Upload
internet
View
112
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Infection à virus de l’immunodéficience humaine –
le syndrome de l’immunodepression acquise
1
Définition
Maladie infectieuse transmissible spécifique à l’homme, caractérisée d’une évolution stadiale chronique, avec des manifestations cliniques initiales de maladie aiguë bénigne, suivies par une longue état de santé apparente et, en fin, de réapparition des manifestations cliniques progressivement vers le décès
2
Définition
• Déficit immunologique irreversible• Syndrome morbide complexe (infections,
infestations, tumeurs)• Décès (infection constamment letale)
3
L’histoire
• 1981 – San Francisco, Los Angeles, New York: “épidémie” de sarcom Kaposi et pneumonie à Pneumocystis carinii SIDA► (5 juin); au début, GRID “gay related immunodeficiency
• 1983 – Paris (L’Institut Pasteur): Luc Montagner LAV ►(“lymphadenopathy associated virus”)
• 1984 – Gallo – virus identique à LAV• 1986 ► VIH (denomé definitivement)
4
Foyer épidemiologique primaire
• Afrique Centrale, d’Ouest• Extension vers l’Amérique de Nord et Europe
Occidentale
• Chaque 6 secondes, un homme est infecté à VIH
• Chaque 10 secondes, une personne meurt à cause du VIH
5
Modèles épidémiologiques(particularités comportamentales, conditions socio-économiques favorisantes)
• I ère modèle- Amérique de Nord, Europe d’Ouest, Australie- homosexuels, toxicomanes IV- hommes %↑
• II ème modèle- Afrique subsaharienne, Amérique Latine - Heterosexuels- % hommes % femmes
• III ème modèle–– Europe Centrale et d’Est, l’Orient Moyen, Afrique de Nord, Pacifique– Au début par “import” extension par homosexuels, heterosexuels, toxicomans IV
6
Transmission de VIH • Transmission sexuelle: maladie comportamentale! (favorisée par les
facteurs locaux: rapport anal, lésion génitale, saignement, coexistence d’une infection sexuellement transmissible; un seul contact peut suffire)
• Transmission parentérerale - produits biologiques qui contiennent VIH: sang et ses derivés, sperme,
secretions vaginales, LCR, liquide synovial, pleural, péricardique, péritoneal, amniotique
- produits considerés manqués de risque: secretions nasales, les urines, les selles, le spute, la sueure, les larmes, liquide de vomissement
- toxicomans IV
• Transmission mère-enfant – prénatale – profilaxie médicamenteuse au cours du dernier trimestre
de la grossesse– périnatale – intervention chirurgicale - césarienne– postnatale (lait maternel) - ablactation 7
La réceptivité
• Générale• Dépendente du comportament, éducation• Elle ne peut pas être influencée par le vaccin• Dépendente du terrain génétique (mutations au niveau du co-
récepteurs CCR5)
8
Etiologie
La familles des Retrovirus – la transcriptase inverse (le terme anglo-saxon reverse transcriptase = RT) – oncovirus – les plus répandus: associés aux
tumeurs ou leucemies = HTLV – lentivirus – infections à l’evolution lente: HIV-1 şi
HIV-2, SIV– spumavirus – nonpatogènes pour l’homme
9
10
11
Microscopie électronique
La structure du VIH
Forme sphérique: 90-120 nm• Enveloppe - gp 41 (transmembranaire) - gp 120 (externe)• Matrice protéique – protéase virale• Au centre – ARN (2 molécules) - protéines (ex. p24) - enzimes (RT, integrase)
12
Le génome viral
• 3 régions - gag ►les antigènes de la nucléocapside - pol ► les enzimes nécessaires à la replication - env ► les protéines de surface
• Aux extremités de l’ADN proviral – la séquence LTR qui permet l’integration du provirus au génome de la cellule
