Dr. Marzuki Yusuf, SpU

ISK

Respon keradangan urotel terhadap invasi bakteri.

Biasanya disertai bakteriuria dan pyuria

♀ > ♂, ok uretra ♀ lebih pendek

Route :Route : AscendingAscending HematogenHematogen LimfogenLimfogen

Bacteria (+)Bacteria (+)Keradangan (-)Keradangan (-)

Pili / fimbriae Pili / fimbriae ikatan bakteri dengan mukosa ikatan bakteri dengan mukosa saluran kemihsaluran kemih

Kolonisasi bakteri

Kuman PenyebabKuman Penyebabanaerob fakultatif Gram negatifanaerob fakultatif Gram negatif E. coliE. coli Staphylococcus saprophyticusStaphylococcus saprophyticus Proteus sppProteus spp Providencia sppProvidencia spp Klebsiella sppKlebsiella spp Pseudomonas sppPseudomonas spp Citrobacter sppCitrobacter spp Serratia sppSerratia spp Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis

ISK dari luar RS ISK dari luar RS 85% E. coli 85% E. coli ISK nosocomial ISK nosocomial 50% E. coli 50% E. coli Jamur Jamur lebih jarang lebih jarang TB TB sterile pyuria sterile pyuria

KlasifikasiKlasifikasi ISK non spesifik :ISK non spesifik :► Acute uncomplicated cystitisAcute uncomplicated cystitis► Acute uncomplicated Acute uncomplicated

pyelonephritispyelonephritis► Complicated UTIComplicated UTI► Asymptomatic bacteriuriaAsymptomatic bacteriuria► Recurrent UTIRecurrent UTI

1.1. Acute uncomplicated cystitis :Acute uncomplicated cystitis : Keluhan :Keluhan :

DysuriaDysuria PolakisuriaPolakisuria UrgencyUrgency NocturiaNocturia Rasa terbakar saat miksiRasa terbakar saat miksi Nyeri supra pubis / low back painNyeri supra pubis / low back pain HematuriaHematuria SubfebrisSubfebris

DP : normal, kecuali nyeri tekan supra pubisDP : normal, kecuali nyeri tekan supra pubis

2. Acute uncomplicated 2. Acute uncomplicated pyelonephritis:pyelonephritis:

Keluhan :Keluhan : FebrisFebris MenggigilMenggigil Nyeri pinggangNyeri pinggang Kadang-kadang disertai keluhan cystitisKadang-kadang disertai keluhan cystitis

DP :DP : Tampak sakit beratTampak sakit berat FebrisFebris TachycardiaTachycardia Nyeri ketok pinggang sisi yang sakitNyeri ketok pinggang sisi yang sakit

3. Complicated UTI3. Complicated UTIGejala = di atas, padaGejala = di atas, pada

DK (+) atau CIC Residual urine > 100 cc Obstruksi saluran kemih oleh batu, prostat atau yang

lain Vesico ureteral reflux atau kelainan yang lain Uremia Cangkok ginjal

4. Asymptomatic bacteriuria Keluhan (-)Keluhan (-) Pyuria + bacteriuriaPyuria + bacteriuria

5. Recurrent UTI5. Recurrent UTI Acute uncomplicated infection ≥ 3x/th Tanpa kelainan struktur / fungsi

DiagnosisDiagnosis

Pengambilan urinePengambilan urine Pemeriksaan mikroskopikPemeriksaan mikroskopik Interpretasi hasil kultur urineInterpretasi hasil kultur urine Pengetahuan tentang prosedur lokalisasi Pengetahuan tentang prosedur lokalisasi

ISKISK

Cara mendapatkan contoh urineCara mendapatkan contoh urine1.1. Aspirasi suprapubikAspirasi suprapubik

Buli-buli penuhBuli-buli penuh Jarum spinal (22 G, 3½ inch)Jarum spinal (22 G, 3½ inch) 2 jari diatas symphisis pubis2 jari diatas symphisis pubis 10 cc urine, untuk kultur urine & urine 10 cc urine, untuk kultur urine & urine

rutinrutin

. . . . . Cara mendapatkan contoh urine. . . Cara mendapatkan contoh urine

2.2. Kateterisasi uretraKateterisasi uretra Hanya untukHanya untuk ♀♀ MUE & labia minora dibersihkan dengan sabun & airMUE & labia minora dibersihkan dengan sabun & air

Kateter F 10 – 14Kateter F 10 – 14

Porsi tengah ± 20 ccPorsi tengah ± 20 cc

Boleh profilaksis antibiotikaBoleh profilaksis antibiotika

. . . . . Cara mendapatkan contoh urine. . . Cara mendapatkan contoh urine

3.3. Urine porsi tengahUrine porsi tengah ♀ ♀ labia direnggangkan MUE dibersihkan dari depan ke labia direnggangkan MUE dibersihkan dari depan ke

belakangbelakang

♂ ♂ belum sirkumsisi belum sirkumsisi preputium ditarik ke pangkal preputium ditarik ke pangkal

penis, glans dibersihkan dengan kasa basah & keringpenis, glans dibersihkan dengan kasa basah & kering

