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Ataxia hemipartica en un infartolacunar lentculo-capsular conevolucin favorable: Algunas

consideraciones fisiopatolgicas

DIRK DELEU, FRANCISCO RUIZ M., MINA AL BADRI,

NAVEED AKHTAR, ATLANTIC DSOUZA, BOULENOUAR MESRAOUA

Hemiparetic ataxia secondary to alenticulo-capsular inarction with avorable

outcome. Report o one case

Hemiparetic ataxia (HA) is a lacunar syndrome that presents with motor defcitand pyramidalism associated to ipsilateral ataxia out o proportion to such defcit.Topography o lesions is wide and acute inarcts have been recognized at the internalcapsule, pons, thalamus, corona radiata and cortex. Symptoms are associated to in-volvement o pyramidal and corticopontocerebellar tracts. We report a 44-year-oldmale presenting with right hemiparesis and severe ataxia. The magnetic resonance

imaging showed a subacute inarction o the let lenticular nucleus and internalcapsule. The patient was treated with physiotherapy, anti platelet agents and statinsand was discharged with an evident recovery.

(Rev Med Chile 2010; 138: 217-219).Key words: Inarction; Gait ataxia: Paresis.

Deprtmet de neurg,

Hmd Med crprt,Po Bx 3050, Dh-stte fQtr.

Ete trbj reb pyfer gu, exteft de teree utre.

Rebd e 10 de gtde 2009, eptd e 17 dedembre de 2009.

crrepde :Dr. Fr Ruz MyreDeprtmet f neurgy,

Hmd Med crprt,Po Bx 3050, Dh stte fQtr.Ph.: 974 4392773, Fm:974 4391826E-m: fruze@gm.m

Rev Med che 2010; 138: 217-219

La ataxia hemipartica (AH) es un sndromelacunar que cursa con dcit motor y pira-midalismo asociado a una ataxia ipsilateral

desproporcionada a la intensidad de dicho dcit

1

.La topograa lesional puede variar y se han des-crito lesiones en la cpsula interna, protuberancia,tlamo, corona radiata y en la propia corteza2. Lasintomatologa expresada en estos casos involucra latoma de bras piramidales y de otras provenientesdel haz crtico-ponto-cerebeloso3,4. En casos deinartos corticales diminutos, ha sido de graninters el tratar de explicar la disuncin simul-tnea de zonas tan distantes como el hemicerebelocontralateral, enmeno conocido como diasquisiscerebelosa cruzada [DCC], que se corresponde conuna hipoperusin e hipometabolismo de esa zona,evidenciando su interaccin con conglomeradosneuronales distantes, pero con evidente relacin

uncional5 y que a la luz de estudios recientes ba-sados en imgenes ponderadas en diusin (DWI),especcas para identicar los inartos agudos, las

lesiones ms recuentes ocurrieron la cpsula in-terna, protuberancia, tlamo, corona radiata, ncleolenticular, cerebelo y corteza rontal2. La ubicuidadde las lesiones que expresan la ataxia en la AH seexplicara por la toma de bras provenientes delnucleo ventral lateral del tlamo y otras del hazrontopontino que proyectan sobre el cerebelo6.En realidad, la toma cerebelosa contralateral sehaba descrito previamente en grandes inartoscorticales y subcorticales, en donde los elementosde piramidalismo eran tan intensos que enmasca-raban los sntomas cerebelosos, haciendo dicil suidenticacin7. Presentamos el caso de un pacientecon un inarto que involucraba el ncleo lenticulary la capsula interna con AH y evolucin avorable.

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Caso Clnico

Paciente indio de 44 aos, hipertenso sin tra-

tamiento por 10 aos, umador ocasional, quiense levant en la maana previa al ingreso condebilidad en el hemicuerpo derecho, as comoprdida de sensibilidad en la hemicara derecha,cuadro que progres en las siguientes 24 horas enorma de imposibilidad para la marcha, por lo quehubo de ingresar una vez que ue llevado al de-partamento de emergencias, donde se le constatuna presin arterial de 165/105 mmHg, pulso de92 latidos x y 16 de recuencia respiratoria x. Elexamen neurolgico mostr una hipoestesia en la