• D’autres gènes: tat, rev, vif, vpr, vpu, nef – la multiplication du virus et la modification de l’xpression de certaines gènes cellulaires – l’altération de la fonction des cellules immunes
13
Variabilité génétique
• VIH-1: 3 groupes - M (majoritaire) – 9 sous-types(A-D, F-H, J et K); le phoenomène de
recombinaison génétique chez les sujets co-infectés avec sous-types distincts – CRF (“circulating recombinant forms”)
- N (nouveau) - O (“outlier”)
• VIH-2 distinct par rapport a VIH-1 - > 50% séquences génomiques (très proche de SIV) - épidémiologique: Afrique de l’Ouest - patogénique: moins virulent - térapeutique: naturellement résistent à INNRT - origine: mangabé (VIH-1 par transphère du chimpanzés)
14
Cycle de replication du VIH
• Penetration du virus dans la cellule VIH – gp120, gp41 LTh – récepteurs CD4, co-récepteurs (CXCR4, CCR5)• Retrotranscription de l’ARN en ADN
→ la synthèse de l’ADN proviral (RT)• Integration de l’ADN dans le génome cellulaire (integrase virale) • Production de nouvelles particules virales
→ la transcription de l’ADN viral en ARN → la synthèse des protéines virales à partir des ARN messagers viraux → l’assemblage des protéines virales (protéase) → la formation de nouvelles particules virales liberées dans le secteur extracellulaire et prêtes à aller infecter d’autres cellules
15
1616
HIV - Replication
17
CCR5 and CXCR4 Co-Receptors:HIV Binding and Entry
17
CCR5
CXCR4
T-Cell Surface
CD4
18
HIV-1 Envelope Glycoproteins
18
CD4
CCR5
gp120
gp41
T-Cell Surface
HIV-1
HIV-1 HIV-1 Envelope Envelope
Glycoprotein Glycoprotein
19
Binding of the gp120 Subunit of the HIV-1 Envelope Glycoprotein to CD4
19
HIV-1
T-Cell Surface
CD4
CCR5
gp120
gp41
20
Conformational Change Exposes theCo-Receptor Binding Site in gp120
20
HIV-1
T-Cell Surface
CD4
CCR5
gp120
gp41
21
Conformational Change Allows gp120 to Bind to the Co-Receptor
21
HIV-1
T-Cell Surface
CD4
CCR5
gp120
gp41
22
Fusion of HIV and T-Cell Membranes
22
HIV-1
T-Cell Surface
HIV-1 Nucleocapsid
HIV-1 RNA
23
CCR5 Antagonists Target HIV Binding and Fusion With CD4 Cells
23 T-Cell Surface
CCR5Antagonist
CCR5
CD4
24
Binding of CCR5 AntagonistCauses a Conformational Change
24 T-Cell Surface
CCR5
CD4
CCR5Antagonist
25
26
Pathogénie
• La replication virale dans la cellule hôte
• Les conséquences de l’infection sur le système de défense de l’organisme
• Les conséquences de la perturbation de l’homéostasie immunitaire de l’organisme
27
Les cellules cibles de l’infection
• Lymphocytes T qui possèdent le récepteur CD4 et les co-récepteurs CXCR4 et CCR5 nécessaires à la pénetration dans la cellule (lymphocyte helper LTh)
• Monocytes/macrophages• Cellule dendritiques• Cellules de Langerhans de la peau• Cellule microgliales dans le cerveau
28
La depletion des lymphocytes CD4
• Réponse immune citotoxique (LTCD8)• Apoptose cellulaire• Formation de syncytium
29
Pathogénie • Dès la contamination, la production du virus augmente en
l’absence du réponse immune, en induisant temporairement, la depletion des LCD4
► primo-infection à VIH ► propagation dans l’organisme ► affection des organes lymphoïdes
• Infection équilibrée – initiation du RI, réduction de la virémie et restauration du niveau LCD4 – replication virale et RI constantes – latence clinique
• Epuisation des réserves des effecteurs immunes ► la charge virale croissante ► disparition progressive des lymphocytes LCD4 ► infections opportunistes et tumeurs → décès
30
31
32
L’histoire naturelle de l’infection à VIH-1
1200
1000
800
600
400
200
0
1:512
1:256
1:128
1:64
1:32
1:16
1.8
1.4
1.2
0
Semaines Ans0 3 6 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112
Nr.
