupo de trabajo, encargado de implementar una GPC basada en la evidencia en la IPS.

EvaluadorDe los conocimientos y habilidades adquiridas por los alumnos durante el proceso de formacin.


4. Estrategia metodolgica

La estrategia metodolgica combina dos tipos de actividades:

-ActividadesdeformacinapoyadosenInternet,conbaseenlosmaterialesespecficos diseados para la gua.- Trabajo en grupos al interior de la IPS donde se realice el proceso de formacin.

Las actividades del tutor durante el curso sern las siguientes:

- Seleccionar los participantes de la IPS.- Programar las actividades docentes.- Disear un cronograma de trabajo, con base en los tiempos calculados en la gua, que tomar desarrollar las diferentes actividades.- Direccionar los diferentes grupos de participantes en el proceso de implementacin de GPC basadas en la evidencia en la IPS.


Unidades Didcticas

Glosario

Introduccin

Unidad Didctica 1Estudios de Evaluacin de las Estrategias de Implementacin de las GPC.

Unidad Didctica 2Descripcin de las Estrategias de Implementacin de GPC.

Unidad Didctica 3Evaluacin de las Estrategias de implementacin de GPC.


GLOSARIO

Auditora y RetroalimentacinResumen de los procesos y resultados clnicos, con base en informacin de la historia clnica o de la observacin de la prctica clnica; utilizado para aumentar el conocimiento del ejercicio clnico propio y de terceros.

Cultura OrganizacionalSuma determinada de valores y normas que son compartidos por personas y grupos de una orga-nizacin y que controlan la manera que interaccionan unos con otros y ellos con el entorno de la or-ganizacin. Los valores organizacionales son creencias e ideas sobre el tipo de objetivos y el modo apropiado en que se deben conseguir. Los valores organizacionales desarrollan normas, guas y expectativas que determinan los comportamientos apropiados de los trabajadores en situaciones particulares y el control del comportamiento de los miembros de la organizacin de unos con otros.

Distribucin de Materiales EducativosDistribucin de informacin educativa impresa no interactiva, audiovisual o producida en un com-putador.

EstructuraAquellos aspectos de la infraestructura organizacional que tienen que ver con las decisiones que se toman, la dotacin del personal, los patrones de carga laboral, las instalaciones fsicas y la dis-ponibilidad de recursos.

Evaluacin de la EstructuraEvala las locaciones e instrumentos disponibles y utilizados para la prestacin de servicios de salud. Esto incluye instalaciones, suministros y equipo, y tambin puede incluir la estructura orga-nizacional,ascomolacantidadycualificacindelpersonaldelainstitucindesalud.Serefierealas propiedades y recursos utilizados para proporcionar atencin y a la manera como estn organi-zados.Respondealapregunta:Sonsuficienteslosrecursosfsicosyhumanosparaimplementarlas recomendaciones de la GPC?

Evaluacin de los ResultadosEvala el impacto del programa; examina los cambios que se produjeron como resultado del pro-grama y si el programa est teniendo el efecto deseado. Responde a la pregunta: Cules son


losresultadosdeesteprograma?Tambinpuederesponderalapregunta:Losbeneficiosdelprogramajustificanloscostos?

Evaluacin del ProcesoEvala el funcionamiento de un programa. Se centra en lo que hace el programa. Responde a las preguntas: Es una aplicacin coherente con la forma en que el programa fue planeado?, y Cmo se puede mejorar el programa?

Evaluacin del ProgramaRecoleccin sistemtica, anlisis y reporte de datos acerca de un programa para ayudar en la toma de decisiones.

EvidenciaUna observacin, un hecho, o un cuerpo organizado de informacin que se ofrece para apoyar o justificarlasinferenciasocreenciasenlademostracindeunaproposicinounproblemaespec-fico.

Guas de Prctica Clnica GPC-Conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atencin de salud ms apropiada y a seleccionar las opcio-nes diagnsticas y teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condicinclnicaespecfica1.

Lder de Opinin LocalAcadmicoyclnicorespetadoquepuede influirenelcambiodelcomportamientoclnicode losdems.

Medicina Basada en la EvidenciaRepresentaelusoracional,explcito,juiciosoyactualizadodelamejorevidenciacientficaaplicadaal cuidado y manejo de los pacientes.

Opinin por Consenso de ExpertosProcesoparatomadedecisionespolticas,noesunmtodocientficoparageneracindenuevoconocimiento. A lo sumo, el desarrollo del consenso slo hace uso de la mejor informacin disponi-ble,bienseadelconocimientocientficoodelaopinincolectivadelosparticipantes.

RecordatoriosRecordatorios manuales y computarizados para generar cambios en el comportamiento.

Reuniones EducativasGrupos de estudio de auto-aprendizaje.


Revisin SistemticaTipo de estudio que pretende recopilar toda la investigacin sobre un tema determinado, evaluarlo crticamente y obtener unas conclusiones que resuman el efecto de una intervencin sanitaria. No todaslasrevisionessonsistemticas;losmtodospararevisarlabibliografacientficavarandes-de sntesis formales y cuantitativas hasta resmenes subjetivos de datos observacionales. Una re-visin sistemtica es un ejercicio exhaustivo de bsqueda, evaluacin y sntesis de la informacin.

Sistemas de ComunicacinTodos estos procesos formales e informales que estn en su lugar para permitir el intercambio de informacin. Por ejemplo: qu sistemas formales de comunicacin estn ah para abordar los problemas clnicos?, para iniciar el cambio a nivel clnico?, existen foros o lugares disponibles para conversaciones informales relacionadas con los aspectos clnicos?, los resultados de estos debates se tienen en cuenta en alguna parte?

Visitas Educativas de ExtensinProcesos de educacin continua realizados por expertos en el desarrollo de GPC dirigidas a todo el personal encargado de la prestacin de servicios de salud.


Introduccin

En este apartado se describen los objetivos, alcance y destinatarios de esta gua.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, cuenta con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud (SOGCS), el cual se encuentra regulado por el Decreto 1011 de 2006 y cuyo campo de aplicacin incluye la totalidad de los partcipes del proceso de atencin en salud en el territorio nacional. Las caractersticas fundamentales del SOGCS son Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad, es decir, todas las polticas, pro-cesos y prcticas de este sistema deben ajustarse a estos principios.

En concordancia con los ms importantes desarrollos internacionales en cuanto a la normalizacin de la prestacin de servicios de salud, as como con las caractersticas mismas del SOGCS, el Ministerio de la Proteccin Social (MPS) de Colombia, lanz una gua metodolgica propia para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica (GPC) basadas en la evidencia. Sin duda alguna, esta herramienta ser de gran utilidad para investigadores, tanto nacionales como internacionales, ya que plantea un mecanismo de realizacin de GPC que permite sistematizar tal proceso, lo que po-tencialmentegenerarunbeneficiotantoenlosusuarioscomoenlapoblacingeneralenquienesse aplicarn los conceptos all planteados.

Pero existe una brecha entre la generacin del conocimiento y la aplicacin o implementacin del mismo.Estosucedeporsituacionesdendolecultural,pueselconocimientonuevosignificaquehayotraformadehacerlascosas,yaunquedesdeelpuntodevistacientficolosmdicosyespe-cialistaspuedenestardeacuerdoconelcontenidodelasGPC,estononecesariamentesignificaque las apliquen. El objetivo del presente documento es allanar esa brecha que hay entre el cono-cimientoysuimplementacin.Mientrasestonosehaga,serdifcilverreflejadoenlaprcticalosresultados esperados de esfuerzos acadmicos tan complejos como el de desarrollar GPC basadas en la evidencia.

Objetivos

Objetivo General

Facilitar a los responsables institucionales y a los profesionales involucrados directamente en la prestacin de servicios de salud, los conocimientos e instrumentos necesarios para una imple-mentacin adecuada de las GPC.


Objetivos Especficos

1.IdentificarlasestrategiasdeimplementacindeGPC.2. Aplicar los elementos necesarios para desarrollar un programa de implementacin de GPC.3. Adaptar los procesos de implementacin de GPC a la cultura organizacional de la IPS.4.Desarrollarprocesosdeseguimientoyevaluacinquepermitanidentificarelniveldepenetracin de las GPC en la prctica cotidiana.5. Utilizar mecanismos de retroalimentacin que permitan hacer un proceso de mejoramiento continuo en la implementacin de la GPC.

rea y Lnea de Trabajo

La macro rea de anlisis en la cual se enmarca la presente gua, es la denominada Medicina y Gestin basadas en evidencia, cuyo objetivo fundamental ha sido el de desarrollar un proceso que facilite la implementacin de GPC basadas en la evidencia, herramienta fundamental del SOGCS.

