INFECCIONES URINARIAS EN

PEDIATRÍA.

URETRITISCISTITIS.

Dra. Adriana Sofía Rodríguez.

R2 de Infectología Pediátrica.

17 de Marzo del 2011

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Salud

Dirección General Sectorial de SaludHospital Universitario de Pediatría

Dr. Agustín ZubillagaPostgrado de Infectología Pediátrica

Barquisimeto, Estado Lara

Cualquier proceso inflamatorio causado por un microorganismo patógeno localizado en las vías urinarias.

Causa frecuente de morbilidad

2da. Infección bacteriana más frecuente en la infancia.

A los 7 años aproximadamente el 8% de las niñas y el 2% de los niños han tenido al menos una infección del tracto urinario.

Su diagnóstico sirve de alerta para la detección a corto plazo de malformaciones del tracto urinario.

Del 30 al 60% de los niños podría tener alguna anormalidad urológica.

INFECCIÓN URINARIA

El diagnóstico oportuno evitaría daño renal.

El 40% de los niños con infección urinaria experimenta daño renal transitorio y el 5% tendrá daño permanente experimentando hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica.

Varía de acuerdo a algunos factores como la edad y sexo.

En la etapa neonatal el 33 % se asocia con bacteriemia y el 50% con malformación del tracto urinario

La prevalencia en varones oscila entre 1 y 3%, mientras que en las hembras es de 0,4 a 2%.

Posteriormente, la prevalencia se incrementa progresivamente en el sexo femenino y en este sentido, se tiene que en lactantes varones se ubica entre 0,5 y 1%, mientras que en las hembras llega a 3%.

En pacientes mayores de 2 años (preescolares y escolares) la infección es rara en el varón, alcanzando 5% en las hembras.

La frecuencia a nivel de servicios de emergencia en niños febriles sin causa aparente es el 5 % y en UCI 15 % como nosocomial.

PREVALENCIA

Alta (pielonefritis)

Baja (cistitis, uretritis)

Infección complicada y no complicada

CLASIFICACIÓN

Escherichia coli causa más frecuente de infección urinaria de adquisición en la comunidad (85% de los casos).

Klebsiella pneumoniae Asociada a instrumentación del tracto urinario.

Proteus spp Enterobacter spp Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa. Enterococcus spp Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus Candida spp

ETIOLOGÍA

MECANISMO DE DISEMINACIÓN

VÍA HEMATÓGENA: es poco común, excepto en recién nacidos y en inmunodeprimidos. Debe sospecharse de un foco primario (absceso, piodermitis y osteomielitis).

VÍA ASCENDENTE.

EXTENSIÓN DIRECTA: pacientes con malformaciones congénitas genitourinarias y fistulas.

FACTORES BACTERIANOS

E. coli es el agente causal más frecuente.

Existen más de 150 cepas. 10 serotipos: 01,02,04,06,07 y 075. Factores de adherencia (pili de tipo 1

que se une a la molécula de manosa del uroepitelio y causa hemaglutinación).

Se requiere pH y un medio de cultivo apropiado (hemolisinas, elastasas y colagenasas), metabolismo apropiado del hierro, aerobactina o enterocelinas que permiten la captación de este metal por la bacteria.

FACTORES DEL HUESPED

FACTORES LOCALES

Factores Generales

CONTAMINACIÓN FECAL DEL MEATO URINARIO.CIRCUNCISIÓNSONDEO (Streptococcus albus, alfa y gamma y Bacilos difteroides) 50% llegan a 5cm del meatoALTERACIONES ANATÓMICAS (Vejiga neurogénica, displasias, hipoplasias, valvas uretrales)

EDADINMUNOSUPRESIÓNAGAMMAGLOBULINEMIADEFICIENCIA CRÓNICA DE POTASIODEFICIENCIA DE VITAMINA ADIABETESINGESTA EXCESIVA DE ÁCIDOS Y ALCALIS

•BACTERIURIA = presencia de bacterias en orina.

•BACTERIURIA SIGNIFICATIVA =•Criterio Clásico o Standard : Es cuando hallamos un Recuento de Colonias igual o mayor a 100.000 UFC/ml (en pacientes con retención de orina de más de 3 Hs , con densidad y pH normales).•Criterio Actual : Cuando encontramos un Recuento de Colonias mayor de 100 y hasta 10.000 UFC/ ml , acompañado de síntomas urinarios y/o presencia de leucocitos (lo normal es hasta 5 por campo)

URETRITIS

Se caracteriza por presentar una bacteriuria menor a 100 UFC/ ml y se acompaña (en el 30 – 50% de los casos) por síndrome miccional y piuria en el sedimento urinario. En las mujeres puede ser acompañada por leucorrea.

Gérmenes Involucrados : Chlamydia Trachomatis y Bacterias Coliformes.

Infección e inflamación de la uretra, puede ser gonocósica o no gonocócica e incluso estar asociada al uso de catéteres.

