REVASCULARIZACIÓN DEL TCI NO PROTEGIDO

¿Han cambiado en algo las indicaciones?

Cardiología. Hospital San Juan de Alicante

Miércoles 7-09-2009

Ramón López Palop

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD

SIGNIFICATIVA DE TCI

SITUACIÓN ACTUAL

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD

SIGNIFICATIVA DE TCI

Médico CCVICP

Indicación de revascularización coronaria.Últimas guías.

J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.

J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.

Indicación de revascularización coronaria.Últimas guías.

Indicación de revascularización coronaria.Últimas guías.

J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.

Indicación de revascularización de TCI

J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.

Caracciolo et al. Circulation. 1995;91:2335-2344

13 años CCV6,6 años Tto. médicoMediana supervivencia:

Registro CASS (1974-1979)

Método de revascularización de TCISin circunstancias clínicas concurrentes.

J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.

Estudios ACTP vs CCV:

RITA Lancet 1993;341:573-580.

ERACI JACC 1993;22:1060-1067.GABI N Engl J Med 1994;331:1037-1043.EAST N Engl J Med 1994;331:1044-1050.CABRI Lancet 1995;346:1179-1184.

BARI N Engl J Med. 1996; 335: 217–225

ARTS Circulation 2004;109:1114-1120

MASS-II JACC 2004;43:1743-51

Criterio de exclusión:

Enfermedad de tronco común izquierdo

Causas de NO revascularización percutánea:

Alto riesgo de la intervención.Oclusión transitoria de TCI durante inflados.Posibilidad de oclusión de rama con implante de

stent (CX o DA).Disección-oclusión aguda de TCI.

Riesgo de reestenosis.

Alta tasa de revascularización de vaso tratadoMuerte súbita.Necesidad de controles angiográficos

Malos resultados clínicos a largo plazo

Riesgo de intervención percutáneaMortalidad 30 días y al año (stents recubiertos 2004-2009)Pacientes electivos (excluido IAM y shock)

INTERVENCIÓN PERCUTÁNEA ACTUALMENTE MUY SEGURA

Causas de NO revascularización percutánea:

Alto riesgo de la intervención.Oclusión transitoria de TCI durante inflados.Posibilidad de oclusión de rama con implante de

stent (CX o DA).Disección-oclusión aguda de TCI.

Riesgo de reestenosis.

Alta tasa de revascularización de vaso tratadoMuerte súbita.Necesidad de controles angiográficos

Malos resultados clínicos a largo plazo

Mortalidad a largo plazo(Registros actuales publicados)

TCT 2009

Metaanalisis 16 estudios1728 pacientes con ICP en TCI

Am Heart J 2008;155:274-83.

Mediana de seguimiento 10 meses (rango 6-19)

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD SIGNIFICATIVA DE TCI

ESTUDIOS ALEATORIZADOS

ACTUALES (DES)

COMPARANDO CCV E ICP

Ensayo clínico Le MansInclusión: Estenosis TCI> 50 e isquemia documentada. Igual revascularización CCV e ICP

Exclusión: •IAM•Oclusión TCI•Euroscore>8•ACV 3 meses previos•Insuficiencia renal•Contraindicacion antiagregación

J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45Objetivo primario FEVI a 12 meses

Ensayo clínico Le Mans

J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45

Características basales

Ensayo clínico Le Mans

J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45

Resultados

Ensayo clínico Le Mans

J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45

Objetivo principal

Ensayo clínico Le Mans

Objetivos secundarios

J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45

Ensayo clínico Le MansObjetivos secundarios

J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45

Ensayo clínico Le Mans

J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45

Conclusiones:El ICP es superior a

la CCV en el tratamiento del TCI.

Hacen falta estudios más amplios.

Total incluidos(N=3,075)

Enfermedad de novo de 3VD y/o TCI (N=4,337)

Criterio médico (9.4%) Médico referente o paciente rechaza

consentimiento informado (7.0%) Criterios exclusión (4.7%) Retirada antes consentimiento (4.3%) Otros (1.8%) Tratamiento médico (1.2%)

23 US centros62 EU centros +

Diseño SYNTAX

TAXUSn=903

PCIn=198

CABGn=1077

CABGn=897

no f/un=428

5yr f/un=649

PCIall captured w/

follow up

CABG2500

750 w/ f/uvsvs

Total enrollment N=3075

Stratification: LM and Diabetes

Two Registry ArmsRandomized Armsn=1800

RegistroN=1275

Ensayo clínicoN=1800

Equipo cardiológico (Cirujano e intervencionista)

ICPN=198

CABGN=1077

Aceptable sólo para un tipo de tratamiento

TAXUS*

N=903 CABGN=897

vsvs

Aceptable para los 2 tipos de tratamiento

Estratificación: TCI y Diabetes

TCI33.7%

3Vasos66.3%

TCI34.6%

3Vasos65.4%

No DM71.8%

DM28.2%

DM 28.5%

No DM71.5% N Engl J Med 2009;360:961-72

Acuerdo entre intervencionista y cirujano en cuanto al riesgo del paciente:

• Riesgo quirúrgico (EuroSCORE y Parsonnet)

• Complejidad anatómica (SYNTAX score).

