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Indice di posizione: definizione
�� E' il rapporto che l’indice della parte E' il rapporto che l’indice della parte presentata del feto assume con alcuni presentata del feto assume con alcuni punti di riferimento sul perimetro punti di riferimento sul perimetro dell’ingresso pelvico rappresentati dell’ingresso pelvico rappresentati dell’ingresso pelvico rappresentati dell’ingresso pelvico rappresentati dall’edall’estremità ant e post dei diametri stremità ant e post dei diametri obliqui dello stretto superiore:obliqui dello stretto superiore:
�� Eminenza ileoEminenza ileo--pettinea dx e snpettinea dx e sn�� Sincondrosi sacroSincondrosi sacro--iliache dx e sniliache dx e sn
Rotazione sacrale dell’occipite (persistent posterior occiput)
La più comune malposizione in travaglio
Frequenza della rotazione sacralePonkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
%
Complessiva 5,5Complessiva 5,5
Nullipare 7,2
Pluripare 4,0p<.001
Risk factors for Fetal Occiput Posterior Position:
�� Nulliparity Nulliparity �� Maternal age > 35 years Maternal age > 35 years �� Obesity Obesity �� AfricanAfrican--American race American race �� AfricanAfrican--American race American race �� Previous OP delivery Previous OP delivery �� Decreased pelvic outlet capacity Decreased pelvic outlet capacity �� Gestational age ≥41 weeks Gestational age ≥41 weeks �� Birthweight ≥4000 g Birthweight ≥4000 g �� Prolonged first and/or second stage of laborProlonged first and/or second stage of labor
Flessione e progressione (OISA)
Flessione con sostituzione occipitofrontale con suboccipito-bregmatico
Diametri cranici
Occipito-frontale 11,5 cm
Sutura frontale (metopica)
Suboccipito-bregmatico 9,5 cm
11,5 cm
Rotazione e espulsione per accentuata flessione
Espulsione per accentuata flessione con fulcro sulla radice del naso
Rotazione sacrale dell’occipite
�� Effetti sul travaglio di partoEffetti sul travaglio di parto�� Effetti sulla madreEffetti sulla madre�� Effetti sul fetoEffetti sul feto
Rotazione sacrale dell’occipite
�Effetti sul travaglio di parto�� Effetti sulla madreEffetti sulla madre�� Effetti sul fetoEffetti sul feto
Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile anteriore sacrale pVariabile anteriore sacrale p
OssitocinaOssitocina 36.836.8 48.948.9 <.001<.001
Variabile anteriore sacrale p
OssitocinaOssitocina 36.836.8 48.948.9 <.001<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
OssitocinaOssitocina 36.836.8 48.948.9 <.001<.001
Analgesia periduraleAnalgesia peridurale 73.173.1 86.186.1 <.001<.001
Analgesia peridurale e rotazione sacrale dell’occipite
�� E’ controversa l’associazione tra analgesia E’ controversa l’associazione tra analgesia peridurale e rotazione sacraleperidurale e rotazione sacrale
�� Il meccanismo è incerto:Il meccanismo è incerto:�� Il meccanismo è incerto:Il meccanismo è incerto:�� Maggiore richiesta di analgesia per la Maggiore richiesta di analgesia per la
maggiore durata del travagliomaggiore durata del travaglio�� Aumentata frequenza di malrotazione come Aumentata frequenza di malrotazione come
conseguenza dell’analgesia per meccanismi conseguenza dell’analgesia per meccanismi fisiopatologici sconosciutifisiopatologici sconosciuti
Analgesia peridurale e occipite posteriore (documentata ecograficamente)
Liebermann et al: Obstet Gynecol 2005;105:974–82
23,426
24,9
28,3
20
25
30
p=.002n
on
per
idu
rale
12,9
3,3
0
5
10
15%
reclutamento 4 ore dopo parto
p=.002
per
idu
rale
no
n p
erid
ura
le
Variabile anteriore sacrale p
OssitocinaOssitocina 36.836.8 48.948.9 <.001<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
OssitocinaOssitocina 36.836.8 48.948.9 <.001<.001
Analgesia periduraleAnalgesia peridurale 73.173.1 86.186.1 <.001<.001
Travaglio > 12 oreTravaglio > 12 ore 26.226.2 49.749.7 <.001<.001
Dilatazione > 10 oreDilatazione > 10 ore 30.330.3 48.348.3 <.001<.001
Espulsione > 2 oreEspulsione > 2 ore 18.118.1 53.353.3 <.001<.001
Variabile anteriore sacrale p
OssitocinaOssitocina 36.836.8 48.948.9 <.001<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Analgesia periduraleAnalgesia peridurale 73.173.1 86.186.1 <.001<.001
Travaglio > 12 oreTravaglio > 12 ore 26.226.2 49.749.7 <.001<.001
