BAB IPENDAHULUAN
Tuberkulosis paru (TB paru) hingga saat ini masih merupakan
masalah penting bagi kesehatan. TB paru adalah penyakit infeksi
pada paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis (M.
tb) yang ditemukan pada tahun 1882 oleh Robert Koch. Berdasarkan
Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Depkes RI tahun 1992
tuberkulosis merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
penyakit jantung dan penyakit saluran pernapasan pada semua
kelompok usia dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi.1-2
Insidens TB diperkirakan meningkat dari 8,8 juta kasus pada tahun
1995 menjadi 10,2 juta kasus pada tahun 2000 dan 11,9 juta kasus
pada tahun 2005. Pada tahun 1995 terjadi 3 juta kasus kematian yang
disebabkan oleh TB dan diperkirakan tahun 2000 terjadi 3,5 juta
kasus.3
1.1 Epidemiologi
Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi
oleh Mycobacterium tuberculosis. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah
Tangga (SKRT) Depkes RI tahun 1992 tuberkulosis merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit saluran
pernapasan pada semua kelompok usia dan nomor satu dari golongan
penyakit infeksi.1-3 Insidens TB diperkirakan meningkat dari 8,8
juta kasus pada tahun 1995 menjadi 10,2 juta kasus pada tahun 2000
dan 11,9 juta kasus pada tahun 2005. Pada tahun 1995 terjadi 3 juta
kasus kematian yang disebabkan oleh TB dan diperkirakan tahun 2000
terjadi 3,5 juta kasus. Diperkirakan jumlah kematian TB akan
menjadi 35 juta orang pada tahun 2000-2005.1WHO memperkirakan
insidens TB mendekati 12 juta kasus sampai tahun 2005. Setiap tahun
8 juta penderita TB baru akan munc ul. Berdasarkan SKRT tahun 2004,
prevalensi TB nasional berdasarkan hasil pemeriksaan BTA positif
adalah 148,5 per 100.000 penduduk dan berdasarkan pemeriksaan BTA
adalah 175 per 100.000 penduduk sedangkan berdasarkan biakan M.tb
185,7 per 100.000 penduduk. Semakin tua usia maka prevalensi TB
makin meningkat demikian juga dengan yang tinggal di desa lebih
banyak menderita TB daripada yang tinggal di kota. Penduduk yang
tinggal di luar Jawa dan Bali mempunyai prevalensi TB 3 kali lebih
banyak daripada yang tinggal di Jawa dan Bali.2
Insidens TB didunia (WHO, 2004)1
Estimasi terbaru dan kecenderungan indikator TB (2005)7
BAB IIPEMBAHASANTuberkulosis paru (TB paru) adalah penyakit
infeksi pada paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium
tuberculosis (M. tb) yang ditemukan pada tahun 1882 oleh Robert
Koch. Kuman ini tumbuh lambat dan membelah diri setiap 18 24 jam
pada suhu yang optimal. Kuman M.tb tumbuh dan berkembang biak pada
tekanan O2 140 mmH2O di paru. Kuman M.tb berbentuk agak bengkok
atau berbentuk batang lurus dan pada biakan invitro mempunyai
ukuran panjang 1 4 m dan tebal 0,3 06 m. Basil TB di jaringan
pejamu yang sakit mempunyai bentuk karakteristik yang berbeda. Bila
M.tb ditanam / dibiak pada sel manusia maka tampak lebih panjang
dan lebih bengkok. Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi
dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.1,5
Kuman Mycobacterium Tuberculosis 5
1.1 Transmisi dan Patogenesis TB4,5,6,7,8Penularan biasanya
melalui udara (aerosol) yaitu dengan inhalasi droplet nuklei yang
mengandung M.tb. Droplet nuklei berasal dari penderita TB paru atau
TB laring ketika bersin, batuk, bicara atau menyanyi. Droplet
nuklei yang berukuran 1 5 mikron dapat menembus sistem mukosilier
saluran napas sehingga dapat mencapai dan bersarang di bronkus dan
alveol membentuk sarang pneumonik yang disebut lesi primer.
