INFEKSI PRIMER ALIRAN DARAH PASIEN DENGAN KANKER …

Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013

INFEKSI PRIMER ALIRAN DARAH PASIEN DENGAN KANKER

TERKAIT CENTRAL VENOUS CATHETER DI RS. KANKER

“DHARMAIS” TAHUN 2011- 2012

Laswita Yunus1, Nurhayati A.Prihartono

2, Demak L.Tobing

3

1Mahasiswa jurusan Epidemiologi FKMUI,

2Departemen Epidemiologi FKMUI,

3Komite

Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) RS.Kanker “Dharmais”.

Program Studi Sarjana Kesehatan masyarakat

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia

ABSTRAK

Kateter vena sentral (Central Venous Catheter/CVC) digunakan secara luas terhadap pasien

dengan kanker, beresiko menyebabkan infeksi primer aliran darah (IPAD) yang berakibat

pada meningkatnya morbiditas, lama hari rawat serta biaya operasional dan pengobatan.

Penelitian ini menggunakan disain studi potong lintang untuk mengetahui gambaran umum

pasien dengan kanker yang mengalami infeksi primer aliran darah yang meliputi karakteristik

pasien (umur, jenis kelamin, jumlah leukosit) jenis keganasan penyerta, ruang perawatan,

lama hari rawat, dan agen mikroorganisme penyebab. Populasi adalah seluruh pasien kanker

yang terpasang CVC dan didapatkan 119 sampel yang telah memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi. Analisis univariat menunjukkan frekuensi pasien yang mengalami sepsis (18,5%),

kolonisasi (47,9%), bakteremia (14,3%) dengan insidens IPAD-CVC (13,3%) banyak terjadi

pada pasien dengan jenis keganasan hematologi (78,4%), pada ruang isolasi imunitas

menurun (90%). IPAD-CVC banyak dialami oleh pasien kanker dengan rata-rata lama hari

rawat > 30 hari dan sebanyak 45,0% disebabkan oleh bakteri gram-negatif. Perilaku asuhan

keperawatan pasien dengan kanker termasuk pemasangan CVC, dukungan manejemen dan

pengelolaan data surveilens yang lebih baik diperlukan dalam upaya pencegahan dan

pengendalian infeksi aliran darah.

Kata kunci: Imunitas menurun; infeksi primer aliran darah; kateter vena sentral; pasien

kanker; sepsis.

ABSTRACT

Central venous catheter (CVC) are used extensively in patient with neoplastic disease, and

primary bloodstream infection related to CVC (BSI-CVC) increasing morbidity, prolonged

hospital stays including operational costs and treatment. Cross-sectional study with all

hospitalized patient with an underlying cancer using CVC in periods 2011-2012 to describe of

age, sex, white blood count (WBC), underlying cancer, hospitalized care, prolonged hospital

stays and microorganism causes of primary BSI-CVC. From all patients in indwelling CVC,

119 patients were selected from inclusion and exclusion criteria were eligible for this study.

Univariate analysis shows clinical sepsis (18.5%), colonization (47.9%), bacteremia (14.3%)

and cumulative incidence of BSI-CVC (13.3%). Most frequent of BSI-CVC are patient with

hematology malignancies (78.4%) and higher proportion are patients in the

immunocompromised-care (90%) in patients with average of hospital stays are more than 30

days. 45% Gram-negative bacteria’s are responsible to BSI-CVC. Behavior of nursing care

against cancer patients with CVC, management support and surveillance data needed to

bloodstream infection control and prevention.

Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013


Key words: Bloodstream infection; cancer patient; central venous catheter;

immunocompromised; sepsis.

LATAR BELAKANG

Infeksi aliran darah adalah salah satu infeksi yang diperoleh dari asuhan

keperawatan di pusat layanan kesehatan yang merupakan masalah serius dan berpotensial

menyebabkan komplikasi pada pasien rawat inap, diantaranya pasien kanker dengan kondisi

kritis yang dapat berdampak negatif pada kondisi akhir pasien (Hugonne,2004). Pasien

dengan kanker mempunyai tambahan resiko terhadap terjadinya infeksi karena penggunaan

kemoterapi atau radiasi yang bersifat menekan sistem imun yang dalam beberapa tahun resiko

ini meningkat seiring dengan penggunaan central venous catheter (CVC) (Mayhall, 2004),

karena penggunaan CVC ini merupakan bagian penting dari pengelolaan pasien dengan

kanker. Berbagai indikasi pada pemasangan CVC ini termasuk diantaranya adalah sulitnya

akses vena perifer, frekuensi akan kebutuhan produk darah dan antibiotik, pemberian

kemoterapi yang kontinyu, rangkaian terapi yang panjang serta pemberian obat-obatan

(Desjardin, 1999). Namun, penggunaan CVC ini juga menjadi pintu masuk bagi

mikroorganisme penyebab utama terjadinya infeksi aliran darah, yang menyebabkan masalah

serius mulai dari meningkatnya angka morbiditas, mortalitas, biaya perawatan yang tinggi

akibat hari rawat inap yang semakin panjang (Tomlinson, 2011), hingga adanya komplikasi

akibat infeksi yang ditimbulkan mengharuskan dilakukannya modifikasi pemberian dosis dan

jadwal terapi (Mayhall, 2004).

