Im portaci n de enferm edades óculturales

H ikikom ori

Consorcio H ospitalario Provincial de Castell nóServicio de Salud M ental

Sem inario de M etaform aci nó

D ra. Carla Ram os Vidal

25 de Noviem bre del 201 1

Enferm edades culturales

S ndrom e cultural o enferm edad cultural es un t rm ino de antropolog a í é ím d ica referido a un é s ndrom e psicosom ticoí á que se reconoce com o una

enferm edad que afecta a una sociedad o cultura espec ficaí . Por lo general

no existe una alteraci n bioqu m ica, org nica o funcional de los ó í ápacientes. La enferm edad no se encuentra presente en otros grupos

sociales y culturales d istintos al lugar en donde sta ha sido detectada, éaunque s puede haber experiencias que tengan sim ilitudes.í

Caracter sticasíU n s ndrom e especificam ente ligado a la cultura se caracteriza por lo siguiente:í

• Est categorizado com o enferm edad por d icha cultura y no com o un com portam iento voluntario áo una falsa representaci n.ó• La cultura conoce bien los s ntom as e incluso el tratam iento.í• Es com pletam ente extra o e ignorado por otras culturas.ñ• No existe una causa bioqu m ica u org nica dem ostrada.í á• La enferm edad es tratada por la m ed icina natural de la m ism a cultura.

En algunas culturas los s ntom as son som ticos com o dolor, d isfunci n org nica, etc, m ientras en í á ó áotras se trata de s ntom as espec ficam ente del com portam iento.Pueden existir cuadros m uy í ísim ilares en d istintas culturas pero para cum plir con la definici n de s ndrom e ligado a la cultura ó ídeben tener elem entos locales que los d iferencian.

Aclaraciones

Este s ndrom e es considerado por la com unidad cient fica com o un fen m eno "real" y por lo í í ótanto determ inar que se trata de "cosas im aginarias" de un colectivo, es cient ficam ente íinexacto y puede lim itar los procesos de investigaci n. Sin em bargo, la m ed icina occidental no óha pod ido llegar a una com prensi n total de d icho fen m eno.ó ó

D SM -IV-TR

• Apéndice J: gu a para la form ulaci n cultural í óy glosario de s ndrom es depend ientes de la ícultura

• La prim era secci n esta d ise ada para ayudar al cl nico en la evaluaci n y com unicaci n ó ñ í ó ósistem ticas del im pacto del contexto cultural del ind ividuo.á

• Esta form ulaci n cultural perm ite una revisi n del conocim iento cultural del ind ividuo, el ó ópapel que ejerce en la expresi n y evaluaci n de los s ntom as y d isfunciones y el efecto que ó ó ílas d iferencias culturales que puedan afectar a la relaci n entre el ind ividuo y el cl nico.ó í

Glosario de s ndrom es depend ientes íde la cultura

• Patrones de com portam iento aberrante y experiencias

perturbadoras, recurrentes y espec ficas de un lugar ídeterm inado, que pueden estar relacionadas o no con una

categor a d iagn stica del D SM -IV.í ó

• D iferenciaci n con la influencia de los factores culturales en óla expresi n de otros cuadros cl nicos ya recogidos en otros ó íapartados del D SM .

25 t rm inosé• Amok. Episod io d isociativo caracterizado por un per odo de depresi n seguido de í ó

una m anifestaci n de com portam iento violento, agresivo u hom icida. Se óacom pa a de ideas paranoides, autom atism o, am nesia, agotam iento y retorno al ñestado prem rbido tras el episod io. D escrito en la poblaci n de M alasia pero con ó óequivalentes sim ilares en Pap a, Polinesia, Filipinas, Puerto Rico o entre los úNavajos.

• Ataque de nervios.

• Atracción

• Bilis y cólera

• Dhat

• Enfermedad de los espíritus

• Hwa-byung

25 t rm inosé• Koro. Episod io s bito e intenso de ansiedad con la creencia de que el ú

pene(tam bi n los pechos o la vulva) se retraen y penetran en el organism o épud iendo causar la m uerte. Recibe d istintos nom bres en la zona del este de Asia.

Puede llegar a aparecer de form a epid m ica.é• L ocura

• Nervios

• L atah

• Mal de ojo

• Pibloktoq. Episod io brusco y d isociativo de agitaci n e incluso estados óconvulsivos que puede durar unos 30 m inutos y se sigue de un estado sim ilar al

estupor/com a de hasta 1 2 horas. Am nesia posterior. Poblaciones esquim ales del

rtico.Á• Reacción psicótica de qi-gong.

25 t rm inosé• Rituales mágicos

• Sangue dormido

• Shenjing shuairuo

• Shenkui

• Shin-byung

• Susto. Poblaci n latina de EEU U o M jico. Se atribuye a una acontecim iento que ó éprovoca m iedo s bito y que provoca la p rd ida del alm a y el inicio de alguna ú éenferm edad .

• Taijin kyofusho. Fobia observada en Jap n y sim ilar a la fobia social del D SM . óM iedo a que su cuerpo o alguna de sus partes ofendan, m olesten o resulten

desagradables para otras personas.

• Zar.

H ikikom ori

N o aparece entre stos t rm inosé é

Consideraciones

• El contexto social influye en la form a de presentaci n y por tanto en la evaluaci n ó óde algunas patologias

• El contexto social se m od ifica con el tiem po

• Gracias a la posibilidad de viajar y de obtener inform aci n es posible que óaparezcan fen m enos de ”contam inaci n cultural” ó ó

• Estos fen m enos pueden llegar a tener suficiente consideraci n com o para que ó óresulte til no solo conocer sino tam bi n d ifund ir algunos “m odos de enferm ar” ú éque hasta el m om ento no nos eran propios

“Nuevas” influencias culturales

• Enferm edades depend ientes del nivel de desarrollo.

