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Infection et scintigraphie
Anne Hitzel
Indications
• Infections ostéo-articulaires• Hyperthermie d’origine inconnue• Infections vasculaires
Le radiopharmaceutique idéal de l'infection
• Disponible• Simple d'emploi• Visualisation rapide du site infectieux• Pas d’accumulation physio. dans les zones étudiées• Sensibilité et spécificité élevées• Non toxique• N'entraîne pas de réponse immune
Les radiopharmaceutique disponibles
• Diphosphonates-99mTc• Leucocytes marqués à l'HMPAO-99mTc• Leukoscan : anticorps "spécifiques" des polynucléaires • 67Ga• FDG
Scintigraphie osseuse
• Temps précoces + tardifs
• Sensible +++
• Spécificité +/-
’Os’ normal = pas d’infection
Sensibilité ~ 100%
CA D97 1060728/11/97
Ostéomyélite tibia
Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation
• Prélèvement sanguin
• Isolement des leucocytes et des polynucléaires– Sous hotte à flux laminaire vertical avec extracteur– Sédimentation du sang => récupération des GB – Centrifugations pour récupérer les PN
• Marquage des PN au 99mTc-HMPAO
Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation
• Réinjection des PN autologues marqués au 99mTc-HMPAO
• Le plus rapidement possible• Images sous caméra
Leucocytes marqués
• Clichés à 4 heures, 24 heures après réinjection– Sur la zone suspecte– Sur une éventuelle porte d'entrée
• Evolution de la fixation à 2 temps différents
• Examen négatif si temps tardif normal
Leucocytes marqués
• Examen + : présence de leucocytes marqués dans la zone suspecte
• Persistance ou augmentation du contraste au cours du temps
• Indications : – détection des foyers infectieux ostéo-articulaires, en
particulier sur prothèse• se 97%, sp 90%
– diagnostic topographique des maladies intestinales inflammatoires
ScintigraphiesPolynucléaires Phosphonates
Indications en pathologie ostéo-articulaire
• Ostéo-arthrite
• Reprise évolutive d'une ostéomyélite chronique
• Infection sur prothèse
• Ostéomyélite compliquant le pied diabétique
• Après une scintigraphie osseuse en l'absence de
traumatisme osseux récent
Infection osseuse 99mTc-HMPAO-Leucocytes
Genoux FA 1h Genoux FA 2h
Genoux FA 4h Genoux FA 24h
Descellement ou Infection ? 99mTc-HMPAO-Leucocytes
Bassin FA 4h Bassin FP 4h
Bassin FA 24h Bassin FP 24h
Absence d’infection
OS99mTc-HMDP
PN99mTc-HMPAO
5 min 3h
2h 4h
Infection osseuse et fistule cutanée 99mTc-HMPAO-Leucocytes
Bassin FA 4h Bassin FP 4h
Bassin FA 24h Genoux FA 24h
Infection extra-osseuse
Détection d’infection de matérielexemple : recherche d’infection ventriculaire gauche
Heartmate II130 x 45 mm
Problème : évaluer l'infectionImagerie morphologique?Bactériologie?
Scintigraphie aux leucocytes marqués ?
TEP au FDG
TEP au FDG
TEP au FDG
Médecine nucléaire et thyroïde
Cartilage thyroïdien
Pyramide de LalouetteLobe gaucheIsthmeLobe droit
Veine jugulaire interneCarotide primitive
Trachée
La thyroïde
Muscle sternocleïdomastoïdien
TrachéeThyroïde
Oesophage
Vertèbre C6
Jugulaireinterne
Carotideprimitive
Thyroïde : coupe transverse
Lobe gaucheLobe droit
Isthme
Artèrecarotide primitive
Veinejugulaire interneTrachée
Thyroïde en échographie
Thyroïde : fonction complexe
Hyperthyroïdie
Prévalence 0.2 à 1% Sex Ratio F/H=7
• Troubles cardiovasculaires: tachycardie, palpitations, HTA, trouble du rythme
• Troubles neuropsychologique:nervosité, agitation, tremblement, asthénie
• Autres : thermophobie, polydipsie, diarrhée, amaigrissement, amyotrophie, ostéoporose
• Thyrotoxicose - Sujet âgé +++
Hyperthyroidies
Causes de l’hyperthyroïdie
• Trop de tissu fonctionnel
– Adénome
– Carcinome (rare)
• Trop de stimulation
– Adénome hypophysaire (TSH)
– Basedow
• Iatrogénie
Hypothyroïdie
Hypothyroïdie infra-clinique 4 à 8%
• Syndrome d’hypométabolisme: Asthénie, ralentissement idéatoire, tb mémoire, prise de poids, anorexie, bradycardie, frilosité, constipation
• Syndrome cutanéo-muqueux : sèche infiltrée, perte cheveux, voie rauque
• Syndrome musculaire : crampe, perte de force
Causes d’hypothyroïdie
• Manque de tissu
– Agénésie
– Destruction (chirurgie ou irradiation)
– Auto-immune
– Virale
• Manque de stimulation (déficit en TSH)
• Carence en iode
Thyroïde et Médecine Nucléaire
• Approche diagnostique– Scintigraphie thyroïdienne
• 99mTc, 123I
• Approche thérapeutique– Traitement des hyperthyroïdies– Traitement des cancers thyroïdiens
131I
Approche diagnostique
Dans quelles circonstances ?
