Embed Size (px)
Citation preview
Infiltrationsanestesins betydelse för postoperativ smärtlindring
Maria Granlöf
Omvårdnad 61-90 hp Vt 2008 Sektionen för Hälsa och Samhälle Box 823 301 18 Halmstad
The importance of infiltration anesthesia for postoperative pain relief
Maria Granlöf
Nursing care 61-90 ECTS Spring term 2008 School of Social and Health Sciences Box 823 SE-301 18 Halmstad
Titel Infiltrationsanestesins betydelse för postoperativ smärtlindring. Författare Maria Granlöf. Specialistsjuksköterska inom akutsjukvård med inriktning mot intensivvård. Sektion Sektionen för Hälsa och samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, 301 18 Halmstad Handledare Ing-Marie Bundesen, adjunkt Examinator Barbro Boström, lektor Tid Vårterminen 2008 Sidantal 15 Nyckelord Bukkirurgi, Infiltration, Lokalanestetika, Postoperativ smärta, Smärtbehandling Sammanfattning Postoperativ smärta upplevs av många patienter trots att det finns effektiv smärtlindring tillgänglig. Infiltrationsanestesi är en metod då lokalanestetika injiceras i operationsområdet och därmed blockerar överföringen av smärtimpulserna till centrala nervsystemet. Syftet var att undersöka om infiltrationsanestesi vid bukkirurgi minskar den postoperativa smärtan. 16 randomiserade-dubbelblind studier analyserades och gav information om läkemedlets betydelse, administreringstillfället och det kirurgiska bukingreppets betydelse. 13 av 16 studier visade på en reducering av den postoperativa smärtan hos patienterna med variation från den första postoperativa timman upp till 10 dagar. Metoden att
infiltrera lokalanestetika en och en halv timma före operationen med fortsättning under, i slutet och sex timmar efter den första infiltrationen gavs visade på längst uppmätt postoperativ smärtlindring. Kunskaper om anestesiformer och smärtbedömning krävs av sjuksköterskan för att i god tid möta upp med ytterligare smärtlindring. För att kunna ge förslag på evidensbaserad sjukvård och därmed minska patienternas lidande krävs noggrannare analys av variationerna i metoderna och ett ökat samarbete mellan olika yrkeskategorier.
Title The importance of infiltration anesthesia for postoperative pain . relief. Author Maria Granlöf. Registered nurse in emergency care nursing, intensive care nurse. Department School of Social and Health Sciences, Halmstad University, Box 823, 301 18 Halmstad, Sweden Supervisor Ing-Marie Bundesen, lecturer Examinor Barbro Boström, senior lecturer Period Spring term 2008 Pages 15 Key Words Abdominal surgery, Infiltration, Local anesthesia, Pain treatment, Postoperative pain. Abstract Postoperative pain is experienced by many patients, although
effective pain treatment is available. Infiltration anesthesia is the method when local anesthesia is injected into the operation area and block the transmission of pain impulses to the Central Nerve System. The aim of this study was to investigate if infiltration anesthesia reduces postoperative pain after abdominal surgery. 16 randomized double-blind studies were analysed and showed differences in types of local anesthesia, differences when, during the operation, the local anesthesia was infiltrated and even differences in what sort of abdominal surgery performed. 13 of 16 studies showed reduction of postoperative pain. The pain reduction was reported from the first postoperative hour up to ten days postsurgery. Local anesthesia infiltrated several times, one and a half hour before, during, in the end of surgery and six hour after the first infiltation showed the longest postoperative pain relief. Knowledge among nurses about methods for anesthesia and paindetecting is important to be able to give postoperative analgesia in time when needed.To propose suggestions for medical care based on evidence and by that reduce suffering for patients, it is necessary to observe and elaborately analyse the variables of the methods and to increase cooperation among different categories of staff.
Innehåll
Inledning 1 Bakgrund 1 Smärta 1 Postoperativ smärta och smärtbehandling 2 Infiltrationsanestesi 3 Intensivvårdssjuksköterskans roll 5
Syfte 5 Metod 5 Datainsamling 6 Flemmings struktur 6 Databearbetning 6 Resultat 7 Läkemedlets-och administreringstillfällets betydelse 7 Det bukkirurgiska ingreppets betydelse 9 Diskussion 10 Metoddiskussion 10 Resultatdiskussion 11 Konklusion 14 Implikation 15 Referenser Bilagor Sökhistoria, Tabell 1 Bilaga I Artikelöversikt, Tabell 2 Bilaga II
1
Inledning Många patienter upplever postoperativ smärta (Boström, Ramberg, Davies & Fridlund, 1997) trots att det finns effektiv smärtbehandling tillgänglig. Att optimalt smärtstilla i samband med ett operativt ingrepp (Hawthorn & Redmond, 1999) är av största vikt, inte bara för att minska lidandet hos patienten, utan även för att stoppa inflödet av smärtsignaler som fortleds till centrala nervsystemet och som gör att kroppen utsätts för en ökad fysisk stress (kirurgisk stress) (Rawal, 1999) med negativa konsekvenser som följd. Anestesitekniken utvecklas hela tiden (Hawthorn & Redmond, 1999) med ett syfte att ge så små anestesidoser som möjligt utan att för den skull äventyra patientens säkerhet och bekvämlighet. Metoden att injicera lokalanestetika i eller omkring operationsområdet (Bodelsson, Lundberg, Roth & Werner, 2005) kallas infiltrationsanestesi, vilket görs för att ge patienterna ytterligare chans till en optimal smärtlindring och en minskad kirurgisk stress. Trots att aktuell forskning stödjer användandet av infiltrationsanestesi (Andersen, Nielsen & Kehlet, 2005) används metoden sällan och anledningen till det kan vara att tradition saknas hos kirurgen som utför ingreppet. För att effektivt kunna smärtstilla patienter postoperativt (Renck, 2003) krävs bra rutiner och riktlinjer vilket leder till minskat lidande för den enskilde och kortare vårdtid, mycket på grund av de medicinska fördelarna. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI, 2005) rekommenderar i sina riktlinjer att sårinfiltration med lokalanestetika används vid såväl liten som stor kirurgi. I arbetet på en intensivvårdsavdelning ingår ofta förekommande möte med patienter postoperativt (SFAI, 2005) och då i direkt anslutning till att anestesin avslutats. Intensivvårdssjuksköterskan ansvarar för den postoperativa övervakningen av vitala funktioner, där ibland ingår smärta. Svårighet ses i att optimalt smärtlindra patienterna (Werner & Strang, 2005) om de redan från första stund på den postoperativa avdelningen är smärtpåverkade.
Bakgrund Smärta Enligt International Association for the Study of Pain (IASP) definierades smärta, 1979 som en �en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada�, (Wall & Melzack, 1989, s. 657). Smärta är ett subjektivt sinnesintryck (Werner & Strang, 2005) och är helt unikt för den enskilde individen, vilket är obehagligt och innehåller såväl själsliga som kroppsliga komponenter. Smärta kan vara av olika slag beroende på sjukdomsbakgrund och vad det är som orsakar smärtan. Smärtan kan vara neurogen då skador på centrala eller perifera nervsystemet är det som har orsakat den. En vävnadsskada ger däremot en nociceptiv smärta som uppstår då nociceptorerna, som är fria nervändslut, blir aktiverade. Vidare indelas den smärtan i nociceptiv somatisk-och visceral smärta. Skada, eller hotande skada, på slemhinna, hud, leder och muskler, det vill säga i somatisk struktur, är mer avgränsad och distinkt på grund av att nociceptorerna sitter tätare här.
2
Smärta från visceral struktur är däremot mer dov och diffus, på grund av att här sitter nociceptorerna glesare, och uppkommer vid vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada, på inre organ, till exempel tarm, urinblåsa och hjärta. Tillvänjning av smärta kan aldrig ske (Werner & Strang, 2005), på grund av att det saknas adaptiva processer i det nociceptiva systemet, tvärtom så får personer som utsätts för smärta en ökad smärtkänslighet. När smärtimpulser når ryggmärgen tilltar känsligheten hos de smärtkänsliga nervfibrerna, det vill säga central sensitisering uppstår (Rawal, 1999; Werner & Strang, 2005). Detta förstärker den perifera nociceptionen och ytterligare smärtframkallande substanser frisätts och ger en ökad smärta. Fenomenet, wind up, är en annan del av den centrala sensitiseringsprocessen vilket innebär en centralt betingad ökning av antalet fortledda nociceptiva signaler och med det ökar smärtintensiteten. Den upplevda smärtan består av både en nociception som är den sensoriska delen och en känslomässig del som förmedlas av inte helt kända komplexa nätverk i hjärnan. Enligt McGuire (1992) är smärtan flerdimensionell. Den fysiska dimensionen innefattar lokalisation, varaktighet, mönster och etiologi. Den sensoriska dimensionen är intensiteten, kvaliteten och karaktären av smärtan. Den affektiva dimensionen är upplevelsen av smärtan och hur den påverkar patienten, till exempel oro och ångest. Den kognitiva dimensionen relateras till personens copingstrategier, tidigare erfarenheter och tankeprocesser. I denna dimension ingår också i vilken mån individen kan rapportera smärtan. Beteendedimensionen beskriver smärtrelaterade beteenden som visar på närvaro av smärta eller beteenden som görs för att reducera smärtan till exempel intag av analgetika och aptit. Den sista av de sex dimensionerna är den sociokulturella dimensionen vilken innefattar kulturell och etnisk bakgrund, sociala och andliga faktorer relaterade till en individs uppfattning av smärtan. Postoperativ smärta och smärtbehandling Ett förlopp innehållande nociception, smärta, lidande och smärtbeteende (Werner & Strang, 2005) är mestadels övergående vid akut smärta, så som postoperativ smärta. Om nociceptionen inte är övergående utan blir intensiv och långvarig (Rawal, 1999) kan den leda till förändringar i smärtmoduleringsmekanismerna i ryggmärgen och därmed ge upphov till en kvarstående smärta, vilket ger en stor anledning att behandla smärtan. Ytterligare anledning är de humanitära skälen men också de fysiologiska negativa effekterna. Sammanfattningsvis (Rawal, 1999) ses försämrad lungfunktion med atelektaser och sekretstagnation som kan leda till pneumoni samt immobilisering med ökad trombosrisk och decubitus. Framför allt svår smärta leder till ett stresspåslag (kirurgiskt stressrespons) med ökad halt av katekolaminer, cortisol och förändringar av metabolismen vilket i sin tur ökar belastningen på hjärtat. Tarmparalysen leder inte sällan till illamående och kräkning. Hur stor stressresponsen blir (Renck, 2003) beror på det kirurgiska ingreppets storlek och omfattning. Laparotomi betraktas som ett större kirurgiskt ingrepp (Jeppsson, Naredi, Peterson & Risberg, 2005; Renck, 2003) som utförs med hjälp av ett snitt i buken och leder därmed till en större nociception och en större kirurgisk stressrespons, till skillnad från laparoskopi som är ett mindre ingrepp vilket görs med titthålskirurgi. Smärtbehandlingen syftar därför till (Rawal, 1999) att redan pre-och intraoperativt försöka förhindra att nociception/postoperativ smärta uppstår. I den behandlingen ingår regional anestesi så som infiltrationsanestesi, epidural-och intratekalanestesi, perifera
