Upload
mata-papasideri
View
76
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Les troubles de la statique pelvienne et les incontinences urinaires
Buts Expliquer la frquence et les facteurs favorisants dmontrer les mises au point requises prsenter les diffrentes approches thrapeutiques conservatrices chirurgicales
Le problme Le pre de nos pres le passage de la vie de quadrupde la position bipde modifie le mode de contention des viscres abdominaux cahier des charges du plancher pelvien soutnement des viscres abdominaux passage des filires digestives, urinaires et gnitales assurer la continence urinaire permettre la miction favoriser l acte sexuel et permettre l accouchement assurer la continence anale et permettre la dfcation
Incidence Selon l ge: de 5 40 % des femmes variable selon l ge et la carence oestrognique les antcdents obsttricaux ( plus rares chez nullipares) les habitudes tabagisme toux constipation manutention d objets lourds
Les structures de soutiens Bassin osseux sur lequel s insrent les muscles et les ligaments orientation: le poids sur le pubis
les muscles releveur de l anus pubo rectal
les ligaments et le collagne rle de la gntique
Les mcanismes mis en jeu
Collagne, rle des hormones
ligaments
Intgrit prinale rle de l pisiotomie Axe du vagin rle du m pubo rectal
Le bassin osseux dans son rle de soutien des organes abdominaux
Influence de l orientation du dtroit suprieur
Le rle du muscle releveur de l anus: - plancher du pelvis -cravate le rectum par l arrire -en se contractant, ferme l hiatus uro-gnital
L orientation des structures prinales est induite par le tonus de base des fibres du muscle puborectal. Prsence de fibres musculaires rapides qui rpondent aux lvations brutales de la pression intra abdominale obturation de l hiatus urognital fermeture du sphincter stri de l anus
Les ligaments pelviens ronds, infundibulo pelviens, utro sacrs condensation de collagne, de vaisseaux et de fibres musculaires trs peu d efficacit de soutien
Le collagne et le tissu conjonctif influence des hormones (grossesses, mnopause) Influence sans doute prpondrante cfr tude de lincidence chez les nonnes
influence de l exercice (augmente turn over) nutrition (cfr dficit en vit C) association hyperlaxit ligamentaire et prolapsus (cfr maladie de Marfan)
Les consquences de l accouchement par voie vaginale - longation du nerf pudendal et rectal suprieur (risque d atrophie musculaire -35 % de lsions traumatiques du sphincter anal (1/3 symptomatiques aprs 6 mois) -la csarienne protge si effectue avant le dbut du travail -risque augment si macrosomie, expulsion longue, dchirure prinale
Dfaut de structure ou de soutien des diffrentes parties du vagin cystocle rectocle prolapsus utrin ptose de la jonction urtro-vsicale
Mcanismes de la continence urinaire Facteurs vsicaux Activit du dtrusor Activit du sphincter vsical
Facteurs infra vsicaux Col vsical Muqueuse urthrale Muscles (lisses et stris) de lurthre Transmission pression intraabdominale Muscle releveur de lanus
Recherche de ltiologie des incontinences Interrogatoire Antcdents Plaintes actuelles
Examen clinique Examen de laboratoire (EMU) Imagerie (cystographie permictionnelle) Examen urodynamique Examen lectrophysiologique
Mise au point des plaintes urinaires interrogatoire antcdents obsttricaux et chirurgicaux prise de mdicaments (sdatifs, alcool, caf, anticholinergiques, alpha adrnergiques, alpha bloquants)
examen clinique vessie remplie debout, pieds carts les plaintes de la patientes doivent tre reproduites et objectives (surtout si chirurgie planifie)
Examen d urine rsidu post mictionnel tude urodynamique?
Les incontinences urinaires IU d effort la toux, au valsalva apparat aprs la mnopause (pas tjrs) ptose de la jonction urthrovsicale associe cystocle traitement kin chirurgie
Les urgences mictionnelles arrive trop tard en relation avec le stress infection, caf associes parfois aux IUE traitement par mdicaments
intrt des tests urodynamiques
Investigations urodynamiques non invasives Volume rsiduel post mictionnel Flux mictionnel Cloche Interrompu Allong
Pad weighting test 0 20 minutes: boire 500 CC eau 21 50 minutes: marcher + escaliers 51 60 minutes: 10 efforts de toux; 5 fois se plier pour ramasser un objet; 1 minute de course, 1 minute se laver les mains; 10 fois se relever depuis la position assise. Interprtation 2 10 g physiothrapie 10 30 g: chirurgie > 30 g: faire examens complmentaires
Pas de tests urodynamiques invasifs si Symptmes dincontinence deffort pure Manuvre de Bonney positive Pad test + dbitmtrie normale Pas dantcdent de chirurgie prinale Pas de pathologie neurologique suspecte
Tests invasifs (urodynamiques et lectrophysiologiques) si Incontinence mixte Rsultats des tests non invasifs pathologiques Pad test > 30 g Rcidive dIUE post chirurgicale Composante neurologique
Incidence de lincontinence urinaire: tude dune cohorte de nonnes (149) ge moyen 69 ans BMI: 27 30 % IUE 24 % urgences mictionnelles 11 % pertes indpendantes defforts ou durgence
Conclusion: le statut mnopausique et lge jouent un rle sans doute aussi important que les antcdents obsttricaux
La thorie de la transmission
Corollaire chirurgical: remonter la jonction urthrovsicale dans l enceinte de pression abdominale
Exemple par voie vaginale: la technique de Bologna
Exemple par voie mixte: l intervention de Goebble Stoeckel
Application par voie vaginale pure : les Needle Suspensions
Pereyra
Raz
Stamey
La colposuspension selon Burch LA technique de rfrence (< 2001) remonte la JUV introduit une rsistance la miction rduit l hypermobilit rles des fils et de la fibrose
Base de la thorie de Ptros: le hamac sous urthral
Ptros P & Ulmsten U: An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69 (suppl 153) :1-37
Une application de la thorie de Ptros: l intervention de Para vaginal suspension = Colposuspension fasciale.
