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INFLUÊNCIA DA MECÂNICA INTRUSIVA DE ACENTUAÇÃO E REVERSÃO DA
CURVA DE SPEE NO GRAU DE REABSORÇÃO RADICULAR
KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO
INFLUÊNCIA DA MECÂNICA INTRUSIVA DE ACENTUAÇÃO E REVERSÃO DA
CURVA DE SPEE NO GRAU DE REABSORÇÃO RADICULAR
KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre em Odontologia, área de Ortodontia.
(Edição Revisada)
BAURU
2005
INFLUÊNCIA DA MECÂNICA INTRUSIVA DE ACENTUAÇÃO E REVERSÃO DA
CURVA DE SPEE NO GRAU DE REABSORÇÃO RADICULAR
KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Mestre em Odontologia, área de Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins
(Edição Revisada)
BAURU
2005
CHIQUETO, Kelly Fernanda Galvão
C444i
Influência da mecânica intrusiva de acentuação e reversa da
curva de Spee no grau de reabsorção radicular/ Kelly Fernanda
Galvão Chiqueto. - Bauru, 2004.122p. mais apêndices: il.; 30cm
Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru.
Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos
fotocopiadores e/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
Projeto de pesquisa aprovado em 19 de novembro de 2004 pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da FOB.
Processo n° 102/2003
DADOS CURRICULARES
KELLY FERNANDA GALVÃO CHIQUETO
17 de dezembro de 1979
Santos – SP
Nascimento
Filiação
Geraldo Fernandes Chiqueto
Maria José Galvão Chiqueto
1999 - 2002
Curso de graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia
de Bauru, Universidade de São Paulo.
2003
Curso de aperfeiçoamento em Ortodontia pela ACOPEN.
2003 - 2005
Curso de Pós-graduação em Ortodontia, em nível de Mestrado, na
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
ASSOCIAÇÕES
APEO - Associação Paulista de Especialistas em Ortodontia -
Ortopedia Facial.
SBPqO - Sociedade Brasileira de Pesquisas Odontológicas.
O ABORTO DAS PALAVRAS
Eu sou contra o aborto das palavras
Dessas que a mente fecunda,
Mas a consciência não deixa nascer
E a gente fica com cara de bunda
Sem saber o que dizer
Ou então diz alguma besteira
– Acho que hoje vai chover!
Eu entristeço com a mente castrada
Que não consegue fecundar as palavras
Porque a vontade já nasce calada.
Mas o pior é a mente fértil
Que apenas por medo de fecundar,
Enfia a idéia erétil numa camisa de Vênus
E faz sexo seguro com os próprios pensamentos.
Mesmo que a gravidez seja tubária
E o parto, uma gaguejada cesárea,
Deixe que as palavras nasçam
Para que elas possam viver, sorrir e sofrer,
Para que elas possam dizer
Tudo aquilo que é você.
Sérgio Estelita
A DEUS,
pela presença em cada momento da minha vida, pela luz que
ilumina o meu caminho, por me abençoar, preservando minha saúde
física e mental e me fortalecer diante dos momentos difíceis.
DEDICO ESTE TRABALHO
Aos meus pais, Geraldo e Maria José, pelo amor e dedicação
sempre presentes durante a minha vida, por nunca medirem esforços
para a minha formação, pelo apoio e incentivo constantes na busca
dos meus ideais e na realização dos meus sonhos.
À minha irmã, Karen, pelo carinho e atenção de sempre, pelo
exemplo de determinação e perspicácia, conduzindo as situações com
objetividade e inteligência.
Ao meu sobrinho, Matheus, por representar o amor, a união e a
alegria, sentimentos necessários para nossa caminhada.
Vocês são a minha FORTALEZA!!!
Agradeço profundamente
Ao Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins, meu orientador,
... pela paciência com que me atendeu desde o primeiro momento
de orientação, respeitando e entendendo os meus limites. Estas
atitudes aumentaram a minha admiração por sua pessoa;
... pela sua postura humilde e de compreensão para comigo,
permitindo meu amadurecimento e incentivando minha formação
acadêmica.
Sinto muito orgulho de ter sido sua orientada!
Agradeço a sua família pela atenção e carinho.
Minha gratidão
Ao Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas, chefe do Departamento de
Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva, pela preocupação
inicial, que se transformou em incentivo durante o curso, sendo
fundamental para o meu desenvolvimento profissional.
Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, Professor Titular
e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, ao nível
de Doutorado e Prefeito do campus da FOB-USP, minha eterna gratidão
pelos votos de confiança, pela simpatia e pela oportunidade de
participar da tão almejada carreira docente.
Ao Prof. Dr. Guilherme Janson, Coordenador do Programa de
Pós-Gradução ao nível de Mestrado, pela sua obstinação em buscar o
conhecimento científico sempre com um rigor e senso crítico
inquestionáveis, contribuindo para um curso de excelência em
Ortodontia.
Ao Prof. Dr. Arnaldo Pinzan, pelo carinho com que sempre me
dirigiu a palavra, preocupando-se com o meu desenvolvimento teórico
e prático da Ortodontia.
Ao Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, pela simpatia e pelo
entusiasmo que sempre demonstrou ao ensinar, repassando seus
conhecimentos com tanta satisfação, que incentivava a busca pelo
conhecimento.
À Profª. Dra. Maria Fidela de Lima Navarro, diretora da
Faculdade de Odontologia de Bauru, que não poupou esforços na minha
entrada ao meio acadêmico, pelo amor que demonstra sempre em tudo
que faz, deixando transparecer ainda mais essa determinação no
trabalho.
Ao Prof. Dr. José Carlos Pereira, Presidente da Comissão da
Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, pelo imenso
apoio concedido e pelo exemplo de dedicação ao trabalho.
Ao Prof. José Roberto Lauris, pela dedicação com que sempre
trabalhou, transmitindo seus conhecimentos estatísticos de maneira
bastante acessível.
Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro, pela preocupação e busca
incessante em nos tornar mestres, despertando novos sentimentos e
preparando-nos para lidar com o inesperado durante a carreira
docente. Muito obrigada!
À amiga Maria Fernanda Martins-Ortiz, pela valiosa colaboração e
auxílio fundamental na elaboração do projeto deste trabalho, pelos
ensinamentos transmitidos, além dos momentos agradáveis. Meu
sincero agradecimento.