Ej. anorexia Nerviosa

• Adicciones nuevas que se a aden a las ya existentes: ñtecnolog así

• M od ificaci n de la tem tica de patologias D SM : ó ácontenido delirante en continua actualizaci nó

• M ayores exigencias, m ayor prevalencia de

determ inadas patologias

Oriente esta de m oda

• Artes m arciales

• Feng shui

• M anga

• Zen

• Bud ism o

• Tecnolog aí• D estino tur stico: Jap n y Chinaí ó

Q u es un hikikom ori?¿ é

• Por qu surgen en Jap n?¿ é ó• Contexto cultural

• C m o llegan hasta Espa a?¿ ó ñ

Jap nó• Poblaci n: casi 1 30.000.000 hab.ó• Religi n: Sinto stas , bud istas, confucionistas, cristianism o 9% . La m ayor a de ó í í

japoneses son al m ism o tiem po sinto stas y bud istas.í• La m ayor a de la poblaci n (unas partes) vive en m ed io urbanoí ó ¾• Natalidad en descenso. Poblaci n envejecida.ó• M onarqu a constitucionalí• Tras el fin de la segunda guerra m und ial ha protagonizado un im portante

crecim iento econ m ico hasta convertirse en una de las principales potencias.ó• La base de la econom a actual es la Industria que genera una proporci n del í ó

producto nacional bruto m uy superior a cualquier otro sector.

Sistem a educativo

• U no de los nd ices de analfabetism o m s bajos, un 2% de poblaci n adultaí á ó• Ense anza elem ental obligatoria establecida en 1 872ñ• Tras la segunda guerra m und ial se instaura una organizaci n al estilo ó

norteam ericano.

• Sistem a 6-3-3-4

• La adm isi n en escuelas superiores es bastante d if cil, sim ilar a una oposici n en ó í óque se elim inan en torno al 40-60% de aspirantes.

• La educaci n obligatoria gratuita com prende entre los 6 y los 1 5 a osó ñ

Sinto sm oí• Origen aut ctono.ó• Significa “cam ino de los d ioses”

• Principal d ivinidad el sol (Am aterasu)

• Pred ica la inm ortalidad del alm a

• Concede una elevada posici n social a la m ujeró• Adoraci n a los kam i, una enorm e cantidad de d ivinidades.ó• H istoria de la creaci n o cosm ogoniaó• D esde el siglo VIII se concilia am pliam ente con el bud ism o

Bud ism o japon sé• Lleg desde la Ind ia a trav s de Corea y China en el siglo VIó é• Inter s personal de los em peradores a partir del a o 538 d .C .é ñ• A partir del 741 d . C . se construyen tem plos bud istas por orden im perial.

• El zen es una derivaci n del bud ism o, se basa en la autod isciplina a trav s de la ó ém ed itaci n y estaba m uy extend ida entre la clase guerrera de los bushi. Rechaza óel estud io de las escrituras o sutras (escritos de origen ind io sobre las ense anzas ñde Buda).

Confucionism o• Origen en China

• Basado en las ense anzas m orales y religiosas de Confucio.ñ• Recopiladas en los 4 libros que recogen estas ense anzas.ñ• Veneraci n de los antepasados y al em peradoró• El confucianism o ve solam ente al hom bre realizado en tanto ser social que ocupa

un puesto y desem pe a una funci n, no com o un ser aisladoñ ó• La fam ilia era vista com o un peque o reino con jerarqu as, protocolos y m todos ñ í é

de gobierno, y el Estado com o una gran fam ilia en la que debe haber afectos,

relaciones y obligaciones m orales

• Los m ed ios para alcanzar la m xim a excelencia o Zhi shan eran dos: el estud io y ála introspecci n, entend ida com o un m irar hacia dentro, es decir, el conocim iento ópleno de uno m ism o.

Arte japon sé• Pintura y grabados. M ateriales com o papel y seda y rechazo al leo hasta finales ó

del Siglo X IX .

Arte japon sé• Cer m ica. Evoluci n en relaci n a la cerem onia del t .á ó ó é

Arte japon sé• M sica japonesa. En el folclore elem entos com unes con m sicas coreanas, ú ú

tibetanas, m ong lica, indochina,.. La m sica culta procede de Corea y China.ó ú

Arte japon sé• Cine. Conocido a nivel internacional gracias a tres d irectores: M izogushi,

K urosawa e Ichikawa. Im portancia del costum brism o y adaptaciones de cl sicos áoccidentales al am biente japon s. é

• D ibujo. Su propia secci n en el M useo Nacional de Tokio. Con tintas y acuarelas. óEvoluci n hasta el M anga actual y el Anim e.ó

Arte japon sé

Com o hem os im portado la cultura

japonesa

M anga

• Autor m s reputado del g nero á é Tezuka Osamu (1 928-1 989). M d ico, m sico, é úaficionado a los insectos y artista del M anga.

• En su biograf a relata que sufri de acoso escolarí ó• Aficiones que pud iese realizar en casa, com o leer m anga.

• Su personaje m s conocido es Astroboy y a os despu s La Princesa caballero á ñ é(prim er m anga para ni as de xito)ñ é

• Recibi cr ticas por influir de form a negativa en la juventud (por tem tica ó í áfantasiosa con robots que vuelan o anim ales que hablan)

• D e form a reaccionaria aparece el gekiga (m s dram tico y violento).á á

Manga• A partir de los juegos ol m picos de Tokio de 1 964 se introduce la tem tica í á

deportiva en los m anga.

• Tem tica de sam urais siem pre presente.á• Actualm ente a pesar del retroceso en esta industria a costa del crecim iento del

Anim e y los videojuegos existen g neros que m antienen un alto nivel de ventas.é• Existen m angas d irigidos a ni os peque os, adolescentes, expresam ente para ñ ñ

chicas, adultos, con tem ticas orientales y occidentales, sobre robots, sobre ápersonajes irreales, personajes hist ricos, am bientados en el pasado, presente y ófuturo, historias violentas, dram ticas, estilo culebr n, sentim entaloides, á ópornogr ficas m s o m enos expl citas,... y cada una de ellas tiene su nom bre á á ípropio.

Las series de culto• Valores com o la com batividad, la superaci n de uno m ism o, del equipo, sobre los ó

enem igos, por la supervivencia,...

• El m iedo a se sm os, epidem ias, al peligro nuclear o cat strofes naturales,..í á• Posesi n de poderes sobrenaturalesó• Exploraci n del espacioó• La vida d iaria en m anga (aficiones com o la danza e incluso la reposter a)í• Erotism o y pornografia (hentai) que ha reclutado una gran cantidad de seguidores

entre el p blico occidental. ú

Fenómeno otaku• En Jap n se traduce com o aficionado a” pero actualm ente tiene un tinte ó ´´

negativo por el significado que ha adquirido en el m undo occidental.

