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cta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(1):22---26

www.elsevier.es/otorrino

RTÍCULO ORIGINAL

ncidencia, estancia hospitalaria y factores de riesgosociados a la aparición de fístula faringocutáneaoslaringectomía

aría Fernández-Pradaa,∗, Juan M. Palomeque-Verab, Javier Gómez-Hervásb,osé Guillén Solvasa, Manuel Sainz Quevedob y Herminia Revelles Suárezb

Unidad de Gestión Clínica de Medicina Preventiva, Vigilancia y Promoción de la Salud, Hospital Universitario San Cecilio,ranada, EspanaServicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espana

ecibido el 23 de mayo de 2013; aceptado el 7 de agosto de 2013isponible en Internet el 14 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVEFístulafaringocutánea;Factor de riesgo;Adenopatías;Incidencia;Estancia hospitalaria

ResumenIntroducción y objetivos: La fístula faringocutánea (FFC) constituye uno de los principales pro-blemas para los pacientes sometidos a laringectomía total. Son numerosos los factores de riesgodescritos y asociados a la aparición de la FFC, sin embargo algunos de ellos se encuentran endiscusión.

El objetivo es analizar la incidencia de la FFC, la estancia hospitalaria y los factores de riesgoasociados en los pacientes intervenidos de laringectomía total en un hospital de segundo nivel.Métodos: Estudio analítico observacional en una cohorte retrospectiva. Se incluyeron todoslos pacientes intervenidos de laringectomía total entre los anos 2006 y 2011. Se tuvieron encuenta variables sociodemográficas, clínicas y la mayoría de los factores de riesgo estudiadosen la literatura por otros autores (traqueostomía, estadificación tumoral, quimio/radioterapiaprevia, etc.). Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante el programa SPSS® v.15.0 yel Epidat® v.3.1.Resultados: Se analizaron 70 laringectomías totales. La incidencia de FFC en el período de estu-dio fue del 48,6%. Hubo diferencias significativas entre la estancia hospitalaria media de lospacientes con y sin FFC. Se encontró como único factor de riesgo para la aparición de la FFC lapresencia de adenopatías locorregionales afectadas [RR= 1,60 (1,006-2,54)].

Conclusión: La aparición de FFC se encuentra asociada a la presencia de adenopatías locorregio-nales afectadas, y no se asocia con la traqueostomía, la administración de radio/quimioterapia

a localización tumoral.

previa a la intervención o l © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: mariafdezprada@gmail.com (M. Fernández-Prada).

001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.08.003

Factores de riesgo asociados a la fístula faringocutánea 23

KEYWORDSPharyngo-cutaneousfistula;Risk factor;Lymph nodes;Incidence;Hospital stay

Incidence, hospital stay and risk factors associated with the occurrenceof pharyngo-cutaneous fistula after total laryngectomy

AbstractIntroduction and objectives: Pharyngo-cutaneous fistula (PCF) is one of the main problems forpatients undergoing total laryngectomy. There are many risk factors described and associatedwith the appearance of PCF; however, some of these are currently under discussion.