Ao Sérgio Estelita, agradeço muito pelo amor e carinho dedicados
em todos os momentos que passou junto comigo durante o Mestrado,
pela sensibilidade e paciência, virtudes essenciais que lhe
permitiram suportar-me; também não poderia esquecer do apoio
extraordinário e confortante presente nos momentos mais difíceis,
sempre me encorajando.
Aos amigos do Mestrado em Ortodontia, Adriana Crepaldi,
Alexandre Nakamura, Darwin Vaz de Lima, Fernando Torres, Fernando
Pedrin, Lívia Freitas, Marcos Janson, Marcus Crepaldi, Paula
Oltramari, Rafael Henriques, Renata Castro e Sérgio Estelita, que
nunca me deixaram sentir uma intrusa e sim a “caçula” desta nova
família, respeitando-me e contribuindo profundamente para a minha
formação. Se hoje estou aqui, em parte, é pelo carinho de vocês.
Sou eternamente grata.
Aos colegas do Doutorado em Ortodontia: Analu, Célia, Fabrício,
Fernanda, José Eduardo, Karina Freitas, Karina Lima, Leniana,
Rejane, Ricardo, Rodrigo, por apresentarem-se prestativos comigo,
além de incentivarem-me a prosseguir.
Aos amigos da XXXVIII turma de Odontologia da FOB, pelas
palavras sinceras de amizade e de determinação. Valeu pessoal!
Aos meus tios, tias, primos e primas que, mesmo distantes,
estiveram de certa forma envolvidos e torcendo pela realização dos
meus objetivos.
À Lalia, Gino, Valderez, Thiago, Eric e Kleber, por sempre me
acolherem muito bem e representarem minha família aqui em Bauru.
Agradeço pela amizade e toda a hospitalidade.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia, Cristina, Neide,
Sérgio, Vera, Tiago, Régis, por toda a amizade e atenção durante o
nosso convívio.
Ao Daniel (Bonné) e Danilo pelos auxílios técnicos prestados na
área de informática.
Aos funcionários da biblioteca: Cibele, Vera, Maristela, Ademir,
Rita, Ana Paula, Jane, pela dedicação e prestimosidade com que
sempre me atenderam tão logo solicitados.
Aos funcionários da Pós-Graduação: Giane, Margareth e Letícia,
pela atenção e serviços prestados nas inúmeras vezes que
precisei.
Aos funcionários da ACOPEN, Sônia, Luciana, César, Valtinho por
todo o carinho, amizade e respeito com que sempre me trataram.
Às minhas monitoras, Mayara e Patrícia que me auxiliaram muito
durante o curso de aperfeiçoamento.
À CAPES pelo prêmio concedido, propiciando a realização deste
curso sem maiores dificuldades.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
xv
LISTA DE TABELAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
xvi
RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
xviii
1 INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
2 REVISÃO DA LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
5
2.1 Sobremordida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
6
2.1.1 Etiologia da sobremordida . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
7
2.1.2 Tratamento da sobremordida . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
9
2.2 Reabsorção radicular apical . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
12
2.2.1 Etiologia da reabsorção radicular . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
13
2.2.1.1 Causas sistêmicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
14
2.2.1.2 Fatores locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
16
2.2.1.3 Fatores relacionados à terapia ortodôntica . . . . . . .
. . . . .
23
2.2.2 Avaliação radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
27
3 PROPOSIÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
31
4 MATERIAL E MÉTODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
33
4.1 Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
4.1.1 Critérios de seleção da amostra . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
34
4.1.2 Características da amostra . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
35
4.2 Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
4.2.1 Radiografias periapicais . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
37
4.2.1.1 Classificação da reabsorção radicular quanto à
magnitude.
38
4.2.1.2 Determinação da forma radicular dos incisivos . . . . .
. . . . .
42
4.2.2 Avaliação cefalométrica . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
44
4.2.2.1 Traçado anatômico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
45
4.2.2.2 Demarcação dos pontos cefalométricos . . . . . . . . . .
. . . . .
47
4.2.2.3 Planos e linhas de referências . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
50
4.2.2.4 Grandezas cefalométricas . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
52
4.3 Análise estatística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
4.3.1 Erro do método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
54
4.3.2 Análise estatística entre grupos e variáveis . . . . . . .
. . . . . . . . .
55
5 RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
57
5.1 Erro do método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
58
5.2 Comparação entre grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
60
5.3 Análise descritiva quanto ao grau de reabsorção . . . . . .
. . . . . . . .
61
5.4 Avaliação cefalométrica . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
62
5.5 Correlação entre variáveis. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
64
5.6 Comparação da reabsorção entre os dentes . . . . . . . . . .
. . . . . . .
65
5.7 Influência da morfologia radicular na reabsorção apical . .
. . . . . . .
66
6 DISCUSSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
6.1 Características da amostra . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
70
6.2 Considerações da metodologia . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
73
6.2.1 Uso do computador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
78
6.2.1.1 Digitalização das imagens . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
78
6.2.1.2 Processamento dos dados . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
79
6.2.2 Precisão da metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
80
6.3 Discussão dos resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
82
6.3.1 Compatibilidade dos grupos . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
82
6.3.2 Comparação entre os grupos . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
83
6.3.3 Correlação entre as variáveis . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
88
6.3.4 Comparação da reabsorção entre os incisivos . . . . . . .
. . . . . .
91
6.3.5 Influência da morfologia radicular na reabsorção apical .
. . . . .
92
6.4 Implicações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
94
6.5 Sugestões para novos trabalhos . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
96
7 CONCLUSÕES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
97
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
99
ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
121
APÊNDICE
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 4.1 –
Classificação dos graus de reabsorção, segundo MALMGREN106 . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
FIGURA 4.2 –
Classificação do grau de reabsorção nos incisivos superiores,
realizada nas radiografias pré e pós-tratamento. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
FIGURA 4.3 –
Classificação do grau de reabsorção nos incisivos inferiores,
realizada nas radiografias pré e pós-tratamento. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
FIGURA 4.4 –
Classificação das raízes de acordo com a forma: TR (triangular),
RO (romboidal), RE (retangular), P (pipeta), D (dilacerada), C
(curta)45,67,97,118. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
FIGURA 4.5 –
Classificação morfológica das raízes dos incisivos superiores
nas radiografias pré-tratamento. . . . . . . . . . . .
43
FIGURA 4.6 –
Classificação morfológica das raízes dos incisivos inferiores
nas radiografias pré-tratamento. . . . . . . . . . . . .
