INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOProfª Tereza Sigaud S. PalmeiraDPED/HUPEtsigaud@yahoo.com

OBJETIVOS Identificar a criança com suspeita de ITU Conhecer as etiologias mais comuns Conhecer os fatores predisponentes Critérios diagnósticos Tratamento Investigação da criança com ITU de repetição

PREVALÊNCIA 1-3% meninas

Até 5 anos de idade Picos: Lactentes e Treinamento esfincteriano

1% meninos Primeiro ano de vida Não circuncidados

Relação sexo masculino:sexo feminino Primeiro ano: 2,8-5,4:1 >1 ano: 1:10

PATOGÊNESE DAS ITU Infecções ascendentes

Meninas: bactériascolonizam o períneo e ascendem pela uretra

Meninos: bactérias doprepúcio ascendem pelauretra

Mais raramente:Disseminação hematogênica

ETIOLOGIA Bactérias colônicas gram –

Meninas: E. coli (75-90%), Klebsiella, Proteus

Meninos >1 ano: Proteus = E. coli (x Gram +)

Bactérias colônicas gram + S. saprophyticus Enterococos Acometem ambos os sexos

FATORES DE RISCO PARA ITU Sexo feminino Meninos não

circuncidados Refluxo vesicoureteral Treinamento

esfincteriano Disfunção miccional Uropatia obstrutiva Cateterismo vesical Higiene incorreta

(meninas)

Banho de banheira (?) Roupas justas Oxiuríase Constipação Bactérias com fímbria P Anomalia anatômica

(ex. aderência de lábios)

Bexiga neurogênica Atividade sexual Gestação

REFLUXO VESICOURETERAL

FORMAS DE APRESENTAÇÃO

Pielonefrite (ITU febril)

Cistite

Bacteriúria assintomática Pielonefrite focal (nefrônia) Abscesso renal

Dor abdominal, lombar, em dorso

Febre Mal-estar Náuseas Vômitos

Diarréia

Acomete apenas a bexiga

Disúria Urgência Freqüência Dor suprapúbica Incontinência

Urina malcheirosa

PIELONEFRITE CISTITE

DIAGNÓSTICO Suspeição clínica

EAS Piúria e/ou bacteriúria (DD bacteriúria assint.) Nitrito +

Bacterioscopia (Gram da urina)

Urinocultura Jato médio Cateterismo Saco coletor Punção suprapúbica

INTERPRETAÇÃO DA UCT Forma de coleta Conservação da amostra Número de UFC/mm3

UCT positiva >100.000 UFC/mm3 (germe único) > 10.000 UFC/mm3 e criança muito sintomática Saco coletor: >100.000 UFC/mm3, germe único,

EAS com piúria, criança sintomática(se possível, confirmar com cateterismo)

OUTROS EXAMES Hemograma

Leucocitose Neutrofilia Desvio para a esquerda

PCR / VHS

Hemocultura(sempre colher ANTES de começar antibiótico na criança

grave que está sendo internada)

PIELONEFRITE AGUDA

As principais complicações a curto prazo são

SEPSE / CHOQUE SÉPTICOINSUF. RENAL AGUDA

A principal complicação a médio/ longo prazo é

CICATRIZ RENAL(mais comum < 2 anos)

Conseqüências: insuf. renal crônica e hipertensão arterial sistêmica

EXAMES DE IMAGEM

Ultrassonografia renal e de vias urinárias

Hidronefrose Aumento do volume renal Dilatação ureteral Identificar duplicação ureteral Anatomia da bexiga

EXAMES DE IMAGEM Cintilografia por DMSA

Ácido dimercaptosuccínico marcado por tecnécio 99m

Deve ser realizada em todas as crianças com pielonefrite *

50% apresenta exame positivo (áreas fotopênicas) na fase aguda

Destes, 50% apresentarão cicatriz renal após a resolução da infecção

Nos 50% demais, a cintilografia irá se normalizar Nas crianças com diagnóstico de RVU graus III, IV, V

80-90% têm exame + na fase aguda Em caso de exame normal, não é necessário repetir

após o tratamento

EXAMES DE IMAGEM Uretrocistografia miccional

Indicada nos casos de cintilografia com DMSA + na fase aguda

Faz diagnóstico de Refluxo Vesicoureteral De acordo com o grau do refluxo, será

determinado o tratamento Pode-se aguardar 2-6 semanas para realizar a

UCM

No 2º episódio de pielonefrite confirmada, realizar UCM para excluir refluxos de baixo grau.

MÃOS À OBRA!

CASO 1 Menina pré-escolar de 3 anos e 2 meses com

queixas de disúria e polaciúria há 3 dias, sem febre.

Ao exame: ausência de vulvovaginite. Discreta dor suprapúbica.

EAS: normal.

UCT colhida.

CASO 1

UCT após 48h:

E. coli >100.000 UFC/mm3

CISTITE AGUDA – TRATAMENTO

Sintomas leves: aguardar urinocultura

Sintomas moderados/graves: iniciar antibioticoterapia empírica.