Terjadinya infeksi paru tergantung pada konsentrasi droplet nuklei,
lamanya pajanan, virulensi bakteri dan kemampuan fagosit makrofag
alveolar. Makrofag di dalam alveol akan memfagositosis sebagian
kuman TB tetapi belum mampu membunuhnya sehingga kuman TB di dalam
makrofag umumnya tetap dapat hidup dan berkembang biak
(multiplikasi kuman). Kuman TB yang menyebar melalui saluran limfe
mencapai kelenjar limfe regional sedangkan yang melalui aliran
darah akan mencapai berbagai organ tubuh.15,16 Mekanisme imun yang
utama pada TB adalah respons imun nonspesifik maupun spesifik
terhadap antigen yang berasal dari kuman TB. Kuman TB hidup sebagai
parasit intrasel, sehingga daya pertahanan tubuh yang terpenting
terhadap kuman tersebut dilakukan oleh cellular mediated immunity
(CMI) dan delayed type hypersensitivity (DTH). Respons CMI akan
menimbulkan akumulasi dan aktivasi makrofag melalui sel limfosit T
spesifik, sedangkan DTH akan menghasilkan kerusakan jaringan.
Sebagian besar penderita TB paru primer sembuh dan membentuk
granuloma. Granuloma terbentuk bila penderita memiliki respons imun
yang baik walaupun sebagian kecil mikobakterium hidup dalam
granuloma dan menetap di tubuh manusia dalam jangka waktu yang
lama. Granuloma membatasi penyebaran dan multiplikasi kuman.
Biasanya 2 10 minggu setelah terinfeksi M.tb, respons imun akan
menghambat multiplikasi dan penyebaran basil TB lebih lanjut,
tetapi beberapa berada dalam keadaan dorman dan tetap hidup selama
beberapa tahun. Hal ini disebut sebagai infeksi TB laten dan
biasanya uji tuberkulin positif tetapi tidak ada gejala TB aktif
dan tidak infeksius. Kuman dari 10% individu yang terkena infeksi
TB primer akan berkembang menjadi TB aktif dalam beberapa bulan
atau beberapa tahun setelah infeksi.15-17
1.2 Penularan TB2,4,51. Cara penularan- Sumber penularan adalah
pasien TB BTA positif.- Pada waktu batuk atau bersin, pasien
menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet
nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan
dahak.- Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan
dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi
jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh
kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan
yang gelap dan lembab.- Daya penularan seorang pasien ditentukan
oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi
derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien
tersebut.-Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB
ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya
menghirup udara tersebut.
Faktor risiko kejadian TB, secara ringkas digambarkan pada
gambar berikut: Faktor Risiko Kejadian TB1,3
Riwayat alamiah pasien TB yang tidak diobatiPasien yang tidak
diobati, setelah 5 tahun, akan:- 50% meninggal- 25% akan sembuh
sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi- 25% menjadi kasus
kronis yang tetap menular
1.3 Upaya Penanggulangan TB5,6,7,8,9Pada awal tahun 1990-an WHO
dan IUATLD telah mengembangkan strategi penanggulangan TB yang
dikenal sebagai strategi DOTS (Directly observed Treatment
Short-course) dan telah terbukti sebagai strategi penanggulangan
yang secara ekonomis paling efektif (cost-efective). Strategi ini
dikembangkan dari berbagi studi, clinical trials, best practices,
dan hasil implementasi program penanggulangan TB selama lebih dari
dua dekade. Penerapan strategi DOTS secara baik, disamping secara
cepat merubah kasus menular menjadi tidak menular, juga mencegah
berkembangnya MDR-TB.
1.4 Penatalaksanaan Pasien TB6,7,8,10,12Penatalaksanaan TB
meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola dengan
menggunakan strategi DOTS. Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah
menurunkan angka kematian dan kesakitan serta mencegah penularan
dengan cara menyembuhkan pasien. Penatalaksanaan penyakit TB
merupakan bagian dari surveilans penyakit; tidak sekedar memastikan
pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh, tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan, petugas yang
terkait, pencatatan, pelaporan, evaluasi kegiatan dan rencana
tindak lanjutnya.
1.5 Diagnosis TB5,9,10,11,12,14,17 Semua suspek TB diperiksa 3
spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu
(SPS). Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan
ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA
melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama.
Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat
digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan
indikasinya. Uji tuberkulin berperan dalam penegakan diagnosis TB
sesuai ukuran yang direkomendasikan WHO. Tetapi cut-off point
ukuran indurasi tiap daerah berbeda khususnya daerah dengan
prevalensi TB yang tinggi. Cut-off point ini masih dalam perdebatan
sehingga tuberkulin yang dipakai dalam penunjang diagnosis TB
banyak menimbulkan positif palsu dan negatif palsu.5
1.5.1 Indikasi pemeriksaan foto toraksPada sebagian besar TB
paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara
mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi
tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan
indikasi sebagai berikut: Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS
hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada
diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA positif. (lihat
bagan alur) Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3
spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif
dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
(lihat bagan alur) Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi
sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti:
pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi
pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk
menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).
