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INCONTINENCIA URINARIADr. Alex Guibovich Mesinas
Gineco-obstetraDirector Ejecutivo del
Hospital Nacional Arzobispo LoayzaProfesor asociado de la
U.N.M.S.M.
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INTRODUCCINLa mujer est gravemente limitada en suactividad
social, fsica y sexual, por la prdidade orina involuntaria en los
cuadros de IU.La IU afecta a un 20 a 30% de la poblacinfemenina
adulta y los datos de pasesdesarrollados revelan que el 50% de
lospacientes ancianos internados padece deella.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
La vejiga es un rgano hueco extraperitoneal,formado por dos
capas de tejido muscular lisoorientado en dos capas longitudinales,
internay externa, y una media en forma circular.La orientacin de
estas capas musculares vacambiando conforme se acercan a la
parteinterna o proximal de la uretra, convergiendopara formar el
cuello vesical, con funcin deesfnter interno.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
La vejiga femenina tiene ntimas relacionescon el aparato
femenino y por ello parte de susoporte en situacin normal depende
de laintegridad del tero y de sus anexos.En lo funcional, las
hormonas femeninas sonfundamentales en el trofismo de las
vasurinarias bajas y por esto se incrementa lapatologa urolgica
femenina con los aos.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
El complejo esfinteriano est compuesto por:1. El esfnter
interno, originado de la
convergencia de fibras musculares lisas, elcual es
involuntario.
2. El esfnter externo compuesto por fibrasmusculares estriadas
lentas y voluntarias,ubicado entre las capas del
diafragmaurogenital.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
El esfnter externo mantiene tono constante, yes responsable de
la continencia en reposo.Es potenciado durante los esfuerzos por
lacontraccin de los msculos estriados delpiso pelviano.Por ello la
alteracin de la relacin vejiga-pisopelviano es de especial
importancia en lacomprensin y tratamiento de la IUE.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
Desde el punto de vista funcional el acto de lamiccin es
particularmente especial.La vejiga con musculatura lisa e
involuntaria,est bajo el control cerebral voluntario.La alteracin
de esto origina Vejiga Inestablecon IU por urgencia o en grados
menores,polaquiuria. Esto se da en nios por falta demadurez del SN
y en ancianos por deterioro.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
La vejiga se diferencia esquemticamente enun msculo liso, el
detrusor, y un complejoesfinteriano.En el detrusor predominan los
receptorescolinrgicos excitatorios.En el complejo esfinteriano
predominan losreceptores alfa adrenrgicos.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
Adems del sistema autonmico, las vasurinarias bajas reciben
inervacin somticaaferente y eferente.El parasimptico se origina en
los segmentossacros (S2-S4) y del plexo plvico, emergenlas fibras
postganglionares colinrgicas a lavejiga y esfnteres.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
Los nervios simpticos nacen de D10 a S2,dirigindose las fibras
postganglionares nor-adrenrgicas, del plexo plvico o
hipogstrico,fundamentalmente al complejo esfinteriano.La inervacin
somtica va al esfnter externova nervio pudendo y se origina en S2 y
S3.Las vas aferentes de la vejiga y uretra sonsomticas y viscerales
y llevan informacin acentros nerviosos que controlan la miccin.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
Durante el almacenamiento, la orina es va ala vejiga a razn de
alrededor 1 cc/minuto,llenando lenta y progresivamente la vejiga.A
los 200 cc, los receptores de distensin envejiga informan al centro
medular sacro del 1deseo de miccin, que va a la protuberancia,donde
se coordina el reflejo, aumentando eltono del esfnter interno y
suprimiendo laactividad parasimptica.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
Esta parte del reflejo es funcin del sistemaautnomo; sin
embargo, las reas corticalesfacilitan o inhiben el reflejo
voluntariamente.Al alcanzar un nivel de orina en la vejiga, quevara
segn la edad y los hbitos adquiridosdurante la vida, de entre 350 y
600 cc, seproduce un nuevo deseo de miccin.
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Consideraciones anatomo-fisiologicas
Si la respuesta cortical voluntaria es la deiniciar la miccin,
se produce una descargade noradrenalina en el esfnter interno,
conuna relajacin voluntaria del esfnter externo yla resultante
global, es la emisin de unvolumen de orina durante un
tiempodeterminado y con una eficiencia que permitevaciar en su casi
totalidad la vejiga.
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DefinicinPrdida involuntaria de orina demostrableen forma
objetiva y que constituye unproblema social e higinico para
lapaciente.Bajo este ttulo caen un variado grupo deenfermedades,
que tienen en comn laprdida o escape de orina en formainvoluntaria.
En algunas la incontinencia es lofundamental y en otras un sntoma
accesorio.
