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Infection et scintigraphie Anne Hitzel

Infection et scintigraphie Anne Hitzel. Indications Infections ostéo-articulaires Hyperthermie dorigine inconnue Infections vasculaires

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Infection et scintigraphie

Anne Hitzel

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Indications

• Infections ostéo-articulaires• Hyperthermie d’origine inconnue• Infections vasculaires

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Le radiopharmaceutique idéal de l'infection

• Disponible• Simple d'emploi• Visualisation rapide du site infectieux• Pas d’accumulation physio. dans les zones étudiées• Sensibilité et spécificité élevées• Non toxique• N'entraîne pas de réponse immune

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Les radiopharmaceutique disponibles

• Diphosphonates-99mTc• Leucocytes marqués à l'HMPAO-99mTc• Leukoscan : anticorps "spécifiques" des polynucléaires • 67Ga• FDG

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Scintigraphie osseuse

• Temps précoces + tardifs

• Sensible +++

• Spécificité +/-

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’Os’ normal = pas d’infection

Sensibilité ~ 100%

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CA D97 1060728/11/97

Ostéomyélite tibia

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Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation

• Prélèvement sanguin

• Isolement des leucocytes et des polynucléaires– Sous hotte à flux laminaire vertical avec extracteur– Sédimentation du sang => récupération des GB – Centrifugations pour récupérer les PN

• Marquage des PN au 99mTc-HMPAO

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Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation

• Réinjection des PN autologues marqués au 99mTc-HMPAO

• Le plus rapidement possible• Images sous caméra

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Leucocytes marqués

• Clichés à 4 heures, 24 heures après réinjection– Sur la zone suspecte– Sur une éventuelle porte d'entrée

• Evolution de la fixation à 2 temps différents

• Examen négatif si temps tardif normal

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Leucocytes marqués

• Examen + : présence de leucocytes marqués dans la zone suspecte

• Persistance ou augmentation du contraste au cours du temps

• Indications : – détection des foyers infectieux ostéo-articulaires, en

particulier sur prothèse• se 97%, sp 90%

– diagnostic topographique des maladies intestinales inflammatoires

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ScintigraphiesPolynucléaires Phosphonates

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Indications en pathologie ostéo-articulaire

• Ostéo-arthrite

• Reprise évolutive d'une ostéomyélite chronique

• Infection sur prothèse

• Ostéomyélite compliquant le pied diabétique

• Après une scintigraphie osseuse en l'absence de

traumatisme osseux récent

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Infection osseuse 99mTc-HMPAO-Leucocytes

Genoux FA 1h Genoux FA 2h

Genoux FA 4h Genoux FA 24h

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Descellement ou Infection ? 99mTc-HMPAO-Leucocytes

Bassin FA 4h Bassin FP 4h

Bassin FA 24h Bassin FP 24h

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Absence d’infection

OS99mTc-HMDP

PN99mTc-HMPAO

5 min 3h

2h 4h

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Infection osseuse et fistule cutanée 99mTc-HMPAO-Leucocytes

Bassin FA 4h Bassin FP 4h

Bassin FA 24h Genoux FA 24h

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Infection extra-osseuse

Détection d’infection de matérielexemple : recherche d’infection ventriculaire gauche

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Heartmate II130 x 45 mm

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Problème : évaluer l'infectionImagerie morphologique?Bactériologie?

Scintigraphie aux leucocytes marqués ?

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TEP au FDG

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TEP au FDG

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TEP au FDG

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Médecine nucléaire et thyroïde

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Cartilage thyroïdien

Pyramide de LalouetteLobe gaucheIsthmeLobe droit

Veine jugulaire interneCarotide primitive

Trachée

La thyroïde

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Muscle sternocleïdomastoïdien

TrachéeThyroïde

Oesophage

Vertèbre C6

Jugulaireinterne

Carotideprimitive

Thyroïde : coupe transverse

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Lobe gaucheLobe droit

Isthme

Artèrecarotide primitive

Veinejugulaire interneTrachée

Thyroïde en échographie

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Thyroïde : fonction complexe

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Hyperthyroïdie

Prévalence 0.2 à 1% Sex Ratio F/H=7

• Troubles cardiovasculaires: tachycardie, palpitations, HTA, trouble du rythme

• Troubles neuropsychologique:nervosité, agitation, tremblement, asthénie

• Autres : thermophobie, polydipsie, diarrhée, amaigrissement, amyotrophie, ostéoporose

• Thyrotoxicose - Sujet âgé +++

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Causes de l’hyperthyroïdie

• Trop de tissu fonctionnel

– Adénome

– Carcinome (rare)

• Trop de stimulation

– Adénome hypophysaire (TSH)

– Basedow

• Iatrogénie

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Hypothyroïdie

Hypothyroïdie infra-clinique 4 à 8%

• Syndrome d’hypométabolisme: Asthénie, ralentissement idéatoire, tb mémoire, prise de poids, anorexie, bradycardie, frilosité, constipation

• Syndrome cutanéo-muqueux : sèche infiltrée, perte cheveux, voie rauque

• Syndrome musculaire : crampe, perte de force

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Causes d’hypothyroïdie

• Manque de tissu

– Agénésie

– Destruction (chirurgie ou irradiation)

– Auto-immune

– Virale

• Manque de stimulation (déficit en TSH)

• Carence en iode

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Thyroïde et Médecine Nucléaire

• Approche diagnostique– Scintigraphie thyroïdienne

• 99mTc, 123I

• Approche thérapeutique– Traitement des hyperthyroïdies– Traitement des cancers thyroïdiens

131I

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Approche diagnostique

Dans quelles circonstances ?