3
blockader men även preoperativt besök för att dämpa patientens oro, premedicinering med paracetamol, opioider och eventuellt Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID). För att patienterna ska få rätt smärtlindring måste smärtan bedömas utifrån alla sex dimensionerna (McGuire, 1992) vilket görs med en smärtanalys. Syftet är att ta reda på vilken typ av smärta patienten har (Werner & Strang, 2005) samt urskilja de sensoriska och psykologiska komponenterna. Anamnesen ger en bra vägledning när det gäller att ge patienten en god smärtlindring. Information om den nyopererades eventuella tidigare smärta och smärtlindring är nödvändig. Bedömning av smärtintensiteten är viktig vilket kan göras med hjälp av en visuell analog skala (VAS) som är ett linjalliknande instrument med gradering från noll till tio, där noll är ingen smärta och tio värsta tänkbara smärta. Smärtan kan härmed utvärderas och dokumenteras. Den kliniska undersökningen och övervakningsparametrarna är av största vikt när det gäller att bedöma smärtan hos postoperativa patienter. Patienten är den som avgör om smärtlindringen är tillräcklig. Enligt SFAIs (2005, s.91) riktlinjer ska �akut-och postoperativ smärta behandlas skyndsamt och adekvat för att öka patientens välbefinnande och minska risken för komplikationer. Svår obehandlad akut eller postoperativ smärta är att se som en avvikelse�. Infiltrationsanestesi Intresset för att behandla smärta har funnits i alla tider (Halldin & Lindahl, 2005) och upptäckterna har varit många som bland annat morfinet, etern, lustgasen och bedövningsmedlet kokain som var det första att användas. Kokainet upptäcktes i slutet av 1800-talet av en slump då tungan blev bedövad när det smakades på. Medlet användes till att börja med vid ögonoperationer, men strax utvidgades användningsområdet. Dagens forskning syftar bland annat till att ta fram effektiva anestesimedel (Bodelsson, 2005) som samtidigt bibehåller kontroll av respiration och cirkulation. Bättre metoder behövs också för att minimera postoperativt illamående, som kommer av den kirurgiska stressresponsen och smärtan (Renck, 2003) eller som en biverkan av opioiderna, och är ett stort problem. Anestesi betyder okänslighet eller bedövning (Lindskog, 2004). Sätten att åstadkomma anestesi kan indelas i generell anestesi, som innebär att patenten sövs och regional anestesi, då lokalanestetika injiceras inom ett begränsat område av kroppen. Infiltrationsanestesi (Halldin & Lindahl, 2005) är när lokalbedövningsmedel injiceras i operationsområdets närhet. När smärtsignalen fortplantas längs nervtråden utjämnas jonkoncentrationerna på grund av att natriumjonkanalerna öppnas (Hawthorn & Redmond, 1999; Rawal, 1999). Det kirurgiska ingreppet utlöser en störtflod av smärtimpulser som når fram till ryggmärg och hjärna trots att patienten erhåller generell anestesi. Lokalanestetika blockerar överföringen av smärtimpulserna, från operationsområdet till centrala nervsystemet, genom att förhindra jonflödet i natriumkanalerna. Fördelarna kan vara att patienten kan vara vaken eller erhålla en ytligare narkos (Scott, 1994) och därmed självmant skapa fri luftväg vilket leder till mindre risk för aspiration av maginnehåll till lungorna om patienten mår illa och kräks. Mindre krav ställs på tillsyn och postoperativ övervakning då patienten inte varit sövd lika djupt.
4
Om infiltrationsanestesin varar längre än själva operationen (Scott, 1994) är patienten tidigt postoperativt smärtfri. När bedövningen släpper, vilket sker gradvis, kan smärtan behandlas i lugn och ro. Ibland ses en kraftig reaktion på smärta hos patienten direkt efter att han eller hon vaknat upp ur narkosen som patienten i sitt medvetandesänkta tillstånd inte kan acceptera eller tolka rätt. Vid infiltrationsanestesi sker också en minskning av den kirurgiska stressresponsen som medför en minskning av den hormonella frisättningen och ämnesomsättningen som är negativ för kroppen. Infiltrationsanestesi ger lägre plasmakoncentrationer (Scott, 1994) av lokalanestetika jämfört med annan regional anestesi så som epidural-och intratekal anestesi. Därmed minskar risken för systemtoxiska effekter till exempel blodtrycksfall, låg hjärtfrekvens och kramper. Allergiska reaktioner kan förekomma (Rawal, 1999) och beredskap måste alltid finnas för att behandla sådana effekter. Wulf, Behnke, Vogel & Schröder (2001) visade i en studie att infiltrationsanestesi, utan samtidig generell anestesi är en adekvat och säker metod och ur postoperativ smärtsynpunkt bra. Studien genomfördes på 21 patienter vid ljumskbråckoperationer. Samtliga fick infiltrationsanestesi med Ropivakain 5 mg/ml, 60-70 ml. Smärtintensitet och plasmakoncentration av Ropivakain mättes frekvent under-och efter operationen. Ingen av patienterna visade några tecken till systemtoxiska effekter och patienterna var bra smärtstillade då 12 av de 21 patienterna inte behövde ytterligare smärtlindring det första postoperativa dygnet. Vid val av lokalanestetika (Werner & Strang, 2005) bör hänsyn tas till vilka nerver som ska bedövas, vilken anslagstid som eftersträvas och hur lång bedövningseffekt som krävs för det aktuella ingreppet. Lokalanestetika med adrenalin har kortare anslagstid, förlänger bedövningseffekten och minskar riskerna för toxiska effekter. Bupivacain (Marcain®) är ett långverkande lokalanestetikum med lång anslagstid (Läkemedelsindustriföreningen [LIF], 2007a). Medlet ger också en kraftig motorisk blockad. Beroende på koncentrationen lämpar sig medlet både till lokal infiltration, epidural-, och spinalanestesi. Bupivacain är det mest toxiska lokalanestetiska läkemedlet. Medlet har god initial effekt men när den avtagit kan paradoxalt ökad smärta ibland påvisas. Levobupivacain (Chirocain®) är ett långverkande lokalanestetikum och analgetikum. (Läkemedelsindustriföreningen [LIF], 2007b). Det innehåller cirka 13 % mer aktiv substans jämfört med Bupivacain. Medlet har jämfört med Bupivacain en lägre toxicitet, förlängd analgesi och ger mindre uttalad muskelrelaxation och anses vara förstahandsval för postoperativ smärtlindring (Smärtbehandlingsenheten, 2005). Ropivacain (Narop®) är ett lokalanestetika, som kommit på senare år, vilket har både anestetisk och � analgetisk effekt (Läkemedelsindustriföreningen [LIF], 2007c). Medlet är en vidareutveckling av Bupivacain och i studier in vivo har det påvisats lägre hjärttoxicitet än Bupivacain samt uppvisar in vitro en mindre negativ inotrop effekt än både Levobupivacain och Bupivacain. Dock ses en snabb toleransutveckling och ofta en varierande grad av analgesi. Lidocain (Xylocain®) har snabb anslagstid med medellång effektduration (Läkemedelsindustriföreningen [LIF], 2007d), en kortare halveringstid och en lägre toxicitet är andra lokalanestetika. När det gäller ansvarsfördelningen för regional smärtlindring (SFAI, 2005) vilar huvudansvaret på anestesiologen. Patienten ska bedömas och informeras innan regionalbedövningen anläggs, därefter har operatören och anestesiologen delat ansvar. Anestesikliniken ansvarar för att det finns lokala riktlinjer som uppdateras regelbundet.
5
Intensivvårdssjuksköteskans roll Sjuksköterskans yrkesutövande ska präglas av ett etiskt förhållningssätt (Socialstyrelsen, 1995). International Council of Nurses (ICN), har med start 1953, tagit fram de etiska koderna för sjuksköterskor som socialstyrelsen anser bör ligga till grund för sjuksköterskans arbete. Sjuksköterskan bör uppmuntra att det bedrivs, sprids och används forskning inom omvårdnad och hälsa på arbetsplatsen (ICN�s etiska kod för sjuksköterskor, 2002). I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 1995) med specialisering i intensivvård beskrivs uppgifterna för yrkesutövandet. Ansvaret för omvårdnaden gäller patienter i alla åldrar som vårdas på en intensivvårdsavdelning eller övervakas postoperativt efter ett kirurgiskt ingrepp. I uppgifterna ingår att identifiera och dokumentera patientens behov och problem. Sjuksköterskan ska också kunna bedöma behovet av åtgärder, samt ge förslag till och genomföra dessa åtgärder. Ett krav är också att kunna utvärdera och revidera omvårdnadsplanen. Under uppgifterna för planering och ledningsarbete uppmanas sjuksköterskan att kunna arbeta kostnadseffektivt och se till att resurserna utnyttjas optimalt. För att ge patienter en god, trygg och säker vård, vilket åligger professionell vårdpersonal enligt Hälso och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763) 2§, krävs att omvårdnadsåtgärder bygger på vetenskaplig grund. Evidensbaserad hälso- och sjukvård (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006) innebär att patienten får den vård som enligt forskning bevisats vara bäst. Intensivvårdssjuksköterskan träffar patienten i uppvakningsfasen (Larsson & Rubertsson, 2005) som är den första delen av den postoperativa fasen. Sjuksköterskans första uppgift är att koppla patienten till nödvändig övervakningsutrustning för att kontrollera respiration och cirkulation. En första bedömning av patienten görs innan muntlig och skriftlig rapport tas emot. Personalen som övervakar patienten postoperativt (SFAI, 2005) ska ha goda kunskaper om de olika postoperativa smärtbehandlingsmetoderna och dess risker. Dessutom krävs kunskaper för att utföra en smärtanalys och för att kunna urskilja symtom på komplikationer och behandlingseffekt. Sjuksköterskan ska ha kunskap om (Holm & Hansen, 2000) anestesiform, både generell och regional, och dess påverkan på det postoperativa förloppet men även kunskaper om de operativa ingreppen för att kunna bedöma den förväntade smärtan och den kirurgiska stressresponsen. Sjuksköterskan är i allra högsta grad involverad i patientens smärtbehandling (Hawthorn & Redmond, 1999) och spelar en avgörande roll med sitt inflytande över vilket analgetikum läkaren väljer att ordinera.
Syfte Syftet var att undersöka om infiltrationsanestesi vid bukkirurgi minskar den postoperativa smärtan. Metod Studien genomfördes som en litteraturstudie.
