INFARCTUL ENTERC-MEZENTERIC (l.E.M.)

F. MTCULITC. DUTA

Defini{ieInfarctul entero-mezenterÍc

constá in ne,Croza hemoragicá to-talá sau par{iaIá a íntestinului,datoratá blocajuluÍ círcula{iei me.zenteri'ce, arteriale si/sau venoase,,Este o boalá deosebit de gravá,una dín ,,drameleí( abdominale, da.toritá difÍcultá{ii diagnosticáriiprecoce, a evolu{iei extrem de ra-pide spre Íreversibilitat e a leziuni-lor qi a mortalitálií extrem de maripe Care o genereazá.

Din aceste considerente, I.E.M.a fost inclus, aláturi de pancreatitaacutá, in sindromul abdomitral su-praacut.

EpidemiologieI.E.M. se íntiInegte cu precá-

dere Ia vírste inaíntate, B00,/o díncazuri fiind bolnavi peste 50 deani. Se citeazá ins á cazuri gi la ti-neri, chiar la copii, aceste cazuriajungÍnd ín unele statistici pináIa 20r/0. '

Deqi este o afec{iune destul derará, se constatá o creqtere a ín-ciden{ei bolii ín ultímii 30 de ani.Aceastá situalie a fost ptrsá pe deo parte pe seama ímbunátá{iriimijloacelor de diagnostíc, dar qia creqterii absolute a popula{ieivirstnice, cu afec{iuni cardiace qivasculare.

ClasífícareIEM se poate clasifica dupá

natura qi sediul obstrucliei vascu-lare in:

1. I.E.M. de origine arterialá:a) prin embolie;b) prin tronrbozá;

2. I.E.M. de origine venoasá;3. I.E.M. mixt arterio-venos;4. I.E.M. fárá obstructie vascu-

lará deceIabilá.Etiopa'togenieI.E.M. de origine arterialá sint

mai frecvente (600/o) decit cele deorigine venoasá. Ín cadrul I.E.M.arterial, rnai frecvente sint eelepro.duse prin trombozá decit prinembolíe. I.E.M. fárá obstruc|ievasculará deceIabÍlá se intllnesc1ntr-un procent variind Íntre10-203/0.

1. r.E.M. de origíne arterialáse datoreazá, Ín principal, obstruc-liei pe artera mezentericá superi-oará (A.M.S.) 9i rareorÍ pe arteramezentericá inferioará (A.M.I.).Unii autori explicá acest Iu-cru prin dispozilia anatomicá aemergen{elor celor douá artere dinaortá. A.M.S. se desprinde dinaortá sub un unghi ascutit, pe cindA.M.I. formea zá cu aorta un unghideschis, sub formá de crosá (Fig.155). Ácest lucru explicá migrareapreferen|ialá a unui ernbol pe tra.

rfr

URGE}ITE ÍN CHIRURGIA ABDoMINALA

Fig. 155. Sec{iune longitudinalá prínaortá Ei arterele viscerale.

iectul A.M.S. mai frecvent decítpe A.M.I.

Aili autori considerá Cá,din punct de vedere fiziologic,A.M.S. poate fi consi.deratá ca oarterá de tip terminal; de aceeaobstruclia acesteia provoacá ische*mie mezentericá gravá, urmatá denecroza intestinalá. Infarctele prinbstruclia A.M.I. sint foarte rare,

datoritá anastonrozelor dintreA.M.I. 9i artera hipogastricá, careasigurá o circula{ie colateraIá des-tul de eficientá, motiv pentru ca-re Se citeazá destu] de rar cazuride infarct localizat la colonuisting qi excep{ional la rect:

a) Infarctul arterial, prin trom-bozd, este íntilnit la virstnicí Cuaterosclerozá severá, precum qi lacei cu arterite de tip Btierger sauperiarterítá no,doasá. Ín 30-500/odin cazuri, tromboza acutá survinepe o ínsuficien!á arterialá Ínte,sti-

30.