International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) pada Januari 2003–

Desember 2008 melakukan surveilens terhadap 173 ruang rawat intensif care unit (ICU) di

rumah sakit di kawasan Amerika Latin, Asia Afrika dan Eropa yang menunjukkan angka

infeksi aliran darah terkait penggunaan CVC sebesar 7,6 per 1000 CVC-hari, angka ini

hampir 3 kali lipat lebih tinggi bila dibandingkan dengan yang dilaporkan di Amerika Serikat

oleh Centre for Disease Control (CDC) yaitu sebesar 2,0 per 1000 CVC-hari (INICC, 2009),

sedangkan angka kematian kasar yang berhubungan dengan infeksi aliran darah terkait

penggunaan kateter berkisar antara 23,6 % - 29,3% (INICC, 2009).

Studi retrospektif oleh CDC pada Juni 2011 malaporkan terjadinya peningkatan kasus

lama hari rawat inap pasien dengan infeksi aliran darah sebesar 11,6 per 10,000 populasi pada

tahun 2000 yang meningkat menjadi 24,0 per 10,000 populasi pada tahun 2008 dengan

insidens rate 122,2 per 10,000 populasi dan tertinggi terjadi pada usia diatas 65 tahun, dan

sebesar 17% kematian pada pasien rawat inap tahun 2008 disebabkan oleh adanya infeksi



aliran darah sedangkan hanya 2% saja kematian disebabkan karena penyakit lainnya (NCHS,

2011).

Survei WHO tahun 1995-2010 menunjukkan prevalensi kasus infeksi terkait layanan

kesehatan di Indonesia sebesar 7,1% (WHO, 2011), sedangkan angka insidens sebenarnya

dari infeksi aliran di Indonesia tidak diketahui, disebabkan antara lain data nasional belum ada

dan data yang ada hanya berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta

angkanya sangat bervariasi. Di Jakarta sendiri, survey point prevalens infeksi aliran darah

oleh Perdalin Jaya dan RSPI Sulianti Saroso pada tahun 2003 terhadap 11 rumah sakit di

Jakarta ialah sebesar 26,4% (Depkes, 2009. h.2).

Angka kejadian infeksi yang didapat di rumah sakit sangat berpengaruh terhadap

penilaian kualitas pelayanan dan pengelolaan infeksi di suatu rumah sakit. Rumah Sakit

Kanker “Dharmais” sebagai rumah sakit rujukan kanker nasional tidak hanya dituntut

memenuhi standar pelayanan minimal rumah sakit namun diharapkan sebagai rumah sakit

rujukan yang memiliki mutu pelayanan prima dan pengelolaan infeksi yang baik, mengingat

kasus-kasus keganasan terkait erat dengan penurunan kekebalan tubuh sehingga rentan

terhadap terjadinya infeksi. Oleh karena itu perlunya dilakukan penelitian epidemiologi

terkait infeksi aliran darah pasca pemasangan CVC pada pasien kanker untuk mengetahui

gambaran umum penderita dan faktor yang mungkin menjadi pemicu terjadinya insidens

aliran darah. Sehingga dapat dilakukan tindakan preventif untuk meghindari terjadinya

insidens di kemudian hari.

DEFINISI

Definisi yang sesuai untuk infeksi terkait penggunaan kateter khususnya CVC pada

pasien dengan kanker belum digunakan di banyak literatur (Tomlinson, 2011. h.697). Definisi

umum yang digunakan untuk memastikan adanya infeksi primer aliran darah terkait

penggunaan CVC adalah definisi infeksi nosokomial terkait organ spesifik yang

dipublikasikan oleh CDC di Amerika Serikat pada konferensi internasional dan digunakan

sebagai definisi surveilens infeksi nosokomial.

Infeksi primer aliran darah ini ditandai dengan adanya manifestasi klinis sepsis atau

dikenal dengan istilah Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) adalah kondisi klinis

yang disebabkan oleh respon imun pejamu terhadap infeksi atau stimulus lain yang ditandai

oleh inflamasi sistemik (Pohan.TH, 2005). Bila manifestasi klinis sepsis ini disertai adanya

mikroorganisme dalam darah maka kondisi ini disebut Bakteremia/fungemia (Andries, 2012).

Infeksi primer aliran darah ini dihubungkan dengan kejadian infeksi yang diperoleh dipusat



layanan kesehatan apabila infeksi aliran darah ini muncul sekurang-kurangnya 48 jam setelah

dilakukan tindakan invasive atau pemasangan CVC (Depkes, 2003.h.258). Sedangkan bila

pertumbuhan mikroorganisme ditemukan pada bagian luar atau bagian dalam dari permukaan

kateter yang kontak dengan kulit atau ditemukannya mikroorganisme dalam darah tanpa

disertai manifestasi klinis sepsis disebut sebagai Kolonisasi (Mayhall, 2004. h.231).

METODOLOGI PENELITIAN

Penelitian ini merupakan studi deskriptif dengan disain studi potong lintang

menggunakan data sekunder berupa data surveilens, pemeriksaan kultur darah dan rekam

medis. Penelitian dilakukan selama bulan Oktober-November 2012 di bagian Pusat

Pengendalian Infeksi (PPI), Instalasi Laboratorium Patologi Klinik dan Instalasi Rekam medis

RS. Kanker “Dharmais” Jakarta yang bertujuan untuk mengetahui gambaran umum pasien

dengan kanker yang mengalami infeksi primer aliran darah yang meliputi karakteristik pasien

(umur, jenis kelamin, jumlah leukosit) jenis keganasan penyerta, ruang perawatan lama hari

rawat, dan agen mikroorganisme penyebab. Populasi penelitian adalah seluruh pasien kanker

yang terpasang CVC di RS Kanker “Dharmais” pada bulan Januari 2011 – September 2012

dan pemilihan sampel dilakukan berdasarkan kriteria inklusi yaitu seluruh pasien yang terpasang