Indikasi operasiPasien-pasien yang perlu mendapat tindakan
operasi (reseksi paru), adalah:Untuk TB paru: Pasien batuk darah
berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif. Pasien
dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi
secarakonservatif. Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang
terlokalisir.Untuk TB ekstra paru: Pasien TB ekstra paru dengan
komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertaikelainan
neurologik.
Komplikasi1.PneumotoraksPneumotoraks dapat terjadi secara
spontan atau traumatic. Namun pada kasus tuberculosis
terjadiPneumotoraks Spontan Sekunder, yaitu pneumotoraks yang
terjadi karena penyakit paru yang mendasarinya (tuberkulosis paru,
PPOK, asma bronkial, pneumonia, tumor paru, dan sebagainya). Pasien
PSS bilateral dengan reseksi torakoskopi dijumpai adanya metastase
paru yang primernya berasal dari sarkoma jaringan lunak di luar
paru. 1,2
Berdasarkan jenis fistulanya pneumotoraks dapat dibagi menjadi 3
yaitu: 1,2,3,8,9 Pneumotoraks tertutup (simple pneumotoraks).
Tekanan udara di rongga pleura yang sedikit lebih tinggi
dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraks kontralateral
tetapi tekanannya masih lebih rendah dari tekanan atmosfir. Pada
jenis ini tidak didapatkan defek atau luka terbuka dari dinding
luka. Pneumotoraks terbuka (open pneumotoraks). Terjadi karena
adanya luka terbuka pada dinding dada sehingga pada saat inspirasi
udara dapat keluar melalui luka tersebut. Pada saat inspirasi,
mediastinum dalam keadaan normal tetapi pada saat ekspirasi
mediastinum bergeser kearah dinding dada yang terluka. Tension
pneumotoraks. Terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat
ekspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada saat
ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin
lama, tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkat dan
melebihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura
ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas.
Pneumotoraks ini juga sering disebut pneumotoraks ventil.
Gambar 1 : Jenis Pneumotoraks Berdasarkan Terbentuknya
Fistula.
PatogenesisPleura secara anatomis merupakan satu lapis sel
mesotelial, ditunjang oleh jaringan ikat, pembuluh darah kapiler
dan pembuluh getah bening. Dibatasi oleh 2 lapisan tipis sel
mesotelial, terdiri atas pleura parietalis dan pleura viseralis.
Pleura parietalis melapisi otot-otot dinding dada, tulang, dan
kartilago, diafragma dan mediastinum, sangat sensitif terhadap
nyeri. Pleura viseralis melapisi paru dan menyusup ke dalam semua
fisura dan tidak sensitif terhadap nyeri. Rongga pleura individu
sehat terdiri dari cairan 10-20 ml dan berfungsi sebagai pelumas di
antara kedua lapisan pleura. Patogenesis pneumotoraks sendiri masih
belum jelas. 1,2,3,8
Pneumotoraks Spontan SekunderTerjadi karena pecahnya bleb
viseralis atau bula subpleura dan sering berhubungan dengan
penyakit paru yang mendasarinya. Patogenesisi PSS multifaktorial,
umumnya akibat terjadinya komplikasi penyakit PPOK, asma, fibrosis
kistik, tuberkulosis paru, dll. PSS umumnya lebih sulit diterapi
karena penyakit yang mendasarinya. Pneumotoraks katamenial
(endometriosis pada pleura) adalah bentuk lain PSS yang timbulnya
berhubungan dengan siklus menstruasi pada wanita dan sering
berulang. 6,7
Manifestasi KlinikKeluhan SubjektifBerdasarkan anamnesis,
gejala-gejala yang sering muncul adalah: 1,2,3,4 Sesak nafas, yang
didapatkan pada 80-100% pasien. Nyeri dada, yang didapatkan pada
75-90% pasien. Lindskog dan Halasz menemukan 69% dari 72 pasien
mengalami nyeri dada. Pemeriksaan FisikPada inspeksi ditemukan
keadaan umum sakit berat (akut), dada lebih menonjol, pergerakan
tertinggal atau berkurang. Pada ekstremitas dapat ditemukan kondisi
sianosis, distensi vena leher, dan gambaran takipneu
(hiperventilasi, pernafasan lebih dari 30 kali/menit). 1,2,3Pada
palpasi dapat ditemukan deviasi trakea kearah kontralateral.
Pulsasi takikardia, fremitus juga melemah bahkan menghilang.