rama maxilar del trigmino derecho como nicotrastorno objetivo de la sensibilidad. La uerzamuscular y el tono estaba conservados a todoslos niveles, pero se encontr una hiperrefexiaosteotendinosa en el hemicuerpo derecho conBabinski ipsilateral. Elementos de disuncincerebelosa se evidenciaron al existir disdiadococi-nesia, dismetra y discronometra al movilizar lasextremidades derechas. La marcha era imposiblepor la tendencia a caer hacia la derecha al tratar dehacerla sin apoyo. La analtica sangunea mostr

hemoglobina, conteo dierencial de leucocitos yelectrolitos dentro de lmites normales. Se constatuna hiperlipidemia dada por un incremento delcolesterol total (7,42 mm/l). El electrocardiogramay el ecocardiograma transtorcico resultaron nor-males. La resonancia magntica (RMN) identicun rea de inarto isqumico subagudo que com-prenda el ncleo lenticular y la cpsula internaizquierdos (Figura 1).

El tratamiento consisti en anti-agregantesplaquetarios, estatinas y sioterapia. El pacienteue egresado una semana despus con evidentemejora.

Discusin

La AH puede ocurrir por lesin directa de -bras del haz corticopontocerebeloso, as como debras piramidales adyacentes en una proporcinmenor, o bien por la inhibicin contralateral delcerebelo (DCC) por una deaerentacin la mayorade las veces transitoria de dicha zona que implica-ra su potencial reversibilidad en dependencia delestado circulatorio y metablico previo de la zonaaectada8. En nuestro paciente, las imgenes pon-

deradas en diusin identicaron un rea de inar-to isqumico subagudo que involucraba el ncleolenticular y la capsula interna, zona donde puedenestar muy cerca las bras de ambos sistemas. Lapreponderancia de los sntomas cerebelosos sobrelos piramidales y la ulterior mejora en un pero-

do corto de tiempo de los primeros nos hicieronpensar en el enmeno de DCC como la causa deesta disociacin. Para demostrar la existencia deDCC, los estudios uncionales del sistema nerviosocentral (SNC) son imprescindibles y la tomograacomputarizada de otn nico (SPECT) ha emer-gido como uno de los ms sensibles para tales casose identica la hipoperusin e hipometabolismodel hemiserio cerebeloso aectado9. En algunoscasos con pobre recuperacin uncional a pesar deuna evidente reperusin del rea aectada, se con-siderara una hipottica degeneracin transneu-ronal a distancia como el origen de dicho dcit,que no puede ser desligada del estado metablico ycirculatorio previo de la zona aectada8. Nos llamla atencin el carcter oligosintomtico del caso enlo relativo a las maniestaciones extrapiramidaleso cognitivas, teniendo en cuenta la aectacin delncleo lenticular y del brazo posterior de la cpsulainterna, donde la hipoestesia tactil y dolorosa de larama maxilar del trigmino derecho ms que unepienmeno, puede ser explicada por la lesinselectiva de las proyecciones tlamo-corticales de

bras del haz trigmino-talmico en su trayectohacia la corteza postcentral10. Habra que evaluaral paciente en un seguimiento sistemtico, pues es

Figura 1. crte x e eue de dfu que muetru frt ur gud que vur e etur y pu ter zquerd.

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conocida la aparicin de disquinesias ulteriores alesiones palido-putaminales11.

El enmeno de la diasquisis en el SNC se ha

descrito en otras reas dierentes del cerebelo,tales como el tlamo, hemiserio cerebral contra-lateral (transcallosa) y ms recientemente se hanidenticado en hemiserio cerebral contralaterala diminutas lesiones pontinas o cerebelosas12,13.En nuestro caso, a pesar de contar solamentecon estudios de RMN y secuencias ponderadasen diusin y mapas de ADC (apparent diusioncoefcient), con sensibilidad y especicidad al-tas para identicar lesiones isqumicas agudas,se demostr la presencia de un inarto lacunar

reciente del territorio proundo de la arteria ce-rebral media izquierda que involucraba al ncleolenticular, la capsula interna y una raccin de lacorona radiata, que se expres como una AH. Alno estar disponibles otros estudios uncionalesdel SNC como la SPECT o la tomograa axialpor emisin de positrones (PET), la hiptesis dela disquiasis cerebelosa queda como un elementoaltamente probable dada la evolucin ulterior delpaciente, aunque el enmeno de la penumbraisqumica y la reversibilidad del proceso debe de

ser cuidadosamente considerada14

.

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