Urine porsi tengahUrine porsi tengah

♂ ♂ kadang-kadang perlu 2 porsikadang-kadang perlu 2 porsi 10 cc pertama porsi uretra (VB1)10 cc pertama porsi uretra (VB1)

Porsi buli-buli (VB2) diambil (± 10 cc) setelah miksi 100 – 150 Porsi buli-buli (VB2) diambil (± 10 cc) setelah miksi 100 – 150

cccc

Kultur urine Kultur urine lokalisasilokalisasi► Indikasi Indikasi : dugaan prostatitis bakterial: dugaan prostatitis bakterial

► TeknikTeknik : - miksi 2 porsi (VB1 dan VB2): - miksi 2 porsi (VB1 dan VB2) - massage prostat - massage prostat sekret mikroskopik sekret mikroskopik - miksi 10 cc pertama (VB3)- miksi 10 cc pertama (VB3)

► Prostatitis bakterial Prostatitis bakterial VB3 10 x VB1/VB2 VB3 10 x VB1/VB2

UrinalisisUrinalisis

Dipstick : Dipstick : - pH- pH- protein- protein- glukosa- glukosa- nitrit- nitrit- esterase lekositesterase lekosit

Sedimen : Sedimen : - lekosit- lekosit- torak lekosit- torak lekosit- eritrosit- eritrosit- bakteri- bakteri

Sterile pyuria : Sterile pyuria : - BSK- BSK- TB saluran - TB saluran

kemihkemih- tumor- tumor

Ekskresi lekosit :Ekskresi lekosit : Inflamasi Inflamasi 400.000/jam 400.000/jam± = 10 lekosit/lpb± = 10 lekosit/lpb

Kultur urineKultur urineISK ISK : - 70% 10: - 70% 1055 koloni/cc koloni/cc

- 30% 10- 30% 1022 – 10 – 1044 koloni/cc koloni/cc

ISK dengan hasil kultur 10ISK dengan hasil kultur 102 2 - 10- 104 4 koloni/cckoloni/ccmungkin : mungkin : - pancaran urine yang deras- pancaran urine yang deras

- Ab- Ab- sering miksi- sering miksi

Dugaan kuat ISK : - pyuriaDugaan kuat ISK : - pyuria - kultur ulang, kuman - kultur ulang, kuman

samasama

TerapiTerapi

Ab tepat Ab tepat bisa steril dalam beberapa jambisa steril dalam beberapa jam Keberhasilan tergantung kadar dalam urineKeberhasilan tergantung kadar dalam urine Ab tertentu kadar dalam urine dapat 10x Ab tertentu kadar dalam urine dapat 10x

dalam serumdalam serum

AntibioticAntibiotic Dose (mg)Dose (mg) Peak SerumPeak SerumLevel (Level (/ml)/ml)

Mean (Active)Mean (Active)Urine Levels Urine Levels

((/ml)/ml)

AmpicillinAmpicillinCarbenicillinCarbenicillinCephalexinCephalexinCiprofloxacinCiprofloxacinColistinColistinGentamicinGentamicin

KanamycinKanamycinNalidixic acidNalidixic acidNitroflurantoinNitroflurantoinNorfloxacinNorfloxacinPenicillin GPenicillin GSulfamethizoleSulfamethizoleTetracyclineTetracyclineHydrochlorideHydrochlorideTrimethoprim-Trimethoprim-suldamethoxazolesuldamethoxazoleTrimethoprimTrimethoprim

250 p.o. q 6 h250 p.o. q 6 h764 p.o. q 6 h764 p.o. q 6 h250 p.o. q 6 h250 p.o. q 6 h500 p.o. q 12 h500 p.o. q 12 h75 IM q 12 h75 IM q 12 h1 mg/kg IM q 8 h1 mg/kg IM q 8 h (200 mg/day)(200 mg/day)500 IM q 12 H500 IM q 12 H1000 p.o. q 6 h1000 p.o. q 6 h100 p.o. q 6 h100 p.o. q 6 h400 p.o. q 6 h400 p.o. q 6 h500 p.o. q 6 h500 p.o. q 6 h250 p.o. q 6 h250 p.o. q 6 h250 p.o. q 6 h250 p.o. q 6 h

160/800 p.o. q 6 h160/800 p.o. q 6 h

100 100 p.o. q 6 h p.o. q 6 h

3 at 2 h3 at 2 h11 – 17 at 1.5 h11 – 17 at 1.5 h9 at 2 h9 at 2 h2.3 at 1.2 h2.3 at 1.2 h1.8 at 4 h1.8 at 4 h4 at 1 h4 at 1 h

18 at 1 h18 at 1 h34 at 2 - 23 h34 at 2 - 23 h< 2< 21.5 at 1.5 h1.5 at 1.5 h1 at 1 h1 at 1 h