-Troubles biologiques thyroïdiens
-Découverte de nodules à l’échographie
THYROIDE : SCINTIGRAPHIE NORMALE
Lobe gauche
Lobe droit
Isthme
Hyperthyroidies
• Avec fixation homogène sur traceur– Maladie de Basedow
Hyperthyroidies
• Avec fixation homogène sur traceur– Maladie de Basedow
Hyperthyroidies
• Avec hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde– Nodule chaud– Nodule toxique– Goitre multi-hétéro-nodulaire
Hyperthyroidies
• Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde– Nodule chaud– Nodule toxique– Goitre multi-hétéro-
nodulaire
Hyperthyroidies
• Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde– Nodule chaud– Nodule toxique– Goitre multi-hétéro-
nodulaire
Hyperthyroidies
• Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde– Nodule chaud– Nodule toxique– Goitre multi-hétéro-
nodulaire
Evaluation de nodules sans hyperthyroïdie
Nodules
• Appréciation du caractère fonctionnel de nodules découverts à l’échographie
– Nodules chauds
– Nodules froids
Nodules Thyroïdiens
• Prédominance féminine• Incidence augmente avec l’âge et la carence iodée
• La plupart des nodules infra-cliniques ne progresseront pas
• Environ 5 % des nodules sont des cancers
Nodule froid
Scintigraphie thyroidienne blanche
Contaminations iodées : circonstances
• Radiologique – Produits de contraste
• Iatrogène – Environ 200 médicaments référencés contiennent de l'iode
(Cordarone)
Thyroïde et thérapeutique
Thérapeutique
• Iode 131
• Traitement des hyperthyroïdies
• Traitement des cancers thyroïdiens
Traitement Iode 131
• Radiothérapie interne (le patient absorbe un isotope)
• Radiothérapie métabolique (l’iode radioactif suit le métabolisme de l’iode stable)
• Efficace simple peu couteux
Hyperthyroïdie
• But du traitement : destruction des cellules qui secrètent en
excès les hormones thyroïdiennes
• Principes thérapeutiques : – TTT médical (antithyroïdiens)
– Chirurgie (thyroïdectomie totale ou lobectomie)
risques de la chirurgie
hypothyroïdie certaine
– Iode 131
Hyperthyroïdie
• Traitement de 1ère intention : antithyroïdiens de synthèse – bloquent l'hormonogénèse thyroïdienne – effets secondaires:
- hypothyroïdie iatrogène réversible- intolérance digestive, cutanée
- rechute de l'hyperthyroidie à l'arrêt de la cure (50% des cas)- agranulocytose
exceptionnelle mais grave
habituellement vers la fin du 1er mois de traitement
utilité d'un contrôle hématologique régulier
Hyperthyroïdie
• Traitement par iode 131
administration facile, faible coût
• Contre-indication : grossesse
• Objectifs de l’irathérapie : guérison de l’hyperthyroïdie ( hypothyroïdie
secondaire)
• Délai de guérison : environ 6 mois
– Guérison : 70-80%
– Hypothyroïdie : 10-21%
• précoce < 6 mois : 13% (pfs transitoire)
• tardive : 30-50% à 10 ans
– Hyperthyroïdie persistante ou résiduelle : 4-18%
Cancer thyroïdien
Classification histologique
• K papillaires • K vésiculaires
• K médullaires
• K anaplasiques
Thyroglobuline
Thyrocalcitonine
Carcinome papillaires
• 60 % des cancers thyroïdiens
• Réseau de petites papilles recouvertes par une seule
rangée de cellules cylindriques
• Sujets jeunes
• Multifocaux, non encapsulés
• Métastases ganglionnaires
• Métastases à distance relativement rares
Carcinomes vésiculaires
• 30 % des cancers thyroïdiens
• Bien ou peu différenciés (trabéculaires)
• surtout vers 40 ans
• Encapsulés
• Peu de métastases locales ganglionnaires
• Diffusion par voie sanguine (os, poumons)
Carcinomes anaplasiques
• Indifférenciés
• Rares (< 5 %)
• Cancers à cellules fusiformes, à cellules géantes ou à petites
cellules
• Evolution naturelle des cancers différenciés?