The aim of this work is to analyse the incidence of PCF, hospital stay and associated riskfactors in patients undergoing total laryngectomy in a secondary hospital.Methods: This was an observational study in a retrospective cohort. We included all patientswho underwent total laryngectomy between 2006 and 2011. We considered sociodemograp-hic and clinical items, and most of the risk factors studied in the literature by other authors(tracheostomy, tumour stage, chemotherapy or radiotherapy before surgery, etc.). Statisticalanalyses were performed using SPSS® 15.0 and Epidat® 3.1.Results: We analysed 70 total laryngectomies. The incidence of PCF in the time period studiedwas 48.6%. There were significant differences between the mean hospital stay of patients withand without PCF. Affected locoregional lymph nodes were found to be the only risk factor forthe occurrence of PCF [RR=1.60 (1.006-2.54)].Conclusion: The incidence of PCF is associated with the presence of affected locoregional lymphnodes. It is not associated with tracheostomy, administration of radio/chemotherapy beforesurgery or tumour location.© 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La fístula faringocutánea (FFC) constituye uno de losprincipales problemas para los pacientes sometidos a larin-gectomía total1,2. Sabemos que su incidencia es variable,siendo el rango del 15 al 25% el más frecuente3---5. Sueleaparecer a partir del sexto día posquirúrgico y en la mayo-ría de los casos el cierre es espontáneo4,6, precisando elcierre quirúrgico en un 30% de las ocasiones7. Además,este evento adverso supone un aumento de la estancia hos-pitalaria, lo que se traduce en un incremento del costesanitario y la afectación psicológica del paciente8. Sonnumerosos los factores de riesgo descritos y asociados a laaparición de la FFC: tabaquismo, alcoholismo, hepatopatíacrónica, diabetes mellitus, desnutrición, administración deradio/quimioterapia previa a la intervención, traqueostomíaprequirúrgica, estadio tumoral y tipo de sutura empleada,entre otros3,9---11. Sin embargo, no todos los autores obtienenlos mismos resultados. Por tanto, el objetivo del presentetrabajo es analizar la incidencia de la FFC, la estanciahospitalaria y los factores de riesgo asociados en los pacien-tes intervenidos de laringectomía total en un hospital desegundo nivel.

Metodología

Se ha realizado un estudio analítico observacional en unacohorte retrospectiva. Se incluyeron todos los pacientesintervenidos de laringectomía total entre los anos 2006 y2011. No se aplicaron criterios de exclusión.

Se tuvieron en cuenta las variables de tipo sociodemo-gráfico (ano de intervención, edad, sexo), variables clínicas(estancia hospitalaria y reintervención) y, también, la mayo-ría de las variables estudiadas por otros autores y que son

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onsideradas relevantes para aparición de la FFC (taba-uismo, etilismo, enfermedad por reflujo gastroesofágicoERGE], diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstruc-iva crónica (EPOC), hepatopatía crónica, vasculopatía,raqueostomía prequirúrgica, radio/quimioterapia previa aa intervención, estadio tumoral, hemoglobina postopera-oria, vaciamiento cervical, infiltración de seno piriforme,fectación de márgenes tumorales y estancia en la Unidade Cuidados Intensivos)3---5,8---10,12. No se han tenido en cuental tipo de sutura ni el estado nutricional del paciente comoariables de estudio. Todos los pacientes recibieron la mismarofilaxis antibiótica prequirúrgica.

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediantel programa SPSS® v.15.0 y el Epidat® v.3.1. Se realizó loiguiente: 1) comprobación de la distribución normal dea muestra (estadístico de Shapiro-Wilks) y la homogenei-ad de las varianzas (prueba de Levene); 2) análisis deedidas de tendencia central y dispersión de la medida;

) prueba t de Student para muestras independientes en lasariables cuantitativas, y 4) prueba Chi-cuadrado para lasariables cualitativas. Se consideró significativo un valor de

inferior a 0,05.Los datos fueron tratados conforme a la Ley Orgánica de

rotección de Datos N.◦ 15/1999.

esultados

ntre los anos 2006 y 2011 se realizaron 70 laringectomíasotales, de las cuales el 98,6% fueron en varones. La mediae edad fue 64,5 anos (± 11,55) y la incidencia de las FFC fue

8,6%. El 13% de los pacientes con FFC precisaron reinter-ención para su cierre, mientras que en el resto hubo unaesolución espontánea. La estancia hospitalaria media fue2,97 días (± 11,33) para los pacientes que no desarrollaron

24 M. Fernández-Prada et al

Tabla 1 Riesgo relativo para un IC 95% en la aparición de FFC según las variables de estudio

Variables de estudio FFC No FFC RR (IC 95%) Valor de p

N % N %

SexoVarón 33 47,8 36 52,2 0,95 0,95Mujer 1 100 0 0 (0,30-3,04)

TabaquismoSí 32 50,8 31 49,2 4,06 0,06No 0 0 7 100 (0,63-25,82)

