Infeciones de piel y partes blandas y

Osteoarticulares.

Infeciones de piel y partes blandas y

Osteoarticulares.

Infecciones asociadas a prótesisInfecciones asociadas a prótesis

Dra Adriana Sucari

Jefa Unidad Microbiología

Stamboulian Laboratorio

1

Repaso de clase de toma Repaso de clase de toma Repaso de clase de toma y porcesamiento de

muestras

Repaso de clase de toma y porcesamiento de

muestras

2

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte.

� Recipientes apropiados para la muestra y el estudio� Recipientes apropiados para la muestra y el estudio

Muestras recolectadas en hisopo

Muestras por punción aspiración

Muestras recolectadas en hisopo

Muestras por punción aspiraciónMuestras por punción aspiración

Muestras quirúrgicas, catéteres, orina

Hemocultivos

Muestras por punción aspiración

Muestras quirúrgicas, catéteres, orina

Hemocultivos

Muestras con formol: no aptas para cultivoMuestras con formol: no aptas para cultivo3

Temperaturas de almacenamiento.

� Temperatura ambiente

o Sitios estériles

o Bacterias sensibles al frío.

� Heladera

� Temperatura ambiente

o Sitios estériles

o Bacterias sensibles al frío.

� Heladera� Heladera

o Recuento de colonias

o Microorganismos comensales

� Estufa de incubación

o Hemocultivos.

� Heladera

o Recuento de colonias

o Microorganismos comensales

� Estufa de incubación

o Hemocultivos.

4

PIEL Y PARTES PIEL Y PARTES PIEL Y PARTES BLANDAS Y

OSTEOARTICULARES

PIEL Y PARTES BLANDAS Y

OSTEOARTICULARES

5

Muestras de piel, partes blandas y osteoarticularesConsideraciones generales

�Localización de la infección�Características clínicas�Si existe puerta de entrada�Tipo de huésped

�Localización de la infección�Características clínicas�Si existe puerta de entrada�Tipo de huésped

Frente a un cuadro infeccioso, debe considerarse:Frente a un cuadro infeccioso, debe considerarse:

Estas características estarán condicionando la solicitud de losestudios microbiológicos teniendo en cuenta los diferentespatógenos a tener en cuenta.

Estas características estarán condicionando la solicitud de losestudios microbiológicos teniendo en cuenta los diferentespatógenos a tener en cuenta.

�Tipo de huésped�Si se acompaña de compromiso sistémico�Si la lesión es necrotizante�Si el paciente posee colocada una prótesis�Si es un paciente post-quirúrgico

�Tipo de huésped�Si se acompaña de compromiso sistémico�Si la lesión es necrotizante�Si el paciente posee colocada una prótesis�Si es un paciente post-quirúrgico

6

Muestras de piel, partes blandas y osteoarticularesNo aptas para cultivo

�Hisopado: no son representativas del proceso infeccioso

�Hisopado de trayectos fistulosos: no representan la

verdadera etiología

�Muestras superficiales de lesiones abiertas (úlcera):

�Hisopado: no son representativas del proceso infeccioso

�Hisopado de trayectos fistulosos: no representan la

verdadera etiología

�Muestras superficiales de lesiones abiertas (úlcera): �Muestras superficiales de lesiones abiertas (úlcera): colonización superficial que no representa la verdadera etiología

�Muestras de tejido que sean de zonas necróticas:colonización del tejido necrótico

�Muestras de tejido seco: las bacterias pierden viabilidad por

lo que disminuye su recuperación.

�Tratamiento antibiótico previo: reduce mucho la

posibilidad de recuperación bacteriana

�Muestras superficiales de lesiones abiertas (úlcera): colonización superficial que no representa la verdadera etiología

�Muestras de tejido que sean de zonas necróticas:colonización del tejido necrótico

�Muestras de tejido seco: las bacterias pierden viabilidad por

lo que disminuye su recuperación.

�Tratamiento antibiótico previo: reduce mucho la

posibilidad de recuperación bacteriana7

Muestras de piel, partes blandas y osteoarticularesMuestras aptas para cultivo

�En lesiones abiertas (úlceras) curetaje del fondo de la úlcera.

�Muestras obtenidas por punción: buena higiene de la zona de punción. Baja

sensibilidad por bajo inóculo.

�Las muestras de tejido son de elección. Recolectar muestra de tejido viable

y no de restos superficiales.

�En lesiones abiertas (úlceras) curetaje del fondo de la úlcera.

�Muestras obtenidas por punción: buena higiene de la zona de punción. Baja

sensibilidad por bajo inóculo.

�Las muestras de tejido son de elección. Recolectar muestra de tejido viable

y no de restos superficiales.y no de restos superficiales.

�Para diagnóstico de osteomielitis asociada a implantes, se puede obtener

muestra por punción biopsia pero la muestra quirúrgica es de elección

�Se recomienda recolectar más de una muestra de tejido, de diferentes

zonas (desde zonas superficiales a más profundas)

�Infección grave o repercusión sistémica se recomienda además extraer

hemocultivos.

y no de restos superficiales.

�Para diagnóstico de osteomielitis asociada a implantes, se puede obtener

muestra por punción biopsia pero la muestra quirúrgica es de elección

�Se recomienda recolectar más de una muestra de tejido, de diferentes

zonas (desde zonas superficiales a más profundas)

�Infección grave o repercusión sistémica se recomienda además extraer

hemocultivos.

8

TEJIDOSProcesamiento de las muestras

Tejido

Cortar con bisturío morterear

Examen directoFresco / giemsaGramZiehl Neelsen

Examen directoFresco / giemsaGramZiehl Neelsen

CultivoAgar sangre ovinaAgar chocoloateMedios líquidos de enriquecimientoSimbras especiales (solicitud)

CultivoAgar sangre ovinaAgar chocoloateMedios líquidos de enriquecimientoSimbras especiales (solicitud)

o morterear

9

TEJIDOS EN PACIENTES QUEMADOSProcesamiento cuantitativo

0,1 ml en 9,9 SF

Dilución final Sembrar 0,1 ml

1:10

Pesar tejidohomogeneizar

Examen directoExamen directo

Medio de cultivoMedio de cultivo

0,1 ml en 9,9 SF

0,1 ml en 9,9 SF

1:1000

1:10.000

1:100.000

10

LIQUIDOS DE PUNCIÓNLIQUIDOS DE PUNCIÓNLIQUIDOS DE PUNCIÓNLIQUIDOS DE PUNCIÓN

11

�Decontaminar la piel con iodo-povidona, dejar actuar y

luego punzar con aguja y jeringa estéril.