Objetivo: establecer SYNTAX score como referencia para guiar la esterategia de revascularización en pacientes con lesiones de alto riesgo.

Sianos et al, EuroIntervention 2005;1:219-227Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081

Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459

DominanciaDominancia

N Engl J Med 2009;360:961-72

End-point primario: MACCE:

–Muerte de cualquier causa– Accidente cerebrovascular.– IAM documentado– Nueva revascularización coronaria.

ARC MACCE definition Circulation 2007; 115:2344-2351

Características basales (cohorte aleatorizada) CABG

N=897TAXUSN=903 P

Edad, media ± SD (años) 65.0 ± 9.8 65.2 ± 9.7 0.55Hombres, % 78.9 76.4 0.20IMC, media ± SD 27.9 ± 4.5 28.1 ± 4.8 0.37Diabetes, % 28.5 28.2 0.89Hipertensión, % 77.0 74.0 0.14Hiperlipidemia, % 77.2 78.7 0.44Tabaquismo, % 22.0 18.5 0.06IAM previo, % 33.8 31.9 0.39Angina inestable, % 28.0 28.9 0.67EuroSCORE, media ± SD 3.8 ± 2.7 3.8 ± 2.6 0.78Parsonnet score, media. ± SD 8.4 ± 6.8 8.5 ± 7.0 0.76

N Engl J Med 2009;360:961-72

Procedimiento en varias sesiones, % 14.1Lesiones tratadas/paciente, media ± SD 3.6 ± 1.6Nº. stents implantados, media ± SD 4.6 2.3Longitud total stent implantados, mm ± SD

86.1 47.9

Rango, mm 8 – 324Más de 100 mm de stent, % 33.2

TAXUSN=903Datos por paciente

Características procedimientos percutáneos (cohorte aleatorizada)

N Engl J Med 2009;360:961-72

CABGN=897

Cirugía sin extracorporea, % 15.0Injertos empleados, % Al menos una arteria 97.3 Arteria a DA 95.6 Mamaria izda+safena 78.1 Mamaria izda+derecha 27.6 Revascularización arterial completa 18.9 Injerto radial 14.1 Sólo injertos venosos 2.6Injertos por paciente, media ± SD 2.8 0.7Anastomosis/paciente, media ± SD 3.2 0.9

N Engl J Med 2009;360:961-72

Características procedimientos quirúrgicos (cohorte aleatorizada)

Frecuencia evento± 1.5 EE. * Test exacto de Fisher’s

Resultados. Objetivos principales

P=0.37*

4.3%

3.5%

0 6 12

10

20

0

Meses desde el procedimientoMor

talid

ad a

cum

ulad

a (%

)

TAXUS (N=903)CABG (N=897)

N Engl J Med 2009;360:961-72

0.6%2.2%

0 6 12

10

20

0Meses desde el procedimiento

Even

to a

cum

ulad

o(%

)

P=0.003*

Muerte de cualquier causa ACV no fatal

5.9%

13.7%

0 6 12

10

20

0

Meses desde el procedimiento

Even

to a

cum

ulad

o (%

)

P<0.0001*

Nueva revascularizaciónNuev

a revas

c.

Grupo

CABG

Grupo ICP

ICP 4.7% 11.4%

CABG

1.3% 2.8%

End-point primario

N Engl J Med 2009;360:961-72

MACE sin revascularización

SYNTAXScores

≥33

SYNTAXScores23-32

SYNTAXScores

0-22

Aparición de eventos según complejidad angiográfica

Resultados DISTINTOS según

ANATOMÍA CORONARIA

ESC 2008

ESC 2008

ESC 2008

TCT 2009

Subgrupo de pacientes con TCI (705)

TCT 2009

Subgrupo de pacientes con TCI (705)

TCT 2009

Subgrupo de pacientes con TCI (705)

Estudios DES vs CCV en TCI

TCT 2009

Ostium

Cuerpo

Bifurcación

¿Toda el ICP del TCI es igual?

TCT 2009

Resultados a 10 meses (MACE) según localización de la lesión

TCT 2009

Resultados (TVR) según localización de la lesión

Técnicas simples.

Nuevas técnicas

Importancia del operador.

Necesidad de stents

bifurcados recubiertos.

Conclusión. ¿Modificación de las guías?

Conclusión. ¿Modificación de las guías?

Mi tronco…

Mi tronco…

Mi tronco…