43
FIGURA 4.7 –
Desenho anatômico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
46
FIGURA 4.8 –
Pontos cefalométricos utilizados. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
49
FIGURA 4.9 –
Linhas e planos de referência . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
51
FIGURA 4.10 –
Alterações cefalométricas avaliadas: 1- sobremordida; 2-
sobressaliência; 3- AIS-PP; 4- AIS-ENAPerp; 5- AII-GoMe; 6-
AII-MePerp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
53
FIGURA 6.1 –
Momento gerado pela ação da força intrusiva nos incisivos
superiores e inferiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
86
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 –
Resultado do coeficiente de concordância de Kappa aplicado aos
métodos classificatórios do grau de reabsorção e forma radicular. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
TABELA 2 –
Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg,
utilizados para a avaliação dos erros sistemáticos e casuais,
respectivamente. . . . . . . . . . . . .
59
TABELA 3 –
Teste t aplicado para verificar a compatibilidade entre os
grupos quanto à idade inicial, tempo de tratamento e quantidade de
sobremordida inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
TABELA 4 –
Comparação da quantidade de reabsorção entre os grupos (teste de
Mann-Whitney). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
TABELA 5 –
Distribuição percentual do total de dentes de acordo com a
escala de escores utilizada para avaliar o grau de reabsorção. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
61
TABELA 6 –
Resultados do teste t na comparação entre os grupos quanto às
alterações das grandezas cefalométricas. . . . .
62
TABELA 7 –
Comparação do grau de reabsorção radicular (teste de
Mann-Whitney) e das alterações cefalométricas (teste t) quando os
grupos apresentavam-se compatíveis quanto à quantidade de correção
da sobressaliência. . . . . . . . . .
63
TABELA 8 –
Correlação do grau de reabsorção com a quantidade de correção da
sobremordida e da sobressaliência, o tempo de tratamento e os
movimentos apicais dos incisivos centrais (correlação de Spearman).
. . . . . . . . . . . . . . . . .
64
TABELA 9 –
Comparação do grau de reabsorção radicular entre os incisivos
superiores e inferiores (Mann-Whitney). . . . . . .
65
TABELA 10 –
Comparação das médias do grau de reabsorção nos grupos de dentes
por meio do teste de Friedman. . . . . . .
66
TABELA 11 –
Avaliação da compatibilidade entre os grupos quanto à forma
radicular, por meio do teste do Qui-quadrado. . . . .
66
TABELA 12 –
Comparação da quantidade de reabsorção entre as formas
radiculares (teste de Kruskal-Wallis). . . . . . . . . . .
67
Resumo
RESUMO
O propósito deste estudo foi avaliar a influência da mecânica
intrusiva de acentuação e reversão da curva de Spee, no grau de
reabsorção radicular dos incisivos superiores e inferiores. Para
tanto, selecionou-se uma amostra composta de 60 pacientes, a partir
do arquivo da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia
de Bauru, apresentando as más oclusões de Classe I e II, 1ª
divisão, tratados sem extrações. A amostra foi dividida em dois
grupos, com as seguintes características: Grupo 1, constituído por
30 pacientes apresentando uma sobremordida acentuada, tratados com
mecânica intrusiva e idade média inicial de 12,8 ± 1,23 anos
(mínimo de 10,01 e máximo de 15,32 anos); Grupo 2 constituído por
30 pacientes, apresentando um trespasse vertical normal, tratados
sem mecânica intrusiva e idade média de 12,87 ± 1,43 anos (mínimo
de 10,02 e máximo de 15,36 anos) ao início do tratamento
ortodôntico. Utilizou-se as radiografias periapicais pré e
pós-tratamento para avaliar o grau de reabsorção radicular e em
seguida, aplicou-se o teste de Mann-Whitney para comparar os
grupos. Além disso, verificou-se a correlação entre o grau de
reabsorção radicular e a quantidade de movimentação dentária
ocorrida durante o tratamento ortodôntico, utilizando o coeficiente
de correlação de Spearman. Analisou-se também a influência da
morfologia radicular no grau de reabsorção apical, utilizando o
teste de Kruskal-Wallis para comparar o grau de reabsorção ocorrido
nas diferentes formas radiculares. Os resultados revelaram um maior
grau de reabsorção ocorrido no grupo tratado com mecânica
intrusiva. O grau de reabsorção radicular demonstrou correlação
estatisticamente significante com a quantidade de correção da
sobremordida e com a intrusão dos incisivos centrais superiores.
Com relação à morfologia radicular, embora as raízes curtas e
triangulares tenham apresentado maior reabsorção, não foi
encontrada significância estatística na diferença do grau de
reabsorção entre as formas radiculares.
Introdução
1 INTRODUÇÃO
O
ônus do tratamento ortodôntico pode ser representado por
seqüelas indesejáveis e infelizmente, irreversíveis, quando a
dentina é afetada28. A concentração de forças no periodonto,
principalmente no terço apical, pode provocar desequilíbrio na
homeostase local, resultando nas reabsorções radiculares.
Sabe-se que a reabsorção apical pode comprometer a longevidade e
a capacidade funcional do dente afetado, dependendo de sua
magnitude28, pois altera a estrutura, o volume e o contorno
radicular em função da delicadeza da região apical45. Porém,
baseados na constatação de que o processo de reabsorção radicular
provocado pelo tratamento ortodôntico geralmente é suave161 e que
cessa no momento em que a força é removida15,24,28,29,99,108,
diversos autores concordaram que as melhoras estéticas e funcionais
justificam os riscos28,29,161.
As reabsorções radiculares, apesar de seu componente
imunológico, são decorrentes única e exclusivamente da atuação de
fatores locais que eliminam a camada de cementoblastos45. Embora
esta reabsorção ocorra em indivíduos que nunca se submeteram ao
tratamento ortodôntico, a incidência entre os pacientes tratados é
significativamente mais alta67,109,176. Sendo assim, as razões para
ocorrência das reabsorções radiculares dirigem-se, principalmente
para os fatores inerentes à técnica ortodôntica e à morfologia
radicular.
Com relação ao tratamento ortodôntico, muitas más oclusões
apresentam uma curva de Spee profunda que contribui para uma
acentuada sobremordida, portanto, torna-se necessário nivelar a
curva de Spee tanto por razões funcionais, como pelos propósitos do
tratamento ortodôntico68. Para tanto, é muito comum, na mecânica
edgewise, utilizar arcos com curva reversa e acentuada para
corrigir a sobremordida5,44,148-150. Este procedimento implica em
movimentos dentários particulares, sendo a intrusão e a protrusão
dos dentes anteriores os efeitos mais
comuns19,34,60,71,102,148-150. Estes movimentos concentram muita
tensão no ápice, por isso são freqüentemente associados à maior
reabsorção radicular15,131,147,175.