CVC dan dilakukan pemeriksaan kultur darah sedangkan kriteria eksklusi adalah data yang tidak

lengkap (nama, nomor rekam medis, tanggal pemasangan CVC) dan pasien yang terpasang

CVC dari rumah. Teknik pengumpulan data dilakukan melalui 4 tahap diantaranya;

Pengumpulan populasi data pasien yang menggunakan CVC pada formulir pencatatan

surveilens; pemilihan kriteria inklusi dan ekslusi dengan melihat pemeriksaan kultur darah

pasien yang terpasang CVC serta kelengkapan data surveilens; konfirmasi kelengkapan data

melalui data rekam medis (nama, umur jenis kelamin, jenis keganasan, ruang perawatan); dan

penentuan kasus melalui diagnosis sepsis oleh dokter yang tercatat pada resume pasien pulang

atau data komputer sistem informasi rumah sakit (SIRS) beserta jumlah leukosit pasien yang

mengalami sepsis. Dari penentuan kasus sepsis ini ditentukanlah jumlah pasien yang

mengalami kolonisasi dan bakteremia.

Dilakukan analisis univariat berupa distribusi dan frekuensi dari karakteristik pasien

(umur, jenis kelamin dan gambaran jumlah leukosit pada pasien yang mengalami sepsis),

jenis keganasan penyerta, ruang perawatan hingga lama hari rawat dan agen mikroorganisme

penyebab yang disajikan dalam bentuk tabel. Dilakukan pula perhitungan jumlah insidens

infeksi primer aliran darah terkait pemasangan CVC (IPAD-CVC).



HASIL PENELITIAN

Berdasarkan pengumpulan data sekunder terhadap pasien dengan pemasangan CVC di

RS. Kanker “Dharmais” selama tahun 2011-2012, didapat gambaran frekuensi kejadian

infeksi aliran darah berdasarkan hasil pemeriksaan kultur darah seperti terlihat pada tabel 5.1

dibawah ini:

Tabel 5.1 Frekuensi kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker pasca pemasangan

CVC disertai tindakan invasif lainnya1

Keterangan: 1.Tindakan invasif lainnya: kateter urin, endotracheal tube (ETT), tracheos tube(TT), drain & post operasi;

2..MO (Mikroorganisme); 3.TTMO (Tidak Tumbuh Mikroorganisme)

Tabel 5.1 menunjukkan dari total 119 data pasien baik yang diperoleh dari catatan

rekam medis maupun data komputer SIRS didapatkan 18,5% atau sebanyak 22 pasien dengan

kanker yang mengalami tanda sepsis. 17 diantaranya atau sekitar 77,3% pasien yang

mengalami sepsis dikonfirmasi oleh hasil pemeriksaan kultur darah +(MO). 17 kasus sepsis

yang dikonfirmasi oleh hasil kultur darah +(MO) tadi dikatagorikan sebagai kondisi

bakteremia dengan frekuensi sebesar 14,3% dari keseluruhan kejadian IPAD-CVC.

Sedangkan hasil kultur pada 5 sampel lainnya (22,7%) tidak menunjukkan pertumbuhan

mikroorganisme, hal ini kemungkinan disebabkan oleh agen mikroorganisme lainnya,

misalnya virus.

Dari total 119 hasil kultur darah didapat 47,9 % pasien dengan kanker yang

mengalami kolonisasi. Terdapat 17 hasil kultur darah +(MO) namun dinyatakan tidak terjadi

kolonisasi pada pasien disebabkan pada kasus ini ditemukan juga tanda sepsis klinis, sehingga

keadaan ini dikatagorikan sebagai bakteremia

IPAD-CVC

Hasil Kultur Darah Total

N= 119 + (MO)2 - (TTMO)

3

n (%) n (%)

Sepsis

- Ya

- Tidak

17 (77,3)

57 (58,8)

5 (22,7)

40 (41,2)

22 (18,5)

97 (81,5)

Kolonisasi

- Ya

- Tidak

57 (100,0)

17 (27,4)

0

45 (72,6)

23,0

77,0

57 (47,9)

62 (52,1)

Bakteremia

- Ya

- Tidak

17 (100,0)

57 (55,9)

0

45 (44,1)

17 (14,3)

102 (85,7)



Secara keseluruhan, 6 pasien yang mengalami bakteremia yang sebagian besar

ditandai oleh gejala sepsis yaitu pada mereka yang terpasang CVC dan pada saat yang

bersamaan tidak dilakukan tindakan invasif lainnya disebut sebagai pasien yang mengalami

infeksi aliran darah primer terkait pemasangan CVC (IPAD-CVC). Insidens IPAD-CVC

adalah prosentase jumlah kasus baru IPAD_CVC terhadap jumlah pasien yang berisiko yaitu

seluruh pasien yang terpasang CVC tanpa dilakukan tindakan invasif lainnya, yang

dinyatakan dalam rumus, sebagai berikut:

Insiden IPAD-CVC = x 100%

Sehingga insidens kumulatif IPAD-CVC selama kurun waktu Januari 2011–

September 2012 sebesar:

Insiden IPAD-CVC = x 1x 100% = 13,3%

Karakteristik Pasien

Karakteristik pasien dengan kanker pada kejadian IPAD-CVC terdiri atas jenis

kelamin dan umur dan pemeriksaan jumlah leukosit. Umur dikatagorikan menjadi 5 rentang

usia diantaranya balita, anak-anak, remaja, dewasa dan lanjut usia (WHO, 2010), sedangkan

pemeriksaan jumlah leukosit didasarkan pada angka kejadian sepsis dengan pertimbangan

klinis bahwa pemeriksaan jumlah leukosit dilakukan atas adanya tanda inflamasi sepsis

(Pohan,TH 2005).

