INCONTINENCIA INCONTINENCIA URINARIAURINARIA

Dr. Juan Manuel Jimenez TorradoDr. Juan Manuel Jimenez TorradoServicio de Urología Htal. de San Servicio de Urología Htal. de San

IsidroIsidro

Función VesicalFunción VesicalLas funciones del aparato urinario inferior Las funciones del aparato urinario inferior

son:son:Eficiente llenado a baja presión.Eficiente llenado a baja presión.Almacenaje perfectamente continente y a Almacenaje perfectamente continente y a

baja presiónbaja presiónVoluntario, periódico y completo vaciado a Voluntario, periódico y completo vaciado a

baja presión.baja presión.

Función normalFunción normal Durante el llenado, Durante el llenado,

detrusor relajado y detrusor relajado y esfínter tónico.esfínter tónico.

Durante el vaciado Durante el vaciado detrusor tónico y detrusor tónico y esfínter relajado.esfínter relajado.

LlenadoLlenado Se produce una Se produce una

inhibicion inhibicion parasimpatica del parasimpatica del tono vesical y una tono vesical y una activacion del del activacion del del tono esfinterianotono esfinteriano

Compiance vesicalCompiance vesicalEsta dado por las propiedades elásticas Esta dado por las propiedades elásticas

(tejido conectivo) y viscoelásticas (fibras (tejido conectivo) y viscoelásticas (fibras musculares que se relajan a medida que musculares que se relajan a medida que se distienden).se distienden).

vaciadovaciado Activación del Activación del

detrusor y relajación detrusor y relajación del esfínterdel esfínter

Incontinencia UrinariaIncontinencia UrinariaSe estima que aproximadamente la Se estima que aproximadamente la mitadmitad

de las mujeres padecen algún grado de de las mujeres padecen algún grado de incontinencia urinaria en algún momento incontinencia urinaria en algún momento de su vida.(4,5 al 53%)de su vida.(4,5 al 53%)

Para el hombre estas cifras son del 1,2 al Para el hombre estas cifras son del 1,2 al 24%.24%.

Incontinencia UrinariaIncontinencia UrinariaDefinición:Definición:Falla en la función vesical de almacenaje Falla en la función vesical de almacenaje

de orina.de orina.

Tipos de incontinencia urinariaTipos de incontinencia urinaria Incontinencia de orina de urgenciaIncontinencia de orina de urgencia Incontinencia de orina de esfuerzo Incontinencia de orina de esfuerzo Incontinencia de orina mixtaIncontinencia de orina mixta Incontinencia por rebosamientoIncontinencia por rebosamiento Incontinencia de orina continuaIncontinencia de orina continua Incontinencia funcionalIncontinencia funcionalEnuresis nocturnaEnuresis nocturna

Incontinencia de Orina de UrgenciaIncontinencia de Orina de Urgencia

  Se produce al perder cantidades de orina Se produce al perder cantidades de orina en momentos imprevistos, tales como al en momentos imprevistos, tales como al dormir, después de beber una pequeña dormir, después de beber una pequeña cantidad de agua, o cuando se toca el cantidad de agua, o cuando se toca el agua o la escucha correr (como al lavar agua o la escucha correr (como al lavar los platos). los platos). Algunas personas  experimentan las pérdidas Algunas personas  experimentan las pérdidas

de orina simplemente al cambiar la posición de orina simplemente al cambiar la posición del cuerpo (por ejemplo al levantarse de la del cuerpo (por ejemplo al levantarse de la cama) 25 a 30 % de los casoscama) 25 a 30 % de los casos

Incontinencia de orina de esfuerzoIncontinencia de orina de esfuerzo

Se produce cuando se pierde orina Se produce cuando se pierde orina durante actividades como: caminar, hacer durante actividades como: caminar, hacer ejercicios aeróbicos o incluso estornudar y ejercicios aeróbicos o incluso estornudar y toser. toser.

Incontinencia de orina mixtaIncontinencia de orina mixtaSe trata de una combinancion de ambas Se trata de una combinancion de ambas

incontinencias, esfuerzo y urgencia.incontinencias, esfuerzo y urgencia.

