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Edson Paschoalin
Introdução e ConceitoIntrodução e Conceito
ITU parcela importante das ITU parcela importante das consultas ambulatoriais em urologiaconsultas ambulatoriais em urologia
Causa mais comum de infecção Causa mais comum de infecção nosocomial (40% em pacientes nosocomial (40% em pacientes internados)internados)
Prevalência maior nas mulheresPrevalência maior nas mulheres
ITU: presença de microrganismos no TU, ITU: presença de microrganismos no TU, incluindo rins, sist. coletor, bexiga, incluindo rins, sist. coletor, bexiga, próstatapróstatabactérias, fungos, vírusbactérias, fungos, vírusBacteriúriaBacteriúria
Presença de bactérias na urina; infecção ou Presença de bactérias na urina; infecção ou contaminação na coletacontaminação na coleta
Diagnóstico bacteriológicoDiagnóstico bacteriológicoEstabelecido por meio de cultura quantitativa Estabelecido por meio de cultura quantitativa na urinana urina
Kass e Finland (1956) Kass e Finland (1956) UFC/ ml urina UFC/ ml urina
Definições e TerminologiaDefinições e Terminologia
Bacteriúria SignificativaBacteriúria SignificativaPresença de mais de 100.000 UFC/ml urinaPresença de mais de 100.000 UFC/ml urina
Mulheres sintomáticasMulheres sintomáticas100 UFC/ml mais sensível para detectar 100 UFC/ml mais sensível para detectar infecção infecção
Homens sintomáticosHomens sintomáticos1000 UFC / ml1000 UFC / ml
Pacientes com catéteres urináriosPacientes com catéteres urinários100 UFC / ml100 UFC / ml
Definições e TerminologiaDefinições e Terminologia
Definição de Bacteriúria Definição de Bacteriúria SignificativaSignificativa
Urocultura, jato médio, > 10Urocultura, jato médio, > 1055UFC em duas UFC em duas amostras em pacientes assintomáticosamostras em pacientes assintomáticos
Urocultura, jato médio, > 10Urocultura, jato médio, > 1033UFC em homens UFC em homens sintomáticossintomáticos
Urocultura, jato médio, > 10Urocultura, jato médio, > 1022UFC em mulheres UFC em mulheres sintomáticassintomáticas
Urocultura, > 10Urocultura, > 1022UFC em amostra colhido por UFC em amostra colhido por cateterismocateterismo
Crescimento de qualquer número de bactérias em Crescimento de qualquer número de bactérias em amostra colhida por punção suprapúbica em amostra colhida por punção suprapúbica em paciente sintomáticopaciente sintomático
Representação esquemática da Representação esquemática da Aderência Bacteriana EspecíficaAderência Bacteriana Específica
Representação esquemática da Representação esquemática da Aderência Bacteriana EspecíficaAderência Bacteriana Específica
Definições e TerminologiaDefinições e Terminologia
Bacteriúria AssintomáticaBacteriúria AssintomáticaPresença de bacteriúria significativa Presença de bacteriúria significativa em pacientes sem sintomatologia em pacientes sem sintomatologia urinária (gestantes e idosos)urinária (gestantes e idosos)
Infecções Urinárias Simples ou Não-Infecções Urinárias Simples ou Não-ComplicadasComplicadas
Pacientes sem lesões estruturais ou Pacientes sem lesões estruturais ou funcionais do trato urináriofuncionais do trato urinário
IU ComplicadasIU Complicadas
Pacientes com anormalidades estruturais Pacientes com anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinárioou funcionais do trato urinárioCondições subjacentes que predispõem a Condições subjacentes que predispõem a infecçãoinfecção
Diabetes melitusDiabetes melitusAnemia falciformeAnemia falciformeDoença renal policísticaDoença renal policísticaImunossupressãoImunossupressão
Pacientes infectados portadores de Pacientes infectados portadores de catéteres urinárioscatéteres urinários
Critérios para Critérios para Avaliação do Avaliação do TratamentoTratamento
CuraCuraCultura negativa (ausência de microrganismo após o Cultura negativa (ausência de microrganismo após o tratamento)tratamento)
FalhaFalhaCultura positiva, crescendo microrganismos logo após Cultura positiva, crescendo microrganismos logo após tratamentotratamento
