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Importante!!!• Amanhã – Quarta-feira – 14/06/2010
– 13:30
– Reposição da aula teórica 3 – Hemorragia Digestiva Alta em local a confirmar.
Acute Kidney Injury
M. IurifM. KobayashiN. Bonfitto
Definição• Perda abrupta da função renal (≤48horas)
provocando acúmulo de substâncias nitrogenadas, com ou sem diminuição da diurese.– ↑ Creatinina sérica ≥0,3mg/dLou ≥50% do basal.– Oligúria: diurese <0,5ml/kg/hpor mais de 6 horas.
RIFLE
RIFLE• Classificação para avaliar prognóstico:
– Risco: 8,8% de mortalidade.– Lesão: 11,4% de mortalidade.– Falência: 26,3% de mortalidade.
Creatinina x TFG• Creatinina não reflete com precisão a TFG
em pacientes instáveis. No estágio inicial da IRA, a creatinina pode estar baixa mesmo com níveis reduzidos de TFG.
• Creatinina é removida pela diálise.• Vários estudos utilizaram valores
diferentes para definir IRA.
Novos biomarcadores• Cistatina C: livremente filtrada,
completamente reabsorvida e não secretada.
• Lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos: troponina-like.
Fisiopatologia
Etiologia
• Pré-renal
• Renal
• Pós-renal
Pré-renal• Lesão renal mais comum - 40 a 60% do
total.• Baixa perfusão dos rins.• Volume urinário diminuído e urina
altamente concentrada com quantidades mínimas de sódio.
• Causas: hipovolemia, estados de choque, IC descompensada, cirrose hepática com ascite, nefropatia isquêmica, drogas (AINE, IECA, ARA2, contraste, noradrenalina).
• Tratamento: reposição volêmica precoce.
Renal• Lesão renal intrínseca.
– Tubular– Intersticial– Glomerular– Vascular
• Quadro clínico variado.• Causa mais comum de IRA em
pacientes internados em CTI.
TubularNecrose Tubular Aguda – 70 a 90%
– Causa mais comum de IRA renal.– Hipoperfusão grave ou prolongada, sendo uma
evolução da IRA pré-renal e não responde à reposição volêmica.
– Urina diluída e rica em sódio com presença de cilindros epiteliais/granulosos.
• Rabdomiólise, hemólise intravascular, medicamentos (aminoglicosídeo, contraste iodado), venenos e síndrome da lise tumoral.
IntersticialNefrite Intersticial Aguda - 10 a
20%• Febre, rash cutâneo, oligúria,
eosinofilia, eosinofilúria ocasional, cilíndros piocitários.
• Causas: medicamentos (penicilina, cefalosporina), pielonefrite e neoplasias.
• Tratamento: corticoterapia.
Glomerular• Cilíndro hemático e/ou proteinúria.• Síndrome nefrítica: primária, infecciosa,
reumatológica ou vasculite.• Síndrome nefrótica: primária,
reumatológica, amiloidose ou diabete.• Biópsia é o padrão-ouro para o diagnóstico
etiológico.
Vascular• Principais causas:
– Pós-cateterismo– Vasculites– PTT
Pós-renal• Obstrução do trato urinário.• 5 a10% das IRAs.• Reversível.• Intrínseco: cálculo ou tumor.• Extrínseco: tumor ou fibrose
retroperitoneal.• US tem sensibilidade e especificidade de
95%.• Tratamento cirúrgico.
Como diferenciar?
• FENa =
Na urinário x Cr plasmática
Na plasmático x Cr urinária
Medidas IRA pré-renal NTAFENa (%) <1 >1
Na urinário (mEq/l) <20 >40
Osmolaridade urinária (mOsm/l) >500 <350
Ur/Cr plasmáticas >20 <20
FEUréia (%) <35 >35
Pós-renal - US de vias urinárias
Casos Especiais Nefropatia induzida por contraste • 3ª causa de IRA hospitalar.• Creatinina ≥25% do valor basal dentro de
72 horas após contraste.• Fatores de risco: lesão renal prévia,
diabetes, idoso, mieloma múltiplo e hipovolemia.
• Prevenção: Hidratação com SF pré-exame. Uso de contraste isosmolar. Suspender temporariamente IECA, ARA2 e diuréticos. Uso de acetilcisteína é controverso.
Casos Especiais Sepse
• Risco de 19% em sepse moderada, 23% em grave e 51% em choque séptico com hemocultura +.
• Mortalidade de 70%.• Tratamento precoce contra a sepse reduz
a mortalidade dos pacientes com IRA.• Controle pressórico e hemodiálise são
importantes no paciente hemodinamicamente instável.
Casos Especiais Síndrome Hepatorrenal
• Cirrose e ascite apresentam maior risco de lesão renal por vasoconstrição.
• Diagnóstico: Aumento abrupto de creatinina (>1,5mg/dL), ausência de comorbidades (sepse, ICC), refratariedade a reposição volêmica com SF e discreta proteinúria.
• Tipo 2: mais comum, menor gravidade e melhor prognóstico. Desencadeado por PBE ou sangramento agudo no TGI.
• Tipo 1: disfunção renal rápida e progressiva (Cr >2,5mg/dL por 14 dias). Prognóstico sombrio.
Casos EspeciaisHIV
• Incidência crescente em HIV+.• Nefropatia associada à infecção viral pelo
HIV ou ao uso de TARV.• A GESF causada pelo HIV é suspeitada pelo
rápido aumento de creatinina, HAS, proteinúria nefrótica com CV detectável. O tratamento é feito com uso de TARV e IECA/ARA2.
• Tenofovir: NTA e Síndrome de Fanconi.• Indinavir: Obstrução tubular por cristais.
Casos Especiais Fibrose Sistêmica Nefrogênica
• Exposição ao gadolíneo: escleromixedema.• Pele: esclerodermia.• Fibrose de diversos órgãos.• Alta mortalidade se cometimento sistêmico.• Acometimento: Estado terminal dos rins,
hemodiálise. 10% dos casos há IRA ou IRC.• Evitar o uso se TFG <60mL/min/1,73m².
Tratamento• Tratar causa ou doença de base.• Afastar IRA pré-renal e pós-renal.• Controlar volemia, equilíbrio eletrolítico e ácido-
base e manifestações urêmicas.• Otimização hemodinâmica.• Ajustar dose de medicamentos de acordo com
a depuração renal.
• Tratamento é de suporte.• Importante: prevenção primária
Indicações de Diálise• Hipercalcemia refratária.• Hipervolemia de difícil controle.• Acidose metabólica de difícil controle.• Uremia.
Hipercalemia• Causa metabólica mais comum de óbito.• Tratamento:
– Gluconato de cálcio(se alterar ECG).– Solução polarizante.– Resinas de troca iônica.– Diálise.