Frekuensi kejadian IPAD-CVC berdasarkan karakteristik pasien seperti terlihat pada

tabel 5.2 dibawah ini (lanjutan):

6

45

Jumlah kasus IPAD-CVC

Jumlah pasien yang terpasang CVC



Tabel 5.2 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan

karakteristik pasien

Keterangan: 1. Pemeriksaan jumlah leukosit didasarkan terhadap pasien dengan diagnosis sepsis saja; 2. NA: not

available (pemeriksaan jumlah leukosit tidak tersedia/tidak dilakukan)

Tabel 5.2 menunjukkan gambaran karakteristik pasien yang mengalami IPAD-CVC

selama tahun 2011–2012, frekuensi tertinggi sebanyak 67,9% terjadi pada perempuan.

Sedangkan pada kelompok umur (15-24) 5 pasien yang menjadi subyek penelitian seluruhnya

mengalami IPAD-CVC (100%). Dari seluruh kasus yang disertai sepsis klinis (22 sampel)

menunjukkan jumlah leukosit/mm3

rata-rata pasien dengan kanker yang mengalami sepsis

adalah 14.900 leukosit/mm3

darah.

Jenis Keganasan Penyerta

Penyakit penyerta sering menjadi faktor pemicu terjadinya infeksi primer aliran darah

(Baratawijaya, 1993). Faktor penekanan sistem imunitas baik humoral maupun seluler baik

disebabkan karena proses pengobatan/kemoterapi (Soemarsono, 1993) atau karena proses

keganasan itu sendiri menyebabkan pasien dengan kanker berisiko tinggi untuk mengalami

infeksi aliran darah (Velasco, 2000).

Kejadian IPAD-CVC pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais” dibedakan atas 2 jenis

keganasan penyerta, seperti terlihat pada tabel 5.1.3 dibawah ini:

Karakteristik IPAD - CVC Total

N = 119 Ya (%) Tidak (%)

Jenis Kelamin

- Perempuan

- Laki-laki

-

38 (67,9)

41 (65,1)

18 (32,1)

22 (34,9)

56 (47,1)

63 (52,9)

Usia

- Balita (0 - 5 tahun)

- Anak-anak (5 – 14 tahun)

- Remaja (15 – 24 tahun)

- Dewasa (25 – 55 tahun)

- Lanjut usia (≥ 55 tahun)

4 (66.7)

6 (42.9)

5 (100.0)

45 (71.4)

19 (61,3)

2 (33,3)

8 (57,1)

0

18 (28,6)

12 (38.7)

6 (5,0)

14 (11,8)

5 (4,2)

63 (52,9)

31 (26,1)

Jumlah leukosit/mm3 darah

1

Mean:

Median:

Min – Max

14.900

14.700

180 – 33.960

NA2




jenis keganasan penyerta

Jenis keganasan penyerta pada kejadian infeksi aliran darah darah pasien dengan

kanker banyak terjadi pada pasien dengan jenis keganasan jaringan haemopoietik sebesar

78,4%, diantaranya pada pasien dengan keganasan pembentukan sel-sel darah antara lain

acute myeloid leukemia (ALL), acute lymphoblastic leukemia (ALL) dan limfoma malignum.

Ruang Perawatan

Ruang perawatan sebagai salah satu faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya

IPAD-CVC dikatagorikan menjadi 3 bagian, yaitu: 1. ruang perawatan umum yang

diperuntukkan bagi pasien dengan standar pelayanan medic pasien dengan kanker; 2.

ICU/HCU, yang diperuntukkan bagi pasien dengan kondisi kritis dan dilengkapi instrument

dan peralatan serta tenaga keperawatan khusus dan dokter spesialis (SPMRS, 2008); 3.Ruang

isolasi imunitas menurun (RIIM), yang diperuntukkan bagi pasien dengan imunitas menurun .

Frekuensi kejadian infeksi aliran darah berdasarkan ruang perawatan seperti

digambarakan pada tabel 5.4 dibawah ini:


ruang perawatan

Keterangan: ICU:Intensif care unit; HCU:High care unit; RIIM:Ruang isolasi imunitas menurun.

Tabel 5.4 menunjukkan kejadian IPAD-CVC tahun 2011-2012 banyak terjadi pada

ruang isolasi imunitas menurun. Dari 10 pasien dengan status imunitas menurun 9 atau

sebesar 90%.diantaranya mengalami IPAD-CVC.

Jenis keganasan penyerta IPAD-CVC Total

N = 119 Ya (%) Tidak (%)

- Tumor Padat

- Tumor jaringan hemopoietik

39 (57,4)

40 (78,4)

29 (42,6)

11 (21,6)

68 (57,1)

51 (42,9)

Jenis ruang perawatan IPAD-CVC Total

N = 119 Ya (%) Tidak (%)

- Perawatan umum

- ICU / HCU

- RIIM

49 (65,3)

21 (61,8)

9 (90,0)

26 (34,7)

13 (38,2)

1 (10,0)

75 (63,0)

34 (28,6)

10 (8,4)



Lama Hari Rawat Inap

Lama hari rawat inap pasien dengan kanker bervariasi tergantung pada keadaan

pasien, antara lain tujuan dan jenis terapi, tingkat morbiditas pasien, program pemulihan, dll

(Dollinger, 1996 & Kelly, 2012).

