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INFECCION URINARIAY
EMBARAZO
EXPOSITOREXPOSITORDR. JORGE G. BARBOZA RETANADR. JORGE G. BARBOZA RETANA
Noviembre 2008Noviembre 2008
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
SISTEMA RENAL Órganos retroperitoneales Localización
a ambos lados de la columna por fuera de la línea del psoas entre D12 y L3.
Derecho a 2 cm. más bajo
Medidas 12x6x3 cm. Peso 150 g. hombre y 135 g. mujer
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
FISIOLOGÍA RENAL
1.3 millones de nefronas Cada nefrona está compuesta de:
un glomérulo un túbulo largo
Función básica extraer : plasma sanguíneo (filtración / secreción) sustancias de desecho (urea, Cr, Ác. úrico y uratos) Mantener equilibrio Na+,K+,Cl-, H+
filtrado convertido en orina
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
FISIOLOGÍA RENAL
Glomérulo filtra 180 litros diarios, reabsorción volumen final de orina es de 1 a 1.5 litros
En el túbulo contorneado distal se reabsorben glucosa, aminoácidos, pequeñas proteínas, hormonas peptidicas,
vitaminas y el 65% del agua filtrada Alrededor de 30 g. proteínas son reabsorbidas por pinocitosis
La urea es reabsorbida en una proporción de 40-60%. La creatinina secretada por los túbulos, en orina [140] veces
superior a la del plasma
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
1-Riñón1-Riñón
2-Pelvis renal y ureteros: 2-Pelvis renal y ureteros: hidrouréter fisiológico del embarazo. hidrouréter fisiológico del embarazo.
3-Vejiga3-Vejiga•Más acentuados en el lado derechoMás acentuados en el lado derecho• Más en primigestas y multíparas con Más en primigestas y multíparas con periodos intergenésicos cortosperiodos intergenésicos cortos
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
RiñónRiñón
Aumenta longitud en 1.5 cm.Aumenta longitud en 1.5 cm.
Aumento del flujo sanguíneoAumento del flujo sanguíneo
Aumento del volumen vascularAumento del volumen vascular
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
Pelvis renal y ureterosPelvis renal y ureteros
₪ HidrourHidrourééterter del embarazo del embarazo
₪ Hipotonía e hipomovilidad muscularHipotonía e hipomovilidad muscular
₪ MMáás acentuado del lado derechos acentuado del lado derecho
₪ Volumen ureteral aumenta Volumen ureteral aumenta hasta 25 hasta 25 veces lo normalveces lo normal
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
HIDROURÉTER
1.1. Compresión por: útero grávido, feto, arteria Compresión por: útero grávido, feto, arteria ilíaca y venas ováricasilíaca y venas ováricas
2.2. Cambios hormonales por aumento de Cambios hormonales por aumento de progesterona, gonadotrofinas y estrógenosprogesterona, gonadotrofinas y estrógenos
3.3. Engrosamiento de las paredes desde la 7Engrosamiento de las paredes desde la 7mama semanasemana
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
VejigaVejiga₪ Tono aumentado por efecto progestacionalTono aumentado por efecto progestacional₪ Aumenta su capacidad al dobleAumenta su capacidad al doble₪ Hiperplasia e hipertrofia muscular del Hiperplasia e hipertrofia muscular del
trígono por efecto estrogénicotrígono por efecto estrogénico₪ Desplazada hacia arriba y adelanteDesplazada hacia arriba y adelante₪ Facilita reflujo vésico ureteralFacilita reflujo vésico ureteral
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
Infecciones genitourinarias mInfecciones genitourinarias más frecuentes s frecuentes durante el embardurante el embarazo son:zo son:
CorioamnioitisCorioamnioitisEndometritis puerperalEndometritis puerperalAborto sépticoAborto sépticoPielonefritisPielonefritis
7.6% de todas las muertes maternas en USA.7.6% de todas las muertes maternas en USA.Infección urinaria causa importante de morbi-Infección urinaria causa importante de morbi-mortalidad maternamortalidad materna
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
10-20% mujeres al menos un episodio de ITU10-20% mujeres al menos un episodio de ITU PrevalenciaPrevalencia
1% en la edad escolar1% en la edad escolar5% a los 20 años, inicio de las relaciones sexuales y los 5% a los 20 años, inicio de las relaciones sexuales y los embarazosembarazos1-2% por cada década de vida1-2% por cada década de vida70 años más del 10% Bacteriuria Asintomática 70 años más del 10% Bacteriuria Asintomática
Importancia por riesgo de:Importancia por riesgo de:BacteriemiaBacteriemiaLesión renal progresiva e irreversible y recurrenciasLesión renal progresiva e irreversible y recurrenciasTx. y profilaxis a menudo difíciles Tx. y profilaxis a menudo difíciles
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES
Factores de la vía urinariaFactores de la vía urinaria ObstrucciónObstrucción CálculosCálculos
Reflujo vesiculoureteralReflujo vesiculoureteral Sondas y manipulación genitourinariaSondas y manipulación genitourinaria Anomalías congénitas y neurológicas de vejiga y uretraAnomalías congénitas y neurológicas de vejiga y uretra EmbarazoEmbarazo Traumatismo renalTraumatismo renal D.M.D.M. Virulencia bacterianaVirulencia bacteriana Presencia de proteínas que se unen a receptores en las Presencia de proteínas que se unen a receptores en las
células epiteliales (fimbrias P y 1, adhesinascélulas epiteliales (fimbrias P y 1, adhesinas))
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
EPIDEMIOLOGIA Prevalencia de B.A. 5-10% Prevalencia de B.A. 5-10% (en población general)(en población general)
20-40% B.A. no tratadas desarrollan 20-40% B.A. no tratadas desarrollan Pielonefritis Aguda.Pielonefritis Aguda.