Persistência Persistência cultura positiva imediatamente após o cultura positiva imediatamente após o tratamentotratamento
Recorrência Recorrência cultura pós-tratamento negativa e torna- cultura pós-tratamento negativa e torna-se positiva num intervalo de até 2 semanasse positiva num intervalo de até 2 semanas
ReinfecçãoReinfecçãoUrocultura positiva com bactérias diferentes ou das Urocultura positiva com bactérias diferentes ou das mesmas bactérias após 2 semanas do tratamentomesmas bactérias após 2 semanas do tratamento
PatogênesePatogênese
ITUITU homens /crianças homens /crianças associadas a associadas a alterações anatômicas ou funcionais do trato alterações anatômicas ou funcionais do trato urináriourinário
ITUITU mulheres mulheres a maior parte é supostamente a maior parte é supostamente saudávelsaudável
Colonização bacteriana periuretral, fator Colonização bacteriana periuretral, fator predisponentepredisponente
Múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-Múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-hospedeirohospedeiro
Fatores BacterianosFatores Bacterianos
VirulênciaVirulênciaResultado de produtos bacterianos Resultado de produtos bacterianos (hemolisinas, proteases); fatores de aderência (hemolisinas, proteases); fatores de aderência aos receptores uroteliaisaos receptores uroteliais
Uropatógeno mais freqüente Uropatógeno mais freqüente Escherichia coliEscherichia coli (possui fimbrias formadas (possui fimbrias formadas por proteínas chamadas adesinas); 85% dos por proteínas chamadas adesinas); 85% dos casoscasos
Staphylococcus saprophyticusStaphylococcus saprophyticusBactéria não-fimbriada; 10%-15% dos casos Bactéria não-fimbriada; 10%-15% dos casos
Fatores do HospedeiroFatores do Hospedeiro
Dificultam o desenvolvimento de ITUDificultam o desenvolvimento de ITUA flora bacteriana normal (bacilos de A flora bacteriana normal (bacilos de Doderlein)Doderlein)pH ácido da vaginapH ácido da vaginaMicçãoMicçãoAltas concentrações de uréia e ácidos Altas concentrações de uréia e ácidos orgânicosorgânicospH ácido da urinapH ácido da urinaProteína de Tamm-Horsfall Proteína de Tamm-Horsfall
FatoresFatoresPredisponentes para ITUPredisponentes para ITU
Fatores GenéticosFatores GenéticosDensidade de receptores nas células uroteliais, Densidade de receptores nas células uroteliais, caráter secretorcaráter secretor
Alterações Anatômicas ou Funcionais do Alterações Anatômicas ou Funcionais do T.U.:T.U.:
Diabetes, imunodeficiência, atividade sexual, Diabetes, imunodeficiência, atividade sexual, gestação, instrumentaçãogestação, instrumentação
ITUITUUma alteração multifatorial e heterogênea; Uma alteração multifatorial e heterogênea; tratamento depende também, de múltiplos tratamento depende também, de múltiplos fatores. fatores.
EtiologiaEtiologia
Quase totalidade microrganismos deriva Quase totalidade microrganismos deriva da flora intestinal e vaginalda flora intestinal e vaginal
Escherichia coliEscherichia coli, bactéria gram-negativa , bactéria gram-negativa anaeróbica, originada da flora intestinal anaeróbica, originada da flora intestinal em mais de 85% dos casosem mais de 85% dos casos
Staphilococcus saprophyticusStaphilococcus saprophyticus, colonizam , colonizam a mucosa vaginal; causa comum em a mucosa vaginal; causa comum em mulheres jovensmulheres jovens
Pacientes Hospitalizados Pacientes Hospitalizados Distribuição dos Distribuição dos
Patógenos é Diferente:Patógenos é Diferente:
E. coli E. coli - 50% dos casos- 50% dos casosKlebsiellaKlebsiellaProteusProteusEnterobacterEnterobacterSalmonellaSalmonellaCitrobacterCitrobacterSerratiaSerratiaPseudomonas aeroginosaPseudomonas aeroginosa
Via de AcessoVia de Acesso
Ascendente (quase sempre)Ascendente (quase sempre)
Hematogênica (menos freqüente)Hematogênica (menos freqüente)
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Abscessos no córtex renalAbscessos no córtex renal
Abscessos perinéfricosAbscessos perinéfricos (perirrenais) (perirrenais)