�Decontaminar la piel con iodo-povidona, dejar actuar y

luego punzar con aguja y jeringa estéril.

LÍQUIDOS DE PUNCIÓNRecolección

�Uso de anticoagulante�Uso de anticoagulante�Uso de anticoagulante

NO: efecto inhibitorio

SI: El coágulo retiene las bacterias.

Ante posible coagulación, usar anticoagulante.

�Uso de anticoagulante

NO: efecto inhibitorio

SI: El coágulo retiene las bacterias.

Ante posible coagulación, usar anticoagulante.

�Punto crítico: volumen de muestra recolectada y la

cantidad de estudios solicitados.

�Punto crítico: volumen de muestra recolectada y la

cantidad de estudios solicitados.

12

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN

Látex en LCR

PCR

Micológico

Micobacterias

Frasco de hemocultivo13

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN

Utilidad del frasco de hemocultivo

Grandes volúmenes de muestras con bajo inóculo bacterianoprovenientes de sitios estériles.Grandes volúmenes de muestras con bajo inóculo bacterianoprovenientes de sitios estériles.

CaracterísticasCaracterísticas

Desventajas:�Costo�Crecimiento pobre de bacterias exigentes

Desventajas:�Costo�Crecimiento pobre de bacterias exigentes

Utilidad documentada en:�Líquido ascítico (peritonitis primaria).�Líquido de diálisis peritoneal.�Líquido sinovial.�Líquidos de punción recolectados en horario de guardia en los casos enque puede comenzar a incubarse la muestra.

Utilidad documentada en:�Líquido ascítico (peritonitis primaria).�Líquido de diálisis peritoneal.�Líquido sinovial.�Líquidos de punción recolectados en horario de guardia en los casos enque puede comenzar a incubarse la muestra.

14

LÍQUIDOS DE PUNCIÓNProcesamiento de las muestras

Centrifugar

Incubar en equipoIncubar en equipo

Examen directoFresco / giemsaGramZiehl NeelsenTinta china (LCR)

Examen directoFresco / giemsaGramZiehl NeelsenTinta china (LCR)

CultivoAgar sangre ovinaAgar chocoloateMedios líquidos de enriquecimientoSimbras especiales (solicitud)

CultivoAgar sangre ovinaAgar chocoloateMedios líquidos de enriquecimientoSimbras especiales (solicitud) 15

Infecciones de Piel y Infecciones de Piel y Infecciones de Piel y Partes Blandas

Infecciones de Piel y Partes Blandas

16

Infecciones de piel y partes blandas

• Están dentro de las infecciones mas frecuentes junto a las infecciones respiratorias.

• Son producidas por gran variedad de microorganismos de la piel y del medio ambiente.de la piel y del medio ambiente.

• Son un conjunto de cuadros clínicos que afectan la piel, tej. celular subcutáneo y el músculo.

• La barrera física entre el medio interno y el exterior, es la primera línea de defensa.

17

Infecciones de piel y partes blandas

ErisipelaImpétigoEctima

Dermis FoliculitisEpidermis ForunculosisEpidermis Forunculosis

Carbunculosis

CelulitisTejido subcutáneoFascitis necrotizante

Músculo Mionecrosis clostridial y no clostridial

18

Infecciones a nivel de dermis y epidermis

�Erisipela: Inoculación por abrasiones, picaduras, traumas menores

�Impétigo: Involucra capas superiores de dermis y se extiende en superficie con compromiso linfático.

�Foliculitis: infección, inflamación de los folículos pilosos.

�Forunculosis: nódulo inflamatorio profundo que deriva de una foliculitis.

�Carbunculosis: proceso mas extenso que abarca el tejido adiposo subcutáneo en áreas recubiertas por piel

19

� Etiología: S. pyogenes, S. aureus, S. grupo C, G (menos frecuente) y S. agalactiae (neonatos)

� Colonización de piel con estreptococos. Colonización previa de narinas por S. aureus.

� Diagnóstico clínico.

Infecciones a nivel de dermis y epidermis

� Diagnóstico clínico.� Diagnóstico microbiológico

• Lesiones recurrentes.• Inmunocomprometidos.• Lesiones periumbicales en recién nacido

20

Erisipela de Miembro Inferior

21

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la

comunidad

�Hisopado: no son representativas del proceso infeccioso

�Muestras obtenidas por punción por piel sana: hacer buena higiene de la zona de punción.

�Realizar coloración de Gram y cultivo

�S. aureus: realizar antibiograma. 22

� Paciente sexo masculino� Edad: 42 años� Lesión en abdomen (forúnculo).� Comienza con tratamiento con cefalexina� Mala evolución clínica

Caso 1

� Mala evolución clínica� Ante la nueva consulta médica se observa formación

de absceso en pared abdominal� Se remite muestra para cultivo (punción de absceso)

Cómo procesa la muestra, que agentes etiológicos sospecharía?

23

� Examen directo: abundantes leucocitos� Coloración de Gram: cocos gram positivos en acúmulo.

Caso 1

24

� Examen directo: abundantes leucocitos� Coloración de Gram: cocos gram positivos en acúmulo.

� Desarrollo de S. aureus meticilino resistente con perfil de compatible con SAMR-CA

Caso 1

� Inicia tratamiento con TMS-rifampicina + drenaje del absceso

� Cura clínica y microbiológica

25

� Paciente sexo masculino� Edad: 74 años� Forúnculo en cara � Comienza con tratamiento con cefalexina� No se observa mejora

Caso 2

� No se observa mejora� Se remite muestra para cultivo (punción asíración por

piel sana)

Cómo procesa la muestra, que agentes etiológicos sospecharía?

26

� Examen directo: abundantes leucocitos� Coloración de Gram: no se observan bacterias.

� NO se obtuvo desarrollo en medios sólidos

Caso 2

� En medios líquidos se observa una leve opalescencia al 3er día de incubación.

� Se realiza coloración de gram de medios líquidos y subcultivo.