• En occidente un otaku es un aficionado al m anga, cosplay, anim e, y a la est tica é“japo” en su vertiente m s rad ical y kitsch.á

Cosplay

• Etim ol gicam ente del ingl s costum e play, interpretacion de d isfraces, practicado ó éprincipalm ente por j venes fan ticos de alguna serie, m anga, o anim e; consiste en ó ád isfrazarse de alg n personaje (real o inspirado) de un m anga, anim e, pel cula, ú ílibro, com ic, videojuego (la m ayor parte de esto suele ser japones) e intentar

interpretarlo en la m ed ida de lo posible.

Volviendo a la patolog a...í

Ansiedad y shinkeishitsu

Los trastornos de ansiedad y entre ellos las crisis de angustia se reconocen entre las

patolog as m entales de prevalencia universal.íEn Jap n est descrito el shinkeishitsu: un tipo de car cter neur tico descrito por Shom a ó á á óM orita entre los j venes o adultos j venes japoneses. Introvertidos, con tendencia a la ó óobsesividad y pend ientes de cam bios corporales m nim os aunque sean fisol gicos y í ódentro de la norm alidad . Perfeccionistas y autoexigentes. Sobre este tipo de car cter se ádesarrollar a el trastorno de shinkeishitsu que com prende una am algam a de sintom as íansiosos, f bicos y obsesivos que puede llegar a ser incapacitante. M orita ha desarrollado ósu propia T cnica de terapia adaptada “al estilo japon s de enferm ar”.é é

H ikikom ori

H ikikom ori, literalm ente "apartarse, estar recluido", es un t rm ino japon s para é éreferirse al fen m eno de gente apartada que ha escogido abandonar la óvida social; a m enudo buscando grados extrem os de aislam iento y

confinam iento, debido a varios factores personales y sociales en sus

vidas.

• J venes (desde 1 4 a 27 a os en su m ayor a)ó ñ í• U n 80 % varones

• Pertenecientes a clase m ed ia o alta

• Residen en m ed io urbano

• H ijos nicos o prim og nitosú é• Factor estresor relacionado con el m undo escolar o laboral

• Aislam iento de m eses o a osñ

H ikikom ori

• Presentan un cam bio del ritm o circad iano

• Pasan el tiem po ocupados en ver TV, jugar a videojuegos o navegar por internet

• En Jap n hay reconocidos y recibiendo tratam iento unos 200.000 casos.ó• Se sospecha que se trata de una epidem ia encubierta que afecta en realidad a m as

de 1 .000.000 de j venes japoneses.ó• Es considerado com o un problem a intrafam iliar, una verg enza que intenta ü

ocultarse y para la que no se suele buscar ayuda.

• Actitud pasiva y expectante de la fam ilia

• Los expertos japoneses norm alm ente sugieren m antener un contacto perm anente

sin invad ir su espacio e intentar reincorporarlo a la sociedad de m anera m uy

progresiva, m ientras que los m d icos occidentales piensan que hay que m antener éuna postura de firm eza e incluso actuar de m anera d irecta forzando al hikikom ori

a abandonar su enclaustram iento.

Solo en Jap n?¿ ó

D urante a os se ha considerado un fen m eno exclusivo de la ñ ócultura japonesa.

H asta hace 5 a os no exist an casos publicados fuera de este ñ ípa s.í

Los prim eros casos “extranjeros” de hikikom oris se

publicaron en Om n, Argentina y Espa a.á ñ

Un caso de hikikomori en EspañaGarc a-Cam payo, Javier; Alda, M arta; Sobrad iel, Natalia; Sanz Ab s, Beatrizí ó

Publicado en M ed Clin (Barc) 2007; 1 29: 31 8 - 31 9 - vol.1 29 n mú 08

Var n de 1 8 a os, estud iante, soltero e hijo nico. Sus padres, pr cticam ente analfabetos, ó ñ ú áem igraron a finales de los a os sesenta desde Andaluc a a una ciudad industrializada del ñ ínorte de Espa a, donde el paciente naci . H a sido obligado por su m adre a consultar con ñ óel psiquiatra porque apenas ha salido de su habitaci n durante el ltim o a o. Com o ó ú ñconsecuencia, ya no va a la universidad y s lo sale de casa alrededor de una vez al m es y ósiem pre por la noche, a com prar chocolates o accesorios de inform tica en tiendas que áabren las 24 h. Se ha convertido en una persona solitaria y ha cortado todo contacto con

am igos y com pa eros de clase, que apenas le telefoneaban ya. Perm anece todo el d a ñ íviendo televisi n, conectado a internet y enganchado a los videojuegosó .

El paciente no presenta antecedentes psiqui tricos fam iliares ni personales. Aunque su m adre lo describe com o át m ido, ha m antenido buenos am igos hasta el a o anterior. Su padre falleci cuando el paciente ten a 1 2 a os y, í ñ ó í ñaunque el m uchacho se hab a recuperado adecuadam ente, la m adre consideraba que no le hab a educado bien y í íque hab a sido dem asiado tolerante. En posteriores visitas, cuando se le entrevista a solas, confirm a que se íencuentra m s a gusto solo y que no se plantea trabajar en el futuro. Afirm a que ha dejado de relacionarse con la ágente porque le han decepcionado los com pa eros de universidad y describe situaciones en las que se sinti ñ órid iculizado por ellos. O bjetivam ente, el paciente sobrevalora estas situaciones.

