INFECÇÕES CONGÊNITAS

Prof. Ms.Racire Sampaio SilvaPediatra – NeonatologistaMestre em Saúde Coletiva pela UFES

INFECÇÕES CONGÊNITAS

As infecções congênitas e perinatais são doenças ou síndromes de diferentes etiologias (vírus, protozoários, espiroquetas), que apresentam semelhanças clínicas, representadas principalmente pelos clássicos agentes que compõem o acrônimo TORCH ( Toxoplasmose; Outros: Sífilis, D. de Chagas, Malária, Hepatite B, Parvovirose B19, HIV, Varicela-zoster, Coxsackie B, Mononucleose e Echovirose) Rubéola; CMV; e Herpes simples .

INFECÇÕES CONGÊNITAS

Adquiridas pela mãe durante gestação. Transmitidas ao concepto em 3 situações:1. Durante a gravidez2. Durante o parto3. Durante a amamentação. Uma ampla triagem diagnóstica destas infecções

durante o período pré-natal possibilita condutas precoces para que a transmissão vertical seja evitada minimizando os malefícios à saúde fetal..

INFECÇÕES CONGÊNITAS

Geralmente devidas a infecções virais. Somente os vírus da rubeola e o CMV têm ação

teratogênica cientificamente comprovada. As infecções bacterianas e as outras virais liberam

toxinas, gerando dano tissular extenso e morte fetal. Se os danos forem menores, estabelece-se um

equilíbrio vírus-célula, levando a alterações no desenvolvimento e malformações.

Mais comuns

Vírus da imunodeficiência humana, Trypanossoma cruzi, Hepatites virais B e C, Vírus da rubeola, Treponema pallidum, Vírus herpes simples, Citomegalovírus (CMV), HTLV I e II e Toxoplasma gondii.

Manifestações clínicas comuns a algumas doenças Prematuridade: CMV, rubéola, herpes

simples, hepatite B, AIDS, toxoplasmose, malária, doença de Chagas e sífilis.

Retardo do crescimento intra-uterino e baixo peso: CMV, rubéola, AIDS, varicela, mononucleose, toxoplasmose, malária e d. de Chagas.

Manifestações mais comuns a um patógeno específico CMV – microcefalia com calcificações

periventriculares, hérnia inguinal no sexo masculino, petéquias com trombocitopenia;

Rubeola – catarata, opacificação de córnea, retinopatia pigmentar, eritropoiese dérmica, estrias ósseas verticais, cardiopatias(estenose de artéria pulmonar e persistência do canal arterial);

Herpes – vesículas na pele, ceratoconjuntivite, meningoencefalite aguda;

Varicela-Zoster – cicatrizes cutâneas, atrofia muscular assimétrica, hipoplasia de membros, ou vesículas cutâneo-mucosas na aquisição periparto;

Manifestações mais comuns a um patógeno específico Toxoplasmose – hidrocefalia, calcificações

intracranianas generalizadas, coriorretinite; D. Chagas – miocardite aguda,

megaesôfago; Sífilis – exantema máculo-papular, pênfigo

palmo-plantar, coriza pio-sanguinolenta, osteíte e periostite, hidropsia não imune.

Manifestações clínicas tardias mais comuns Deficiência auditiva – citomegalia, rubeola,

txoplasmose e sífilis. Déficit motor e mental – citomegalia, rubeola,

herpes simples, AIDS, varicela, toxoplasmose e sífilis.

Déficit visual – citomegalia, rubeola, herpes, varicela, mononucleose, toxoplasmose e sífilis.

Puberdade precoce + lesão neurológica – toxoplasmose e rubeola.

Autismo – rubeola.

J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1):S15-S30

RUBEOLA CONGÊNITA

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Infecção materna - geralmente assintomática ou

inexpressiva Agente etiológico – vírus RNA, gênero

Rubivírus, família Togaviridae Transmissão – Vertical. O risco de embriopatia é

tanto maior quanto mais precoce a infecção na gravidez.