Assim como a morfologia radicular, citada anteriormente, a
proporção coroa/raiz e presença de sinais prévios de reabsorção
também se encontram normalmente mencionados como fatores de risco
para a reabsorção radicular apical45,90,97,104,118,152. No entanto,
os estudos que avaliaram estas relações apresentam conclusões
discordantes.
Deve-se considerar então, que a reabsorção encontra-se associada
a vários fatores, entretanto, a literatura ainda apresenta
resultados conflitantes com relação à influência da intrusão
dentária e à morfologia radicular na reabsorção apical,
provavelmente devido às diferenças metodológicas encontradas na
maioria dos estudos. A presença de muitas variáveis compromete a
validade dos resultados, pois, não se sabe que fator contribuiu
mais ou menos. Além disso, os estudos realizados não avaliam
exclusivamente a mecânica intrusiva caracterizada pelo uso de arcos
com curva reversa e acentuada e seus efeitos no grau de reabsorção
radicular. Portanto, eliminando o maior número possível de
variáveis, o objetivo deste estudo é dirimir as dúvidas quanto à
influência da mecânica intrusiva de acentuação e reversão da curva
de Spee e das diferentes formas radiculares no grau de reabsorção
apical dos incisivos.
Revisão da Literatura
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Sobremordida
A
sobremordida corresponde ao trespasse dos dentes anteriores
superiores em relação aos inferiores no plano vertical, com os
dentes posteriores em oclusão, e representa uma das características
da dentição permanente do homem contemporâneo. Os povos antigos não
apresentavam este trespasse vertical tão nítido, pois seus dentes
sofriam desgastes e abrasão em decorrência dos hábitos
alimentares146, exibindo assim, uma mordida de topo na fase
adulta134.
Parece não haver um consenso entre os autores quanto aos valores
do trespasse vertical considerado normal, devido principalmente à
ampla variação individual, às alterações com a idade e ao tipo de
má oclusão. Apesar das divergências, considera-se como padrão de
normalidade um trespasse de 1/3 da coroa dos incisivos
inferiores143.
Na dentadura decídua, a sobremordida apresenta uma menor
magnitude120, até com uma relação de topo a topo dos incisivos. Na
dentadura mista, com a substituição dos dentes decíduos pelos
permanentes, ocorre um aumento ou aprofundamento transitório da
mordida17,65,80,120, que se reduz na dentadura permanente madura
para os valores normais10,17,65,70,80,120,133.
Quando este trespasse vertical apresenta-se acentuado, sua
correção é imprescindível, pois esta condição encontra-se
relacionada aos distúrbios temporomandibulares, aos padrões
anormais de fechamento da mandíbula e aos problemas
periodontais65,120,134. Sendo assim, almeja-se a sua correção por
meio da terapia ortodôntica, a fim de restabelecer adequadamente a
função mastigatória e a saúde bucal, além de proporcionar uma
estética mais agradável.
A sobremordida acentuada é considerada há muito tempo um dos
problemas mais difíceis de solucionar, dentro da terapia
ortodôntica71, sendo que, segundo BURSTONE34, para cada paciente,
deve ser instituído um plano de tratamento individualizado que
estabeleça como a má oclusão deve ser corrigida, seja por extrusão
dos dentes posteriores e/ou intrusão dos anteriores.
O diagnóstico da sobremordida é mais importante que a técnica
ortodôntica aplicada na sua correção9, uma vez que visa determinar
os fatores etiológicos do problema já instalado. Assim, os
possíveis tratamentos escolhidos atuam diretamente na eliminação
destes fatores, buscando a estabilidade tão almejada.
2.1.1 Etiologia da sobremordida
A compreensão da etiologia é essencial para determinar o tipo de
tratamento mais adequado e estabelecer o
prognóstico34,60,121,133,148,149,156. Os fatores relacionados ao
desenvolvimento da sobremordida podem ser de origem dentoalveolar
e/ou esquelética.
Com respeito aos fatores dentoalveolares, alguns autores afirmam
que a sobremordida acentuada ocorre pela falta de crescimento
vertical da região posterior e/ou excessiva erupção dos dentes
anteriores102,135. A excessiva erupção dos dentes anteriores pode
manifestar-se nos incisivos superiores ou nos inferiores, levando,
neste caso, a uma acentuada curva de Spee no arco inferior. Sabe-se
que a curva de Spee é significantemente influenciada pelo trespasse
horizontal, sobremordida e posição do incisivo14,158, estando todos
estes fatores interrelacionados. O trespasse horizontal é referido
como um fator contribuinte da sobremordida pois permite a erupção
dos incisivos até que estes se encostem na mucosa palatina
determinando, então uma sobremordida acentuada, principalmente na
má oclusão de Classe II135. Além disso, há correlação entre o
trespasse horizontal e a sobremordida tanto na Classe II como na
Classe III, ou seja, quanto maior a sobressaliência, mais profunda
se torna a mordida22.
Este fato encontra-se mais evidente quando o ângulo
interincisivos apresenta-se aumentado, aproximando dos 180°156, o
que é muito comum na Classe II, divisão 2, caracterizada pela
verticalização dos incisivos centrais superiores42.
Os autores citam também os fatores esqueléticos como
responsáveis pela variabilidade da sobremordida, como o
desenvolvimento vertical da maxila, que implica no abaixamento do
plano palatino156, e o desenvolvimento dos côndilos mandibulares
que pode provocar uma rotação anterior da mandíbula23,156. Além
disso, a altura facial ântero-inferior e os ângulos goníaco e
articular encontram-se diminuídos em casos de sobremordida
acentuada40,141. A investigação acerca da morfologia dos maxilares
revela, ainda, que a maxila e a mandíbula se comportam de maneira
significantemente distintas nos casos de mordida aberta e profunda,
manifestando uma menor altura da sínfise mentoniana, um maior
comprimento ENA-ENP e uma maior área maxilar, em pacientes com
sobremordida acentuada40.
2.1.2 Tratamento da sobremordida
A importância da correção da sobremordida na terapia ortodôntica
de sucesso incitou os clínicos a pesquisarem seu tratamento. Para
tanto, é fundamental realizar o plano de tratamento baseado na
etiologia do problema, considerando o tipo facial, a relação
ântero-posterior dos arcos dentários, a relação dos incisivos
inferiores com o plano oclusal funcional, o impacto estético da
exposição dos incisivos superiores, a função mastigatória, a saúde
do periodonto e a estabilidade do tratamento a ser
empregado70,172.
