Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Infektsioonid ja nende ravi
hematoloogilistel haigetel Mait Altmets
1
Immuunpuudulikkuse põhjused
Neutropeenia on olulisim riskifaktor infektsioonide tekkes kasvajaga haigel
•keemiaravi tüsistus
•põhihaigusest tingitud
•muud kasutatavad ravimid
2
Infektsioonikahtlusega patsient
Mida arvestada enne uuringute ja ravi alustamist?
1. põhihaigus ja selle staadium
2. eelnev ravi
3. neutropeenia
4. resistentsed tekitajad
5. tsentraalse veenitee olemasolu
6. eelnevad infektsioonid
7. kliiniline leid
8. profülaktika
3
Neutropeenia ja febriilne NP
Neutropeenia – ANC (absoluutne neutrofiilide hulk) ˂ 1,5 x 10⁹/L
• tõsine neutropeenia – ANC ˂ 0,5 x 10⁹/L
• sügav neutropeenia – ANC ˂ 0,1 x 10⁹/L
Febriilne temperatuur – ühekordsel mõõtmisel oraalselt ≥ 38,3⁰C või ≥ 38⁰C püsiv 1h jooksul
Kõrge risk - >7p kestev neutropeenia ja sügav neutropeenia, kaasuvad haigused
Madal risk - <7p kestev neutropeenia, puuduvad kaasuvad haigused
4 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Riski hindamine
IDSA kriteeriumid kõrge riskiga patsiendi kohta
•ANC ˂ 0,1 x 10⁹/L kestusega > 7 päeva
•Kaasuvad haigused või seisundid (loetelu ei ole lõplik)
• Ebastabiilne hemodünaamika
• Suu või GI-trakti mukosiit, mis takistab neelamist või põhjustab ägedat kõhulahtisust
• Kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus
• Neuroloogilised sümptomid või teadvusseisundi muutus
• Intravaskulaarse vahendi infektsioon
• Uued kolded kopsudes või hüpoksia
• Kaasuv krooniline kopsuhaigus
•Maksapuudulikkus (transaminaasid > 5 korda kõrgenenud) või neerupuudulikkus (kliirens <30 ml/min)
5 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Infektsiooni tekkimise tõenäosus?
6 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, .e6
Tekitajad
7 Clinical Infectious Diseases 2011;53(8):798–806
Muutuv epidemioloogia
8
E. coli 2007 vs 2012 (R - 3. pk tsefalosporiinid)
9 ECDC
ESBL vs MRSA PERH-s
10
0
1
2
3
4
5
6
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
ESBL 1000 hospitaliseerimisekohta
MRSA 1000hospitaliseerimise kohta
Invasiivne ESBL vs MRSA PERH-s
11
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
ESBL VRI 1000hospitaliseerimise kohta
invasiivne MRSA 1000hospitaliseerimise kohta
Olulisimad infektsioonikolded
Baktereemia
invasiivsete vahenditega või limaskesta kahjustusega seotud
Suuõõs
Hingamisteed sh kopsud
Nahk
Seedetrakt
Urotrakt
12 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, .e6
13 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, .e6
Hingamisteede infektsioonid
14 Agusti, C. Pulmonary Infection in the Immunocompromised Patient 2009
15
Diagnostika
•Kliiniline veri
•Biokeemilised markerid sh põletikumarkerid
•Uriinianalüüs
•Mikrobioloogilised külvid sh verekülvid
• tsentraalveenikateetri olemasolul külv nii kateetrist kui ka perifeersest veenist
• muud külvid vastavalt kliinilisele leiule, kahtlusele
•Rö kopsudest
•KT vajadusel
+ muud spetsiifilised markerid, meetodid vastavalt vajadusele (nt Aspergilluse antigeen, SeptiFast)
16
Esmane antibakteriaalne ravi kõrge riskiga patsientidel
Monoteraapia tseftasidiimi (Fortum), tsefepiimi (Cefepime), piperatsilliin-tasobaktaami (Tazocin) või
septilise šoki korral karbapeneemiga - meropeneem (Meronem) või imipeneem (Tienam)
Vajadusel lisada
aminoglükosiid, vankomütsiini - resistentsete tekitajate kahtlusel või komplitseeritud kulu (nt ebastabiilse hemodünaamika) korral
Teadaolev ESBL kolonisatsioon - karbapeneem
Oluline AB ravi alustamise kiirus! Ideaalis 1h jooksul
17 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Esmane antibakteriaalne ravi madala riskiga patsientidel
Empiiriline ravi tsiprofloksatsiini ja amoksitsilliin-klavulaanhape kombinatsiooniga
Saab kasutada suukaudselt
Penitsilliiniallergia korral kombinatsiooniks tsiproflaksatsiin klindamütsiiniga
Oluline patsiendi seisundi jälgimine
18 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Antibakteriaalne ravi
Ravivastuse hindamine 72-96h möödumisel, korrigeerimine lähtuvalt mikrobioloogiliste külvide tulemustest, patsiendi seisundist
Ravikestus
• mikrobioloogiliselt tõestatud tekitaja puhul sõltuvalt infektsioonikoldest ja vastavalt juhistele
• kuni
• neutrofiilide hulk >0,5 x 10⁹/L
• patsient on palavikuvaba 48h
19 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Seeninfektsioonide ravi Kahtlus seeninfektsioonile jätkuva palaviku korral 4-7 päeva kestnud antibiootikumravi foonil, kui puudub muu infektsioonikolle kõrge riskiga patsientidel
Näidustatud ravi (empiiriline või preemptive) • kaspofungiin
• liposomaalne amfoteritsiin B
• flukonasool?
20
Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 53–67
Profülaktika
Vajadusel profülaktika fluorokinolooniga (tsiprofloksatsiin) kõrge riskiga haigetel
• rutiinselt ei soovitata (resistentsuse oht)
• keskustes, kus resistentsus < 20%
Seenevastane profülaktika sõltuvalt riskist ja põhihaigusest
• flukonasool
• posakonasool (Noxafil)
Viiruste vastane profülaktika (HSV seropositiivsetel)
• atsikolviir
Gripivastane vaktsineerimine
Pneumokokivastane (ja muu) vaktsineerimine
21 Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Eesti Infektsioonhaiguste Selts
www.esid.ee
22
Kokkuvõte
1. Infektsioonid on hematoloogiliste haigustega patsientidel sagedased
2. Olulisim riskifaktor on neutropeenia
3. Tekitajate spekter lai, resistentsuse kasv
4. Õige empiiriline ravi määrava tähtsusega
5. Olulised ka nn tavalised infektsioonid ja nende ravi
23