Período de transmissibilidade – Lactentes com SRC, podem eliminar o vírus através de secreções nasofaríngeas e urina por 1 ano ou mais.

RUBEOLA CONGÊNITA

PATOGENIA IgG materna cruza a placenta - 16ª semana de gravidez. Resposta humoral efetiva do feto - metade da gestação. A infecção no início da gravidez, haverá ampla difusão viral

em virtude deste Hiato Sorológico.

Viremia na grávida Infecção da placenta Viremia fetal com disseminação crônica em váriosórgãos graves alterações vasculares distúrbios da morfogênese má-nutrição fetal retardo de crescimento.

RUBEOLA CONGÊNITA- QUADRO CLÍNICOTransitórias no recém-nascido e lactenteResultam de infecção ativa e complexos imunescirculantes: hepatoesplenomegalia icterícia trombocitopenia com petéquia e púrpura anemia hemolítica exantema crônico adenopatia meningoencefalite córnea opacificada.

RUBEOLA CONGÊNITA- QUADRO CLÍNICOPermanentes Presentes ao nascimento ou tornarem-se

aparentes nos primeiros anos de vida. São consequências de defeitos da

organogênese e da destruição tecidual e cicatrização subseqüente. cardiopatia alterações do SNC catarata glaucoma surdez periférica (sensorioneural) ou central

RUBEOLA CONGÊNITA- QUADRO CLÍNICOTardias Aparecem durante a infância, adolescênciae adulto jovem. Infecção persistente, reativação viral,insuficiência vascular e agressão imunológica. surdez pode progredir com o tempo ou iniciar-se após anos

de audição normal. diabetes mellitus – mais freqüente. distúrbios psicomotores, autismo, panencefalite

progressiva e dificuldades de aprendizagem, puberdade precoce,hipotireoidismo, tireoidite,

hipertireoidismo, deficiência de GH, doença de Addison glaucoma, neovascularização sub-retiniana, ceratite,

hidropsia da córnea, absorção do cristalino.

RUBEOLA CONGÊNITA- DIAGNÓSTICO

Clínico, epidemiológico e laboratorial.

Suspeito Todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito

ou confirmado de rubeola ou contato de caso confirmado de rubeola durante a gestação;

Toda criança, até 12 meses de idade, que apresente sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubeola, independente da história materna.

RUBEOLA CONGÊNITA- DIAGNÓSTICOConfirmado

Malformações congênitas associado a pelo menos, uma das seguintes condições: IgM específico IgG mantidos persistentemente elevados ou

acima do esperado pela transferência passiva materna

RUBEOLA CONGÊNITA- DIAGNÓSTICOCompatível Caso suspeito + uma manifestação clínica do Grupo 1

(sinais maiores) + outra do Grupo 2 (sinais menores) ou história de infecção materna comprovada por laboratório

ou vínculo epidemiológico durante a gestação. Grupo 1 – catarata/glaucoma congênitos (interpretar

como uma só manifestação), cardiopatia congênita, retinopatia pigmentar, surdez.

Grupo 2 – hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, púrpura trombocitopênica, radiotransparência óssea nas metáfises (osteopatia de ossos longos).

EXAMES LABORATORIAISHemograma e contagem de plaquetas, LCR, Rx de crânio eossos longos, TC crânio, Cultura viral, Inibição dahemaglutinação – IgG e IgM e Elisa IgM

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA Muita semelhança com vírus da rubeola. Tem maior tropismo pelo sistema nervoso

central e menor poder teratogênico. Eliminado após o nascimento, mesmo

assintomático. Patogenia: semelhante ao VR, independe da

idade gestacional.

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA Infecções geralmente assintomáticas Importante em imunodeprimidos e

grávidas É a mais comum infecção congênita. Prevalência de 0,2% a 2,2% Brasil - 0,39 e 6,8% 10% são sintomáticos ao nascimento Herpes vírus, da família Herpesviridae, e

subfamília Betaherpesviridae.