6
Datainsamling Sökningen inleddes med en övergripande litteraturgranskning och en bred sökning på Internet, med hjälp av ordet infiltrationsanestesi. Flemmings struktur (Willman, et al. 2006) användes för att få fram möjliga sökord som kontrollerades på Karolinska institutets hemsida för att få översättningen till Mesh-termer. De ord som valdes var Abdominal surgery, Localanesthesia, Infiltration och Postoperative pain. I den inledande litteraturgranskningen sågs att infiltrationsanestesi ofta användes vid ljumskbråckoperationer därför användes Inguinal hernia som fritextsökord. Under sökningens gång uppdagades att några verksamma substanser i läkemedlen använts som nyckelord i artiklarna. De som förekom var Bupivacaine, Ropivacaine, Levobupivacaine och Lidocaine, och provades därför i sökningen som fritextsökord. Sökningar gjordes i databaserna PubMed, Science Direct och Cinahl. Följande begränsningar gjordes i databasen Pub Med: published in the last 10 years, only items with abstracts, humans, clinical trial, randomized controlled trial, English, all adult: 19+ years. I Pub Med togs även fyra artiklar fram via related articles. Äldre artiklar än 10 år uteslöts manuellt ur Science Direct. Sökningen i Cinahl gav inga träffar. Sökhistoria visas i tabell 1, bilaga I. Flemmings struktur Population: Bukkirurgi Intervention: Lokalanestetika, infiltration Jämförande intervention: Ingen lokalanestetika Resultat: Reducering av postoperativ smärta Databearbetning Titlar och abstract lästes under sökningens gång och ett första urval gjordes utifrån syftet, vilket resulterade i 27 antal valda artiklar. Därefter lästes artiklarna mer noggrant och följande frågor användes som en hjälp för att göra ett andra urval. 1. Vilket lokalanestetika användes? 2. Framgår det tydligt när infiltrationen var gjord? 3. Beskrivs vilket typ av kirurgiskt ingrepp som var utfört? 4. Är patienterna smärtskattade? 5. Finns det en kontrollgrupp? 6. Hur stort var deltagarantalet? Artiklarna lästes därefter upprepade gånger och granskades med hjälp av protokollet för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Willman, et al. 2006, bilaga G) för att bedöma artiklarnas vetenskapliga kvalitet vilket ledde fram till de slutliga 16 valda artiklarna. Likheter och olikheter som framkom under artikelgranskningen var att valet av lokalanestetika var olika, administreringstillfället varierade och de kirurgiska ingreppen var av olika storlek. Artikelöversikt visas i tabell 2, bilaga II. Resultatet redovisas under två rubriker i tabell 3 och 4.
7
Resultat I 13 av de 16 granskade artiklarna sågs en reducering av den postoperativa smärtan. I tre av studierna visades ingen minskning av den postoperativa smärtan i undersökningsgruppen jämfört med kontrollgruppen. De lokalanestetika som studerades var Bupivacain, Levobupivacain, Ropivacain och Lidocain. Tidpunkt för när lokalanestetikan var infiltrerad varierade i de olika studierna. De kirurgiska ingreppen genomfördes dels med laparotomi dels laparoskopiskt. I samtliga studier fanns en kontrollgrupp där hälften av antalet patienter ingick. Infiltrationsanestesin med lokalanestetika eller placebo gavs som ett komplement till generell eller annan regional anestesi till alla patienterna. Läkemedlets-och administreringstillfällets betydelse Tabell 3 Författare, årtal
Lokalanestetika till undersökn. gr.
Antal pat. sammanlagt
administreringstillfälle postoperativ smärtreducering
Pre-op perop postop Fischer, 2000 Bupivacain 70 x x x x 10 dagar Klein, 2000 Bupivacain 40 x Ingen effekt Leung, 2000 Bupivacain 40 x Ingen effekt Lohsiriwat, 2004 Bupivacain 123 x 48 tim Saff, 1998 Bupivacain 42 x Ingen effekt Tan, 2002 Bupivacain 100 x 4 tim Goldstein, 2000 Bupivacain,
Ropivacain 180 x 24 tim
24 tim Ausems, 2007 Levobupivacain 116 x 24 tim Louizos, 2005 Levobupivacain 104 x x 24 tim Kakagia, 2007 Levobupivacain,
Ropivacain 46 x 24 tim
24 tim Papagiannopoulou, 2003
Levobupivacain, Ropivacain
57 x 24 tim 4 tim
Bisgaard, 1999 Ropivacain 48 x x x 3 tim Callesen, 1999 Ropivacain 80 x x 1 tim Narchi, 1998 Ropivacain 77 x 24 tim Pavlidis, 2003 Ropivacain 180 x 12 tim Lowenstein, 2006
Lidocain 30 x 8 tim
I studien av Fischer, Troidl, MacLean, Koehler & Paul (2000) deltog 70 patienter som genomgick ljumskbråckoperation utförd med laparotomi. 35 patienter fick infiltrationsanestesi med Bupivacain och 35 fick placebo. Infiltrationen gjordes 90 minuter före operationsstart, under-och direkt efter operationen och 6 timmar efter den första infiltrationen givits. Patienterna smärtskattades efter 4 och 8 timmar, morgon och kväll i 5 dagar och 10 och 30 dagar efter operationen. Resultatet visar en reducerad smärta, vid samtliga smärtskattningstillfällen utom det sista, hos patienterna som erhållit Bupivacain jämfört med de som fick placebo.
8
I Goldstein, Grimault, Henique, Keller, Fortin, & Darai:s (2000) studie jämfördes effekten mellan Bupivacain, Ropivacain och placebo. 180 patienter deltog i studien med 60 i varje grupp. Patienterna genomgick mindre gynekologiska operationer med laparoskopisk teknik. Smärtskattning gjordes var femte minut då patienterna befann sig på den postoperativa avdelningen och därefter var fjärde timme på vårdavdelning under det första postoperativa dygnet. Den postoperativa smärtan skattades lägre hos patienterna som fått lokalanestetika jämfört med placebo. Skillnad sågs också i jämförelsen mellan Bupivacain och Ropivacain då Ropivacain reducerade smärtan ytterligare. I studien av Ausems, Hulsewé, Hooymans & Hoofwijk (2007) testades effekten av Levobupivacain. Patienterna genomgick ljumskbråckoperation utförd med laparotomi. 58 patienter fick infiltration med Levobupivacain och samma antal fick placebo i slutet av operationen. VAS-skattning registrerades en gång per dygn i fem dagar postoperativt och visade att Levobupivacain reducerade smärtan de första 24 timmarna. Liknande resultat rapporterades av Louizos, Hadzili, Leandros, Kouroukli, Georgiou, Bramis, et al. (2005) då Levobupivacain, administrerades vid olika tillfällen. I studien ingick 104 patienter som genomgick laparoskopisk galloperation, och var uppdelade i fyra grupper. Grupp A, där 25 patienter ingick, fick placebo pre-och peroperativt. Grupp B, med samma antal patienter, fick Levobupivacain preoperativt och placebo peroperativt. Grupp C, med 26 patienter, fick placebo preoperativt och Levobupivacain peroperativt. Grupp D, med 28 patienter, fick infiltrationsanestesi med Levobupivacain pre-och peroperativt. Patienterna smärtskattades 30 minuter efter att operationen avslutats, därefter 4, 8, 12 och 24 timmar postoperativt. Resultatet visade att, patienterna i grupp D, som fick infiltrationsanestesi med Levobupivacain pre-och peroperativt upplevde en reducerad postoperativ smärta jämfört med de andra grupperna. Skillnad såg vid samtliga smärtskattningstillfällen. I två studier (Kakagia, Fotiadis, Tripsiannis & Tsoutsos, 2007; Papagiannopoulou, Argiriadou, Georgiou, Papaziogas. Sfyra, & Kanakoudis, 2003) jämfördes effekten av Levobupivacain, Ropivacain och placebo. 46 patienter genomgick laparotomi vid bukplastik (Kakagia, et al. 2007) och fick infiltrationsanestesi i slutet av ingreppet. 40 patienter genomgick laparoskopi vid cholecystektomi (Papagiannopoulou, et al. 2003) och fick infiltrationsanestesi före det operativa ingreppet. Patienterna smärtskattades 2, 4 och 24 timmar postoperativt. Studierna visar att Ropivacain och Levobupivacain reducerar smärtan det första postoperativa dygnet jämfört med placebo, och att Levobupivacain är mer effektivt jämfört med Ropivacain. Bisgaard, Klarskov, Bjerregaard Kristiansen, Callesen, Schulze, Kehlet, et al. (1999) och Callesen, Hjort, Mogensen, Schouenborg, Nielsen, Reventlid, et al. (1999) undersökte om infiltrationsanestesi med Ropivacaine reducerade den postoperativa smärtan. Båda utförde laparoskopiska operationer och infiltrerade sina patienter före, under och i slutet av operationen (Bisgaard, et al. 1999) eller före och under operationen (Callesen, et al. 1999). Patienterna smärtskattades frekvent som längst i sju dagar och visade att den postoperativa smärtan reducerades de tre första postoperativa timmarna (Bisgaard, et al. 1999) och den första postoperativa timman (Callesen, et al. 1999).
9
Det bukkirurgiska ingreppets betydelse Tabell 4 Författare, årtal Bukkirurgiskt ingrepp Antal pat.
sammanlagtPostoperativ smärtreducering
Ausems, 2007 Inguinal hernia repair, lap.tomi 116 24 tim Fischer, 2000 Inguinal hernia repair, lap.tomi 70 10 dagar Narchi, 1998 Inguinal hernia repair, lap.tomi 77 24 tim Klein, 2000 Abdominell hysterektomi 40 Ingen effekt Leung, 2000 Abdominell hysterektomi 40 Ingen effekt Tan, 2002 Abdominell hysterektomi 100 4 tim Lowenstein, 2006 Abdominell hysterektomi 30 8 tim Kakagia, 2007 Abdominell plastik 46 24 tim Lohsiriwat, 2004 Appendektomi, lap.tomi 123 48 tim Bisgaard, 1999 Cholecystektomi, lap.skopi 48 3 tim Louizos, 2005 Cholecystektomi, lap.skopi 104 24 tim Papagiannopoulou,2003
Cholecystektomi, lap.skopi 57 24 tim
Pavlidis, 2003 Cholecystektomi och inguinal hernia repair, lap.skopi
180 12 tim
Saff, 1998 Hernia repair, lap.skopi 42 Ingen effekt Callesen, 1999 Gynekologisk kirurgi,
lap.skopi 80 1 tim
Goldstein, 2000 Gynekologisk kirurgi, lap.skopi
180 24 tim
Klein, Heaton, Thompson, Cotton, Davidson, & Smith (2000) undersökte effekten av infiltrationsanestesi med Bupivacain på kvinnor som genomgick abdominell hysterektomi utförd med laparotomi. Bupivacain eller placebo infiltrerades på 40 patienter i slutet av det kirurgiska ingreppet. Smärtskattning gjordes första gången 8 timmar postoperativt, därefter var 12:e timma under två dygn. Ingen skillnad sågs mellan undersökningsgrupp och kontrollgrupp vid alla skattningstillfällena, och Klein, et al (2000) konstaterade en utebliven effekt av infiltrationsanestesi med Bupivacain vid abdominell hysterektomi. En utebliven effekt sågs också i studien av Leung, Chan, Ngai, Ng & Tsui (2000) då infiltrationsanestesi gavs till kvinnor som genomgick abdominell hysterektomi, utförd med laparotomi. Antalet patienter som deltog i studien var 40, där 21 fick infiltration med Bupivacain och 19 fick placebo. Samtliga infiltrerades innan operationen startade. Smärtan skattades var femte minut den första postoperativa timman, därefter en gång i timman i sju timmar och sen var fjärde timma det första postoperativa dygnet. Smärtskattning gjordes också efter två och tre dygn. Ingen skillnad sågs mellan grupperna vid samtliga skattningstillfällen. I Lowenstein, Zimmer, Deutsch, Paz, Yaniv & Jakobi:s (2006) artikel genomfördes en studie där Lidocain testades som postoperativ smärtlindring vid abdominell
10
hysterektomi utförd med laparotomi. Antalet kvinnor som deltog var 30, varav 16 fick infiltrationsanestesi med Lidokain och 14 fick placebo före operationsstart. Smärtskattning gjordes 2, 5, 8 och 24 timmar efter ingreppet och visade en reducering av den postoperativa smärtan de första åtta timmarna hos patienterna som fått Lidocain. I studien av Saff, Marks, Kuroda, Rozan, & Hertz (1998) genomgick 42 män laparoskopisk ljumskbråckoperation. Infiltrationsanestesi med Bupivacain gavs till 21 män och samma antal patienter fick placebo, i slutet av operationen. Patienterna smärtskattades 1, 4, 8, 24 och 72 timmar postoperativt. Ingen skillnad sågs mellan undersökningsgrupp och kontrollgrupp vid något av skattningstillfällena och Saff, et al. (1998) konstaterar att infiltrationsanestesi med Bupivacain inte ger någon reducering av den postoperativa smärtan.