Perkusi hipersonor dan auskultasi dengan tandan suara nafas melemah
sampai dengan menghilang. 1,2,3,5
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang berupa analisis gas
darah arteri memberikan gambaran hipolksia meskipun pada kebanyakan
pasien sering tidak diperlukan. Pada penelitian didapatkan 17%
dengan PO2 < 55 mmHg, 4% dengan PO2 < 45 mmHg, 16% dengan
PCO2 > 50 mmHg dan 4% dengan PCO2 > 60 mmHg. Pada pasien PPOK
lebih mudah terjadi pneumotoraks spontan. Dalam sebuah penelitian
51 dari 171 pasien PPOK (30%) dengan fev < 1,0 liter dan 33%
dengan FEV1/FVC 50 mmHg atau disertai dengan syok) terdapat pada
16% pasien dan secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar
10%. Pneumotoraks primer paru kiri sering menimbulkan perubahan
aksis QRS dan gelombang T prekordial pada rekaman EKG dan dapat
ditafsirkan sebagai infark miokard akut. 5,6,7Pemeriksaan foto dada
garis pleura viseralis tampak putih, lurus, atau cembung terhadap
dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis. Celah
antara kedua garis pleura tersebut tampak lusens karena berisi
kumpulan udara dan tidak didapatkan corakan vaskular pada daerah
tersebut. Pada tension pneumotoraks gambaran foto dadanya tampak
jumlah udara pada hemitoraks yang cukup besar dan susunan
mediastinum yang bergeser ke arah kontralateral. Terjadi pula
pelebaran sela iga dan pergeseran mediastinum ke arah
kontralateral. 1,5,7Pemeriksaan CT-scan mungkin diperlukan apabila
dengan pemeriksaan foto dada diagnosis belum dapat ditegakkan.
Pemeriksaan ini lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema
bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra
dan ekstrapulmoner serta untuk membedakan antara pneumotoraks
spontan primer atau sekunder.
1. positif akan keluar melalui jarum tersebut.2. Membuat
hubungan dengan udara luar melalui saluran :a. Jarum infus set
ditusukkan ke dinding dada sampai masuk rongga pleura, kemudian
ujung pipa plastik di pangkal saringan tetesan dipotong dan
dimasukkan ke dalam botol berisi air kemudian klem dibuka, maka
akan timbul gelembung-gelembung udara di dalam botol.b. Jarum
abbocath no. 14 ditusukkan ke rongga pleura dan setelah mandrin
dicabut, dihubungkan dengan pipa infus set, selanjutnya dikerjakan
seperti (a).c. Water seal drainage : pipa khusus (kateter urin)
yang steril dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan trokar
atau klem penjepit. Sebelum trokar dimasukkan, dilakukan insisi
kulitpada ruang antar iga ke enam pada linea aksilaris media.
Insisi juga dapat dilakukan pada ruang antar iga kedua pada linea
mid klavikula. Prosedur disinfektan harus dikerjakan terlebih
dahulu pada daerah yang akan diinsisi serta prosedur anestesi lokal
yang umumnya menggunakan prokain atau xilokain 2%. Setelah ditutup
dengan duk steril, trokar ditusukkan ke dalam rongga pleura, pipa
khusus (kateter urin) segera dimasukkan ke rongga pleura dan trokar
dicabut, sehingga hanya pipa khusus tersebut yang masih tertinggal
di dalam rongga pleura. Kemudian pipa tersebut dihubungkan dengan
pipa yang lebih panjang, terakhir dengan pipa kaca yang dihubungkan
dengan air di dalam botol. Pipa kaca dimasukkan ke dalam air
kira-kira 2 cm dari permukaan air, agar gelembung air mudah keluar.
Kemudian diamati selama 3 hari dan dibuat foto dada, bila paru
sudah dapat mengembang WSD dapat dicabut. Prosedur pencabutan WSD
dilakukan saat pasien dalam kondisi ekpirasi maksimal. Pada wanita
muda, insisi kulit dilakukan pada sela iga empat atau lima karena
alasan kosmetika. Apabila akan dilakukan pleurodesis, dari pipa
tersebut dapat diinjeksikan suatu derivat dari tetrasiklin sehingga
risiko untuk kambuh dapat dikurangi. 1,2,9,10
Gambar Water Seal Drainage.