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA Modo de transmissão:

transplacentária (primária ou secundária) perinatal (canal do parto, sangue e leite materno)

Apenas 30% a 40% das grávidas infectadas transmitem ao feto Fatores de risco:

mãe adolescente raça negra atividade sexual com múltiplos parceiros estado civil solteira Multiparidade baixa condição socioeconômica contato com fontes de CMV (em creches, por exemplo)

Infecção fetal mais virulenta na 1ª metade da gestação

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITASINAIS E SINTOMAS 10% dos RN são sintomáticos, alguns com

manifestações extremamente graves, podendo evoluir para óbito, geralmente por CIVD, falência de múltiplos órgãos e infecção bacteriana secundária.

90% são assintomáticos com o risco porém de desenvolver sequelas.

principal causa infecciosa de MF do sistema nervoso central (SNC) e a principal causa de surdez e dificuldade de aprendizado na infância, tendo um impacto social muito grande.

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITASINAIS E SINTOMASManifestações Agudas: Hepatomegalia Esplenomegalia Icterícia Petéquias e púrpura – a trombocitopenia pode persistir por

meses a anos Microcefalia – PC abaixo percentil 50 (53%). Calcificação e

hidrocefalia Defeitos oculares – coriorretinite, microftalmia e catarata Retardo de crescimento intrauterino – prematuridade Pneumonites Defeitos dentários Surdez – alteração mais comum causada pelo CMV

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA - DIAGNÓSTICO Isolamento do vírus – cultura de tecidos (urina,

saliva, líquido amniótico, etc) Células de inclusão citomegálica Sorologia – Fixação de complemento (FC),

Hemaglutinação indireta, Imunofluorescência indireta e ELISA

Outros: DNA Viral pela técnica da Hibridização DNA-DNA Antígenos do CMV através de Anticorpos

Monoclonais Ampliação viral pela Reação da Polimerase em

Cadeia (PCR)

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA - TRATAMENTO Imunodeprimidos CMV congênita e perinatal (?)

Ganciclovir – neutropenia, trombocitopenia, anemia, disfunção hepática, IAM, hematúria, anúria.

Foscarnet – Inibidor da DNA-polimerase do vírus (nefrotoxicidade)

CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA - PREVENÇÃO Vacinas (Towne-125) – Oncogênica(?) Recombinant Modified Vaccinia Virus

Ankara Imunoglobulinas Outros

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

Toxoplasma gondii. 1 a 7 crianças por mil nascidas vivas no Brasil. GATO - hospedeiro definitivo elimina os oocistos nas fezes

forma infectante para o homem. Infecção:

contato com fezes de gato ou ingestão de carne crua ou mal cozida com cistos (boi,

galinha, porco). Na gestação - vertical.

Na grande maioria das vezes, a doença ésubclínica, dificultando o diagnóstico. Os

sintomas, quando presentes, são inespecíficos,

podendo simular qualquer outra virose, tornando o

diagnóstico sorológico fundamental

Ciclo do Toxoplasma gondii

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Infecção adquirida do 2° ao 6° mês: micro ou

hidrocefalia, calcificações cerebrais, coriorretinite.

Infecção adquirida no final da gestação: forma subclínica. Ambas exigem tratamento devido a sequelas a longo prazo.

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA 1º TRIMESTRE – 10% a 25% de infecção fetal. 2º TRIMESTRE – 30% a 54% de infecção fetal. 3º TRIMESTRE – 60% a 75% de infecção fetal.

Infecção materna Início da gestação (+rara) morte fetal doença grave

A gravidade da doença no neonato é inversamenteproporcional à idade gestacional.