Diskussion Metoddiskussion Litteraturstudie bedöms vara en rimlig metod för att ta reda på om infiltrationsanestesi vid bukkirurgi minskar den postoperativa smärtan. Flemmings struktur (Willman, et al. 2006) var en god hjälp för att få fram lämpliga sökord men kompletterades med fritextord för att få ytterligare träffar. Samtliga Mesh-termer (Abdominal surgery, Localanesthesia, Infiltration och Postoperative pain) gav resultat i vald artikel. Inguinal hernia användes som fritextsökord, och ytterligare diagnoser kunde ha använts men gjordes inte vilket kan ses som en brist. Localanesthesia byttes ut mot namn på de verksamma substanserna i lokalanestetikan vilket gav ytterligare träffar. Alla fyra namnen (Bupivacaine, Levobupivacaine, Ropivacaine och Lidocaine) söktes på med det var endast Bupivacaine och Ropivacaine som gav resultat i vald artikel. Samma sökning gjordes i PubMed, Science Direct och Cinahl. Sökningen i Cinahl gav inga träffar vilket tolkas som att det beror på att det är en omvårdnadsdatabas och att frågeställningen är mer medicinskt inriktad. Elva artiklar exkluderades i andra urvalet på grund av att utbudet av artiklar, innehållande studier med infiltration av lokalanestetika vid bukkirurgi, är stort därför att variationerna är många. Det som gjorde att artikeln exkluderades var att metoden inte var infiltrationsanestesi men ändå hade kommit med i sökningen. Studier som undersökte effekten av kontinuerlig tillförsel med lokalanestetika via kateter i sårhålan och infiltration via epiduralkateter är några exempel. Jämförande studier mellan olika lokalanestetika utan kontrollgrupp och undersökningar för att jämföra generell och regionalanestesi exkluderades också i andra urvalet. Minsta antalet deltagare i respektive studie sattes till 30 patienter för att ett eventuellt bortfall inte skulle exkludera artikeln senare då antalet deltagare i studien skulle vara för litet för att vara relevant. Antalet träffar minskade i de senare sökningarna på grund av att flertalet träffar var dubbletter från tidigare sökningar. I urvalet strävades det efter att få fram likheter i studiernas metod för att få en så rättvis och jämförande granskning av resultatet som möjligt. Begränsningar i databasen PubMed gjordes på grund av databasens omfattning och för att utesluta litteraturstudier. Begränsningen att analysera studier publicerade de senaste tio åren gjordes för att inkludera undersökningarna som visade på utebliven skillnad
11
mellan undersöknings-och kontrollgrupp. Hade begränsningen varit fem år hade dessa fallit bort. Intressant var också att eventuellt kunna se en förändring över tid. Resultatdiskussion Granskningen av de 16 resultatartiklarna gjordes med hjälp av Willman, et al. (2006, Bilaga G) granskningsprotokoll för kvantitativ metod och visar att samtliga artiklar är av god vetenskaplig kvalitet. 14 studier bedömdes vara bra och två bedömdes vara medel i den sammanfattande bedömningen av kvaliteten. I studien gjord av Lohsiriwat, Lert-akyamanee & Rushatamukayanunt (2004) fick patienterna i kontrollgruppen inte någon placebo och i studien gjord av Narchi, Carry, Catiore, Fleyfel, Hermant, Laurent (1998) redovisas inte något bortfall trots att ett bortfall kan misstänkas, metoden var också mindre bra beskriven. Samtliga studier var randomiserade dubbel-blinda studier och hade likvärdiga grupper vid start med ett representativt urval. Samtliga använde sig av en adekvat statistisk metod och deras instrument bedöms vara valida, det vill säga relevanta och giltiga. Undersökningarna är så väl beskrivna att de skulle kunna upprepas. I analysen av studierna noterades inte vilken styrka eller dos av lokalanestetika som patienterna fått, inte heller om det innehöll adrenalin. Inte heller exakt var infiltrationerna var gjorda, vilken typ av smärta som analyserades och vilka ytterligare analgetika som gavs pre-och postoperativt vilket kan ses som en brist i litteraturstudien men bedömdes inte vara nödvändig för att svara upp till syftet. Det sammanlagda antalet patienter som granskades var 1333 stycken. I artiklarna som uppmätte reducering av den postoperativa smärtan var det totala antalet patienter 1211 och i resterande artiklar 122 patienter. När placebo användes infiltrerades Natriumklorid 9mg/ml. Antalet deltagare i studierna varierade från 30 till 180 patienter. I sex studier var deltagarantalet över 100 patienter En geografisk spridning av undersökningarna finns och visar att postoperativ smärtbehandling med infiltrationsanestesi är en global angelägenhet. Två svenska studier fanns med vid urval ett, men föll bort i urval två. Personalen som arbetar på den postoperativa avdelningen är de som träffar patienten under de första postoperativa timmarna. Sjuksköterskan är en av dom och ansvaret (SFAI, 2005; Socialstyrelsen, 1995) att utvärdera och dokumentera patientens smärta vilar på honom eller henne. Arbetet här innebär att vårda ett stort antal patienter under kort tid vilket gör att trender när det gäller smärta och behov av smärtlindring vid samma typ av kirurgi lätt kan upptäckas. För att kunna se om valet av lokalanestetika hade någon betydelse när det gäller effekten av infiltrationsanestesi gjordes en jämförelse mellan de olika verksamma substanserna. Eftersom övervägande studier visar på en reducering av den postoperativa smärtan, hos de patienter som fått infiltrationsanestesi, söktes svar på möjlig anledning till utebliven effekt. Bupivacain, som är ett långverkande lokalanestetika med lång anslagstid (LIF, 2007a) visar på varierande effekt. Samtliga studier (Klein, et al. 2000; Leung, et al. 2000; Saff, et al. 1998) som inte visar någon reducering av den postoperativa smärtan använde sig av Bupivacain, vilket känns motsägelsefullt med tanke på att den studien som visar på
12
längst uppmätt reducering av smärtan (Fischer, et al. 2000) använde sig av samma lokalanestetikum. Jämförelsen kan göras med Lidocain, som har en kortare halveringstid (LIF, 2007d) och ändå uppmätte en reducering av den postoperativa smärtan vid en abdominell hysterektomi då infiltrationen skedde innan operationen startade. Förklaringen kan finnas i den snabba anslagstiden hos Lidocain som gör att lokalanestetika hann få full effekt innan operationen startade och därmed förhindrades att nociception uppstod (Rawal, 1999) vilket leder till en minskad postoperativ smärta hos patienten. Levobupivacain är långverkande, har en lägre toxicitet och visar sig ha en positiv effekt på den postoperativa smärtan det första dygnet, både jämfört med placebo och Ropivakain (Ausems, et al. 2007; Kakagia, et al. 2007; Louizos, et al. 2005; Papagiannopoulou, et al. 2003). Effekten var inte kortare än 24 timmar i någon av studierna vilket gör det till ett bra val vid infiltrationsanestesi i samband med bukkirurgi. Detta bekräftas genom att läkemedlet anses vara förstahandsvalet (Smärtbehandlingsenheten, 2005) vid infiltrationsanestesi i samband med postoperativ smärtlindring vid Astrid Lindgrens barnsjukhus där kunskaper om att smärtupplevelser (Rawal, 1999) från tidig barndom kan påverka en vuxen människas förmåga till copingstrategier vid smärta senare i livet och därför måste behandlas effektivt. Ropivacain, som är ett relativt nytt lokalanestetikum (LIF, 2007c) och en vidarutveckling av Bupivacain, visar sig vara mer effektivt än Bupivacain i en jämförelse (Goldstein, et al. 2000) men uppvisar också en kortvarig reducering av den postoperativa smärtan på tre (Bisgaard, et al, 1999) och en timma (Callesen, et al. 1999) som kan vara för kort för att vara till nytta för patienten i praktiken eftersom bedövningen släpper så snart och det traditionella opioidanvändandet (Rawal, 1999; Werner & Strang, 2005) tar vid innan den akuta smärtan har gett vika. Tanken om att valet av lokalanestetika kanske är av mindre betydelse infinner sig vid granskningen av Fischer, et al:s (2000) artikel där en metod presenteras som markant skiljer sig från metoderna i de övriga artiklarna. Ljumskbråckoperation utfördes och studien bygger på hypotesen att det bästa sättet att minska postoperativ smärta är att förhindra att den startar. Inflödet av de nociceptiva signalerna som leder till aktivering av centrala sensitiseringsprocesser (Werner & Strang, 2005) ska bromsas redan från början och därmed förhindra att smärta uppstår och breder ut sig, vilket i sin tur minskar risken att drabbas av långvarig smärta och den kirurgiska stressresponsen (Rawal, 1999) som är negativ för kroppen. Kunskapen om att Bupivacain (Fischer, et al. 2000) tar längre tid att sprida sig i omkringliggande vävnader än andra lokalanestetika gjorde att patienterna i studien fick infiltrationsanestesi 90 minuter innan ingreppet startade, upprepades under och direkt efter operationen men även sex timmar efter den första infiltrationen var given. Fischer, et al. (2000) diskuterar att smärtskattningen av patienterna i tidigare studier ofta är för tidigt avslutad därför utfördes frekventa smärtskattningar de första 10 postoperativa dagarna och även en sista gång en månad efter ingreppet vilket var en stor skillnad jämfört med övriga studiers metod. Resultatet visar en reducering av den postoperativa smärtan uppmätt i tio dagar efter det kirurgiska ingreppet.