Alcance de la Gua

Esta gua est diseada para ser utilizada en todas las IPS del territorio nacional y en todos los niveles de atencin.

Destinatarios

Los destinatarios de esta gua son los siguientes:

- Responsables de gestin de la calidad de las IPS.

- Profesionales de todos los servicios hospitalarios: mdicos especialistas, mdicos generales, enfermeras profesionales, y todos los dems profesionales de la salud que tengan algn grado de participacin en las diferentes GPC basadas en la evidencia utilizadas en cada IPS.

Cuestionario de entrada al proceso

Se ha elaborado un cuestionario con el propsito de que usted realice una auto- evaluacin antes de ingresar al desarrollo de esta Gua.

1. El objetivo principal de desarrollar una Cultura de Seguridad del Paciente en las instituciones prestadoras de servicios de salud es:

a. Contar con un sistema de informacin que permita hacer procesos disciplinarios a los emplea-dos que cometan errores.


b. Cumplir un requisito necesario para alcanzar la acreditacin por parte del Ministerio de Pro-teccin Social.c. Lograr la conformidad con el estndar de seguimiento a riesgos, necesario para obtener la habilitacin de la institucin.d. Generar un entorno favorable al dilogo abierto en el que todas las personas puedan cuestio-nar las prcticas y mejorarlas.

2. La responsabilidad de desarrollar una Cultura de Seguridad del Paciente en las instituciones prestadoras de servicios de salud le corresponde a:

a. La alta direccin (gerente, subdirectores y jefes de seccin).b.Laoficinadegarantadelacalidaddecadainstitucin.c. Todos los empleados con el compromiso de la alta direccin.d. El Ministerio de la Proteccin Social y los entes territoriales.

3. Cuando se detecte un evento adverso o un incidente durante el procesos de atencin en salud, lo primero que debe hacerse es:

a.Informaralaaltadireccinconelfinderealizarunprocesodisciplinarioalosimplicadosendicha situacin.b. Lo ms recomendable es ocultarlo y hacerlo pasar como una complicacin propia de la enfer-medad del paciente.c. Debe reportarse dentro de un sistema que tiene cada institucin, y esta informacin debe ana-lizarse para prevenir errores futuros.d.Siesposible,tratardeinculparaotrospersonas,conelfindeevitarsercastigadooridiculiza-do por parte de los compaeros.

4. Referente al desarrollo de una Cultura de Seguridad del Paciente:a. Es la primera recomendacin que debe hacerse para mejorar la Seguridad del Paciente, por-que facilita implementar las prcticas.b.Generaungastoeconmicoinjustificadoalasinstitucionesporquenosereflejaenresultadospositivos durante la atencin.c. Es un proceso muy difcil al cual slo pueden tener acceso las instituciones de salud que se encuentren acreditadas.d. Es muy rpido y se logra implementar inmediatamente despus de una conferencia que dan funcionarios del Ministerio.

5. En relacin con el Clima de Seguridad del Paciente en las instituciones prestadoras de servicios de salud:

a. Este es posible medirlo en cada institucin gracias a la Encuesta de Clima de Seguridad del Paciente.b. Evaluar dicho clima es un proceso muy complejo que implica la aplicacin de encuestas en ingls.c. No hay un valor agregado para las instituciones en medir tal clima porque todos ya saben que es la Seguridad del Paciente.


d. Debe hacerse cada vez que se presente un evento adverso en el servicio que se vea implicado.

Documentos de Consulta

- Centro de Estudios e Investigacin en Salud CEIS de la Fundacin Santa Fe de Bogot y Universidad de Harvard. Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la imple-mentacin de la guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Proteccin Social y Colciencias; Bogot D.C.: 2009.

- Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Institute of Me-dicine. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Aca-demy Press; 1990.

- Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.


Unidad Didctica 1

Estudios de Evaluacin de Estrategias de Implementacin de las GPC

El conocimiento no es suficiente, debemos aplicarloDesear no es suficiente, tenemos que hacerGoethe


En este apartado se presentan los hallazgos de estudios realizados sobre estrategias de implemen-tacin de GPC y los criterios a considerar para decidir la, o las estrategias a seguir.

1. Introduccin

Las Guas de Prctica Clnica (GPC) son un elemento cada vez ms comn de la atencin en salud en todo el mundo. Los sistemas de salud estn invirtiendo recursos importantes en el desarrollo e implementacindeGPC,justificadosenqueestasaumentarnlacantidaddeinformacinsobrelamejorevidenciaclnica,promovindoseaccionesmseficientesycosto-efectivasensalud.Enel Reino Unido, el Instituto Nacional de Efectividad Clnica (NICE, por sus siglas en ingls) y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), as como en los Estados Unidos el National Guideline Clearinghouse, al igual que otras agencias de salud en el mundo, se han establecido para desarrollar GPC.

El objetivo de las GPC es mejorar la atencin en salud recibida por los pacientes, mediante la pro-mocindeintervencionesdedemostradautilidadyladesaprobacindeaquellasquesoninefica-ces2. Sin embargo, el desarrollo e implementacin de las GPC no son gratuitos. En algunos casos, estoscostosprobablementesonmayoresquesusbeneficiospotenciales.Enotrascircunstancias,puedesermseficienteadoptarunaGPCmenoscostosa,peroconestrategiasdedifusinyapli-cacinmenoseficaces.

La mayor parte de los organismos encargados de administrar la salud tienen relativamente pocos recursos para evaluar la efectividad clnica de las actividades, y los responsables de hacer las pol-ticasdebenconsiderarlamejormaneradeutilizarlosparamaximizarlosbeneficios.Portanto,paratomar decisiones informadas deben considerar una serie de factores. En primer lugar, cules son lasreasclnicaspotencialesparaactividadesdeeficaciaclnica?staspuedenreflejarlaspriori-dades nacionales o locales.

En estos casos deben considerarse la prevalencia de la enfermedad, la disponibilidad de interven-cionesensaludeficacesyeficientesparamejorarlosresultadosdelospacientes,y,establecersihay evidencias que indiquen que lo que actualmente se hace no es lo ptimo. En segundo lugar, culessonlosposiblesbeneficiosyloscostosnecesariosparaejecutarlasGPC?Enestosca-sosdebetenerseencuenta laeficaciaprobablede lasdiferentesestrategiasdediseminacineimplementacinbajolascondicionesespecficasdelentorno,ylosrecursosnecesariosparallevaracabodichasestrategiasdedifusineimplementacin.Entercerlugar,culessonlosbeneficiosprobables y los costos, como resultado de los cambios en el comportamiento de los prestadores?A pesar del actual inters que tienen los diferentes organismos de salud en las GPC, aun existe incertidumbresobrelaeficaciaquetenganlasdiferentesestrategiasdedifusineimplementacinque se han utilizado, y sobre los recursos necesarios para hacerlo.

Mientrassehanhechoesfuerzosconsiderablesparaestablecerlaeficaciaylacosto-efectividadde


las intervenciones clnicas en un nmero creciente de mbitos, no se han hecho esfuerzos similares paragarantizarquelaprcticaclnicareflejalamejorevidenciadisponible3. Con frecuencia se su-ponequeelsolohechodesuministrarinformacinenunaformaaccesible,influenciarlaprcticaclnica. Sin embargo cada vez hay mayor conciencia respecto a que el simple acto de suministrar informacin,nonecesariamentesereflejarencambiosadecuadoseneldesempeoprofesionalclnico4.Noobstanteloanterior,estaestrategiacontinasiendoampliamenteutilizadaconelfindeintentar un cambio en el comportamiento de mdicos y enfermeras.

Cada vez hay ms propuestas de implementacin de GPC y la literatura biomdica es relativamen-te abundante en este tema; as como evaluar la efectividad de los tratamientos propuestos en las diferentes GPC es importante, lo es tambin evaluar la efectividad de sus procesos de implemen-tacin. En este ltimo campo existen varias investigaciones que se han trazado este objetivo, pero sonescasaslasquetienenunniveldecalidadsuficientequegenereinformacinfiableparatomaruna decisin bien informada.

