Incidentalome surrénalien bilatéral révélant un bloc enzymatique en 11β-hydroxylase à propos d’un cas

IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS)

e-ISSN: 2279-0853, p-ISSN: 2279-0861.Volume 14, Issue 9 Ver. I (Sep. 2015), PP 40-43 www.iosrjournals.org

DOI: 10.9790/0853-14914043 www.iosrjournals.org 40 | Page

Incidentalome surrnalien bilatral rvlant un bloc enzymatique

en 11-hydroxylase propos dun cas.

Andzouana Mbamognoua Nestor ghislain1; Diarra Martin

1; Aziouaz Fatima

1;

El Ouahabi Hanane1; Ajdi Farida

1,2.

1. Service dEndocrinologie, Diabtologie et Maladies mtaboliques- CHU Hassan II de Fs. 2. quipe sciences des mdicaments - Centre Mdical de Recherche Biomdicale et Translationnelle. Facult de

Mdecine et de Pharmacie de Fs.

Abstract: The steroid 11-hydroxylase (11HSD) deficiency is frequently revealed by a hyperandrogenism during childhood. However, a arterial hypertension (AHT) and / or a hypokalemia are often revealing in an

advancedage. The hypertension is often resistant to conventional medical treatment, sometimes requiring a

bilateral adrenalectomy. The incidentaloma bilateral adrenalis a rare circumstance discovery of deficiency at

11HSD. We report the case of a patient of 59 years, with antecedent of hypertension considered essential

treated and well controlled by amlodipine 10 mg/day, admitted in our service by his neurologist for assessment

etiologic and treatment of a bilateral adrenal mass of fortuitous discovery, during a checkup for suspicion of a

paraneoplastic syndrome. The biological checkup of secretion showed absence of hypokalemia, a rise of 11-deoxycorticosterone (DOC) 1 hour after stimulation which allowed the diagnosis of block at 11HSD. The AHT, when it became autonomous, does not always show the characteristics of AHT by hypermineralocorticoid. In

this case, the DOC may allow the diagnostic of block at 11HSD before a bilateral adrenal incidentaloma.

Keywords: Bilateral adrenal mass, Adrenal incidentaloma, Deficiency at 11HSD, Arterial hypertension (AHT).

I. Introduction Le bloc enzymatique surrnalien en 11-hydroxylase (11HD) est une maladie gntique rare,

reprsentant cependant 5 8% des causes dhyperplasie congnitale des surrnales(HCS), et en est la deuxime cause par ordre de frquence aprs le bloc en 21-hydroxylase [1,2]. La 11HD est une enzyme qui intervient dans la strodognse surrnalienne qui aboutit la synthse du cortisol et de laldostrone respectivement dans les zones fascicule et glomrule de la corticosurrnale. Le dficit enzymatique en 11-hydroxylase occasionne un dfaut de synthse du cortisol par absence de conversion de la 11-dsoxycortisol (compos S) en cortisol ; une

accumulation de la 11-dsoxycorticostrone(DOC) qui devrait tre convertie en corticostrone par lenzyme dficiente. La baisse du cortisol saccompagne dune hyperscrtion dACTH exerant son effet trophique sur la corticosurrnale et stimulant galement la scrtion des andrognes. Cette hyper andrognie est responsable

dune pseudopubert prcoce comme mode de rvlation du bloc en 11-hydroxylase chez le garonou dune virilisation des organes gnitaux chez la fille la naissance [3,4]. Chez ladulte, la symptomatologie est domine par une hypertension artrielle associe une hypokalimie explique par une activit minralocorticode de la

11-dsoxycorticostrone [2,5,6].

Les masses surrnaliennes bilatrales sont une circonstance de dcouverte rare du bloc en 11HD surtout lorsquelles ne saccompagnent pas dune hypertension artrielle rsistante, ni dhypokalimie. Nous rapportons travers notre patient la raret de ce bloc, notamment son mode dervlation inhabituelle lge adulte, par la dcouverte fortuite de masses surrnaliennes bilatrales (ou incidentalome surrnalien bilatral) avec une

hypertension artrielle dallure autonomise ne permettant pas de suspecter le diagnostic.