CD
4+
(c
ell
/mm
3)
AR
N-V
IH p
lasm
ati
qu
e (c
/mL
)
Primo-infection Possible syndrome aiguë VIH-1
Dissemination large du virusAffection des organes limphoïdes
Latence clinique
Infectionsopportunistes
Symptomesconstitutionels
()
()
Décès
• La susceptibilité de l’organisme (génétique et immune)
• Co-infections• La variabilité virale
influencent le taux de la progression vers SIDA
33
34
• Il y a de grandes variations inter-individuelles: progresseurs rapides (SIDA en 2-3 ans) jusqu’à non-progresseurs asymptomatiques à long terme (>10 ans)
• L’infection VIH ne peut être éradiquée; dans le meilleur des cas, elle est controlée
35
3 proprietés expliquent l’impossibilité actuelle de guérir cette infection
• Son integration dans le génome de la cellule hôte
• Son extreme variabilité (sa capacité à muter en permanence)
• La proprieté d’infecter massivement le système immunitaire
36
Tableau clinique
• Primo-infection• Infection chronique asymptomatique• Infection chronique symptomatique• SIDA
- Infections opportunistes- Tumeurs
37
Classification CDC de l’infection VIH pour les adults et les adolescents (1993)
LCD4/mmc Catégories cliniques
A B C
> 500 A1 B1 C1
200 - 499 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3
38A3 - B3 - C = SIDA
Catégorie A
Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adult/adolescent infecté par le VIH, s’il n’existe aucun des critères des catégories B ou C
Infection VIH asymptomatique
Lymphadénopathie généralisée persistente
Primo-infection symptomatique
39
Cette catégorie est hiérarchique, c’est-à-dire qu’un sujet classé dans la catégorie B ne peut passer dans la categorie A lorsue les signes cliniques ont disparu
Catégorie B
Angiomatose bacillaire
Candidose oro-pharyngée
Candidose vaginale, persistente, fréquente ou qui répond mal au traitement
Dysplasie de col (moderée ou grave), carcinome in situ
Syndrome constitutionnel : fièvre (≥38,5) ou diarhée > 1 mois
Léucoplasie chevelue de la langue
Neuropathhie périphérique
Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome
Purpura thrombocytopenique idiopathique
Salpingite
40
Catégorie C
Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire
Candidose de l’œsophage
Cancer invasif du col
Coccidioidomicose, disseminée ou extrapulmonaire
Cryptococcose extrapulmonaire
Cryptosporidiose intestinale > 1 mois
Infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglions)
Retinite à CMV
Encephalopatie due au VIH
Infection herpetique, ulcères chroniques > 1 mois, ou bronchique, pulmonaire ou œsophagienne
Hystoplasmose disseminée ou extrapulmonaire
Isosporidiose intestinale chronique (> 1 mois)
Sarcome de Kaposi41
Lymphome de Burkitt
Lymphome immunoblastique
Lymphome cerebral primaire
Infection à Mycobacterium avium ou kansasii (disseminée ou extrapulmonaire)
Infection à M tuberculosis, quel que soit le site
Infection à mycobacterie, identifiée ou non, disseminée ou extrapulmonaire
Toxoplasmose cerebrale
Pneumonie à Pneumocystis jiroveci
Pneumopathie bacterienne récurrente
Leuco-encephalopathie mutifocale progressive
Septicémie à Salmonella non typhi récurrente
Syndrome cachectique dû au VIH 42
Le diagnostic de laboratoire
• Sérologique – la detection des anticorps anti-VIH
• Virologique – la detection ou la quantification des acides nucleiques viraux
• Immunologique – le nombre de lymphocytes T CD4 (normalement 500-1200/mmc)
43
Le diagnostic sérologique (indirect)
• Tests standard (de référence) – Tests de dépistage – ELISA– Tests de confirmation – Western blot (Wb)
• Tests alternatifs (tests rapides de dépistage: ex. les urines, la salive)– necessitent confirmation par les tests de référence)
44
La précision des tests de référence