FATOR IMPORTANTE NA PATOGÊNESEFATOR IMPORTANTE NA PATOGÊNESE Uso de catéteres urinários Uso de catéteres urinários
10 a 15% dos pacientes hospitalizados10 a 15% dos pacientes hospitalizados
A prevalência de bacteriúria aumenta 10% a cada dia A prevalência de bacteriúria aumenta 10% a cada dia de utilização de um catéter de Folley transuretralde utilização de um catéter de Folley transuretralCateterismo intermitente menor chance de Cateterismo intermitente menor chance de contaminaçãocontaminaçãoPrevençãoPrevenção
Limpeza diária, troca freqüente dos catéteres permanentes, Limpeza diária, troca freqüente dos catéteres permanentes, técnicas assépticas e sistema de drenagem fechadotécnicas assépticas e sistema de drenagem fechado
Antibiótico ProfilaxiaAntibiótico ProfilaxiaÚtil em casos de períodos muito curtos / período prolongado Útil em casos de períodos muito curtos / período prolongado - seleção de cepas resistentes - seleção de cepas resistentes
O DESENVOLVIMENTO DE UMA IU NÃO O DESENVOLVIMENTO DE UMA IU NÃO É UM PROCESSO SIMPLESÉ UM PROCESSO SIMPLES
Vários Fatores do Agente Infectante e Vários Fatores do Agente Infectante e do Hospedeiro (Paciente)do Hospedeiro (Paciente)
Pasteur, pai da microbiologia, teria dito Pasteur, pai da microbiologia, teria dito em seu leito de morte : em seu leito de morte :
““Le germe n’est rien, c’estLe germe n’est rien, c’estle terrain qui est tout”.le terrain qui est tout”.
O germe não importa, o que importa é O germe não importa, o que importa é o terreno no qual ele se instala.o terreno no qual ele se instala.
DiagnósticoDiagnósticoBases Clínicas e LaboratoriaisBases Clínicas e Laboratoriais
Urinálise: leucocitúria, hematúria - resposta Urinálise: leucocitúria, hematúria - resposta inflamatória do TU à infecção. inflamatória do TU à infecção. Geralmente, bacteriúria, mas sua ausência não Geralmente, bacteriúria, mas sua ausência não descarta infecção.descarta infecção.Tuberculose primária, piuria sem bacteriúriaTuberculose primária, piuria sem bacteriúriaO crescimento de colônias bacterianas na urina O crescimento de colônias bacterianas na urina é o melhor teste para determinar infecção.é o melhor teste para determinar infecção.
Obtenção do jato urinário médio para cultura, após Obtenção do jato urinário médio para cultura, após higiene da genitália, masculina e feminina, buscar higiene da genitália, masculina e feminina, buscar minimizar a contaminação.minimizar a contaminação.
Infecção do Trato Urinário SuperiorInfecção do Trato Urinário Superior
Afetam o rim e a pelve renalAfetam o rim e a pelve renalFebril, com calafrios, dor região lombar, uni Febril, com calafrios, dor região lombar, uni ou bilateralmenteou bilateralmenteSinal de Giordano (punho percussão)Sinal de Giordano (punho percussão)Disúria, freqüência e urgência miccionalDisúria, freqüência e urgência miccionalHemograma : leucocitose com desvio para a Hemograma : leucocitose com desvio para a esquerdaesquerda Urina: bacteriúria, cilindros leucocitários, Urina: bacteriúria, cilindros leucocitários, leucocitúria, hematúria, culturas positivasleucocitúria, hematúria, culturas positivas
Pielonefrites AgudasPielonefrites Agudas
Infecção do Trato Urinário SuperiorInfecção do Trato Urinário Superior
Pielonefrite enfisematosaPielonefrite enfisematosaCausadas por uropatógenos formadores de gás, Causadas por uropatógenos formadores de gás, que resulta em necrose aguda do parênquima que resulta em necrose aguda do parênquima renal. Geralmente, pacientes diabéticos, índices renal. Geralmente, pacientes diabéticos, índices elevados de mortalidade (40%)elevados de mortalidade (40%)
Pielonefrite xantogranulomatosaPielonefrite xantogranulomatosaProcesso inflamatório renal, raro (600 casos) mais Processo inflamatório renal, raro (600 casos) mais comum em mulheres; associada a litíase e comum em mulheres; associada a litíase e infecção (Proteus e E.coli)infecção (Proteus e E.coli)
Pielonefrites crônicas : Pielonefrites crônicas : Abscessos renais e perinéfricos. Abscessos renais e perinéfricos.