Lama hari rawat inap pasien dengan kanker pada penelitian ini dikatagorikan seperti

yang terlihat pada tabel 5.5 berikut ini:


lama hari rawat inap

Gambaran IPAD-CVC berdasarkan lama hari rawat inap pada tabel 5.6 menunjukkan

frekuensi terendah kejadian IPAD-CVC dialami pasien dengan kanker dengan lama hari rawat

antara 1 – 7 hari yaitu sebesar 58,3%, dan tertinggi pada pasien kanker dengan lama hari

rawat >30 hari.

Sedangkan analisis statistik terhadap data kontinyu lama hari rawat, didapatkan nilai

mean, median dan modus pada 79 sampel dengan kejadian IPAD-CVC masing-masing adalah

34, 28 dan 22 hari, dan nilai ini lebih tinggi dibandingkan terhadap nilai mean, median dan

modus pada sampel tanpa IPAD-CVC.

Agen Mikroorganisme

Didapatkan 131 hasil kultur darah dari 119 pasien yang terpasang CVC. Beberapa

pasien diantaranya dilakukan pemeriksaan kultur darah 2 – 3 hari berturut-turut untuk

mengkonfirmasi infeksi aliran darah primer.

Lama Hari Rawat IPAD-CVC Total

N = 119 Ya (%) Tidak (%)

Klasifikasi

- 1 - 7 hari

- 8 – 30 hari

- 31 – 99 hari

- ≥ 100 hari

7 (58,3)

40 (78,4)

36 (81,8)

1 (100,0)

5 (41,7)

11 (21,6)

8 (18,2)

0

12 (10,1)

62 (52,1)

44 (37,0)

1 (0,8)

Statistik Data Kontinyu

Jumlah sampel:

Mean:

Median:

Modus:

79

34

28

22

40

20

18

12



Bakteri gram-positif, gram-negatif dan jamur ditemukan pada 131 hasil pemeriksaan

kultur darah, seperti terlihat pada tabel 5.7:

Tabel 5.6 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan agen

mikroorganisme penyebab infeksi

Tabel 5.6 menunjukkan golongan bakteri gram-negatif dengan frekuensi 45,0%

sebagai agen mikroorganisme terbanyak penyebab kejadian IPAD-CVC di Rumah Sakit

Kanker “Dharmais” selama kurun waktu 2011-2012. Spesies bakteri terbanyak sebagai agen

penyebab diantaranya Burkholderia cepacia, Acinetobacter baumannii dan Pseudomonas

aeruginosa. Pada golongan bakteri gram-positif, Staphylococcus sp. masih menjadi

mikroorganisme penyebab utama kejadian IPAD-CVC, sedangkan 3,8 % agen

mikroorganisme penyebab merupakan jenis jamur Candida albicans.

PEMBAHASAN

Kejadian infeksi aliran darah primer pasca pemasangan CVC didahului oleh adanya

tanda sepsis. Manifestasi klinis sepsis ini dapat pula bervariasi tergantung pada proses

inflamasi yang terjadi. Respon sistem organ terhadap sepsis dapat diketahui pada gejala awal

ataupun pada tahap akhir. Kemampuan sistem organ dalam merespon timbulnya sepsis juga

Agen mikroorganisme penyebab n (%)

- TTMO

- Bakteri Gram-positif

Staphylococcus xylosus

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus haemolitic

Staphylococcus aureus

Lain-lain

- Bakteri Gram-negatif

Burkholderia cepacia

Acinetobacter baumannii

Pseudomonas aeruginosa

Burkholderia pseudomallei

Klebsiella pneumonia

Klebsiella oxytoca

Lain-lain

- Fungi

Candida albicans

45 (34,4)

22 (16,8)

59 (45,0)

5 (3,8)



tergantung dari faktor dasar individu antara lain: umur, penyakit/diagnosis primer dan tingkat

morbiditas pasien (Pohan, 2005).

Kejadian IPAD-CVC

Penelitian ini menunjukkan sisi penting insidens infeksi primer aliran darah terkait

penggunaan CVC terhadap pasien dengan kanker yang belum banyak dilakukan di Indonesia,

mengingat infeksi aliran darah adalah infeksi dengan frekuensi terbesar kedua terkait infeksi

pada organ spesifik (Hugonne, 2004). Peneliti menemukan bahwa 74 pasien yang

dikatagorikan mengalami kolonisasi, seluruhnya atau 100% kasus dikonfirmasi oleh

pemeriksaan kultur darah +(MO) dengan frekuensi 47,9%. Studi potong lintang yang juga

dilakukan di RS.M.Jamil-Padang menunjukkan angka kejadian kolonisasi yang relative lebih

rendah (46,3%)(Putera, 2005). Perbedaan populasi dengan penyakit umum yang

memungkinkan frekuensinya lebih rendah daripada hasil penelitian ini.

Kejadian sepsis sebesar 18,5% (22/119), didasarkan atas diagnosis klinis sepsis,

namun seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa pasien dengan kondisi netropenia atau

anemia pada kanker bisa saja tidak menunjukkan tanda sepsis, sehingga frekuensi terjadinya

sepsis pada kenyataannya bisa saja lebih tinggi dari yang terdeteksi, yang kemudian

mempengaruhi insiden IPAD-CVC.

Terkait penentuan insidens, kejadian infeksi primer aliran darah terkait penggunaan

CVC ini didasarkan pada pasien yang terpasang CVC tanpa disertai tindakan invasif lainnya

kecuali beberapa saja pasien yang terpasang infuse pada vena perifer disebabkan penggunaan

infuse vena perifer lebih banyak akan mengalami phlebitis sebanyak 81,8% (Nihi, 2010)

dibandingkan infeksi aliran darah oleh mikroorganisme. Sehingga 6 kejadian IPAD-CVC

yang didapat hanya terjadi pada tahun 2011. Konsekuensi dari criteria ketat yang

diberlakukan terhadap penentuan kasus ini menyebabkan insiden IPAD-CVC yang terjadi

pada tahun 2011 tidak dapat dibandingkan dengan insiden yang terjadi di tahun 2012.

