Infecciones del tracto urinario nosocomiales

Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013:31(9):614-624

Patricia Roth Damas. R4 Medicina Familiar y Comunitaria. Miguel Ángel Giner Esparza. Servicio de Urgencias Hospital de La Ribera.

Introducción

• Infección del Tracto Urinario (ITU) nosocomial

– 80% : sonda urinaria (SU)

– 20% : manipulaciones genitourinarias (qx)

• 15-25% hospitales de agudos y >85% UCI son portadores de SU

Las SU siguen siendo una de las causas más frecuentes de ITU nosocomial (aunque se han reducido gracias a los sistemas de

drenaje cerrado)

Introducción

• Portadores de SU: – ITU: problema de salud pública (frecuencia y morbilidad). Son

una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial. – Importante reservorio de microorganismos multiresistentes

(incluidos gramnegativos productores de betalactamasas de espectro extendido o BLEE): difícil tratamiento empírico.

– Prevalencia: 0,02-0,07% (> en ancianos, residencias, incontinencia urinaria)

• Portadores transitorios de SU (nosohusiales o asociadas al sist. sanitario) – Etiología y patrón de resistencia se asemejan más a las

nosocomiales – Tratamiento empírico similar a las nosocomiales

Introducción

Conceptos: • ITU relacionada con el cateterismo: durante la permanencia de la SU o en las

siguientes 72h tras su retirada. • Bacteriuria asociada al cateterismo urinario: recuento significativo de

bacterias en urocultivo, en ausencia de síntomas urinarios. Es la forma más frecuente de ITU en estos pacientes.

• Sistema de drenaje cerrado: no se produce ninguna desconexión entre la unión de la SU con el de la bolsa recolectora.

• Cateterización de corta duración: < 30 días • Cateterismo permanente (crónico): > 30 días • Cateterismo único: 1 sola inserción uretral sin dejar la sonda en la vejiga • Cateterismo intermitente: repetidas inserciones uretrales sin dejar la SU en

vejiga (objetivo de vaciamiento).

Epidemiología

– Los hospitalizados suelen portar SU 2-4 días

– Monomicrobiana

– Factores de riesgo (FR) para ITU (tabla 1)

Incremento de riesgo de bacteriemia: obstrucción, hematuria, Serratia spp, varón, DM, neoplasia, inmunosupresión, corticoides, duración de hospitalización

Cateterismo de corta duración

Epidemiología

• ITU sintomática : presencia de fiebre no atribuible a otra causa.

• Complicaciones a largo plazo: obstrucción de la sonda (50%), hematuria macro, pielonefritis crónica, epididimitis, prostatitis, absceso prostático, litiasis, cáncer vesical.

• FR ITU sintomática: obstrucción de la SU, recambios traumáticos, piuria intensa, bacteriuria asintomática (BA) por serratia marcescens.

• Riesgo de bacteriemia durante un episodio febril: 10-24% (hasta 60 veces superior a no sondado)

Cateterismo prolongado o permanente

Epidemiología

• Bacteriuria 3-5%. ITU sintomática excepcional

• ITU monomicrobiana (E.coli)

• Lesionados medulares

Cateterismo único , intermitente

Patogenia

• Mecanismos de defensa innatos del tracto urinario (TU): longitud uretra, micción, proteína de Tamm-Horsfall y mucopolisacáridos que inhiben la adhesión bacteriana, osmolaridad urinaria y pH inhiben crecimiento.

• Paciente sondado:

– orina residual (bulbo)

– inhibición mecanismos de defensa

Patogenia

1. Durante la inserción del catéter

2. Vía intraluminal • Por ruptura del drenaje

cerrado

• Por vía ascendente a partir de la bolsa recolectora (manos personal sanitario)

3. Vía exoluminal (+ frecuente): flora del tracto intestinal (+ frec en mujer, + frec 2º sem)

¿Cómo alcanzan la vejiga los microorganismos?

Aprox el 15% de bacteriuria nosocomial ocurren en brotes que se han asociado a una inadecuada higiene de manos por parte del personal sanitario.

Patogenia

• Catéter de silicona o recubiertos de hidrogel

• SU recubiertas de plata (bactericida)

• SU con lecitina (superficie hidrofóbica)

• Su de látex siliconizado

Adhesión

Retrasan la adhesión bacteriana

Menos inflamación uretral y menos estenosis de uretra

Disminuye la actividad de los carbapenems sobre P. aeruginosa

Patogenia

• El antibiótico (ATB) de una ITU asociada a SU no suele erradicar la bacteria del biofilm +++ recidivas

• pH > 6.7: Proteus spp, klebsiella pneumoniae, P aeruginosa, S marcescens, Corynebacterium urealyticum ureasas hidrolizan urea cristales de estruvita y apatita obstrucción bacteriemia

• Pacientes con BA recidivante por

mismo microorganismo en los que se cambia la SU el reservorio es el propio TU

El recambio de la SU es eficaz en la prevención de recidivas en ITU sintomática tratada con ATB

Si pH bajo recambiar SU cada 3m Si pH alto (>6.7) recambio + frecuente

Tienen capacidad de sobrevivir en el interior de las céls. uroepiteliales

Biofilm (polimicrobiano)

Patogenia

• En ITUs invasivas de SU solo el 10% de las enterobacterias son portadoras de fimbrias/pili

Los arándanos son ineficaces en este caso

Motilidad

bacteria

Etiología

• Cateterismo corto: E. coli, P. aeruginosa, Candida spp. o uno multiR.

• Cateterismo prolongado: polimicrobiana (3-5)

• Cateterismo permanente: Gramnegativos multiresistentes: acinetobacter spp, E coli productor de BLEE

Manifestaciones clínicas

• Cistitis aislada: en sondajes de corta duración.

• Orina maloliente: no es sinónimo de ITU.

• Ancianos y parapléjicos: síntomas menos específicos. Deterioro general y fiebre en pielonefritis aguda.

• Varón + ITU + SU : explorar en busca de supuración periuretral, prostatitis, orquiepididimitis.

• Sondado con BA : muy frecuente piuria. Por tanto no es sinónimo de ITU.

Diagnóstico

• Urinocultivo

• Cateterismo corto: punción de la sonda o del dispositivo ( no abrir el circuito )

• Cateterismo permanente: cambiar la SU y después realizar el urocultivo.

• Tincion gram. Cocos gram positivos = ATB.

• Criterios clínicos ¿consenso?

Tratamiento

Prevención

• Evitar la colocación de SU y acortar su duración en la medida de lo posible

• Usar equipo estéril y técnica aséptica. Lavado de manos antes y después. Personal entrenado.

• Reducir al máximo desconexiones se la SU con el sistema colector. Asegurar que el sistema colector esté declive.

• Urinocultivo por punción de la sonda

• Recambio de SU individualizado

• PROFILAXIS ATB tras recambio de SU solo si traumatismo importante de vía urinaria (hematuria macro) o si AP de ITU sintomática de repetición en recambios previos.

• Ingesta diaria de 2-4L de líquidos para disminuir precipitación de cristales, especialmente en SU permanentes.

• Vacunas podrían ser alternativa si fracasa la profilaxis ATB en lesionados medulares

Prevención

18

NO se recomienda: • Lavado diario del meato uretral y aplicación periuretral de antisépticos • Aplicación de ATB en la bolsa recolectora o lavados vesicales con ATB locales • ATB sistémicos en cateterización • Tratar la BA en el sondado permanente • ATB tras la retirada de la SU • SU recubiertas de plata o antimicrobianos • Arándanos en sondados con ITU recurrentes

Gracias por vuestra atención