A correção da sobremordida envolve basicamente quatro tipos de
movimentos dentários: intrusão anterior, extrusão posterior,
inclinação dos incisivos e crescimento diferencial das estruturas
maxilares e mandibulares16,19,87,111,119,127,130,148,149,155,173.
Dependendo dos problemas específicos e dos objetivos de tratamento
de um determinado paciente, qualquer um destes movimentos ou a
associação de dois ou mais, podem ser usados para reduzir a
sobremordida. Alguns tipos de tratamento tendem a provocar mais
extrusão de dentes posteriores, outros mais intrusão dos
anteriores87,115,148,149,172.
A intrusão do incisivo é especialmente indicada para pacientes
com exposição excessiva do incisivo superior, em repouso ou durante
o sorriso (gengivoso)19. O arco base de intrusão e o arco utilidade
são as duas técnicas projetadas para esta finalidade. Ambas as
técnicas não incluem os pré-molares e dependem da ativação do fio
no tubo molar para gerar uma força de intrusão nos incisivos34,160.
A intrusão dos insicivos associada a uma pequena quantidade de
movimento extrusivo na região dos molares foi encontrada na técnica
do arco base131,173.
A extrusão dos dentes posteriores pode ser obtida pela
utilização das placas de mordida19, pois impedem os contatos destes
dentes, permitindo o desenvolvimento acelerado da área
dentoalveolar posterior121.
O arco de nivelamento com curva reversa e acentuada é outra
abordagem comum para correção da mordida profunda. Estes arcos
proporcionam uma força de intrusão nos dentes anteriores e de
extrusão nos posteriores combinando ambos os movimentos
dentários5,16,19,87,111,119,148-150,158. Um arco inferior com curva
reversa age principalmente pela inclinação distal dos molares e
vestibular dos incisivos5,44,60,64,68,148,149. À medida que os
incisivos inclinam-se para vestibular, as mudanças angulares
contribuem para a correção do trespasse vertical155. Se o arco for
utilizado por um período extenso, os pré-molares extruem e, em
menor escala, os molares e incisivos sofrerão uma intrusão135.
Vários trabalhos avaliaram a intrusão dos dentes anteriores
utilizando como referência a borda incisal dos
incisivos101,111,119,155, o que dificulta a distinção entre
intrusão real destes dentes e inclinação. Para BURSTONE34, o
movimento dentário deve ser avaliado a partir do centro de
resistência, de forma a minimizar o efeito das inclinações
dentárias durante a interpretação da quantidade de intrusão
obtida.
A inclinação vestibular que ocorre nos incisivos é explicada
pela Física: a força aplicada fora do centro de resistência do
dente gera um momento, ou seja, o dente sofre uma rotação162. O
centro de resistência é definido como o ponto em que uma força
aplicada produz um movimento de translação no dente34. A
localização precisa do centro de resistência é determinada pela
quantidade de inserção, comprimento e morfologia radicular, número
de raízes e altura do osso alveolar19,43, e para BURSTONE34,
localiza-se na raiz a 2/5 da distância entre a crista alveolar e o
ápice radicular.
O momento gerado é quantificado multiplicando-se a magnitude da
força aplicada pela distância perpendicular entre a linha de ação
desta força e o centro de resistência (M=F.d)162. Portanto, a
inclinação vestibular será maior quanto mais distante for a linha
de ação da força do centro de resistência do dente.
Deve-se lembrar que o movimento dentário pode ser absoluto ou
relativo, visto que a intrusão de dentes anteriores pode ser
mascarada pelo efeito do crescimento vertical alveolar, que se
expressa se os pacientes ainda estiverem em fase de crescimento; a
extrusão de dentes posteriores pode ser superestimada pelo mesmo
motivo148,149.
2.2 Reabsorção radicular apical
O primeiro estudo publicado relacionando as reabsorções
dentárias ao tratamento ortodôntico foi descrito em 1914, por
OTTOLENGUI126, e confirmada radiograficamente por KETCHAM89, treze
anos mais tarde. Desde então, o assunto intrigou os clínicos em sua
etiopatogenia e predição.
Desta forma, várias observações histológicas e radiográficas,
apresentadas na literatura, têm confirmado que o tratamento
ortodôntico se faz acompanhar de um encurtamento radicular, em
quase todos os dentes, diferindo apenas quanto ao grau de
reabsorção3,28,36,75,76,79,83,103,104,152.
Sabendo que a dentina forma-se ocultamente ao sistema
imunológico e, portanto, apresenta proteínas estranhas ao
organismo, HIDALGO81, em 2001, demonstrou que uma vez removida a
camada de cementoblastos e exposta a dentina, as proteínas
estranhas são expostas ao sistema imunológico. Este responde com a
produção de anticorpos “antidentina”. A inflamação da área afetada
impede a recolonização da região pelos cementoblastos adjacentes,
perpetuando a reabsorção dentária. Cessada a inflamação, os
cementoblastos recolonizam a área lesada e a reabsorção é
interrompida.
A remoção dos cementoblastos da superfície radicular é um
fenômeno típico dos traumatismos e da movimentação ortodôntica, por
isso o tratamento ortodôntico associa-se freqüentemente à
reabsorção radicular. Durante a movimentação dentária induzida, a
concentração de forças no ápice implica em maior destruição dos
cementoblastos pela compressão destas células e dos vasos
periodontais50.
2.2.1 Etiologia da reabsorção radicular
A literatura aventa várias causas para a reabsorção radicular,
sendo que os fatores mais citados são a susceptibilidade
individual36,95,103, a predisposição hereditária68,75,78,122, o
bruxismo124, a onicofagia125, os traumatismos103,106, a morfologia
radicular43,45,67,90,95,97,118,152,170 e os fatores relacionados ao
tratamento ortodôntico58,69,83,113,137,153,176.