Excepto por su aislam iento, el paciente no m uestra s ntom as de ning n trastorno psiqui trico, com o se observa í ú ácuando se le aplica la entrevista psiqui trica SCAN 5. Cuando se eval a su personalidad con el International á úPersonality D isorder Exam ination (IPD E), tam poco se observa ning n trastorno de personalidad . S lo se ú óidentifica en el test M innesota M ultiphasic Personality Inventory (M M PI) los siguientes rasgos de personalidad :

paranoid ism o e introversi n. La anal tica sangu nea y el electroencefalogram a son norm alesó í í

Un caso de hikikomori en EspañaGarc a-Cam payo, Javier; Alda, M arta; Sobrad iel, Natalia; Sanz Ab s, Beatrizí ó

Publicado en M ed Clin (Barc) 2007; 1 29: 31 8 - 31 9 - vol.1 29 n mú 08

Un caso de hikikomori en EspañaGarc a-Cam payo, Javier; Alda, M arta; Sobrad iel, Natalia; Sanz Ab s, Beatrizí ó

Publicado en M ed Clin (Barc) 2007; 1 29: 31 8 - 31 9 - vol.1 29 n mú 08

ste es el prim er caso de hikikom ori descrito en un pa s occidental y el segundo fuera de É íJap n. Lo m s caracter stico de este trastorno es que son pacientes sin trastornos ó á ípsiqui tricos y de personalidad com o tal, aunque con frecuentes rasgos de personalidad áparanoides y de introversi n social. Adem s, son buenos conocedores de las nuevas ó átecnolog as. Por otro lado, los padres suelen presentar un nivel cultural inferior al de los íhijos, as com o cierta incapacidad para ponerles l m ites y ciertos sentim ientos de culpa í ípor no haberlos educado bien.

Por ltim o, el nivel econ m ico fam iliar es relativam ente alto, lo que perm ite al paciente ú ód isponer de su propia habitaci n y de un ordenador con internet y videojuegosó

En resum en, pensam os que los hikikom ori son casos de j venes ó sensitivo-paranoides, con padres perm isivos y un alto nivel de vida en la era de las nuevas tecnolog as. íIncluso el caso descrito en Om n, un pa s en v as de desarrollo, se ajusta a este patr n, á í í óya que ocurri en una fam ilia de clase alta. H asta el m om ento, el hikikom ori ha sido un ós ndrom e ligado a la cultura , pero « í » es posible que en los próximos años se convierta

en un « síndrome ligado al nivel económico» y aparezca en los pa ses desarrollados, ísobre todo en los que han experim entado un r pido crecim iento econ m ico en una sola á ógeneraci n. Este salto cultural generacional entre padres e hijos, en lo tecnol gico y ó « » ólo econ m ico, parece ser uno de los factores clave cuando, adem s, aparece en culturas ó ám uy orientadas a la fam ilia, com o Jap n o Espa aó ñ

Un caso de hikikomori en EspañaGarc a-Cam payo, Javier; Alda, M arta; Sobrad iel, Natalia; Sanz Ab s, Beatrizí ó

Publicado en M ed Clin (Barc) 2007; 1 29: 31 8 - 31 9 - vol.1 29 n mú 08

Casos cl nicosí

U n hikikom ori en Vila-real

D erivaci n a U SM Ió Paciente de 1 4 a os (3 ESO), derivado en 25/6/9 por Neuroped iatra de zona (Vila-ñ ºreal), para valoraci n por U nidad de Psiquiatria Infantil de Castell n, con inform e adjunto ó óen el que se le d iagnostica de cefalea tensional cr nica. ó

Inform e:

“El Cuadro tiene m s de 3 a os de evoluci n, se ha tratado con Am itriptilina, sin m ejor a. á ñ ó íCefalea de intensidad poco im portante, aunque no quiere ir al colegio m uchos d as por íeste m otivo.

Est cond icionada por factores am bientales y situaciones de m s tensi n. Los fines de á á ósem ana y los periodos vacacionales est bien. á No se tom a la m ed icaci n. No quiere hacer ejercicio. Estud io de TAC, RM N cerebral, óvaloraci n oftalm ol gica y ORL, descart ndose causas org nicas.”ó ó á á

Antecedentes

Som ticos: destacar parto prem aturo, con desprend im iento de placenta a los 6-7 m eses, áperm aneciendo el paciente 45 d ias en la incubadora y la m adre cuidados intensivos por hem orragia

durante el parto. M adre consum a 5 cigarrillos/d ia. D iabetes gestacional. í

No ha habido retraso del desarrollo psicom otor. Varias enferm edades ORL y del Ap. Respiratorio

en infancia tem prana: Otitis m ed ia serosa que ha necesitado IQ a los 3 a os. M ononucleosis a los 4 ña os. Bronquitis y sinusitis aguda. Aud iom etria norm al.ñ

Padres refieren buen relacionam iento social con otros ni os, aunque que siem pre ha sido algo ñm and n, por lo que ha llegado a tener problem as de relaci n con sus am igos en 5 EGB, que ó ó ºle dejaron de hablar durante alg n tiem po.úR. d ice que sus aficiones son libros, videoconsolas, TV y m sica. El paciente presenta úest tica de heavy m etal, con acn y pelo largo. Aspecto fr gil, no descuidado.é é á

Antecedentes familiaresEs hijo nico.úEl padre R. no conoci a su padre, tam poco tuvo padrastro.óM adre de R. tuvo 2 depresiones m ayores: una a los 1 9 y otra a los 28 a os, siendo la 2 ñ ªuna depresi n post-parto, de aproxim adam ente 2 a os de duraci n. ó ñ ó D ice haber m ejorado con paroxetina y alprazolam . Su actitud es de bastante aprehensi n óen la consulta. T iene una herm ana que tb estuvo en tto por depresi n, hace 8 a os, tras el ó ñfallecim iento de su m arido.

El abuelo m aterno con el que el paciente tenia una relaci n estrecha fallece 4 d as antes de ó íser atend ido en U SM I.

Evoluci nó

Prim er objetivo en el tratam iento es la elaboraci n del duelo. D urante varias sem anas el paciente ósufre varios accesos de ira que descarga con pu etazos hacia las paredes y en una ocasi n llegando a ñ ólesionarse con una cuchilla.

El paciente se atiende sem analm ente aunque falla a algunas citas con excusas poco elaboradas

(m alestar, dolor de cabeza y olvidos).

Se pauta tratam iento con antidepresivos y un ansiol tico en tom a nocturna.íEl padre deja de acud ir a las consultas, parece cansado y “resignado” con la situaci n.óLa m adre justifica y apoya todo lo que hace el hijo, tanto si cum ple con el tratam iento com o si no.

Cuando lleva ya casi 6 m eses de seguim iento com ienza a relatar situaciones de ansiedad en el

contexto escolar durante los pasados 2 cursos academ icos que seg n l m otivan las actuales ú éausencias.

Evoluci nó

Acaba el curso escolar sin conseguir reincorporarse. Apenas acude unos pocos d ias

sueltos.