2 – 3 at 4 h2 – 3 at 4 h

1.7/32 at 2 h1.7/32 at 2 h

1.0 at 2 – 4 h1.0 at 2 – 4 h

350350100010008008002002003434125125

7507507575150150170170300300700700500500

150/400150/400

9292

Dasar pemilihan AB : Dasar pemilihan AB : Dugaan jenis kumanDugaan jenis kuman Ab yang baru saja digunakanAb yang baru saja digunakan Riwayat mondok di RSRiwayat mondok di RS Riwayat alergi terhadap obatRiwayat alergi terhadap obat Efek sampingEfek samping Harga obatHarga obat

Uncomplicated acute cystitisUncomplicated acute cystitisAb sesuai kultur urine Ab sesuai kultur urine 3 hari 3 hariPerlu 7 – 10 hari, bilaPerlu 7 – 10 hari, bila

Usia lanjutUsia lanjut PriaPria HamilHamil DMDM Dengan imunosuppresanDengan imunosuppresan Ada kelainan anatomi / fungsiAda kelainan anatomi / fungsi

Acute pyelonephritisAcute pyelonephritisTergantung :Tergantung :

Berat / ringanBerat / ringan Complicated / uncomplicatedComplicated / uncomplicated

Terapi acute uncomplicated pyelonephritis Terapi acute uncomplicated pyelonephritis pada pada ♀♀

ringanringan TMP – SMXTMP – SMXFluoroquinoloneFluoroquinolone

10 – 14 hari10 – 14 hari

beratberat TMP – SMX atauTMP – SMX atauAmpi + Genta atauAmpi + Genta atauFluoroquinolone atauFluoroquinolone atauCeftriaxone sp bebas panasCeftriaxone sp bebas panasKemudian oralKemudian oralTMP SMX atauTMP SMX atauFluoroquinoloneFluoroquinolone

14 hari14 hari

hamilhamil Ceftriaxone atauCeftriaxone atauAmpi + Genta atauAmpi + Genta atauAztreonam sp bebas panasAztreonam sp bebas panasKemudian oralKemudian oralCephalexineCephalexine

Terapi complicated UTITerapi complicated UTI

ringanringan FluoroquinoloneFluoroquinolone 10 – 14 hari10 – 14 hariberatberat Ampi + Genta atauAmpi + Genta atau

Ceftriaxone atauCeftriaxone atauTicarcilin – clavulanate atauTicarcilin – clavulanate atauImipenem – cilastatin atauImipenem – cilastatin atauAztreonam sampai bebas Aztreonam sampai bebas panaspanas

Kemudian oralKemudian oralFluoroquinoloneFluoroquinolone

14 – 21 hari14 – 21 hari

50% gagal jika underlying diseasenya tidak dapat dikoreksi50% gagal jika underlying diseasenya tidak dapat dikoreksi

Pola Resistensi di RSU Dr. SoetomoPola Resistensi di RSU Dr. Soetomo

A. SefalosporinA. SefalosporinAntimikrobaAntimikroba Escherichia coliEscherichia coli Klebsiella sppKlebsiella spp Psedomonas sppPsedomonas spp

TotalTotal ResisteResistenn

ProsenProsen TotalTotal ResisteResistenn

ProsenProsen TotalTotal ResisteResistenn

ProsenProsen

Sefoperason (CFP)Sefoperason (CFP)Sefotaksim Sefotaksim (CTX30)(CTX30)Sefotiam (CTM30)Sefotiam (CTM30)Seftasidim Seftasidim (CAZ30)(CAZ30)

43431371371041042020

31314848565688

72,0972,0935,0435,0453,8553,85

4040

98986666545499

26264141545499

26,5326,5362,1262,1266,6766,6733,3333,33

15153939242455

11113737242400

73,3373,3394,8794,8710010000

Pola Resistensi di RSU Dr. SoetomoPola Resistensi di RSU Dr. Soetomo

B. Golongan lainB. Golongan lainAntimikrobaAntimikroba Escherichia coliEscherichia coli Klebsiella sppKlebsiella spp Psedomonas sppPsedomonas spp

TotalTotal ResisteResistenn

ProsenProsen TotalTotal ResisteResistenn

ProsenProsen TotalTotal ResisteResistenn

ProsenProsen

Amikasin (AK30)Amikasin (AK30)Asam Nalidiksat Asam Nalidiksat (NA30)(NA30)Dibekasin (DKB30)Dibekasin (DKB30)Fosfomisin (FOM50)Fosfomisin (FOM50)Kotrimoksasol (SXT25)Kotrimoksasol (SXT25)Meropenem (NEM10)Meropenem (NEM10)Siprofloksasin (CIP5)Siprofloksasin (CIP5)

67679191

1041041101105151

159159112112

5757707091912424474799

2929

85,0885,0876,9276,9287,5087,5021,8221,8292,1792,175,665,66

25,8925,89

3333515149496868292962624848

2222444445454646282811

2929

66,6766,6786,2886,2891,8491,8467,6567,6596,5596,551,611,61

60,4260,42

2323181828283939131341412525

111118182020303012121144

47,8347,83100100

71,4371,4376,9276,9292,3192,312,442,441616