Que agentes etiológicos sospecharía? En qué medios realizaría los subcultivos?

27

� Coloración de Gram de medios líquidos: bacilos gram positivos finos como “arañitas”

Caso 2

28

� Coloración de Gram de medios líquidos: bacilos gram positivos finos como “arañitas”

� NO se obtuvo desarrollo en medios sólidos incubados en atmósfera aerobia

Caso 2

� Desarrollo en medios sólidos incubados en atmósfera anaerobia.

� Identificación: Propionibacterium acnes.

29

CELULITIS� Afecta capas mas profundas de dermis, pudiendo

llegar a tejido subcutáneos. � Clínica: Fiebre, rubor, edema y calor. Sin bordes

definidos ni elevados.� Diagnóstico clínico� Diagnóstico microbiológico en caso de sospecha de � Diagnóstico microbiológico en caso de sospecha de

patógenos no predecibles, inmunocomprometidos, falla terapéutica.

� Hemocultivos positivos < 5%.� Cultivo positivo en solo:

10-12% punción-aspiración.20% biopsia.

30

CELULITIS: AGENTES ETIOLOGICOS

• S. aureus y S. pyogenes, SBH grupo C y G (S. dysgalactiae).• En área perianal Enterobacterias y anaerobios.

• Niños: H. influenzae.• Contacto con medios acuáticos Aeromonas spp., Vibrio spp.• Inmuncomprometidos bacilos gram negativos, Candida spp., • Inmuncomprometidos bacilos gram negativos, Candida spp.,

S. aureus, SCN, C. neformans.• Mordeduras: de animales P. multocida, humanas E. corrodens.• Celulitis periorbitaria: S. aureus , S. pyogenes, H. influenzae,

S. pneumoniae, M. catarrhalis, anaerobios.• Abscesos: S. aureus , S. pyogenes, SBH, S. lugdunensis,

enterobacterias, anaerobios. 31

Infección de piel y partes blandasDiagnóstico diferencial

Necrotizante

• Marcado compromiso del

No Necrotizante

• Leve-moderado • Marcado compromiso del estado general (sépsis).

• Intenso dolor.• Rápida progresión.• Evidencia de formación de

gas.

• Leve-moderado compromiso estado general.

• Leve dolor.• Límites netos, estables.• No formación de gas.

32

IPPB Severas Necrotizantes:

• Infección del Pie Diabético– Infección sinergística de etiología Mixta: Bacterias aerobias y

anaerobias

• Ulceras por Decúbito– Bacilos G. Negativos, P. aeruginosa, S. aureus,

PolimicrobianasPolimicrobianas

• Mordeduras– Flora polimicrobiana oral humana: Etiología polimicrobiana

mixta: aerobios y anaerobios, Eikenella corrodens

– Flora oral de perro y gato: Pasteurella multocida, C. canimorsus, DF2

• Paroniquias– Complicaciones bacterianas de Onixis y Perionixis Micóticas

33

PIE DIABETICOPIE DIABETICO

34

INFECCIONES DE PIE DIABETICO

� FISIOPATOGENIA: neuropatía, vasculopatía, disfunción inmune, injurias, úlceras.

� CLÍNICA: celulitis leve a fascitis necrotizante.

� Importante descartar osteomielítis.� ETIOLOGÍA :

� Monomicrobiana: S. aureus� Polimicrobiana: S. aureus + EGB, Enterobacterias + anaerobios

� P. aeruginosa y Acinetobacter spp: en pacientes con internaciones previas.

� E. grupo viridans, Corynebacterium spp y Enterococo: su significado dependerá de la toma de muestra.

35

INFECCIONES DE PIE DIABETICODiagnóstico microbiológico.

Toma de muestra.� Curetaje de la base de la úlcera luego del debridaje del tejido

sup. o de la porción del absceso si lo hubiere (en quirófano)

� Punción y aspiración del área de celulitis (baja sensibilidad)� Punción y aspiración del área de celulitis (baja sensibilidad)

� Hueso por punción percutánea o biopsia quirúrgica a través de

piel sana para diagnóstico de osteomielitis asociada.

� No cultivar úlceras sin signos clínicos de infección.

� Hemocultivos: pacientes febriles con compromiso sistémico.

� Transportar en medio para anaerobios (40 a 90% FPM).36

� Paciente sexo masculino

� Edad: 49 años

� Enfermedad de base: Diabetes, hipertensión, renal crónico

Caso 3

� Enfermedad de base: Diabetes, hipertensión, renal crónico

� Consulta por celulitis en miembro inferior izquierdo, paciente febril con mal estado general.

Qué muestras recomienda recolectar, cómo procesa la muestra, que agentes etiológicos sospecharía?

37

� Muestra obtenida por punción aspiración del pie: en medios sólidos desarrollo de flora polimicrobiana gram positiva y gram negativa aerobia.

� Hemocultivos

Caso 3

� Tiempo de positivización: 18hs

� Cocos gram positivos en cadena

Que agentes etiológicos sospecharía?

38

� Cultivo: S. pyogenes� Sensible a penicilina, eritromicina y clindamicina.� Paciente sin sindrome de shock tóxico Hipotensión y 2 o más de los siguientes criterios: alteración renal

(Creatinina >2 mg/dl), alteración hepática (Transaminasas o Bilirrubina total mayor a 2 veces el valor de referencia),

Caso 3

Bilirrubina total mayor a 2 veces el valor de referencia), coagulopatía (Recuento de plaquetas < 100.000 /mm3 o coagulación intravascular diseminada, síndrome de distress respiratorio agudo, necrosis tisular extensa (incluyendo fascitis necrotizante, miositis y gangrena) y rash eritematoso que puede presentar descamación.

� Tratamiento: Penicilina + Clindamicina con buena evolución.

39

ULCERAS POR DECUBITOULCERAS POR DECUBITO

40

INFECCIONES DE ULCERASDiagnóstico microbiológico.

Toma de muestra.� Curetaje de la base de la úlcera luego del debridaje del tejido

Nunca enviar tejido necrótico o seco.� Nunca enviar tejido necrótico o seco.

� Punción y aspiración del área de celulitis (baja sensibilidad)

� No cultivar úlceras sin signos clínicos de infección.

� Hemocultivos: pacientes febriles con compromiso sistémico.