Incontinencia por rebozamientoIncontinencia por rebozamientoConstantemente se pierden pequeñas Constantemente se pierden pequeñas

cantidades de orina con vejiga llena.cantidades de orina con vejiga llena.

Incontinencia de orina continuaIncontinencia de orina continuaLa perdida es constante y no importa que La perdida es constante y no importa que

tan vacia este la vejiga.tan vacia este la vejiga.

Incontinencia funcionalIncontinencia funcionalEl aparato urinario esta sano pero hay El aparato urinario esta sano pero hay

otras causas no urologicas Ej.: paciente otras causas no urologicas Ej.: paciente postrado.postrado.

IOEIOESe debe a una disminución en la Se debe a una disminución en la

resistencia al vaciado.resistencia al vaciado.Definición (International Continence Definición (International Continence

Society) : “perdida involuntaria de orina Society) : “perdida involuntaria de orina desencadenada por el esfuerzo fisico” desencadenada por el esfuerzo fisico”

Causas IOECausas IOE

Patologia neurologicaPatologia neurologica Injuria quirúrgicaInjuria quirúrgicaOtro trauma mecanicoOtro trauma mecanicoEdadEdad

CategorizacionesCategorizaciones Incontinencia genuina de esfuerzoIncontinencia genuina de esfuerzo (asociada (asociada

a hipermovilidad uretral)a hipermovilidad uretral) Disfuncion intrinseca esfinterianaDisfuncion intrinseca esfinteriana (cuello (cuello

vesical y uretra proximal disfuncionante).vesical y uretra proximal disfuncionante).

Esta división toma importancia a la hora del Esta división toma importancia a la hora del tratamiento ya que los procedimientos que tratamiento ya que los procedimientos que disminuyen únicamente la movilidad uretral disminuyen únicamente la movilidad uretral fracasan en la DIE.fracasan en la DIE.

Hipótesis de HammokHipótesis de HammokSi el tejido suburetral no es firme la Si el tejido suburetral no es firme la

compresión del esfínter no es efectivacompresión del esfínter no es efectivaDe esta manera cuando la presión De esta manera cuando la presión

abdominal aumenta esta presión no es abdominal aumenta esta presión no es adecuadamente transmitida a la uretra por adecuadamente transmitida a la uretra por lo que se produce la perdida de orina lo que se produce la perdida de orina

Anatomia pelviana plano oseoAnatomia pelviana plano oseo

Plano muscular superficialPlano muscular superficial

Plano muscular profundoPlano muscular profundo

Visión superior de la cavidad Visión superior de la cavidad pélvicapélvica

Fascia pubocervical y sus Fascia pubocervical y sus relaciones anatómicasrelaciones anatómicas

Lesion intrinseca esfinterianaLesion intrinseca esfinterianaDenota una disfunción del mecanismo Denota una disfunción del mecanismo

esfinteriano en si mismo y se caracteriza esfinteriano en si mismo y se caracteriza por un cuello vesical que permanece por un cuello vesical que permanece abierto, usualmente por cirugia previa, abierto, usualmente por cirugia previa, radioterapia, deficiencia de estrógenos o radioterapia, deficiencia de estrógenos o lesion neurológica.lesion neurológica.

Incontinecia Urinaria de UrgenciaIncontinecia Urinaria de Urgencia

Causas Causas Anormalidades vesicalesAnormalidades vesicales Inestabilidad del detrusorInestabilidad del detrusorHiperreflexia del detrusorHiperreflexia del detrusorBaja compliance vesicalBaja compliance vesical

DiagnosticoDiagnostico InterrogatorioInterrogatorioObservacionObservacionExamen fisicoExamen fisicoQ-tip testQ-tip testLaboratorioLaboratorioEcografiaEcografiaEstudio Urodinamico CompletoEstudio Urodinamico CompletoCistoscopiaCistoscopia

InterrogatorioInterrogatorioMotivo de consultaMotivo de consultaDiario miccionalDiario miccionalAntecedentes ginecologicos y Antecedentes ginecologicos y

obstetricosobstetricosAnecedentes infecciososAnecedentes infecciososAntecedentes de patologicos en gral Antecedentes de patologicos en gral