467

nalá cronicá' a$a-nurnita ,,ische.mie intestinalá disperistalticá(, Ceapare Cu o durere abdominalá pa-sagerá legatá de efortul digestivpostprandial. Episodul acut apareÍn situalia unei hiperviscozitáli qihipercoagulabilitáti a síngelui qilSau scáderii vitezei de circula{ie;aga CLlm se inti]neqte ín hipoterrsi-unea arterialá din $oC sau ]a bo}-navi Cu insufícien{á car,diacá. CeImai frecvent tromboza se produce]a nivelul originii A.M.S. de unCeapoi progreseazá distat (Fig. 156);

embotiemo jcrc

embolieminoró

Fig. 156. Localizárile predilecte ale trorn-bozei gi emboliei la nivelul A.M.S.

b) Infarctul arterial prin em-bolie se intilneqte ín circa 40a/odin cazurile de infarct arterial.Se produce de obicei printr-unembol cu origine atrialá Ia bol-navi cu risc emboligen (bolnavicu afecliuni cardio-vasculare detipul fibrilaliei atriale, bolilormitrale, endocarditelor, ínsufi-cien{ei cardiace), dar qi Ín trauma-

c)

tromboző

468

tisme abdominale care Pot deter-mina desprinderea unui aterom,Care prin migrare Se transÍormáín embol. Embo1ul (tromb Sauaterom mobilizat), dupá Ce pá-trunde in A.M.S., se opreqte la unnivel la care calíbrul vastrlui esteegal Cu al acestuia. Dacá embo-IuI se opreqte la nivelul unei ra-lnuri principale avern de a face cuo ernbolie majorá, iÍr Care ob-struc{ia afecteazá toatá aria vas-culará a aceIei ramuri a artereimezenterice. Cind embolul seopregte la nivelul arterelor de or-dinul Ii sau III, este vorba Ce o

embolie minorá, in Care terito.riul afectat este limitat (Fig. 156);

2. tr.E.M. de origíne .t,enoasá,

reprezentind piná Ia 40D,/o cin Ca-zurile de I.E.M., poate fi bánuit laun boinav Care prezintá anamnes-tíc antecendelrte flebitice nepetate,hipercoagulabilitate qi ,staza ve-noasá, aceqtia reprezentind f ac-toríí cei mai importan{i in de-clangarea trombozei (Tabelul 1).

CHIRURGIE DE URGENTA

Tromboza rrenei mezenterice su-períoare (V.M.S.) este de departemaí fre,cventá (90-95o7,1 decittromboza venei mezenterice infe-rioare (V.M.I.) (5-10t/ ;

3. f .E.M. naixt arterio-venos;este foarte rar gi Se realizeazáprirr obstruclia simultaná sau SuC-cesivá a patului arterial qi venos.o problemá díscutatá in Iegáturácu inf arctele mixte este aceeaa prímordialitáli obliterárii VaSCu-lare. Cei mai mulli sint adep-íii f aptuIui cá arterele sintobliterate primele, iar trombozavenoasá nu este decit o etapáevolutivá a cazurilor de infarctarterial netratat ín timp util;

4. r.E.M. fárá obstructie rrascu-Iará este o f ormá particulará 9idestul de rará, Cu o inciden{á inscádere datoritá f olosÍrii pe scarálargá a medicaliei vasodilatatoareqi in special a antagoniqtilor decalciu qi a nitra{ilor. Se datoreazávasoconstricliei splanhnice genera-

Tabelul 7Factorii favarizanti ai apari{iei trornbozei venoase mezenterice

(modificat dupá Baley, Kaleya)

I. hipertensiunea portalá:

II. afec{iuni infLarnatorii:

IItr. afectiuni traumatice:

IV. a1te stári de hipercoagulabilitate:

- ciroza hepaticá

- tumori abdorninale cornpresive

- splenomegalii

- peritonite

- boli inflamatorii ale intestinului subtire-- procese supurative intraperitoneale

- diverticuloza intestinalá

- traumatisme abdominale

- postsplenectomie

- neoplasme digestive

- poiicitemia vera

- tromboza profundá a membrelor

- trombofiebita migratorie

- sarcina

- contraceptive orale

URGENTE Íi.r CI{IRURGIA ABDOMINALA

te de scáderea debituiui cardiac,hipovolemiei, deshídratárii, medi-ca{iei vasoactive, qocului sar; prinpÍoCese de alergie, anafilaxie.Vasoconstric{ia poate persista qidupá corectarea cauzet declansa.toare, producind o Í.nf arct izareprin hipoxie, anoxie, fárá o ob-struclie vasculará patentá.