� Transportar en medio para anaerobios (40 a 90% FPM).

41

FASCITIS NECROTIZANTE

� Factores predisponentes: cirugía, DBT, enfermedad vascular, infección perineal, úlcera por decúbito, drogadicción endovenosa (sitio de inyección).

� Clínica: celulitis, necrosis, pus. Destrucción de fascia y grasa. Curso agudo. Dolor moderado a severo. grasa. Curso agudo. Dolor moderado a severo. Crepitación, fiebre y edema marcado. Toxicidad moderada a marcada. Grave.

� Etiología polimicrobiana: E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., S. aureus, Enterococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp.

42

Caso clínico 4

• Varón de 47 años, diabético tipo II, con celulitis perineal de 48 hs. evolución.

• Fiebre y dolor.

• GB: 22.200/ml.

• Glucemia 257 mgr.

• No compromiso estado general.

• No crepitación.

43

Gangrena de Fournier

44

Gangrena de FournierCaracterísticas

• Fascitis necrotizante que involucra genitales masculinos.

• Las puertas de entrada están en la zonas vecinas.

• Edad promedio, 55 años.

• Comorbilidad: Diabetes, etilismo, uso esteroides, quimioterapia.

• Urgencia médico quirúrgica.

• Microbiología: Polimicrobiana (flora genitourinaria/colonica).

• Mortalidad: 7 a 95% (promedia 20%).

45

Gangrena de FournierManejo y evolución

• Debridamiento quirúrgico sin demoras.

• Clindamicina 600 mgr c/6 hs. + Gentamicina 240 mgr c/24 hs.• Clindamicina 600 mgr c/6 hs. + Gentamicina 240 mgr c/24 hs.

• Aislados: Peptococcus spp., Bacteroides spp., Clostridium spp.

• Evolución: curado

46

Descripción clínica• Mujer de 50 años de edad, sana

previa, colecistectomizada.• Dolor abdominal intenso (primer

síntoma) a predominio en hemiabdomen inferior

Estudios de ingreso• Hb 7.60• Hto 22• Leucocitos 1400• Plq 55000• Rx tórax y abdominal:

Caso clínico 5Gangrena gaseosa atraumática

hemiabdomen inferior• Vómitos y Diarrea (4-5 episodios)• Tiempo de evolución: menos de 24 hs• Paciente lúcida y dolorida

• TA: 100/50 con Temp axilar 37,2oC

• Dolor a la palpación en abdomen

inferior

• Ausencia de defensa

• RHA presentes

• Rx tórax y abdominal:• Niveles hidroaéreos en Rx de

abdomen• Ecografía abdominopelviana: s/p

(colecistectomía)

47

Gangrena gaseosa atraumática

48

GANGRENA GASEOSAMIONECROSIS CLOSTRIDIAL

� Toma de muestra: aspiración de las bullas que se forman a nivel de la piel o biopsia pequeña del centro de la zona afectada previa al debridamiento. Hemocultivos (15% + C. perfringens).

� Transporte: • recipiente estéril y en medio de transporte para anaerobios.

• Remitir rápidamente al laboratorio.• Procesar dentro de los 30’.

49

GANGRENA GASEOSAMIONECROSIS CLOSTRIDIAL

� Gram: grandes cantidades de bgp o gram variables con extremos romos, gruesos, con forma de vagón de carga, y ausencia de leucocitos

� Agentes etiológicos � Principal: C. perfringens.� Menor frecuencia

� C. septicum o C. novyi

50

Algunas consideraciones generales de identificación Algunas consideraciones

generales de identificación generales de identificación bacteriana

generales de identificación bacteriana

51

Estreptococos beta hemolíticos

Especies Grupo PYR VP CAMP Tre Sor ComentariosS. pyogenes A + - - NA - humanosS. agalactiae B - - + NA - humanosS. dysgalactiaessp equisimilis

C,G - - - + - humanos.

S. equi sspzooepidemicus

C - - + AnimalesOcasional humanos.zooepidemicus Ocasional humanos.

S. grupo anginosus

A,C,G - + - - + HumanosColonias pequeñas.

S. canis2 G - animalesOcasional humanos.

S. porcinus2 E,P,U,V +3 +1 animalesOcasional humanos.

S. iniae2 + animalesOcasional humanos.

1Pueden ocurrir excepciones. 2Muy raramente aislados de infecciones en humanos. 3algunas cepas pueden dar reacción débil

52

Estafilococo coagulasa negativa

ESPECIE NOVO UREA MANOSA PYR ODCEspecies más frecuentesGrupo S. epidermidis S + + - dGrupo S. haemolyticus S - - + -Grupo S. saprophyticus R + - - -S. lugdunensis S D + + +Grupo S. warneri S + - d -

Esquema propuesto por De Paulis y Col. JCM

Grupo S. warneri S + - d -S. schleiferi ssp schleiferi

S - + + -

Especies menos frecuentesS. simulans S + d + -S. capitis ssp capitis S - + - -S. cohnii ssp cohnii R - d - -Grupo S. cohnii R + + d -

53

Bacilos gram negativos

Ferm. de Glucosa (Agar TSI)

Acido/Acido ó Sin cambioAlcalino/Acido (Alcalino/Neutro)

Enterobacteriaceae Bacilos Gram negativosEnterobacteriaceae Bacilos Gram negativosVibrionaceae no fermentadoresPasteurellaceae de glucosa

Pruebas importantes:OxidasaMovilidadMorfología en coloración de GramExigencia nutricional 54

Bacterias anaerobias

Bacterias en coloración de Gram

Ausencia de desarrollo en atmósfera aerobia

Desarrollo en bolsa con generador de anaerobiosis

Aislamiento en aero y anaerobiosis

Ausencia de desarrollo en aero y desarrollo en anaerobiosis

Pruebas importantes: Coloración de GramIdentificación: pruebas bioquímicas o galerías de identificación. 55

Infección de sitio quirúrgicoInfección de sitio quirúrgico

Osteoarticular

Asociadas a prótesis

Osteoarticular

Asociadas a prótesis

56

INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO

Clínica: presencia de secreción purulenta en el sitio de incisión.