Relación entre B.A. con riesgo de parto pretérmino y efectos adversos fetales
Menos del 1% de pacientes con urocultivo Menos del 1% de pacientes con urocultivo negativo inicial desarrollan pielonefritisnegativo inicial desarrollan pielonefritis
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
EPIDEMIOLOGIA14 veces más frecuente en mujeres que en 14 veces más frecuente en mujeres que en
hombreshombresStanley resume así las causas:Stanley resume así las causas: Uretra femenina cortaUretra femenina corta tercio externo de la uretra contaminado por tercio externo de la uretra contaminado por
patógenos de la vagina y rectopatógenos de la vagina y recto La La mujer no evacua completamente la vejiga mujer no evacua completamente la vejiga
(normalmente la mujer orina por revalsamiento)(normalmente la mujer orina por revalsamiento) Movilización de Movilización de bacterias a la vejiga por coitobacterias a la vejiga por coito
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA Bacilos gram negativos E. coli 65-80% (el germen más común)Bacilos gram negativos E. coli 65-80% (el germen más común)
KlebsiellaKlebsiella
Proteus mirabilisProteus mirabilis
Estafilococos Estafilococos
Estreptococos Beta hemolíticosEstreptococos Beta hemolíticos
PseudomonaPseudomona
SerratiaSerratia
CitrobacterCitrobacter
Cándida en menos del 1%Cándida en menos del 1%
ClamydiaClamydia
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA Vía ascendente
migración de bacterias por la uretra, 90% de los casosmigración de bacterias por la uretra, 90% de los casos
Vía descendente o hematógena aumento volumen sanguíneo (20-25% del G.C.)aumento volumen sanguíneo (20-25% del G.C.) elevada presión hidrostática intracapilarelevada presión hidrostática intracapilar
Vía linfática interconexión de conductos linfáticos sin confirmación interconexión de conductos linfáticos sin confirmación
experimental convincenteexperimental convincente
BACTERIURIA ASINTOMATICA
20-40% de embarazadas con infección latente 20-40% de embarazadas con infección latente no tratada desarrollan pielonefritisno tratada desarrollan pielonefritis
Tratamiento disminuye incidencia de pielonefritis Tratamiento disminuye incidencia de pielonefritis en 3-4%en 3-4%
Tasa de mortalidad neonatal y premadurez es 2 Tasa de mortalidad neonatal y premadurez es 2 a 3 veces mayor en ptes con B.A.a 3 veces mayor en ptes con B.A.
Ver abajo la definición!!Ver abajo la definición!!
