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Incontinência de UrgênciaIncontinência de UrgênciaIncontinência de UrgênciaIncontinência de Urgência
Casos clínicosCasos clínicosCasos clínicosCasos clínicos
Dr. Cristiano Mendes Gomes
Setor de Disfunções Miccionais - Divisão de Urologia
Hospital das Clínicas da FMUSP
Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1
• 55 anos, sexo feminino
• Diabética (Metformina)
• GII, PII, 2 partos normais
• Sintomas miccionais progressivos há cerca de 1 ano:
• Frequência aumentada, urgência, urge-incontinência e noctúria
• Usa absorvente sempre que sai e evita tomar líquidos
– Média de 2 forros por dia
• Sem perdas aos esforços
• Sem queixas de dificuldade miccional
• Exame físico abdominal/ginecológico: normal
Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1
• Diário miccional (3 dias)
– Intervalo diurno médio de 1-2 horas (máximo 2,5 horas)
– Noctúria 2-3x
– Volumes de 60 a 200 ml (médio= 100 ml)
– Diurese 24 hs= 1100 ml
– Perdas: média de 2x/dia (urgência)
– Exames• Urina I: normal
• Cultura: negativa
• Creatinina e glicemia: normais
Conduta (questão interativa 1)Conduta (questão interativa 1)Conduta (questão interativa 1)Conduta (questão interativa 1)
• Solicita teste de fraldas de 24 horas
• Solicita urofluxometria
• Solicita ultra-som de vias urinárias com medida de resíduo
• Solicita urodinâmica
• Inicia tratamento
500
Volume:
300 ml
Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1
• Ultra-som
– Rins normais
– Bexiga sem alterações (enchimento parcial)
– Resíduo pós-miccional desprezível
Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1
• Tratamento comportamental*
• Anticolinérgico
• Oxibutinina (liberação prolongada - 10 mg)
• Tolterodine (liberação prolongada - 4 mg)
Tratamento inicial
não tolerou
Sem melhora clínica
Conduta (questão interativa 2)Conduta (questão interativa 2)Conduta (questão interativa 2)Conduta (questão interativa 2)
• Tenta novo anticolinérgico
• Associa dois ou mais medicamentos
• Solicita urodinâmica
• Propõe injeção de toxina botulínica no detrusor
• Propõe neuromodulação
P ve s
20cmH²O/Div
P a b d
20cmH²O/Div
P d e t
20cmH²O/Div
V ur
100ml/Div
F lux
5ml/s/Div
V inf
100ml/Div
Ev entos:
Tempo: 0" 1'5'' 2'10'' 3'15'' 4'20'' 5'25'' 6'30'' 7'35'' 8'40'' 9'45'' 10'50'' 11'55'' 13' 14'5'' 15'10'' 16'15'' 17'20'' 18'25'' 19'30'' 20'35'' 21'40'' 22'45''
Pini=5 .0Pini=5 .0Pini=5 .0Pini=5 .0
FFFF
Vinf=463Vinf=463Vinf=463Vinf=463
Pfim=65 .7Pfim=65 .7Pfim=65 .7Pfim=65 .7
Per=20Per=20Per=20Per=20
FFFF
Vur=623Vur=623Vur=623Vur=623
PD=298
FD=4490.70.70.70.70 .70 .70 .70 .70 .70 .70 .70 .7
52.652.652.652.6
-2.7-2.7-2.7-2.7
55.455.455.455.4
463463463463
0 .50 .50 .50 .50 .70 .70 .70 .7
56 .156 .156 .156 .1
15 .115 .115 .115 .1
41 .041 .041 .041 .0
463463463463
1 .01 .01 .01 .00.60.60.60.60 .80 .80 .80 .81 .91 .91 .91 .9
0.60.60.60.62 .52 .52 .52 .5