EtilismoSí 21 52,5 19 47,5 1,20 0,44No 13 43,3 17 56,6 (0,73-1,97)

ERGESí 0 0 3 100 0,59 0,31No 34 50,7 33 49,3 (0,15-2,30)

Diabetes mellitusSí 9 56,2 7 43,8 1,20 0,48No 25 46,3 29 53,7 (0,72-2,00)

EPOCSí 13 56,5 10 43,5 1,255 0,35No 21 44,7 26 55,3 (0,78-2,01)

Hepatopatía crónicaSí 4 66,6 2 33,3 1,37 0,35No 30 46,8 34 53,2 (0,74-2,52)

VasculopatíaSí 32 54,2 27 45,8 2,6 0,06No 2 18,2 9 81,8 (0,84-8,02)

Traqueostomía previaSí 9 37,5 15 62,5 0,70 0,18No 25 54,3 21 45,7 (0,39-1,23)

Quimioterapia previaSí 2 50 2 50 1,03 0,95No 32 48,4 34 51,6 (0,41-2,56)

Radioterapia previaSí 4 50 4 50 1,16 0,93No 30 48,4 32 51,6 (0,59-2,25)

Localización tumoralT4 21 58,3 15 41,4 1,52 0,09No T4 13 38,2 21 61,8 (0,91-2,53)

Adenopatías locorregionalesN1-2 16 64 9 36 1,60 0,05N0 18 40 27 60 (1,006-2,54)

Metástasis a distancia (M)M1 5 71,4 2 28,6 1,60 0,17M0 28 44,4 35 55,6 (0,93-2,76)

Seno piriformeSí 17 77,3 15 22,7 1,18 0,48No 17 44,7 21 55,3 (0,73-1,91)

Márgenes tumoralesSí 9 52,9 8 47,1 1,11 0,67No 25 47,2 28 52,8 (0,66-1,88)

Factores de riesgo asociados a la fístula faringocutánea 25

Tabla 1 (continuación)

Variables de estudio FFC No FFC RR (IC 95%) Valor de p

N % N %

Vaciamiento cervicalSí 32 54,2 27 45,8 2,98 0,06No 2 18,2 9 81,8 (0,84-10,67)

Estancia UCISí 0 0 1 100 1,01 0,98No 34 49,3 35 50,7 (0,31-3,22)

ad po

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dtcrhadtcfsdaeeptnmt

puqetetptnleclauln

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERGE: enfermedRR: riesgo relativo; valor de p: nivel de significación.

FFC y 61,24 días (± 41,62) para los que sí la hicieron; seencontraron diferencias estadísticamente significativas alcomparar estos valores (t = −5,313; p < 0,000). Por el con-trario, no hubo diferencias entre las cifras de hemoglobinapostoperatoria de los pacientes con y sin FFC (t = 0,263;p = 0,794).

En la tabla 1 se observan las relaciones entre la variableprincipal (presencia o no de FFC) y el resto de variables deestudio. Se encontró como único factor de riesgo para la apa-rición de las FFC la presencia de adenopatías locorregionalesafectadas [RR = 1,60 (1,006-2,54)].

Discusión

Según los resultados obtenidos observamos que la FFCes, a fecha de hoy, un problema importante en el Ser-vicio de Otorrinolaringología. La incidencia se encuentrapor encima de lo descrito por otros autores3,13,14, aunquela necesidad de reintervención fue del 13%4,6. Este datose encuentra en consonancia con otros trabajos donde seinsiste en la cura local como principal tratamiento para elcierre espontáneo de la herida4,6,15.

Por otro lado, este evento adverso supuso un incrementosignificativo de la estancia hospitalaria3,8,16. En este sentido,la aparición de la FFC incrementa la morbilidad6 y oca-siona un retraso en la administración de radio/quimioterapiaposquirúrgica, en caso de estar indicado13. Además, estasituación puede ocasionar alguna otra complicación deri-vada de la asistencia sanitaria como puede ser cualquiertipo de infección relacionada con la asistencia sanitaria ocaída accidental17,18.