Infecção do Trato Urinário InferiorInfecção do Trato Urinário Inferior
Cistites mais comuns no sexo femininoCistites mais comuns no sexo feminino
25 a 30% mulheres idade adulta25 a 30% mulheres idade adulta
Quadro ClínicoQuadro ClínicoAlterações sensitivas e funcionais devido a Alterações sensitivas e funcionais devido a
inflamação da bexiga e da uretra.inflamação da bexiga e da uretra.
Disúria: (no início, durante ou após a micção)Disúria: (no início, durante ou após a micção)
PolaciúriaPolaciúria
Urgência miccionalUrgência miccional
Eventualmente dor supra púbica, hematúria, Eventualmente dor supra púbica, hematúria, urina turva, odor fétido urina turva, odor fétido
Disúria internaDisúria internaOrigina-se no interior da bexiga e aparece no início da Origina-se no interior da bexiga e aparece no início da micção, sendo sugestiva de cistitemicção, sendo sugestiva de cistite
Disúria externaDisúria externaDesconforto localizado na vulva ou no períneo, aparece Desconforto localizado na vulva ou no períneo, aparece no fim da micção, sendo sugestiva de vulvovaginiteno fim da micção, sendo sugestiva de vulvovaginite
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDisúria, polaciúria, urgência miccional, sem Disúria, polaciúria, urgência miccional, sem bacteriúria bacteriúria síndrome uretral síndrome uretral
Etiologia da Síndrome UretralEtiologia da Síndrome Uretral
Cistite intersticialCistite intersticialIrritação química uretralIrritação química uretralTrauma geniturinárioTrauma geniturinárioReações alérgicasReações alérgicasVulvovaginites por: Vulvovaginites por: TrichomonasTrichomonas
CandidaCandidaHerpes simplesHerpes simplesChlamydia trachomatisChlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae
Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial
Tradicionalmente: exame do sedimento urinário -Tradicionalmente: exame do sedimento urinário -
Urocultura e antibiogramaUrocultura e antibiograma
Urocultura de controle após o tratamentoUrocultura de controle após o tratamento
Investigação por imagem (US, UE) Investigação por imagem (US, UE) ITU’s ITU’s complicadas, cistite recorrentecomplicadas, cistite recorrente
Vantagens do Tratamento de Curta Vantagens do Tratamento de Curta Duração sobre o Tratamento Duração sobre o Tratamento
ConvencionalConvencional
Eficácia comparável na população adequadaEficácia comparável na população adequada
Comodidade e aderência ao tratamentoComodidade e aderência ao tratamento
Menor incidência de efeitos colateraisMenor incidência de efeitos colaterais
Menor alteração da flora periuretral resistenteMenor alteração da flora periuretral resistente
Menor custoMenor custo
Falha na erradicação de bacteriúria (2 a 3 dias)Falha na erradicação de bacteriúria (2 a 3 dias)Sugere pielonefrite subclínicaSugere pielonefrite subclínica
Investigação por imagem pode ser necessáriaInvestigação por imagem pode ser necessária
Cistite RecorrenteCistite Recorrente
Acomete as mulheres numa freqüência Acomete as mulheres numa freqüência de pelo menos 2 vezes no semestre ou de pelo menos 2 vezes no semestre ou 3 vezes ao ano3 vezes ao ano
Não implica em riscos de vida, mas Não implica em riscos de vida, mas altera muito a qualidade de vidaaltera muito a qualidade de vida
Tratamento exige conhecimento da Tratamento exige conhecimento da patogênese da ITU, mas também patogênese da ITU, mas também orientação e suporte emocional orientação e suporte emocional
Abordagem TerapêuticaAbordagem Terapêutica
Tratamento de cada episódio como se Tratamento de cada episódio como se fosse a primeira infecçãofosse a primeira infecção
Quimioprofilaxia com dose subletalQuimioprofilaxia com dose subletal
Quimioprofilaxia pós-coitoQuimioprofilaxia pós-coito
Auto medicação orientadaAuto medicação orientada
Quando Realizar Avaliação Quando Realizar Avaliação Urológica na Cistite Recorrente ?Urológica na Cistite Recorrente ?