Según CDC (1992) se basa en el hallazgo de uno de los siguientes puntos:

� Drenaje purulento desde el sitio de incisión o desde un drenaje.� Drenaje purulento desde el sitio de incisión o desde un drenaje.� Cultivo positivo de una muestra de herida cerrada.� Diagnóstico de ISQ hecho por el cirujano.� Requerimiento de reoperacíon.� Dehiscencia de la herida.� Diagnóstico histológico o por imágenes.

57

INFECCIONES DE HERIDAS QUIRURGICAS

Qué necesitamos conocer para predecir el o los microorganismos implicados?

� Cirugía realizada• Cardíaca• Abdominal• Oraofaríngea, etc.

� Fuentes de Infección.� Fuentes de Infección.• Endógena: Flora residente de la piel.• Exógena: Personal, instrumental, medio ambiente

� Vias de infección.• Adquiridas en quirófano.• Adquiridas en sala de internación.• Hematógena o linfática.

58

INFECCIONES DE HERIDAS QUIRURGICAS

Microbiota de piel• ECN / S. aureus /

estreptococos• Corynebacterium spp• Propionibacterium spp

Microbiota gastrointestinal y urogenital

• Enterobacterias• Enterococos / estreptocososBacterias anaerobias

Importante: conocer los microorganismos que forman parte de la microbiota habitual y colonizaciones transitorias

• Propionibacterium spp • Bacterias anaerobiasMicrobiota orofaríngea

• Streptococcus grupo viridans• Otros estreptococos• Bacterias anaerobias

Colonización transitoria• Microorganismos que forman parte del ambiente hospitalario

59

INFECCIONES DE HERIDAS QUIRURGICAS

Personal• ECN • S. aureus• Enterococos

Instrumental / Medio ambiente• Clostridium perfringens• Hongos ambientales• Micobacterias de rápido crecimiento

Importante: conocer los microorganismos que pueden adquirirse en forma exógena

crecimiento• Microorganismos que sobreviven en medios inertes: EVR / Kpn / Aba

Transmisión cruzada• P. aeruginosa• Enterobacterias multirresistente (BLEE / KPC)• Acinetobacter spp • EVR 60

INFECCION DEL SITIO QUIRURGICOETIOLOGIA

Procedimiento Microorganismos

Cirugía cardiovascularNeurocirugíaOsteoarticular

S. aureus, S. epidermidis, P. acnes.

Osteoarticular

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugía abdominal / urogenital

S. aureus, Streptococcus viridans, Fusobacterium,Bacteroides, Actinomyces

BGN, enterococos, Clostridium, Bacteroides 61

INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO

CIRUGÍA MUESTRA

Cardiovas-cular

Punción esternal sup, p. subxifoidea, muestras mediastinales intraquirúrgicaas (liq. mediastinal, pericárdico, pleural, tejido mediastinal, pleural, etc.)

Abdominal Punción abdominal percutánea guiada por Ecografía o TAC, muestras abdominales intraquirúrgicas.

Ortopédica Punción ósea o articular guiadas por Ecografía o TAC, Ortopédica Punción ósea o articular guiadas por Ecografía o TAC, muestras osteoarticulares intraquirúrgicas, prótesis ostearticular

Neurociru-gía LCR (punción lumbar o reservorio), punción de herida superficial, punta de catéter ventricular.

Oftálmica Lentes intraoculares, humor vítreo y acuoso, muestras intraquirúrgicas.

Ginecológica Muestras obtenidas por laparatomía, punción percutánea, muestras intraquirúrgicas.

62

�Valor de la coloración de Gram

�Permite evaluar reacción inflamatoria

�No es útil para evaluar invasión de tejidos

�Presencia de microorganismos indica una carga

INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO

�Presencia de microorganismos indica una carga bacteriana > 10 6 ufc/ml

�Un resultado negativo no descarta la presencia de bacterias

�Ante la observación de un morfotipo bacteriano determinado permite orientar el tratamiento empírico inicial.

63

EVALUACION DEL CULTIVOS

�Observación diaria de las placas y los medio líquidos.� Cultivo aerobios medios sólidos se incuban 72 hs,

medio líquido 7 días. Cultivo anaerobios 7 días.� Cultivo anaerobios 7 días.

� Sospecha de micosis incubar los medios para hongos 4 semanas.

� Sospecha de micobacterias:� Rápido crecimiento: 5-7 días� Complejo tuberculosis: 8 semanas

64

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO.INTERPRETACION

Evaluar los cultivos en el contexto de:� Exámen directo.� Crecimiento en caldo o en medio sólido directo.� Tipo de microorganismo aislado.� Cirugía cardiovascular, oftálmica, ortopédica o � Cirugía cardiovascular, oftálmica, ortopédica o

neuroquirúrgica, la mayoría de los cultivos son monomicrobianos (considerar respuesta inflamatoria y presencia de gérmenes).

� Cirugía abdominal y ginecológica son frecuentemente polimicrobianas. Es importante el aislamiento de microorganismos no esperados o con mecanismos de resistencia especiales

65

� Paciente sexo femenino

� Antecedente de cirugía cardiovascular hace 7 días

� Comienza con enrojecimiento de la herida y signos clínicos de infección superficial.

Caso 6

� Comienza con enrojecimiento de la herida y signos clínicos de infección superficial.

� Inicia tto con TMS, clindamicina.

Que muestra recolectaría?

66

� Examen directo: regular leucocitos

� Coloración de gram no se observan bacterias

� Desarrollo en medios líquidos a los 3 días de incubación cocos gram positivos en cadenas

Caso 6

� Desarrollo en medios líquidos a los 3 días de incubación cocos gram positivos en cadenas

Que agente etiológico sospecharía?

67

� Inicialmente se sospechaba S. grupo viridans (PYR -; LAP +)

� ColoLuego de 24 hs adicionales de incubación se observa beta hemólisis.

Caso 6

� Diferencias S. anginosus y otros Beta hemolíticos

� Identificación: S. dysgalactiae.

� La paciente continúa tratamiento con amoxicilina con muy buena evolución.

68

OSTEOMIELITISFACTORES PREDISPONENTES

INOCULACION DIRECTA (microorganismos de piel o del objeto punzante).

� Presencia de cuerpos extraños.� Fractura expuesta.� Maniobras invasivas.� Maniobras invasivas.

• Punción lumbar.• Punción suprapúbica.