2. Estudios de Evaluacin de Estrategias de Implementacin de GPC

En los ltimos aos se han publicado algunas revisiones sistemticas sobre evaluacin de es-trategias de implementacin de las GPC. Un artculo publicado en 1999 en el Effective Health Care, identificsiete revisionessistemticasqueevaluabandiferentesestrategiasdedifusineimplementacin de GPC5. En trminos generales, dichas revisiones sistemticas hallaron que los diferentes procesos de difusin e implementacin de las GPC podran generar algn cambio en el comportamiento de los profesionales, pero tambin concluyen que las estrategias de implementa-cindelasGPCtienenmsprobabilidadesdesereficacessisetieneencuentaelentornolocal,se utilizan intervenciones activas de educacin, y simultneamente se utilizan recordatorios espe-cficosparalospacientes.

Oxman y colaboradores, quienes evaluaron poco ms de 100 estudios que evaluaban la efectividad de varias estrategias de implementacin de GPC, concluyeron que no hay varitas mgicas que conduzcan a un cambio en el comportamiento por parte de los mdicos, si no que ms bien una serie de intervenciones en vez de una sola, podran generar tales cambios en el comportamiento de los profesionales del rea de la salud.6 Asimismo, Wensing y colaboradores concluyeron que las intervenciones mltiples que combinan ms de una estrategia de implementacin tendan a ser mseficaces,aunquepuedensermscostosas.7 Pero como se mencion antes, la mayor parte de estasevaluacionespresentangravesdeficienciasmetodolgicas,loqueafectamucholaveracidadde sus conclusiones.

Ms recientemente, Grimshaw y colaboradores publicaron la que, hasta ahora, puede considerarse como la revisin sistemtica de mayor calidad sobre el tema, en la que evalan la efectividad y la eficienciade lasdiferentesestrategiasde implementacindeGPC,8 entre cuyos hallazgos ms importantes pueden mencionarse los siguientes:


Losrecordatoriossonlasintervencionesquedeformaaisladahansidoevaluadosconmayorfrecuencia. Sus resultados sugieren que los recordatorios son una intervencin potencialmente eficaz,yesprobablequeproduzcamejorasmoderadasenelprocesodeatencinensalud.

Losprogramaseducativosdeextensinfuelasegundaintervencinmscomnmenteeva-luada. A menudo es un componente de una intervencin multifactica, de hecho, intrnsecamen-te es considerado como parte de una estrategia multifactica de implementacin de GPC. Sus resultados sugieren que los programas educativos de extensin pueden producir mejoras mo-destas en el proceso de atencin en salud, pero debe evaluarse que los recursos que se inviertan en dichos programas compensen los cambios esperados.

Laevidenciasobrelaefectividaddelosmaterialeseducativos,laauditorayretroalimenta-cin y las intervenciones dirigidas a los pacientes fueron robustas debido a que haba menos evaluaciones de estas intervenciones. Sin embargo, el efecto promedio observado para los ma-teriales educativos como intervencin nica en la prctica rutinaria, parece importante, especial-mente teniendo en cuenta su viabilidad y su relativamente bajo costo de difusin.

La principal debilidad que tienen estas conclusiones es que se basan en estudios efectuados prin-cipalmenteenEE.UU.yalgunosotrosenEuropa,loquedificultalaextrapolacindesusresultadosa otros sistemas de salud por fuera de estas regiones, razn por la cual, independientemente de la estrategiaimplementada,debenevaluarsesusresultadosconelfindehacerlosajustesnecesarios.

3. Implicaciones en la Toma de Decisiones

Idealmente, la decisin de si una GPC debe desarrollarse, as como su proceso de difusin e implementacin,debebasarseenestimacionesminuciosasdeloscostosybeneficiosdedichasestrategias,ascomoloscostosybeneficiosdeloscambiosobtenidosenlaatencinalpaciente,porque de hecho, las mismas estrategias no tienen la misma costo-efectividad para todas las GPC.Ejemplo de lo anterior, es una muy buena evaluacin hecha en los servicios de atencin primaria en el Reino Unido, en la que demostraron que la estrategia de programas educativos de extensin eran costo-efectivos para promover el consumo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaentrelospacientesconinsuficienciacardiaca,perolamismaestrategiadeimplemen-tacin de GPC no fue costo-efectiva para promover la sustitucin de antidepresivos triciciclos por inhibidores de la recaptacin de serotonina. Esto ltimo se debe a que los costos de dicha estrate-giadeimplementacindeGPCsonsuperioresalospotencialesbeneficiosqueseesperaobtenerpor el cambio de la medicacin.

Sin embargo, en la mayor parte de las reas de la atencin clnica, no existen evidencias slidas sobre costo-efectividad de las intervenciones clnicas, y la mayor parte de las GPC no han incorpo-rado evaluaciones econmicas que permitan hacer recomendaciones sobre su proceso de imple-mentacin. Pero los encargados de tomar estas decisiones en las IPS pueden utilizar un modelo si-milaraldelejemploantesmencionado,conelfindeorientarsusdecisionesacercadecmoutilizar


mejorloslimitadosrecursosquesetienenenlasinstituciones,enbsquedadelmximobeneficiode la poblacin.

Las recomendaciones ms importantes en la toma de decisiones relacionadas con la implementa-cin de las GPC con base en lo que seala la literatura biomdica, son las siguientes:

Habidacuentadeloslimitadosrecursosdisponibles,esrecomendableutilizarmecanismosde priorizacin para determinar cules GPC van a difundirse e implementarse en cada IPS; esto puede hacerse con base en evaluaciones propias sobre la carga de la enfermedad, la disponi-bilidaddeintervencionesdeatencinensaludefectivasyeficientes,yevidenciaspropiasdeunpobre desempeo de las intervenciones que actualmente se realizan.

DebeconsiderarseladisponibilidaddelaGPCdeinters,porquedelocontrariodesarrollaruna nueva implica altos costos para cualquier IPS.

LosrecursosdisponiblesdentrodelpresupuestodelasIPSparaestosprocesossiempreeslimitado, pero pueden buscarse recursos adicionales a travs de la colaboracin y coordinacin con otros interesados, por ejemplo, enfoques educativos coordinados con instituciones de edu-cacin superior dentro de los marcos de los convenios docente-asistenciales, as como apoyarse en los sistemas de informacin que pueden generar recordatorios.

LaeleccindelasestrategiasdedifusineimplementacindelasGPCdebebasarseenconsideracionesdelasdiferentesdificultadesyfacilidadesquetienecadaestrategia,ascomosuscostosybeneficios.EsascomolafaltadeunajustificacinexplcitadelasintervencionesyunainformacindeficientesobrelosposiblesobstculosyfacilitadoresencadaIPS,limitalaaplicacin de los resultados de una GPC en entornos diferentes.

Enlatomadedecisionesdebenconsiderarsevarioscriteriosparadeterminarqueestrate-giastienenmsprobabilidaddesereficacesencualquiercircunstancia,yelegirla(s)estrategia(s)conbaseenunanlisisdeviabilidad,costosybeneficios,quedichasestrategiaspotencial-mente podran tener, as:

- Siempre que sea posible, las estrategias deben incluir recordatorios en papel o en sistemas digitales.

- Puedesermseficienteutilizarunaestrategiamsbaratay ms factible,peromenoseficaz(porejemplo,ladifusinpasivadelasGPC)queunaintervencinmscaraperopo-tencialmentemseficaz.

- Tambin deben considerarse las implicaciones por los recursos que se van a invertir y los cambios consecuentes que se esperan obtener en la prctica clnica, y evaluar su impacto posible en el presupuesto.


Esmuyimportantetenerencuentaquedebenevaluarselosresultadosdecualquierestrate-gia que se implemente, preferiblemente utilizando rigurosos modelos de evaluacin.

4. Corolario

Tan importante como el proceso de desarrollo de las GPC, es su implementacin, pues si no se lleva a cabo de la forma adecuada no se observarn los resultados clnicos esperados, perdindose el esfuerzo acadmico y econmico que implica desarrollar una GPC y privando a los pacientes de suspotencialesbeneficios.

Pero no hay una nica estrategia que asegure el xito en el proceso de implementacin de las GPC, por esta razn, lo ms recomendable es utilizar estrategias multifacticas, es decir, utilizar varias estrategias de implementacin al mismo tiempo. De esta forma, las debilidades de una estrategia son compensadas por las fortalezas de otra, lo que redundara en una mayor probabilidad de apli-cacin de las recomendaciones hechas por las GPC.

