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Impulsreferat: Kosten! Nutzen?
Versorgungsforschung
Friedrich Overkamp
Die allgemeine Lage• Gesundheitsmarkt
= konstanter Wachstumsmarkt• Bisher keine „Kostenexplosion“
(Ausgaben 1992 10.1%, 2007 11.1% bezogen auf Bruttoinlandprodukt)
• Aber: Ein signifikantes Finanzierungsproblem zeichnet sich ab (steigende Ausgaben, unsichere Einnahmen)!
Die allgemeine Lage
• Akzeleration des pharmakologischen Fortschritts führt dazu, dass die Schere zwischen den Möglichkeiten der Behandlung und den ökonomischen Ressourcen immer weiter auseinander geht
Knappheit
Gefahr der Rationierung Bestimmung des (Zusatz-)Nutzens
zunehmend wichtiger
Dynamik der Entwicklung von KrebsmedikamentenDynamik der Entwicklung von Krebsmedikamenten
Stickstoff-LostMethotrexat
5-Fluorouracil6-Mercaptopurin
Cyclophosphamid
Methotrexat5-Fluorouracil
6-MercaptopurinCyclophosphamidCytosin-Arabinosid
DaunorubicinAdriamycinBleomycinVincristinVinblastinVindesine
Methotrexat5-Fluorouracil
6-MercaptopurinCyclophosphamidCytosin-Arabinosid
DaunorubicinAdriamycinMitoxantronBleomycinVincristinVindesineEtoposidTeniposidCis-Platin
Carboplatin
Methotrexat5-Fluorouracil
6-MercaptopurinCyclophosphamidCytosin-Arabinosid
DaunorubicinAdriamycinMitoxantronBleomycinVincristinVindesineEtoposidTeniposidCis-Platin
Carboplatin2-Chorodeoxyadenosin
DeoxycoformicinFludarabinGemcitabinPaclitaxelDocetaxelVinorelbinTopotecanIrinotecan
1970
1980
1990
2008
DNA
Methotrexat5-Fluorouracil
6-MercaptopurinCyclophosphamidCytosin-Arabinosid
DaunorubicinAdriamycinMitoxantronBleomycinVincristinVindesineEtoposidTeniposidCis-Platin
Carboplatin2-Chorodeoxyadenosin
DeoxycoformicinFludarabinGemcitabinCapecitabinPaclitaxelDocetaxelVinorelbinTopotecanIrinotecan
PemetrexedOxaliplatinRituximabCetuximabGefitinibImatinib
DasatinibNilotinibSunitinibSorafinibLapatinib
BortezumibBevazizumab
HerzeptinAlemtuzumab
Ibitomumab-TiuxetanThalidomidLenaidomid
5-AzacytidineDecitabine
2010 ??
Derzeit >> 200 Wirkstoffe in klinischer Entwicklung
Derzeit >> 200 Wirkstoffe in klinischer Entwicklung
1946-1960
© Prof. Dr. M. Freund 2008
Rudolf Virchow 1845
1700 Fälle/Jahr in Deutschland 1700 Fälle/Jahr in Deutschland www.kompetenznetz-leukaemie.de www.kompetenznetz-leukaemie.de
Beispiel: Chronische myeloische
Leukämie
Chronische myeloische Chronische myeloische LeukämieLeukämie
Therapie mit Imatinib (Glivec)Therapie mit Imatinib (Glivec)
Minot 1924
10 Jahre
HydroxyureaItal. COOP Group 1998
Interferon alphaItal. COOP Group 1998
IFN alpha +AraC
vs.IFN alpha
Simonsson 2005Imatinib
Interessen
• Kostenträger/Solidargemeinschaft: Kosteneinsparungen
• Pharmaindustrie: Gewinnoptimierung
• Patienten/Ärzte: Maximaler Nutzen
Nutzen- und Kostenzuwachs
Medizinische Maßnahmen
N KInteresse der
Versicherten und Krankenkassen
Interesse der Ärzte und Patienten
Ausgleich durch
Verhandlungen
Ökonomisch optimale Versorgung
Medizinisch maximale Versorgung
Nutzen- und Kostenzuwachs
Medizinische Maßnahmen
N KInteresse der
Versicherten und Krankenkassen
Interesse der Ärzte und Patienten
Ausgleich durch
Verhandlungen
Ökonomisch optimale Versorgung
Medizinisch maximale Versorgung
IfG Institut für Gesundheitsökonomik
Interessenausgleich
N u tz e n z u w a c h s
K o s te n z u w a c h s
M e d iz in is c h e M a ß n a h m e n
N u tz e n z u w a c h s
K o s te n z u w a c h s
N u tz e n z u w a c h s : 1K o s te n z u w a c h s : 9N u tz e n z u w a c h s /K o s te n z u w a c h s (N 1 /K 1 ) : 1 :9
O p t im im u m
N u tz e n z u w a c h s
K o s te n z u w a c h s