A exploração por imagem e a cistoscopiaA exploração por imagem e a cistoscopia
Hematúria persistenteHematúria persistente
Pielonefrite recorrentePielonefrite recorrente
Cólica renal associadaCólica renal associada
Alteração neurogênica da bexigaAlteração neurogênica da bexiga
ITU na GestaçãoITU na Gestação
Gestação normal, crescimento e desenvolvimento fetal Gestação normal, crescimento e desenvolvimento fetal alterações no organismo materno (anatômico e funcional)alterações no organismo materno (anatômico e funcional)
AnatômicasAnatômicas• Alterações renais Alterações renais • Alterações do sistema coletorAlterações do sistema coletor• Alterações da bexigaAlterações da bexiga
FuncionaisFuncionais• Alterações da hemodinâmica renalAlterações da hemodinâmica renal• Alterações no metabolismo do sódioAlterações no metabolismo do sódio• Alterações na pressão arterialAlterações na pressão arterial
Dilatação das Dilatação das Vias ExcretorasVias Excretoras
Alterações Alterações Anatômicas Anatômicas
do Trato do Trato Urinário na Urinário na GestaçãoGestação
ITU na Gestação:ITU na Gestação:3 Maneiras Diferentes3 Maneiras Diferentes
Bacteriúria assintomática (4 a 7%) (25% Bacteriúria assintomática (4 a 7%) (25% U. U. urealiticum urealiticum e e Gardnerella vaginallisGardnerella vaginallis))Cistite AgudaCistite AgudaPielonefrite AgudaPielonefrite Aguda
BA aumenta com a idade, números de gestações, BA aumenta com a idade, números de gestações, atividade sexual, traço falciformeatividade sexual, traço falciforme
Rastreamento: urocultura 16ª semana gestaçãoRastreamento: urocultura 16ª semana gestação
GalileuGalileu
“ “ Você não consegue ensinar Você não consegue ensinar nada a uma pessoa ;nada a uma pessoa ;
você só pode ajudá-la a você só pode ajudá-la a encontrar o que está dentro encontrar o que está dentro
deladela mesmamesma ” ”
Defesas Naturais contra Defesas Naturais contra Infecção UrináriaInfecção Urinária
A urina é inibidora do crescimento bacteriano (é bactericida)A urina é inibidora do crescimento bacteriano (é bactericida)Baixo pH, elevada osmolalidade, altas concentrações de uréia e Baixo pH, elevada osmolalidade, altas concentrações de uréia e ácido orgânicoácido orgânicoMucosa vesical (camada de mucopolissacarídeos) semelhantes Mucosa vesical (camada de mucopolissacarídeos) semelhantes a proteína de Tamm-Horsfall a proteína de Tamm-Horsfall inibem a adesão bacteriana ao inibem a adesão bacteriana ao urotéliourotélioDiurese Diurese elimina os uropatógenos (fator protetor) elimina os uropatógenos (fator protetor)Peristalse ureteral/mecanismos de válvulas JUVPeristalse ureteral/mecanismos de válvulas JUVSecreções prostáticas (zinco) função protetoraSecreções prostáticas (zinco) função protetoraHomem: extensão da uretraHomem: extensão da uretraDefesas ImunologicasDefesas Imunologicas
Secreção de anticorpos na urinaSecreção de anticorpos na urinaImunidade humoral e celularImunidade humoral e celular
Distúrbios Mecanismos de Proteção TU Distúrbios Mecanismos de Proteção TU
infecções mais prováveis : idosos, diabéticos (3 a 4xx), infecções mais prováveis : idosos, diabéticos (3 a 4xx), imunossuprimidosimunossuprimidos
Bactérias PatogênicasBactérias Patogênicas
Fatores que aumentam a virulênciaFatores que aumentam a virulência
• Cepas virulentas (cepas nefritogênicas)Cepas virulentas (cepas nefritogênicas)
• Bactérias com certos tipos de fimbriasBactérias com certos tipos de fimbrias
• Fimbrias tipo 1: introito vaginal e TU inferiorFimbrias tipo 1: introito vaginal e TU inferior
• Fimbrias tipo P: trato urinário superiorFimbrias tipo P: trato urinário superior
BactériasBactérias
Lipo-polissacarídeos inibem a peristalse ureteralLipo-polissacarídeos inibem a peristalse ureteral
Hemolisinas: maior citoxicidade - lesivas ao t. superiorHemolisinas: maior citoxicidade - lesivas ao t. superior