Dilakukan penelusuran referensi di beberapa pusat kanker terkait kejadian IPAD-

CVC. Pada sepuluh- tahun pengamatan surveilens antara 199-2008 yang dilakukan di Pusat

Kanker di Milan, Italy didapatkan 48% kejadian sepsis (Passerini, 2011). Sedangkan

frekwensi sepsis pada studi kasus yang dilakukan di Pusat Kanker di Rio de-Janeiro, Brasil

tahun 2000 sebesar 28,6% (Velasco, 2000). Pada penelitian ini, pengamatan di Pusat Kanker

Nasional RS. Kanker “Dharmais” selama tahun 2011-2012 frekwensi kejadian sepsis sebesar

18,5%, yang angka kejadiannya lebih rendah dibandingkan penelitian di 2 pusat kanker



tersebut. Namun perlu dipertimbangkan beberapa hal terkait periode pengamatan, disain

penelitian, penentuan sampel hingga kriteria penentuan kasusnya.

Terkait kejadian IPAD-CVC, didapatkan insidens sebesar 13,3%. Angka insiden ini

perlu dipertimbangkan, mengingat laporan pengamatan surveilens yang dilakukan selama

tahun 2011-2012, insidens IPAD-CVC ini sering tidak terdeteksi.

Umur dan Jenis Kelamin

IPAD-CVC dapat terjadi pada pasien dengan kanker pada semua kelompok umur dan

jenis kelamin (CHA, 2011 & Putra 2005). Pada penelitian ini 5 pasien dengan kanker pada

kelompok umur 15-24 seluruhnya mengalami IPAD-CVC. Berbeda dengan survey yang

dilakukan National Hospital Discharge Survey oleh Centre for Disease Control and

Prevention pada periode 2000-2008 bahwa sebesar 83% septikemia merupakan kejadian

dengan frekuensi tertinggi yang terjadi pada pasien dengan usia > 65 tahun (2011), perbedaan

ini dapat juga dipengaruhi perbedaan populasi penelitian yang dilakukan pada pasien dengan

penyakit penyerta yang bervariasi.

Jenis keganasan penyerta

Selain itu, penyakit keganasan haemopoietik atau keganasan darah membutuhkan

terapi intensif yang ketat . Kondisi neutropenia pasca kemoterapi menyebabkan pasien dengan

keganasan darah rentan untuk mengalami infeksi dibandingkan pasien dengan jenis tumor

padat (Muchlis, 1993; Swartz, 1997 & Kuntaran, 2010). Sejalan pula dengan penelitian

epidemiologi infeksi aliran darah yang pernah dilakukan pada pusat kanker di Rio de Janeiro,

Brazil, bahwa pasien dengan keganasan hematologi memiliki frekuensi tertinggi terhadap

kejadian infeksi aliran darah (Velasco, 2000). 78,4% pasien diantaranya dengan diagnosis

Acute myeloid leukemia (AML), Acute lymphoblastic leukemia (ALL) jenis limfoma malignum

teridentifikasi mengalami IPAD-CVC.

Ruang Perawatan

Terkait kondisi neutropenia dan pasien dengan kondisi kritis, IPAD-CVC banyak

terjadi pada pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif. Hal ini disebabkan tindakan

invasif yang banyak dilakukan terhadap pasien dengan kondisi kritis. Berdasarkan penelitian

yang dilakukan, pasien ICU (intensif care unit) memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk

mengalami IPAD-CVC dibanding infeksi karena tindakan invasif lainnya dengan frekwensi

kejadian sebesar 46% (Prowle, 2011). Berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan saat ini


http://www.webmd.com/hw-popup/acute-myelogenous-leukemia-aml

http://www.webmd.com/hw-popup/acute-lymphoblastic-leukemia-all


pasien yang dirawat di ruang perawatan umum memiliki frekuensi lebih tinggi dibanding

pasien yang dirawat di ICU, namun kejadian IPAD-CVC dengan frekuensi tertinggi terjadi

pada pasien yang dirawat di ruang isolasi imunitas menurun (RIIM). Disini terlihat faktor

predisposisi pasien dengan status imunitas menurun menyebabkan tingginya frekuensi

kejadian IPAD-CVC pada ruang RIIM.

Lama Hari Rawat

Seiring dengan jenis keganasan, kondisi pasien dengan kanker memiliki lama hari

rawat yang bervariasi. Sering dengan tujuan untuk kemoterapi; untuk alasan ini pasien hanya

membutuhkan lama rawat inap beberapa malam saja. Pada keadaan lain, misalnya pasien

dengan leukemia membutuhkan lama hari rawat inap beberapa minggu atau lebih untuk

pelaksanaan kemoterapi yang kontinyu, termasuk diantaranya tindakan Bone Marrow

Punction (BMP) yang memerlukan waktu hingga beberapa bulan untuk pemulihan.

Berdasarkan data Hospital Charges and Average Length of Stay yang dipublikasikan oleh

Colorado Hospital Association pada Agustus 2011 menyebutkan bahwa pasien sepsis dengan

segala kondisi penyakit memiliki rata-rata memiliki peningkatan lama hari rawat inap yang

bervariasi antara 2-10 hari (CHA, 2011). Pada pasien dengan kanker, peningkatan lama hari

rawat ini tentunya akan berbeda dengan pasien yang memiliki penyakit penyerta lainnya.