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DefinicinEsta definicin denota que la IU es:Un sntoma: queja de
prdida involuntaria deorina por parte de la paciente o de quien la
cuida.Un signo: Es la demostracin objetiva de laprdida de orina.Una
condicin: Es el evento fisiopatolgico debase que puede ser
demostrable clnica omediante tcnicas urodinmicas.
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rganos plvicos en situacin anatmica normal
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Etiologa de la IUConfusin sintomtica femeninaMalformaciones
gnito-urinariasReduccin de la capacidad vesicalIncontinencia por
IatrogeniaLesiones neurolgicasIncontinencias por rebalseVejiga
inestableIncontinencia Urinaria de Esfuerzo
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Tipos de Incontinencia urinaria
Incontinencia de urgencia Incontinencia de esfuerzo
Incontinencia no percibida Escape continuo Enuresis nocturna Goteo
post-miccional
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Incontinencia de UrgenciaSntoma: Es la sensacin de
prdidainvoluntaria de orina asociada a un sbito eimperioso deseo de
miccin (urgencia) pormiedo al escape de orina.Signo: Es la
observacin de la prdidainvoluntaria de orina en forma sincrnica
conurgencia miccional.Condicin: La urgencia miccional se
relacionacon la hiperactividad del detrusor.
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Hiperactividad del detrusor
La hiperactividad vesical urodinmica ohiperactividad del
detrusor es un trminourodinmico que describe contracciones
vesicalfsicas, involuntarias.
La hiperactividad vesical se subdivide en:1. hiperactividad
vesical idioptica2. hiperactividad vesical neurognica.
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Incontinencia de EsfuerzoSntoma: Es la queja de prdida
involuntaria deorina relacionada con la tos, pujo, ejercicios
fsicoso cambios sbitos de posicin.Signo: Es la observacin de la
prdida involuntariade orina por la uretra al realizar las
maniobrasantes mencionadas.Condicin: el estudio urodinmico
reproduce laqueja de la paciente y se hace el diagnstico
deincontinencia urinaria de esfuerzo genuina o pura.
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Incontinencia no percibidaSntoma: Prdida involuntaria de orina
que no seacompaa de urgencia ni de esfuerzo. El pacientepuede darse
cuenta del episodio de incontinenciaal sentirse hmedo. La
incontinencia inconscientepuede ocurrir solo en pacientes
neurolgicos.Signo: Observacin de prdida de orina sin queel paciente
sienta urgencia o haga esfuerzo.Condicin: Es causada por
hiperactividad deldetrusor, anormalidad esfinteriana, rebosamientoo
incontinencia extrauretral.
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Escape continuo
Sntoma: Queja de prdida involuntaria ycontinua de orina.Signo:
Observacin del goteo continuo deorina.Condicin: Puede ser causada
poranormalidades esfinterianas oincontinencia extrauretral.
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Enuresis nocturna
Sntoma: Queja de prdida de orinasolamente durante el sueo.Signo:
Observacin de prdida de orinamientras duerme.Condicin: Causada por
una anomalaesfinteriana, rebosamiento, detrusorhiperactivo o
incontinencia extrauretral.
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Goteo post-miccionalSntoma: Queja de goteo de orina que
ocurredespus de la miccin.Signo: Prdida de orina por gotas despus
de lamiccin.Condicin: La condicin subyacente al goteo
post-miccional no ha sido adecuadamente definido perose piensa que
se debe a orina retenida en la uretradistal al esfnter en el
hombre. En mujeres puedeser causada por orina retenida en vagina o
en undivertculo uretral.
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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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DEFINICIN DE IUEEs la prdida de orina en forma involuntaria yen
ausencia de contraccin del detrusor,socialmente embarazosa.Es la
causante de la mayor parte de lasincontinencias urinarias
femeninas.Su frecuencia en mujer adulta es alta (30%).El mecanismo
de miccin, en sus aspectosfuncionales y anatmicos de la vejiga
estindemne. [email protected]
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FACTORES DE RIESGO DE IUESexo femeninoPartoTos crnica (como
bronquitis crnicay asma)Edad avanzadaObesidadTabaquismo
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CLASIFICACION DE LA IUELa condicin de incontinencia urinaria
deesfuerzo se relaciona con anormalidadesesfinterianas.Hay dos
condiciones que se presentan en laincontinencia urinaria de
esfuerzo.
1. Hipermovilidad uretral.2. Deficiencia intrnseca del
esfnter.
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CLASIFICACION DE LA IUELa Hipermovilidad uretral es la forma
masfrecuente y en ella el aumento de presinabdominal no se
transmite proporcionalmente avejiga y uretra proximal haciendo que
la presinen la vejiga se vuelva mayor que en la uretra ypor tal
motivo se pierde orina con el esfuerzo.Esto implica que el esfnter
funciona como talmientras no se produzca un aumento importantede la
presin vesical.