FizÍopato'Iogie

Factorií fiziopato1ogici Careparticipá Ia producerea leziuni-lor din l.tr.Il. sint:

1) obstruclia uascularő' ini-lialá Care' ín general, este slabcompensatá de circulalia co].a.teralá, datoritá dispoziliei ana-tomice a sistemuh-ri mezentericsuperior, sárac ín colaterale.Aceastá Compensare sáracá princircula{ie colateralá mai este Con-di{ionatá qi de nivelul obstruc|ieitrunchiului vascular arterial sauvenos, precLlm qi de caracterttlbrusc Sau lent aI instalárii ob-strucliei. De eficienla vasculariza-{iei compensatorii va depinde evo-lulia mai lentá Sau mai precipi-tatá a leziunilor, extensia 1or peun segment mai lung sau mai.scurt, al intestinului, graclurl alte-rárii parietale qi rásunetul asr-lpraintreguiui organism, implicit com-plexitatea tabloului clinic. Circu-la{ia colateralá poate alnelíoraischemia doar in unele situalii cuobstacol pe rarnttri secltnCare aLe

artereí mezenterice;2 ) ,spasmul, uascz ar asociat

apare íntotdeauna ín zonele peri-ferice obstacolului. Acesta va ducela accentuarea hipoxieí intestinale,la apari{ia stazei venoase, la vaso-dilatalia paraIiticá a capilarelor,

469

la creqterea permeabilitálii vascu-lare gi edem al ansei;

3) tromboza uasculard. subia-centá obstacolului este favorizatáde stazá qi de leziuni a1e endo-telir-rlui capilar qi se caracteri-zeazá prin depunerea de micro-tronrbi Ce íngreun eazá qi maímult oxígenarea pereteiui in-testinal. Ín acest context apareo trombozá vasculará dise-minatá' Complica!íe de te1nut,Ce dá un caracter de ireversi-bilitate qocului endotoxinic prinapari!ia microtrombozelor in or-gane vitale: ficat, rinichi, plá.mini, pancreas;

4) eracerbcLrea florei bacte-riene ín lumenul íntestinului ín.farctizat este f avorizatá de Con-diliile de anaerobiozá, precum qide extrava zarea singelui in lu-menul intestinal prin creqtereapermeabilitátii capÍlare. F.Iora vi-rurlent,á Ce Se multipli'cá excesivproduc,e endo- qi exotoxine micro-bietre, care! aláturi de kinineleVaSoactive, histaminá, .serotoniná,produse prin necrozá celulará,ajurrg in circulalia generalá, pro.ducind Eocul endotoxinic;

5) distensia intestina'\.d" esteprodusá de acumulafea de gpzerezultate din metaboiismul flo-rei anaerobe qí acurnularea delichide ín ].umenul íntestinal. LÍ-chídele Se acumuleazá in Iume-nu1 ansei datoritá hipersecretieiglandulare, transsuda{iei plas-matice qi scáderii absorbliei in-testinale in condi{ii}e dispari{ieiperistalticii intestinale. Astfel,ín ansele infarctizate se pot acu-mula cantitáli mari de lichide qieIectroliti. Aceastá deperdilie,aláturri de lichidele acurnulate inperetele intestinal (edem) qi ín

470

cavitatea peritonealá, príir hipo-r.'olemia pe care o procluce, con-stituie una din verigile importanteale qocului.

$ocul dÍn I.E.M. e,s;te deci hi-pouolemic prin depercii{ia de li-chide, septic prin flora dezvoltatáín ansa iirtestinalá Lezatá qi toticprín toxinele mícrobiene sí kinine,fíind cea rnai complexá qi graváforrná de qoc.: Anatomie patolo$icá

Leziunile morfo-patologice inI.tr.M. sint in sirinsá legáturá cuprocesele fiziopatologice qi in-so{esc evolutiv inlán{uirea aces-tora, astfei íncit aspectul ana-tomo*lezional macro- gi micro-scopic intilnit in I.E.M. poate fivaríat Ín func{ie de intervaiul detimp scurs de la debutul obstruc-{iei vasculare piná la momentuloperator. Aceste leziuni sint co-rnune de cele mai multe ori tu-iuror formeLor de infarct, de-oarece prirr dificultálile de díag-nostic bolnavii ajung deseori laopera!íe in taza de leziune irrtes-tinalá ireversibilá, de ínfarctconstituít.