Richardson
La TVT: Tension free Vaginal tape Bandelette de Polypropylene gaine soutient lurtre dans sa portion mdiane passage dans l espace pr vsical (Retzius) pas de mise en tension
La TVT: Tension free Vaginal tape Technique anesthsie locale ou rgionale dissection sous urtrale latro-dviation de lurtre par un cathter rigide passage l aveugle des aiguilles contrle cystoscopique
La TVT: Tension free Vaginal tape Technique (suite) remplissage vsical (300 cc) test de toux rglage de la tension (tension free) retrait de la gaine de protection fermeture des incisions sondage vsical
Analyse anatomique des rsultats chirurgicaux
JUV au repos lvation modre pour les TVT (5 mm) lvation considrable aprs Burch (18 mm)
Analyse anatomique des rsultats chirurgicaux
Valsalva rotation peu abaisse aprs TVT 29 vs 40 (p = 0.06) nette diminution du mouvement aprs Burch 2 vs 46 (p = 0.002)
Analyse anatomique des rsultats chirurgicaux Burch 92 % gurison 8 % amlioration 4/13 = 31 % Urgence (1 de novo) lvation JUV prvention descente augmentation rsistance diminution flow rate
TVT 88 % gurison 12 % amlioration 4/17 = 24 % urgence (0 de novo) peu de changement de la JUV support mi-urtrale augmentation de la pression de clture locale
augmentation du risque de dysurie
augmentation moindre thoriquement de dysurie
Complications des TVT (Boutstead BJU 2002) Perforations vsicales 6 % Hmatome 0.8 % Infections urinaires 5.5 % Rtention urinaire 4 % Urgence de novo: 5 % 160000 cas oprs 4 dcs 2 saignements majeurs 2 perforations intestinales (/7)
0 rejet de la mche Introduction de la TObturatorT
Ptose de la vessie travers la paroi vaginale antrieure s accompagne souvent de ptose de la jonction urtrovsicale boule dans le vagin augmente au valsalva rtention d urine, infection, dbordement peut masquer une incontinence
Cystocles
Examen cliniqued abord en position debout ensuite: dcubitus dorsal, face post du vagin refoule par une valve de spculum efforts de valsalva
Traitement conservateur Pessaires= dispositifs intravaginaux se positionnant entre le cul de sac de Douglas et la face post du pubis = tirement du vagin Kinsithrapie de renforcement de la sangle abdominale et des muscles prinaux
Le traitement chirurgical colporaphie antrieure rsection de la muqueuse vaginale excdentaire NB le traitement ne doit tre propos qu aux patientes symptomatiques = chirurgie fonctionnelle
En cas de cystocle majeure, une incontinence urinaire masque doit tre recherche en ralisant des tests urodynamiques aprs avoir rduit la cystocle par un pessaire
Rectocles Hernie du rectum travers la paroi post du vagin souvent consquence de constipation chronique diffrencier du prolapsus anal gne, constipation rosion de la muqueuse associe parfois entrocle
L examen clinique doit tre ralis en position debout et couche. Effort de Valsalva le toucher bi-orificiel permet d exclure une lythrocle (= entrocle =hernie du grle par le cul de sac de Douglas
Correction chirurgicale = colpo prinoraphie postrieure Efficace mais rtrcissement du vagin risque de dyspareunie, de difficult de pntration La nouvelle tendance non encore tudie statistiquement est dintroduire des tissus prothtiques (collagne de porc ou synthtiques) pour renforcer les reconstructions prinales
Prolapsus utrin Rsulte d une dfaillance de tous les supports du prine fragilisation du vagin allongement des ligaments affaiblissement du puborectal
entrane la vessie et le rectum risques d ulcration du col d incarcration de rtention urinaire aigu
Traitement conservateur illusoire sauf stades prcoces (kin) chirurgie d obstacle colpocleisis
chirurgie de fixation avec ou sans hystrectomie au ligament sacrosciatique (Richter) au promontoire sacr
En Rsum Pathologie frquente et souvent ignore handicap physique et psychologique rle de l accouchement gros bb, pisiotomie, dure de l expulsion
diagnostic clinique prcis examen clinique des diffrents systmes association frquente des plaintes examens complmentaires tests urodynamiques examen neurologique manomtrie anale...
Traitements conservateur efficace si tt dans l histoire de la pathologie chirurgical souvent indispensable. Mais chirurgie fonctionnelle (aucun traitement n est indispensable) abord multidisciplinaire russite: jamais 100 % et rarement ternelle Utilisation de plus en plus frquente de matriel prothtique