CISTITIS AGUDA
SíntomasSíntomas
Disuria Disuria Tenesmo vesicalTenesmo vesical PolaquiuriaPolaquiuria Molestias Molestias
suprapubicassuprapubicas
DiagnósticoDiagnóstico
Disuria significativaDisuria significativa Hematuria Hematuria
macroscópicamacroscópica Urocultivo positivoUrocultivo positivo Ausencia de síntomas Ausencia de síntomas
sistémicossistémicos
CISTITIS AGUDA
Incidencia 0.3 A 1.3% de los embarazosIncidencia 0.3 A 1.3% de los embarazos
Harris en 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4%Harris en 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4%
2/3 ptes con urocultivo negativo2/3 ptes con urocultivo negativo
Se desarrolla frecuentemente de nuevo en Se desarrolla frecuentemente de nuevo en los siguientes embarazoslos siguientes embarazos
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
CONCEPTO
Infección del tracto urinario superior cuyo Infección del tracto urinario superior cuyo diagnóstico es clínico y corresponde al diagnóstico es clínico y corresponde al síndrome que acompaña a la respuesta síndrome que acompaña a la respuesta inflamatoria ante la invasión bacteriana del inflamatoria ante la invasión bacteriana del parénquima renalparénquima renal
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
CRITERIOS
Inflamación del parénquima renalInflamación del parénquima renal
Urocultivo con mUrocultivo con más de 100.000 colonias por s de 100.000 colonias por cc de un único patógenocc de un único patógeno
Hemocultivo positivo en el 15% de los casosHemocultivo positivo en el 15% de los casos
Manifestaciones clínicas de infección de vías Manifestaciones clínicas de infección de vías urinarias inferiores (40%)urinarias inferiores (40%)
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Estafilococo mEstafilococo máás agresivo que E. colis agresivo que E. coli
Mayor incidencia de afección de vías Mayor incidencia de afección de vías urinarias superiores 41-51% comparado con urinarias superiores 41-51% comparado con E. coli con un 16%E. coli con un 16%
Clamydia causa 34% de infeccionesClamydia causa 34% de infecciones en en ausencia de bacteriuria significativaausencia de bacteriuria significativa
UROPATOGENOS EN PIELONEFRITIS AGUDA Y
EMBARAZO
Eschericia coliEschericia coli
Proteus mirabilisProteus mirabilis
Klebsiella speciesKlebsiella species
Enterobacter speciesEnterobacter species
Staphylococcus saprophiticusStaphylococcus saprophiticus
Streptococcus Grupo Beta hemolyticStreptococcus Grupo Beta hemolytic
86%86%
4%4%
4%4%
3%3%
2%2%
1%1%
Millar LK, Wing DA, Paul RH, et al. Obstet Gynecol 86:560-564. 1995
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
Mecanismo de colonización de E. coli
En el En el uroepiteliouroepitelio hay hay receptores específicos para la receptores específicos para la fijación de serotipos del gérmenfijación de serotipos del gérmen provistos de provistos de filamentos de naturaleza proteica (filamentos de naturaleza proteica (pilipili o fimbrias) o fimbrias)
La mejor estudiada es la La mejor estudiada es la fimbria Pfimbria P son resistentes a la manosason resistentes a la manosa fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de E. E.
coli coli productoras de pielonefritis, en especial en las formas productoras de pielonefritis, en especial en las formas bacteriémicasbacteriémicas
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
INCIDENCIAINCIDENCIA1-2% durante el embarazo1-2% durante el embarazo
Complicación mComplicación méédica infecciosadica infecciosa más frecuente del más frecuente del embarazoembarazo
40% B. A. no tratada desarrollan pielonefritis 40% B. A. no tratada desarrollan pielonefritis
70-80% con antecedente de B. A.70-80% con antecedente de B. A.
4% a 0.8% con screening de rutina y tx. B.A4% a 0.8% con screening de rutina y tx. B.A..
20-30% infección urinaria recurrente durante el 20-30% infección urinaria recurrente durante el mismo embarazo (obligatorio hacer examen de orina mismo embarazo (obligatorio hacer examen de orina control)control)
PIELONEFRITIS AGUDAPIELONEFRITIS AGUDA
PeriodoPeriodo NNo.o. de casos de casos PorcentajePorcentaje
PospartoPosparto
AntepartoAnteparto
I trimestreI trimestre
II trimestreII trimestre
III trimestreIII trimestre
174 174
482482
4343
222222
217217
27 (8-19)27 (8-19)
7373
99
4646
4545
Gilstrap LC, Cunnigham FG, Whalley PJ: Acute pyelonephritis in pregnancy:An anterospective study. Obstet Gynecol 57:409-413, 1981
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASFiebreFiebreEscalofríosEscalofríosTaquicardia materna y fetalTaquicardia materna y fetalAtaque al estado generalAtaque al estado generalNáuseasNáuseasVómitosVómitosSíntomas de vías urinarias bajas (no siempre)Síntomas de vías urinarias bajas (no siempre)Dolor en ángulos costovertebrales 40% Dolor en ángulos costovertebrales 40% (no siempre)(no siempre)
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
Dolor costovertebralDolor costovertebral
54% de PNA: lado derecho54% de PNA: lado derecho
16% de PNA: lado izquierdo16% de PNA: lado izquierdo
25% de PNA: bilaterales25% de PNA: bilaterales
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
LABORATORIOLABORATORIOUrocultivo positivo (80% uno, 95% dos)
a) establecer el diagnóstico de certeza
b) identificar el agente causal
c) conocer su sensibilidad a los antibióticos
d) confirmar la curación bacteriológica
PiuriaPiuriapresencia de más de 10 leucocitos/ml. se correlaciona con más presencia de más de 10 leucocitos/ml. se correlaciona con más de 10de 1055 UFC/ml. de orina (bacteriuria significativa) UFC/ml. de orina (bacteriuria significativa)
LeucocitosisLeucocitosis
20% 20% creatininacreatinina > 1mg/dl. > 1mg/dl.