TorakoskopiDilakukan pertama kali oleh Dr. Hans Christian
Jacobeus dari Stockholm Swedia pada tahun 1919, dengan menggunakan
alat sitoskop. Tindakan ini dilakukan apabila: 1,8,9,10 Tindakan
aspirasi maupun WSD gagal. Paru tidak mengembang setelah 3 hari
pemasangan tube torakostomi. Terjadinya fistula bronkopleura.
Timbulnya kembali pneumotoraks setelah tindakan pleurodesis. Pada
pasien yang berkaitan dengan pekerjaannya agar tidak mudah kambuh
kembali seperti pilot atau penyelam.Jika didapatkan adanya bleb
atau bulla, maka yang bisa dilakukan adalah: 1,8,9,10 Lesi ukuran
kecil, bleb atau bulla < 2cm, dikoagulasi dengan pleurodesis.
Bleb atau bulla > 2 cm, reseksi torakoskopi dengan suatu alat
EndoGIA, kemudian diikuti skarifikasi (electrocoagulation) pada
pleura parietalis.
TorakotomiTindakan pembedahan ini indikasinya hampir sama dengan
torakoskopi. Tindakan ini dilakukan jika dengan torakoskopi gagal
atau jika bleb atau bula terdapat di apeks paru. 1,2,9
--Patofisiologi cairan pleura 1Patofisiologi terjadinya efusi
pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam
rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara
lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi
ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan
interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk
ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui
pembuluh limfe sekitar pleura.Proses penumpukan cairan dalam rongga
pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh
kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi
empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar
pleura dapat menyebabkan hemotoraks.Proses terjadinya pneumotoraks
karena pecahnya alveoli dekat pleura perietalis sehingga udara akan
masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh
trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastis
lagi seperti pada pasien emfisema paru.Efusi cairan dapat berbentuk
transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru
seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik,
dialisis peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan,
perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan
pneumotoraks.Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang
menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat
sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan
terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab
pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium
tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa.
Sebab lain seperti parapneumonia, parasit (amuba, paragonimiosis,
ekinokokkus), jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma, fever,
legionella), keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis
lupus, pleuritis rematoid, sarkoidosis, radang sebab lain seperti
pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia dan akibat radiasi.
Gambar 4. Skema pertukaran cairan dalam keadaan abnormal. 1
Manifestasi klinikDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis baik dan pemeriksaan fisis yang teliti, diagnosis pasti
ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsi and analisa cairaan
pleura. 1Cairan yang berlebih pada ruang pleura menimbulkan
gejala-gejala dan karakteristik khas pada pemeriksaan fisik.
Gejala-gejala yang timbul dipengaruhi oleh proses yang mendasari
terjadinya efusi dan akibat adanya efusi itu sendiri. Akibat efusi
antara lain inflamasi pleura, menurunnya kerja paru, terganggunya
pertukaran gas, atau menurunnya curah jantung. 4
Gejala-gejala efusi pleura: 2, 41. Sesak napas Sesak napas
merupakan gejala terbanyak yang dikeluhkan penderita. Sesak napas
terjadi karena efusi pleura adalah suatu proses yang ikut memenuhi
ruang torak sehingga mengurangi ruang bagi paru untuk mengembang.
Timbulnya keluhan memperkirakan adanya cairan dalam pleura > 500
mL.2. Sakit dada-Sakit dada menandakan inflamasi pada pleura
parietalis dan bahwa pasien tersebut memiliki efusi pleura
eksudat.- Sakit dapat terlokalisasi pada dinding dada atau terasa
pada bahu ipsilateral atau abdomen atas.- Sakit dada diperberat
dengan inspirasi dalam.3.Batuk tidak berdahak -Mekanisme efusi
pleura menyebabkan batuk tidak berdahak masih belum jelas. - Teori
yang diduga sampai saat ini adalah cairan efusi menekan paru
kemudian menyebabkan kedua sisi dinding bronkus bertemu sehingga
terjadilah rangsang batuk.Karakteristik khas yang ditemukan pada
pemeriksaan fisik paru tergantung dari jumlah cairan efusi pleura.
Umumnya, pemeriksaan fisik dapat mendeteksi efusi pleura bila
jumlah cairan telah melebihi 300 mL. Penemuan fisik pada paru
antara lain: 41. Inspeksi Sisi dada yang mengalami efusi tampak
lebih luas daripada sisi dada yang tidak mengalami efusi baik pada
inspeksi statis dan dinamis. Tanda ini disebut sebagai tanda
Hoover. Ruang interkostal sisi dada dengan efusi tampak lebih
cembung. Perluasan satu sisi dada ( hemitorak ) disertai
menonjolnya ruang interkostal merupakan indikasi dilakukannya
punksi pleura untuk mengatasi peningkatan tekanan intrapleura.