13
Det kirurgiska bukingreppets storlek och omfattning bör ha betydelse när det gäller att bedöma om lokalanestetika har effekt eller inte. Ett större kirurgiskt ingrepp ger en större nociception (Renck, 2003) och därmed en kraftigare smärta. Abdominell hysterektomi, då livmodern avlägsnas, görs via ett snitt i bukväggen (Lindskog, 2004). Livmodern är belägen mellan urinblåsa och ändtarm (Sonesson & Sonesson, 2006) och är omgiven av ligament och muskler och innesluten i bukhinnan. Inguinal hernia uppstår vid en försvagning i bukväggen (Jeppsson, et al. 2005), bukhinnan buktar ut med bukinnehåll, oftast tarm och fett. Abdominell hysterektomi uppfattas som ett mer omfattande kirurgiskt ingrepp än inguinal hernia repair. Den mekaniska retningen, vilket en hotande vävnadsskada är, och den inflammatoriska processen ger upphov till ökad smärta (Werner & Strang, 2005) av somatisk och visceral karaktär. Visceral smärta beskrivs ofta som dov och diffus med förklaringen att nociceptorerna sitter glesare på visceral vävnad, det vill säga på de inre bukorganen, till skillnad från somatisk smärta som är mer avgränsad och distinkt. I studien av Klein, et al. (2000), då abdominal hysterektomi utfördes, drar Klein, et al. (2000) själva slutsatsen att orsaken till den uteblivna effekten, av infiltrationsanestesin, kan vara att smärtan kommer från de djupare vävnader vilket de föreslår skulle behandlas med intraperitoneal infiltration av lokalanestetika eller läkemedelsadministrering med NSAID. Patienterna i artikeln skriven av Leung, et al. (2000) genomgick också abdominal hysterektomi, dessa patienter beskriver smärtan som visceral smärta och Leung, et al. (2000) drar därför slutsatsen att lokalanestetika inte har effekt på den typen av smärta därav den uteblivna effekten. I studien av Saff, et al. (1998), som inte visar någon reducering av den postoperativa smärtan, finns förklaringen att dosen kan ha varit för liten eller att styrkan var för svag. Orsaken till den uteblivna effekten på grund av visceral smärta nämns också här. Studien utfördes på patienter som genomgick laparoskopisk kirurgi som är att betrakta som ett mindre ingrepp (Renck, 2003) vilket bekräftar att det inte enbart är ingreppets storlek som är av betydelse för om studierna visade på en minskad postoperativ smärta. Infiltrationsanestesi med lokalanestetika i samband med abdominell hysterektomi visade som längst effekt i åtta timmar efter operationen (Lowenstein, et al. 2006). Resultatet vittnar om svårigheten att postoperativt smärtstilla med infiltration av lokalanestetika vid den typen av bukkirurgiska ingrepp. De studier av resultatartiklarna som var utförda de senaste fem åren visar alla på en minskning av den postoperativa smärtan. Preoperativ infiltrationsanestesi med Levobupivacain är överrepresenterade, vilket kan tyda på en nyare kunskap om att Levobupivacain innehåller mer aktiv substans (LIF, 2007b) och att smärta bör förhindras innan den uppstår (Werner & Strang, 2005; Rawal, 1999). Den aktuella åtgärden, infiltrationsanestesi, som undersöktes, är i sig inte en omvårdnadsåtgärd som åligger en intensivvårdssjuksköterska utan vilar under anestesiologens och operatörens ansvar (SFAI, 2005). Däremot ingår i arbetet att identifiera patientens behov och problem (Socialstyrelsen, 1995), att bedöma behovet av åtgärder och att ge förslag till åtgärder. En patient med postoperativ smärta är i allra högsta grad ett identifierat problem för en intensivvårdssjuksköterska och svårighet ses i att postoperativt smärtlindra patienterna (Werner & Strang, 2005) optimalt när de redan från första stund i uppvakningsfasen är smärtpåverkade.
14
Sjuksköterskan har det yttersta ansvaret när det gäller omvårdnaden av patienten (Socialstyrelsen, 1995) vilket kräver att sjuksköterskan har goda kunskaper (SFAI, 2005; Rawal, 1999) om de olika postoperativa smärtbehandlingsmetoderna och dess risker. Kunskaper krävs också för att rätt kunna smärtanalysera patienterna och för att kunna urskilja symtom på komplikationer och behandlingseffekt. Kunskaper om de olika anestesiformerna (Holm & Hansen, 2000) är också ett måste för att sjuksköterskan på rätt sätt ska kunna möta upp med adekvat smärtlindring (Scott, 1994) i rätt tid då patienten annars riskerar att hamna i en ond cirkel. Vanligt förkommande är att smärtan måste upplevas (Rawal, 1999) och därefter behandlas vilket ofta innebär att patienten somnar för att senare vakna av smärta som därefter ska behandlas igen. En optimal smärtbehandling är när patienten aldrig hinner känna smärtan utan den behandlas förebyggande. Slutsats som dras är att om patienten har erhållit infiltrationsanestesi blir sjuksköterskans uppgift att vara observant på när bedövningen förväntas släppa för att i god tid kunna möta upp med ytterligare postoperativ smärtbehandling. Frågor som sjuksköterskan förslagsvis bör ställa sig är: 1. Vilken sorts lokalanestetika har patienten fått? 2. När gavs infiltrationsanestesin? 3. Vilken typ av ingrepp är gjort? 4. Vilken premedicinering har patienten erhållit? 5. Vilken övrig anestesi och analgesi har använts? Svaren på frågorna läggs till annan värdefull information som framkommer i smärtbedömningen utifrån de sex dimensionerna (McGuire, 1992) till exempel patientens anamnes och inte minst de psykologiska faktorerna av smärtan. Någon form av smärtskattning var gjord i samtliga artiklar för att mäta smärtans intensitet, det vill säga hur ont patienterna hade och därmed fastställa om infiltration med lokalanestetika hade effekt eller inte. VAS är en av skattningsskalorna vilken är validerad och enkel att använda (Werner & Strang, 2005). Instrumentet ska användas med en medvetenhet om att det till största delen är ett endimensionellt instrument och därmed inte täcker in alla smärtans sex dimensioner (McGuire, 1992). Risk finns att endast VAS värdet styr smärtbehandlingen och eventuell brist på kunskap kan göra att patienten inte får rätt behandling till den aktuella smärtan. Av naturliga skäl blir det postoperativa mötet med patienten ett kortare möte innan patienten förflyttas till vårdavdelningen och tiden är knapp när det gäller utrymme att bilda sig en helhetsuppfattning av patienten som ska få ett förtroende för personalen som arbetar där. En bra utprovad metod som medför att patienten är smärtbehandlad redan innan operationen innebär att faktorer som påverkar den postoperativa vårdtiden, så som personaltäthet och vårdtyngd, får mindre betydelse för patienten.
Konklusion I granskningen av artiklarna, där effekten av infiltrationsanestesi undersöktes, sågs likheter och skillnader som kunde påverka artiklarnas resultat, när det gäller vilket lokalanestetika som användes, vid vilket tillfälle infiltrationsanestesin var administrerad och vilken typ av bukkirurgiskt ingrepp som var utfört. Tre artiklar presenterar ingen skillnad mellan undersökningsgruppen och kontrollgruppen. 13 artiklar visar på en
15
reducering av den postoperativa smärtan hos de patienter som fått infiltrationsanestesi. Uppmätt effekt varierade från den första postoperativa timman till som längst i tio dagar efter det bukkirurgiska ingreppet. Sämre effekt sågs bland annat vid mer omfattande bukkirurgi och en markant bättre effekt sågs när Bupivacain fick mer tid på sig att verka innan ingreppet startade, på grund av den långa anslagstiden och dessutom var upprepad under, i slutet och efter operationen.
Implikation Ökade kunskaper i smärtfysiologi, smärtanalys och behandling hos all personal som vårdar patienter i den perioperativa perioden är ett grundläggande krav för att kunna ge adekvat smärtlindring. För att det ska vara möjligt bör frågan lyftas till organisationsnivå. Möjlighet till större samarbete mellan de olika yrkeskategorierna bör eftersträvas vilket ger bättre förutsättningar när det gäller att utveckla smärtbehandlingsmetoder. I en strävan att ge patienterna evidensbaserad vård, som ska leda till mindre smärta i samband med bukkirurgi och därmed minska deras lidande och risken att drabbas av långvarig smärta, krävs en noggrannare analys i ämnet. Effekten av enskilda lokalanestetika relaterat till styrka, dos, sättet att infiltrera, vilken smärtkomponent som dominerar vid ett specifikt kirurgiskt ingrepp och om metoden har kostnadseffektiva vinster bör kartläggas för att kunna styrka förslaget att ge patienterna infiltrationsanestesi. Fortsatt forskning rekommenderas syfta till att utveckla metoden infiltrationsanestesi och därmed skapa enhetlighet i hopp om att öka användandet, men även till att innefatta den kvalitativa aspekten av smärtlindring postoperativt.
Referenser * resultatartikel Andersen, F. H., Nielsen, K. & Kehlet, H. (2005). Combined ilioinguinal blockade and local infiltration anaesthesia for groin hernia repair-a double-blind randomized study [Elekronisk version]. British Journal of Anaesthesia. 94, 520-523. Hämtad 2008-03- 14 från databasen PubMed. *Ausems, M. E., Hulsewé, K. W., Hooymans, P. M. & Hoofwijk, A. G. (2007). Postoperative analgesia requirements at home after inguinal hernia repair: effects of wound infiltration on postoperative pain [Elektronisk version]. Anaesthesia, 62, 325- 331. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. *Bisgaard, T., Klarskov, B., Bjerregaard Kristiansen, V., Callesen, T., Schulze, S., Kehlet, H., et al. (1999). Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients recieving prophylactic multi-modal analgesia: A Randomized, double-blinded, placebo-controlled study [Elekronisk version]. Anesthesia & Analgesia, 89, 1017-24. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. Bodelsson, M. (red.), Lundberg, D., Roth, B. &Werner, M. (2005). Anestesiologi. (11- 15, 135-136). Lund: Studentlitteratur. Boström, B. M., Ramberg, T., Davies, B. D & Fridlund, B. (1997). Survey of postoperative patient`s pain management. Journal of Nursing Management, 5, 341- 349. Hämtad 2008-02-14 från databasen PubMed. *Callesen, T., Hjort, D., Mogensen, T., Schouenborg, L., Nielsen, D., Reventlid, H., et al. (1999). Combined field block and i.p instillation of ropivacaine for pain management after laparoscopic sterilization [Elektronisk version]. British Journal of Anaesthesia. 82, 586-590. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. *Fischer, S., Troidl, H., MacLean, A. A., Koehler, L. & Paul, A. (2000). Prospective double-blind randomised study of a new regimen of pre-emptive analgesia for inguinal hernia repair: evaluation of postoperative pain course [Elektronisk version]. European Journal of Surgery, 166, 545-551. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. *Goldstein, A., Grimault, P., Henique, A., Keller, M., Fortin, A. & Darai, E. (2000). Preventing postoperative pain by local anesthetic instillation after laparoscopic gynecologic surgery: A placebo-controlled comparison of bupivacaine and ropivacaine [Elektronisk version]. Anesthesia & Analgesia, 91, 403-407. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. Halldin, M. A. B. (red) & Lindahl, S. G. E. (2005). Anestesi. (s.11, 17-18). Stockholm: Liber AB.