Namun pengamatan lama hari rawat pada penelitian ini mengidentifikasi pasien kanker

dengan lama hari rawat yang mengalami IPAD-CVC dan bukan peningkatan lama hari rawat

yang disebabkan oleh IPAD-CVC. Sulitnya pengamatan peningkatan lama hari rawat ini

disebabkan beberapa hal yang juga dapat mempengaruhi peningkatan lama hari rawat

diantaranya efek pengobatan. Pasien kanker dengan lama hari rawat >30 hari memiliki

frekuensi yang lebih tinggi untuk mengalami sepsis. Kondisi ini tidak termasuk pasien dengan

lama hari rawat >100 hari dikarenakan sampel yang kurang representatif (1 pasien). Tentunya

pengamatan prospektif diperlukan untuk mengidentififikasi peningkatan lama hari rawat yang

disebabkan oleh IPAD-CVC dan efek pengobatan.

Agen Mikroorganisme

Terkait Agen mikroorganisme penyebab, sepsis sebagai awal penentuan kejadian

IPAD-CVC sering disebabkan adanya invasi bakteri Gram-positif. Jenis S. aureus adalah

kuman patogen utama kejadian infeksi yang didapat di pusat pengobatan kanker di Milan,

Italy (Passerini, 2011), yang saat ini menjadi perhatian utama karena sifat resistennya

terhadap anti-mikroba vancomycin (Weinstein, 1998).



Pengamatan pola kuman yang dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi RS. Kanker

“Dharmais” tahun 2004 menunjukkan spesies bakteri gram-positif diantaranya

Staphylococcus sp merupakan spesies bakteri terbanyak yang ditemukan pada sebagian besar

hasil kultur. Kemudian tahun 2008, dilakukan analisis penggunaan profilaksis di ruang bedah

RS.Kanker Dharmais, yang menunjukkan peningkatan penggunaan antibiotik golongan

sefalosporin generasi III (cefriaxone). Antibiotik ini merupakan antibiotik spektrum luas yang

mempunyai efektifitas terhadap bakteri gram-positif dan gram-negatif dengan waktu

pemberian yang sebagian tidak tepat (>24 jam) (Desiana, 2008). Pada penelitian, pemeriksaan

terhadap sejumlah 131 specimen darah pasien dengaan kanker yang diduga mengalami sepsis

ditemukan sebesar 45% bakteri gram-negatif diantaranya Acinetobacter baumannii,

pseudomonas aeruginosa dan Bukhlorderia cepacia yang merupakan frekuensi tertinggi agen

mikroorganisme penyebab pada pasien dengan kanker yang mengalami infeksi primer aliran

darah pasca pemasangan CVC. Tentunya hal ini perlu mendapat perhatian khusus guna

menghindari akibat yang lebih luas berupa resistensi antibiotik sehubungan dengan kejadian

IPAD-CVC ini.

Keterbatasan Penelitian

Perlu disadari bahwa penelitian dengan disain studi potong lintang memiliki beberapa

keterbatasan terutama terkait kasus-kasus klinis, diantaranya terkait periode pengamatan;

tidak dapat dipastikan apakah paparan (dalam hal ini penggunaan CVC) yang mendahului

kasus (infeksi aliran darah), ataukah infeksi tersebut memang telah ada saat terjadinya

pemaparan. Diperlukan studi prospektif lanjutan untuk memastikan hal ini.

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian untuk mengetahui kejadian infeksi aliran darah pasien

dengan kanker pasca pemasangan CVC di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012,

didapatkan kesimpulan sebagai berikut:

1. Frekuensi tertinggi kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker

“Dharmais” pada tahun 2011-2012 adalah kejadian kolonisasi. Pada penelitian ini

ditemukan pula beberapa kasus IPAD-CVC yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan

kultur darah dan diagnosis sepsis yang pada pengamatan surveilens tidak terdeteksi.



2. Frekuensi kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais”

pada tahun 2011-2012 banyak terjadi pada perempuan dengan kelompok usia remaja

dan mengalami peningkatan leukosit lebih dari batas normal.

3. Kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais” pada

tahun 2011-2012 banyak terjadi pada pasien dengan jenis keganasan jaringan

haemopoietik diantaranya pasien dengan acute myeloid leukemia (AML), acute

lymphoblastic leukemia (ALL) dan limfoma malignum.

4. Frekuensi tertinggi kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker

“Dharmais” pada tahun 2011-2012 banyak terjadi pada pasien yang dirawat pada

ruang perawatan isolasi imunitas menurun (RIIM).

5. Frekuensi tertinggi IPAD-CVC di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012

terjadi pada pasien kanker dengan lama hari rawat diatas 30 hari.

6. Bakteri Gram-Negatif memiliki frekuensi tertinggi sebagai mikroorganisme penyebab

utama kejadian IPAD-CVC pasien dengan kanker.

Saran

Seperti telah diuraikan sebelumnya bahwa pasien dengan kanker umumnya adalah

pasien dengan status immunocompromised yang karena berbagai efek terapi dan protocol

pengobatan yang panjang sangat rentan untuk mengalami infeksi terutama terkait dengan

pemasangan CVC yang merupakan bagian dari manajemen pengobatan. Terkait hal tersebut,

perlu diperhatikan ataupun ditinjau kembali:

1. Perilaku serta pengetahuan asuhan keperawatan pasien dengan kanker dalam hal ini

pendidikan dan pelatihan petugas medis yang dilakukan secara berkelanjutan meliputi

indikasi pemakaian dan pemeliharaan alat intravaskuler, prosedur pemasangan CVC

termasuk penggantian administrasi set, prinsip hand hygyene dan pencegahan infeksi.