� Post- quirúrgicas con o sin prótesis.• Clavos.• Placas.• Cuerpos extraños.

� Mordedura animal o humana.� Punción accidental de piel. 69

OSTEOMIELITISFACTORES PREDISPONENTES

ASOCIADA A FOCO CONTIGUO�Enfermedad vascular�Diabetes�Diabetes�Foco contiguo

70

OSTEOMIELITIS.AGENTES ETIOLOGICOS

BACILOS GRAM NEGATIVOSALCOHOLISMO, DIABETES, ENFERMEDAD MALIGNA, HEMOGLOBINOPATIAS, HERIDAS PENETRANTES, DROGADICCION ENDOVENOSA, POSTQUIRURGICAS INTRAHOSPITALARIAS, COLAGENOPATIAS.

ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOSESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOSPOSTCIRUGIA CARDIOTORACICA, SECUNDARIA A INFECCION DE PROTESIS OSTEOARTICULAR, SECUNDARIA A INFECCION DE SHUNT.

ESTREPTOCOCOS VIRIDANS Y ENTEROCOCOSMORDEDURA, PIE DIABETICO, ULCERA POR DECUBITO.

ANAEROBIOSFRACTURAS EXPUESTAS, OTITIS O SINUSITIS MEDIAS CRONICAS, MORDEDURAS, SECUNDARIA A FOCO ABDOMINAL, ULCERAS POR DECUBITO, PIE DIABETICO, PROTESIS INFECTADAS. 71

OSTEOMIELITIS DIAGNOSTICO

• IMÁGENES• RX• RMN• TAC• CENTELLOGRAFIA• CENTELLOGRAFIA

� LABORATORIO• RECUENTO DE BLANCOS• ERITROSEDIMENTACION

� HISTOPATOLOGIA� MICROBIOLOGIA

72

OSTEOMIELITISMUESTRAS PARA CULTIVO

� PUNCION ASPIRACION OSEA� BIOPSIA OSEA� HEMOCULTIVOS

Muestras no recomendadas para diagnóstico de osteomielitis

� HISOPADO DE FISTULA: baja especificidad con bacilos gram negativos, mayor correlación con S. aureus.

�MUESTRAS SUPERFICIALES DE ULCERAS POR DECUBITO: pobre correlación con muestras obtenidas por biopsia o punción aspiración

73

Infecciones asociadas a prótesis: Definición

Uno o más de los siguientes criterios:�Dos o más cultivos de aspirados articulares o cultivos intraoperatorios positivos para el mismo organismo.mismo organismo.

�Purulencia observada en el momento de la inspección quirúrgica.

�Inflamación aguda por diagnóstico Histopatológico.

�Tracto sinusal que comunica con el espacio articular.

74

Patogénesis de las IP

�Factores del Implante Protésico.– Inhibición de los mecanismos de la Inmunidad local– Promoción de la adherencia bacteriana.

• Biofilm– Disminución de la actividad de los Antimicrobianos.

�Factores microbianos.– Adherencia de Estafilococos a los materiales protésicos

– Producción de “Slime”.– Variantes de colonias pequeñas: Lento crecimiento, resistencia a los antimicrobianos.

75

IP: Mecanismos de Infección

�En el momento del Implanteo Inoculación directa en el acto quirúrgicoo Contaminación ambiental de la herida

�Infección posterior a la colocacióno Por siembra por bacteriemiao Por contigüidad a un foco infeccioso

76

Distribución de agentes causales según forma clínica

Microorganismos IPP IHA ICT CIOPGlobal

(%)

Staphylococcus aureus +++ +++ + - 25

Staphylococcus epidermidis + - +++ +++ 35

Streptococcus .Streptococcus .Enterococcus spp

+ ++ + - 10-15

Enterobacterias/Pseudomonas aeruginosa

++ + + - 10-15

Anaerobios (Propionibacterium

acnes)- - + + >5

Infección polimicrobiana ++ - +/- - >10

Cultivo negativo - - + - 10-15

Ariza J. Enf Inf Microbiol Clin 2008;26:380-90

IPP: Precoz; IHA: hematógena aguda, ICT: crónica tardía, CIOP: intraoperatorio77

IP: Diagnóstico Microbiológico

� Muestras Clínicas:� Punción-aspiración con aguja, Piezas de tejido, Piezas óseas� Transporte en Tubos secos (Piezas > 1cc)� Transporte en Stuart y en Frascos TAB para punciones < 1cc

� Procesamiento � Examen Directo� Examen Directo

� Examen en fresco: Presencia de leucocitos y elementos micóticos

� Giemsa, Coloración de Gram, Ziehl-Neelsen� Cultivo

�Agar Sangre y Agar Chocolate� Caldo Tioglicolato o BHI Suplementado� Cultivo para Anaerobios estrictos en caso de sospecha� Cultivo para Hongos y Micobacterias en caso de sospecha

78

EVALUACION DEL CULTIVOS

79

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO.INTERPRETACION

Evaluar los cultivos en el contexto de:� Exámen directo.� Crecimiento en caldo o en medio sólido directo.� Tipo de microorganismo aislado.� En pacientes con prótesis criterio conservador frente a � En pacientes con prótesis criterio conservador frente a

gérmenes de piel.� Cirugía cardiovascular, oftálmica, ortopédica o

neuroquirúrgica, la mayoría de los cultivos son monomicrobianos (considerar respuesta inflamatoria y presencia de gérmenes).

� Cirugía abdominal y ginecológica son frecuentemente polimicrobianas. Es importante el aislamiento de microorganismos no esperados o con mecanismos de resistencia especiales 80

CONSIDERACIONES ESPECIALES

�Jerarquizar SCN si desarrolla en cultivo puro de muestras invasivas significativas , vistos en la coloración de gram, asociada a prótesis.

�Jerarquizar estreptococos alfa hemolíticos, anhemolíticos, enterococos, BGP en muestras significativas, invasivas, cultivo puro y vistos en el significativas, invasivas, cultivo puro y vistos en el gram.

�Jerarquizar BGN como Haemophilus spp. Brucella spp. Pasteurella spp. etc

�Jerarquizar levaduras si desarrolla en cultivo puro o predominante y en muestras obtenidas de sitios estériles.