Asimismo, acorde con los procesos de mejoramiento continuo, deben evaluarse los resultados, tanto del proceso de implementacin o adherencia a la GPC como de los resultados clnicos, con el findetomarlasaccionescorrectivas,bienseaenlaestrategiadedifusinoenlaGPCpropiamentedicha.

Finalmente, no hay recetas mgicas que sirvan de la misma forma para todas las GPC o para to-das las IPS. La serie de estrategias utilizadas en una institucin no necesariamente tienen que ser igualmente de exitosas en otra. Antes de implementar un conjunto de estrategias de implementa-cin debe evaluarse muy bien, con base en los criterios ya mencionados en esta unidad didctica, culespodranrespondermejoraesteproceso,deformatalquelosbeneficiosesperadossuperenlos esfuerzos realizados.


Unidad Didctica 2

Descripcin de las Estrategias de Implementacin de GPC


En este Unidad se describen las 6 estrategias que han demostrado resultados positivos en la implementacin de las GPC.

Las estrategias de implementacin de GPC recomendadas en este documento, estn basadas tanto en revisiones sistemticas como en los artculos originales que fueron previamente evaluados en dichas revisiones, lo que permite hacer recomendaciones basadas en informacin de la mejor calidad posible.

El objetivo de proponer diferentes estrategias de implementacin de las GPC se fundamenta en dos razones; en primer lugar, parte del xito de la implementacin de cualquier proceso es la utilizacin de mltiples tcticas, pues cada una de ellas tiene sus propias fortalezas y debilidades, lo que per-mite que se complementen entre s. En segundo lugar, no todas las IPS tienen el mismo nivel de desarrollo, incluso, al interior de una misma IPS algunos servicios tambin pueden diferir en el gra-do de implementacin de las GPC, por tanto, tener varias posibilidades para la implementacin de las GPC permite que las IPS se adapten a aquellos modelos que mejor respondan a sus contextos.

A continuacin se presentan las seis estrategias que han demostrado resultados positivos en el proceso de implementacin de GPC.

1. Distribucin de Materiales Educativos

Oakeshott y colaboradores enviaron un resumen de una GPC en una sola hoja impresa por ambos ladosyplastificada,acadaunodelosmdicosde30sitiosdeatencin(grupodeintervencin).10

Lomas y colaboradores utilizaron el envo en masa como estrategia de difusin, al enviar copia de las GPC a todos los obstetras de los EE. UU. y a todos los hospitales con ms de 50 camas, ade-ms de publicarlas en la revista mdica de la Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de los EE. UU. y publicar un boletn que las incluyera, de las cuales se enviaron numerosas copias a las asociacio-nes de consumidores y proveedores.11 Diwan y colaboradores disearon un video con varios aspectos de la patologa de inters (dislipide-mia) que sirviera como apoyo educativos y que se presentara conjuntamente con las GPC.12

Como puede observarse, existen varias opciones de presentar y distribuir el material educativo, que a continuacin se resumen:

Portratarsedeevaluacionesacadmicasenlasqueatravsderevisionessistemticassehacen una serie de recomendaciones relacionadas con los diferentes aspectos de la enfermedad (prevencin, diagnstico, tratamiento, recuperacin y pronstico), las GPC suelen ser documen-tos amplios, cuyo volumen de pginas puede ser superior a 100 y en ocasiones, ms de 200 pginas. Se recomienda que todas las GPC se acompaen de un versin corta, que sea fcil de manejar en los sitios de trabajo y disminuya los costos de impresin de la misma.


Conelfindeabaratarcostosdedistribucindelmaterial,estosprocesosdebenapoyarseenherramientas de amplia difusin, bsicamente el Internet, por lo que es recomendable el envo de este material por medio del correo electrnico, as como el uso de una plataforma a la que los usuarios puedan acceder gratuita y fcilmente al material.

Serecomiendautilizar losdiferentesmediosdedifusin,desdelaentregadelmaterialenmedios impresos (versin corta de la GPC para disminuir los costos), hasta facilitar el acceso a travs de Internet y en los diferentes medios electrnicos de comunicacin, tales como Blackbe-rry, IPhone, IPod, e incluso la utilizacin de las redes sociales que pueden facilitar mucho estos procesos, tales como Facebook, Twitter, entre otros.

2. Reuniones Educativas

En 1988, Robie utiliz un mecanismo de una hora diaria de lectura de las GPC entre los residentes, durante un perodo de seis semanas.13 Gorton y colaboradores invitaron a 38 docentes universita-rios de dos facultades de medicina a una conferencia con expertos en las GPC, con una duracin de medio da, las cuales se ofrecan en un sitio cercano al lugar de trabajo.14

Smeele y colaboradores disearon un proceso de cuatro reuniones, cada una de dos horas, que consistan en sesiones de educacin interactivas para grupos pequeos (ocho o nueve asistentes), las cuales eran coordinadas por un experto en las GPC.15 Dichas sesiones incluan conferencias, juegos de rol, capacitacin, revisin del desempeo por parte de pares, o discusiones de problemas con pacientes hipotticos.

Thomas y colaboradores invitaron a todos los mdicos de 78 sitios de atencin a asistir a una de cuatro reuniones programadas para la difusin de las GPC, dos en un hotel de la ciudad y dos en un hotel del rea rural. Las reuniones fueron didcticas, de aproximadamente dos horas de duracin, con presentaciones por parte del consultor principal y de los mdicos que participaron en el desa-rrollo de las GPC, con tiempo para discusin y para responder las preguntas de los asistentes. 16

Como puede verse, existen varias modalidades para hacer las reuniones educativas. Bsicamente estn apoyadas en conceptos de autoformacin por medio de grupos de estudio. Al respecto, hay algunas recomendaciones que deben considerarse:

Paraquelosgruposdeestudioseanfuncionales,esdecir,quecumplansuobjetivodefor-macin continua, deben ser pequeos. Un grupo de estudio grande es muy complejo de adminis-trar y difcilmente cumple sus objetivos de autoformacin en la medida en que no es fcil lograr que sus integrantes participen activamente o se comprometan con sus actividades.

Elnmerodeparticipantesenungrupodeestudiopuedeestarrelacionadoconeltamaodela IPS, pero lo recomendable es que bajo ningn motivo el grupo tenga ms de doce integrantes.


Si el nmero de mdicos generales o especialistas, o de enfermeras, que estn interesados en participar en el grupo es mayor a este nmero, se recomienda crear otro grupo con un menor nmero de participantes.

Por tratarsedeprocesosdeformacincontinua,ydadoqueelnmerodeGPCaumentaconstantemente, es mejor que el nmero de reuniones educativas mensuales sea bajo, pero que seaconstanteeneltiempo.Elnmerodereunionesalmespuedefluctuarentredosymximocuatro reuniones (si se hace una reunin semanal, en ocasiones podran llegar a ser cinco re-uniones al mes).

Cadareunindebeserlideradaporunparticipantediferente,cuyoliderazgoserepitedes-pus de una ronda de reuniones, y as sucesivamente. Por tratarse de un proceso de autofor-macin, todos los participantes deben estudiar el material con antelacin; el papel del lder se fundamenta en presentar e introducir la reunin, contextualizando el problema de esta patologa en su IPS.

3. Visitas Educativas de Extensin

En 1998, Watson y colaboradores utilizaron un modelo en el que entrenaron a tres profesionales del rea de la salud, durante 20 horas, en el proceso de desarrollo de GPC as como en habilida-des interpersonales. En un lapso de seis meses, cada uno de ellos hizo dos visitas a los mdicos, de forma individual, con una duracin mxima de diez minutos por visita, a 35 mdicos generales. Durante las visitas se discutan las recomendaciones de las GPC y se evaluaba la opinin y actitud de los mdicos respecto a las mismas visitas.17

Hulscher y colaboradores aplicaron un modelo en el que capacitaron a seis enfermeras para llevar a cabo el papel de facilitador. Visitaron 33 sitios de atencin (68 mdicos de familia) y se reunieron con los equipos de trabajo. Se aplic un modelo de cuatro pasos en cada sitio de atencin para superar los problemas organizacionales respecto a la implementacin de las GPC (orientacin, comprensin, aceptacin y el cambio). Las visitas a cada sitio de atencin consumieron aproxima-damente 30 horas de trabajo para cada enfermera. Cada sitio fue visitado aproximadamente 25 veces durante un perodo de 18 meses, con una duracin promedio de cada visita de 73 minutos18.