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CLASIFICACION DE LA IUELa Hipermovilidad uretral: Tipos 0, I y
II.
La deficiencia Esfinteriana: Tipo III.
El punto de presin abdominal de escape, en laIUE genuina est por
sobre los 85 cm H2O, adiferencia de las incontinencias tipo III o
pordao esfinteriano, donde se ubica por debajo delos 30 cm H2O.
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CLASIFICACION DE LA IUETipo 0:Historia tpica de Incontinencia
Urinaria deEsfuerzo pero no se puede demostrar durante
elexamen.Probablemente la paciente evita el escapeurinario mediante
contraccin momentnea delesfnter uretral externo.
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CLASIFICACION DE LA IUETipo I:Mnimo descenso del cuello vesical
y la uretracon incontinencia aparente, sin cistocele.
Tipo II:Cistouretrocele obvio con escape urinarioevidente
durante el esfuerzo.
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CLASIFICACION DE LA IUETipo III:Cuello vesical abierto durante
el llenamiento,escape urinario con mnimo esfuerzo opermanentemente
a travs del meato.Usualmente historia de fracasos
quirrgicosanti-incontinencia o de transtorno neurolgico.
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EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Toda paciente con incontinencia urinariade esfuerzo deber
tener1. Historia Clnica completa incluyendo
examen neurolgico simplificado y gineco-urolgico.2. Examen
Parcial de Orina.3. Citologa funcional (postmenopusicas).
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Diagnstico DiferencialIUE Vejiga inestable
Antecedentes Multiparidad enuresisPolaquiuria no siempre casi
siempreUrgencia secundarios primarioEscape "chorritos" volumen
importante
Ex. Fsico alteracin ginecolgica normal o poco alteradoPrueba
Marshall M. (+) (-)Prueba de Boney (+) (-)
Cistomanometra Sin contracc. No inhib. Contracciones no
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EVALUACION Y DIAGNOSTICOSe han desarrollado mltiples mtodos
parahacer el diagnstico y evaluar la IU.Los mas conocidos son el
test de Bonney, elQ-tip test y el pad test. El primero intentahacer
una prediccin de una potencialsuspensin cervical, el segundo
muestra lamovilidad uretral y el tercero permiteestablecer la
severidad de la IU.
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EVALUACION Y DIAGNOSTICOEl estudio de Urodinamia es el
principalmtodo de ayuda diagnstica en laevaluacin de la
incontinencia urinariafemenina.
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EVALUACION Y DIAGNOSTICOEl estudio de urodinamia es primordial
para:
1. Estudio de los sntomas asociados con IUEy urgencia.
2. Analizar las complicaciones y/o sntomasurinarios persistentes
asociados a lostratamientos quirrgicos para correccin dela IUE
pura, el control de la inestabilidadidioptica del detrusor y la
valoracin deinsuficiencia esfinteriana Intrnseca.
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EVALUACION Y DIAGNOSTICOEl principio fundamental de un estudio
deUrodinamia es reproducir los signos ysntomas clnicos del paciente
(anlisis desntomas irritativos, asociacin entre eventoscotidianos y
los episodios de incontinenciaurinaria, etc.), para obtener un
diagnsticoms preciso del tipo de IU, y poder elegir unesquema de
tratamiento ptimo para cadacaso en particular.
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EVALUACION Y DIAGNOSTICOEl estudio de Urodinamia estndar
incluye:
1. Uroflujometra libre con evaluacin delresiduo
post-miccional.
2. Fase Cistomtrica, que segn el tipo de IU,debe incluir la
evaluacin de la presin devalsalva en punto de incontinencia.
Estomide la capacidad de la uretra para resistirla fuerza expulsiva
de la presin abdominal.
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Registro de flujo normal
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Curva de cistomanometra normal, presin vesical es estable hasta
volumen alto
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EVALUACION Y DIAGNOSTICOEl estudio de Urodinamia estndar
incluye:
3. Fase de presin/flujo, si se desea descartarprobables procesos
obstructivos del tractourinario de salida, aunque estos en
mujeresno son frecuentes.
4. Electromiografa esfinteriana si existesospecha de algn tipo
de alteracin deorigen neurolgico.
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TRATAMIENTO MEDICO
1. Re-Entrenamiento Vesical.2. Bio-retroalimentacin.3.
Modificacin del comportamiento.4. Estimulacin Elctrica.5.
Rehabilitacin muscular del piso plvico.6. Dispositivos
vaginales.