Hawthorn, J. & Redmond, K. (1999). Smärta-bedömning och behandling. (s. 18-19, 132-134). Lund: Studentlitteratur. Holm, S. & Hansen, E. (2000). Pre- och postoperativ omvårdnad. (s. 59-65). Lund: Studentlitteratur. International Council of Nurses. (2002). ICN´s etiska kod för sjuksköterskor. Bromma. Jeppsson, B., Naredi, P., Peterson, H-I & Risberg, B. (red.) (2005). Kirurgi. (s. 113, 212-219). Lund: Studentlitteratur. *Kakagia, D. D., Fotiadis, S., Tripsiannis, G. & Tsoutsos, D. (2007). Postoperative analgesic effect of locally infiltrated levobupivacaine in fleur-de-lys abdominoplasty [Elektronisk version]. Aesthetic plastic surgery, 31, 128-132. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. *Klein, J. R., Heaton, J. P., Thompson, J. P., Cotton, B. R., Davidson, A. C. & Smith. G. (2000). Infiltration of the abdominal wall with local anaesthetic after total abdominal hysterectomy has no opioid-sparing effect [Elektronisk version]. British journal of anaesthesia, 84, 248-249. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. Larsson, A & Rubertsson, S. (red.) (2005). Intensivvård. (s.122-124). Stockholm: Liber AB. *Leung, C. C., Chan, Y. M., Ngai, S. W., Ng, K.-F. J. & Tsui, S. L. (2000). Effect of pre-incision skin infiltration on post-hysterectomy pain- A double-blind randomized controlled trail. Anaesthesia and Intensive Care, 28, 510-516. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. Lindskog, B. I. (2004). Medicinsk terminologi. Stockholm: Nordstedts Akademiska förlag. *Lohsiriwat, V., Lert-akyamanee, N. & Rushatamukayanunt, W. (2004). Efficacy of pre-incisional bupivacaine infiltration on postoperative pain relief after appendectomy: prospective double-blind randomized trail [Elektronisk version]. World journal of surgery, 28, 947- 950. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. *Louizos, A. A., Hadzili, S. J., Leandros, E. Kouroukli, I. K., Georgiou, L. G. & Bramis, J. P. (2005). Postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy [Elektronisk version]. Surgical endoscopy, 19, 1503-1506. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. *Lowenstein, L., Zimmer, E. Z., Deutsch, M., Paz, Y., Yaniv, D. & Jakobi, P. (2006). Postoperative analgesia with local lidicaine infiltration for abdominal hysterectomy pain management [Elektronisk version]. European journal of obstetrics & gynecology and reproductive biology, 136, 239-242. Hämtad 2008-03-18 från databasen Sience Direct.
Läkemedelsindustriföreningen. (2007a). Farmacevtiska specialiteter i Sverige (s.1251-1252). Stockholm: Läkemedelsindustriföreningen. Läkemedelsindustriföreningen. (2007b). Farmacevtiska specialiteter i Sverige (s.444-446). Stockholm: Läkemedelsindustriförening. Läkemedelsindustriföreningen. (2007c). Farmacevtiska specialiteter i Sverige (s.1364-1365). Stockholm: Läkemedelsindustriföreningen. Läkemedelsindustriföreningen. (2007d). Farmacevtiska specialiteter i Sverige (s.2220-2221). Stockholm: Läkemedelsindustriförening. McGuire, D. B. (1992). Comprehensive and multidimensional assessment and measurement of pain. Journal of Pain and Symptom Management, 7, 312-319. Hämtad 2008-02-14 från databasen PubMed. *Narchi, P., Carry, P. Y., Catiore, P., Fleyfel, M., Hermant, J. L., Laurent, P. et al. (1998). Postoperative pain relief and recovery with ropivacaine infiltration after inguinal hernia repair [Elektronisk version]. Ambulatory Surgery, 6, 221-226. Hämtad 2008-03-18 från databasen Sience Direct. *Papagiannopoulou, P., Argiriadou, H., Georgiou, M., Papaziogas. B., Sfyra, E. & Kanakoudis, F. (2003). Preincisional local infiltration of levobupivacaine vs ropivacaine for pain control after laparoscopic cholecystectomy [Elektronisk version]. Surgical endoscopy, 17, 1961-1964. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. *Pavlidis, T. E., Atmatzidis, K. S., Papaziogas, B. T., Makris, J. G., Lazaridis, C. N. & Papaziogas, T. B. (2003). The effect of preincisional periportal infiltration with ropivacaine in pain relief after laparoscopic procedures: A prospective, randimized controlled trail [Elektronisk version]. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 7, 305-310. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. Rawal, N. (1999) Postoperativ smärta. Behandling, kvalitetssäkring och organisation. (s. 7-13, 14-23, 30-32, 37-61, 126-136,). Lund: Studentlitteratur. Renck, H. (2003). Svikt av vitala funktioner. (s. 52, 133-137). Torekov: ANIVA. *Saff, G. N., Marks, R. A., Kuroda, M., Rozan, J. P. & Hertz, R. (1998). Analgesic effekt of bupivacaine on extraperitoneal laparoscopic hernia repair [Elektronisk version]. Anesthesia & Analgesia, 87, 377-381. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed. Scott, D. B. (1994). Regionalanestesi- en introduktion. (s. 1-19). Malmö: ICM AB. SFS (1982:763). Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen. Smärtbehandlingsenheten, Karolinska institutet (2005). Riktlinjer för smärtbehandling
vid Astrid Lindgrens barnsjukhus-smärtbehandlingsenheten för barn. Stockholm: Smärtbehandlingsenheten. Hämtad 2008-04-25 från http://www.karolinska.se/templates/DivisionStart.aspx?id=54853&epslanguage=SV Socialstyrelsen. (1995). Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor och barnmorskor. (Allmänna råd från Socialstyrelsen 1995:5, s. 37-40). Stockholm: Socialstyrelsen. Sonesson, B. & Sonesson, G. (2006). Anatomi och fysiologi. (s. 361-362). Stockholm: Liber AB. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (2005). Riktlinjer för anestesi, intensivvård och smärtbehandling. Stockholm: Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. Hämtad 2008-05-23 från http://sete.oderland.com/~sfaise/taggar/riktlinjer/riktlinjer-2005-s1-10 *Tan, C. H., Med, M., Kun, K. Y., Onsiong, M. K., Chan, M. K., Chiu, W. K. Y., et al. (2002). Postincisional local anaesthetic infiltration of the rectus muscle decreases early pain and morphine consumption after abdominal hysterectomy [Elektronisk version]. Acute pain, 4, 49-52. Hämtad 2008-03-18 från databasen Sience Direct. Wall, P. D., & Melzack, R. (1989). Textbook of Pain. (s. 657). Edinburg, London. Melbourne, New-York: Churchill Livingstone. Werner, M. & Strang, P. (2005). Smärta och smärtbehandling. (s. 13-41, 64-75, 233- 256). Stockholm: Liber AB. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad-en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. Wulf, H., Behnke, H., Vogel, I. & Schröder, J. (2001) Clinical usefulness, safety, and plasma koncentration of Ropivacaine 0,5 % for inguinal hernia repair in regional anesthesia [Elektronisk version]. Regional anesthesia and pain medicine, 26, 348- 351. Hämtad 2008-03-14 från databasen PubMed.
Tabell 1 Sökhistoria Bilaga I:1 Databas Datum Sökord Antal
träffarLästa abstract
Urval 1 Urval 2 Valda artiklar
PubMed # 1
080314 Abdominal surgery 2553 0 0 0
# 2 # 1 AND Local Anesthesia
27 0 0 0
# 3 # 1 AND # 2 AND Infiltration
7 0 0 0
# 4 # 1 AND # 2 AND # 3 AND Postoperative pain
5 5 5 3
Related articles 17205251
1362 9 6 2
PubMed # 5
080314 # 1 AND Bupivacaine 117 0 0 0
# 1 AND # 5 AND # 3 8 0 0 0 # 1 AND # 5 AND # 3
AND # 4 8 0 3 2
Related articles
11094665 1362 5 2 2
PubMed # 6
080314 # 1 AND Ropivacaine 47 0 0 0
# 1 AND # 6 AND # 3 6 3 0 0 # 1 AND #6 AND # 3
AND # 4 6 1 1 1
PubMed # 7
080314 Inguinal hernia 302 0 0 0
# 7 And # 5 34 # 7 AND # 5 AND # 3 15 0 0 0 # 7 AND # 5 AND # 3
AND # 4 15 6 5 2
PubMed 080314 # 7 AND # 6 13 0 0 0 # 7 AND # 6 AND # 3 5 0 0 0 # 7 AND # 6 AND # 3
AND 4 5 4 2 1
Sience Direct
080318 # 1 6078 0 0 0
# 1 AND # 2 72 0 0 0 # 1 AND # 2 AND # 3 9 0 0 0 # 1 AND # 2 AND # 3
AND # 4
4 4 1 1
Tabell 1 Sökhistoria Bilaga I:2 Databas Datum Sökord Antal
träffarLästa abstract
Urval 1 Urval 2 Valda artiklar
Sience Direct
080318 # 1 AND # 5 48 0 0 0
# 1 AND # 5 AND # 3 4 2 0 0 # 1 AND # 5 AND # 3
AND # 4 3 1 1 1
Sience Direct
080318 # 7 1259 0 0 0
# 7 AND # 6 8 0 0 0 # 7 AND # 6 AND # 3 4 2 0 0 # 7 AND # 6 AND # 3
AND # 4 4 0 1 1
Tab
ell 2
Art
ikel
över
sikt
Bila
ga II
:1
Publ
ikat
ions
år, L
and
Förf
atta
re
Tite
l Sy
fte
Met
od, U
rval
Sl
utsa
ts
Vet
ensk
aplig
kv
alite
t 20
07
Stor
brita
nnie
n A
usem
s, M
. E.
, H
ulse
wé,
K.
W.,
Hoo
yym
ans,
P. M
.,
Hoo
fwijk
, A.
G
Posto
pera
tive
anal
gesi
a
requ
irem
ants
at h
ome
afte
r ing
uina
l her
nia
re
pair:
effe
cts o
f w
ound
in
filtra
tion
on
posto
pera
tive
pain
.
Utv
ärde
ra d
en
posto
pera
tiva
smär
tan
ef
ter
ljum
skbr
åcko
pera
tion
då
infil
tratio
n m
ed
loka
lane
stet
ika
givi
ts.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l- bl
ind
stud
ie m
ed 1
16
patie
nter
där
58
fick
in
filtra
tion
i op
erat
ions
såre
t av
Le
vobu
piva
kain
och
58
fick
Nat
rium
klor
id
0,9
% i
slut
et a
v
oper
atio
nen.
Patie
nter
na i
grup
pen
som
er
hålli
t lok
alan
este
tika
ra
ppor
tera
de si
gnifi
kant
lä
gre
VA
S po
äng
de fö
rsta
24
pos
tope
rativ
a tim
mar
na
och
min
skar
beh
ovet
av
sm
ärts
tilla
nde.
De
följa
nde
5
daga
rna
finns
en
skill
nad
m
en d
en ä
r int
e lik
a st
or.
Bra
1999
D
anm
ark
Bisg
aard
, T.,
Kla
rsko
v, B
., B
jerr
egaa
rd
Kris
tians
en,
V.,
Cal
lese
n,
T., S
chul
ze,
S.,
Keh
let,
H.,
R
osen
berg
, J.