URETRITIS GONOCÓCICA

(Es una ETS). Tiene un período de incubación de 5 días, tras lo cual el 90% de los varones presenta un exudado uretral purulento asociado a un intenso prurito meatal y disuria. El 10% restante cursan una infección asintomática.Germen Involucrado : Neisseria Gonorrhoeae

En el varón , la infección se localiza en uretra anterior, continua en la posterior, próstata ,vesículas seminales y epidídimo.

En la mujer afecta uretra, glándulas de Bartholin y de skene y cuello uterino. En las niñas prepúberas se presenta vulvovaginitis (secreción purulenta, dolor suprapubiano y disuria)

URETRITIS GONOCÓCICA

Datos Epidemiológicos: casi siempre se tiene el dato de contacto sexual reciente.

Datos Clínicos: son compatibles con uretritis.

Datos de Laboratorio: Es un varón con infección aguda, la detección

de diplococos gramnegativos en el exudado uretral se correlaciona con gonorrea en el 99% de los casos. (En la mujer , la mayoría es asintomática)

CEFTRIAXONE. 125 mg por vía I.M. dosis única.

URETRITIS NO GONOCÓCICA

Tiene un período de incubación de varios días inclusive hasta un mes posteriores al contacto infectante. La sintomatología suele ser más moderada que en la uretritis gonocócica; el exudado uretral suele ser mucoso, escaso y matutino, acompañado de un discreto prurito meatal y disuria.

Gérmenes más frecuentes (70%) :Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum y Micoplasma Hominis

Gérmenes poco habituales (20 – 30 %) : Virus Herpes Simple, Candida sp. y Trichomona Vaginalis

URETRITIS NO GONOCÓCICA

Ureaplasma Urealyticum y Mycoplasma Hominis ,colonizan los tractos genital y urinario de los varones y las mujeres en edad pospuberal.Su colonización es máxima en la vagina y menor en el endocervix, la uretra y el endometrio.Las tasas de colonización guardan relación directa con la actividad sexual.

http://books.google.com/books?id=6a_lLbxRKwkC&pg=PA993&lpg=PA993&dq=uretritis+no+gonococica+tratamiento+EN+NIÑOS&source=bl&ots=I6z1BDz7ss&sig

Se encuentran en un 10% en niños prepuberales.El índice de transmisión vertical es de un 25-60% en los RN de madres colonizadas.La contaminación por el líquido amniótico durante el parto representa la ruta normal

URETRITIS NO GONOCÓCICA

Las tasas de colonización son elevadas en lactantes de peso > 1500 gr en presencia de corioamnionitis clínica y RN de bajos recursos económicos.

Periodo de Incubación : 2-3 semanas.Síntomas: Hombre: exudado uretral mucoide blanquecino, escaso, disuria y molestias peneanas (epididimitis, proctitis, uretritis crónica).

Mujeres: Vaginitis, cervicitis, Enfermedad Inflamatoria Pélvica, Endometritis y sepsis posparto.

http://books.google.com/books?id=6a_lLbxRKwkC&pg=PA993&lpg=PA993&dq=uretritis+no+gonococica+tratamiento+EN+NIÑOS&source=bl&ots=I6z1BDz7ss&sig

Diagnóstico: Se confirma mediante Tinción de Gram (exudado uretral que muestra abundantes leucocitos PMN y ausencia de diplococos gramnegativos. Cultivo (1-2 semanas)

URETRITIS NO GONOCÓCICA

El recomendado consiste en Azitromicina 1 gr V.O. dosis única ó Doxiciclina 100 mg / 12h durante 7 días.

Como alternativo está la Eritromicina base 500 mg / 6 h durante 7 días ó Eritromicina Etilsuccinato 800 mg / 6 h x 7 días ú Ofloxacina 300 mg / 12h x 7 días.

En caso de Trichomona vaginalis el tratamiento sería Metronidazol 2 gr. V.O. dosis única o bien 500 mg / 12 h x 7 días.

http://todo-en-salud.com/glosario-medico/tratamiento-uretritis-no-gonococica

URETRITIS NO GONOCÓCICA

SEGUIMIENTO URETRITIS

Debemos realizar un control 4 a 7 días después del tratamiento y un cultivo 2 meses después del mismo para comprobar persistencia o reinfección.De manera habitual debemos realizar un examen a la pareja sexual del infectado e iniciar tratamiento si es necesario.Si persisten los síntomas debemos realizar un cultivo para gonococo y antibiograma y examinar a la pareja.

http://todo-en-salud.com/glosario-medico/tratamiento-uretritis-no-gonococica

URETRITIS ASOCIADA A CATÉTER

Además de los síntomas típicos cursa con fiebre o febrículas; pudiendo, en

ancianos e inmunodeprimidos, presentarse bacteriemias y deterioro

del estado general. Es necesario además del Tto. ATB

retirar la Sonda

CISTITIS

Se trata de una infección de la vejiga, que se caracteriza por la existencia de bacteriuria (entre 100 y 100000 UFC/ ml),piuria en el sedimento urinario y síndrome miccional (Polaquiuria, disuria y tenesmo).Puede presentar Hematuria Terminal micro o macroscópica, orina con olor desagradable y en raras ocasiones se acompaña de fiebre. En los niños puede manifestarse como Enuresis (micción involuntaria).