Soumerai y colaboradores emplearon una estrategia de capacitar durante cinco sesiones, cada una de medio da de duracin, a un educador mdico que era un especialista clnico en el rea, sobre los principios y tcnicas de comunicacin interactiva y persuasin. El educador mdico hizo una sesin de una hora de duracin con los mdicos y el equipo quirrgico en las respectivas reas de trabajoendoshospitales,presentandolasGPCyenviandomensajeseducativosespecficos19.

En cualquier modalidad que se aplique en esta estrategia debe considerarse la participacin de expertoseneldesarrollodeGPC.Paratalfin,lasIPSpuedenencontrardichoapoyoenlasInstitu-ciones de Educacin Superior o en diferentes organizaciones o agencias nacionales e internacio-nales, si as lo desean. Este es un proceso de formacin que debe hacerse por medio de reuniones


acadmicasdemayorintensidad,conelfindeaprovecharlaparticipacindedichoexperto.A continuacin se sealan una serie de sugerencias a considerar en esta estrategia:

Portratarsedeprocesoqueimplicanlamovilizacinnacionalointernacionaldeunexperto,serecomiendatrabajaralmximoconestapersona.Laduracindeestosprocesospuedefluc-tuar entre dos y cinco das; si se hace un solo da se desaprovechara la inversin que ya se ha hecho en movilidad de esta(s) persona(s), y ms de cinco das perjudicara el funcionamiento de la IPS.

Paraaprovechareste recursohumano, lo ideales trabajar todoelda,aproximadamenteocho horas. Pero se deben limitar las clases magistrales porque los participantes podran perder inters y desconcentrarse. Debe acordarse previamente con dichos expertos o con las entidades con las que se contrate, que adems de las conferencias se realicen procesos dinmicos que incluyan talleres participativos; el material didctico debe enviarse anticipadamente a la IPS para que lo reenve a los participantes.

4. Lderes de Opinin Locales

Lomas y colaboradores utilizaron un mtodo en el que encuestaron a todos los mdicos que tra-bajan en cuatro hospitales, para que por medio de un cuestionario por va postal nominaran a un colegalocalcomouninfluyentelderdeopinin,yseleccionaraquellosqueobtuvieranlamayorvotacin.Seidentificaroncuatromdicosqueasistieronauntallerdemediodadeduracinsobrelos conceptos de evidencia en las GPC y los principios del cambio en el comportamiento de las personas. Su labor consisti en participar como multiplicadores de las GPC en la comunidad cient-ficaqueloeligi,ascomomantenercontactoparaeducacincontinuaformalynoformalconsuscolegas.20

Elliot y colaboradores seleccionaron los lderes de opinin por medio de sugerencias de sus propios colegas. Los 27 lderes de opinin seleccionados asistieron a un curso de dos das de duracin para proporcionar conocimientos y habilidades sobre GPC y promover actitudes respecto a los cambios de conducta. El curso que se les imparti inclua presentaciones didcticas, acompaamiento con mdicos expertos durante las rondas hospitalarias y en las visitas domiciliarias, lecturas, pequeos grupos de discusin, estudios de caso y pasantas. Durante los 15 meses siguientes al curso, los lderes de opinin formaron grupos de trabajo entre sus colegas para promover actividades de es-tudio y de sensibilizacin.21

A diferencia del proceso anterior, en el que los invitados eran expertos en el desarrollo de GPC, en este caso los expertos son clnicos en el rea de cada GPC. Los lderes de opinin locales son relativamentefcilesdeidentificar,inclusodentrodeunamismareginpuedehabervarioslderesde opinin.

Para esta estrategia se proponen las siguientes recomendaciones:


Esmuyimportantequelapersonaelegidaseareconocidacomounldernaturaldelaespe-cialidad o del tema que se va a discutir, y no slo tener en cuenta su posicin jerrquica o admi-nistrativa.

DebeasegurarsequeestelderdeopininconozcamuybienlaGPCsobrelacualsevaadiscutir.Paratalfin,debeenvirselelaGPCconsuficienteanticipacin,asimismo,pocosdasantes de la reunin se recomienda conocer la opinin que tenga sobre la misma e indicarle el objetivo de la reunin.

Laduracindeestareunindetrabajopuedetenerunaduracindeentredosycuatrohoras(decisin del lder de opinin), dependiendo de la longitud de la GPC y del nmero de personas que vayan a participar en esta reunin.

ElobjetivodelareuninesdifundirlaGPCyaclararlosconceptosenloscualeslosasis-tentes puedan tener diferencia, por eso es tan importante que el lder de opinin tenga reconoci-miento como tal por parte del auditorio, para que sus explicaciones sean aceptadas el mismo.

PuedehaberdesacuerdosconlaGPC,tantodepartedelmismolderdeopinincomodelos asistentes. No obstante, debe solicitarse que estos se expresen siempre en un ambiente de respeto y ms importante an, acompaados de la bibliografa que soporte dicho desacuerdo, de forma tal que se pueda contrastar con las evidencias de la GPC y enriquecer la discusin acadmica.

5. Auditora y Retroalimentacin

Descripcin

Enesteproceso,laoficinadeauditoradelaIPSresumelaatencinclnicaqueseleprestaalpa-cienteduranteunperododetiempoespecfico.Dichoresumenpuedeincluirrecomendacionesqueinfluencienlatomadedecisionesclnicas.Lainformacinpuedeobtenersedelahistoriaclnica,debases de datos sistematizadas en hospitales o de observaciones hechas por los mismos pacientes. La retroalimentacin puede incluir resmenes de los resultados clnicos de los pacientes, tanto a nivel individual como del servicio o del hospital.

El destinatario de la informacin puede ser el mdico responsable del paciente, el coordinador de un servicio o el gerente del hospital, segn el nivel de necesidad de informacin y de la posibilidad detomadedecisiones.Entrelosfactoresquepuedeninfluenciarenusodeesterecursoseencuen-tran los siguientes:

Frecuenciadelaauditoraylaretroalimentacin(porejemplo,cadaseismeses).

Mtododelaauditoraenrelacinconlosdatosnecesariosparamedirlosresultados(por


ejemplo, el manual de auditora para evaluar las historias clnicas, el uso de datos informticos recogidos de manera sistemtica, software utilizado).

Formatoderetroalimentacin(anivelindividualoanivelgrupal).

En 1996, Lobach envi correos electrnicos dos veces a la semana a 22 mdicos de atencin pri-maria de un hospital universitario, consistentes en reportes generados por un sistema computariza-do en los que se resuma el nivel de adherencia que cada mdico tuvo a las GPC durante las dos semanas previas; se envi un total de 229 mensajes durante un perodo de 12 semanas.22

Winickoff y colaboradores enviaron una retroalimentacin mensual a 16 mdicos que trabajaban en el mismo sitio, para que pudiesen comparar su tasa de adherencia a las GCP con el de sus colegas, conservando el anonimato. El informe que se le envo a cada mdico era generado automticamen-te por el sistema.23

McPhee y colaboradores utilizaron un programa didctico con un mes de duracin, que consista en cinco seminarios al mes que se hacan durante la hora del almuerzo con 20 residentes de medi-cina interna en su campo de prctica, en el que se les haca una retroalimentacin individual de su desempeo. Dicha retroalimentacin se basaba en el desempeo de cada uno de ellos durante los nueve meses anteriores, con datos obtenidos a partir de auditoras hechas a las historias clnicas.Esto les permita comparar su rendimiento con respecto al de sus colegas, manteniendo en anoni-mato a cada residente con respecto a los otros. En cada reunin mensual los residentes reciban una actualizacin de sus resultados.24

Dependiendo de los procesos de administracin de la informacin de cada IPS, este proceso es posiblehacerlotantodeformamanualcomoautomatizada;enesteltimocaso,laoficinaquead-ministra el sistema de informacin debe programar los reportes que se crean necesarios.

6. Recordatorios

Grady y colaboradores utilizaron un modelo en el que se colocaron etiquetas (stickers) en las his-torias clnicas, con espacio para escribir tres referencias, las cuales terminaban en un punto color naranjabrillanteenlapartesuperiordecadaetiqueta,conelfinderecordarcuandodebatomarsela siguiente medida preventiva. Ese punto de color tena por objeto proporcionar una seal al mdi-cosobreunaaccinespecfica.