Mul
ti-re
gion
al lo
cal
anes
thet
ic in
filtra
tion
durin
g la
paro
scop
ic
chol
ecys
tect
omy
in
patie
nts r
ecei
ving
pr
ophy
lact
ic m
ulti-
mod
al a
nalg
esia
: A
rand
omiz
ed, d
oubl
e-bl
inde
d, p
lace
bo-
cont
rolle
d st
udy.
Und
ersö
ka e
ffekt
en
på p
osto
pera
tiv
smär
ta o
ch
illam
åend
e ef
ter e
n ko
mbi
nera
d so
mat
o-vi
scer
al
mul
ti-re
gion
al
bloc
kad
med
lo
kala
nest
etik
a vi
d la
paro
skop
isk
gallo
pera
tion.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
plac
ebo-
kont
rolle
rad
stud
ie m
ed
48 p
atie
nter
. 25
fick
Rop
ivak
ain
och
23 fi
ck
Nat
rium
klor
id 0
,9 %
in
filtra
tion
före
, und
er
och
i slu
tet a
v op
erat
ione
n i b
uken
.
Rop
ivak
ain
min
skar
den
to
tala
sm
ärta
n de
två
förs
ta
posto
pera
tiva
timm
arna
. Så
r sm
ärta
n, m
orfin
be
hove
t och
illa
måe
ndet
m
insk
ade
de tr
e fö
rsta
tim
mar
na. D
et h
ade
inge
n ef
fekt
på
inre
buk
elle
r sk
ulde
r sm
ärta
.
Bra
1999
D
anm
ark
Cal
lese
n, T
.,
Hjo
rt, D
.,
Mog
ense
n, T
.,
Scho
uenb
org,
L.
, N
iels
en, D
., R
even
tlid,
H.,
Keh
let,
H.
Com
bine
d fie
ld b
lock
an
d i.p
inst
illat
ion
of
ropi
vaca
ine
for p
ain
man
agem
ent a
fter
lapa
rosc
opic
st
erili
zatio
n.
Att
stud
era
effe
kten
av
en
kom
bine
rad
utbr
edd
loka
lane
stet
isk
bloc
kad
på s
mär
ta
och
illam
åend
e ef
ter l
apar
osko
pisk
st
erili
serin
g.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind,
pla
cebo
-ko
ntro
llera
d st
udie
med
80
pat
ient
er. 3
9 fic
k R
opiv
akai
n i h
uden
fö
re sn
ittet
och
i op
erat
ions
områ
det p
å tre
olik
a st
älle
n, 4
1 fic
k N
atriu
mkl
orid
0,9
%.
Loka
lane
stet
ika
min
skar
de
n om
edel
bara
po
stope
rativ
a sm
ärta
n m
en
inte
den
sena
re u
pp ti
ll 72
tim
mar
. Opi
oidb
ehov
et o
ch
illam
åend
et v
ar s
igni
fikan
t lä
gre
hos p
atie
nter
na so
m
erhå
llit R
opiv
akai
n.
Bra
Tab
ell 2
Art
ikel
över
sikt
B
ilaga
II:2
20
00
USA
Fi
sche
r, S.
, Tr
oidl
, H.,
Mac
Lean
, A
. A.,
Koe
hler
, L.
, Pa
ul, A
.
Pros
pect
ive
doub
le-b
lind
rand
omise
d st
udy
of a
new
regi
m o
f pr
e-em
ptiv
e an
alge
sia
for
ingu
inal
her
nia
repa
ir: e
valu
atio
n of
pos
tope
rativ
e pa
in c
ours
e.
Att
utvä
rder
a ef
fekt
ivite
ten
av e
tt ny
tt sä
tt at
t pr
eope
rativ
t sm
ärtli
ndra
för a
tt fö
rhin
dra
post
oper
ativ
sm
ärtu
tvec
klin
g ef
ter
ljum
skbr
åcko
pera
tion.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-blin
d st
udie
med
70
patie
nter
. 35
fick
infil
tratio
n m
ed
Bup
ivak
ain
1,5
timm
e fö
re
oper
atio
nsst
art,
unde
r, di
rekt
efte
r ope
ratio
nens
slu
t och
6 ti
mm
ar e
fter
förs
ta in
jekt
ione
n. 3
5 fic
k m
otsv
aran
de m
ed
Nat
rium
klor
id 0
,9 %
.
En k
ombi
natio
n av
före
-un
der o
ch e
fter i
nfilt
ratio
n av
B
upiv
akai
n m
insk
ar
signi
fikan
t pos
tope
rativ
a ko
nsum
tione
n av
ana
lget
ika
och
smär
tan
ända
upp
till
10
daga
r efte
r ope
ratio
nen.
Bra
2000
Fr
ankr
ike
Gol
dste
in,
A.,
Grim
ault,
P.
, H
eniq
ue,
A.,
Kel
ler,
M.,
Forti
n, A
.,
Dar
ai, E
.
Prev
entin
g po
stope
rativ
e pa
in
by lo
cal a
nest
hetic
in
still
atio
n af
ter
lapa
rosc
opic
gy
neco
logi
c su
rger
y: A
pl
aceb
o-co
ntro
lled
com
paris
on o
f B
upiv
acai
ne a
nd
Rop
ivac
aine
.
Visa
att
loka
lane
stet
ika
i sår
håla
n m
insk
ar o
ch
förs
enar
upp
kom
sten
av
den
pos
tope
rativ
a sm
ärta
n ef
ter
lapa
rosk
opisk
kiru
rgi,
och
att j
ämfö
ra
effe
kten
av
Bup
ivak
ain
och
Rop
ivak
ain.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-blin
d st
udie
med
180
pat
ient
er.
60 fi
ck B
upiv
akai
n m
ed, 6
0 fic
k R
opiv
akai
n oc
h 60
fick
N
atriu
mkl
orid
0,9
% i
slute
t av
ope
ratio
nen.
Båd
e B
upiv
akai
n oc
h R
opiv
akai
n m
insk
ar
signi
fikan
t den
pos
tope
rativ
sm
ärta
n oc
h m
orfin
ko
nsum
tione
n up
p til
l 24
timm
ar e
fter o
pera
tione
n.
Rop
ivak
ain
är m
er e
ffekt
ivt
än B
upiv
akai
n.
Bra
2007
G
rekl
and
Kak
agia
, D
. D.,
Fo
tiadi
s, S.
, Tr
ipsi
anni
s, G
., Ts
outs
os,
D.
Posto
pera
tive
anal
gesi
c ef
fect
of
loca
lly in
filtra
ted
Levo
bupi
vaca
ine
in F
leur
-de-
lys
abdo
min
opla
sty.
Att
jäm
föra
skill
nade
n m
ella
n ef
fekt
en a
v R
opiv
akai
n oc
h Le
vobu
piva
kain
in
filtra
tion
och
i fö
rhål
land
e til
l pla
cebo
vi
d bu
kpla
stik
kiru
rgi.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-blin
d st
udie
med
46
patie
nter
. 15
fick
Nat
rium
klor
id 0
,9 %
, 15
fick
en
blan
dnin
g av
R
opiv
akai
n oc
h N
atriu
mkl
orid
0,9
% o
ch 1
6 fic
k en
bla
ndni
ng a
v Le
vobu
piva
kain
och
N
atriu
mkl
orid
0,9
%
infil
trera
t i s
lute
t av
oper
atio
nen.
Den
pos
tope
rativ
a sm
ärta
n va
r sig
nifik
ant l
ägre
i gr
uppe
rna
som
erh
öll
loka
lane
stet
ika
jäm
fört
med
pl
aceb
o gr
uppe
n.
Levo
bupi
vaka
in v
isad
e si
g va
ra m
est e
ffekt
ivt 4
och
24
timm
ar e
fter o
pera
tione
n,
men
inge
n sk
illna
d så
g vi
d 2
timm
ar p
osto
pera
tivt.
Bra
Tab
ell 2
Art
ikel
över
sikt
Bila
ga II
:3
2000
St
orbr
itann
ien
Kle
in, J
. R.,
Hea
ton,
J. P
., Th
omps
on, J
. P.,
Cot
ton,
B. R
., D
avid
son,
A. C
., Sm
ith, G
.
Infil
tratio
n of
the
abdo
min
al w
all
with
loca
l an
aest
hetic
afte
r to
tal a
bdom
inal
hy
ster
ecto
my
has
no o
pioi
d-sp
arin
g ef
fect
.
Fast
stäl
la o
m
infil
tratio
n dj
upt n
er i
sårh
ålan
med
B
upiv
akai
n vi
d to
tal
abdo
min
ell
hyst
erek
tom
i har
en
opio
idsp
aran
de o
ch
smär
tstil
land
e ef
fekt
.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
stud
ie m
ed 4
0 pa
tient
er. 2
0 fic
k B
upiv
akai
n in
filtra
tion
i sår
håla
n i s
lute
t av
oper
atio
nen
och
20 fi
ck
Nat
rium
klor
id 0
,9 %
.
Inge
n si
gnifi
kant
sk
illna
d så
gs m
ella
n gr
uppe
rna
vad
gälle
r m
orfin
-kon
sum
tione
n el
ler d
en p
osto
pera
tiv
smär
tan
unde
r de
förs
ta
48 p
osto
pera
tiva
timm
arna
.
Bra
2000
K
ina
Leun
g, C
. C.,
Cha
n, Y
. M.,
Nga
i, S.
W.,
Ng,
K. F
., Ts
ui, S
. L.
Effe
ct o
f pre
-in
cisio
n sk
in
infil
tratio
n on
po
st-h
yste
reto
my
pain
-a d
oubl
e-bl
ind
rand
omiz
ed
cont
rolle
d tra
il.
Att
jäm
föra
den
an
alge
tiska
effe
kten
av
preo
pera
tiv in
filtra
tion
i hud
en m
ella
n B
upiv
akai
n oc
h N
atriu
mkl
orid
0,9
%,
hos p
atie
nter
som
ge
nom
går a
bdom
inel
l hy
ster
ekto
mi m
ed lå
gt
sitta
nde
snitt
.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind,
pla
cebo
-ko
ntro
llera
d st
udie
med
40
pat
ient
er. 2
1 fic
k B
upiv
akai
n fö
re sn
ittet
oc
h 19
fick
N
atriu
mkl
orid
0,9
%.
Inge
n si
gnifi
kant
sk
illna
d så
gs. V
iscer
al
smär
ta d
omin
erad
e de
fö
rsta
48
timm
arna
. In
filtra
tion
med
lo
kala
nest
etik
a är
inte
ef
fekt
ivt f
ör a
tt m
insk
a sm
ärta
efte
r hy
ster
ekto
mi.
Smär
tlind
rings
syfte
bo
rde
vara
att
elim
iner
a de
n vi
scer
ala
smär
tan.
Bra
2004
Th
aila
nd
Lohs
iriw
at, V
., Le
rt-ak
yam
anee
, N
., R
usha
tam
ukay
a-nu
nt, W
.
Effic
acy
of p
re-
inci
siona
l B
upiv
acai
ne
infil
tratio
n on
po
stope
rativ
e pa
in
relie
f afte
r ap
pend
ecto
my:
pr
ospe
ctiv
e do
uble
-blin
d ra
ndom
ized
trai
l.