TOXOPLASMOSE CONGÊNITAQUADRO CLÍNICO Natimortalidade e morte neonatal (5%) Formas Subclínicas Formas Leves Formas Graves

TOXOPLASMOSE CONGÊNITAQUADRO CLÍNICOFormas subclínicas: 70% dos casos,

diagnosticados quando se descobre a infecção materna.

Formas leves: 20% dos casos. Rn nasceaparentemente normal, apresentandoAlguma sintomatologia semanas ou mesesapós. Aparecimento às vezes de calcificaçõescerebrais e coriorretinite, semcomprometimento de SNC.

TOXOPLASMOSE CONGÊNITAQUADRO CLÍNICOFormas graves: NEUROLÓGICA GENERALIZADA

NEUROLÓGICA (Encefalítica) Infecção fetal precoce

coriorretinite alteração do LCR anemia convulsões calcificações cerebrais, hidrocefalia microcefalia

TOXOPLASMOSE CONGÊNITAQUADRO CLÍNICOGENERALIZADA Infecção fetal ocorre nas últimas semanas de

gravidez: Icterícia Hepatoesplenomegalia Linfoadenopatia Febre alterações liquóricas Coriorretinite anemia, petéquias, eosinofilia, trombocitopenia.

TOXOPLASMOSE CONGÊNITADIAGNÓSTICO Isolamento do T. gondii Presença de cistos na placenta ou tecido fetal/neonato Métodos sorológicos:

Reação de Sabin-Feldman (teste do corante) HI, FC Imunofluorescência indireta Testes Imunoenzimáticos (ELISA) e Imunoaglutinação

(ISAGA) – IgG e IgM. Recentemente IgE e IgA. Teste de avidez de IgG.

PCR – através do conhecimento do genoma do T. gondii (importante no diagnóstico pré-natal. Sensibilidade de 92% e especificidade de 100%)

HC, LCR, RX, US e TC de crânio e Fundo de olho.

Perfis Sorológicos na Gestante

Ig M Ig G Resultado

─ ─ Ausência deinfecção

─ Infecção aguda

Infecção aguda

─ Infecçãopregressa

- Risco de Infecção Congênita - Sem risco de Infecção Congênita

TOXOPLASMOSE CONGÊNITATRATAMENTO Todos os casos de Toxoplasmose Congênita devem ser tratados. O tratamento deve ser feito por 1 ano:

sulfadiazina pirimetamina espiramicina.

Sulfadiazina (85 a 100 mg/Kg/dia) + 28 dias Pirimetamina (1 mg/Kg/dia)

Espiramicina (100 mg/Kg/dia) 28 dias.

ácido folínico - 5 mg, 3 X/sem ( fermento Fleishmann® – 1 c. de chá/dia)

TOXOPLASMOSE CONGÊNITATRATAMENTO Sulfadiazina:

alergia, rash, anemia, intolerância GI, hepatotoxicidade. Pirimetamina:

anemia, leucopenia, plaquetopenia, teratogênese, intolerância GI.

Espiramicina: diarréia, intolerância GI, tonteira, anorexia.

Controle semanal com HC, EAS.

Coriorretinite em atividade ou ptn liquórica maior que 1g: Prednisona - 1 mg/Kg/dia por 4 sem ou enquanto

persistirem os sinais inflamatórios

TOXOPLASMOSE CONGÊNITAPROFILAXIA lavar bem as mãos antes das refeições; lavar bem as frutas e verduras; não manipular carnes cruas sem luvas; comer apenas carne bem cozida; evitar contato com gatos; evitar jardinagem (em canteiros ou caixas

de areia); repetir a sorologia a cada trimestre.

HERPES SIMPLES

Geralmente pelo tipo 2, mas o tipo 1 também é implicado em lesões.

Contaminação geralmente no canal do parto. Pode acontecer intra-úero, gerando inclusive

abortos. Podem acongecer microcefalia, retardo

mental e motor, cardiopatias e malformações digitais.