Solicita y se le concede asistencia de profesores al dom icilio (tam poco se consigue

continuidad debido a las continuas som atizaciones que presenta).

El curso 2009-201 0 es el segundo que pierde en casi su totalidad por absentism o.

Se deriva a U SM de adultos por cum plir los 1 5 a os.ñD urante el curso 201 0-201 1 com ienza a repetirse la m ism a d inam ica, absentism o en el

IES y m uchos fallos para ir a consultas sin m otivo que lo justifique.

Evolución

D esde que sigue tratam iento psiqui trico y psicol gico en U SM (octubre 201 0), el cuadro se ha ido á óagravando. D esde hace m eses no acude al Instituto y los contactos sociales se lim itan a salidas en

s bados, con un nuevo grupo de am igos de su pueblo. áPresenta cl nica depresiva im portante, con apat a, anorexia, clinofilia, ideas de m uerte no í íestructuradas y episod ios puntuales de descontrol de im pulsos heteroagresivos (se golpea los

nud illos, y en una ocasi n realiz m ltiples incisiones superficiales en antebrazo).ó ó úEscaso insight de sus d ificultades interpersonales, centrando su m alestar y aislam iento en su estado

afectivo y som atizaciones.Resistencia al cam bio y actitud victim ista. Sobreprotecci n fam iliar.óNo hay m ejor a con tratam iento farm acol gico (se ha ensayado fluoxetina, paroxetina, sertralina y í óm irtazapina) y adherencia irregular a las consultas de psiquiatra y psic loga. Ante la m ala evoluci n ó óy la necesidad de un tratam iento m s intensivo, se solicita ingreso en H ospital de d a Infanto-Juvenil.á í

H ospital de D aí

D urante dos m eses se intenta una incorporaci n progresiva para óintentar facilitar el proceso trabajando las d ificultades con el

paciente y con la m adre.

ES U N FRACASO

Lo nico que surte efecto es contactar con los servicios sociales de úreferencia, tan solo con contactar una vez consiguen m ovilizar

tanto a la m adre com o al paciente.

H ospital de D aí

Acude d iariam ente, en este punto ha sido b sico intervenir con la m adre del paciente que perpetuaba áel rol de enferm o adquirido por el hijo y contribu a a m antenerlo. Practicam ente han desaparecido las ísom atizaciones.

Se pone de m anifiesto un im portante com ponente evitativo y una clara hipom otivaci n por los óestud ios.

Sin planes de futuro a m ed io plazo m as all de “conseguir el alta”.áEn estos m om entos no existe una sintom atolog a afectiva clara.íM antiene una actividad social m nim a pero seg n refiere satisfactoria, sigue inclin ndose por í ú árealizar actividades a nivel ind ividual a pesar de que se intentan fom entar las grupales.

Buen funcionam iento a nivel acad m ico a pesar del retraso acum ulado tras casi 3 a os de é ñabsentism o.

Alta prevista el m es que viene e incorporaci n al IESó

Este caso presenta el “perfil ideal” para

convertirse en un hikikom ori espa ol.ñNo existe especial inter s en cultura é

japonesa, ni tan siquiera en la tem tica áde los videojuegos.

D iagn stico???ó

Es una buena pregunta,

La evoluci n probablem ente lo esclarecer .ó á

En los l m ites de la corduraí

• Cedido por Dr. Paco Arnau

ASISTENCIA EN URGENCIAS

Motivo de consulta

. Paciente de 1 8 a os de edad, que acude por presentar desde hace unos dos a os alteraciones en el ñ ñcom portam iento social.

. H ace dos-tres a os que no sale de casa, no va a clase (estud ia a d istancia) no se relaciona con ñam igos, no lee libros porque le resulta aburrido. D uerm e por el d a, hace vida por la noche. No írefiere ideas de control o voces que com entan.

. Com enta su m adre y l, que en el pasado ha tenido ideas suicidas. El cuenta que es incapaz de ser éfeliz. En los ltim os m eses com e en su habitaci n, en ocasiones se pasa horas en su habitaci n a ú ó óoscuras y despierto.

ASISTENCIA EN URGENCIAS

Exploración del estado mental

. Se le entrevista a solas, tras su iniciativa de invitar a su m adre a salir del box.

. Solicita que estem os los dos com pa eros de guard ia en un m ism o plano de visibilidad , para sentirse m s ñ ác m odo. ó

. Cada pregunta que se le efect a, se ve seguida de una respuesta ret rica, basada en las teor as de las que se cree ú ó ífundador.

. D esprende un porte francam ente altivo, con tendencia al m enosprecio absoluto de los dem s por considerarlos áinferiores, "no dom inados por la raz n". ó

. El d iscurso llega en ocasiones a la logorrea, que frecuentem ente le lleva a la circustancialidad .

. Se m uestra incongruente respecto a las relaciones sociales; parece en cierto m odo protegido, frente a la

posibilidad de experim entar cualquier tipo de em oci n. ó

. Alardea de su capacidad de perm anecer ind iferente ante las desgracias ajenas; s lo le hacen llorar las pel culas ó íalegres en las que lo pasa bien.

ASISTENCIA EN URGENCIAS

Exploración del estado mental

. Subjetivam ente deca do, sin planes de futuro. F sicam ente m erm ado, hecho que achaca al hecho de no efectuar í íejercicio f sico alguno.í

. N iega ideas delirantes de perjuicio o de tipo m stico- religioso. N o obstante, se siente especial con una egosinton a de í íaspecto psic tico. ó

. N iega y se ruboriza al explorar alteraciones en la propiedad del pensam iento.

. Verbaliza la necesidad de m asturbarse para conciliar el sue o; sus fantas as para ello, sistem ticam ente rondan ñ í áalrededor de violaciones... La frialdad de su relato, resulta patol gica. N iega zoofilia.ó

. No conciencia de enferm edad , pero asum e el tem or a poder perder el control de alg n m odo. ú

. En la actualidad , predom ina la hetero sobre la autoagresividad , seg n refiere. D e form a pasiva, acepta una ayuda úm d ica, sin definirse en sus expectativas al respecto. D e hecho, no se le ve centrado en la posibilidad de cam bio en su éestilo de vida.