-Troubles biologiques thyroïdiens

-Découverte de nodules à l’échographie

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THYROIDE : SCINTIGRAPHIE NORMALE

Lobe gauche

Lobe droit

Isthme

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Hyperthyroidies

• Avec fixation homogène sur traceur– Maladie de Basedow

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Hyperthyroidies

• Avec fixation homogène sur traceur– Maladie de Basedow

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Hyperthyroidies

• Avec hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde– Nodule chaud– Nodule toxique– Goitre multi-hétéro-nodulaire

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Hyperthyroidies

• Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde– Nodule chaud– Nodule toxique– Goitre multi-hétéro-

nodulaire

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Hyperthyroidies

• Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde– Nodule chaud– Nodule toxique– Goitre multi-hétéro-

nodulaire

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Hyperthyroidies

• Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde– Nodule chaud– Nodule toxique– Goitre multi-hétéro-

nodulaire

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Evaluation de nodules sans hyperthyroïdie

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Nodules

• Appréciation du caractère fonctionnel de nodules découverts à l’échographie

– Nodules chauds

– Nodules froids

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Nodules Thyroïdiens

• Prédominance féminine• Incidence augmente avec l’âge et la carence iodée

• La plupart des nodules infra-cliniques ne progresseront pas

• Environ 5 % des nodules sont des cancers

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Nodule froid

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Scintigraphie thyroidienne blanche

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Contaminations iodées : circonstances

• Radiologique – Produits de contraste

• Iatrogène – Environ 200 médicaments référencés contiennent de l'iode

(Cordarone)

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Thyroïde et thérapeutique

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Thérapeutique

• Iode 131

• Traitement des hyperthyroïdies

• Traitement des cancers thyroïdiens

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Traitement Iode 131

• Radiothérapie interne (le patient absorbe un isotope)

• Radiothérapie métabolique (l’iode radioactif suit le métabolisme de l’iode stable)

• Efficace simple peu couteux

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Hyperthyroïdie

• But du traitement : destruction des cellules qui secrètent en

excès les hormones thyroïdiennes

• Principes thérapeutiques : – TTT médical (antithyroïdiens)

– Chirurgie (thyroïdectomie totale ou lobectomie)

risques de la chirurgie

hypothyroïdie certaine

– Iode 131

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Hyperthyroïdie

• Traitement de 1ère intention : antithyroïdiens de synthèse – bloquent l'hormonogénèse thyroïdienne – effets secondaires:

- hypothyroïdie iatrogène réversible- intolérance digestive, cutanée

- rechute de l'hyperthyroidie à l'arrêt de la cure (50% des cas)- agranulocytose

exceptionnelle mais grave

habituellement vers la fin du 1er mois de traitement

utilité d'un contrôle hématologique régulier

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Hyperthyroïdie

• Traitement par iode 131

administration facile, faible coût

• Contre-indication : grossesse

• Objectifs de l’irathérapie : guérison de l’hyperthyroïdie ( hypothyroïdie

secondaire)

• Délai de guérison : environ 6 mois

– Guérison : 70-80%

– Hypothyroïdie : 10-21%

• précoce < 6 mois : 13% (pfs transitoire)

• tardive : 30-50% à 10 ans

– Hyperthyroïdie persistante ou résiduelle : 4-18%

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Cancer thyroïdien

Classification histologique

• K papillaires • K vésiculaires

• K médullaires

• K anaplasiques

Thyroglobuline

Thyrocalcitonine

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Carcinome papillaires

• 60 % des cancers thyroïdiens

• Réseau de petites papilles recouvertes par une seule

rangée de cellules cylindriques

• Sujets jeunes

• Multifocaux, non encapsulés

• Métastases ganglionnaires

• Métastases à distance relativement rares

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Carcinomes vésiculaires

• 30 % des cancers thyroïdiens

• Bien ou peu différenciés (trabéculaires)

• surtout vers 40 ans

• Encapsulés

• Peu de métastases locales ganglionnaires

• Diffusion par voie sanguine (os, poumons)

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Carcinomes anaplasiques

• Indifférenciés

• Rares (< 5 %)

• Cancers à cellules fusiformes, à cellules géantes ou à petites

cellules

• Evolution naturelle des cancers différenciés?