2. Faktor lingkungan ruang perawatan termasuk diantaranya peralatan dan instrument

medis penunjang.

3. Surveilens aktif yang meliputi pengumpulan data secara menyeluruh baik data laporan

yang diperoleh dari masing-masing ruang rawat inap maupun data penunjang lainnya

(laboratorium, radiologi atau data rekam medis). Hal ini dimungkinkan dengan adanya

kerjasama antara instalasi untuk kemudahan akses data.

4. Perlunya dukungan semua pihak didalam lingkungan RS.Kanker “Dharmais” dalam

upaya Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi di RS. Kanker “Dharmais”.



5. Perlunya dilakukan studi longitudingal untuk memperoleh gambaran yang tepat terkait

kejadian IPAD-CVC serta faktor resikonya.

DAFTAR REFERENSI

A Practical Guide Prevention Of Hospital-Acquired Infections, 2nd Edition, WHO,

2002. <http://www.who.int/csr/resources/publications/whocdscsreph200212.pdf>

Andries W. Dreyer. Blood Culture System; From Patient to Result. Intech. Chapter 15.

2012. H. 287 – 303. <http://dx.doi.org/10.5772/50139>

Colorado Hospital Association. Hospital Charges and Average Length of Stay, August

2011. <www.cha.com/pdfs/Discharge_Data/2010ChgRptnop.pdf>

Dahlan, M.Sopiyudin. Langkah-Langkah Membuat proposal Penelitian Bidang Kedokteran

dan Kesehatan Seri 2. Penerbit: Sagung Seto, 2010. Hal: 81-82

Desiana, Lydia.S. Evaluasi Penggunaaan Antibiotik Profilaksis di Ruang Bedah RS. Kanker

“Dharmais” Jakarta dan Hubungannya dengan kejadian Infeksi Luka Operasi,

Indonesian Journal of Cancer, 2008. H. 126-131.

Hugonnet, Stéphane. et all. Nosocomial Bloodstream Infection and Clinical Sepsis.

Emerging Infectious Disease Journal. 2004. H. 76-81. <http://www.cdc.gov/eid>

International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary

for 2003-2008, Juni 2009 <http://www.inicc.org/trabajos/2010-AJIC-Inicc_Report.pdf

Karnen Baratawijaya, Pengertian imunokompromais dan Respon Imun. Cermin Dunia

Kedokteran, 1993; hal: 5

Kuntaran, et.al. Hospital-Acquired Bloodstream Infections in Cancer Patient between

2005-2007 in a Turkish University Hospital. IMedPub Journals,

2010.<http://www.acm icrob.com>.

Key Fact. Preventing bloodstream Infections from Central Line Venous Catheters, World

Health Organization , 2012.<http://www.who.int/patientsafety/implementation/bsi/en/>

Mayhall, Glen C. Hospital Epidemiology and Infection Control 3rd

ed. Publisher; Lippincot

Williams & Wilkins. 2004. H.3-8, 19-42, 231-236, 969-982.

Muchlis Ramli, H. Jenis Infeksi Nosokomial pada Pasien Kanker. Cermin Dunia Kedokteran

No.83, tahun 1993.

Passerini, R. et.al. Trends of Aetiology and Antimicrobial resistance in comprehensive

cancer centre; Ten-year Surveillens of Nosocomial Bloodstream Infections.2011.

<www.ecancermedicalscience.com>


http://www.who.int/csr/resources/publications/whocdscsreph200212.pdf

http://dx.doi.org/10.5772/50139

http://www.cha.com/pdfs/Discharge_Data/2010ChgRptnop.pdf

http://www.inicc.org/trabajos/2010-AJIC-Inicc_Report.pdf

http://www.who.int/patientsafety/implementation/bsi/en/


Putra, Andani Eka. Kolonisasi Mikroorganisme pada Pemasangan Kateter Intravena dan

Faktor yang Mempengaruhinya. Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.29.

2005. <http://repository.unand.ac.id/321/>

Pohan,Herdiman T. Assessment of Clinical and Laboratory Parameter that Reflect

Inflammatory Respons and Organ Function in Sepsis. Med Journal Indonesia.

2005.

Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. WHO,

2011. <http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501507_eng.pdf>

Schwarz RE, Groeger JS, Coit DG. Subcutaneously implanted central venous access

devices in cancer patients: a prospective analysis. Cancer 1997: 1635-1640

<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/>

SPMRS. Kepmenkes RI No.129/Menkes/SK/II/2008.

Tomlinson, Deborah. et.al, Defining Bloodstream infection Related to CVC in Patients

with Cancer : A Systematic Review. Clinical Infectious Diseases Journal. 2011. H.

697-710. <http://cid.oxfordjournals.org/>.

Universitas Indonesia (2004). Pengantar Penulisan Ilmiah

Velasco, Eduardo., et al. Epidemiology of Bloodstream Infections at a Cancer Centre. Sao

Paulo Medical Journal, 2000. <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-

1802000000500004&script=sci_artt>

Weinstein, Jeffrey W, et al, Trends In Nosocomial Infection Rates, Device Utilization

and Patient Acuity, Chicago Journal, 1999:545.

<http://www.jstor.org/stable/10.1086/501675>


http://repository.unand.ac.id/321/

http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501507_eng.pdf

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/%28SICI%291097-0142%2819970415%2979:8%3C1635::AID-CNCR30%3E3.0.CO;2-X/pdf

http://cid.oxfordjournals.org/

Documents

INFEKSI PRIMER ALIRAN DARAH PASIEN DENGAN KANKER …