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Infecção do trato urinárioWinne Martins11o semestre
Internato em Pediatriawww.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de maio de 2015
Conceito
• Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação bacteriana em qualquer seguimento do aparelho urinário.
• Infecção bacteriana mais comum em lactentes, principalmente nos primeiros meses de vida.
Classificação
• Se subdivide em:– Baixa: uretra e bexiga (cistite)– Alta: rins (pielonefrite)
Fatores de risco
• Sexo feminino (3:1), exceto no primeiro mês de vida
• RVU = pielonefrite!• Obstrução urinária• Disfunção miccional – esvaziamento incompleto• Constipação • Ausência de circuncisão em meninos – 8X mais
chance• Atinge o pico máximo aos 3 a 4 anos de idade
Epidemiologia
• 1o pico de incidência: 1o ano de vida– Anomalias do trato urinário
• 2o pico de incidência– Treinamento esfincteriano
• 3o pico de incidência– Atividade sexual
Agentes etiológicos
Vias de infecção
• Ascendente (principal):– Sexo feminino: intestino grosso– Período neonatal: neonatos de parto vaginal cujas
mães são portadoras de bactérias uropatogênicas no intestino = 4 vezes mais chance de ITU
– Mais rara no sexo masculino pela própria anatomia
• Hematogênica:– Principalmente no período neonatal ITU grave que
pode evoluir com sepse, manifestações neurológicas
Sintomas
• Disúria, polaciúria, tenesmo, urgência e retenção miccional, incontinência, urina turva e fétida = associadas ou não à febre, prostração, anorexia, vômitos, dor abdominal e crescimento deficiente
Sintomas
• Recém nascidos: – Diagnóstico clínico mais difícil sintomas
urinários pobres e gerais compatíveis com outras infecções
• Lactentes:– Febre, anorexia, vômitos, crescimento deficiente e
alteração do hábito intestinal• Pré escolares, escolares e adolescentes:– Queixas mais específicas
Critérios de exclusão
• Balanopostite ou vulvovaginite:– Leucorreia acompanhda de eritema, edema ou
exulceração da região periuretral, em 50% dos casos tem sintomas urinários que melhoram com tratamento tópico apenas 8% evoluem com ITU
– Frequentemente associado a oxiuríase– Leucorréia é indicação de coleta da urina por
punção suprapúbica ou sondagem vesical
Anamnese
• Idade: RN tem maior risco de bacteremia do que crianças maiores. Acima de 3 anos a importância da bacteremia é menor.
• Hábito miccional: frequência, periodicidade e volume das miccões e perdas involuntárias de urina (enurese nostrum/ diurnal)
• Sintomas urinários• Presence de febre
Anamnese
• Presença de outcross sintomas: cephalic (HAS), prostração, anorexia, vomitos, dor abdominal e crescimento deficiente
• Presence de vulvovaginite ou presence de filose e balanopostite
• Hábito intestinal/verminose• ATB em uso ou de uso prévio • Doenças anteriores, outcross episódios de ITU
e como foram caracterizados e tratados
Exame físico
• Dados vitais• Dados antropométricos e seus respectivos
percentis• Palpação e percussão – ver Giordano• Exame genital: malformações, filose,
vulvovaginite
Procedimentos diagnósticos
• EAS:– Alterado em 80% dos casos nos primeiros surtos
de ITU– Quando há poliúria = EAS menos expressivo,
valorizar mais os sintomas• Urocultura:– Exame de confirmação– Confiabilidade depende da coleta adequada
Modo de coleta da urina
• Saco coletor plástico (SCP): após assepsia dos genitais, troca a cada 20-30min e, caso não haja diurese, fazer nova assepsia pouco confiável (85% falso positivos), mas tem valor preditivo negativo
• Punção supra púbica (PSP) ou sonda vesical (SV): crianças <18 meses ou sem controle esfincteriano
Modo de coleta
• Jato intermediário (JI): crianças maiores com controle esfincteriano, exceto quando com vulvovaginite ou balanopostite
Bacteriúria significativa
Exames laboratoriais
• Hemograma completo: se suspeita de toxemia ou anemia Faz uma vez e repete se necessário
• Hemocultura: se suspeita de toxemia faz 1 vez antes de iniciar antivioticoterapia e repete se necessário