La deschiderea peritoneuluiSe constatá prezenla unui lichidserohematic Ín cantitate varia-}rí1á, .CtI sau fárá miros, cu saufárá cheaguri.

Ín stadiul irt,r{,za|,, cind lezíu-nt,t,e sínt reuersibi.le, ansele sin'tedemadiate qi congestionate. Ínaceastá ,Í"azá Se poate deosebiur1 irrfarct arterial cu anse maipalide qi artere mezenterice goalede L1n infarct venos cu ansecianotice, artere pline, pulsatile Eimezenter gros

Ulterr,or, ansa inf arctizatd, areaspectul tipic de ,,ca1tabo9.., má-

CHIRURGIE DE URGENTA

ritá de volum, violacee sau Cenu-qie-neagrá (,,frunzá ve'Etedáí(), Cupereli Íngroqafi, edema}íafi. Apa-rilia falselor membrane indicáun stadiu maí avansat qi un ca-racter de ireversibilitate a leziu-nílor. Acesta este aspectul celmaí frecvent intílnit.

Utlme'azá stadíul de gangrend',CLl alterárí parietaIe, Cu zone desfacel, Cu perfora{ie qi con{ínutfecaloíd in cavitatea peritonealá.

Lezíunile mucoasei sint prime-Ie care apar gi sint in general maiavansate decit ale celorlalte stra-turi ale peretelui intestinal, Iucrude care trebuie linut seama inaprecierea extensiei leziunií.

De obicei leziuníle Se extíndgi la mezenter, care este edema-[íat 9i ingrogat. Delimitarea Íntrezonele alterate qi cele sánátoaseeste de reguiá netá qi ia aspectulunuí triunghi cu baza forrrtatá deansá qi vÍrfu1 de ostiumuI arte-reí obstruate.

Leziunile pot fi limitate la unfragment de irrtestin, ínsá potcuprinde íntestínul ín Íntregime,precum qi colonul ascendent. Ínobstructia A.M.I. se va produceirrfarctul colonului stÍng Ei alsigmei (Fís. 157).

Tablou elínicSimptomatologi,a I.E.M. este

polimorfá, in funclie de extensialezíunii si stadiul evolutiv Ínmomentul examinárii. Debutul,frecvent, este brutal, cu feno-rnene de abdomen acut; uneoriciebutul este mai lent, progresiv,Cu senzalii de disconfort abdomí-nal, durere, balonare, ce se accen-tueazá, íar alteori Ínfarctul cutabloul sáu clinic alarmant aparepe fondul descris de,,arfgor ab-

F

URGENTE ÍN CHIRURGIÁ ÁBDOMINALÁ 471

cJéJcjFie. I57 . Íntinderea teritoriului intestinal necrozat ín funclie de sediul emboIului:a) embolie Ia nivelul trunchiului A.M.S.; b) embolie ia nivelul unei ramuni prin-cipale a A.M.S.; c) embolie la nivelul ramurilor secundare sall distale ale A.M.S.

(vezi Fig. f56).

dominalí(, pe care bolnavuI ilprezintá de luni sau ani de zile.Ácest Ístoric al unor dureri ab-dominale, lqgate de mese, de celemaÍ multe ori este ígnorat de cli-n,ician.

Ín faza de inÍarct constituitpot fí gásite urmátoarele semneqÍ simptome:

1) Simptome f unc!io-nale local e:

a) durerea abdominolő, varÍa-tá Ca localizare Ei irrtensitateapare Ia 75-9\o/o din Pacienli.Frecvent I.E.M. poate debuta cuo durere violentá, i]:r contradicliecu SelTlnele ce se gáSesc la exame-nu1 c'Iínic;

b) udrsdturi, alimentare, bi-lioase, fecaloide sau sanguino-lente, inilial r'eflexe, apoi orga-nice;

c) tul.burdri de tranzit, fiecu oprirea tranzitului intesti-nal., fie cu scaune diareice san-guinolente (semn important, dartardív).

