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Infections à herpès, VZV et à CMV
Juliette Pavie
Généralités
Généralités
• Ce sont des virus à ADN de poids moléculaire élevé (150 à 230.000 paires de bases), codant donc un grand nombre de protéines (une centaine). Ils ont une capside icosaédrique faite sur le même modèle (162 capsomères, à titre indicatif).
Généralités
• Il s’agit le plus souvent de réactivation d’une infection latente
• Virus à ADN de la famille des herpes viridae
Infection à herpès
• Due au virus de la famille herpes viridae, de type HSV 1 et HSV2
• Infection extrêmement fréquente au cours de l’infection par le VIH
• Infection par HSV2 augmente le risque de transmission du VIH
• Survient à tous les stades de l’immunodépression• Mais manifestations cliniques peuvent varier en
fonction du nombre de CD4 avec des formes volontiers chroniques chez les patients les plus immunodéprimés
Infection à herpès : Clinique
• Eruption vésiculeuse de la peau et des muqueuses, évoluant vers des lésions crouteuses
• Localisations génitales ou anales sont les plus fréquentes• Peut parfois être chronique sous forme d’ulcération ou
pseudo tumoral ou nécrotique, extensif, multiple en cas d’immunodépression
• Parfois localisation de la peau glabre• Localisation digestive, surtout au niveau œsophagien
sous la forme d’ulcérations polycycliques, superficielles ou plus rarement longitudinales. Associée dans 30 à40 % des cas à une atteinte oropharyngée
• Peut exister des infections à herpès résistant à l’aciclovir, surtout chez les patients les plus mmunodéprimés
Infection à herpès
Infection à herpès
Herpès génital
Infection à herpès
• Traitement• Antiseptiques locaux pour prévenir risque de surinfection
bactérienne• Aciclovir per os : 200 mgx5/jour pendant 8 jours• Si forme sévère ou patient très immunodéprimé :
Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 heures• Prophylaxie secondaire si récidive >4 à 6 épisodes /an à
la même posologie• En cas de résistance à l’aciclovir, possibilité d’utiliser
foscarnet 120 mg/kg/jour en 2 à 3 perfusions en surveillant la fonction rénale et en associant une hyperhydratation par sérum physiologique
Infection à VZV
• Due au virus varicelle zona• Incidence 15 à 16 fois plus élevée que dans
population générale• Peut survenir à n’importe quel stade de
l’évolution• Tout zona survenant chez une personne de
moins de 60 ans doit faire pratiquer une sérologie VIH.
• Fréquence augmentée dans les semaines suivant l’initiation du traitement anti rétroviral?
Infection à VZV
• Clinique : Eruption vésiculo papuleuse, unilatéralemétamérique, prurigineuse avec évolution crouteuse, plusieurs éléments d’âge différents. Souvent douloureuse avant même l’éruption
• Chez le patient immunodéprimé, plus souvent multimétamérique, l’évolution peut être nécrosante
• Complications peuvent survenir surtout si CD4<200/mm3 ou zona ophtalmique: neurologique (myélite, méningite, encéphalite, vascularite cérébrale), nécrose rétinienne, atteinte de la cornée
Infection à VZV
Infection à VZV
Infection à VZV
• Traitement :• Soins locaux : Antiseptiques pour prévenir
risque de surinfection bactérienne• Aciclovir per os 800 mgx5/jour ou 10mg/kg/8 h
chez l’enfant• Si zona disséminée, ophtalmique ou
malabsortion digestive:
Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jours• Surveillance de la fonction rénale++
Infection à CMV
• Due à une réactivation d’une infection ancienne
• Très liée au nombre de CD4, toujours <100/mm3, généralement CD4<50/mm3
• Manifestations viscérales multiples, souvent précédées par une période assez longue de virémie CMV
Infection à CMV
• Rétinite :• Atteinte viscérale la plus fréquente (80% des cas)• se manifeste par un flou visuel, un voile. • Fond d’œil systématique chez les patients
présentant moins de 100 CD4 permet un dépistage plus précoce et diminue ainsi les séquelles fonctionnelles
• FO : Plage blanchâtre granuleuse, hémorragiques, souvent centrées par un vaisseau, progression centrifuge
Infection à CMV
Infection à CMV
• Atteinte digestive• 2ème localisation la plus fréquente après atteinte oculaire• Oesophagite et gastrite se manifestent par des douleurs
rétrosternales ou épigastriques, dysphagie, nausée et vomissement, FOGD : ulcération le plus souvent unique, de grande taille, à bords nets
• Colite ou rectite : douleurs abdominales, diarrhée, altération de l’état général, fièvre (inconstante)
• Diagnostic : histologique avec la présence d’inclusions intranucléaires ou intracytoplasmiques
Infection à CMV• Atteinte neurologique• Plus rare
• Encéphalite :Apparition subaigüe de trouble cognitifs, et de la conscience, atteinte paires crâniennes souvent associée à d’autres atteintes viscérales du CMV (rétinite++), fièvre dans 40% des cas
• Myélite, Myéloradiculite : Troubles moteurs ou sensitifs des membres infèrieurs, troubles sphinctériens
• Ponction lombaire : Hypercellularité le plus souvent lymphocytaire mais parfois à PNN, hyperprotéinorachie modéréePCR CMV positive dans le lcr.
TDM/ IRM cérébrale : dilatation ventriculaire et un réhaussement après injection de produit de contraste des contours ventriculaires
Infection à CMV
Infection à CMV
• Traitement• Ganciclovir IV 5mg/kgx2/jour pendant 3 à
6 semaines en fonction de la réponse clinique et de l’atteinte initiale (plus long pour atteinte neurologique)
• Puis traitement d’entretien à demi dose lors des atteintes rétiniennes ou neurologiques
• Surveillance hématologique ++
Infection à CMV
• Autres alternatives• Foscarnet (90 mg/kgx2/)j cidofovir (5 mg/kg/semaine) avec
hyperhydratation par sérum physiologique• Toxicité rénale avec tubulopathie (creat, phos, ca)
• Pas d’indication à une prophylasie primaire mais Dépistage de la rétinite par FO systématique et intérêt de la PCR CMV dans le sang
• Arrêt de la prophylaxie secondaire si CD4>100-150/mm3 depuis au moins 6 mois avec surveillance régulière du FO