M e d iz in is c h e M a ß n a h m e n
N u tz e n z u w a c h s
K o s te n z u w a c h s
N u tz e n z u w a c h s : 1 2K o s te n z u w a c h s : 4N u tz e n z u w a c h s /K o s te n z u w a c h s (N 2 /K 2 ) : 3 :1
O p t im im u m
P a t ie n t 1 P a t ie n t 2
E r re ic h e n d e s O p t im u m s d u rc h
R e d u k t io n b e i P a t ie n t 1 u n d E x p a n s io n b e i P a t ie n t 2
b is g i l t :N 1 /K 1 = N 2 /K 2
7 8
:N 1 /K 1
2 3
N u tz e n z u w a c h s
K o s te n z u w a c h s
M e d iz in is c h e M a ß n a h m e n
N u tz e n z u w a c h s
K o s te n z u w a c h s
N u tz e n z u w a c h s : 1K o s te n z u w a c h s : 9N u tz e n z u w a c h s /K o s te n z u w a c h s (N 1 /K 1 ) : 1 :9
O p t im im u m
N u tz e n z u w a c h s
K o s te n z u w a c h s
M e d iz in is c h e M a ß n a h m e n
N u tz e n z u w a c h s
K o s te n z u w a c h s
N u tz e n z u w a c h s : 1 2K o s te n z u w a c h s : 4N u tz e n z u w a c h s /K o s te n z u w a c h s (N 2 /K 2 ) : 3 :1
O p t im im u m
P a t ie n t 1 P a t ie n t 2
E r re ic h e n d e s O p t im u m s d u rc h
R e d u k t io n b e i P a t ie n t 1 u n d E x p a n s io n b e i P a t ie n t 2
b is g i l t :N 1 /K 1 = N 2 /K 2
7 8
:N 1 /K 1
2 3
IfG Institut für Gesundheitsökonomik
Optimierung
Das Problem
• Wo sollen in einer alternden Bevölkerung unter zahlreichen mitbewerbenden Disziplinen die finanziellen Mittel eingesetzt werden?
• Auf welcher Basis wird entschieden? Wie können valide Daten zur Kosten-Nutzen-Bewertung generiert werden?
• Wer entscheidet?
Expertengruppenbeim BfArM
z.B. off-label-use
Gutachten Bewertung Kosten-Nutzen
• Genehmigt Heilmethoden im ambulanten Bereich
• verbietet Heilmethoden im stationären Bereich
• führt eine Liste für erlaubten und verbotenen off-label-use
Unterzeichnet die Beschlüsse des
g-BA
Expertengruppenbeim BfArM
z.B. off-label-use
Gutachten Bewertung Kosten-Nutzen
• Genehmigt Heilmethoden im ambulanten Bereich
• verbietet Heilmethoden im stationären Bereich
• führt eine Liste für erlaubten und verbotenen off-label-use
Unterzeichnet die Beschlüsse des
g-BAWie kommen wiran die Evidenz
als Grundlage fürdie Bewertungen?
Nutzen-Risiko-Bewertung
• Angesichts von Jahrestherapiekosten für einzelne neue Wirkstoffe in der Größenordnung von 50.000 bis 80.000 € stellen sich immer häufiger Fragen nach dem Nutzen bzw. dem Zusatznutzen sowie den Risiken der neuen Therapien
• Diese Bewertung ist aber anhand der Zulassungsstudien häufig nicht möglich
Problem der (bisherigen) Evidenz
• Phase II - oder III - Studien: Nachweise der Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und pharmazeutischen Qualität, aber keine Abwägung der Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen
• Aussagen zur rationalen und ökonomischen Arzneimitteltherapie zum Zeitpunkt der Zulassung oft nicht möglich
(Heraus)forderungen
Schnellerer Zugang zu innovativen Substanzen
Ärzte mit Expertise benennen Nicht kommerzielle klinische Studien /
Versorgungsforschung / Studien zur Nutzenbewertung nach Zulassung
Ständig aktualisierte Empfehlungen für eine rationale Arzneimitteltherapie
Mehr öffentliche Mittel für die klinische Forschung
(Heraus)forderungen
Innovative Finanzierungsmodelle (u.a. GKV) Studienqualität erhöhen, neue Endpunkte
definieren, neues Design im Hinblick auf Kosten-Nutzen-Bewertungen
Stärkere Nutzung der Register Identifikation von wesentlich mehr
prädiktiven Parametern („molekulare Onkologie“)
Kein „Gießkannenprinzip“
Mehr – und bessere - Forschung in der Versorgung
Herzlichen Dank für Ihr Interesse