SARAMPO

Ainda não foi comprovado ser causa de malformações, mas, no seguimento de crianças filhas de gestantes que tiveram sarampo evidenciou-se desenvolvimento se surdez e retardo mental.

SÍFILIS CONGÊNITA Ocorre em qualquer fase

da gestação e em qualquer estágio da sífilis materna.

Fatores: Tempo exposição Carga treponêmica Virulência Tratamento Imunodeficiências ”Quanto mais tarde na gestação e mais precoce for a sífilis, maior o risco de infecção fetal”.

sífilis primária

70% a

100%

sífilis secundária 90%

latente precoce 40%

latente tardia

6% a

14%

TRANSMISSÃO Vertical Canal do parto

ETIOLOGIAEspiroqueta – Treponema pallidum

QUADRO CLÍNICOPrecoce - 2 anosTardia - 2 anos

Sífilis congênita

5% a 32,5%Aborto

23% a 30,7%Hidropsia e

RCIU40%

Sintomáticos10% a 25%Natimorto

9% a 36%PMT

50%Assintomáticos

SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE

Alterações cutâneomucosas (15% a 60%): pênfigo palmo - plantar exantema maculopapular coriza condiloma plano placas em mucosa oral fissuras em lábios, narinas e ânus alterações ectodérmicas (perda de cílios e cabelos,

esfoliação das unhas)

Alterações viscerais:

hepatomegalia (75% a 100%) esplenomegalia síndromes nefrítica e/ou nefrótica paralisia de cordas vocais pneumonia intersticial meningite, convulsões hidrocefalia progressiva uveíte, coriorretinite em sal e pimenta anemia (hemolítica e Coombs negativo) trombocitopenia, púrpura leucopenia (leucocitose c/ reação leucemóide) CIVD

Alterações osteoarticulares: osteocondrite, periostite.

Outras manifestações: febre, adenomegalia (epitroclear), retardo de

crescimento, formas sépticas.

SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA

40% das crianças não tratadas seqüelas de doença sistêmica precoce pré-escolares e escolar.

gomas do véu paladar (ulcerações e perfuração) rágades (cicatrizes periorificiais) hidrocefalia ceratite intersticial surdez (lesão do 8o par) dentes de Hutchinson (incisivos centrais superiores) molar de amora (1 molar inferior) nariz em sela encurtamento da maxila articulações de Clutton tíbias em lâmina de sabre bossa frontal fronte olímpica

DIAGNÓSTICO

Baseado em dados epidemiológicos, clínicos elaboratoriais. Epidemiológicos: identificação da infecção materna. Clínicos: quadro sugestivo; 70% assintomático no RN Laboratoriais:

Reagínicos ou não-treponêmicos - VDRL e RPR. Treponêmicos (FTA-ABS, MHA-TP, ELISA IgG e

IgM, FTA-ABS 19S IgM, Wester Blot IgM).

Rx de ossos longos Exame de líquido cefalorraquiano:

RN - > 25 céls./mm e/ou proteinorraquia > 100 mg/dl Pós-natal - > 5 céls./mm e/ou proteinorraquia > 40 mg/dl VDRL positivo.

exames hematológicos e de função hepática.

Triagem do RN

VDRL Seguimento do RN tratado/suspeita de infecção

Comparar títulos c/ mãe

Treponêmicos Confirmatórios

DEFINIÇÃO DE CASO

TRATAMENTO

SEGUIMENTO

Ambulatorial mensal até o 6º mês e bimensal até 12º mês.

VDRL: 1, 3, 6, 12, 18 meses

LCR: semestral até normalizar

Exame audiológico, neurológico e oftalmológico: semestral por 2 anos

Títulos ascendentes ou ausência negativação até os 18 meses – reinvestigar

Tratamento inadequado da criança (dose e/ou duração): convocar para reavaliação e retratar na presença de alterações clínicas e/ou laboratoriais

TPHA ou FTA-Abs após 18 meses de idade

Presença de sinal/sintoma clínico – repetir exames.