O tratamento evita a progressão para pielonefrite!

CISTITE AGUDA – TRATAMENTO

Sulfametoxazol-trimetoprim (E. coli)

Nitrofurantoína (E. coli, Klebsiella, Enterobacter)

Amoxicilina

DURAÇÃO: 3-5 dias

CASO 2 Menino pré-escolar de 3 anos e 2 meses vem

ao consultório mostrar exames pré-operatório para correção de fimose.

Assintomático

EAS: normal

UCT: Proteus mirabilis >100.000 UFC/mm3

CASO 2

Urina foi colhida por saco coletor

Mãe não fez higiene antes da coleta

Fimose

PODEMOS LIBERAR O RISCO CIRÚRGICO ENTÃO, NÉ?

CASO 3 Mesma criança, porém...

Há 1 semana com perda de urina durante o dia e dor para urinar

EAS: piúria

UCT: Proteus mirabilis >100.000 UFC/mm3

VAMOS TRATAR?

NEM TUDO É O QUE PARECE! Ao exame, apresentava hiperemia de glande

e dor à retração do prepúcio!

BALANOPOSTITE

CASO 4 Lactente 9m, sexo masculino, há 72h com

febre 38-38,5ºC, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos incoercíveis

EAS: piúria e hematúria (+/4)

UCT colhida por cateterismo

Bacterioscopia: Gram –

CONDUTA?

CASO 4 Critérios de internação hospitalar:

Desidratação Vomitando líquidos / tudo que ingerem ≤1 mês Possibilidade de sepse de foco urinário (criança

toxêmica, com critérios para SIRS)

Hidratação venosa

Antibioticoterapia venosa

TRATAMENTO HOSPITALAR DE PIELONEFRITE AGUDA Ceftriaxona

Cefotaxima

Ampicilina + gentamicina

DURAÇÃO: 7-14 DIAS

CASO 4

Melhora importante do estado geral após 48h, aceitando bem dieta e líquidos...

Alta com antibiótico oral

CASO 5 Lactente do sexo feminino, 2 anos e 5 meses,

com febre alta há 48h, sem foco aparente. História prévia de ITU febril há 3 meses.

Ao exame, bom estado geral, afebril no momento.

... SÓ TEM VOCÊ NO SPA!

CASO 5

EAS: nitrito positivo. 10 piócitos/campo.

UCT colhida

Hemograma : 18.900 leucócitos (13% bastões)

PCR +

Bacterioscopia indisponível... E AGORA, JOSÉ?

CASO 5 Lactente com suspeita clínica de pielonefrite,

porém sem comorbidades e em bom estado geral

Tratamento domiciliar por 7-14 dias.

Repetir a urinocultura 1 semana após o final do tratamento*

Não se esqueça de reavaliar seu paciente em 48h ou antes em caso de piora!

TRATAMENTO AMBULATORIAL DE PIELONEFRITE AGUDA Dose intramuscular de ataque de Ceftriaxona -

opcional

Amoxicilina-Clavulanato

Cefuroxima

Cefalexina Sulfetoxazol-trimetoprim Ciprofloxacino* Cefalosporinas de terceira geração (indisponível no Brasil) Não utilizar Nitrofurantoína (baixa concentração no

parênquima renal)

PROFILAXIA NO CASO DE ITU RECORRENTES Eliminar o fator de risco

Tratar a constipação Orientar higiene correta Corrigir erros no treinamento esfincteriano

Profilaxia antibiótica (30% dose tratamento) Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Cefalexina*

O uso de antibióticos na profilaxia da recorrência da ITU em crianças sem Refluxo Vesicoureteral ou com

Refluxo de baixo grau vem sendo revisto em termos de seus benefícios.

CASO 6 Escolar do sexo feminino, 7 anos, com queixas de

dor abdominal difusa há 12h, vômitos, náuseas, febre 38,5ºC. Relata dor ao urinar.

Ao exame, queda do estado geral, desidratada, dor abdominal difusa.

EAS: piúria maciça (incontáveis piócitos). Nitrito negativo.

US abdome normal.

Internada no repouso da emergência para tratamento de pielonefrite suspeita.

CASO 6

Após 8h de internação, houve piora da dor abdominal e dos vômitos. Você, cirurgião de plantão, foi chamado para avaliar a criança...

NEM TUDO É O QUE PARECE! Ao exame, dor localizada em fossa ilíaca

direita com descompressão dolorosa.

APENDICITE AGUDA

Após 48h: UCT fechou negativa...

PIÚRIA ESTÉRIL Definição: piúria no EAS, com urinocultura

negativa. Causas:

ITU parcialmente tratada Infecções virais Tuberculose renal Abscesso renal ITU com obstrução renal Uretrite (DST) Inflamações perivesicais (ex. apendicite

aguda) Nefrite intersticial eosinofílica

BIBLIOGRAFIA Nelson Textbook of Pediatrics 19th Ed.

(Elsevier)

Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 months. American Academy of Pediatrics – Subcommittee on Urinary Tract Infection and Steering Committee on Quality Improvement and Management (Pediatrics 2011)