II. Observation Il sagit dun Monsieur M.L, g de 59 ans, prsentant une hypertension artrielle (HTA) depuis 06

ans, bien contrle par monothrapie (Amlodipine 10mg/jour), qui a consult 3 mois auparavant dans le service

de neurologie du CHU Hassan II de Fs (Maroc), pour une pseudo-paralysie des membres infrieurs

dinstallation brutale.Lhypothse dun accident vasculaire crbral (AVC) a t limin la tomodensitomtrie (TDM) crbrale et limagerie par rsonance magntique (IRM) mdullaire, qui taient normales. La TDM thoraco-abdominale dans le cadre de lasuspicion dun syndrome paranoplasique a permis de noter la prsence de 3 nodules surrnaliens de densit spontane entre -7 et 0 UH mesurant 12x11 mm droite et 7x12 mm,

09x08 mm gauche de nature adnomateuse (figure 1= Fig1) sans lsions suspectes au niveau de ltage

Incidentalome surrnalien bilatral rvlant un bloc enzymatique en 11-hydroxylase propos dun


thoracique et abdominal. Puis le patient a t adress notre service pour bilan tiologique et prise en chargedes

masses surrnaliennes do son hospitalisation pour exploration dun incidentalome surrnalien bilatral. A lexamen clinique, on notait une pression artrielle normale 120/80mmHg sans hypotension

orthostatique, une absence de signes cliniques voquant un syndrome de Cushing, une conservation des

caractres sexuels secondaires (CSS) et de la libido. Par ailleurs, le patient ne dcrivait pas la triade de Mnard.

A la biologie : une kalimie normale 4 mEq/l, une normoglycmie 0,87 g/l ;une cortisolmie au

matinaprs stimulation (au temps T60 minutes aprs injection dusynacthne) tait normale 22.1g/dl ; une17-

hydroxyprogestrone (17-OHP) aprs stimulation tait normale mais on a not une lvation de la 11-

dsoxycorticostrone (DOC) 378pg/ml (soit 2XN) ; des drivs mthoxyles urinaires et un cortisol libre

urinaire de 24heures taient ngatifs (rsultat valid par une cratiniurie de 24 heures normal) ; une cortisolmie

de minuit 1 g/dl ; un freinage minute positif (cortisolmie 8h00 < 1,8 g/dl). A la biologie molculaire, une

anomalie du gne CYP11B1 a t retrouve.

Le diagnostic de bloc enzymatique en 11HD rvlation tardive a t retenu. La prise en charge a consist poursuivre son traitement antihypertenseur, un conseil gntique a t

indique au sein de sa progniture, une surveillance des masses surrnaliennes a t prconise par la ralisation

de la TDM surrnalienne par 6 mois, puis par 2 ans et 5 ans.

III. Discussion Le bloc enzymatique est une maladie gntique de transmission autosomique rcessive dont lincidence

est de 1/200 000 dans la population gnrale, survient dans 1/5000 1/7000 naissances dans une tude ralise

au sein dune population juive dorigine marocaine [7,8]. La 11HD, implique dans la strodognse surrnalienne, appartient la famille des cytochromes

P450, et existe sous 2 isoformes CYP11B1 et CYP11B2 cods par deux gnes distincts prsents sur le bras du

chromosome 8.Les deux isoformes ont une analogie structurale denviron 95%expliquant leurs fonctionnements similaires. Le gne CYP11B2 est exprim uniquement dans la zone glomrule o il code pour laldostrone synthse qui catalyse la dernire tape de la synthse de laldostrone partir de la 18-hydroxycorticostrone [9,10], saccompagnant ainsi dune accumulation des strodes en amont du bloc notamment la DOC, la corticostrone. La voie des glucocorticodes ntant pas affecte par ce bloc en aldostrone synthetase, la scrtion dACTH nest pas augmente en raison de la scrtion normale du cortisol. La 11HDest exprime la fois dans les zones fascicule et glomrule, dans la synthse de laldostrone et du cortisol et est code par le gne CYP 11B1. Ce gne est constitu de 9exons, et est localis au niveau du chromosome 8q24.3 [10,11].De

nombreuses mutations ont t dcrites intressant surtout les exons 2, 6, 7 et 8 [12], et il sagissait des mutations ponctuelles incluant des mutations non-sens [13].