HISTORIA DE ENFERMEDAD

A los 1 3 a os presenta un cam bio de com portam iento significativo, a ra z de la visi n de una serie japonesa en ñ í óInternet.:

. Su adhesi n a la m ism a, le llev a identificarse de form a m uy patol gica con un personaje fem enino, que ó ó óllegaba a sacrificar su vida por am antes que se lo ped an. í

. Paralelam ente, com enz a reflexionar sobre las relaciones hum anas, generando teor as acerca de la d isyuntiva ó íentre la razón y el instinto.

. Present id eaci n suicida que no lleg a actuar. ó ó ó

. Em pez a d istanciarse de todo el m undo, sus padres incluidos.ó

. N ula relaci n interpersonal adaptativa en la escuela, fracaso en el rend im iento, el cual hasta entonces hab a ó ísido bueno:

. Repiti 2 de ESO , ha pasado el resto de cursos con resultados pobres por falta de concentraci n y ó º óm otivaci n. ó

. En la actualidad , debido al gran absentism o escolar el a o pasado, estud ia 2 de Bachillerato a ñ ºd istancia, sin xito alguno.é

HISTORIA DE ENFERMEDAD

. D esde hace 2 a os, apenas sale de casa, pasa absolutam ente todo el tiem po en el ordenador, conectado a Internet. ñD escarga pel culas y consulta p ginas Web inusuales. í á

. Su padre ha de cortarle el pelo, porque se niega a acud ir a la peluquer a. Le com pran la ropa. Carece de íresponsabilidad alguna en casa.

. Se ded ica a experim entar sabores nuevos, m ezclando frutas y verduras a la vez. No sigue un ritm o estipulado de

ingesta, tom a dulces perm anentem ente, llegando incluso a sentir una saciedad m olesta. N o se sienta en la m esa con

el resto de su fam ilia.

. H a invertido el ritm o del sue o, el cual es absolutam ente ca tico en la actualidad .ñ ó

. Puede pasar 2 sem anas sin ducharse; s lo lo ha hecho de form a obligada, cuando han acud ido fam iliares por las óFiestas N avide as a casa. ñ

. Parece carecer de em pat a respecto a las consecuencias de su com portam iento; reacciona con irritabilidad ante la íconfrontaci n parental. Los padres le aprecian deprim ido, con respecto a su estado de nim o pasadoó á .

HISTORIA FAMILIAR

Miembros

MADRE

. Ayudante de cocina en excedencia desde hace 2 a os.ñ

. Patolog a de tipo d ist m ico/fibrom ialgia: í í. “ A los 1 5 a os m e intent suicidar”, “m i prim era depresi n fue a los 1 2 a os”.ñ é ó ñ. ltim o cuadro depresivo hace dos a os.Ú ñ. “1 6 m d icos d istintos desde 2005”.é

. Posible caracteropat a que ha cond icionado su proyecci n de figura m aterna: í ó. M anteni ndose en un segundo plano respecto a la educaci n y necesidades del resto.é ó. Rol de enferm edad .

PADRE

. Controlador ferroviario.

. Im presiona de C I l m ite.í

. H iperim plicado en la educaci n de los hijos. Estable l m ites inadecuados: Alterna patrones de educaci n r gida y relaciones “padre-ó í ó íam igo”.

HISTORIA FAMIL IAR

Miembros

HERMANA

. Cursa 1 de ESO . Rend im iento escolar pobre (repiti 2 veces de curso). D isl xica.º ó é

. En seguim iento U SM I M iguel Servet, desde hace 6 m eses por

alteraciones conductuales:

. O bjeto de burlas por los com pa eros: “m achorra”, “lesbiana”…ñ

. Aislam iento progresivo, nim o deca do, bajo rend im iento…á í

. Cam bio de conducta hace 4 m eses:

. Viste de form a exuberante, provocativa, seductora.

. Conductas de riesgo de tipo sexual.

. Relaciones personales inapropiadas (grupos m arginales, m antiene relaci n con un “lating king” óy un chico colom biano v a “m essenger”).í

. Im presiona de caracteropat a de tipo B.í

. N o tratam iento psicofarm acol gicoó .

HISTORIA PERSONAL Y REL AC IONES INTRAFAMIL IARES

Primera infancia

. Em barazo sin com plicaciones. Parto provocado: “2 vueltas de cord n”: hipoxia neonatal. Peso: 3500 gram os.ó

. Lactancia artificial.

. Inicio deam bulaci n a los 1 2 m eses.ó

. Adquisici n del lenguaje a los ó 4 AÑOS: previam ente s lo “balbuceos”.ó

. Inicio de guarder a a los 2 a os. No ansiedad de separaci n.í ñ ó

Período prepuberal

. Escolarizaci n a los 5 a os. Buen rend im iento.ó ñ

. Supervisi n paterna ó ESCASA por m otivos laborales (al cuidado de otros fam iliares) durante unos 2-3 a os.ñ

. Adecuada socializaci n. M antuvo am igos de la guarder a. Buena tolerancia la frustraci n.ó í ó

. D estacable: aplicaci n de castigos severos.ó

. Practica Nataci n y K rate (que posteriorm ente abandona por d iscusiones con el profesor)ó á .

Pubertad-Adolescencia

. A los 8-9 a os com enta a los padres que “de m ayor” quiere ser asesino en serie y que no quiere form ar una ñfam ilia propia.

. A los 1 0-1 2 a os, “rabietas” en las escuela ante frustraciones m nim as.ñ í

. A los 1 2-1 3 a os (1 ESO):ñ º

. M arcada actitud de “desinter s” acad m ico. 1 suspenso en Franc s por no realizar las tareas. é é º é

. Retador con los profesores, m al com portam iento. Los padres piensan que “lo debieron adelantar un

curso”.

. Test de personalidad en el colegio.

. Se deriv a psic logo: M antuvo actitud retadora, “es capaz de vivir solo en una isla y de ó óprescind ir de las relaciones”.

. Com ienza con cierto aislam iento social, actividades solitarias (Internet… ).

Pubertad-Adolescencia

. A los 1 2-1 3 a os (1 ESO ):ñ º

Evangelion: . Los personajes de la serie m uestran una am plia gam a de sus

afecciones em ocionales y de su personalidad .