Pabe=55.6
Pabe=-1.7
Pabe=57.4
Qabe=0.5
Pqmax=59.0
Pqmax=-1.6
Pqmax=60.6
Qmax=34.3
Pf ec=19.1
Pf ec=-0.6
Pf ec=19.7
Qf ec=0.2
CCCC
iiii
ssss
tttt
oooo
mmmm
eeee
tttt
rrrr
iiii
aaaa
EEEE
ssss
tttt
uuuu
dddd
oooo
mmmm
iiii
cccc
cccc
iiii
oooo
nnnn
aaaa
llll
Qmax= 34 ml/sResíduo: 0 ml
HD com perdas
HD com perdas
Conduta (questão interativa 3)Conduta (questão interativa 3)Conduta (questão interativa 3)Conduta (questão interativa 3)
• Tenta novo anticolinérgico
• Associa dois ou mais medicamentos
• Propõe injeção de toxina botulínica no detrusor
• Propõe neuromodulação sacral (implantável)
• Propõe neuromodulação do nervo tibial (percutâneo)
P ves
20cmH²O/Div
P abd
20cmH²O/Div
P det
20cmH²O/Div
V ur
100ml/Div
F lux
5ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 6'30'' 6'35'' 6'40'' 6'45'' 6'50'' 6'55'' 7' 7'5'' 7'10''
BBBB
FFFF FFFF
VVVV
V ur=1 8 8V ur=1 8 8V ur=1 8 8V ur=1 8 8
Pabe=65.2
Pabe=52.2
Pabe=13.0
Qabe=0.6
Pqmax=61.7
Pqmax=49.9
Pqmax=11.8
Qmax=15.1
Pf ec=6.3
Pf ec=-1.9
Pf ec=8.3
Qf ec=0.5
EEEE
ssss
tttt
uuuu
dddd
oooo
mmmm
iiii
cccc
cccc
iiii
oooo
nnnn
aaaa
llll
Qmax= 15ml/s Resíduo= 100 ml
Estudo Miccional
Conduta (questão interativa 4)Conduta (questão interativa 4)Conduta (questão interativa 4)Conduta (questão interativa 4)
• Tenta novo anticolinérgico
• Associa dois ou mais medicamentos
• Propõe injeção de toxina botulínica no detrusor
• Propõe neuromodulação sacral (implantável)
• Propõe neuromodulação do nervo tibial (percutâneo)
Caso Caso Caso Caso 1111
• 67 anos, prostatectomia radical há 2 anos
• Incontinência urinária desde a prostatectomia
• Perdas somente aos esforços
• Sem perdas dormindo
• Usa 2 absorventes durante o dia e nenhum para dormir
• Nega urgência
• Bom jato
• Comorbidades: HAS (enalapril)
Caso Caso Caso Caso 1111
• Exame físico
– Abdomen: sem particularidades
– Genital e períneo: normal
– Sem anormalidades neurológicas
Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1
• Diário miccional– Micções a cada 2-3 horas
– Nocturia 1x
– Volumes urinados: 150 a 300 ml
– Diurese 24 hs = 1500 mL
• Exames laboratoriais• Urina I= normal
• Cultura de urina: negativa
• PSA: indetectável
• Glicose e creatinina: normais
Caso Caso Caso Caso 1111
• Ultrassom
– Rins normais
– Bexiga normal
– Resíduo pós miccional: 10 mL
• Uretrocistoscopia: normal
1. Uretrocistografia
2. Exame urodinâmico
3. Tratamento medicamentoso
4. Fisioterapia
5. Sling masculino
6. Esfíncter artificial
Qual seu próximo passo?Qual seu próximo passo?Qual seu próximo passo?Qual seu próximo passo?
UrofluxometriaUrofluxometriaUrofluxometriaUrofluxometria
Qmax= 19 mL/s
Resíduo= 0 mL
UrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmica
Perdas aos esforços(VLPP= 90 cmH2O)
Capacidade= 350 mL
1. Tratamento medicamentoso
2. Fisioterapia
3. Sling masculino
4. Esfíncter artificial
QualQualQualQual suasuasuasua escolhaescolhaescolhaescolha????