Gérmenes habitualmente involucrados : Escherichia Coli, Staphylococcus Saprophyticus

< 2 años: inespecíficos

Neonatos sugestivos de sepsis o infección de otros órganos o sistemas, como infección del tracto gastrointestinal el 41 % de ellos presentan solo ictericia.

En algunas oportunidades puede presentarse como fiebre prolongada sin foco aparente

Falta de progreso en peso, inclusive en ausencia de fiebre, esta suele presentarse solo en 20 % de casos.

En pacientes mayores de 2 años, la sintomatología está asociada a manifestaciones del tracto urinario.

DIAGNÓSTICOMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Orienta el diagnóstico

La ausencia de hallazgos positivos en el sedimento urinario, no descarta definitivamente la infección urinaria.

40% de menores de 2 meses de edad pueden tener examen de orina normal y urocultivo positivo.

PRUEBAS DE LABORATORIO

EXAMEN DE ORINA

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, Colomb Med 2007; 38: 100-106 , Rev Mex Pediatr 2009;76(2):70-74

Valoración Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Esterasa de leucocitos 83 (67 a 94) 78 (64 a 92)

Nitrito 53 (15 a 82) 98 (90 a 100)

Esterasa de leucocitos y Nitrito Positivo

93 ( 90 a 100)

72 ( 58 a 91)

Leucocituria 73 (32 a100)

81( 45 a 98)

Bacteriuria 81 ( 16 a 99)

83 (11 a 100)

Esterasa ,nitritos, leucocituria y bacteriuria

99.8 ( 99 a100)

70 (60 a 92)

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS COMPONENTES DEL EXAMEN DE ORINA

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, Colomb Med 2007; 38: 100-106 , Rev Mex Pediatr 2009;76(2):70-74

Es OBLIGANTE para el Diagnóstico

< 2 años (que no controlan esfínteres), el método de elección es por punción suprapúbica o por cateterización vesical

> 2 años o que controlan esfínteres puede utilizarse el chorro del medio.

Procesar lo más rápido posible, antes de 20 minutos si se mantiene a temperatura ambiente y antes de 4 horas si está refrigerada.

UROCULTIVO

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, Colomb Med 2007; 38: 100-106 , Rev Mex Pediatr 2009;76(2):70-74

urocultivo positivo:

Punción suprapúbica: crecimiento de cualquier número de colonias

de un solo tipo de germen

Sonda vesical: > 50,000 UFC/ ml

Micción espontánea: > 100,000 UFC/ml

Suele ser negativo en absceso renal cortical, cuya etiología más frecuente el S. aureus.

Método de recolección de la muestra

Contaje de colonias (cultivo puro)

Probabilidad de infección

Aspiración suprapúbica

Bacilos Gram negativos: cualquier cifra

oCocos Gram positivos: > 1.000

> 99%

Cateterización transuretral

> 100.000 ................ 10.000 - 100.000 ......... 1.000 - 10.000 ..........

< 1.000 ..............

95% Infección probable

Infección sospechada * Infección improbable

Micción limpia sexo masculino > 10.000 ............... Infección probable

Micción limpia sexo femenino 3 muestras > 100.000 .......... 2 muestras > 100.000 .......... 1 muestras > 100.000 ..........

50.000 - 100.000 .......... 10.000 - 50.000 ..........

< 10.000 ..........

95% 90% 80%

Infección sospechada * Sintomático: infección

sospechada*Asintomático: infección

improbable Infección Improbable

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

* Repetir urocultivo

Kass 1956, ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, OMS 2007

3% de niños Dos urocultivos +

Tratamiento condiciona:

Recurrencia. Recolonización bacteriana Aumenta adherencia bacteriana Riesgo de infección hasta en el 80 %. Dado que la bacteriuria asintomática no produce daño renal, tanto con

profilaxis como sin ella, no se recomienda el tratamiento antibiótico. En pacientes con vejiga neurogénica la profilaxis no erradica la bacteriuria.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, Colomb Med 2007; 38: 100-106 , Rev Mex Pediatr 2009;76(2):70-74

Detectar anormalidades del tracto urinario

Valorar los cambios de vías urinarias a través del tiempo.

La ecosonografía se puede realizar durante la fase aguda de la infección.

La cistouretrografía miccional se debe realizar al diagnosticar la primera infección urinaria una vez esterilizada la orina.

La gammagrafia (DMSA) esta indicada para detectar daño renal. Su realización está supeditada a la presencia de factores de riesgo (infecciones recurrentes, reflujo vesicoureteral).

 

IMAGENOLOGÍA

Fuente: Servicio de Infectología. Hospital J. M. de los Ríos

Laguna de Mucubají. Edo. Mérida.

GRACIAS….