81

Criterios para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Osteoarticulares protésicas en la Revisión

de la Artroplastia*

� Aislamiento del mismo microorganismo de tres o más muestras

� Cultivo de 5 ó 6 muestras obtenidas de la cirugía� Falta de utilidad de la coloración de Gram� Falta de utilidad de la coloración de Gram� Alta correlación entre infección y respuesta

inflamatoria aguda� Los hallazgos clínicos no predicen infección� 35% de muestras con histopatología positiva tuvieron

cultivo negativo

� * Bridget L., Atkins & Cols J. Clin. Microbiol. Oct 1998 p 2932-39 82

ARTRITIS INFECCIOSAARTRITIS INFECCIOSA

� La causa más frecuente de artritis infecciosa es la artritis bacteriana aguda

� Incidencia: 2 a 10 casos cada 100.000 habitantes por año

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

� Artritis reumatoidea� Diabetes mellitus� Neoplasias� Enfermedad articular degenerativa� Pacientes mayores de 60 años con un episodio de bacteriemia� Tratamiento inmunosupresor� HIV� Traumatismos� Infecciones extrarticulares

83

ARTRITIS INFECCIOSA

CAUSASCAUSAS

� Inoculación hematágena luego de un episodio de bacteriemia bacteriemia

� Trauma con o sin disrupción de la piel

� Inoculación directa durante la cirugía

� Mordeduras humanas o animales84

ARTRITIS INFECCIOSAAGUDA

AGENTES ETIOLOGICOS

� Niños menores de dos añosHaemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticosStreptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticosBacilos gram negativos

� Niños mayores de dos añosStaphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticosSalmonella sp y Neisseria meninigitidis, son raros

� AdultosStaphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticosBacilos gram negativos

85

ARTRITIS INFECCIOSACRONICA

AGENTES ETIOLOGICOS

Brucella sppBrucella sppMycobacterium tuberculosis

Nocardia asteroides

Sporotrix shenckii

Coccidioides inmitis

Candida spp

86

ARTRITIS GONOCOCCICA

� Ocurre en un 42 a un 85 % de los pacientes con infección gonococcica diseminada y comienza como una infección localizada en una mucosa

� Hay dos formas de artritis gonococcica� Hay dos formas de artritis gonococcica

� El paciente presenta síntomas sistémicos y un sindrome poliarticular, el cultivo de líquido sinovial es negativo y los hemocultivos son positivos

� El paciente presenta una infección monoarticularsupurativa, el cultivo de líquido sinovial es positivo y los hemocultivos son negativos

87

ARTRITIS EN ARTICULACIONES CON PROTESIS

La infección puede ser

� De inicio temprano < 3 de meses de la cirugía, por inoculación durante la misma. Los agentes etiológicos más frecuentes son los estafilococos coagulasa negativa.

� De inicio tardío, generalmente por siembra hematógena. El agente etiológico más frecuente es Staphylococcus

aureus.

� Deben tomarse muestras múltiples 88

�Paciente masculino de 59 años

�Antecedente de varias cirugías en hombro derecho con colocación de implantes.

CASO CLINICO 7CASO CLINICO 7

derecho con colocación de implantes.

�Se realiza artroscopía de reparación y se recolectan muestras que se envían a cultivo.

89

21-5-2009MUESTRAS RECOLECTADAS POR ARTROSCOPÍA DE HOMBRO DERECHO

�Líquido articular�Tejido intraarticular

MUESTRAS RECIBIDASMUESTRAS RECIBIDAS

�Tejido intraarticular�Tejido fístula�Tejido

DIRECTOSGram no bacteriasGiemsa y fresco: no se observan elementos micóticosZN: negativo

90

�Líquido articular: Negativo

�Tejido intraarticular: E. coli

CULTIVOCULTIVO

R: ampi, cipro, gen, TMS.

Desarrollo a las 24hs de incubación

�Tejido fístula: Negativo

�Tejido: Negativo

91

Diagnóstico:�Osteoartritis post-artroscopia por E. coli,�Comienza tratamiento con cefalotina

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

�Comienza tratamiento con cefalotina

Evolución:�Mejoría inicial�Recurrencia de los signos locales de infección

92

1-7-2009Supuración de hombro derecho (punción aspiración)

PUNCIÓN DEL HOMBROPUNCIÓN DEL HOMBRO

Día 6-7 Tioglicolato apenas opalescente.

Directos negativos

Día 6-7 Tioglicolato apenas opalescente.Se realiza coloración de gram

No se observan bacteriasSubcultivo en agar chocolateProlonación de incubación del tioglicolato

8-7 desarrollo en agar chocolate y tioglicolato más crecido

93

8-7-2009

El paciente requirió una nueva limpieza quirúrgica (por recurrencia de los signos locales de infección

NUEVA LIMPIEZA QUIRÚRICANUEVA LIMPIEZA QUIRÚRICA

(por recurrencia de los signos locales de infección luego de una mejoría inicial) en la cual se obtuvieron muestras para cultivo

Muestras: Partes blandas, hueso, secreción purulenta.

94

TIOGLICOLATO

COLORACIÓN DE GRAM

CULTIVOSCULTIVOS

95

DESARROLLO EN AGAR CHOCOLATE

COLORACIÓN DE GRAM

CULTIVOSCULTIVOS

96

COLORACIÓN DE ZHIEHL NEELSEN

CULTIVOSCULTIVOS

97

8-7-2009

Muestras: Partes blandas, hueso, secreción purulenta.