Ces mutations sont responsables dune inactivation de la 11HD, avec pour consquence, une accumulation de la DOC expliquant lHTA et lhypokalimie avec une rnine- laldostrone basses, un dficit en cortisol, et lhyperscrtion des andrognes par augmentation de la production dACTH. Cette hyper andrognie dans les formes rvlation tardive chez lhomme, passe souvent inaperue, et est associe le plus souvent lHTAet lhypokalimie.Cela explique toute la particularit et difficult du diagnostic dun bloc enzymatique en 11HD dans notre contexte, dautant plus que lHTA tait plutt essentiellecar bien contrle sous monothrapie par inhibiteur calcique, sans hypokalimie. LHTA dans le bloc en 11HD, est une hypertension secondaire dorigine endocrine, suspecte de faon classique devant son caractre rsistant malgr la trithrapie dont un diurtique, avec le plus souvent des complications cardiovasculaires et risque de dcs par

accident vasculaire crbral [4,6]. La recherche dune hyperplasie bilatrale des surrnales est systmatique devant tout incidentalome

surrnalien bilatral (selon le consensus franais). Celle-ci a t limine par le dosage normal de la 17-OHP.

Ainsi, devant la prsence dune HTA bien que contrle sous monothrapie, nous avons mis lhypothse dun bloc en 11HD rvlation tardive. Cette hypothse a t confirme par le dosage lev de la DOC deux fois la normale (1 heure aprs stimulation par synacthne) de mme que la prsence dune anomalie du gne

CYP11B1. Dans la littrature, parmi les cas rapports de bloc en 11HD, leur confirmation par la biologie molculaire mettant en vidence une mutation du gne CYP11B1, na pu tre apporte que dans un tiers de cas [10].

Dautres blocs enzymatiques notamment en 17-alpha-hydroxylase et en aldostrone synthtase, peuvent engendrer une hypertension artrielle avec hypokalimie [14].

Cependant dans le premier cas, un dficit de scrtion des 17-hydroxystroides est observ avec un

dficit en glucocorticodes, un dficit de synthse des andrognes surrnaliens et gonadiques responsable chez

lhomme dun hypogonadisme. Dans notre cas, le patient a une conservation des caractres sexuels secondaires et de la libido, et une bonne scrtion du cortisol.

Dans le bloc en aldostrone synthtase, la voie des glucocorticodes nest pas affecte, il ny a pas de leve dinhibition du cortisol sur la scrtion dACTH qui dans ce cas est normal. La scrtion normale



dACTH contraste avec laspect hyperplasique ou nodulaire des surrnales retrouve chez notre patient, ce qui a confort notre diagnostic de dficit en 11HD. Un conseil gntique a t propos sa progniture.

Le traitement freinateur par glucocorticodes est gnralement propos pour contrler lhyperandrognie chez le garon en cas de pseudo pubert prcoce avec acclration de la croissance staturale, et chez la fille pour contrler la virilisation. Chez lhomme adulte, il peut tre prescrit pour contrler la pression artrielle, pour substituer le dficit surrnalien en glucocorticodes si prsent [1,2,8]. Dans notre cas, la scrtion

du cortisol tait intacte et lHTA tait contrle par une monothrapie justifiant labstinence dun traitement par glucocorticode qui nest pas impratif tout en tenant compte des risques cardiomtaboliqueslis ce type de traitement.

De nouvelles attitudes thrapeutiques du traitement de lHTA lie au bloc en 11HD sont actuellement dveloppes. Il sagit de la surrnalectomie bilatrale permettant une gurison immdiate de lhypertension artrielle [2,15,16], mais elle est rserve lHTA non contrle par le traitement freinateur et antihypertenseur classique avec risque lev de complications cardiovasculaires.

Les adnomes surrnaliens chez notre patient ne prsentant aucun signe de malignit et de petitestailles, une surveillance par une TDM surrnalienne simpose (consensus franais).

IV. Conclusion LHTA dallure essentielle mme en labsence dhypokalimie, associe des adnomes surrnaliens

chez ladulte, devraient aussi faire voquer le diagnostic de bloc enzymatique en 11HD rvlation tardive, surtout lorsque la rnine et laldostrone sont basses. Le dosage des strodes en amont du bloc pourrait aider au diagnostic positif, ouvrant la voie une tude molculaire pour la certitude diagnostique, et un dpistage des sujets htrozygotes et homozygotes dans la descendance.

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Annexe: Figure 1

Fig.1: TDM abdominale: prsence de 3 nodules surrnaliens de densit spontane entre -7 et 0 UH mesurant

12x11 mm droite et 7x12 mm, 09x08 mm gauche de nature adnomateuse.

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