Dilatazione > 10 oreDilatazione > 10 ore 30.330.3 48.348.3 <.001<.001
Espulsione > 2 oreEspulsione > 2 ore 18.118.1 53.353.3 <.001<.001
Taglio cesareoTaglio cesareo 6.66.6 37.737.7
Parto vaginale operativoParto vaginale operativo 9.49.4 24.624.6 <.001<.001
Variabile anteriore sacrale p
OssitocinaOssitocina 36.836.8 48.948.9 <.001<.001
Analgesia periduraleAnalgesia peridurale 73.173.1 86.186.1 <.001<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:influenza sul travaglio e partoPonkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Travaglio > 12 oreTravaglio > 12 ore 26.226.2 49.749.7 <.001<.001
Dilatazione > 10 oreDilatazione > 10 ore 30.330.3 48.348.3 <.001<.001
Espulsione > 2 oreEspulsione > 2 ore 18.118.1 53.353.3 <.001<.001
Taglio cesareoTaglio cesareo 6.66.6 37.737.7
Parto vaginale operativoParto vaginale operativo 9.49.4 24.624.6 <.001<.001
PARTO VAGINALE SPONTANEO 83.9 37.7
Probabilità di parto vaginale spontaneo con rotazione sacrale
Autore nullipare pluripare
Floberg et al, 1987Floberg et al, 1987 27 -
Fitzpatrick et al, 2001Fitzpatrick et al, 2001 29 55
Ponkey et al, 2003Ponkey et al, 2003 26 57
Rotazione sacrale dell’occipite
�� Effetti sul travaglio di partoEffetti sul travaglio di parto
�Effetti sulla madre�� Effetti sul fetoEffetti sul fetoEffetti sul fetoEffetti sul feto
Rotazione sacrale persistentedell’occipite: effetti sulla madre
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile OA sacrale p
Lacerazione 3Lacerazione 3--44°°gradogrado 6.76.7 18.218.2 <.001<.001
Metrorragia eccessiva*Metrorragia eccessiva* 9.99.9 13.613.6 <.001<.001
Infezione postInfezione post--partumpartum 0.80.8 2.22.2 <.001<.001
IperpiressiaIperpiressia 1.11.1 4.74.7 <.001<.001
* > 500 ml parto vaginale, > 100 ml TC
Fattori che favoriscono lesioni dello sfintere anale nelle applicazioni di forcipe
Benavides et al:Am J Obstet Gynecol (2005) 192, 1702
Variabile OR IC 95%
Rotazione sacraleRotazione sacrale 3.13.1 1.61.6--6.26.2
Razza biancaRazza bianca 2.32.3 1.11.1--4.54.5Razza biancaRazza bianca 2.32.3 1.11.1--4.54.5
Razza ispanicaRazza ispanica 0.60.6 0.30.3--1.41.4
Altre razzeAltre razze 4.04.0 1.61.6--9.89.8
Periodo espulsivo protrattoPeriodo espulsivo protratto 1.31.3 1.11.1--1.51.5
EpisiotomiaEpisiotomia 3.13.1 1.61.6--5.85.8
Rotazione sacrale dell’occipite
�� Effetti sul travaglio di partoEffetti sul travaglio di parto�� Effetti sulla madreEffetti sulla madre
�Effetti sul fetoEffetti sul feto
Rotazione sacrale persistente dell’occipite: effetti sul feto
Cheng et al: Obstet Gynecol 2006;107:837–44
OA OP OR (IC 95%)
Apgar 5’ < 7Apgar 5’ < 7 1.91.9 3.8 1.50(1.171.50(1.17--1.91)1.91)
AcidemiaAcidemia 0.50.5 1.8 2.92 (1.842.92 (1.84--4.62)4.62)AcidemiaAcidemia 0.50.5 1.8 2.92 (1.842.92 (1.84--4.62)4.62)
MeconioMeconio 22.722.7 32.3 1.29 (1.171.29 (1.17--1.42)1.42)
Trauma fetaleTrauma fetale 0.80.8 1.4 1.77 (1.221.77 (1.22--2.57)2.57)
Terapia intensivaTerapia intensiva 3.13.1 5.6 1.57 (1.281.57 (1.28--1.92)1.92)
Morbilità neonataleMorbilità neonatale 6.06.0 10.7 1.45 (1.241.45 (1.24--1.65)1.65)
Fattori di rischio intrapartum per l’insorgenza di encefalopatia ipossico-ischemica
nei feti singoli a termine di gravidanzaBadawi: BMJ 1998; 317:1154
Fattore di rischio OR IC 95%
Incidente intraIncidente intra--partumpartum 4,44 1,301,30--15,2215,22
Rotazione sacraleRotazione sacrale 4,29 1,741,74--10,5410,54
Parto operativoParto operativo 2,34 1,161,16--4,704,70
Taglio cesareo urgenteTaglio cesareo urgente 2,17 1,011,01--4,644,64
Taglio cesareo elettivoTaglio cesareo elettivo 0,17 0,050,05--0,560,56
occipite
sutura sagittale
Diagnosi di rotazione sacrale: la morfologia del cranio
Piccola fontanella
grande fontanella
sutura coronale
sutura frontale
Errore nella predizione clinica della posizione dell’occipite al momento
della estrazione vaginale operativaAkmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 437–440
% errore
GlobaleGlobale 26.6
Occipite anterioreOccipite anteriore 17%
Occipite posteriore o Occipite posteriore o lateralelaterale
46%
La rotazione sacrale dell’occipite:
�� La diagnosi ecografica è semplice ed La diagnosi ecografica è semplice ed accurata ma è utile e quando?accurata ma è utile e quando?
