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Incontinência urinária
Ana Rita Leite | Catarina Fernandes | Cecília Moreira | Diana Rocha | Inês Costa | João Barros | Rafael Rocha
Ginecologia Mestrado Integrado em Medicina | Ano Letivo 2015/16
Incontinência - Definição
• Queixa de qualquer perda involuntária de urina
• Problema higiénico e social
• A prevalência estimada está entre 25 a 45%
• Mais comum na mulher, sendo especialmente
prevalente nas mulheres idosas
Anatomia - Pavimento Pélvico
Diafragma Urogenital
Transverso profundo
Esfíncter externo
Isquiocavernoso
Bulboesponjoso
Transverso Superficial
Elevador Ânus
Anatomia - Bexiga
Corpo
Fundo
Colo
Meatos ureterais
Meato Uretral
Detrusor
Trígono
Anatomia - Uretra
30 a 50mm, músculo liso e estriado Esfíncter externo: uretra média e distal
Fibras estriadas intrínsecas (contração lenta) Fibras estriadas extrínsecas (contração rápida)
Esfíncter interno Músculo liso
Fisiologia – Inervação eferente
Fisiologia – Inervação aferente
Fisiologia - interações
Fisiologia – Controlo superior
Neurofisiologia da micção - Enchimento
Neurofisiologia da micção - esvaziamento
Fisiologia – Ciclo da Micção
+ Tipos de Incontinência
■ Incontinência urinária por imperiosidade
■ Incontinência urinária de esforço
■ Incontinência urinária mista
+ Incontinência urinária por imperiosidade
Contrações do detrusor mais intensas do que o normal e que ultrapassam a
resistência uretral normal. Associado a relaxamento uretral reflexo durante
a fase de enchimento vesical.
Redução da inibição cortical das contrações do detrusor
• AVC • Tumor cerebral
Hiperexcitbabilidade das vias sensitivas
• Infeções da bexiga • Empactamento fecal
Descondicionamento dos reflexos miccionais
• Eliminação voluntária frequente de pequenos volumes de urina
Causas:
+ Incontinência urinária por imperiosidade
Imperiosidade: vontade forte e inadiável de urinar
Urgência Polaquiúria Nictúria
Incontinência urinária
Pode ser espoletado por: •Introdução da chave na porta de casa; •Lavar a loiça; •Consumo de café, chá ou álcool;
Sint
omat
olog
ia:
+ Incontinência urinária por imperiosidade
■ Sinais Físicos:
■ Bexiga pequena: não detetada no exame
abdominal;
■ Se redução da inibição cortical: podem ser
notórios défices mentais ou sinais motores de
lesão neurológica;
■ Se vias sensoriais
hiperexcitáveis: podem estar
presentes sinais de problemas
pélvicos locais ou empactamento
fecal;
+ Incontinência de esforço
■ Perda involuntária urina quando há um aumento da pressão intra-
abdominal em actividades como tossir, rir, levantar objectos ou fazer
esforço físico.
+ Hipermotilidade da uretra
■ Na manobras de Valsalva, a bexiga
e colo são empurrados verticalmente
conta o suporte musculo-
aponevrótico.
■ Se o pavimento for deformável,
sem tónus → deixa escapar gotas de
urina.
Gravidez, traumatismo do parto, menopausa…
+ Disfunção intrínseca do esfíncter uretral
■ O tónus esfincteriano deve ser mantido durante a fase de armazenamento.
■ Alguns processos comprometem a sua função:
■ Atrofia muscular
■ Fibrose uretral envolvente
■ Perda de inervação
■ Perda da normal coaptação das paredes uretrais.
Esfíncter deixa de conter a urina
+ Incontinência urinária mista
Combinação da incontinência urinária de esforço e
incontinência urinária por imperiosidade.
+ História Clínica
É necessária uma abordagem global e sistemática!
Caracterização da incontinência pela doente:
•Volume de perda
•Data de início
•Associação com esforço
•Associação com vontade imperiosa de urinar
+ História Clínica
•Hematúria?
•Disúria?
•Sensação de micção incompleta?