. Contiene d iversos elem entos de filosof a, psicolog a y religi n.. í í ó

. Sus caracter sticas t cnicas y tem ticas, as com o la í é á ícom plejidad de su argum ento, han hecho que esta producci n ósea considerada com o uno de los m ejores ejem plos del

g nero del realism o pico. é é

. Suspenso de evaluaci n: ó castigo paterno (3 m eses), obligando a visitar a nuevo psic logo.ó

. A los 1 5 a os: ñ CI: 137

Adolescencia/2 últimos años

. Progresivo aislam iento social. Recluido en dom icilio.

. Estud ios a d istancia.

. Aum ento de las actividades solitarias: Juegos de ingenio, apuestas, juegos de estrategia…

. Sus nuevas cavilaciones:

. Reflexiones sobre la m uerte, ded icarse a la neurocirug a (acercam iento a D ios).í

. Teor a de los instintos.í

. Se plantea la posibilidad de ser un ni o ñ Índigo (com partido con el padre).

. Se interesa por la telepat a y telequinesia.í

Relación con familiares (los últimos años)

. Com portam iento y relaciones fam iliares cond icionadas por sus nuevas creencias.

. Trata a sus padres y herm ana con desprecio, por su idiocia.

. La herm ana lo “od ia”, “deseaba que se quedara ingresado para siem pre”.

EVOL UCIÓN DURANTE EL INGRESO.

. PRIM ERA EN TREVISTA:

. C y O en los tres ejes. M antiene contacto visual de form a fija.

. Aparentem ente despreocupado por el cam bio de entrevistador y la presencia de varios observadores.

. Pese a que el paciente se refiere a si m ism o com o “trem endam ente em p tico”, el contacto es fr o y d istante.á í

. Gesticula de form a ilustrativa, con escasa expresividad facial.

. Lenguaje bien articulado, fluido, con gran riqueza l xica.é

. Advierte de la necesidad de d isponer de bastante tiem po “para explicar su situaci n”.ó

. Comienza su HISTORIA :

. H asta los 1 3 a os fue un “ni o adaptado” en el colegio y con grupo de iguales.ñ ñ

. A esa edad y tras ver la serie “Evangelium ” su cerebro se “reestructur ”.ó

. Com ienza a desarrollar su TEO R A SO BRE LO S IN STIN TO S.Í

. Progresivam ente se va aislando socialm ente, hasta reclusi n total en su dom icilio.ó

EVOL UCIÓN DURANTE EL INGRESO.

. Seg n la ID EA D E LO S IN STIN TO S:ú

. Por lo general las personas adoptan un Com portam iento Id iota:

. Por lo que N O EM PATIZA con ellos.

. Sin rem ord im ientos, ni sentim ientos de culpa.

. Es la causa de su aislam iento social.

. Su id eal de relaci n social se basar a en el “libre albedr o”: sin l m ites entre las relaciones ó í í í interpersonales.

. Continuam ente nos invita a rebatir su idea de los instintos.

. Llam a la atenci n la ausencia de m alestar por el ingreso hospitalario.ó

. Transm ite ind iferencia y aplanam iento afectivo. Verbaliza astenia y apat a.í

. Sobrevaloraci n de las propias capacidades intelectuales, con cierto trato despectivo hacia los entrevistadores.ó

. Verbaliza “curiosidad” por los efectos sobre l de los psicof rm acos.é á

Present d iston as con paliperidona y apenas se m od ific su actitud .ó í ó

M ayor relaci n con los com pa eros. Lo encontram os jugando al ajedrez con otro paciente.ó ñ

. D iscurso inam ovible durante m s de una hora.á

. Solicita constantem ente la confrontaci n.ó

. Pese a que refiere ser capaz de bloquear sus em ociones y no sentir m iedo, se m uestra francam ente

preocupado por las alteraciones conductuales de otro paciente de la sala.

. D am os cuenta de su relaci n con otros pacientes, com o un dato positivo en su evoluci n. D ice tener ó ó“sentim ientos de bienestar por ayudar al resto de pacientes” y al m ism o tiem po, de form a contrad ictoria niega

la presencia de preocupaci n por ellos.ó

. Asegura que si se rebaten sus ideas y son m ejores, las har a suyas.í

. Solicita un ingreso hospitalario prolongado, planteando “realizar sus estud ios en la unidad”.

Se procede al ALTA:

. H a ced ido la apat a y astenia iniciales.í

. N orm alizado el ciclo-vigila sue o.ñ

. Tendencia a la racionalizaci n de los cam bios cl nicos por la m od ificaci n de su am biente ó í óhabitual.

. M antiene inam ovibles sus creencias.

. M ejor a en la repercusi n en las relaciones interpersonales.í ó

. Acepta derivaci n a U SM y CCEE para realizar pruebas psicom tricas.ó é

. Tratam iento al alta:

. ZELD OX 20 m g-0-40 m g.

Pocos m eses despu s com enz a ganarse la vida m ed iante apuestas en partidas de poker profesionales é ópor internet.

No ha vuelto a reingresar.

Estilo de vida erm ita o y aislado (tiene 22 a os).ñ ñ

PRUEBAS COMPL EMENTARIAS

. Análisis sanguíneo: GPT: 90 U I/L, Bil T: 1 .94 m g/dL, resto norm al.

Funci n tiroidea norm al.ó Prolactina norm al.

. EEG: Trazado norm al.

. TAC craneal: Inform ado com o norm al.

. ECG: Sin alteraciones en la conducci n ni repolarizaci n.ó ó

. PSICOMETRÍA :

. Test WISCONSIN: M uy buenos resultados.

. Coeficiente del EA : 7 (> 23 Asperger).

. WAIS: CI verbal: 1 1 5, C I M anipulativo: 1 35, C I global: 123 Puntuaciones altas en organización perceptiva y memoria de trabajo.

PRUEBAS COMPL EMENTARIAS

. PSICOMETRÍA :

. Test de Millon: Punto de corte: 75.

. E squizoide: 120

. Narcisista: 74

. Compulsiva: 63

. Delirios psicóticos: 61

. RESTO: <60

. Fóbico, dependiente, histriónico, antisocial, sádico, pasivo/agresivo, autodestructivo.

. Esquizotípico, límite, paranoide.

. Ansiedad, histeriforme, hipomanía, neurosis depresiva, abuso alcohol, abuso de drogas.

. Pensamiento psicótico, depresión mayor.