(HTA, DBT, ICC, IR)(HTA, DBT, ICC, IR)

Examen fisicoExamen fisicoRealizar TV e intentar reproducir la Realizar TV e intentar reproducir la

perdida de orina. perdida de orina. Examen neurologico ( reflejo Examen neurologico ( reflejo

bulbocavernoso y tono esfinteriano).bulbocavernoso y tono esfinteriano).Colposcopia ( Evaluar y reducir cistocele)Colposcopia ( Evaluar y reducir cistocele)

Q-tip test ( ángulo uretro vesical)Q-tip test ( ángulo uretro vesical)

Posee alta Posee alta sensibilidad pero es sensibilidad pero es poco especifico.poco especifico.

LaboratorioLaboratorioGlucemiaGlucemiaUrea y CreatininaUrea y CreatininaOrina :Orina :

Sed urinario Sed urinario UrocultivoUrocultivo

EcografíaEcografíaSe debe solicitar una ecografía renal y Se debe solicitar una ecografía renal y

vesical con medición de volumen vesical con medición de volumen premiccional y post miccional. premiccional y post miccional.

Permite descartar una vejiga de baja Permite descartar una vejiga de baja capacidad pero es probable que la capacidad pero es probable que la paciente no pueda contener la orina al paciente no pueda contener la orina al momento del estudio. La eco renal momento del estudio. La eco renal descarta dilatación.descarta dilatación.

Estudio UrodinámicoEstudio Urodinámico

Propósitos de la evaluación Propósitos de la evaluación urodinámicaurodinámica

Determinar la etiología precisa de la Determinar la etiología precisa de la incontinenciaincontinencia

Evaluar la función del detrusor Evaluar la función del detrusor Evaluar el grado de prolapso del piso pelviano y Evaluar el grado de prolapso del piso pelviano y

la necesidad de realizar corrección de las la necesidad de realizar corrección de las anormalidades anatómicasanormalidades anatómicas

Identificar los factores de riesgo urodinámico Identificar los factores de riesgo urodinámico para el deterioro de la vía urinaria superiorpara el deterioro de la vía urinaria superior

cistoscopiacistoscopiaPermite descartar patología intraluminalPermite descartar patología intraluminal

Tratamiento IOUTratamiento IOU

hay que eliminar la causa de la hiperactividad hay que eliminar la causa de la hiperactividad ITU ITU litiasis litiasis CA vesicalCA vesical Una obstrucción causa hiperactividad por lo que Una obstrucción causa hiperactividad por lo que

eliminarla suele mejorar la incontinencia.eliminarla suele mejorar la incontinencia. Cuando no existe una causa eliminable se Cuando no existe una causa eliminable se

intentara abolir las contracciones involuntarias intentara abolir las contracciones involuntarias del detrusor. ( medicación, biofeedbak)del detrusor. ( medicación, biofeedbak)

Tratamiento IOETratamiento IOESi esta es por hipermovilidad uretral el Si esta es por hipermovilidad uretral el

tratamiento es el slig uretral, este tratamiento es el slig uretral, este proporciona un sustento para la correcta proporciona un sustento para la correcta coaptación uretral.coaptación uretral.

Sling uretral trans obturatrizSling uretral trans obturatriz

Otros slingsOtros slings

Vejiga NeurogénicaVejiga Neurogénica

La vejiga neurogénica consiste en la pérdida del funcionamiento normal de la vejiga provocada por lesiones de una parte del sistema nervioso central

Clasificacion de Hald BradleyClasificacion de Hald BradleyLesión SuprasacralLesión SuprasacralLesión suprasacral – EspinalLesión suprasacral – EspinalLesión InfrasacralLesión InfrasacralLesión periférica autonómicaLesión periférica autonómicaLesión muscularLesión muscular

Lesión suprasacralLesión suprasacralSinergia entre detrusor y Esfínter interno y Sinergia entre detrusor y Esfínter interno y

externo.externo.Falta inhibición voluntariaFalta inhibición voluntaria

Lesión infrasacral - EspinalLesión infrasacral - EspinalHiperreflexia por falta de inhibición centralHiperreflexia por falta de inhibición centralDissinergia del detrusorDissinergia del detrusor