MUESRAS QUIRÚRGICASMUESRAS QUIRÚRGICAS

Directos: ZN de secreción positivo +

Se cambia el esquema antibiótico Claritromicina + ciprofloxacina

Día 14-7 Tioglicolato apenas opalescente.Se realiza coloración de gram, ZN y cultivo.ZN positivo 98

Se envía para identificación y sensibilidad al Servicio Micobacterias del INEI ANLIS “Carlos Malbran”

Mycobacterium abscessus

IDENTIFICACIÓN Y SENSIBILIDADIDENTIFICACIÓN Y SENSIBILIDAD

DROGA Nivel Serico posible CIMde alcanzar

Claritromicina 1.4 - 2.9 0.25Ciprofloxacina 0.8 - 5.4 4Amicacina 15 – 25 32Sulfametoxazol 46 – 120 128Cefoxitina 24 – 110 256Tobramicina 4 – 8 >64Doxiciclina 2 - 6.4 >32Cefotaxima 21 – 100 16 99

Se modifica el esquema por claritromicina + moxifloxacina

Se solicita CIM a Linezolid

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Se solicita CIM a Linezolid

100

�Por continuar con sintomtología y mejoría clínica leve, se recolecta otra muestra para cultivo�No se retiran los implantes para evitar pérdida de estabilidad del hombro.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

15-8 Se envía para cultivo

Tejido de fístula anterior de hombro derecho.�Directos negativos�26-8: tioglicolato opalescente�Gram, ZN, agar chocolate: ZN positivo y desarrollo de Micobacteria�Se envía al centro de referencia 101

Mycobacterium abscessusDROGA Nivel Serico posible CIM

de alcanzar Claritromicina 1.4 - 2.9 0.25Ciprofloxacina 0.8 - 5.4 8Amicacina 15 – 25 32

IDENTIFICACIÓN Y SENSIBILIDADIDENTIFICACIÓN Y SENSIBILIDAD

Amicacina 15 – 25 32Sulfametoxazol 46 – 120 64Cefoxitina 24 – 110 256Tobramicina 4 – 8 >64Doxiciclina 2 - 6.4 >32Cefotaxima 21 – 100 8Linezolid 13-26 2

Se continúa con claritromicina + moxifloxacina Se agrega Linezolid 6 semanas 102

17-10-2009Se retiran los implantes, se remite al laboratorio

2 muestras de anclaje y una muestra de sutura

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

20-7: desarrollo en medios de enriquecimiento

103

El paciente continuó on el tratamiento antibióico con Moxifloxacina + claritromicina

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Clínicamente experimenta una mejoría sustancial luego de retirar los implantes

Diagnóstico:Infección por Micobaterias asociada a artroscopía en paciente con implantes

104

Sospechar en Micobacterias de crecimiento rápido en infecciones asociadas a implantes

En nuestro caso, la baciloscopía directa sólo fue positiva en un muestra

COMENTARIOSCOMENTARIOS

positiva en un muestra

Importante prolongar el tiempo de incubación de los medios líquidos y realizar coloraciones y repique final

Importante identificación a nivel de especie y sensibilidad para dirigir el tratamiento

Retirar los implantes 105

Paciente

Tipo de muestra / diagnóstico

Tiempo de positivización

(dias)Identificacion Sensible a

1 Miembro inferior / Absceso

5 M. abscessus Claritromicina-Amicacina-Ciprofloxacina

Descripción de los cinco casos donde se aislaron micobacterias (2008 – 2010)

2 Hombro /Artroscopía

7 M. abscessus Claritromicina-Amicacina

3 Hombro / Artroscoía con implante

4 M. abscessus Claritromicina-Cefotaxima- Linezolid

4 Mama /Implante mamario

7 M. fortuitum Sulfametoxazol-Doxiciclina

5 Mama /Implante mamario

6 M. fortuitum Ciprofloxacina-Amicacina-Sulfametoxazol

106

Pruebas de Sensibilidad (I. Malbran)

DrogaNivel sérico que puede alcanzar

(mg/l)

M. abscessusCIM (mg/l)

M. fortuitumCIM (mg/l)

Claritromicina 14 – 29 0.25 256

Ciprofloxascina 0.8 – 5.4 8 0.125

Amicacina 15 – 25 32 8Amicacina 15 – 25 32 8

Sulfametoxazol 46 – 120 64 32

Cefoxitina 24 – 110 256 128

Tobramicina 4 – 8 >64 ---

Doxiciclina 2 – 6.4 >32 >32

Cefotaxima 21 – 100 8 256

Linezolid 15 - 26 2 ---

107

•Paciente de sexo femenino de 50 años de edad

••ProtésisProtésis mama Bilateral mama Bilateral colocadacolocada hacehace 15 15 añosaños

Caso Clínico 8

AntecedentesAntecedentes::

••MarzoMarzo/09: /09: EnrojecimientoEnrojecimiento y y calorcalor en la mama en la mama izquierdaizquierda. . AfebrilAfebril

••Se Se indicaindica cefalotinacefalotina

108

EcografíaEcografía: (: (22//44//0909))

�� PrótesisPrótesis mamariamamaria IzqIzq: pared posterior de : pared posterior de prótesisprótesis muymuy irregular irregular con con abundanteabundante líquidolíquido periprotésicoperiprotésico, y , y calcificacionescalcificaciones grandesgrandes

Solicitan imágen

88//44//0909:: Se decide Se decide intervenciónintervención

DiagnosticoDiagnostico presuntivopresuntivo: : InfecciónInfección asociadaasociada a a prótesisprótesis

109

• Se extrae la prótesis

• El medico consulta porque de la prótesis drena un material purulento con partículas drena un material purulento con partículas pequeñas de color negro

• El médico solicita cultivo Bacteriológico

110

Punción de mama izquierda

111

Prótesis de mama

112

Prótesis de mama

113

• Coloración de Gram: no se observan Bacterias

Laboratorio

• Examen directo para búsqueda de Micobacterias: No se observan BAAR

• Examen directo para búsqueda de Nocardia: Negativo

114

Examen en Fresco

Se observan filamentos de hongo micelial pigmentado

tabicado115

A los 7 días, cultivo de los granos

A: colonias de crecimiento rápido, algodonosas

Pardo negruzcasPardo negruzcas

R: negro

116

Microcultivo Curvularia sp

Conidios septados transversalmente de gran tamaño ligeramente curvados

117

ConclusionesEs muy importante la recolección de la muestra indicada según el cuadro clínico del pacienteValorar el resultado del cultivo observando en conjunto:

Presencia de reacción inflamatoriaObservación de bacterias en coloración de GramRealizar coloraciones adicionales si fuera necesarioRealizar coloraciones adicionales si fuera necesarioEvaluar desarrollo directo en medios sólidos o solo en medios líquidosConsiderar el número de muestras positivas y si el microorganismo aislado es el mismo en los diferentes sitios.

Tener en cuenta la posibilidad de aislar agentes etiológicos menos frecuentes o de dificil desarrolloConsiderar microorganismos ambientales en procedimientos invasivos especialmente en pacientes con prótesis. 118

adrisucari@gmail.com

119