25% 25% aclaramiento de creatininaaclaramiento de creatinina < 80 ml./ minuto < 80 ml./ minuto
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
LABORATORIOLABORATORIOCilindros leucocitariosCilindros leucocitarios
sugiere afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta sugiere afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis. pielonefritis.
Test de reducción de nitratos de GriessTest de reducción de nitratos de Griess Las Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritosenterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos
Test esterasa leucocitariaTest esterasa leucocitaria un método sencillo para determinar un método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativala presencia de bacteriuria significativa
• es un test poco sensiblees un test poco sensible
• un resultado negativo no excluye ITUun resultado negativo no excluye ITU
Hemocultivo (en el 15% está positivo)Hemocultivo (en el 15% está positivo)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neumonía lobar derecha baja
Hepatitis
Pancreatitis
Colecistitis
Gastroenteritis
Apendicitis
Corioamniotis
Ureterolitiasis
Parto pretérminoDPPNI (desprendimiento)
Disfunción músculo esquelética
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
COMPLICACIONES MATERNAS25% con alteración de múltiples sistemas orgánicos25% con alteración de múltiples sistemas orgánicos
a) a) Shock sépticoShock séptico: 10-15% bacteriemia: 10-15% bacteriemia b) b) Disfunción renalDisfunción renal: 25% : 25%
Creatinina > de 1 mg/dl----Aclar. Creat. < 80 ml./min.Creatinina > de 1 mg/dl----Aclar. Creat. < 80 ml./min. c) c) Alteraciones hematológicasAlteraciones hematológicas
Endotoxemia causa hemólisis anemia 25-66%Endotoxemia causa hemólisis anemia 25-66% Trombocitopenia grave es infrecuente, hallazgo de mal pronósticoTrombocitopenia grave es infrecuente, hallazgo de mal pronóstico
d) d) Lesión pulmonarLesión pulmonar: 2-8% de las formas graves desarrollan : 2-8% de las formas graves desarrollan alguna manifestación de insuficiencia respiratoria. Es más alguna manifestación de insuficiencia respiratoria. Es más probable por probable por Klebsiella pneumonaeKlebsiella pneumonae
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
COMPLICACIONES MATERNAS Hipertensión 10-15% pielonefritis crónica Insuficiencia renal 1 de 3.000 casos 35-60% b. persistente sino se trata la B. A. 20-30% b. persistente si se ha tratado
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
COMPLICACIONES FETALES
Parto pretérminoParto pretérmino 20-50% casos sin tx.20-50% casos sin tx.
15% con tx. adecuado15% con tx. adecuado
Aumento de morbi-mortalidad perinatalAumento de morbi-mortalidad perinatal
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
CONSECUENCIAS PERINATALESLabor y parto pretérminoLabor y parto pretérminoExtensión directa de la infecciónExtensión directa de la infecciónCompromiso placentario y/o miometrialCompromiso placentario y/o miometrialCorioamnioitisCorioamnioitisRPMRPMBajo peso al nacerBajo peso al nacerMenor edad gestacionalMenor edad gestacionalInfección neonatalInfección neonatalFiebre post-partoFiebre post-parto
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
PREVENCIÓNPREVENCIÓN
En teoría casi todos los casos pueden ser En teoría casi todos los casos pueden ser prevenidos mediante la identificación y prevenidos mediante la identificación y tratamiento de las pacientes con B.A.tratamiento de las pacientes con B.A.
67 a 80% pueden ser prevenidos con un Tx. 67 a 80% pueden ser prevenidos con un Tx. oportuno de la B.A.oportuno de la B.A.