Deviasi trakeaTerdorongnya mediastinum terjadi bila cairan pleura
telah melebihi 1000 mL. Pada foto torak, deviasi trakea dan
mediastinum adalah ke arah kontralateral dari daerah yang terkena
efusi pleura.2. Palpasi Palpasi membantu memperkirakan besarnya
efusi. Taktil fremitus menghilang pada daerah dimana cairan pleura
memisahkan paru dari dinding dada. Palpasi dapat menentukan apakah
punktum maksimum iktus kordis telah bergeser, mengingat pada efusi
dada kiri punktum maksimum iktus kordis dapat tidak teraba. Palpasi
trakea dapat membantu menentukan apakah telah terjadi deviasi
trakea.3. Perkusi Perkusi redup, terutama pada basal paru karena
paling banyak mengandung cairan. Bila perkusi redup berpindah pada
saat seseorang berubah posisi, maka efusi pleura dapat dipastikan
ada.4. Auskultasi- Melemahnya atau menghilangnya suara pernafasan
pada auskultasi pada daerah dimana cairan pleura memisahkan paru
dari dinding dada.- Egofoni ( perubahan huruf i terdengar menjadi
ay ) pada apeks superior paru yang menandakan ateletaksis
disebabkan oleh kompresi parenkim paru.- Pleural friction
rubPleural friction rub dapat terdengar sepanjang siklus pernafasan
dan terdengar paling keras pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi
di daerah pleura yang mengalami inflamasi, sepanjang posterior
inferior kavitas torak, atau sepanjang inferior lateral permukaan
anterior kavitas torak. Pleural friction rub justru akan terdengar
ketika efusi pleura berkurang baik spontan atau karena tindakan.
Pleural friction rub sering dihubungkan dengan sakit dada pada saat
inspirasi yang kemudian menghilang ketika seseorang menahan
nafasnya.Anamnesa dan pemeriksaan fisik dari pasien ini didapatkan
kesesuaian dengan diagnosis pada pleura efusi. Dari anamnesa
ditemukan adanya keluhan sesak napas, sakit dada, dan batuk tidak
berdahak. Sedangkan dari pemeriksaan fisik ditemukan taktil
fremitus menghilang pada daerah dimana cairan pleura memisahkan
paru dari dinding dada, perkusi redup, terutama pada basal paru
karena paling banyak mengandung cairan, dan melemahnya atau
menghilangnya suara pernafasan pada auskultasi pada daerah dimana
cairan pleura memisahkan paru dari dinding dada.
Pemeriksaan penunjang Foto Toraks (X Ray)Permukaan cairan yang
terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva,
dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian
medial disertai dengan menumpulnya sudut kostophrenikus (gambar 5).
Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial, pasti terdapat
udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam
paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan
cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis).
Perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus. Cairan
bebas akan mengikuti posisi gravitasi. Posisi lateral dekubitus
merupakan posisi yang tersensitif karena efusi pleura dapat tampak
dengan cairan minimal 50 mL. 1, 2, 3Gambar 5. Efusi pleura yang
tampak pada foto toraks Postero Anterior memperkirakan minimal
terdapat 300 mL cairan. 2, 3
Gambar 6. Efusi pleura yang tampak pada foto Lateral Dekubitus
memperkirakan minimal terdapat 50 mL cairan. 2, 3
Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena
terperangkap atau terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada
daerah bawah paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas
diafragma. Cairan ini dinamakan juga sebagai efusi subpulmonik.
Gambarannya pada sinar tembus sering terlihat sebagai diafragma
yang terangkat. Jika terdapat bayangan dengan udara dalam lambung,
ini cenderung menunjukkan efusi subpulmonik. Begitu juga dengan
bagian kanan di mana efusi subpulmonik sering terlihat sebagai
bayangan garis tipis (fisura) yang berdekatan dengan diafragma
kanan. Untuk jelasnya bisa dilihat dengan foto dada lateral
dekubitus, sehingga gambaran perubahan efusi tersebut menjadi
nyata. 1Hal lain yang dapat terlihat dari foto dada pada efusi
pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan
dengan cairan. Di samping itu gambaran foto dada dapat juga
menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni bila terdapat
jantung yang membesar, adanya massa tumor, adanya densitas parenkim
yang lebih keras pada pneumonia atau abses paru. 1Pemeriksaan
dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan
dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat membantu sebagai
penuntun waktu melakukan aspirasi cairan terutama pada efusi yang
terlokalisasi. Pemeriksaan CT scan dada dapat membantu. Adanya
perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat
memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. Pemeriksaan ini
tidak banyak dilakukan karena biayanya masih mahal. 1Pemeriksaan
penunjang dengan foto thoraks pada pasien didapatkan:Gambar 7. R
thoraks PAGambar 8. Lateral dekubitus kanan (RLD)
Cor: Besar dan bentuk normal. Aorta: Baik, tak melebar. Pulmo:
Corakan bronkovaskular dan hilus baik. Tampak perselubungan di
hemithoraks. Perselubungan di bagian inferior thoraks kanan (Right
Decubitus Lateral) tampak menetap. Sinus costophrenicus kanan
perselubungan, kiri tajam. Sinus diafragma kanan tidak tampak.