• Tumeurs d'évolution particulièrement rapide, aussi bien

locale que régionale, ganglionnaire ou métastatique

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Carcinomes médullaires

• 5 à 7 %

• Non concernés par le métabolisme de l'iode

• Formes sporadiques ou familiales

• Evolution loco-régionale et métastatique à distance

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Épidémiologie

• H << F (1/2,5)

• Après 40 ans– 4 % avant 20 ans

– 20 % entre 21 et 40 ans

– 35 % entre 41 et 60 ans

– 41 % après 60 ans

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Etiologie

• Aucune (> 95 % des cas)

• Facteur étiologique le moins contesté : irradiation de la

thyroïde

• Autres facteurs étiologiques : plus rares– Thyroïdite d'Hashimoto (lymphomes thyroïdiens)

– 20 % des cancers médullaires : origine familiale (NEM de type 2A

associant au cancer un phéochromocytome et ou une

hyperparathyroïdie)

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Présentation clinique

• Nodule thyroïdien isolé

• Tuméfaction cervicale antérieure mobile à la déglutition

• Caractère évolutif?

• Recherche d'adénopathies

• Plus rarement :

– Goître

– Adénopathie cervicale isolée

– Métastases isolées

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Moyens thérapeutiques

1er temps : la chirurgie• Thyroïdectomie totale avec curages ganglionnaires

2ème temps : l'iode radioactif• Captation par la thyroïde et les métastases des cancers

différenciés

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Cancer de la thyroide

• Objectifs du traitement par 131I– Détruire les reliquats normaux– Détruire une éventuelle maladie métastatique

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Moyens thérapeutiques

• Administration de 1,11 à 3,7 GBq (30 à 100 mCi) d'131I

• Destruction du reliquat thyroïdien post-opératoire

• Après arrêt du traitement hormonal ou sous TSHrh

augmentation du taux de TSH plasmatique

activation des éventuels foyers secondaires

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Traitement par iode 131

• Stimulation en préparation à l’ablation du tissu thyroïdien par

100 mCi d’iode 131

• Sevrage hormonal

• Stimulation exogène par Thyrogen chez les patients à faible

risque maintenus sous traitement freinateur par T4: 2

injections IM à 24 heures d’intervalle

• Administration de l’iode 24 heures après la dernière injection

de thyrogen

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Moyens thérapeutiques

• 3ème temps : le traitement hormonal substitutif

• Equilibre thyroïdien satisfaisant sur le plan fonctionnel (pas

d’hypo ou hyperthyroïdie)

• Inhibition de la sécrétion de TSH qui pourrait favoriser

l'apparition de métastases

• Cible biologique :

– TSHUS < 0,10 mUI/l

– T3L normale

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Surveillance des cancers différenciés

• Clinique

• Biologique (T3L, TSHUS, Thyroglobuline)

• Echographique

• Contrôles sous stimulation à 6,18, 36 mois puis tous les 5

ans

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Pronostic du cancer de la thyroïde

• Survie en fonction du type anatomopathologique :

– Cancers papillaires : 92 % à 20 ans

– Cancers vésiculaires : 70 % à 20 ans

– Cancers médullaires : 60 % à 10 ans

– Cancers anaplasiques : 0 % à 3 ans

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Pronostic du cancer de la thyroïde

• Age (mortalité augmente avec l'âge de survenue)

• Sexe (évolution plus favorable chez la femme)

• Extension locale et régionale (surtout si K peu différencié)

• Capacité à fixer l’iode d’éventuelles métastases

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– Chambre protégée car émission – Activité 100 mCi

– Scintigraphie à J2 - J3

– Tissus non thyroïdiens irradiés• Sang, moelle osseuse

• Tissus avec transporteur iodure : Organes d’élimination : reins, colon

Modalité d’administration de l’131I

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Cancer thyroïdien

• Contre indications– Grossesse

• Effets indésirables– "obligatoires"

• Troubles salivaires, réaction cervicale, hémato

– "aléatoire"• Cancer : pas de risque > 1 dose (gl salivaires, reins,

vessie)• En cas de doses répétées

Page 79: Infection et scintigraphie Anne Hitzel. Indications Infections ostéo-articulaires Hyperthermie dorigine inconnue Infections vasculaires

La scintigraphie

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Cancer thyroïdien différencié

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Radioprotection patient

• Physiologique– Reliquat thyroïdien– Gastrique A jeun

• Elimination– Urinaire Hygiène +++ Bonne hydratation– Salivaire Jus de citron– Digestive Laxatif

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Cancer thyroïde

• Etiologie– Irradiation cervicale dans l’enfance

• Cancer de la thyroïde– 3700 cas / an– 430 décès / an (0,2 % des cancers)– Prévalence 60 000 (0,1%)

• Nodules thyroïdiens– Micronodules 20-70% population

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Modalités administration

• Gélule 100 mCi• Chambre plombée• 2 - 5 jours• Gestion des déchets

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