À luz dos conhecimentos científicos, causas como
susceptibilidade individual ou predisposição hereditária não devem
ser consideradas, pois se sabe que estes argumentos eram citados
sem fundamento em estudos remotos. Com relação à predisposição
hereditária, os estudos mais recentes deixam a desejar pela sua
falta de profundidade, trazendo metodologias problemáticas e,
portanto resultados duvidosos. Em 2004, um conjunto de
publicações46,48-51 analisou, de forma criteriosa, os artigos que
relacionam as reabsorções radiculares e a hereditariedade,
constatando que estes estudos apresentavam algumas limitações
metodológicas e equívocos na interpretação de seus resultados, não
conseguindo, portanto, provar ou mostrar fortes evidências desta
relação. Alguns estudos não abordam investigação celular nem
identificação de genes. O que se pretendia, na verdade, era
diminuir a responsabilidade dos profissionais perante o paciente e
a sociedade.
Em 1998, CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO38, sugeriram que a
etiologia da reabsorção radicular parece depender de variáveis
genéticas, fisiológicas e anatômicas. Assim, classificaram
didaticamente os fatores em gerais, locais e mecânicos. De acordo
com os autores, os fatores gerais compreendem a hereditariedade, o
gênero, a idade e o estado de saúde. Quanto aos fatores locais,
estes são representados pelo tipo de má oclusão, os hábitos, uma
história de traumatismo prévio, o estágio de desenvolvimento
radicular, a forma radicular e a saúde bucal. E dos fatores
mecânicos, fazem parte a magnitude da força ortodôntica, o
intervalo de aplicação da força, o tipo e a duração da força.
2.2.1.1 Causas sistêmicas
Apesar dos fatores sistêmicos serem freqüentemente citados como
responsáveis pela reabsorção radicular, não há evidências clínicas
cientificamente conclusivas que as comprovem. Associadas à
mecanoterapia ortodôntica, as alterações sistêmicas foram
relacionadas com a etiopatogenia das reabsorções radiculares,
destacando-se as endocrinopatias28,29.
PHILLIPS132, já em 1955, afirmou que era inviável comprovar o
papel dos fatores metabólicos como responsáveis pela reabsorção
radicular apenas pelos registros publicados até àquele momento,
pois se apresentam insuficientes e inconsistentes. Defende então,
que mais pesquisas tornam-se necessárias para estabelecer alguma
correlação entre os fatores sistêmicos e a reabsorção radicular
apical.
Para dirimir a esta questão, em 2002, dois trabalhos foram
realizados com pacientes ortodônticos e endocrinopatas.
FRANCISCHONE66 avaliou, por meio de radiografias, os dentes e os
ossos maxilares de 81 pacientes que apresentavam algum tipo de
endocrinopatia. Os resultados não evidenciaram casos com
reabsorções múltiplas ou severas, apenas eventuais reabsorções
decorrentes de lesões periapicais crônicas e traumatismos. Dessa
forma, demonstrou-se clinicamente que os dentes e suas raízes não
estão envolvidos nos sistemas reguladores do “turnover” ósseo ou
participam do controle dos níveis sanguíneos de cálcio. Portanto,
eliminou-se a possibilidade da influência de distúrbios endócrinos
na etiopatogenia das reabsorções radiculares.
Concomitante a este trabalho, FURQUIM67 observou a freqüência
das reabsorções radiculares de 210 pacientes, divididos em três
grupos: um grupo controle de 70 pacientes normais, sem tratamento
ortodôntico e sem reabsorção radicular, outro grupo de 70 pacientes
submetidos a tratamento ortodôntico e com reabsorção radicular e um
último grupo com 70 pacientes, também submetidos ao tratamento
ortodôntico e sem reabsorção radicular. Realizaram-se as análises
das características morfológicas dentárias e maxilares, e ainda
analisou os perfis hormonal e bioquímico de cada paciente. Os
resultados revelaram que os três grupos apresentavam as mesmas
condições sistêmicas e o mesmo perfil endocrinológico. Concluiu que
as reabsorções dentárias ocorridas durante a movimentação
ortodôntica não resultam das ações dos fatores sistêmicos. Diante
destas considerações, cabe aos pesquisadores investigarem as causas
locais, principalmente àquelas relacionadas à mecânica ortodôntica
e à morfologia radicular.
2.2.1.2 Fatores locais
Com relação ao tratamento ortodôntico, o que justifica alguns
pacientes apresentarem reabsorção dentária durante o movimento
dentário induzido e outros não, segundo CONSOLARO45, seriam: a
presença prévia de reabsorção dentária, os aspectos inerentes à
técnica ortodôntica e as diferenças morfológicas dentárias e
maxilares.
Para confirmar a presença de reabsorção radicular em dentes não
submetidos ao tratamento ortodôntico, alguns estudos foram
realizados76,79,109. Em 1951, HENRY; WEIMANN79 efetuaram um exame
histológico de 261 dentes de 15 cadáveres, que foram radiografados
e preparados para o exame microscópico. A reabsorção radicular foi
evidenciada histologicamente em 90,5% dos dentes e 9,5% exibiram
áreas reparadas ou nenhuma reabsorção. Quanto à localização, 76,8%
das áreas reabsorvidas ocorreram no terço apical da raiz, 19,2% no
terço médio, e 4% no terço cervical. Consideram que a idade é um
fator contribuinte e que o trauma oclusal parece ser o fator local
mais importante na produção da reabsorção radicular.
Com o objetivo de detectar o potencial de reabsorção radicular
em dentes permanentes de pacientes submetidos ou não ao tratamento
ortodôntico, MASSLER; MALONE109, em 1954, avaliaram a freqüência e
o grau de severidade da reabsorção radicular, utilizando
radiografias intrabucais. Dos pacientes não tratados
ortodonticamente, todos apresentavam algum grau de reabsorção
apical em pelo menos um dente, sendo que em 51% dos dentes com
perda radicular encontravam-se acompanhados de uma infecção
periapical ou do tratamento endodôntico. Por outro lado, HARRIS;
ROBINSON; WOODS76, em 1993, encontraram cerca de 10% dos pacientes
não submetidos ao tratamento ortodôntico apresentando reabsorção
radicular apical. A associação entre dentes ausentes, doença
periodontal e crista alveolar diminuída com a ocorrência de
reabsorção radicular foi considerada positiva.
Em seu trabalho, FURQUIM67 ainda constatou que 31 dos 70
pacientes, ou seja, 44,3% dos pacientes que nunca foram submetidos
a qualquer tipo de tratamento ortodôntico, apresentavam algum grau
de reabsorção. Deixou claro também, que estes pacientes compõem o
grupo com perfil endocrinológico normal, comprovando que as
reabsorções dentárias não são influenciadas ou determinadas pelas
endocrinopatias. Além disso, o autor ressalta que quando estes
pacientes forem submetidos ao tratamento ortodôntico, as
reabsorções dentárias preexistentes sofrerão uma exacerbação devido
à movimentação dentária induzida.