Tulang-tulang dan soft tissue baik. Kesan: Efusi pleura kanan,
kemungkinan encapsulated.perselubungan, kiri tajam. Kesan: efusi
pleura kanan, kemungkinan encapsulated.
Adanya tampak perselubungan pada foto thoraks pasien memberikan
makna bahwa pada pleura tersebut telah terjadi proses konsolidasi
(pembentukan pocket). Sehingga cairan dalam pleura tersebut terjadi
adhesi. Proses konsolidasi ini disebabkan oleh tingginya kepekatan
cairan pleura pada peradangan (yang terdiri dari sel-sel dan
protein).
LaboratoriumLaboratorium merupakan pemeriksaan penunjang yang
mempunyai sifat sebagai pelengkap diagnosis dari anamnesa dan
pemeriksaan fisik, sebagai penentu dari diagnosis, dan sebagai
bahan evaluasi dari suatu perkembangan pengobatan atau
penyakit.Dari laporan kasus ini didapatkan Hb, Ht (hematokrit), dan
trombosit dalam batas normal. Leukosit yang meningkat (19.300/dL, N
5.00010.000/dL) menandakan adanya infeksi sistemik pada pasien
tersebut. Peningkatan laju endap darah (73 mm/jam, N < 20
mm/jam) merupakan tanda dari adanya peradangan sistemik yang
kronik. Peningkatan SGOT (60 mu/ml, N < 25 mu/ml) dan SGPT (66
mu/ml, N < 20 mu/ml) yang tidak signifikan (signifikan jika
meningkat > 3 kali diatas batas normal) tetap mempunyai makna
bahwa adanya tanda hipoksia pada jaringan tertentu terutama hati
(contoh: kerusakan sel hati, meningkatnya permeabilitas dinding sel
hati).Pada kasus ini sebaiknya dilakukan uji hitung jenis leukosit,
karena dari tes laboratorium ini memiliki makna yang menunjukkan
tanda infeksi akut atau kronik. Pada infeksi akut akan didapatkan
peningkatan jumlah basofil, eosinofil serta neutrofil batang (shift
to the left). Sedangkan pada infeksi kronik akan terjadi
peningkatan jumlah pada limfosit dan monosit (shift to the
right).
TorakosentesisAspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna
sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya
sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi
dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior
dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan
pleura sebaiknya tidak melebihi 1000 - 1500 cc pada setiap kali
aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang dari pada
satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock
(hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena
paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum
diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra
pleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah
melalui permeabilitas kapiler yang abnormal. 1, 5Komplikasi lain
torakosentesis adalah: pneumotoraks (ini yang paling sering udara
masuk melalui jarum), hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah
interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi. 1
Gambar 9A. Posisi pasien dalam keadaan duduk, dan tempat
penusukan jarum dilakukan diatas interkosta 8 untuk menghindari
trauma pada organ abdomen. 5Gambar 9B. Posisi jarum berada dibatas
superior tulang kosta untuk menhindari trauma pada pembuluh darah
dan saraf. 5
Gambar 10. Penggunaan jarum 3 arah dalam torakosentesis. 5
Dapat juga terjadi laserasi pleura viseralis, tapi biasanya ini
akan sembuh sendiri dengan cepat. Bila laserasinya cukup dalam,
dapat menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis,
sehingga terjadi emboli udara. Untuk mencegah emboli udara ini
terjadi emboli pulmoner atau emboli sistemik, pasien dibaringkan
pada sisi kiri di bagian bawah, posisi kepala lebih rendah dari
leher, sehingga udara tersebut dapat terperangkap di atrium kanan.