FN Faux Négatif FP Faux Positif
“la fenêtre immunologique” (moyenne: 21 jours, max 6 mois)
“réponse atypique de l’hôte”
Agammaglobulinémie
Virus de type “O”, “N”, “CRF”
Erreurs de technique
Autoanticorps
Erreurs de technique
45
Le diagnostic virologique (direct)
• Culture de cellules – laboratoires spécialisés, de recherche • Méthodes de biologie moléculaire - PCR, NASBA, “ADN branché”– indications
1. Diagnostic – détection de l’ARN viral ou ADN proviral• Fenêtre immunologique • Sérologie non concluante • Le diagnostic des enfants ≤ 18 mois nés de mères séropositives
2. Monitorisation thérapeutique – la quantification de la charge virale pour estimer la réplication virale sous le traitement
46
Le traitement de l’infection VIH
• Traitement antirétroviral (TARV)
• Traitement des infections opportunistes
47
Les objectives thérapeutiques
• Clinique: la prolongation de la durée de vie, l’amélioration de la qualité de vie, la réduction de l’incidence des infections opportunistes
• Virologique: la réduction de la charge virale pour une longue durée de temps
• Immunologique: réponse immune adéquat (quantitativement, qualitativement)
• Epidemiologique: la réduction de la transmission du VIH • Farmacologique : l’utilisation rationnelle des substances
antirétrovirales (préserver des alternatives thérapeutiques, effets secondaires reduits, bonne adhérence)
48
49
Classes de médicaments ARV
1. Inhibiteurs nucléosidiques de transcriptase inverse (INTI, NRTI)
2. Inhibiteurs nonnucléosidiques de TI (INNTI, NNRTI)
3. Inhibiteurs de protéase (PI)4. Inhibiteurs de fusion (IF)5. Inhibiteurs de l’integrase6. Inhibiteurs de maturation7. Inhibiteurs de CCR5
I. INTI, NRTI - Abacavir - ABC, Ziagen - Didanosine - ddl , VIDEX - Stavudine - D4T, ZERIT - Zidovudine - AZT, RETROVIR - Lamivudine - 3 TC, EPIVIR - Emtricitabine - FTC, EMTRIVA - Tenofovir - TDF, VIREAD
Coformules utilisées pour la simplification des schémas ARV - Combivir( AZT + 3 TC) - Kivexa ( ABC+ 3 TC) - Trizivir( AZT+ 3TC+ABC) - Truvada( TDF+FTC) - Atripla( Truvada+ EFV)
50
II. INNTI, NNRTI
- Efavirenz (EFV, STOCRIN) - Nevirapine (NVP, VIRAMUNE) - Etravirine(ETV, INTELENCE) - Rilpivirine( etude)
51
III. IP
- Atazanavir( ATV, REYATAZ) - Fosamprenavir( FPV, TELZIR) - Indinavir( IDV, CRIXIVAN) - Lopinavir/Ritonavir( LOP/RTV= KALETRA) - Ritonavir( RTV, NORVIR)- pour boosting - Saquinavir(SQV, INVIRASE) - Darunavir( DRV, PREZISTA) - Tipranavir( TPV, APTIVUS)
52
IV. Inhibiteur de fusion
- Enfuvirtide( T 20, Fuzeon)
53
V. Inhibiteurs de l’integrase
- Raltegravir(RAL, ISENTRESS)- Elvitegravir( EVG)
54
VI. Inhibiteurs de CCR5
- Maraviroc( M, SELZENTRY)- Vicriviroc
55
VII. Inhibiteurs de maturation
- Bevirimat( etude)
56
HAART
• “highly active antiretroviral therapy”
• Association obligatoire de ≥ 3 substances ARV qui rends possible une réduction de la charge virale < 50 copii/ml
57
2 INTI + 1 INNTI
2 INTI + 1IP
2 INTI + IP + IF
58
ATTENTION!
• Résistence rapidement installée aux ARV
• Effets secondaires pour longue terme– Lipodystrophie– Toxicité mitocondriale– Troublements métaboliques des glucides et lipides– Anémie– Effets sur le systhème nerveux centrale– Troublements osseux– Hepatotoxicité
• Adhérence au traitement
59
Lésions orales dans l’infection VIH
Neoplasies• Sarcom Kaposi• Lymphome
Autoimmune/idiopatique • Ulcères aphteuses
récurrentes• Purpura thrombocytopénique
immune• La maladie des glandes
salivaires• Pigmentations anormales
Fungique• Candidose• Histoplasmose• Cryptococcose• Aspergillose• GeotrichoseVirale• Herpes simplex• Zona • Léucoplasie chevelue• CMVBacterienne• Gingivite• Periodontite• Stomatite necrosante• Tuberculose• Infection à MAC
60
61
62
63