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RE-ENTRENAMIENTO VESICAL
El proceso se lleva a cabo aproximadamentepor 10 das durante los
cuales se le explicaadecuadamente su problema, aprende a usarun
diario de miccin registrando tiempos ycantidades y ellos van
aumentando losintervalos en forma progresiva.Ayuda principalmente
en pacientes conincontinencia de Urgencia.
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BIO-RETROALIMENTACION
Es una tcnica donde la informacin acerca delproceso fisiolgico
inconsciente se le presentaal paciente como una seal visual,
auditiva otctil.Con una lnea de presin intravesical y unida a una
seal de audio, el paciente recibe una seal auditiva cuando la
presin vesical aumenta al presentarse una contraccin no
inhibida.
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BIO-RETROALIMENTACION
No slo el paciente escucha el aumento, sinoque observa en un
espejo la oscilacin de laaguja que registra este movimiento.Por
perodos de una hora, siempre el pacienteest alerta para inhibir esa
contraccin conejercicios de los msculos del piso plvico.Este
tratamiento se efecta por perodos de 6semanas.
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MODIFICACION DEL COMPORTAMIENTO
Es un anlisis y alteracin de la relacin entrelos sntomas del
paciente y su medio ambientepara tratar la mala adaptacin de los
patronesde miccin.Solo se usa como un adyuvante a cualquier
otraforma de tratamiento de disfuncin del tractourinario
Inferior.
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ESTIMULACION ELECTRICALa estimulacin elctrica estimula el piso
plvicoe inhibe la vejiga por diferentes mtodos.Se pueden colocar
electrodos por va retropbicadirectamente en la musculatura del piso
plvico ose utilizan electrodos anales o intravaginales.Solo para
pacientes con IUE que no soncandidatos para ciruga.
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REHABILITACION MUSCULAR DEL PISO PELVICO
Ejercicios de KegelConsiste en la contraccin voluntaria del
musculopubococcigeo.Puede practicarse en cualquier lugar y
momentomientras se encuentre sentada la paciente.El xito consiste
en comprometerse con elejercicio y hacerlo parte de la rutina
diaria.
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REHABILITACION MUSCULAR DEL PISO PELVICO
Tcnica:1. Contraer el msculo PC.2. Mantener contraccin durante
10 segundos.3. Relajar.4. Repetir tantas veces como quieras
(intentar al
menos, hacer 10 series).5. Repetir varias veces al da, todos los
das.
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DISPOSITIVOS VAGINALESPueden clasificarse en dos grandes
categoras:A. Oclusivos: Intrauretrales y Meatales.B. De soporte:
Prtesis de soporte del cuello
vesical. Pesarios.Los dispositivos uretrales son de dos
categoras:a) Tapones Uretrales.b) Prtesis uretrales con valvas.
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TRATAMIENTOS QUIRURGICOSEl objetivo de la ciruga es:
1. Devolver la uretra a la cavidad abdominal.2. Recuperar el
ngulo uretrovesical.3. En casos especiales ocluir la uretra
(sling)
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TRATAMIENTOS QUIRURGICOSTcnicas Va Abdominal
a. Fijacin del cuello vesical al pubis
(Marshall-Marchetti-Krantz).
b. Fijacin al ligamento de Cooper (Burch)
Tcnicas Va Vaginala. Suspensin del cuello vesical
traccionando
de fascia endoplvica (Pereyra-Stamey-Raz).b. Con anillo rgido
que levanta uretra (TVT).
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TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
Las cirugas retropbicas tipo Burch-Tanagho y
Marshall-Marchetti-Krantz tienenbuenos resultados a largo plazo en
IUE tiposI y II.Las cirugas de tipo cabestrillo al parecertienen
buenos resultados en I, II y III pero suclara indicacin actual es
para las de tipo III.
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Marshall-Marchetti-Krantz
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Burch- Tanagho
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Pereyra-Stamey-Raz
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TOT
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TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
La decisin entre una u otra tcnica de losmencionados se debe
basar en laexperiencia del cirujano y las preferencias delas
pacientes luego de ser informadasclaramente de los resultados
ycomplicaciones de cada uno de ellas.RECOMENDACIN GRADO B.
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TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
La ciruga de Pereyra - Stamey - Raz y susdiferentes variedades
tienen resultadospobres a largo plazo pero pueden ser unaopcin si
para determinada paciente es muyimportante retornar pronto a sus
actividadesluego de una corta hospitalizacin.RECOMENDACIN GRADO
C.
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TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
Nuevos procedimientos requieren mayorevaluacin para poderlos
recomendar.Las cirugas de Kelly y de Gittes sedesaconsejan para la
correccin deincontinencia urinaria de esfuerzo teniendoen cuenta
sus pobres resultados a largoplazo. RECOMENDACIN GRADO E.
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TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
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Plicatura de
Kelly
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MUCHAS GRACIAS POR SU
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