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOTRATAMIENTO ANTIMICROBIANODebe tener:Debe tener:
Efecto mínimo en la flora fecal y vaginalEfecto mínimo en la flora fecal y vaginalEspectro adecuadoEspectro adecuadoAlta concentración urinariaAlta concentración urinariaBaja concentración en sangreBaja concentración en sangreMantener la terapia en forma breve y no tóxicaMantener la terapia en forma breve y no tóxicaGuiada por sensibilidad antimicrobianaGuiada por sensibilidad antimicrobianaBajo costo y disponibilidad de los mismosBajo costo y disponibilidad de los mismos
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
CISTITIS AGUDA
Y BACTERIURIA ASINTOMATICA
• TERAPIA MONODOSIS
• TERAPIA DE 3 DIAS
• TERAPIA DE 7 A 10 DIAS
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
MONODOSIS
EFECTIVIDAD 50-60%
AMPICILINA 2GRAMOS V.O. AMOXICILINA 2 CRAMOS V.O. CEFALEXINA 2 GRAMOS V.O.
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
TERAPIA DE 3 DIAS
EFECTIVIDAD DE 94%
NITROFURANTOINA 100 MG C/6 HORAS AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
TERAPIA DE 7 A 10 DIAS
EFECTIVIDAD DE 70-98%
AMPICILINA 500 MG C/6 HORAS AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS AMOXI+AC. CLAVULONICO 250-125 MG C/8 HORAS CEFALEXINA 500 MG C/6 HORAS NITROFURANTOINA 50-100 MG C/6 HORAS
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
Idealmente un periodo de observación de 23 horasTolerancia de medicamentos oralesNo signos o síntomas de sepsisNo evidencia de disfunción renalDisponibilidad de cuidado en el hogar
El criterio del manejo ambulatorio de esta entidad es el siguiente
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
HospitalizaciónHospitalización Hidratación líquidos intravenososHidratación líquidos intravenosos
suero fisiológico o lactato de Ringer.suero fisiológico o lactato de Ringer.
Monitorización de diuresis y signos vitalesMonitorización de diuresis y signos vitales Recuento sanguíneo completo y creatinina Recuento sanguíneo completo y creatinina séricasérica Uro y hemocultivosUro y hemocultivos
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO Antimicrobianos endovenosos Antimicrobianos endovenosos Urocultivo con PSAUrocultivo con PSA Duración del tratamiento 14 díasDuración del tratamiento 14 días Vía oral luego de 3 días sin fiebreVía oral luego de 3 días sin fiebre
TERAPIA ANTIBIOTICA PIELONEFRITIS EN EMBARAZO
AmpicilinaAmpicilina
GentamicinaGentamicina
2 g. IV c/6 horas2 g. IV c/6 horas
3-5 mg./Kg./día 3 dosis3-5 mg./Kg./día 3 dosis
CefazolinaCefazolina 1 g. IV c/8 horas1 g. IV c/8 horas
CeftriaxoneCeftriaxone 1-2 g. IV o IM c/ 24 horas1-2 g. IV o IM c/ 24 horas
MezlocilinaMezlocilina 1-3 g. IV c/6 horas1-3 g. IV c/6 horas
PiperacilinaPiperacilina 4 g. IV c/8 horas4 g. IV c/8 horas
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
INFECCIÓN URINARIA POSPARTOINFECCIÓN URINARIA POSPARTO Incidencia 3 y 7%. Incidencia 3 y 7%. 11erer día un 17% de las puérperas tienen B. A. día un 17% de las puérperas tienen B. A.
resolución espontáneamente en el 75% resolución espontáneamente en el 75% La La pielonefritis se evidencia al 3pielonefritis se evidencia al 3eroero o 4 o 4toto día día Factores predisponentes: Factores predisponentes:
parto operatorio, desgarros del canal de parto, parto operatorio, desgarros del canal de parto, retención urinaria, cateterismo, trauma vesical, retención urinaria, cateterismo, trauma vesical, trabajo de parto prolongado y anestesia por trabajo de parto prolongado y anestesia por conducciónconducción
Agente causal: E. coli. en el 80-90%Agente causal: E. coli. en el 80-90%
PIELONEFRITIS CRONICA
También llamada nefropatía por reflujo También llamada nefropatía por reflujo Dx. fundamentalmente radiológico, caracterizado por:Dx. fundamentalmente radiológico, caracterizado por:
Cicatrices renalesCicatrices renales Cambios destructivos en el sistema calicialCambios destructivos en el sistema calicial
Pueden existir, o no, síntomas clínicos recurrentesPueden existir, o no, síntomas clínicos recurrentes No necesariamente se encuentra bacteriuria en el No necesariamente se encuentra bacteriuria en el
momento del Dx. momento del Dx. En países subdesarrollados, responsable del 8-10% de En países subdesarrollados, responsable del 8-10% de
las insuficiencias renales terminales las insuficiencias renales terminales