Esto se realiz en 42 sitios de atencin, con 62 mdicos, a quienes se les solicit colocar las eti-quetas en las historias clnicas de todas las mujeres mayores de 50 aos, cuando ellas acudieran a sus consultas.25

Frameycolaboradoresutilizaronunmodelodeseguimientoconelfindeestablecerunsistemademantenimiento de la salud de los pacientes, en el que los mdicos ingresaban todos los datos del


paciente al momento de las citas, a un sistema computarizado. El sistema generaba un informe automtico del estado general de salud del paciente una vez al ao, y en el mes del cumpleaos del paciente dicho informe se colocaba automticamente en la primera hoja de la historia clnica. Esto sealaba claramente que procedimientos y pruebas se haban hecho durante ese perodo de tiempo y cules estaban an pendientes. Este se realiz en cinco consultorios con 829 pacientes.26 Finalmente, Safran y colaboradores utilizaron un sistema de historia clnica electrnica. Este es un sistema muy utilizado por los mdicos, y la informacin se encuentra disponible en ms de 2000 terminales, tanto para pacientes hospitalizados como ambulatorios. Los mdicos pueden utilizar el sistema para buscar los datos de laboratorio, enviar y recibir correo electrnico, y realizar diversas tareas que sirvan como apoyo a la toma de decisiones.

Diez mdicos, 55 residentes y cinco estudiantes de ltimo ao de enfermera, de dos equipos de atencin primaria en medicina general, recibieron mensajes on-line (303 alertas y 432 recordatorios para 191 pacientes) relacionados con el cumplimiento de las GPC.27

Como puede verse, esta estrategia puede utilizar tanto mecanismos manuales como automatiza-dos, dependiendo de las caractersticas del sistema de informacin de cada IPS.

En el caso de contar con sistemas manuales, pueden colocarse recordatorios (stickers) predisea-dos, en los que ya est impreso el nombre de la actividad que debe realizrsele al paciente como parte del cumplimiento de la GPC, por ejemplo, mamografa, citologa vaginal, antgeno prosttico, perfillipdico,entreotros.Dichosstickersprediseadossemantienenenelconsultoriooenelreadehospitalizacin,yalfinalizarlaevolucinclnicasecolocaelrecordatorioylafechaenlaquedeberealizarsedichaactividad.Sielpresupuestoparahacerlosimprimirnoessuficiente,secolocaen sticker en blanco, y se escriben la fecha y la (s) actividad (es) que deben llevarse a cabo.

La principal utilidad de este sistema consiste en que la mayor parte de las veces los pacientes son evaluados por varios mdico, y el recordatorio le llama fcilmente la atencin al evaluador. Recor-darquelaGPCesunaseriederecomendacionesyportantonoesobligatoria,loquesignificaqueel evaluador podra tomar una decisin diferente. El objetivo bsico del recordatorio es llamar la atencin del evaluador sobre el plan de trabajo que se ha hecho.

En la atencin de urgencias el sticker puede ser reemplazado por una lista de chequeo, en la que el evaluador recuerde la serie de actividades y pruebas que deben realizarse al paciente con dicha patologa, alguna de las cuales podra ser pasada por alto precisamente por la naturaleza misma de este tipo de atencin.

Las IPS con historia clnica electrnica pueden programar funciones en sus sistemas, en los que el plan de atencin sea propuesto de forma automtica al mdico tratante desde el momento en que se ingrese el diagnstico, siempre y cuando el sistema cuente con la GPC para dicha patologa. Incluso, en el caso de los pacientes ambulatorios, el sistema podra enviar recordatorios tambin a los pacientes relacionados con la solicitud de sus citas.


Unidad Didctica 3

Evaluacin de las Estrategias de Implementacin de GPC


En este Unidad se presentan los aspectos a evaluar en la implementacin de las GPC.

En concordancia con la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basa-das en la evidencia28 que recientemente lanz el MPS, deben evaluarse varios aspectos en el pro-ceso de implementacin de las GPC. Esta medicin es necesaria para todos los grupos de inters de la GPC (grupo elaborador, implementadores, profesionales y pacientes) porque permite conocer si las estrategias puestas en marcha para implementar la GPC han tenido xito.

Considerando que este proceso complementar el de la misma elaboracin de las GPC, o en su defectoeldelaadaptacindeGPCquehaganlasIPS,desdeelprincipiodebeidentificarse,enel plan de implementacin, qu es lo que debe ser evaluado, qu informacin debe recogerse, las fuentes de informacin y los instrumentos para recogerla, as como el diseo ms apropiado para la realizacin de esta evaluacin.

Qu debe evaluarse?

La implementacin de una GPC puede afectar tanto al proceso asistencial como a los resultados alcanzados con dicho proceso. Cuando se est diseando la evaluacin, debe decidirse qu com-ponentes se quiere medir. Un reciente estudio revis la efectividad de intervenciones basadas en GPC,paraidentificarlostiposderesultadospresentadosylosmtodosutilizadosparamedirloscambios logrados29. Los resultados encontrados fueron agrupados en cinco categoras: dos a nivel del paciente, dos a nivel de los profesionales de la salud y una a nivel de la organizacin (IPS) o del proceso (tabla 1).

Tabla 1. Categorizacin de los Resultados a Evaluar25

Nivel del PacienteMedidas de cambios en la salud de los pacientes: por ejemplo, dolor, depresin, cali-dad de vida, hemoglobina glicosilada, entre otros,Medidas subrogadas de cambio en la salud de los pacientes: por ejemplo, actitudes del paciente, tiempo de estancia en el hospital, entre otros.

Nivel del Profesional de la SaludMedidasdecambioenlaprctica:porejemplo,confianzaenlasGPC,cambiosenlosporcentajes de prescripcin, entre otros.Medidas subrogadas de cambio en la prctica: por ejemplo, conocimiento y actitudes del personal, entre otros.

Nivel de la Organizacin o el ProcesoMedidas de cambio en el sistema de servicios de salud (lista de espera): cambios en polticas, costos y utilidad o extensin de la indicacin de determinadas intervenciones.


Qu informacin debe recogerse? Utilizacin de indicadores

Dado que las GPC representan procesos prioritarios del mejoramiento continuo de la calidad de laatencinensalud,lamedicinyevaluacindesuimplementacindebereflejaralgunasdelascaractersticas del SOGCS30; los indicadores permiten evaluar dichas caractersticas. Un indicador es un elemento medible del desarrollo de la prctica, para el cual hay evidencia o consenso de que puede ser utilizado para evaluar la calidad de la atencin prestada31. Los elementos clave a evaluar para determinar el resultado de la implementacin de una GPC tienen que ver con la evaluacin de la estructura, el proceso y los resultados de su utilizacin mediante tales indicadores.

Latabla2,esunaguaparaidentificarindicadoresdeestructura,deprocesoyderesultadoenlaIPS, y contiene algunos ejemplos de los mismos.


Categora

Indicadores para Evaluar la implementacin de GPC

Estructura

(lo que se necesita)

Proceso

(cmo lo hacemos)

Resultado

(qu ocurre)

Organizacin/

Unidad

o Estabilidad

organizacional

o Cultura y soporte para el

cambio

o Mecanismos de

aseguramiento de la

calidad

o Procedimientos

o Espacios fsicos

o Equipamiento

o Desarrollo o

modificacin de

polticas y

procedimientos

o Diagramas

o Logro de objetivos

para el

mejoramiento de

los resultados en

el paciente.

o Logro de objetivos

para condiciones

especficas

Proveedor

o Nmero y cualificacin

del personal

o Razn personal/paciente

o Roles

o Programas educativos

o Actitudes hacia las

GPC

o Condicionamientos o

niveles de habilidades

o Asistencia a

programas

educativos

o Adherencia a GPC

o Nmero de

evaluaciones

realizadas

o Nmero de

tratamientos

adecuados

o Satisfaccin del

cliente interno

Paciente /

Familiar

o Caractersticas del

paciente (clnicas y

socio-demogrficas)

o Participacin en la toma

de decisiones

o Actitudes hacia las

GPC

o Aceptacin de la

familia o la comunidad

o Conocimiento de la

familia o la comunidad

o Resultados fsico,

psicolgicos,

sociales

o Salud de la familia

o Satisfaccin con la

atencin recibida

o Accesibilidad

Tabla 2. Gua para Identificar Indicadores Clave de Utilidad para la IPS32


Categora

Indicadores para Evaluar la implementacin de GPC

Estructura

(lo que se necesita)

Proceso

(cmo lo hacemos)

Resultado

(qu ocurre)

Costos

o Costos del personal y de

los recursos adicionales

adquiridos

o Equipos nuevos para

dar cumplimiento a la

GPC

o Costos de las

estrategias de

implementacin

o Educacin de clientes

internos y externos

o Costos

incrementados por

la innovacin,

incluyendo

dispositivos y

medicamentos

o Crecimiento del

servicio

o Costo de la

estancia

o Costo de las

pruebas

diagnsticas e

intervenciones

o Consultas a

urgencias,

proporcin de

reingresos

Medicin de los Indicadores Clave de Estructura y de Proceso

Los resultados en salud son una pieza importante en el proceso de evaluacin, pero no la nica. Hay factores estructurales, como los recursos humanos y materiales, y del proceso, como los co-nocimientos y las habilidades, que tambin son importantes. Por ejemplo, en la evaluacin de una GPC para el manejo del dolor que depende del control analgsico del paciente, puede requerirse una evaluacin del nmero de bombas de infusin disponibles (estructura) y de la formacin de las enfermeras para incrementar su conocimiento acerca del manejo del dolor (proceso). De hecho, los datos recogidos para la evaluacin de estructura y proceso permiten explicar resultados que se pueden considerar negativos tras la aplicacin de la GPC.