Lesión infrasacralLesión infrasacralHiporreflexia del detrusor Hiporreflexia del detrusor Esfínter relajadoEsfínter relajado

Lesión de neurona periféricaLesión de neurona periféricaEs común en DBTEs común en DBTCursa con hiposensibilidad del detrusor Cursa con hiposensibilidad del detrusor

con aumento progresivo de del residuo con aumento progresivo de del residuo urinario y finalmente con urinario y finalmente con descompensación vesical descompensación vesical

Lesión muscularLesión muscularPuede dañarse el detrusor o el esfínter y Puede dañarse el detrusor o el esfínter y

lo mas común es ver lesión muscular por lo mas común es ver lesión muscular por la obstrucción crónicala obstrucción crónica

Clasificación de LapidesClasificación de LapidesVejiga neurogénica sensitiva.Vejiga neurogénica sensitiva.Vejiga paralítica motora.Vejiga paralítica motora.Vejiga neurogénica no inhibida.Vejiga neurogénica no inhibida.Vejiga neurogénica refleja.Vejiga neurogénica refleja.Vejiga neurogénica autonómicaVejiga neurogénica autonómica

Vejiga neurogénica sensitivaVejiga neurogénica sensitivaSe interrumpen selectivamente los haces Se interrumpen selectivamente los haces

sensitivos del detrusorsensitivos del detrusorSi no se vacía la vejiga regladamente se Si no se vacía la vejiga regladamente se

produce una sobre distensión crónica que produce una sobre distensión crónica que lleva a la descompensación vesical con lleva a la descompensación vesical con hipotonía vesicalhipotonía vesical

Vejiga paralítica motoraVejiga paralítica motoraDestruccion de la inervacion Destruccion de la inervacion

parasimpatica ( cirugia pelviana, herpes parasimpatica ( cirugia pelviana, herpes zoster)zoster)

Retencion urinaria dolorosa.Retencion urinaria dolorosa.No se puede realizar una contraccion No se puede realizar una contraccion

voluntariavoluntariaVejiga de gran capacidad.Vejiga de gran capacidad.Suele evolucionar a la descompensacion Suele evolucionar a la descompensacion

con grandes RPM.con grandes RPM.

Vejiga neurogénica no inhibidaVejiga neurogénica no inhibidaLesión del tracto inhibidor centralLesión del tracto inhibidor central Incontinencia de urgencia con Incontinencia de urgencia con sensación preservadasensación preservadaSi no hay obstruccion el RPM es bajo.Si no hay obstruccion el RPM es bajo.sinergiasinergia

Vejiga neurogénica reflejaVejiga neurogénica reflejaNo se puede iniciar la miccion No se puede iniciar la miccion

voluntariamente. voluntariamente. Sin sensación.Sin sensación.Suele haber incontinencia con Suele haber incontinencia con

contracciones involuntarias a volúmenes contracciones involuntarias a volúmenes bajos de llenado.bajos de llenado.

Siempre hay dissinergia con el esfínter Siempre hay dissinergia con el esfínter estriadoestriado

Vejiga neurogénica autonómicaVejiga neurogénica autonómicaCompleta separación entre la vejiga y la Completa separación entre la vejiga y la

medula sacra.medula sacra.Imposibilidad de iniciar la micción voluntariamente.Imposibilidad de iniciar la micción voluntariamente.No hay actividad refleja.No hay actividad refleja.No hay sensación.No hay sensación.

Actividad del detrusorActividad del detrusorNormalNormalHiperactiva \ hiperreflexicaHiperactiva \ hiperreflexicaArrefléxicaArrefléxicaVegetativaVegetativa

Compliance del detrusorCompliance del detrusorNormalNormalDisminuidaDisminuidaAumentadaAumentada

Actividad del esfínter de músculo Actividad del esfínter de músculo lisoliso

SinérgicoSinérgicoDisinérgicoDisinérgico

Actividad del esfínter estriadoActividad del esfínter estriadoSinérgicoSinérgicoDisinérgicoDisinérgicoBradikinéticoBradikinéticoReflejoReflejo

SensaciónSensación

NormalNormalAusenteAusenteAlteradaAlterada

Se agradece!!!Se agradece!!!