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Incontinence Urinaire
Fabien Saint Service d’Urologie TransplantationUniversité de Picardie Jules Verne
2011
DéfinitionICS 1976
• Fuite d’urine involontaire par le méat urétral et ayant un retentissement social ou hygiénique et démontrée de manière objective
Définitions• Perte d ’urine permanente ou intermittente
• Défaut de l ’appareil sphinctérien
• Incontinence urinaire d ’effort– Défaut anatomique (Enceinte mano +/- défaut sphinctérien-
Théorie d ’ENHORNING) puis hyper mobilité cervico-uréthrale - DELANCEY
– Grade 1: effort important
– Grade 2: Effort minime
– Grade 3: Changement de position
• Incontinence par impériosités– Instabilité vésicale = précédée par un besoin
• Fausse incontinence ou miction par regorgement
• Incontinence mixte
Sévérité et Retentissement
• Nombre et type de protections utilisées
• Délai de sécurité : quantifie les impériosités
• Calendrier mictionnel : quantifie la pollakiurie
• Questionnaires de qualité de vie Image de soi
– Activités quotidiennes
– Situations d’effort
– Impact émotionnel
– Sexualité
– Qualité de vie globale
• « Pad test » ou test d’incontinence
Epidémiologie Incontinence de la Femme
Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme
ENHORNING
DELANCEY
Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme
DELANCEY
Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme
Mécanismes Incontinence d’Effort de la Femme
• Hypermobilité uréthrale 90%– Accouchement
– Efforts répétés (toux chronique, constipation, sport…)
– Constitutionnel
• Insuffisance sphinctérienne (10%)
Mécanismes Incontinence d’Effort de l’Homme
• Hyperactivité vésicale– Neurologique (SEP, Parkinson)
– Accident vasculaire cérébrale
– Métabolique
• Insuffisance sphinctérienne Iatrogène– REP
– PR +++++
Examens Complémentaires
• 1ere intention : ECBU ou bandelette
• Aucun autre examen n’est nécessaire si IUE pure typique avec HMCU
Urodynamique Information aux Patients
• Examen ambulatoire
• Pas de nécessité d’être à jeun
• Durée 30 à 45 minutes
• ECBU stérile
• Arriver avec une vessie pleine
• Sondage vésical
Débimétrie
Enregistrement du Débit
Vura
Qura
Qura
Temps
ObstructionHypocontractilité
Qura
Temps
Normale
Qura
Jet Haché
Débimétrie: Tracés
Cystomanométrie à l’eauCystomanométrie à l’eau
PuraPura1000 ml
POCHED ’EAU
STERILE
PvesPves
PdetPdet
Pompe
PabdPabd
Enregistrementsimultané des
pressions urétraleet vésicale avec
remplissage à l’eau
Rectum Vessie
30°
Cystomanométrie
Débit de remplissage
Vol Injecté
P Abdo
P Ves
P det
Débit
Efforts de toux : Calibration
REMPLISSAGEMICTION
Test IUE
Test incontinence Toux Poussée
abd
200 cc100 cc 300 cc 400 cc
Contraction detrusoriennemictionnelle
50ml/min
Instabilité Vésicale
Vol inj.
PAbd
P ves.
P det
Débit
Effort de toux Contractions desinhibées
Vol : 90cc
Autres Examens Complémentaires
Indications décidées au cas par cas
CYSTOSCOPIE ECHOGRAPHIE CYSTOGRAPHIE
Symptômes Cliniques IUE
• Fuites en jet
• Après un effort
• Eternuement, toux, marche, changement de position
• Habituellement pas de fuites nocturnes
• Facilité d’adaptation
Symptômes Cliniques IUE
Examen CliniqueObjectifs
• Voir l’incontinence d’effort
• Rechercher un prolapsus associé
• Evaluer la trophicité vaginale
• Quantifier le tonus musculaire 5/5
• Rechercher une inversion de commande
• Sensibilité périnéale
Examen CliniqueObjectifs
Soutènement sous urétral (pince longuette)
Prolapsus: définitions
Classification des Prolapsus
IUE : traitement de 1ère intention• Rééducation pelvipérinéale
– 12 à 15 séances
– Biofeed back
IUE : traitement de 1ère intention• Rééducation périnéale
– Electrostimulation
– Objectifs : » Renforcement sangle musculaire périnéale» Acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort
• TT local hormonal substitutif
Principes du Traitement Chirurgicale de l’Incontinence d’Effort
• Indications– Incontinence d’effort avec retentissement significatif
en terme de qualité de vie
– Echec de la rééducation périnéale
• Objectifs– Refaire le hamac sous uréthral
– Renforcer la pression sphinctérienne
Technique TVT -TOT
• Soutènement de l’urèthre moyen par une bandelette synthétique
• Intervention réalisée par voie endovaginale
BURCH
MARSHALL
Cas Complexes
Incontinence d’effort avec Insuffisance Sphinctérienne
Prothèse sphinctérienne
Mécanismes Instabilité Vésicale
• Infection urinaire– syndrome de cystite
• Irritation vésicale– TV
– calcul
– infection de voisinage
• Maladies neurologiques (PARK, SEP, AMS)
• Connectivites
• Syndrome métabolique (diabète, thyroide…)
LE PLUS SOUVENT : PAS DE CAUSE RETROUVEE
Instabilité VésicaleSymptômes
• Impériosités mictionnelles : impossibilité de pouvoir
différer une miction
• Pollakiurie diurne et nocturne
– Survenue de plus de 7 mictions par 24 heures et / ou plus d’une
miction la nuit
• Fuites sur urgence : non prévisibles, indépendante de
l’effort mais précédées d’une envie pressante non
maîtrisable
Instabilité Vésicalecirconstances favorisantes
• « Sensorielles » : – envie pressante après stimulus auditif, visuel
• « Paroxysme émotionnel »– Fou rire
– Frayeur
– Orgasme
• « Réflexe ou phobique»– syndrome de la clé dans la porte
Instabilité vésicale: traitement de 1ère intention
• Traitement médicamenteux– « anticholinergique » : agit sur le contrôle
neurologique de la vessie
– Peu de contre indications
– Effets secondaires : bouche sèche - constipation
• Durée initiale 3 mois
• Peut être associé à la rééducation périnéale
Toxine Botulinique Chimiodénervation
1988: Dysktra, injection TB-A Sphincter strié blessé médullaire pour DVS
2000: Schurch, injection intra-détrusorienne pour incontinence par hyper-activité neurogène
2003: Rapp, hyper-activité vésicale non neurologique
• Détrusor• AMM en 2ème intention• Efficacité de 9 mois en moyenne
Neuromodulation « S3 » Technique
III - Implantation
électrode quadripolaire et stimulateur sous cutané
définitive :
I - Test aiguPonction S3 à l ’aiguille et repérage neuroanatomique
II - Test chroniqueMise en place de l’électrode temporaire ou définitive pour test clinique de 8 jours minimum
Stimulateur externe
Stimulation S3 : Test
Repérage par stimulation S3 sur l ’aiguille
Effet de soufflet périanal-
Sensation de ténesme, émission de gaz-
Sensation de paresthésies génitales-
Flexion du gros orteil-