En este caso adem s del aislam iento ávoluntario aparece una clara

pred ilecci n por elem entos óculturales japoneses a trav s de la é

serie de Anim e

DISCUSIÓN SOBRE EL POSIBL E DIAGNÓSTICO

. L as dudas diagnósticas se plantean ente tres entidades DSM-IV-TR:

. SÍNDROME DE ASPERGER.

. TRASTORNO DE PERSONAL IDAD ESQUIZOIDE/ESQUIZOTÍPICO.

. ESQUIZOFRENIA SIMPL E .

... HIKIKOMORI???

Yo soy Goku

Ingreso

Paciente de 22 a os que ingresa procedente de U rgencias ñpor presentar “ cuadro de total aislam iento social desde

hace dos a os y reciente aparici n de ideas delirantes de ñ ócontenido centrado en una serie de d ibujos anim ados.

Esta convencido de ser el protagonista de la serie y acusa

a sus padres de ser im postores”

Antecedentes

• Sin antecedentes som ticos de inter sá é• Sin contacto previo con ning n d ispositivo de salud M entalú• Convive con sus padres y su abuela (enferm a de Alzheim er)

• T m ido y retra do desde siem preí í• Nunca ha tenido un c rculo de am igosí• Acab los estud ios a los 1 6 a os sin lograr el Graduado.ó ñ• No m ostr inter s en seguir estud ios ni en form arse para un em pleo.ó é• H asta dos a os antes del ingreso se encargaba de hacer recados en casa y en ñ

ocasiones acom pa aba al padre en alg n viaje corto (cam ionero nacional).ñ ú

Ruptura biogr ficaá

• El herm ano m ayor (26 a os) abandona el hogar de form a s bita, se m archa a ñ úvivir a Colom bia con su pareja rom piendo toda relaci n con la fam ilia (tam bi n ó écam ionero, sin problem as de convivencia im portantes).

• El paciente decide trasladarse al dorm itorio que ocupaba el herm ano. H ereda

algunas de sus pertenencias, entre ellas una extensa colecci n de c m ics de ó ótem tica m anga.á

• A pesar de que ya era aficionado a los d ibujos m anga, en ese m om ento com ienza

a pasar practicam ente todo el d a frente al ordenador, la TV o leyendo com ics y ícon clara pred ilecci n por la serie “Bola de D rag n”.ó ó

• Cam bia el ritm o circad iano con lo que deja de salir a la calle y en pocos m eses

com ienza a no salir apenas del dorm itorio.

2 a osñ

• La fam ilia nunca llega a consultar siquiera con el m d ico de cabecera.é• La m adre se encarga de proporcionarle la com ida y cuidados necesarios.

• No se produce ning n tipo de presi n por parte de la fam ilia para intentar ú óm od ificar la situaci nó

• Nunca se m uestra agresivo

• Progresivam ente m as retra do incluso con la fam iliaí

Y explot ...ó

Sin ning n desencadenante aparente una noche entra angustiado en la habitaci n de los ú ópadres grit ndoles que son unos im postores, que ellos no pueden ser sus padres ya que l á ées de origen coreano y ellos no son de su raza. Exige que le confiesen d nde le óadoptaron.

A pesar del nerviosism o de la situaci n esa noche se vuelven todos a la cam a (!!!)óEn los siguientes d as el paciente se m uestra fr o y d istante, apenas habla con sus padres í íy parece intentar espiarles a trav s de las puertas.éA pesar de que no se m uestra agresivo la m adre tem e dejarle a solas en casa con la

abuela e intenta no salir ella de casa tam poco. Acaban llev ndole a urgencias porque la ám adre no puede aguantar la tensi n y la vigilancia constante.ó

En el H ospital...

Recluido pr cticam ente todo el d a en la habitaci n, no interact a ni con pacientes ni á í ó úcon el personal.

Tras m antenerse m utista varios d as acaba explicando que el delirio: l es Goku í é(protagonista de la serie de m anga) pero que “los que d icen ser sus padres” se lo han

ocultado durante toda su vida (seg n l desde que lo adoptaron). Convencim iento pleno ú édel delirio, trata a los padres en las visitas com o si fuesen desconocidos, de form a

educada pero d istante.

Inm od ificable a pesar del tratam iento farm acol gico que se ajusta en m ltiples ó úocasiones.

Alta

• Ingresado desde m arzo hasta agosto del 2006 en la sala de agudos.

• Se instarura Clozapina

• Antes del alta se realizan varios perm isos dom iciliarios. La conducta del paciente

es correcta pero el delirio sigue presente, parece haber com enzado a encapsularlo

y explica que “vivir con estas personas porque son am ables y estan d ispuestos a ácuidarle, por eso no les guarda rencor”

• H a establecido una rutina de salir a cam inar durante unas 3 horas al d a siguiendo íla m ism a ruta inam ovible.

• Al alta d iagn stico de Esquizofrenia Paranoideó

En este caso los delirios del paciente

aparecen tard am ente tras el inicio del íencierro. La tem tica de los m ism os esta á

ligada a la serie de Anim e que ocupaba su

tiem po durante el enclaustram iento. Ten a a ílos padres perfectos para ser un

H ikikom ori!!!

Bibliograf aí• Introducción a la cultura japonesa. H isayasu Nakagawa. Ed . M elusina. 2006

• Mil años de manga. Brigitte K oyam a-Richard . Ed . electa. 2008

• Psicoterapia y pensamiento de Shoma Morita. M asaki Tsunokawa. Ed .D unken. 2005

• Psicología el miedo. Cristophe Andr . Ed . K air s. 2007è ó• Guía Azul de Japón. Ed . Gaesa. 201 1

• Hikikomori y tumbados. Un análisis literario y social sobre la conducta patológica de aislamiento social. Elena Gallego Andrada et al. www.psiquiatr a.com 2008;1 2(4) í

• Hikikomoris y screenagers: nuevas formas de inhibición, reclusión y aislamiento. Tovilla

Quesada, V.C . Et al. Interpsiquis 2009.

• Un caso de hikikomori en España. Garc a-Cam payo, J. Et al. M ed Clin (Barc) 2007; 1 29: í31 8 - 31 9 - vol.1 29 n m 08 ú

D ocum entales

• Hikikomori. Recluso social

• Japón. Cultura y sexualidad.

• Niños japoneses. Competencia sin límites.• (todos ellos disponibles en youtube)

Gracias por vuestra atenci nó