1Pada tindakan torakosentesis pada pasien didapatkan cairan serosa
(berwarna kuning tua) 500 cc pada pungsi hari pertama, 600 cc pada
pungsi hari kedua, dan 15 cc pada pungsi hari ketiga.Menegakkan
diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan:Warna cairan.
Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan
(serous-santokrom). Bila agak kemerah-merahan, dapat terjadi
trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma
aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan
adanya empiema. Bila merah coklat ini menunjukkan adanya abses
karena amuba. 1Biokimia. Secara biokimia efusi pleura terbagi atas
transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel di
bawah ini: 1TransudatEksudat
Kadar protein dalam efusi (g/dL)< 3> 3
Kadar protein dalam efusi< 0,5> 0,5
Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam efusi (I.U)< 200> 200
Kadar LDH dalam efusi< 0,6> 0,6
Kadar LDH dalam serum
Berat jenis cairan efusi< 1,016> 1,016
RivaltanegatifPositif
Di samping pemeriksaan tersebut di atas, secara biokirnia
diperiksa juga cairan pleura: 1 Kadar ph dan glukosa. Biasanya
merendah pada penyakit-penyakit infeksi, artritis reumatoid dan
neoplasma. Kadar amilase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan
metastasis adenokarsinoma.Hasil pemeriksaan laboratorim dari cairan
pleura tersebut pada pasien adalah: protein 5,2 (N: 3,0 g/dL),
glukosa 74 mg/dL, jumlah sel 520/uL, monosit 99%, PMN 1%, Rivalta
(+), pewarnaan Gram: epitel (+), leukosit 1-2/Lpb, tidak ditemukan
kuman coccus Gram (+) dan batang Gram (-), ditemukan kuman batang
tahan asam.Eksudat. Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui
membran kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein
berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Terjadinya
perubahan permeabilitas membran adalah karena adanya peradangan
pada pleura: infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang
terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah
bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (rnisalnya pada
pleuritis tuberkulosa) akan menyebabkan peningkatan konsentrasi
protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. 1Sitologi.
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk
diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel
patologis atau dominasi sel-sel tertentu. 1 Sel neutrofil:
menunjukkan adanya infeksi akut. Sel limfosit: menunjukkan adanya
infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna.
Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya
infark paru. Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit. Sel
mesotel maligna: pada mesotelioma. Sel-sel besar dengan banyak
inti: pada artritis reumatoid. Sel L.E: pada lupus eritematosus
sistemik. Sel maligna: pada paru/metastase.Bakteriologi. Biasanya
cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung
rnikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen, (menunjukkan
empiema). Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang
aerob atau anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan
pleura adalah: Pneumokokokus, E.coli, Klebsiela, Pseudomonas,
Enterobacter. Pleuritis tuberkulosa, biakan cairan terhadap kuman
tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20%-30%.
1
Gambar 11. Urutan penatalaksanaan pada efusi pleura. 6
Pada pemeriksaan cairan pleura pada pasien terdapat peningkatan
jumlah protein yang merupakan cairan eksudat, dan jumlah leukosit
yang didominasi oleh monosit merupakan adanya tanda peradangan
kronik, terutama pada efusi tuberkulosis. Pada efusi tuberkulosis,
protein tersebut meningkat dikarenakan adanya tuberkuloprotein
dalam cairan tersebut. Glukosa pada cairan efusi menurun disebabkan
karena bakteri yang mengkonsumsi glukosa tersebut.
Pleuritis tuberkulosaPermulaan penyakit ini terlihat sebagai
efusi yang sero-santokrom dan bersifat eksudat. Penyakit ini
kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru melalui
fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab
lain dapat juga dari robeknya perkijuan ke arah saluran getah
bening yang menuju rongga pleura, iga atau kolumna vertebralis
(menimbulkan penyakit Pott). Dapat juga secara hematogen dan
menimbulkan efusi pleura bilateral. Cairan efusi yang biasanya
serous, kadang-kadang bisa juga hemoragik. Jumlah lekosit antara
500-2000 per cc. Mula-mula yang dorninan adalah sel
polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit. Cairan efusi sangat
sedikit mengandung kuman tuberkulosis, tapi adalah karena reaksi
hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein. Pada dinding pleura
dapat ditemukan adanya granuloma. 1Diagnosis utama berdasarkan
adanya kuman tuberkulosis dalam cairan. efusi (biakan) atau dengan
biopsi jaringan pleura. Pada daerah-daerah dimana frekuensi
tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda,
sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis tuberkulosa
walaupun tidak ditemukan adanya granuloma pada biopsi jaringan
pleura. 1