+ História Clínica
Antecedentes pessoais:
•Cirurgias prévias
• Traumatismos renais ou vesicais
• Radioterapia pélvica
•História obstétrica
•Medicação
•Doenças sistémicas
+ Exame Físico
Observação da perda e sua intensidade:
• Bexiga moderadamente cheia
• Posição ortostática
• Tossir repetidamente
+ Exame Físico
Testes diagnósticos:
• Teste de Bonney
•Q-tip test ou teste do cotonete
• Pad-test ou teste do penso perineal
•Medição da urina residual pós-micção
• Teste dos músculos perineais
+ Exame Físico
■Q-tip test ou teste do cotonete
+ Exame Físico
•Exame neurológico equilíbrio e marcha sensibilidade perineal tónus do esfíncter anal
•Exame abdominal pesquisa de massas pélvicas
•Exame ginecológico lesões inflamatórias e ulcerativas localização do meato uretral trofismo e elasticidade da parede vaginal trajetos fistulosos prolapsos das paredes vaginais mobilidade da uretra confirmação de perda de urina pelo esforço da tosse
+ Exames complementares de diagnóstico
•Ecografia perineal
•Exame da urina (urocultura)
• Provas urodinâmicas
Urofluxometria Cistomanometria Estudo de pressão-fluxo Perfil de pressões uretrais Teste da pressão do ponto de extravasamento Eletromiografia
+ Exames complementares de diagnóstico
■Indicações para estudo urodinâmico:
• Sintomas de IU de esforço acompanhados de IU por imperiosidade
• Insucesso no tratamento médico ou cirúrgico
• Prolapso genital
• Suspeita de disfunção da micção
• Suspeita de lesão medular
• Avaliação de doentes com indicação cirúrgica
+ Tratamento Não Cirúrgico
Conservador
• Terapia comportamental
• Reeducação da bexiga
• Exercícios de Kegel
• Biofeedback
• Estimulação elétrica dos músculos
do pavimento pélvico
Farmacológico
• Anticolinérgicos
• Toxina Botulínica
• Agonistas Alfa-adrenérgicos
• Estrogénios
+ Tratamento Conservador
■ Perda de peso
■ Educação de ingestão de líquidos
■ Redução de ingestão de cafeína ou substâncias irritantes vesicais
■ Tratamento de obstipação, da doença pulmonar crónica, etc.
Terapia Comportamental
+ Tratamento Conservador
■ Micções programadas com aumentos progressivos do intervalo entre as micções
Reeducação da Bexiga
■ Esforços conscientes de supressão de estímulos sensitivos irão restabelecer o controlo cortical, retornando a um padrão miccional normal
+ Tratamento Conservador
Exercícios de Kegel
+ Tratamento Conservador
■ Reeducação da doente
■ Ciclo fechado de feedback de modo que um ou mais dos processos fisiológicos inconscientes se tornam acessíveis por meio de sinais auditivos, visuais e tacteis
Biofeedback
+ Tratamento Conservador
Estímulo elétrico funcional
Estímulo aferente do arco reflexo do nervo pudendo, resultado em aumento da contratilidade dos músculos do soalho pélvico e da uretra
Estimulação da raiz nervosa sacral
Indicada em síndromes de urgência e frequência refratários a outros tratamentos
Sistema de neuroestimulação que fornece pequenos impulsos elétricos ao nervo específico que controla a função vesical
Estimulação Elétrica dos Músculos do Pavimento Pélvico
+ Tratamento Farmacológico
■ Fármacos de primeira linha!