Medicin de los Indicadores Clave de Resultado

Losresultadosclavesuelenserfcilesdeidentificarrespectoalasrecomendacionesestablecidaspor la GPC. Los indicadores deben ser un nmero reducido (dos o tres) y deben ir dirigidos a la valoracinclaradelosbeneficiosprincipalesderivadosdelaimplementacindelaGPC.Esreco-mendable utilizar criterios de seleccin de indicadores relacionados con los datos que ya hayan sido utilizados y probados anteriormente o en estudios similares. Preferiblemente, deben ser indi-cadores estandarizados, relacionados con la intervencin y con los resultados en salud mediante los que se pretende evaluar el impacto de la implementacin de las recomendaciones de la GPC.

Algunas Fuentes de Indicadores Clave

- Agency for Healthcare Research and Quality: los indicadores propuestos por esta agencia son muy tiles (www.qualitymeasures.ahrq.gov).

- Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: cuentan con el sistema de monitorizacin Oryx (www.jointcommission.org).

- Institute for Clinical Systems Improvement ICSI: propone una batera de indicadores clave asociados a GPC (www.icsi.org).

-FundacinAvedisDonabedian:tieneexperienciaeneldiseoydefinicindeindicadoresclavepara la evaluacin de la calidad (www.fadq.org).

http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/http://www.jointcommission.org/http://www.icsi.org/http://www.fadq.org/


Simulacin y Mejores Prcticas


Experiencias Exitosas de Implementacin de Guas de Prctica Clnica

Pragmatic randomised controlled trial to evaluate guidelines for the management of inferti-lity across the primary care-secondary care.

Identifying barriers and facilitators towards implementing guidelines to reduce caesarean section rates in Quebec

Facilitators and barriers to adoption of evidence-based perinatal care in Latin American hospitals: a qualitative study.

Addressing barriers to change: an RCT of practice-based education to improve the mana-gement of hypertension in the elderly.

Improving prescribing of antihypertensive and cholesterol-lowering drugs: a method for identifying and addressing barriers to change.

Evidence to action: a tailored multifaceted approach to changing family physician practice patterns and improving preventive care.

Reducing unnecessary laboratory use with new test request form: example of tumour mar-kers.


TTULO

Morrison J, Carroll L, Twaddle S, Cameron I, Grimshaw J, Leyland A, et al. Pragmatic randomised controlled trial to evaluate guidelines for the management of infertility across the primary care-secondary care. BMJ. 2001; 322: 1282-4.

OBJETIVO Investigar el efecto de las guas clnicas en la gestin de la infertilidad entre atencin por medicina general y atencin especializada.

CONTEXTO Equipos de atencin primaria y hospitales del NHS (Servicio Britnico de Salud) que reciben las derivaciones de infertilidad en el rea de salud del rea metropolitana de Glasgow.

BARRERAS Y FACILITADORES

Barreras: El cambio en los hbitos de prescripcin es difcil de modificar. La simple diseminacin de las GPC no es eficaz en sistemas de derivacin complejos.

Facilitadores: Una buena relacin de colaboracin entre los niveles asistenciales.

ESTRATEGIAS

La estrategia de implementacin sigui la prctica habitual en el momento del estudio, incluyendo la distribucin de las guas, sesiones de formacin continuada y visitas a las consultas de medicina general; sin embargo, la asistencia a las sesiones y las visitas a los centros fueron bajas.

EVALUACIN

Se midi el tiempo desde la derivacin hasta la consulta, las pruebas diagnsticas realizadas en la atencin primaria, el nmero y contenido de las visitas al especialista, el tiempo hasta la elaboracin del plan de cuidados y los costes de las derivaciones.

Experiencia Exitosa 1



TTULO

Chaillet N, Dub E, Dugas M, Francoeur D, Dub J, Gagnon S, et al. Identifying barriers and facilitators towards implementing guidelines to reduce caesarean section rates in Quebec. Bull World Health Organ. 2007; 85: 791-7.

OBJETIVO

Investigar las opiniones de los obstetras acerca de los protocolos clnicos relativos al manejo del trabajo de parto y el parto vaginal tras una cesrea anterior, e identificar los factores que impiden o favorecen la aplicacin de esos protocolos en la prctica y las soluciones de los obstetras.

CONTEXTO

Tres hospitales de Montreal (primer, segundo y tercer nivel de atencin) que concentran alrededor del 10 % de los nacimientos en Quebec (Canad).

HERRAMIENTA UTILIZADA

Estudio cualitativo con diez grupos focales y seis entrevistas semiestructuradas.


Los factores que impiden o favorecen la aplicacin de los protocolos se clasifican en cuatro categoras:

1. Nivel hospitalario: gestin y polticas hospitalarias.

2. Nivel departamental: polticas locales, liderazgo, factores organizacionales, incentivos econmicos y disponibilidad de equipo y personal.

3. Motivaciones y actitudes de los profesionales sanitarios: problemas mdico-legales, niveles de aptitud, aceptacin de las directrices y estrategias para poner en prctica las recomendaciones.

4. Motivaciones de las pacientes: naturaleza de las explicaciones mdicas y gestin de solicitud materna de las intervenciones mdicas.


TTULO

Chaillet N, Dub E, Dugas M, Francoeur D, Dub J, Gagnon S, et al. Identifying barriers and facilitators towards implementing guidelines to reduce caesarean section rates in Quebec. Bull World Health Organ. 2007; 85: 791-7.

ESTRATEGIAS PROPUESTAS

Formacin continuada (talleres educativos centrados en las recomendaciones), con el objetivo de hacer las GPC ms aceptables y tiles para los profesionales.

Promocin de la educacin de las mujeres sobre los riesgos y beneficios del parto vaginal frente a la cesrea, con material informativo en las salas de espera, para sensibilizar a las mujeres y mejorar la comunicacin entre los profesionales y las mujeres.

Actividad de revisin de pares (auditora y retroalimentacin) dirigida por los lderes de opinin.

EVALUACIN

Los resultados de este estudio parecen indicar que, cuando se tienen en cuenta las impresiones de los profesionales de salud locales, es posible fomentar la adopcin de las GPC. Tambin respaldan la idea de que los obstetras procuran aplicar las prcticas ptimas, pero requieren informacin de carcter local que lo pruebe, en concreto, para evaluar la aplicabilidad de las recomendaciones, y de brindar apoyo para evaluar su forma de trabajo y mejorar su desempeo. Adems, los profesionales han identificado las actividades de revisin por pares, recomendadas por personas de prestigio, como la estrategia ms apropiada para fomentar el uso de las GPC en el ejercicio de su trabajo.



TTULO

Belizan M, Meier A, Althabe F, Codazzi A, Colomar M, Buekens P, et al. Facilitators and barriers to adoption of evidence-based perinatal care in Latin American hospitals: a qualitative study. Health Educ Res. 2007; 22: 839-53.

OBJETIVO

Identificar barreras y facilitadores para la implementacin de una GPC orientada a mejorar la atencin del parto.

El objetivo general del estudio fue evaluar si una intervencin multifocal diseada para la implementacin de la gua mejorara los resultados clnicos en el uso de la episiotoma selectiva y la gestin activa de la tercera fase del parto en hospitales de Latinoamrica.

CONTEXTO

Estudio cualitativo llevado a cabo como fase inicial de un ensayo aleatorizado de conglomerados en 19 hospitales pblicos de Argentina y Uruguay.