En nuestro caso, no hubo diferencias estadísticamentesignificativas entre las cifras de hemoglobina de los pacien-tes con o sin FFC. Numerosos autores se posicionan a favorde la anemia posquirúrgica como factor de riesgo para laaparición de FFC3,8,12 mientras que otros, por el contrario,refutan lo anterior7.

En cuanto al resto de variables, no se ha encontradoasociación entre ninguna de las estudiadas, a excepciónde la presencia de adenopatías locorregionales afectadas.Este dato concuerda con Pinar en su trabajo de 2008, que

concluye, por primera vez en la literatura científica, que lapositividad de las adenopatías locorregionales constituyenun factor de riesgo para la formación de las FFC12. Hastael momento, ningún otro autor había obtenido los mismos

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r reflujo gastroesofágico; IC 95%: intervalo de confianza del 95%;

esultados y, por tanto, nuestro trabajo le anade valor alnterior.

Al contrario de lo que esperábamos, ni la administracióne radio/quimioterapia prequirúrgica ni la localización delumor resultaron estadísticamente significativos. Existeonsenso en cuanto a estas variables y su relación con eliesgo de las FFC3,4,9,13,19, sin embargo, nuestros datos no sean mostrado sensibles en este aspecto. Esto podría debersel escaso número de pacientes que se han visto expuestos aichas terapias, en el caso de la radio/quimioterapia, o alratamiento estadístico de la variable localización tumoralomo cualitativa dicotómica (T4/T1+T2+T3). Esta decisiónue tomada tras comprobar que al tratarla como politómicauponía problemas estadísticos. Por otro lado, la influenciae la traqueostomía previa en la aparición de FFC estáctualmente sometida a debate. Un metaanálisis publicadon 2006 en el que se incluyeron 26 estudios entre 1970 y 2003ncuentra una fuerte asociación entre estas variables20,ero un gran número de estudios originales publicados a par-ir de esa fecha concluyen lo contrario7,10. En cualquier caso,uestros datos apoyan los segundos ya que, a pesar de que enás de un tercio de los pacientes estudiados se empleó dicha

écnica, no hemos encontrado significación estadística.Para terminar, debemos ser conscientes de que el trabajo

resenta limitaciones. Por un lado, se trata de un estudionicéntrico realizado en un hospital de segundo nivel. Aun-ue las características del Servicio de Otorrinolaringologían cuanto al manejo quirúrgico de las laringectomías y elratamiento posterior de la herida es similar a los de suntorno, no se pueden generalizar los resultados. No obs-ante, no consideramos que esto sea una limitación mayoruesto que numerosos trabajos publicados sobre la temá-ica se centran en entornos parecidos y trabajan con unúmero de pacientes cercano al nuestro3,7,14,21,22. Por otroado, no ha podido tenerse en cuenta el tipo de sutura nil estado nutricional. Esto se ha debido a que, en el primeraso, la única sutura utilizada en nuestro hospital duranteos anos de estudio fue el cierre manual y, en el segundo,l propio diseno epidemiológico del mismo. En general, elso de la sutura mecánica se ha mostrado más a favor dea prevención de la FFC11,14,23, al igual que un buen estadoutricional prequirúrgico del paciente, medido en términos

e proteinemia y albuminemia3,5,8,12,24.

Por último, se debería considerar la puesta en marcha evaluación de medidas preventivas, como por ejem-lo: el tratamiento con metronizadol durante 10 días25, la

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dministración de cortisona posquirúrgica26 o la valoraciónel grado de infección de la herida27 ya que en algunosontextos se han obtenido resultados positivos.

En conclusión, la incidencia de las FFC en el hospital estu-iado fue superior a la deseada. Los resultados sugierenue la aparición de FFC se encuentra asociada a la pre-encia de adenopatías locorregionales afectadas, y no sesocia con la traqueostomía previa, la administración deadio/quimioterapia previa a la intervención o la localiza-ión tumoral. No se ha podido valorar el estado nutricionali el tipo de sutura empleada.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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