�� E’ frequente (5% dei casi)E’ frequente (5% dei casi)�� Comporta una alta probabilità di parto Comporta una alta probabilità di parto
operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle nullipare (75%)nullipare (75%)
�� Aumenta la morbilità materna (lacerazioni Aumenta la morbilità materna (lacerazioni di 3di 3--44°°grado, emorragia postgrado, emorragia post--partum, partum, infezioni postinfezioni post--partum)partum)
�� Aumenta la morbilità fetale (encefalopatia Aumenta la morbilità fetale (encefalopatia ipossicoipossico--ischemica 4 volte, traumi 2 volte)ischemica 4 volte, traumi 2 volte)
Occipite posteriore nel corso del travaglioAkmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425
Dilatazione cervicale OP (%)
3-5 cm 33%3-5 cm 33%
6-9 34%
10 cm 19%
Espulsione 7%
Prevenire le rotazioni sacrali ?
�� Non esiste al momento un modo per prevenire le Non esiste al momento un modo per prevenire le rotazioni sacralirotazioni sacrali
�� La diagnosi di rotazione sacrale si pone al La diagnosi di rotazione sacrale si pone al momento in cui il feto viene espulso/estrattomomento in cui il feto viene espulso/estratto
�� La maggior parte dei feti con occipite posteriore La maggior parte dei feti con occipite posteriore anche a dilatazione completa, converte anche a dilatazione completa, converte spontaneamente in occipite anteriore, spesso nelle spontaneamente in occipite anteriore, spesso nelle ultimissime fasi del periodo espulsivoultimissime fasi del periodo espulsivo
�� Alcuni feti con occipite anteriore in fase dilatativa Alcuni feti con occipite anteriore in fase dilatativa (ma non a dilatazione completa) possono avere (ma non a dilatazione completa) possono avere una rotazione ‘perversa’ una rotazione ‘perversa’
Rotazione delle malposizioni fetali tramite posizionamento materno
Andrews, Andrews: Biol Res Nursing 6:126, 2004
Hands and kness
Sims
Esperienza disponibile limitata. Non raccomandate dalla Cochrane prima del travaglio. In travaglio? (Hofmeyr G, Kuljer R, 2005)
Knees, chest
Rotazione manuale dell’occipite fetaleShaffer et al: Am J Obstet Gynecol (2006) 194, e7–e9
Successo Fallimento
Globale 74% 26%
Pluripare 86.8 13.2
Nullipare 78.2 21.8
Taglio cesareo 2% 34%
La rotazione sacrale nella pratica ostetrica odierna
�� La diagnosi intraLa diagnosi intra--partum è utile?partum è utile?�� Distocia e distress fetali non sembrano Distocia e distress fetali non sembrano
essere chiaramente prevenibiliessere chiaramente prevenibiliessere chiaramente prevenibiliessere chiaramente prevenibili�� In caso di estrazione fetale la conoscenza In caso di estrazione fetale la conoscenza
della posizione della testa può della posizione della testa può (probabilmente) agevolare l’estrazione (probabilmente) agevolare l’estrazione fetale e (forse) contenere complicanze fetale e (forse) contenere complicanze traumatichetraumatiche
Estrazione con taglio cesareo di un feto con rotazione sacrale in periodo espulsivo avanzato
� Intervento tecnicamente complesso con aumentato rischio di traumi fetali e materni
� Operatore espertoOperatore esperto� Ampia laparotomia� Preparazione plica vescico-uterina� Assistente pronto per una manovra di
elevazione della testa per via vaginale
Rotazione sacrale: conclusioni
� La rotazione sacrale aumenta i rischi materni e fetali legati al parto
� Deriva prevalentemente dalla persistenza di una posizione posteriore dell’occipite, piuttosto che da una malrotazione di un OA
� Non è facilmente prevenibile infatti una conversione in OA è possibile anche in travaglio avanzatoOA è possibile anche in travaglio avanzato
� L’ecografia consentirà in futuro di prevedere meglio i casi che non convertono spontaneamente per poter valutare correttamente e tempestivamente la modalità del parto?
� Allo stato attuale l’ecografia consente una diagnosi precisa in fase espulsiva UTILE per ‘adattare’ meglio le manovre di estrazione