• Tumeurs d'évolution particulièrement rapide, aussi bien
locale que régionale, ganglionnaire ou métastatique
Carcinomes médullaires
• 5 à 7 %
• Non concernés par le métabolisme de l'iode
• Formes sporadiques ou familiales
• Evolution loco-régionale et métastatique à distance
Épidémiologie
• H << F (1/2,5)
• Après 40 ans– 4 % avant 20 ans
– 20 % entre 21 et 40 ans
– 35 % entre 41 et 60 ans
– 41 % après 60 ans
Etiologie
• Aucune (> 95 % des cas)
• Facteur étiologique le moins contesté : irradiation de la
thyroïde
• Autres facteurs étiologiques : plus rares– Thyroïdite d'Hashimoto (lymphomes thyroïdiens)
– 20 % des cancers médullaires : origine familiale (NEM de type 2A
associant au cancer un phéochromocytome et ou une
hyperparathyroïdie)
Présentation clinique
• Nodule thyroïdien isolé
• Tuméfaction cervicale antérieure mobile à la déglutition
• Caractère évolutif?
• Recherche d'adénopathies
• Plus rarement :
– Goître
– Adénopathie cervicale isolée
– Métastases isolées
Moyens thérapeutiques
1er temps : la chirurgie• Thyroïdectomie totale avec curages ganglionnaires
2ème temps : l'iode radioactif• Captation par la thyroïde et les métastases des cancers
différenciés
Cancer de la thyroide
• Objectifs du traitement par 131I– Détruire les reliquats normaux– Détruire une éventuelle maladie métastatique
Moyens thérapeutiques
• Administration de 1,11 à 3,7 GBq (30 à 100 mCi) d'131I
• Destruction du reliquat thyroïdien post-opératoire
• Après arrêt du traitement hormonal ou sous TSHrh
augmentation du taux de TSH plasmatique
activation des éventuels foyers secondaires
Traitement par iode 131
• Stimulation en préparation à l’ablation du tissu thyroïdien par
100 mCi d’iode 131
• Sevrage hormonal
• Stimulation exogène par Thyrogen chez les patients à faible
risque maintenus sous traitement freinateur par T4: 2
injections IM à 24 heures d’intervalle
• Administration de l’iode 24 heures après la dernière injection
de thyrogen
Moyens thérapeutiques
• 3ème temps : le traitement hormonal substitutif
• Equilibre thyroïdien satisfaisant sur le plan fonctionnel (pas
d’hypo ou hyperthyroïdie)
• Inhibition de la sécrétion de TSH qui pourrait favoriser
l'apparition de métastases
• Cible biologique :
– TSHUS < 0,10 mUI/l
– T3L normale
Surveillance des cancers différenciés
• Clinique
• Biologique (T3L, TSHUS, Thyroglobuline)
• Echographique
• Contrôles sous stimulation à 6,18, 36 mois puis tous les 5
ans
Pronostic du cancer de la thyroïde
• Survie en fonction du type anatomopathologique :
– Cancers papillaires : 92 % à 20 ans
– Cancers vésiculaires : 70 % à 20 ans
– Cancers médullaires : 60 % à 10 ans
– Cancers anaplasiques : 0 % à 3 ans
Pronostic du cancer de la thyroïde
• Age (mortalité augmente avec l'âge de survenue)
• Sexe (évolution plus favorable chez la femme)
• Extension locale et régionale (surtout si K peu différencié)
• Capacité à fixer l’iode d’éventuelles métastases
– Chambre protégée car émission – Activité 100 mCi
– Scintigraphie à J2 - J3
– Tissus non thyroïdiens irradiés• Sang, moelle osseuse
• Tissus avec transporteur iodure : Organes d’élimination : reins, colon
Modalité d’administration de l’131I
Cancer thyroïdien
• Contre indications– Grossesse
• Effets indésirables– "obligatoires"
• Troubles salivaires, réaction cervicale, hémato
– "aléatoire"• Cancer : pas de risque > 1 dose (gl salivaires, reins,
vessie)• En cas de doses répétées
La scintigraphie
Cancer thyroïdien différencié
Radioprotection patient
• Physiologique– Reliquat thyroïdien– Gastrique A jeun
• Elimination– Urinaire Hygiène +++ Bonne hydratation– Salivaire Jus de citron– Digestive Laxatif
Cancer thyroïde
• Etiologie– Irradiation cervicale dans l’enfance
• Cancer de la thyroïde– 3700 cas / an– 430 décès / an (0,2 % des cancers)– Prévalence 60 000 (0,1%)
• Nodules thyroïdiens– Micronodules 20-70% population
Modalités administration
• Gélule 100 mCi• Chambre plombée• 2 - 5 jours• Gestion des déchets