■ Inibem as contrações involuntárias do detrusor
■ Inibem a transmissão colinérgica sensitiva, reduzindo as aferências sensitivas
■ Injeção intradetrusor
■ Dessensibilização vesical
■ Atenua as contrações vesicais e a sensibilidade urotelial
Anticolinérgicos Toxina Botulínica
+ Tratamento Farmacológico
■ Contracção do musculo liso a nível do colo vesical e uretra proximal
■ Aumento da resistência uretral
Agonistas Alfa-adrenérgicos
Estrogénios
Mulheres com atrofia do trato urogenital
+ Tratamento Cirúrgico
1. Injeções de preenchimento uretral
2. Colporrafia anterior com pontos de Kelly
3. Procedimentos de uretropexia retropúbica
4. Procedimentos de Sling
a. Procedimentos de fita vaginal livre de tensão
5. Procedimentos de recurso
+ Injeções de preenchimento uretral
+ Colporrafia anterior com pontos de Kelly
+ Procedimentos de uretropexia retropúbica
■ Colpossuspensão ou uretropexia retropúbica de Burch
➢Abdominal
➢ Laparoscópica
■ Uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-Krantz
+ Colpossuspensão ou uretropexia retropúbica de Burch
+ Uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-Krantz
+ Procedimentos de Sling
Sustentação da uretra ou do colo vesical numa rede que proporciona uma
estabilização estática da uretra em repouso e uma compressão dinâmica da
uretra com o aumento da pressão abdominal.
INDICAÇÕES
Incontinência urinária de esforço devido a esfíncter uretral com
função inadequada ou
incompetência do esfíncter
uretral
+ TVT (Tension free vaginal tape)
+ TVT
■ Taxa de cura: 85-95%
■ Tempo cirúrgico: 25 minutos
■ Cistoscopia per-operatória
■ Recuperação 3-7 dias
■ Maior curva de aprendizagem
■ Risco de complicações
+ TOT (Transobturator Tape) TVT-O (tension-free vaginal obturator tape)
+ TOT
■ Evita o espaço uretral
■ Não necessita de citoscopia
■ Tempo cirúrgico: 7-15 minutos
■ Recuperação: 3-5 dias
+ Mini-Slings (TVTsecur, miniarc, adjust,TVT-.‐Abrevo)
+ Mini-Slings (TVTsecur, miniarc, adjust,TVT-.‐Abrevo)
■ Sem incisão cutânea
■ Sem dor na raiz da coxa
■ Tempo cirúrgico: 3-7 minutos
■ Recuperação: 2-4 dias
+ Cirurgias de recurso
■ Esfíncteres urinários artificiais
■ Cistoplastia de aumento
■ Derivação urinária via trajeto ileal
+ Bibliografia
■ Bickley, L. S.; Bates: Propedêutica Médica; 10ªedição; Guanabara Koogan, 2010;
■ Botelho, F.; Silva, C.; Cruz, F.; Incontinência Urinária Feminina; Acta Urológica 2007, 24; 1: 79-82;
■ Ferreira, U.; Castilho, L. N.; Incontinência urinária; Sociedade brasileira de urologia;
■ Dias, José Santos.; Urologia Fundamental na prática clínica. LIDEL 2010
■ FRY, Christopher. Physiology of the lower urinary tract. Surgery, April 2008,Volume 26, Issue 4, Pages 145–149. Disponível em:
http://www.surgeryjournal.co.uk/article/S0263-9319(08)00031-8/abstract
■ KHURANA, Indu. Essentials of Medical Physiology. Elsevier, 2008, Delhi
■ DE GROAT, William, GRIFFITHS, Derek e YOSHIMURA, Naoki. Neural Control of the Lower Urinary Tract. Comprehensive Physiology,
2015 Jan; 5(1): 327–396. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4480926/
■ ANDERSSON, Karl-Erik e ARNER, Anders. Urinary Bladder Contraction and Relaxation: Physiology and Pathophysiology. Physiological
Reviews. Published 1 July 2004 Vol. 84 no. 3, 935-986. Disponível em: http://physrev.physiology.org/content/84/3/935
■ Bankowski, Brandon J. et al. Ginecologia e Obstetrícia de Johns Hopkins. 2ª Edição. Artmed. 2006
■ Lobo, Andreia. Complicações do tratamento cirúrgico da inc.ontinência urinária de esforço em mulheres (Sling e Mini-Sling). Tese de
Mestrado. Universidade da Beira Interior. 2014
■ Sousa, Ana et al. Técnicas Transobturadoras na Incontinência Urinária de Esforço Feminina. Acta Med Port 2014 Jul-Aug;27(4):422-427