HERRAMIENTA UTILIZADA

Para identificar fortalezas y barreras, se realizaron:

Entrevistas con jefes de servicio.

Grupos focales con 31 mdicos y matronas, y 3 grupos focales con 16 embarazadas.

La identificacin de barreras y facilitadores se estructur sobre las fases del modelo transterico de cambio descrito por Prochaska.


TTULO



Se identificaron facilitadores y barreras para cada una de las fases:

En la fase de introduccin de nuevo conocimiento:

Facilitadores: acceso a informacin clnica y a revistas cientficas, asistencia a congresos, existencia de subgrupos de profesionales con inters en mejorar la prctica clnica, programas de formacin en MBE.

Barreras: escasez de profesionales, falta de conocimientos para interpretar la literatura cientfica, poca conciencia de resultados negativos en la prctica, no disponer de acceso a Internet.

En la fase de diseminacin en la organizacin:

Facilitadores: difusin de informacin realizada por lderes de opinin, diseminacin formal realizada por directivos.

Barreras: consideracin de la informacin cientfica como no vlida o irrelevante, congresos cientficos de pobre calidad.

En la fase de implementacion:

Facilitadores: liderazgo efectivo, estudios realizados en pacientes similares, presencia de profesionales motivados y de adoptantes precoces de innovaciones.

Barreras: falta de habilidades para realizar nuevas prcticas, enfoque intervencionista.

En la fase de implementacin y sostenibilidad:

Facilitadores: visin del mantenimiento de las prcticas como un desafo, participacin de los jefes de servicio, consenso de los profesionales. Disponer de guas impresas. Necesidad de recordatorios y monitorizacin de resultados por parte del rea de gestin.

Barreras: temor al juicio negativo por parte de pares y directivos, valoracin del cambio de una prctica como una imposicin, falta de recursos y materiales.


TTULO


ESTRATEGIAS

Se implementaron estrategias adaptadas a barreras y facilitadores: mejorar la informacin, utilizacin de lderes locales, desarrollo de habilidades tcnicas, mejora de recursos de evaluacin, soporte continuo e implicacin institucional en el apoyo a la implementacin de las GPC.

EVALUACIN

La estrategia multifocal adaptada a barreras y facilitadores permiti aumentar de forma significativa los resultados primarios y secundarios, medidos durante 18 meses de intervencin y 12 meses despus de la intervencin.



TTULO

Cranney M, Barton S, Walley T. Addressing barriers to change: an RCT of practice-based education to improve the management of hypertension in the elderly. Br J Gen Pract. 1999; 49: 522-6.

OBJETIVO

Evaluar el efecto adicional de la exploracin de barreras al cambio, para facilitar la efectividad de una intervencin educativa orientada a mejorar el manejo de la hipertensin en personas mayores.

CONTEXTO

Se trata de un ensayo aleatorizado realizado en Merseyside, Inglaterra.

Entre los aos 1990 y 1995, los autores realizaron un estudio observacional del manejo de la hipertensin en personas mayores, encontrando que un 54 % de los pacientes tratados podan considerarse controlados. Deciden poner en marcha una estrategia multifocal basada en visitas educativas. El factor diferencial entre el grupo control y el de intervencin era la realizacin de la implementacin de medidas adaptadas a las barreras en el grupo de intervencin.

HERRAMIENTAS UTILIZADAS

Para el anlisis de barreras y facilitadores se utilizaron entrevistas semiestructuradas en formato de grupo. La informacin fue grabada y transcrita, y para su exploracin se utiliz anlisis de contenido. En la codificacin y evaluacin de resultados participaron tres autores de forma independiente.


TTULO



Las principales barreras identificadas fueron las siguientes:

La presin del tiempo en las visitas.

La carga de trabajo, administrativa y clnica.

Falta de apoyo entre pares.

Pobre trabajo en equipo.

Inadecuado funcionamiento del sistema informtico.

Ausencia de profesionales de referencia.

Otras barreras identificadas:

Percepcin de que la GPC no es aplicable a pacientes individuales.

Temor a aadir medicacin a pacientes que tienen otras enfermedades.

Falta de conocimiento de la existencia de una GPC de hipertensin (casi la mitad de los mdicos generales).

Actitudes hacia las personas mayores: dificultad de los mayores para cambiar su estilo de vida.

Actitudes hacia la hipertensin: no sienten que es una prioridad, aparicin constante de nueva evidencia.

Falta de evaluacin de la prctica clnica.

Ser el nico mdico del equipo, dificulta la posibilidad de mantenerse al da.

Facilitadores:

Sentirse implicado en un proyecto educativo. Tambin motiva la participacin en una estrategia de mejoramiento en colaboracin con otros centros de atencin primaria.


TTULO


ESTRATEGIAS

Visitas educativas semiestructuradas que incluan como componentes: retroalimentacin de los resultados de evaluacin de indicadores clnicos, exploracin de la percepcin en relacin a estos resultados y discusin de la evidencia existente.

Para el grupo de intervencin se realizaba una identificacin de las prioridades de los equipos, con exploracin y registro de las potenciales barreras para el cambio, y creacin de un plan de accin orientado a estos aspectos.

EVALUACIN

Se realiz un cuestionario pre y post-intervencin de 30 preguntas para explorar la respuesta de los mdicos de familia en relacin al umbral indicado para el tratamiento de la hipertensin en pacientes mayores, as como escenarios clnicos concretos y su tratamiento indicado. Se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre el grupo control y el de la intervencin, con lo que se concluy el efecto positivo del enfoque orientado a las barreras.



TTULO

Fretheim A, Oxman AD, Flottorp S. Improving prescribing of antihypertensive and cholesterol-lowering drugs: a method for identifying and addressing barriers to change. BMC Health Serv Res. 2004; 4: 23.

OBJETIVO

Identificar las barreras que pueden influir en el cambio de prctica en los profesionales. El objetivo general del estudio fue evaluar los efectos de una intervencin, con el fin de apoyar la implementacin de la GPC para el uso racional de medicamentos antihipertensivos e hipolipemiantes en la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular.

CONTEXTO

Se trata de un ensayo aleatorizado de conglomerados realizado en Noruega, en el que se compara una intervencin a medida con la diseminacin pasiva de las GPC para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular. La intervencin se bas en aspectos concretos de la GPC de especial prioridad de implantacin.

HERRAMIENTAS UTILIZADAS

Para la identificacin de barreras y facilitadores se utiliz:

Una reflexin estructurada mediante tormenta de ideas.

Identificacin de barreras mediante la revisin de otros ensayos publicados.

Encuestas a los mdicos de familia, basadas en la teora de la conducta planeada.

Entrevistas durante el estudio piloto.

Estudio post hoc mediante una encuesta a profesionales.

Grupo focal realizado con investigadores del entorno internacional.


TTULO



Se describen diversos tipos de barreras, algunas relacionadas. especficamente con el tipo de recomendacin (derivadas de la encuesta).

Para la evaluacin del riesgo cardiovascular: consumo de tiempo, no disponer de una herramienta de evaluacin, poca costumbre de utilizar el instrumento, falta de conocimiento de los mdicos sobre su relevancia, ms confianza en su propio juicio clnico que en una escala, incomodidad de hablar con los pacientes sobre el riesgo cardiovascular.

Para el tratamiento de la hipertensin: poca familiaridad de los mdicos con los nombres comerciales de las tiazidas, su utilizacin y seguimiento; utilizacin de las tiazidas por parte de pocos mdicos; especialistas pueden prescribir otros medicamentos; influencia de la industria farmacutica; preocupacin de posibles efectos colaterales y poco efecto antihipertensivo; medicamento considerado fuera de moda.

Para conseguir objetivos teraputicos: mdicos sin responsables que supervisen su actividad; no estn seguros de qu objetivos teraputicos utilizar; resistencia y estrategia poco clara entre los mdicos sobre qu hacer ante un tratamiento insuficiente; infraestimacin de las consecuencias del sub-tratamiento.


TTULO


ESTRATEGIAS

Las estrategias propuestas para este estudio en el grupo de intervencin fueron:

Visitas educativas con evaluacin de indicadores clnicos y retroalimentacin, recordatorios, herramientas automatizadas para la evaluacin cardiovascular y elaboracin de material informativo para pacientes.

EVALUACIN

La intervencin consigui un incremento de la adherencia a las guas en el grupo de intervencin respecto a la mejora de la prescripcin de tiazidas (17 % frente 11 %). Sin embargo, no se encontraron diferencia

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