Dentre os pacientes tratados ortodonticamente, alguns manifestam
uma maior perda apical que outros. Esta diferença pode ser
explicada por vários fatores, dentre eles a morfologia radicular45.
LEVANDER; MALMGREN97, em 1988, já ressaltaram que a maior
predisposição à reabsorção dentária é justificada pela morfologia
radicular, como a forma em pipeta, a dilaceração da raiz e as
raízes curtas. Aliás, esta preocupação com a morfologia radicular
encontra-se descrita desde 1927, por KETCHAM89.
Em 1995, KJAER90 realizou um estudo com o propósito de
identificar as características morfológicas nas radiografias
pré-tratamento de pacientes que, durante a terapia ortodôntica
sofreram reabsorções radiculares severas. Para tanto, selecionou a
documentação radiográfica pré-tratamento de 107 pacientes. O
critério de seleção foi a presença de um ou mais dentes com uma
reabsorção superior a um terço do comprimento radicular. A
documentação coletada foi avaliada por 35 ortodontistas. Foram
registradas características morfológicas da dentadura decídua, como
padrões anormais de reabsorção da raiz do dente decíduo durante a
erupção do permanente, a infra-oclusão e a morfologia dentária. Na
dentadura permanente examinaram a morfologia da raiz e da coroa, a
presença de agenesia e ectopia, e ainda o taurodontismo e as
invaginações. Os resultados revelaram uma presença grande de raízes
curtas, raízes estreitas e com forma de pipeta, além de raízes com
dilaceração. Sem realizar testes estatísticos, a autora constatou
uma intensa associação entre as características morfológicas
(invaginação, comprimento radicular, forma das raízes,
taurodontismo) e a tendência de reabsorção radicular durante o
tratamento ortodôntico.
Essa busca dos fatores de risco para a reabsorção radicular
apical em pacientes adultos submetidos ao tratamento ortodôntico
tem sido incessante, sendo que, para isso MIRABELLA; ARTUN118, em
1995, analisaram principalmente a morfologia radicular, o
comprimento da raiz, a quantidade de movimento radicular e o tipo
de tratamento efetuado. A amostra foi composta por 343 pacientes
adultos, com idade média de 34,5 anos. Os autores classificaram a
forma da raiz em normal, achatada, pontiaguda, dilacerada, pipeta e
reabsorvida. Verificaram que a quantidade de movimento radicular e
a presença de raízes longas delgadas e curvas aumentam o risco de
reabsorção radicular. Além disso, o uso de elásticos intermaxilares
pode ser um fator de risco para os dentes nos quais incide a força.
Finalmente, os autores salientaram que há fatores etiológicos da
reabsorção radicular apical impossíveis de serem determinados, e
que tanto a variação individual para a resposta biológica às forças
empregadas, como a predisposição genética podem representar fatores
predisponentes consideráveis.
Outro estudo analisando o valor da morfologia radicular na
predição das reabsorções radiculares é o de THONGUDOMPORN;
FREER170, em 1998. As anomalias morfológicas dentárias avaliadas
foram agenesia, impacção, erupção ectópica, invaginação, incisivos
laterais conóides, raízes com forma de pipeta ou estreitas, raízes
curtas ou arredondadas e taurodontismo. Dos 111 pacientes
ortodônticos analisados, 25,2% não apresentaram anomalia na
morfologia dentária. A invaginação nos incisivos superiores
apresentou a maior prevalência (26,1%) seguida pela raiz curta ou
arredondada (23,4%), raiz com forma de pipeta ou estreita (20,7%),
erupção ectópica (14,4%), impacção, incisivo lateral conóide e
taurodontismo (9,9% cada anomalia), agenesia (8,1%) e dilaceração
(1,8%). Concluíram que pacientes com, no mínimo um tipo de anomalia
morfológica dentária, exibiram níveis de reabsorção radicular
significantemente mais altos que os pacientes sem qualquer tipo de
anomalia morfológica. Além disso, a invaginação e as raízes curtas
ou com forma de pipeta representam as anomalias mais predisponentes
da reabsorção radicular. Os autores ressaltam ainda que estas
anomalias devem receber especial consideração durante o
planejamento do tratamento ortodôntico.
Apesar dos trabalhos anteriores advertirem quanto ao risco das
anomalias para a reabsorção, LEE; ARTUN; ALONZO95 realizaram um
estudo, em 1999, comparando a reabsorção radicular entre pacientes
ortodônticos com e sem anomalias dentárias, concluindo, após a
realização de uma análise de regressão, que os pacientes com estas
anomalias (agenesia, incisivo conóide, dens in dens, taurodontismo
ou raiz curta) não apresentam um risco maior de reabsorção
radicular apical durante o tratamento. Também KOOK; PARK;
SAMESHIMA91 (2003) não encontraram diferença na quantidade de perda
radicular entre incisivos laterais conóides e incisivos normais, e
ainda, observaram que os incisivos laterais pequenos não
representam um risco maior de reabsorção radicular.
Com o propósito de identificar os fatores pré-tratamento que
permitam aos ortodontistas predizer a incidência, a localização e a
severidade da reabsorção radicular, SAMESHIMA; SINCLAIR152, em
2001, analisaram 868 pacientes tratados com a técnica Edgewise.
Após examinarem as radiografias periapicais de todos os dentes,
encontraram uma maior ocorrência de reabsorção nos incisivos
laterais superiores e nos dentes com raízes em forma de pipeta,
pontiagudas e dilaceradas. Em nenhum momento os autores incluíram
alterações sistêmicas entre os fatores etiológicos das reabsorções
dentárias nas movimentações ortodônticas, ressaltando o valor das
causas locais. A sobremordida foi fracamente correlacionada com
maior reabsorção radicular apenas nos incisivos laterais
superiores. Segundo esses autores, essa reabsorção ocorre
principalmente em dentes ântero-superiores com trespasse horizontal
positivo acentuado e sobremordida profunda, devido à exigência de
maior torque, quantidade de deslocamento radicular e movimento de
intrusão, necessários ao tratamento deste tipo de má oclusão.
FURQUIM67 propôs-se ainda a buscar as causas locais que pudessem
favorecer a morte ou eliminação da camada de cementoblastos e
provocar a reabsorção radicular do grupo de pacientes submetidos ao
tratamento ortodôntico e com reabsorção dentária. Observou que,
neste grupo, a morfologia radicular triangular, as raízes em forma
de pipeta, dilaceradas no ápice e curtas foram significantemente
mais freqüentes do que no grupo de pacientes submetidos a
tratamento ortodôntico sem reabsorção dentária.