• Provas de função renal: é indicado quando já tem diagnostico confirmado faz 1 vez e repete se necessário ou ao final do tratamento, se alteradas
Exames de imagem
• USG:– Indicação: dx confirmado– Frequência: 1 vez no inicio do tratamento e, se
alterado, repetir ao final do tratamento• DMSA:– Indicação: dx confirmado– 1 vez 6-12 m após dx. Se alterado repetir após 1
ano e, se melhor, a cada 2 anos
Exames de imagem
• Uretrocistografia miccional:– Detecta RVU, válvula de uretra posterior (VPU),
ectopia e estenose de uretra– Indicação: dx confirmado em crianças com menos
de 5 anos– 1 vez após negativação de urocultura. Repetir a
cada 18-24 meses, se com RVU
Exames de imagem
• DTPA:– Contra indicado em crianças com menos de 30
dias e na IR moderada e grave – Avalia perfusão, capacidade de concentração e de
excreção de cada um dos rins (nefrograma)– Indicação: Dx confirmado em crianças com menos
de 2 anos– Frequência: 1 vez no início do tratamento
Exames de imagem
• Urografia excretora:– Avalia função e morfologia renal (deformidade do
contorno renal, adelgaçamento da cortical, caliectasias e ureteres hipotônicos). Cicatriz após pielonefrite pode levar de 8-24meses para serem visíveis
– Indicação: Dx confirmado em crianças com menos de 2 anos. É util para avaliação pré-operatória
– Frequência: 1 vez no inicio do tratamento
Critérios de internação
• Idade menor ou igual a 3 meses• Sinais de desidratação, má perfusão, sepse• Intolerância ao tratamento oral• Impossibilidade de reavaliação clínica em 48h• Más condições socio-familiares• Ausência de resposta ao tratamento ou piora
clínica após início do tratamento
Tratamento
• A antibioticoterapia deve ser iniciada logo após a coleta adequada da urocultura, uma vez que seu resultado demora de 1-5 dias
• Escolha do ATB baseia-se no antibiograma e observação da resposta ao tratamento
Tratamento• Cistite
– Ambulatorial, 3-5 dias– Bactrim, nitrofurantoína, amoxicilina
• Pielonefrite– 10-14dias– Internar: se <1 mês de idade, sepse, desidratação e prostração– Hospitalar:
• Ampicilina + aminoglicosídeo• Cefalosporina 3a geração (ceftriaxona)• Pode completar em casa
– Ambulatorial• Cefixima • Ciprofloxacino
Tratamento
Neonatos e lactentes
• Início: o mais precocemente possível (alto risco de bacteremia e sepse). Até 3 meses de vida – iniciar o tratamento com criança internada
• Medidas gerais: suporte HE adequado e tratamento sintomático
Neonatos e lactentes
• Antibioticoterapia empírica: aminoglicosídeo ou cefalosporina 3a geração ou associação (genta+ampi) ou (amicacina + ampicilina + ceftriaxone), dependendo do quadro clínico inicial.
• Duração: 10-14 dias, com controle de urocultra 2-5 dias após o término Klebsiella sp e Enterobacter sp são frequentes em neonatos podendo causar ITU de difícil resolução
Crianças maiores e adolescentes
• Medidas gerais: suporte HE e tratamento sintomático
• Sempre que possível ATB por VO • Tratamento por 10 dias e controle de
urocultura 2-5 dias após o termino do ATB
Prevenção
• Reforço de ingestão hídrica• Higiene cuidadosa da região genital• Micções frequentes• Tratamento de obstipação
Recomendações pós alta• Observar
– Febre e queixas urinárias podem evidenciar piora do quadro• Evacuações e micções
– É muito importante que o esvaziamento intestinal se faça pelo menos uma vez ao dia e que o esvaziamento da bexiga se faça a intervalos regulares, enquanto a criança estiver acordada
– O intervalo adequado para esvaziar a bexiga é de 3 a 4 horas– Se menina, sentar com os pés totalmente apoiados no chão,
procurando relaxar a musculatura para facilitar o esvaziamento da bexiga
• Medicação– Seguir corretamente as orientações médicas = sucesso do
tratamento e restabelecimento pleno do paciente
Recomendações pós alta
• Alimentação– Com a melhora clínica é normal uma maior aceitação
do paciente. Se isso não ocorrer = sinal de alerta• Retornos– Muito importante comparecer ao retorno marcado
para acompanhamento para não evoluir com IR• Atividade física– A criança limita espontaneamente suas atividades
Obrigada!