2) Semne obiective 1o-c a l e (sint sárace qi necaracte-ristice):

Ia inspec{ie se poate decelao distensie abdominalá difuzáSau accentuatá periombil'ical;

la palpare durerea .descrisá.de bolnav Se intensificá, ansainfarctizatá se poate simli citperetele este íncá moale sí, I.a

sfírqit, apare contractura muscu.-Iará (s'indromu]. de irita{íe peri-tonealá);

Ia percu{ie se constatá hí-personoritate prin distensia an-selor sau matitate in flancuriprin revársatul peritoneal, careapare tardiv;

la asculta{ie se constatá ab-senla 4gomotelor hidroaerice, prinlipsa peristalticii intestinale;

tuqeul rectal poate consta-ta sensíbiIitatea fundului de sacDouglas sau sÍnge pe mánuqá,semn de mare valoare Ín contex-tul .cliníc descris.

Pe rnásura constituirii in-farctului apar semnele de irita-lie peritonealá, ce cresc Ín inten-sitate reflectind pierderea via-bilitátii intestinale. Prezenla Sem-nelor abdominale atestá de "cele

472

mai multe orí ireversibÍiitatea Ie-ziunilor.

3, Semnele generalesint legate de qocul hipovolemic qitoxicoseptic, de insuficienla res-píratorie Ei renalá care apar Íntaza de stare.

ExplorárÍ paracliniceModificárile constantelor bío.

logice sínt prezente, dar necarac-teri,stice:

leucocitoza peste 1b 000/nlmc apare in peste 75070 dincazuri;

anemía, hemoconCentra!ía;hipopotasemia Cu acidozá

metabolicá;amílazemie crescutá, azo-

temie crescutá.Leucocitoza asociatá cu Cre$-

terea hematocritului qi a amila-zelor nu slnt specifice I.E.M., darsug'err:azá o necrozá intestinaláavansatá.

Radiografia abdomina1á pe goleste utilá pentru exc]uderea uneiperfora!íi digestive prln lipsapneumoperitoneului. Diferen-{ierea de o ocluzie este greu defácut, datorítá faptu1ui cá de obi-cei bolnavii Se prezintá Ín mo-mentul in care, prin lipsa peri-stalticii intestinale, nivelele hidro-aerice sint prezente. Rareorinradiografia abdominalá pe gotpoate fi utilá pentru diagnosticul[.E.M., prín distensia unicá aanseí, revársatul peritoneal Sauprin evÍden{ierea ansei infarcti-zate maí opace.

Au fost imaginate tehnici descintigrafie cu TC 99 pentru de-tectarea ischerniei intestinale,dar ele sint in curs de evaluarec'Iinicá 9i nu sint de uz curent.

Explorarea radiologÍcá deelecfíe ar fi arteriografia selectivá

CHIRURGIE DE URGENTA

a. {".M.S., dar aceasta nu se poateutiliza la majoritatea bolnavitrordatoritá stárÍí generale aiterate]Totruqí, atunci cind se poateefectua' s-au ídentificat patrucriterii angiografice pentru dia_gnosticul íschemiei íntestinale :

1. Íngustári ale originíi ramu-rilor A.M.S.;

2. spasrne a,1e r:amuritor A.M.D._A.M.S.;

3. spasrne ale arcadelor intes-tinale;

4. intreruperi a1e contururi-1or vaselor intramurale.

A1te írrvesti;qa{íi paraclinicetttilizate irr ultima decadá perrtrudiagnostic sint:

r_ritrascnografia l)oppler, cepernrite dece].area prezen{ei qÍ]ocalizáríi obstrucliei arteriale,díf'erentiind chiar tromboze deembolíe, atercscleroza de boliautoimune ale vaselor;

tcmografia compu+" erizatá:poa te identifica ischemia intes-tínalá, r-1ar numai in f aze1e tar-oive ale evolulriei acesteia"

DiagnostÍcu] pozitivI.tr.M. poate fi sugerat de pre-

zenta unora din semnele descrisela un bolnav peste 50 de ani,ateromatos cu tu]burári car'diaceSau cind in ananrnezá se gásescsemhe de anginá abdominaiá sauaccicente ernbolíce. Datoritá poli-morfisnruIuí cl.ínic, adeseori nusint suf iciente elemente de dia-gnostic pozitiv, afecliunea fiindetichetatá drept pancreatítá acutá'ocluzie intestinaIá, H.D.S., cole.cistitá acutá etc. De aceea' deqiaf,ecliunea este suspectatá, numai5-700,/a din cazuri sint diagnos-ticate preooperator.

r

URGENTE ÍN CHIRURGIA ABDoMIIVALA

Diagnosticul diferenfiatDiagnosticuI diferen!íal tre-

buie fácut cu o pancreatitá acutá(moment alímentar, alcool, ami-laze crescute), cu ocluzia intes-tinalá (intervenfii pe abdom'en inantecendente, nivele hidroaerice),volvulusul intestinal (ansa in,,U", cu nivel hidroaeric unic),peritonita acutá prin perf oraliede organ cavitar (pneumoperito-neu), sarcina extrauteriná (iafemei tiner'e, cu va'lvulopatii car-diace).

De cele mai rnulte ori diagnos-uícu1 dif erenlial al I.E.M. estegreu de realizat preoperator.Important este de sesizat prezen-t,a abdomenului acut chirurgícalgi astfel bolnavul sá fie operat cítmai repecle posibil, in timp util,diagnosticul fiind precizat intra-operator.

Forme clíníce partículare:7. I.E.M. prin embolie s&u

trornbozd, pe o A.M.S. ateroma-toasá ce a dezvoItat un sistem decoIaterale capabile sá,compensezeparliaI obstruc{ia acutá totalá.Tabloul clinic va fi mai pulindramatic, cu evolulie mai lentá;

2. LE,M . cu embolii ur,scerale,r. tiple: splenice, hepatice, re-

nale. Tabloul clinic al ischemieiorganelor embolizat'e poate do-mina pe cel a1 I.E.M.;

3. I.E.M. cu stenczd, intesti-nald isc|t,emicÖ" manif estat prinsindrom Koenig, caracterizatprintr.un sindrom de ocluzíe Sausubocluzie intestinalá apárut lacÍteva sáptámini dupá un episoddureros abdominal, prín obstruc-{ie vasculará incompletá care de.terminá vindecarea prin stenozáa intestinului afectat;

4. Jorme clinice cu

473

matologie neCűracteristicd' Con-f undate ClJ o colicá biliará SauÍntestina1á, atunci cind ischemias-a produs prin spasm qi leziunileau f ost límitate qi reversibíle, iardiagnosticul se pune retrospectivprintr.o arteriograf ie ef ectuatápentru altá patologie (chist hida-tic, metastaze hepatice etc.).

EvolufieI.E.M. netratat duce cel mai

adesea la deces, in zile, in formelemai u$oare' sau ore ín leziu-nile extinse. Cau zele decesuluipot fi gocul toxico-septic gihipovolemÍc Sau peritonita prinperforalia ansei necrozate.

Despre vindecare poate fivorba doar Ín f ormele c]iníceu$oare cu sinnptomatologie ne-caracteristicá, verificate arterio-grafic sau in cele alergice.

T'ratamentTratamentul I.E.M. est in- 1

totdeauna chirurgical, pentru cádiagnosticul se pune intraopera-tor, la un bolnav cu ab,domenacut chirungical.

Interven!ía chirurgícalá va fiprecedatá de o pregátire Íntensá*scurtá qí energicá, fárá Ca aceastasá íntirzie opera{ia.

Ín general, tratarnentr-rl medi-cal inilial se adreseazá f actori*1or predíspozanfi sau favorizan{íai ischemiei: tratamentul insu-ficienlei cardiace congestive, co-corectarea hipotensiunii, hipovo-Iemiei 9i aritmíiIor cardíace, tre-buie sá Se f acá rapic, pentru cáaltfel orice incercare de a imbuná*táti circula{ía intestinalá va fisortitá eqecului.

Ín momentul stabílirii dia-gnosticuIui, pre. sau íntraoperatornunii autori recomandá perfuziacontinuá cu papaveriná pe un ca.simpta:

47+

teter introdus ín A.M.S. cu unritm de 30-60 mg/orá, folosínd oseringá automatá.

Tratamentul chirurgical tre-buie sá Índeplineascá 2 obiec-tive:

inláturarea obstacolului vas-cular;

Índepártarea zonelor cu le-ziuní íreversibíIe.

Laparotomia medianá, largá,va fi urmatá de explorarea qievaluarea extensiei gí a gradu-lui leziunilor intestinale qi preci-zarea naturíi qi sedíului obstruc-{iei vasculare.

Atitudinea terapeuticá intra-operator se decide astfel:

1 . aspectul de I.E.M . arterialgi suqptciunea de emboli,e a A.M.S"necesitá tentativa restabiiirii f Iu.xuiui arterial prin embolecto-mie (vezi Cap. Ísch,emia acutd').

Dupá ernbolectomie, se verificáviabilitatea intestinului. Dacáleziunjle sínt limitate, se prac-ticá enterectomie segTnentará.Dacá leziunile sírrt íntinse saudubioase, nu se rezecá qi se re-verificá viabíIÍtatea 1or príntr-oreintervenfie (,,second Iook() dupá24*28 ore.

Ín cazul, unor leziuni extinsepe tot intestinul sub{íre qi even-tual colonul ascendent, írever-sibile, cazul este depáqit qi nuse mai poate face nici o tentativáde revascularizalie sau rezeclie;

2. aspect de I.E.M . artertalprin tromboza A.M,S. Diferen-{ierea íntre embolie qi trombozaA.M.S. este dificilá, ín caz dedubiu este bine sá se procedezeCa Ín embolie. Cínd stabilim cáexistá o trombozá a A.M.S., sepoate íncerca revasculariza{iaprin:

CHIRURGIE DE URGENTA

trombendarterectomie: ex-tragerea trombuluÍ qi a intimeide Care acestea aderá strins, in-cheiatá Cu o arteriografie;

reimplantarea trunchiu-Iui A.M.S. 1n aortá cind obstrucliaeste situatá la niveluI ostiumului;

by-pass aorto-mezerr-teric,iliaco-mezenteric sau spleno-me-zentric cu grefon Venos rdindacron;

3" aspect de I.E.M. Derlos, Inacest caz nu se poate face re-vascularizare, datoritá obstruc-{iilor mult mai extinse printromboza difuzá.

Dacá leziunile intestinale ire-versibile sint limitate, se prac-tÍcá rezeclii segmentare. Dacálezíuníl sint extinse gi nu par ire.versibile, ne ablinem de Ia rezec-!ie, iar dacá starea generaIá per.mite, o reeintervenlie dupá 24-48 ore de tratament medical estenecesará pentru un nou inventarlezional"

Acest tip de I.E.M. beneficiazáuneori. de heparinoterapie sus{i-nutá, spre deose'bire de I.E.M.arteriaI, unde se indicá heparínanumai dupá revascularizare, $iatungi Ín curá scurtá de 48_72ore.

oríce íntervenlie chírurgícalápentru I.E.M. trebuie urmatá deun íntens tratament de reeechi-librare hídroelectro1iticá qi aci-dobazicá, de antibioterapie, duaspira{ie gastrícá.

BezultateCu toate progresele ín dia-

grrostic, in tehnica chirurgi'caláqi a terapiei intensive, mortali-tatea in I.E.M. rámine deosebitde ridicatá, variind Íntre 500/ogi piná la 90a/o

r

URGENTE ÍN CHIRURGIA ÁBDoMINÁLÁ

Mortalitatea mare se dato-teazá ín parte virsteí qi tar'elororganíce ale bolnavului predispus

I.E.M., dar mai ales intirzie-rií cu Care acesta ajunge la chi-rurgie. In plus, un supravieluitorcu risc emboligen poate sá facáo nouá dramá abdorninalá ob-structivá cu qanse Ei mai micide supravieluíre.

De aceea trebuíe sá ne gin-dim Ia I"E..M., cind un bolnavcu risc emboiigen sau cu atero-sclerozá prezintá suf,erinfá abdo-'ninalá acutá nesistematizatá, darpersistentá qi rebelá Ia terapiaconservatoare.

ETBLIOGRAFIESELECTIVÁ

ÁBDU R. A., ZAKTL3UR B. J., DALISD. J., h[esenteric uenous trombosis,,,Surger y", l9BT , 701, pp. 383-387.

ÁNDREOIU C., Un caz pat.ticular deinf,rct de intestin subtire de origineuenoas , ,,Chirurgia", 7977, 7, p. 59.

tsANCU V. E., Patol.ogie chirurgical.d,trd. Didacticá 9i Pedagogicá, Bucu-regui, 1983, pp. 403-4II.

IERGEN Y. J., YAO J. S., Acute in-testi'nal, ischemio,,,Rutherford Vascu-lar Sur gery", 2-nd Ed., Philadelphia,1931, p. 948.

BOLEY S. J., FEINSTEIN F. R., Nezuconcepts in the rnana.gentent of s1J.-

perior tnesenteric artery embol"us,,,Surg. Gynecol. Obstetr.", LgBl, 153,p. 561

CALOGI{ERA C.,, Chirurgie de urgen\d,ed. f, trdit. Litera, Bucuregti, 1981.

CALOGFIERA C., Cut's de Patologiechirwrgical,d, vol. II, 7984, pp. 198-270.

GEROTA D., Erpl.orarea ehirurgicaT'd aabdonrcnul,ui., Ed. Medicalá, Bucu-regti, 7982, pp. 258-267.

475

IONtrSCU G., Chirurgia colonul.ui, Ed.Dacia, Cluj-Napoca' 19B.í, pp. 235_247.

DAN,{IESON W. G.. MARCHUK S.. ThCearly diagnosis oÍ lnossiue acute in-tesiinal,. ischemia, ,,Br. J, Surg.", lg12,69, p. 552.

KALIrYA R. N., BOLBY S, J., I\Íesen-teric ischernic disorders: Nlaingot,sttbdotninal Operations, g-th Edition,1990, pp. 397-419.

LEPADAT P., Infarctul, intestinaT,, Ed.n,{edicalá. Bucure5ti, 7973.

L{A}{DACHE FL., Propedeuticd., semio-Logie ;i c|"inicd, ch,irurgicalő', trd' Di-dacricá 9i Pedagogicá, BucureEti,1981, pp. 610-619.

N4CTVTARY P. F., FINLBY R. K., MC-ser eric L^enous throtnbosis, ,,TiieAnerican Surgeo[", nr. 3n 1988, p. b4.

POPCVICI A., $ERBAI{ESCU \{., IO-NESCU 1\{., Forme acute golugre?toosec,le ca|'itei ischenlice, ,,Chirurgiá..,1985, (', pp. 427-428.

PRJ$C U ÁL., Pato|,ogia chirurgicald aintestzltulul sublire, írr Tratat de po,-trilogie chirurgical.d., vol. VI,'Ed. Me-ilicalá, Bucuregti, 1986' pp. 310-322..

FIiOTSENKO N. V., KRASAVIN V. A.,VENKCV I. K., Ultrasonic uascularscanning i,n the diagnosis of acutean ter taL obstruction, ,,Kiin. Khir.",1990, 7, pp. 53-55.

QTJaRÁNTE L., SEGRE D., BALES-T,RINO B., CLERICO D., trMNíDo r.'IvTASSIMINO S., ABBO L.n Acutetnesenteric infarct, III, TherapeuticprobLems, ,nh{inerva Chir.", 1989, 44,p 773i, 1734.

-qHAH S., ANDERSON C., Pred,ictionoi stnall bousel, uiabil,ity using DopleruLtrasound, ,,Ann. Surg.", 1981, 794,p. 97.

STEI)AI\TOV N, V., VOLKOEDOV V S.,BOGDANETS L. I., Bm"bolism of thernesenteric arteries in patients usithctcute o<:clusion of the aorta uncl, tnaincn'teries of th.e limbs, ,,Khirurgiia",1989, 9, pp. 44-47.

TEODOF,BSCU-EXARCU f., Fiziol,ogia;i f iziopatol.ogia hemodinamicii, Ed,I\{edÍcalá, Bucuregti, 1985, pp. 7259_125q\.