Fast
stäl
la e
ffekt
en a
v pr
eope
rativ
infil
tratio
n m
ed B
upiv
akai
n so
m
posto
pera
tiv
smär
tlind
ring
efte
r bl
indt
arm
sope
ratio
n.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
stud
ie m
ed 1
23
patie
nter
. 62
fick
Bup
ivak
ain
i hud
en
stra
x fö
re
oper
atio
nsst
art o
ch i
mus
kula
ture
n di
rekt
ef
ter o
pera
tions
star
t. 61
fic
k in
gen
infil
tratio
n.
Gru
ppen
som
erh
ållit
B
upiv
akai
n sk
atta
de
signi
fikan
t läg
re s
mär
ta
och
hade
en
min
dre
mor
finko
nsum
tion
posto
pera
tivt u
pp ti
ll 48
tim
mar
efte
r op
erat
ione
n.
Med
el
Tab
ell 2
Art
ikel
över
sikt
Bila
ga II
:4
2005
G
rekl
and
Loui
zos,
A. A
., H
adzi
lia, S
. J.,
Lean
dros
, E.,
Kou
rouk
li, I.
K
., G
eorg
iou,
L.
G.,
Bra
mis,
J. P
.
Posto
pera
tive
pain
relie
f af
ter
lapa
rosc
opic
ch
olec
yste
cto
my.
Utv
ärde
ra d
en
anal
getis
ka e
ffekt
en a
v in
filtra
tion
av
Levo
bupi
vaka
in g
ivet
fö
re o
pera
tione
n el
ler
unde
r ope
ratio
nen
elle
r bå
de o
ch v
id
lapa
rosk
opisk
ga
llope
ratio
n.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
plac
ebo-
kont
rolle
rad
stud
ie m
ed 1
04 p
atie
nter
. 27
fick
Nat
rium
klor
id 0
,9
%, 2
5 fic
k Le
vobu
piva
kain
fö
re o
pera
tione
n, 2
5 fic
k Le
vobu
piva
kain
i så
rhål
an
och
27 fi
ck b
åde
och.
Gru
ppen
som
fick
Le
vobu
piva
kain
före
och
und
er
oper
atio
nen
skat
tade
sig
nifik
ant l
ägre
sm
ärta
och
an
alge
tika
beho
vet v
ar m
indr
e i g
rupp
erna
som
fått
loka
lane
stet
ika
men
som
lägs
t ho
s de
som
fått
på b
åda
stäl
len
i 24
timm
ar.
Bra
2006
Is
rael
Lo
wen
stei
n, L
., Zi
mm
er, E
. Z.,
Deu
tsch
, M.,
Paz,
Y.,
Yan
iv,
D.,
Jako
bi, P
.
Preo
pera
tive
anal
gesi
a w
ith
loca
l lid
ocai
ne
infil
tratio
n fo
r ab
dom
inal
hy
ster
ecto
my
pain
m
anag
emen
t.
Utv
ärde
ra o
m
loka
lane
stet
ika
i op
erat
ions
områ
det,
give
t för
e sn
ittet
m
insk
ar d
et
posto
pera
tiva
smär
tan.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
plac
ebo-
kont
rolle
rad
stud
ie m
ed 3
0 pa
tient
er. 1
6 fic
k Li
doka
in o
ch 1
4 fic
k N
atriu
mkl
orid
0,9
%
infil
trera
t för
e op
erat
ione
n.
Lido
kain
giv
et fö
re
oper
atio
nen
ger e
n si
gnifi
kant
re
dukt
ion
av d
en p
osto
pera
tiva
smär
tan
de fö
rsta
åtta
tim
mar
na. B
ehov
et a
v sm
ärts
tilla
nde
var d
et sa
mm
a.
Bra
1998
Fr
ankr
ike
Nar
chi,
P.,
Car
ry, P
. Y.,
Cat
oire
, P.,
Fley
fel,
M.,
Her
man
t, J.
L.,
Laur
ent,
P.,
Pinh
as, J
. M.,
Pulc
ini,
A.,
Jacq
uem
ent,
N.,
Trin
quet
, F.
Posto
pera
tive
pain
relie
f and
re
cove
ry w
ith
ropi
vaca
ine
infil
tratio
n af
ter i
ngui
nal
hern
ia re
pair.
Att
unde
rsök
a de
n an
alge
tiska
ver
kan
som
er
hålls
efte
r inf
iltra
tion
av R
opiv
akai
n vi
d lju
msk
bråc
kope
ratio
ner
. Äve
n se
om
po
stope
rativ
t til
lfrisk
nand
e oc
h lä
ngde
n på
sju
khus
vist
else
n på
verk
as.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
stud
ie m
ed 7
7 pa
tient
er. 3
7 fic
k R
opiv
akai
n oc
h 40
fick
N
atriu
mkl
orid
0,9
% i
sårh
ålan
och
i hu
den
i sa
mba
nd m
ed st
ängn
ing
av
oper
atio
nsså
ret.
Sårin
filtra
tion
med
Rop
ivak
ain
vid
ljum
skbr
åcko
pera
tion
är e
n sä
ker o
ch e
ffekt
iv m
etod
och
m
insk
ar s
igni
fikan
t den
po
stope
rativ
a sm
ärta
n de
förs
ta
24 ti
mm
arna
, för
sena
r beh
ovet
av
sm
ärts
tilla
nde
men
inge
n sk
illna
d va
d gä
ller
sjukh
usvi
stel
se.
Med
el
Tab
ell 2
Art
ikel
över
sikt
B
ilaga
II:5
20
03
Gre
klan
d Pa
pagi
anno
poul
ou,
P.,
Arg
iriad
ou, H
., G
eorg
iou,
M.,
Papa
ziog
as, B
., Sf
yra,
E.,
Kan
akou
dis,
F.
Prei
ncis
iona
l lo
cal i
nfilt
ratio
n of
le
vobu
piva
cain
e vs
ropi
vaca
ine
for
pain
con
trol a
fter
lapa
rosc
opic
ch
olec
yste
ctom
y.
Jäm
föra
den
sm
ärtli
ndra
nde
effe
kten
m
ella
n R
opiv
akai
n oc
h Le
vobu
piva
kain
vid
vä
vnad
sinf
iltra
tion
i sa
mba
nd m
ed
lapa
rosk
opisk
ga
llope
ratio
n.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
stud
ie m
ed 5
7 pa
tient
er. 1
8 fic
k N
atriu
mkl
orid
0,9
%, 2
0 fic
k R
opiv
akai
n oc
h 19
fic
k Le
vobu
piva
kain
in
filtre
rat f
öre
oper
atio
nen.
Loka
l väv
nads
infil
tratio
n m
ed L
evob
upiv
akai
n är
m
er e
ffekt
ivt ä
n R
opiv
akai
n fö
r att
min
ska
den
post
oper
ativ
a sm
ärta
n de
t för
sta
dygn
et.
Bra
2003
G
rekl
and
Pavl
idis,
T. E
., A
tmat
zidi
s, K
. S.,
Papa
ziog
as, B
. T.,
Mak
ris, J
. G.,
Laza
ridis,
C. N
., Pa
pazi
ogas
, T. B
.
The
effe
ct o
f pr
einc
isio
nal
perip
orta
l in
filtra
tion
with
R
opiv
acai
ne in
pa
in re
lief a
fter
lapa
rosc
opic
pr
oced
ures
: A
pros
pect
ive,
ra
ndom
ized
co
ntro
lled
trail.
Att
utvä
rder
a de
n an
alge
tiska
effe
kten
av
sårin
filtra
tion
med
lo
kala
nest
etik
a vi
d la
paro
skop
isk g
all-o
ch
ljum
skbr
åck
oper
atio
n gi
ven
före
op
erat
ions
star
t jäm
fört
med
pla
cebo
.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
stud
ie m
ed 1
80
patie
nter
. 89
fick
Rop
ivak
ain
och
91 fi
ck
Nat
rium
klor
id 0
,9 %
fö
re o
pera
tions
star
t in
filtre
rat i
hud
en.
Infil
tratio
n m
ed
Rop
ivak
ain
i op
erat
ions
områ
det f
öre
oper
atio
nsst
art ä
r en
säke
r oc
h ef
fekt
iv m
etod
för a
tt m
insk
a sm
ärta
n sig
nifik
ant e
fter
lapa
rosk
opisk
gal
l och
lju
msk
oper
atio
n de
förs
ta
12 ti
mm
arna
, und
er a
ndra
dy
gnet
sågs
inge
n sk
illna
d. M
insk
ad
opio
idko
nsum
tion
såg
ocks
å.
Bra
1998
U
SA
Saff,
G. N
., M
arks
, R. A
., K
urod
a, M
., R
ozan
, J. P
., H
ertz
, R.
Ana
lges
ic e
ffect
of
Bup
ivac
aine
on
extra
perit
onea
l la
paro
scop
ic
hern
ia re
pair.
Att
fast
stäl
la o
m
loka
lane
stet
ika
infil
trera
t i
oper
atio
nsom
råde
t m
insk
ar p
osto
pera
tiv
smär
ta, o
pioi
dbeh
ovet
oc
h vå
rdtid
en p
å po
stope
rativ
a av
deln
inge
n.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
plac
ebo-
kont
rolle
rad
stud
ie m
ed
42 p
atie
nter
. 21
fick
Bup
ivak
ain
och
21 fi
ck
Nat
rium
klor
id 0
,9 %
i slu
tet a
v op
erat
ione
n i
oper
atio
nsom
råde
t.
Inge
n si
gnifi
kant
skill
nad
i sm
ärts
kattn
ing
sågs
, ej
helle
r vad
gäl
ler
posto
pera
tiv v
årdt
id e
ller
beho
v av
sm
ärts
tilla
nde
läke
med
el d
e fö
rsta
tre
posto
pera
tiva
dygn
en.
Bra
Tab
ell 2
Art
ikel
över
sikt
Bila
ga II
:6
2002
K
ina
Tan,
C. H
., M
ed, M
., K
un,
K. Y
.,
Ons
iong
, M.
K.,
C
han,
M. K
.,
Chi
u, W
. K.
Y.,
Tai,
C. M
.
Post
inci
siona
l lo
cal a
naes
thet
ic
infil
tratio
n of
the
rect
us m
uscl
e de
crea
ses e
arly
pa
in a
nd m
orph
ine
cons
umpt
ion
afte
r ab
dom
inal
hy
ster
ecto
my.
Att
unde
rsök
a om
in
filtra
tion
med
lo
kala
nest
etik
a i
rect
usm
uske
ln v
id
oper
atio
nens
slu
t re
duce
rar s
mär
ta
och
mor
finko
nsum
tion
posto
pera
tivt.
Ran
dom
iser
ad d
ubbe
l-bl
ind
stud
ie m
ed 1
00
patie
nter
. 50
fick
Bup
ivak
ain
och
50 fi
ck
Nat
rium
klor
id 0
,9 %
in
filtre
rat i
rect
usm
uske
ln
i slu
tet
av o
pera
tione
n.
Sign
ifika
nt re
dukt
ion
av d
en
posto
pera
tiva
smär
tan
sågs
ef
ter f
yra
timm
ar o
ch
mor
finko
nsum
tione
n m
insk
ade
de fö
rsta
sex
timm
arna
hos
de
som
fått
Bup
ivak
ain.
Bra
