Infark Miokard Akut dengan KomplikasiMuhibuddin Perwira Negara

Status pasien

• Identitas Penderita• Nama : Tn.U• Umur : 62 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Swasta• Pendidikan : SMA• Agama : Islam• Alamat : Jl.Jambu• Status Perkawinan : Menikah• Suku : Jawa• Tanggal MRS : 11 Juli 2013

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak lemah.• Kesadaran : Compos mentis (GCS 456)• Status gizi : Kesan Obesitas.• Tanda Vital :

– Tensi : 110/70 mmHg– Nadi : 85x /menit– RR: 21x /menit– Suhu : 36,5o C

• Kulit : Normal• Kepala : Bentuk mesocephal, Normal.• Mata : Conjungtiva anemis (-/-), ikterik (-).• Hidung : Normal• Mulut : Normal.• Telinga : Normal.• Tenggorokan : Normal.• Leher : Normal.• Thorax : Normochest, simetris, pernafasan thoracoabdominal

– Cor :• I : ictus cordis tak tampak• P : ictus cordis kuat angkat, ictus cordis di anterior axillar line.• P : batas kiri atas : ICS II Parasternal Line Sinistra• batas kanan atas :ICS II Parasternal Line Dextra• batas kiri bawah : ICS V MCL• batas kanan bawah:ICS IV Parasternal Line Dextra• batas jantung kesan tidak melebar• A : S1S2 tunggal regular, murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

• Pulmo :• I/P : Simetris• P : Sonor/Sonor• A : suara dasar vesikuler , ronki -/-, Whezzing -/-• Abdomen:• Inspeksi : Normal• Auskultasi : Bising usus (+) normal• Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba, meteorismus (-).• Perkusi : Timpani• Ekstremitas :• Akral hangat

• Edema

• Sistem Genitalia: Normal

+ +

+ +

- -

- -

Pemeriksaan penunjang

– Hasil Lab:• Leukosit : 14.000/mm3 (4rb-10rb)• Bilirubin Total : 4,59 (s.d 1,00 mg/dl)• Bilirubin direk : 1,68 (s.d. 0,25 mg/dl)• SGOT : 2620 (< 37 u/L)• SGPT : 1780 (< 40 u/L)• Gamma GT : 336 (11-43 U/L)• Kreatinin : 1,70 mg/dl (L: 0,6-1,1; P: 0,5-0,9)• BUN: 52 (4,7 – 23,4)• Asam Urat : 13,3 (3,4-7,0 mg/dl)

– Hasil EKG : T Inverted di V5-V6

Diagnosa

• Infark Miokard Akut Lateral

Terapi IGD

Non Medikamentosa• Diet Lambung Rendah Protein Rendah Garam• Istirahat cukup

Medikamentosa

IVFD : NS 20 tpm

Farsorbid dalam 50 cc NS

Ranitidin 2x1 amp

Ketorolac 3 x 1 amp

Pemberian O2 4 Liter per menit

Obat Oral : Aspilet 1 x 80 mg

Statin 1 x 10 mg

Follow Up

• Tanggal 12 Juli 2013

S : Dada sakit dan Mual

O : Tensi: 140/90 Suhu : 36

A : IMA Lateral +Hyperuricemia

P : Terapi: Injeksi Ranitidin 2x1

Infus Aminoleban

Injeksi Lasix 20-20-0

Ketorololac 30 mg KP

Allopurinol 1 x 300 mg• Tanggal 13 Juli 2013

S : Dada sakit (-), Perut membesar, perut terasa sebah, sesak, sulit tidur malam

O : Tensi: 160/100 Suhu:36,6 Nadi: 88

Lab : Bilirubin Total : 2.63 (s.d. 1.00 mg/dl)

Bilirubin Direk : 0.70 (s.d. 0.25 mg/dl)

Bilirubin Indirek : 1.93

A : IMA Lateral + Suspect heart Failure+CAHIRI+Hyperuricemia

P :Diagnosa: Thorax PA, USG Abdomen

Terapi: Infus Aminoleban

njeksi Ranitidin 2x1

Injeksi Furosemide 40-40-0

Allopurinol 1x1

Follow Up

• Tanggal 14 Juli 2013

S : Keadaan umum lemah, perut teasa sebah

O : Tensi: 180/110, Suhu:36, Nadi: 88

Thorax PA : Cor kesan membesar dengan efusi minimal

USG Abdomen : Dalam Batas Normal

A : Post IMA + Heart Failure+CAHIRI+Hyperuricemia+ Acute Lung Oedema

P : Terapi: Dopamin 2,5 Gamma

Infus Aminoleban

Injeksi Ranitidin 2x1

Injeksi Furosemide 40-40-0

Allopurinol 1x1

• Tanggal 16 Juli 2013

S : Keluhan tidak ada

O : Tensi:140/80, Suhu: 36, Nadi:80

Lab: Serum Creatinin : 1.1 (0.6-1.4 mg/dl)

BUN : 6 (4.7 – 23.4 mg/dl)

Asam Urat : 5.8 (3.4-7.0 mg/dl)

SGOT : 250 (<37 u/L)

SGPT : 318 (<40 u/L)

A : Post IMA + Heart Failure+CAHIRI+Hyperuricemia+Acute Lung Oedema

P : Terapi: Dopamin 2,5 Gamma

Infus Aminoleban

Injeksi Ranitidin 2x1

Injeksi Furosemide 40-40-0

Allopurinol 1x1

Follow Up

• Tanggal 17 Juli 2013• S : Keluhan tidak ada• O : Tensi: 140/90 Suhu:36,5 Nadi:78• A : Post IMA + Heart Failure+CAHIRI+Hyperuricemia+ Acute Lung Oedema• P : Terapi: Dopamin 2,5 Gamma

Infus Aminoleban

Injeksi Ranitidin 2x1

Injeksi Furosemide 40-40-0

Allopurinol 1x1• Tanggal 18 Juli 2013

S : Keluhan Tidak ada

O : Tensi: 130/80 Suhu: 36 Nadi:80

A : Post IMA + Heart Failure+CAHIRI+Hyperuricemia+ Acute Lung Oedema

P :Terapi : Dopamin 2,5 Gamma

Infus Aminoleban

Injeksi Ranitidin 2x1

Injeksi Furosemide 40-40-0

Allopurinol 1x1

Follow Up

• Tanggal 19 Juli

S : Keluhan tidak ada

O : Ku Baik, GCS 456

VS : TD: , Nadi: , Suhu:

Kepala :A/I/C/D= -/+/-/-

Thorax : Cor : S1 S2 Tunggal Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Simetris, retraksi (-), Sonor (+), Vesicular, Ronki -/-, Wh -/-

Abdomen: Supel, Flat, Bu(+) Normal, timpani, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema ekstremitas bawah(+), Akral hangat (+)

A : Post IMA + Heart Failure+CAHIRI+Hyperuricemia+ Acute Lung Oedema

P : Dopamin 2,5 Gamma

Infus Aminoleban

Injeksi Ranitidin 2x1

Injeksi Furosemide 40-40-0

Allopurinol 1x1

Lampiran I Hasil EKG

Lampiran IIPA THORAX