Imunodeficienele primare o provocare de zi cu zi a practicii clinice (II)

Motivaie: n activitatea noastr zilnic, mai ales ca medici pediatri i de familie, dar i din multe alte specialiti, ne confruntm cu bolnavi al cror motiv de prezentare la medic sunt infeciile repetate. >>>Imunodeficiene predominant de anticorpi Deficienele de anticorpi sunt cele mai frecvente imunodeficiene primare, reprezentnd aproximativ jumtate din totalul imunodeficienelor primare.

Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin infecii cronice i/sau recurente cu sediu predominant respirator (otite, rinosinuzite, bronite, pneumonii) i digestiv (boal diareic cronic cu malnutriie secundar), dar i boli autoimune i reacii postvaccinale severe. Diagnosticul genetic este esenial pentru diagnosticul definitiv.

Debutul acestor imunodeficiene este de obicei dup vrsta de 6 luni n cazul bolii Bruton (anticorpii de tip IgG de la mam traverseaz placenta i ofer protecie antiinfecioas) sau la vrsta de adult, cum este cazul imunodeficienei comune variabile.

n faa oricrui pacient cu infecii recurente, agentul patogen incriminat ne poate orienta spre tipul de imunodeficien. n cazul imunodeficienelor prin deficit anticorpic sunt implicai acei patogeni fa de care organismul lupt prin intermediul anticorpilor, n primul rnd fiind vorba de bacterii ncapsulate piogene: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenze, Moraxella catarrhalis, dar i Pseudomonas aeruginosa. Spre deosebire de pacienii cu imunodeficiene celulare T, care prezint o susceptibilitate crescut la infeciile cu germeni oportuniti, pacienii cu deficit anticorpic nu sunt susceptibili la infecii fungice i virale, cu excepia celor cu boal Bruton care sunt sensibili la enterovirusuri i pot dezvolta encefalomielit cronic cu enterovirusuri. n Tabelul 6 sunt prezentate trsturile clinice eseniale ale imunodeficienelor predominant de anticorpi.

Markerul biologic al imunodeficienelor predominant de anticorpi este hipogamaglobulinemia.

Nu trebuie uitat c att pentru gamaglobuline ct i pentru IgA, IgG i IgM exist valori normale pentru vrst. Frecvent ne sunt trimii copii cu supiciune de imunodeficien deoarece multe dintre laboratoare utilizeaz doar valorile normale pentru adult.

n cazul oricrui pacient cu hipogamaglobulinemie trebuie s excludem alte cauze ale acesteia. (Tabelul 7).

Imunograma este completat de determinarea subpopulaiilor limfocitare prin flowcitometrie, de rspunsul anticorpic la vaccinarea antipneumococic sau antidifteric, de determinarea izohemaglutininelor i, n etapa final, dac este cazul, de explorri de biologie molecular care vor confirma diagnosticul definitiv.

Cele mai reprezentative imunodeficiene predominant de anticorpi sunt deficitul de IgA, imunodeficiena comun variabil i agamaglobulinemia X-lincat sau boala Bruton.

Deficitul de IgA Este cea mai frecvent imunodeficien primar, incidena sa variind de la 1:42 la 1:15.000, n funcie de etnie.

Din punct de vedere clinic, aproximativ 2/3 dintre pacieni sunt asimptomatici. Cei care prezint infecii recurente asociaz de obicei i alte defecte imune cum sunt deficitul de subclase de IgG, deficitul de producie de anticorpi specifici mpotriva antigenelor proteice i polizaharidice.

La pacienii simptomatici, deficitul de IgA se caracterizeaz prin infecii virale, otice, rinosinusale, pulmonare i gastrointestinale recurente, dar i prin boli alergice. Cel puin 30% dintre pacieni dezvolt variate boli autoimune (purpur trombocitopenic, anemie hemolitic, tiroidit, artrit reumatoid, lupus eritematos sistemic, vitiligo, etc.), iar un numr semnificativ de bolnavi au anticorpi anti IgA care pot conduce la reacii transfuzionale severe.

Diagnosticul definitiv pentru deficitul de IgA, conform criteriilor ESID const n:

Pacient de sex masculin sau feminin cu vrsta peste 4 ani, care are un nivel seric de IgA sub 7 mg/dl (sub 0,07g/l), dar cu nivele serice normale de IgG i IgM, la care s-au exclus alte cauze de hipogamaglobulinemie. Aceti pacieni au un rspuns anticorpic de tip IgG normal la vaccinare.

Tratament. Pacienii asimptomatici nu necesit tratament. La cei simptomatici, orice infecie trebuie tratat cu promptitudine i agresiv.

Tratamentul substitutiv cu imunoglobulin este indicat numai n acele cazuri n care la deficitul de IgA s-a dovedit asocierea cu deficit de subclase de IgG sau cu deficit de producie de anticorpi. n aceast situaie trebuie avut grij s se foloseasc preparate de imunoglobulin de administrare intravenoas cu un coninut ct mai sczut de IgA pentru a preveni reaciile anafilactice.

Vaccinarea de rutin nu este contraindicat.

Prognosticul pacienilor cu deficit de IgA depinde de asocierea concomitent a altor defecte imune, de prezena complicaiilor autoimune i alergice.

Agamaglobulinemia X-lincat sau boala Bruton Este o imunodeficien rar care afecteaz sexul masculin. Boala debuteaz dup vrsta de 6 luni, majoritatea cazurilor fiind diagnosticate n jurul vrstei de 1 an. Rareori diagnosticul s-a pus la vrsta de adolescent i chiar de adult tnr datorit simptomatologiei srace.

Manifestrile clinice sunt dominate de infecii recurente i severe respiratorii i digestive. 20% dintre pacieni pot prezenta artrit similar din punct de vedere clinic cu artrita reumatoid, fr a se identifica vreun germene cauzal, n majoritatea cazurilor simptomatologia ameliorndu-se dup introducerea substituiei cu imunoglobulin. Pacienii cu boal Bruton sunt susceptibili la infecii cu enterovirusuri (poliovirus, echovirus i virus coxsackie), cea mai comun manifestare a acestora fiind meningoencefalita.

Din punct de vedere biologic, boala Bruton se caracterizeaz prin nivele foarte sczute de IgA, IgG i IgM i prin numr de limfocite B sub 2%. i n acest caz de imunodeficien ESID a stabilit criterii de diagnostic, confirmarea genetic fiind markerul diagnosticului definitiv.

Tratament. Substituia cu imunoglobuline este tratamentul esenial n aceast imunodeficien primar. Se efectueaz n doze de 0,200-0,500g/kg la 3-4 sptmni astfel nct nivelul IgG s se menin permanent la valori de peste 500mg/dl. n cazurile cu complicaii cronice infecioase (de exemplu broniectazii) doza de Ig poate fi crescut pn la 0,800-1g/kg la 3-4 sptmni. Orice infecie trebuie tratat precoce cu antibiotice i pe o perioad de obicei mai lung.

Vaccinarea cu vaccinuri ce conin virusuri vii este absolut contraindicat.

Prognosticul acestor bolnavi s-a ameliorat mult dup introducerea substituiei periodice cu imunoglobulin. Cheia unei caliti de via ct mai bune este diagnosticul precoce i substituia cu imunoglobulin n doze i la intervale optime.

Asist. univ. dr. Mihaela Btnean, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara