INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES - UNC

FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE

INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES OTIITIS MEDIA AGUDA Y FARINGOAMIGDALITIS

www.cfe-fcm.unc.edu.ar – [email protected] - http://moodle.fcm.unc.edu.ar/login/index.php? 1

INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES

Introducción Los antibióticos son de gran util idad en infecciones bacterianas. Pero su uso inapropiado se ha extendido

desmesuradamente y hoy es una de las principales preocupaciones de las autoridades sanitarias d e muchos países, e inclusive un llamado de atención de la OMS. El uso irracional de antibióticos involucra muchos actores

sociales: médicos, odontólogos, veterinarios, farmacéuticos, pacientes, industria farmacéutica y autoridades que regulan su compra. El uso inadecuado e indiscriminado de antibióticos genera un proceso de selección natural de las bacterias, que culmina con la supervivencia de las más cepas más fuertes, que no solo heredan, sino que adquieren nuevas formas de resistencia al medicamento, por medio de mutaciones o compartiendo el

ADN 1.

Las infecciones respiratorias de vías aéreas superiores constituyen una de las principales causas de uso

irracional de los antibióticos es por ello que hemos considerado importante abordar dicho tema.

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa más frecuente de consulta en la edad pediátrica, presentes a lo largo de todo el año y aumentando de manera muy importante durante los meses de invierno. Corresponden a la principal causa de ausenti smo escolar y de hospitalización. Aunque no existe consenso en cuanto al sitio anatómico que separa las IRA en altas y bajas, se considera altas (o de vías aéreas

superiores) a aquellas que afectan hasta laringe a proximal (incluyendo región subglótica). Las infecciones de vías aéreas superiores están constituidas por otitis media aguda, sinusitis, resfrío común, faringoamigdalitis, faringitis, adenoiditis, laringitis obstructiva y epiglotitis

2.

OTITIS MEDIA AGUDA

Definición y clasificación.

La otitis media aguda es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia temprana y en la niñez. Tiene una alta morbilidad y una mortalidad baja. Aproximadamente el 10% de los niños presenta un episodio

de otitis media aguda a los tres meses de edad. La inci dencia máxima se da entre los seis y los 15 meses 3. Se

estima que entre el 65 y el 95% de los niños tienen al menos un episodio al l legar a los siete años de edad, siendo menos frecuente a partir de los cuatro años

4-5. Se define otitis media como la presencia de exudado en

la cavidad del oído medio, a su vez la otitis media se divide en otitis media con exudado (OME) u otitis media

aguda (OMA). Si éste exudado se acompaña de sintomatología se considera que existe OMA, y si su presencia es asintomática OME, cuando su duración es mayor a 3 meses se considera otitis media crónica (OMC).

Etiología: Los estudios se han centrado más en las bacterias que en los virus , no obstante las infecciones de

vías respiratorias altas producidas por VRS, virus influenza y parainfluenza se complican a menudo con OMA,

ya que la respuesta inflamatoria que los virus inducen en la nasofaringe y trompa de Eustaquio juega un papel muy importante en el desarrollo de OMA, sobre todo en niños con factores de riesgo.

Se diagnostica una infección vírica específica en dos terceras partes de todas las OMA, y el Picornavirus se encuentra asociado en más de la mitad de los casos

6.

Las bacterias asociadas con la OMA son en frecuencia Streptococcus Pneumoniae (o comúnmente llamado neumococo), Haemophilus Influenzae, y a continuación la Moraxella Catarrhalis y el Estreptococo β del grupo A

y el Staphylococcus aureus. Algunos estudios destinados a valorar los agentes etiológicos han aislado del l iquído de oído medio, Streptococcus Pneumoniae 25 a 50%, Haemophilus Influenzae 15 a 30%, y a continuación la Moraxella Catarrhalis 2 a 20%

7.

Uno de los puntos más importantes para realizar la adecuada elección del antibiótico cuando éste es necesario es conocer la resistencia y su mecanismo que producen los microorganismos.

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Cátedra l Farmacología Aplicada Autores l López, AC; Aguirre, JA; Roitter, CV; García AJ; Cecchetto E; Plaza Díaz, MC; Bernet, J.




El uso indiscriminado de antibióticos ha producido un aumento en la resistencia antimicrobiana por ello las tres bacterias más comunes han desarrollado cepas resistentes a antibióticos comunes. Inicialmente el problema se l imitaba a Haemophilus Influenzae, y Moraxella Catarrhalis, que producen beta-lactamasas, o sea,

enzimas que reducen la efectividad de muchos antibióticos beta -lactámicos. En los últimos años también surgieron cepas penicil inoresistentes a Streptococcus Pneumoniae, que es el más prevalente y virulento de los patógenos de la OMA. Un dato de gran relevancia es que l a resistencia del neumococo a la penicil ina se debe a modificaciones de las proteínas l igadoras de penicil ina de la pared celular bacteriana. Ya que todos los beta-

lactámicos destruyen al neumococo ligándose a esta proteína, se establecen grados variables de reducción de la susceptibil idad a éstas drogas

8. Podemos observar el aumento de la resistencia en EEUU (Gráfico 1).

Fisiopatología Su patogenia es multifactorial, y en ella intervienen los sistemas inmunitarios nativo y adaptativo, la disfunción de la trompa de Eustaquio, la carga vírica y bacteriana, y factores genéticos y ambientales

9. Además Hay factores que favorecen el desarrollo de OMA, ellos son: ser varón, el comienzo

temprano del proceso, la asistencia a guardería, la alimentación artificial en los primeros meses de vida, la presencia de fumadores en el medio familiar y la historia familiar de OMA.

Diagnóstico: En niños menores de 3 años aparecen síntomas inespecíficos: irritabilidad, fiebre, rechazo de alimentación, mucosidad nasal (es el más frecuente, presente en el 90% de los casos), secreción e hiperemia

conjuntival, l lanto nocturno. En niños mayores de 3 años los síntomas son más esp ecíficos como: otalgia, hipoacusia, vértigo. El diagnóstico debe acompañarse de alguno de los siguientes hallazgos en la evaluación otoscópica: abombamiento de la membrana timpánica, nivel hidroaéreo tras la membrana timpánica, otorrea, opacificación

6.

Objetivos del tratamiento:

Serán discutidos en la actividad práctica

Gráfico 1: Resistencia antimicrobiana en otitis media aguda. Curvas de 1975 a 1995 en EEUU.

Tratamiento

En el apartado siguiente se presentan resúmenes de trabajos para que Ud evalúe el tratamiento, es importante tener en cuenta algunos conceptos al evaluar el tratamiento:

Se trata de una patología que rara vez representa una urgencia a pesar de lo dramático que

parezcan sus síntomas6.

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En atención primaria se debería reducir el uso de antibióticos y emplearlos únicamente

cuando no tiene lugar la curación espontánea salvo en aquellos pacientes en los que no se puede asegurar el seguimiento

6.

A los niños mayores de 2 años, que han presentado pocos episodios de OMA y que han

transcurrido por lo menos 2 meses desde el último episodio se consideran de bajo riesgo para

presentar complicaciones 8.

Se considera que los niños mayores de 2 años, los que no han consumido recientemente

antibióticos y que no asisten a guarderías tienen bajo riesgo de presentar una infección por neumococo resistente a penicil ina

8.

Aquellos niños con fiebre alta y vómitos es más probable que se beneficien con el tratamiento

antibiótico, aunque continúa siendo razonable evaluar al niño a las 24 o 48 horas 10

.

FARINGOAMIGDALITIS:

Definición:

La faringoamigdalitis aguda consiste en la inflamación aguda del tejido linfoide faríngeo, ésta inflamación es más aparente en las amígdalas palatinas. Es una de las consultas más comunes en atención primaria. El dolor de garganta es más a menudo causado por infecciones virales.

Cerca del 85 % de los pacientes adultos con odinofagia de causa infecciosa presentan etiología viral. Sin embargo, el 75% de estos pacientes recibe antibióticos cuando consultan a un médico.

11

Etiología no bacteriana: Los virus respiratorios son la causa más frecuente de faringitis aguda (adenovirus, influenza, parainfluenza, rhinovirus, y virus sincitial respiratorio). Otros agentes virales son coxsackievirus,

echovirus y virus del grupo herpes. El virus de Epstein-Barr es una causa frecuente de faringitis que habitualmente se acompaña de los otros síntomas y signos de la mononucleosis infecciosa (l infadenopatía generalizada, esplenomegalia). Otros patógenos, como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumonia e, son causas raras de faringitis aguda.

Etiología bacteriana: El estreptococo beta hemolítico del Grupo A es la causa bacteriana de mayor frecuencia de faringitis aguda, pero hay otras etiologías bacterianas: estreptococos beta hemolíticos del grupo C y G, y C. Diphtheriae Arcanobacterium haemolyticum es una causa rara que puede asociarse a un rash similar

al de la escarlatina, y se presenta particularmente en adolescentes. N. gonorrhoeae puede ocasionalmente producir faringitis en personas sexualmente activas. La angina de Vincent es producida por anaerobios (asociación fuso-espirilar) y es sumamente infrecuente

12.

La etiología bacteriana se distribuye de acuerdo a la edad de la siguiente manera: niños de 3 a 13 años (30%

a 40%), niños menores de 3 años (5% a 10%) y adultos (5% a 15%). En la actualidad Streptococcus pyogenes conserva la sensibil idad a penicil ina .

Fisiopatología El tejido linfoide faríngeo está constituido por las amígdalas palatinas, la adenoides, la

amígdala l ingual, las bandas laterales faríngeas y discretas acumulaciones l infoides sobre la pared posterior de la faringe, constituyendo el anillo de Waldeyer. Este forma la primera línea de entrada para las infecciones

respiratorias. El anillo de Waldeyer se encuentra en contacto con mic roorganismos saprofitos que, aunque no sean patógenos en sí, por diversas circunstancias pueden serlo en cualquier momento. Su situación periférica y de continua exposición antigénica, es uno de los factores que los hace sucumbir con relativa facil idad a l as

infecciones. El flujo de líquidos que tienden a desplazar los gérmenes depositados en la mucosa. La posibilidad de que un microorganismo colonice esta mucosa está en relación directa con la capacidad de fi jarse a la superficie del epitelio y eludir de esta forma el arrastre mecánico. El epitelio de las criptas es más propicio a la infección que el resto de la faringe, pues las profundas y estrechas criptas tienen un éxtasis secretorio

permanente, así las bacterias y demás Ag escapan a la acción del batido cil iar y del barrido de las contracciones deglutorias, todo lo cual favorece la colonización bacteriana. La cripta amigdalina por su estructura es el lugar de la faringe con menos resistencia a las infecciones.

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Diagnóstico:

En su cuadro clínico se caracteriza la fiebre, odinofagia y el malestar general. Los hallazgos clínicos son poco específicos en cuanto a la etiología de la enfermedad. No obstante, la presencia de exudado amigdalofaríngeo,

fiebre y la l infadenopatía maxilar inferior aumentan la posi bil idad que el agente sea Streptococcus pyogenes. Algunos indicadores como: ausencia de fiebre (sin uso de antipiréticos), ausencia de eritema faríngeo y presencia de síntomas obvios de resfrío común indican bajo riesgo de infección por S. pyogenes

13.

Se considera que el diagnóstico clínico se basa en la presencia de tres o más de los siguientes signos, con

una sensibil idad de más del 75%: odinofagia fiebre

cefalea dolor abdominal, náuseas y vómitos eritema de las amígdalas y el velo del paladar con o sin exudados adenopatía cervical anterior

La siguiente tabla enumera los criterios de Centor, modificados por Mc Isaac, que se util izan para decidir la conducta a seguir:

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE FARINGOAMIGDALITIS

Variables para puntaje Puntaje

Ausencia de tos 1

Exudado amigdalino 1

Adenopatías cervicales anteriores dolorosas e inflamadas 1

Temperatura > 38°C

Edad

3 – 14 años 1

15 -44 años 0

45 años o mas -1

Riesgo de infección estreptoccica Puntaje total

1- 2,5% > 0 5-10% 1

11-17% 2

28-35% 3

51-53% 4

Adaptado de: McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ, 1998;158(1):79.

La ausencia de 3 o 4 variables establece un valor predictivo negativo del 80% para faringitis de origen bacteriano

14.

Test diagnósticos 14

•Cultivo de fauces: es el “gold standard” (estándar de oro) para el diagnóstico de certeza de faringitis por EBHGA. La muestra debe ser tomada antes del inicio del tratamiento antibiótico. Se debe hisopar la zona posterior de las amígdalas y faringe evitando que el hisopo entre en contacto con otras partes de la cavidad

oral. Este método tarda entre 24 a 48 hs en dar un resultado, por lo que no es útil para decidirel tratamiento en forma rápida.

•Detección rápida de antígenos (test rápido): en general los métodos comerciales en la actualidad, tienen una especificidad superior al 95%, y una sensibil idad entre el 80-90%. No obstante en nuestro medio este tipo de test no se implementa de manera sistemática.

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Objetivos del tratamiento

Serán discutidos en la actividad práctica

Tratamiento

Algunos estudios demuestran que el 90% de los grupos tratados y que reciben placebo se

encuentran libres de síntomas a los 7 días, los tratados con anti bióticos tienen una ventaja de acortamiento de los síntomas de 8 horas, pero más efectos adversos.

Los antibióticos reducen la frecuencia de las complicaciones, pero dado que estas son raras,

es necesario tratar a un gran número de pacientes para prevenir un episodio de una complicación.

Referencias

1. Clara L. Uso inapropiado de antibióticos . Boletín PROAPS Remediar. 2004;7:4-5. 2. Cifuentes Agui la L. Infecciones respiratorias agudas en pediatría . Manual de pediatría . Disponible en:

http://escuela .med.puc.cl/publ icaciones/ManualPed/InfecRespAg.html 3. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Is sue 2, 2005. Oxford: Update Software. 4. Kozyrskyj AL, Hi ldes-Ripstein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Si tar DS, Klassen TP, Moffatt MEK. Ciclos cortos de

antibióticos para la otitis media aguda (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Is sue 2, 2005. Oxford: Update Software. 5. Aguado JM, Almirante B, Fortún J. Protocolos cl ínicos SEIMC. Infección de las vías aéreas superiores . Sociedad

Española de enfermedades infecciosas y microbiología cl ínica . 6. Martínez Bugarín R. Oti ti s media aguda infanti l . Guías Cl ínicas fi s terra . Disponible en:

http://www.fis terra .com/guias2/oma_infanti l .asp . [acceso setiembre 2006.]

7. Diagnosis and management of acute otitis media. Subcommittee of management o f acute oti ti s media . Pediatrics 2004;113:1451-1465.

8. Sibbald A. Oti tis media aguda: enfoques pediátricos para esta era de multi rres is tencia bacteriana. Arch Argent

Pediatr 2001;99:35-39. 9. Rovers M M, Schi lder A G M, Zielhuis G A, Rosenfeld R M. Oti ti s media . Lancet 2004;363:465-73.

10. Li ttle P., Gould C., Wi lliamson I., et al. Predictors of poor outcome and benefi ts from antibiotics in chi ldren with acute oti ti s media: pragmatic randomised tria l . BMJ 2002; 325: 22

11. Arrol Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have s trep

throat? JAMA 2000;284(22):2912-8. 12. Calmaggi A. Faringitis Aguda (Angina, Faringoamigdalitis) Atención primaria de la salud. Boletín Remediar 2003;5:10 13. Bisno A. Acute pharyngitis .N Engl J Med. 2001;344:205-211. 14. Gaglio, R. Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención: infecciones respiratorias : parte1: terapeutica

racional en el PNA . - 1a ed. - Buenos Aires : Minis terio de Sa lud de la Nación. Programa REMEDIAR+REDES. 2011.

RESUMENES DE TRABAJOS OTITIS MEDIA AGUDA

Antecedentes: La otitis media aguda es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia temprana y

en la niñez. Tiene una alta morbilidad y una mortalidad baja. Aproximadamente el 10% de los niños presenta un episodio de otitis media aguda a los tres meses de edad. La incidencia máxima se da entre los seis y los 15 meses. A pesar de la gran cantidad de ensayos clínicos publicados, no hay consenso sobre el tratamiento para

la otitis media aguda; por ejemplo, las tasas de uso de los antibióticos para la otitis media aguda varían desde un 31% en los Países Bajos hasta un 98% en los EE.UU. y Australia. Un metanálisis enfatiza que en la mayoría de los niños, la otitis media aguda es una enfermedad que se resuelve espontáneamente. Sin embargo, un ensayo

ANTIBIOTICOS PARA LA OTITIS MEDIA AGUDA EN NIÑOS (Resumen) Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.

http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg.html

http://www.fisterra.com/guias2/oma_infantil.asp

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semialeatorio realizado en Suecia en 1954 con 1365 sujetos informó una tasa de mastoiditis del 17% en el grupo sin tratamiento versus ninguno en los grupos tratados con penicil ina.

Objetivos: El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de los antibióticos en los niños con otitis media aguda. Se intentó determinar hasta qué punto el tratamiento con antibióticos era más efectivo, y qué

ventajas ofrecía a los niños, si las tenía, en términos de alivio de síntomas, c omplicaciones (como la mastoiditis) y problemas de audición largo plazo a causa de una efusión del oído medio (medidos a través de timpanometrías o audiograma).

Resultados principales: Diez ensayos fueron elegibles según el diseño; solamente ocho de los ensayos con un total de 2287 niños incluyeron resultados relevantes al paciente. En general, la calidad metodológica de los

ensayos incluidos fue alta. Todos los ensayos procedían de países desarrollados. Los ensayos no mostraron reducción alguna del dolor a las 24 horas, pero mostraron una reducción relativa del 30% (intervalo de confianza del 95%: 19% al 40%) del dolor entre los dos y los siete días. Dado que aproximadamente el 80% de los pacientes se recupera espontáneamente en este lapso, esto significa una reducción absoluta del 7% o que

aproximadamente 15 niños deberán ser tratados con antibióticos para prevenir que un niño se queje de dolores después de los dos días. No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición de la otitis media aguda, según la medición de una timpanometría posterior. Sin embargo, la audiometría se realizó en dos

estudios solamente y los informes estaban incompletos. Los antibióticos tampoco influyeron en otras complicaciones o recurrencias. En estos ensayos se observaron pocas complicaciones graves: solamente un caso de mastoiditis en un grupo tratado con penicil ina.

Conclusiones de los revisores: Los antibióticos proporcionan un beneficio pequeño en la otitis media aguda en niños. Dado que la mayoría de los casos se resolverán espontáneamente, este beneficio debe sopesarse con

las posibles reacciones adversas. El tratamiento con antibióticos puede tener un rol importante en la reducción del riesgo de mastoiditis en poblaciones donde es más frecuente.

Resumen en términos sencillos: Los antibióticos no son muy útiles en la mayoría de los niños con otitis media aguda. La otitis media aguda (infección en el espacio medio del oído) es común en los niños y causa dolor y sordera. La revisión descubrió que los antibióticos no aliviaban el dolor durante el primer día (en el que

la mayoría de los niños estaban mejor), sino que lo reducían levemente luego de algunos días y no disminuían la sordera (que puede durar varias semanas). No hubo suficiente información para saber si l os antibióticos reducían las complicaciones raras. Los antibióticos causaron efectos no deseados como diarrea, dolor de estómago y erupción cutánea (y pueden aumentar la resistencia a los antibióticos en la comunidad). Es difícil

sopesar los beneficios pequeños con los daños menores que causan los antibióticos en la mayoría de los niños. Sin embargo, es posible que sean necesarios en los niños muy pequeños o en los casos graves o prolongados.

El tratamiento antibiótico con amoxicilina+ácido clavulánico tiene una eficacia y tolerabilidad demostrada en la otitis media aguda en niños (cuando está indicado un antibiótico). A partir de los resultados de los ensayos clínicos recientes y las recomendaciones actuales, se puede considerar el tratamiento antibióti co de

elección en otitis medias agudas recurrentes o persistentes en pediatría, tras el fracaso terapéutico de la amoxicil ina sola, cuando se sospecha que pueden estar implicados patógenos resistentes

El uso excesivo de antibióticos para el tratamiento de infecciones respiratorias contribuye a incrementar las

resistencias bacterianas. A pesar de que sólo un 17% o menos de los casos de faringitis en adultos son causados por estreptococos ß-hemolíticos del grupo A, en una encuesta nacional norteamericana se observó que un 73%

Antibiotics for acute URIs and bronchitis: new guidelines. Saitz R. Journal Watch 2002;22:6. Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org

AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO: UNA REVISIÓN DEL USO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON OTITIS MEDIA AGUDA. Easton J, Noble S, Perry C M. Drugs 2003;63:311-40. Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org

http://www.sietes.org/

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de los adultos con dolor de garganta recibían una prescripción de antibiótico. En otro estudio se demostró el uso excesivo de antibióticos caros de segunda elección para el tratamiento de la sinusitis. En 2001, los CDC organizaron una reunión de un grupo de expertos para producir recomendaciones basadas en pruebas sobre el

uso de antibióticos en el tratamiento de infecciones respiratorias altas, incluidas la sinusitis, la faringitis y la bronquitis, en adultos sin comorbididad. Estas recomendaciones tienen por fin disminuir el uso inapropiado de antibióticos. En ellas se indica que las infecciones respiratorias altas se presentan con síntomas nasofaríngeos y respiratorios, pero no tienen características claras que las localicen. Inclus o la emisión de pus por la nariz o en

la faringe no prueba que la infección sea bacteriana. La guía de práctica clínica recomienda no dar antibióticos en estos casos. Análogamente, para la bronquitis aguda no complicada y la tos aguda las guías recomiendan evitar los antibióticos una vez se ha descartado una neumonía. Para la sinusitis bacteriana ligera o moderada,

se deben evitar los antibióticos a no ser que los síntomas persistan por lo menos durante una semana; estos síntomas son descarga nasal purulenta, dolor maxilar u odontalgia o dolor al tocar los dientes. Sólo en estos casos se debe usar un antibiótico, que debe ser amoxicil ina, doxiciclina o trimetoprim-sulfametoxazol. Las guías recomiendan el uso de penicil ina o eritromicina para el tratamiento de la faringitis sólo cuando hay por lo

menos tres de los siguientes cuatro criterios: fiebre, exudado, adenopatía cervical anterior dolorosa y ausencia de tos. Una recomendación alternativa consiste en tratar siempre a los pacientes con estos cuatro criter ios, y tratar a los que presentan dos o tres de los cuatro criterios cuando las pruebas antigénicas rápidas son positivas. Estas nuevas recomendaciones, que limitan el uso de antibióticos, se basan en pruebas de eficacia y

pueden ayudar al clínico a identi ficar a los pacientes que no resultarían beneficiados del uso de un antibiótico. Si son seguidas, estas recomendaciones deben dar lugar a menos prescripciones inapropiadas de antibióticos para el tratamiento de infecciones respiratorias agudas, y pueden ayudar a enlentecer la diseminación de la

resistencia a los antibióticos

Antecedentes La faringitis es un motivo muy frecuente de solicitud de atención médica. Si bien la faringitis remite espontáneamente, los médicos de atención primaria suelen prescr ibir antibióticos para tratarla.

Objetivos Evaluar los beneficios de los antibióticos para la faringitis.

Resultados principales Había 27 estudios con 2 835 casos de faringitis.

1. Complicaciones no supurativas: Los antibióticos se asociaron con una tendencia a la protección contra la glomerulonefritis aguda, pero el número de casos fue insuficiente como para confirmar este efecto. Varios

estudios hallaron que los antibióticos reducían la fiebre reumática aguda en dos tercios (riesgo relativo [RR] 0,22; IC del 95%: 0,02 a 2,08).

2. Complicaciones supurativas: Los antibióticos redujeron la incidencia de otitis media aguda (RR 0,30; IC del 95%: 0,15 a 0,58); de sinusitis aguda (RR 0,48; IC del 95%: 0,08 a 2,76); y de amigdalitis (absceso periamigdalino) comparado con placebo (RR 0,15; IC del 95%: 0,05 a 0,47).

3. Síntomas: Los antibióticos redujeron el dolor de garganta y la fiebre en aproximadamente la mitad. La

mayor diferencia se registró alrededor de los días tres y cuatro (cuando los síntomas de aproximada mente el 50% de los pacientes no tratados se habían resuelto). A la semana cerca del 90% de los pacientes tratados y no tratados no presentaban síntomas. El número total que se debió tratar para evitar un caso de faringitis el día tres fue de menos de 6 (IC del 95%: 4,9 a 7,0); y a la semana fue de 21 (IC del 95%: 13,2 a 47,9).

4. Análisis de subgrupos de la reducción de síntomas: El análisis por: edad; cegado versus no cegado; o uso

de antipiréticos, no halló diferencias significativas. El análisis de los resultados de los hisopados faríngeos hallaron que los antibióticos eran más efectivos contra los síntomas hacia el día 3; RR 0,58 (IC del 95%: 0,48 a 0,71) con hisopados positivos para el estreptococo, en comparación con RR 0,78 (IC del 95%: 0,63 a 0,97) con

ANTIBIÓTICOS PARA LA FARINGITIS. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks In: La Biblioteca Cochrane Plus,

Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.

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hisopados negativos. De igual manera hacia la semana 1, los RR fueron de 0,29 (IC del 95%: 0,12 a 0,70) para los hisopados positivos y de 0,73 (IC del 95%: 0,50 a 1,07) para los hisopados negativos.

Conclusiones de los autores Los antibióticos otorgan beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis. Sin embargo, los beneficios absolutos son moderados. La protección de los pacientes con faringitis contra las

complicaciones supurativas y no supurativas en la sociedad occidental moderna sólo puede lograrse mediante el tratamiento con antibióticos de muchos individuos, la mayoría de éstos no obtendrá beneficio alguno. En los países en desarrollo (con elevadas tasas de fiebre reumática aguda), probablemente el número necesario a tratar deba ser mucho menor para que un antibiótico se considere efectivo. En general, los antibióticos acortan la duración de los síntomas en unas dieciséis horas

Resumen en términos sencillos Los antibióticos son de uso limitado para la mayoría de las personas con faringitis. La faringitis es una infección causada por bacterias o virus, y afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. Por lo general la faringitis es de rápida recuperación (generalmente a los tres o cuatro días), aunque algunos pacientes presentan complicaci ones. Una complicación seria, aunque poco frecuente, es la fiebre

reumática, que afecta al corazón y las articulaciones. Los antibióticos reducen las infecciones bacterianas. Pero pueden causar diarrea, erupciones y otros efectos adversos, y las comunidades aumentan la resistencia a los mismos. La revisión de los ensayos halló que los antibióticos acortan la enfermedad en un promedio de

aproximadamente un día. Pueden reducir los riesgos de fiebre reumática en las comunidades donde esta complicación es frecuente.

Contexto: La otitis media aguda (OMA) es el diagnostico más común por el cual los antibióticos se

prescriben para los niños. Estudios previos han evaluado una " prescripción" a la espera; para los antibióticos, se le pide a los padres no util izar la prescripción a menos que el niño no este mejor o empeore antes de las

sobre 48 horas, Estos estudios han excluido a niños con OMA severa. Ninguno de estos estudios se realizó en un departamento de emergencia.

Objetivos: determinar si el tratamiento de OMA usando una estrategia de “ver y esperar para la

prescripción de antibióticos” (prescripción diferida) reduce perceptiblemente el uso de los antibióticos comparados con un " prescripción" estándar; (SP) y evaluar si los efectos de esta intervención s obre síntomas clínicos y resultados adversos se relacionó con el uso antibiótico.

Diseño, lugar y pacientes del estudio: se realizó un ensayo clínico controlado conducido entre el 12 de julio

de 2004 y 11 de julio de 2005. Niños con OMA entre 6 meses a 1 2 años evaluados en un departamento de emergencias fueron asignados aleatoriamente a recibir una prescripción diferida de antibióticos o prescripción estándar. Todos los pacientes recibieron ibuprofeno y gotas analgésicas óticas para el uso en su domicil io . Un asistente de investigación (ciego respecto al grupo asignado) realizó entrevistas estructuradas telefónicas

diferidas a los 4 a 6 días, 11 a 14 días, y 30 a 40 días posteriores a la inscripción para determinar resultados. Principal resultado evaluado: util ización de prescripción antibiótico y curso clínico. Resultados: 283

pacientes fueron seleccionados al azar al grupo de prescripción diferida (n = 138) o al grupo de prescripción

estándar (n = 145). Substancialmente más padres del grupo de prescripci ón diferida no util izaron la prescripción antibiótico (el 62% contra el 13%; P< 0.001. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en la frecuencia de fiebre, otalgia, o visitas imprevistas para la asistencia médica. Dentro del grupo de prescripción diferida, la fiebre (riesgo relativo [RR], 2.95; intervalo de confianza del 95% IC 1.75 - 4.99;

P <0.001) y la otalgia (RR, 1.62; IC 95% 1.26 – 2.03; P <0.001), estuvieron asociadas a la util ización de la prescripción.

Conclusión: la util ización de prescripción de la prescripción diferida redujo substancialmente el uso

innecesario de antibióticos en niños con OMA, valorados en un departamento de emergencias y puede ser una alternativa al uso rutinario de los antimicrobianos.

VER Y ESPERAR PRESCRIPCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE OTITIS MEDIA AGUDA Spiro DM, Khoon-Yen Tay, Arnold DH, Dziura JD, Baker MD, Shapiro ED. JAMA. 2006;296:1235-1241

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Se ha publicado en la Web de British Medical Journal (BMJ) un artículo en el que de nuevo se plantea si la asociación o la alternancia de ibuprofeno y paracetamol es más eficaz y segura que la administración de estos dos fármacos en monoterapia para el tratamiento de la fiebre en la población pediátrica. El estudio, l levado a cabo por una profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Beirut, ha

consistido en realizar una búsqueda mediante revisión sistemática de la evidencia entre los años 2006 y 2008, encontrando cinco ensayos clínicos aleatorizados (ECA) . De éstos: En tres se ALTERNÓ la administración de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal) cada 3-4 horas. Se

incluyeron niños desde 6 meses de edad hasta los 14 años. A modo de conclusión, el tratamiento alternado fue superior a la administración de ibuprofeno o paracetamol solos en dos de los ECA y l igeramente superior únicamente a paracetamol en el tercero. Sin embargo, se comenta como limitación que las dosis y pautas administradas no fueron equivalentes en los distintos grupos de pacientes de forma que pudier on verse

favorecidos los resultados de la asociación. Respecto al perfi l de seguridad, no se registraron efectos adversos significativos, aunque se puntualiza que la toxicidad renal únicamente se determinó en uno de los ECA. Se apunta además, la posibilidad de falsos negativos tras la pruebas de laboratorio, debido al conocido retraso en

la aparición de los síntomas asociados a la intoxicación por alguno de estos fármacos. Así pues, el perfi l de seguridad no queda claramente determinado. En los otros dos ECA, se administró una TERAPIA COMBINADA de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal). Uno de estos ECA fue el estudio PITCH (Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children), en el que además de

valorarse la eficacia de la asociación versus ibuprofeno o paracetamol solos, se realizó un análisis económico de cada uno de los tratamientos administrados. Las variables principales del estudio fueron el número de minutos sin fiebre en las primeras 4 horas tras el tratamiento y la proporción de niños sin malestar general a las 48 horas. Los resultados observados en los 156 niños de 6 meses a 6 años incluidos mostraron diferenc ias

significativas a favor de la asociación frente a paracetamol (55,3 minutos; IC 95% 33,1 a 77,5) pero no frente a ibuprofeno solo. Al comparar los dos fármacos solos, la eficacia fue superior para ibuprofeno (39 minutos; IC 95% 15,9 a 61,0) respecto a paracetamol. En cuanto al perfi l de seguridad, tampoco parecieron registrarse

diferencias entre los tres tratamientos. Los autores concluyeron que los niños con fiebre deberían ser tratados primero con ibuprofeno y considerar la posibil idad de la asocia ción tras las primeras 24 horas.

Actualmente se está l levando a cabo un estudio 1por parte, entre otros, de National Institutes for Health (NIH)

y la OMS, en el que se están evaluando 3 ramas de tratamiento para esta indicación: ibuprofeno en monoterapia, ibuprofeno en asociación con paracetamol e ibuprofeno alternado con paracetamol. Está

previsto que el ensayo finalice a lo largo de este año 2009 y se espera que aporte resultados que permi tan esclarecer algunos aspectos como el perfi l de seguridad, incluida la detección temprana de una posible alteración renal. Por último se recuerda que la guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) únicamente recomienda el uso de antipiréticos en niños cuando la fiebre vaya acompañada de un malestar

general. En caso de buena tolerancia puede prescindirse del tratamiento farmacológico y util izar medidas físicas (ropa ligera) y una correcta hidratación. Además se remarca que el tratamiento con más de un antitérmico puede aumentar el número de errores de dosificación, por lo que en la práctica la administración

de la asociación de ibuprofeno más paracetamol no debería utilizarse de forma indiscriminada.

Los padres y cuidadores a menudo están muy preocupados por la fiebre en los niños y generalmente no son informados acerca de los efectos beneficiosos de las temperaturas corporales elevadas. La consideración más

1 A la fecha este estudio se ha completado pero sus datos aún no han s ido publicados

Fiebre en niños ¿Ibuprofeno , paracetamol?-…¿Solos, combinados, alternados?

Hemos leido noticias terapéuticas y de prescripción. 2009. Vol 4.Nº9

Fiebre en niños…¿ibuprofeno, paracetamol?…¿solos, combinados, alternados?

Alternancia de Ibuprofeno y paracetamol. Shortridge Lindsay, Harris Venita. Paediatr Child Health. 2007 February; 12(2): 127–128

http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/oct01_2/b3540

http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/337/sep02_2/a1302

http://clinicaltrials.gov/show/NCT00267293

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG47Guidance.pdf

http://www.hemosleido.es/?p=759

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importante en el tratamiento de un niño febril es determinar, cuando sea posible, la causa de la fiebre. El tratamiento de la fiebre para proporcionar alivio de los síntomas, es importante si un niño se siente incómodo.

Alternar paracetamol e ibuprofeno para reducir la temperatura es una práctica común, en un estudio que el 50% de los pediatras encuestados recomendaron esta combinación. Debido a que el paracetamol se administra

con más frecuencia a una dosis de 10 mg / kg a 15 mg / kg cada 4 horas y el ibuprofeno a una dosis de 10 mg / kg cada 6 horas, un régimen que alterne los intervalos de dosis no es evidentemente fácil. La confusión en los padres y el profesional puede dar lugar a sobredosis accidentales.

Diversos informes de insuficiencia renal reversible con esta combinación sugieren una interacción medicamentosa. Los medicamentos anti -inflamatorios no esteroideos inhiben la síntesis de prostaglandinas, lo

que reduce la producción de perfusión y glutatión renal. Metabolitos oxidativos del paracetamol son neutralizados por la conjugación con el glutatión. Por lo tanto, cuando se administra al mismo tiempo, estos metabolitos pueden acumularse en la médula renal y causar necrosis tubular y la toxicidad renal, aunque esto nunca ha sido demostrado. Varios estudios se han realizado para evaluar la eficacia y seguridad de la alternancia de estos antipiréticos.

Un estudio multicéntrico doble ciego, en India, incluyó a 89 pacientes de uno a tres años, con temperatura axilar de al menos 38,5 º C. Los pacientes se asignaron aleatoriamente para recibir paracetamol 10 mg / kg, nimesulida 1,5 mg / kg o una combinación de paracetamol 10 mg / kg y el ibuprofeno 10 mg / kg. En cada régimen, los fármacos se administraron tres veces al día. Se tomaron medidas físicas si la temperatura (más de

39,5 º C persistió más de 2 horas). Si la temperatura de un niño no disminuyó, se les dio ibuprofeno 10 mg / kg. Las lecturas de temperatura se registraron a intervalos predeterminados durante cinco días, y no hubo diferencias estadísticamente significativas en las lecturas de temperatura entre los grupos en cualquier momento.

Un estudio aleatorizado, doble ciego se l levó a cabo en 480 pacientes ambulatorios de Israel de entre seis y 36

meses, con una temperatura rectal de al menos 38,4 º C. Todos los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir una dosis de carga de paracetamol 25 mg / kg o ibuprofeno 10 mg / kg. Las intervenciones evaluadas fueron paracetamol e ibuprofeno combinados, monoterapia con paracetamol o monoterapia con

ibuprofeno. Los investigadores concluyeron que la alternancia de paracetamol 12,5 mg / kg con ibuprofeno 5 mg / kg cada 4 h resultó en un menor número de dosis de antipiréticos, menos recurrencias de fiebre en los días 5 y 10, y menos ausentismo guardería que las otras dos ramas: monoterapia con ibuprofeno 5 mg / kg cada 8 h o paracetamol 12,5 mg / kg cada 6 horas (P <0,001). Curiosamente, ninguno de los pacientes

cumplieron con la definición de los autores de estar sin fiebre después de que el período de tratamiento de tres días. Este ensayo fue seriamente cuestionado dado que la eficacia de dos dosis de antipiréticos se comparó con una sola dosis (rama de monoterapia de paracetamol o ibuprofeno).

Un estudio ciego, aleatorizado en el Reino Unido evaluó paracetamol 15 mg / kg, ibuprofeno 5 mg / kg o ambos administrados de forma simultánea en 123 niños de entre seis meses a 10 años, con temperaturas timpánicas

de al menos 38 º C, en servicios de emergencia. Los pacientes que recibieron la combinación experimentaron reducción de la temperatura un 0,35 º C, que la monoterapia con paracetamol, una hora después de la administración del fármaco (p = 0,028). Esto fue estadísticamente significativo, pero probablemente no es

clínicamente significativo. No hubo diferencia entre la combinación y los tratamientos como monoterapia con paracetamol o ibuprofeno.

Defectos de diseño en los estudios realizados hasta la fecha , l imitan la confiabilidad y generalización de los resultados. Sin embargo, los estudios encuentran consistentemente que la alternancia de paracetamol y el ibuprofeno proporciona poca o ninguna ventaja respecto a la monoterapia. Por lo tanto, en este momento, la monoterapia debe ser considerada como primera línea de tratamiento.

Un reciente meta-análisis ha concluido que una sola dosis de ibuprofeno (5 mg / kg a 10 mg / kg) es superior a una sola dosis de paracetamol (10 mg / kg a 15 mg / kg) para el tratamiento de fiebre. Éste meta-análisis no se

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refirió a los efectos de la administración de dosis repetidas, que son los más util izados en la práctica general. Además, hay varias poblaciones de pacientes para los que el ibuprofeno no sería apropiado.

El miedo a la fiebre está muy extendido. Hasta el 91% de los cuidadores creen que las temperaturas elevadas pueden causar efectos nocivos, el 85% dijo que se despertaba a sus hi jos a administrar antipiréticos .

Recomendar el uso de dos antipiréticos puede dar la falsa impresión de que el control de la fiebre es de beneficio clínico o puede evitar que l as convulsiones febriles. Por lo tanto, re-educación de los cuidadores deben ser una prioridad. En una revisión simi lar a la nuestra, Hay et al reconoce la dicotomía entre la evidencia actual y el abordaje de los médicos y cuidadores en el tratamiento de los niños febriles. En esta revisión

concluyeron que el tratamiento combinado no debe ser recomendado en todos los niños, "los padres deben ser aconsejados para util izar el tratamiento mínimo necesario".

En casos raros en los que el paciente no responde a la monoterapia, y donde alternar paracetamol e ibuprofeno puede ser indicado, los padres deben recibir instrucciones claras sobre la forma de alternar, y los pacientes deben ser estrechamente vigilados para asegurar que estén bien hidratados. El uso alternado de

antipiréticos se debe ser usado con precaución, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas, la duración debe limitarse para minimizar el riesgo de resultados adversos. Para la gran mayoría, el tratamiento con paracetamol o ibuprofeno como monoterapia debería ser suficiente para proporcionar comodidad a pacientes pediátricos febriles.

Elaboración: López AC, Aguirre JA, Roitter CV, García A, Cecchetto E, Plaza Díaz MC, Bernet J. Actualización abril 2012

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