Para CONSOLARO45, nas raízes triangulares e em forma de pipeta,
a delicadeza da estrutura apical e a concentração de forças nesse
local implicam maior suscetibilidade às reabsorções dentárias,
ocasionando precocemente o arredondamento radicular. Este mesmo
raciocínio pode ser aplicado para as raízes dilaceradas, pois a
dilaceração apical resulta numa arquitetura mais fina no ápice
dentário. Nas raízes curtas ocorre uma intensificação das forças
aplicadas no ápice devido à alavanca formada pela coroa dentária,
resultante da maior proporção coroa-raiz. Em casos de raízes
rombóides ou retangulares, a distribuição das forças na superfície
radicular é mais uniforme, diminuindo a possibilidade de ocorrência
das reabsorções apicais.
A morfologia da raiz dentária representa, portanto, um dos
principais fatores na previsibilidade da ocorrência das reabsorções
radiculares durante a movimentação dentária induzida45,90, pois
pode concentrar mais ou menos força no ápice
dentário43,118,152.
Estas características morfológicas concentram-se mais no grupo
dos incisivos, que coincide exatamente com o grupo de dentes que
apresenta uma maior prevalência para o encurtamento radicular,
durante a movimentação dentária induzida36,58,83,86,132,167. Os
dentes anteriores mostram-se mais afetados pela reabsorção
radicular, provavelmente por serem unirradiculados e com raízes
cônicas, transmitindo a força ortodôntica diretamente ao ápice.
São, ainda, os dentes mais movimentados durante o tratamento
ortodôntico, principalmente nos casos de Classe II, 1ª divisão, com
extração4,11,36,83. Além disso, encontram-se mais expostos aos
fatores externos, principalmente aos traumas, justificando seu alvo
como referencial de magnitude das reabsorções dentárias durante os
tratamentos ortodônticos67.
2.2.1.3 Fatores relacionados ao tratamento ortodôntico
A reabsorção radicular apical encontra-se freqüentemente citada
como um efeito indesejável do tratamento ortodôntico. Os estudos
indicam as variáveis do tratamento como os possíveis fatores
etiológicos, que inclui a magnitude da força
ortodôntica56,63,77,137, a mecânica do tratamento2,24,112,118, a
direção do movimento dentário57,77,104,112,115, o tipo de
aparelho24,83,110 e a duração do tratamento13,77,83,118.
Dos movimentos dentários mencionados, a intrusão e a retração
encontram-se associadas à reabsorção
radicular15,28,29,57,77,112,118. A intrusão constitui um movimento
agressivo e lesivo às estruturas periodontais45, por isso é
freqüentemente relacionada à reabsorção radicular apical externa
durante o tratamento ortodôntico15,57,116,137.
LEVANDER; MALMGREN97 justificaram o aumento do risco de
reabsorção pelo movimento de intrusão como sendo uma conseqüência
biomecânica óbvia do formato cônico da raiz, que aumenta a pressão
das forças ortodônticas na região do ápice radicular.
HARRY; SIMS77 (1982) utilizaram a microscopia eletrônica para
verificar os efeitos da força intrusiva sobre a raiz dentária.
Observaram que o ápice radicular reabsorveu sob pressão ortodôntica
de diferentes magnitudes e duração, e que as forças de intrusão
utilizadas realmente aumentam a reabsorção, de forma variada entre
os pacientes. Além disso, esse aumento é proporcional à duração da
força e em menor grau, a sua magnitude77,138. Por outro lado, a
resposta tecidual após um movimento de intrusão depende da largura
do ligamento periodontal e do tipo de osso alveolar ao redor da
porção apical das raízes138.
LINGE; LINGE103 (1983) consideram o encurtamento radicular um
efeito colateral do tratamento ortodôntico, irreversível, de
difícil previsão e que pode ser severo o suficiente para colocar em
dúvida o benefício deste tratamento. Ressaltam que a reabsorção
radicular apical está associada tanto com aspectos biológicos como
aos métodos de tratamento. Observaram que a utilização de arcos
retangulares e elásticos de Classe II foram fatores relacionados
com a reabsorção, porém não associaram a quantidade de reabsorção
radicular apical com o gênero e a quantidade de trespasse vertical
e horizontal. Declararam ainda que pacientes que iniciam o
tratamento antes dos 11 anos de idade manifestam menor risco de
reabsorções radiculares. REITAN; RYGH138 também concordam que, em
jovens, os dentes podem ser intruídos mais facilmente e com menos
tendência de encurtamento da porção apical das raízes.
A extensão do movimento constitui um fator que exacerba o grau
de reabsorção dentária no tratamento ortodôntico, especialmente
associado às mecânicas intrusivas e aos casos com extrações.
MCFADDEN et al.112, em 1989, ressaltaram a importância do controle
do tempo de tratamento, principalmente quando se realiza a intrusão
dos incisivos superiores, pois há pessoas com alto risco para o
encurtamento radicular. Porém, outros enfatizam o uso de forças
leves durante a intrusão como meio de prevenir os processos de
reabsorção radicular45,54.
Analisando a reabsorção dos incisivos centrais superiores de
pacientes com mordida aberta ou com sobremordida, HARRIS; BUTLER74
(1992) observaram que as raízes dos incisivos já se apresentavam
mais curtas nos pacientes com mordida aberta anterior em relação às
dos pacientes com sobremordida, mesmo antes do tratamento
ortodôntico, especulando que as forças de intrusão e inclinação
provocadas pela língua são capazes de causar a reabsorção
radicular. Além disso, o encurtamento radicular ocorrido durante o
tratamento ortodôntico apresentou-se maior nos pacientes com
mordida aberta anterior quando comparado aos com sobremordida.
Em 1996, BAUMRIND; KORN; BOYD13 confrontaram uma relação da
magnitude da força e do deslocamento do incisivo central superior,
durante o tratamento, com a quantidade de reabsorção apical
observada após o tratamento ortodôntico. As associações entre
reabsorção e intrusão, extrusão e protrusão não foram
estatisticamente significantes. A falta de associação significante
entre a intrusão e a reabsorção contrapõe-se às suposições dos
ortodontistas, pois estas, muitas vezes, não se baseiam nos estudos
rigorosos disponíveis na literatura corrente, segundo os autores.
Além disso, um fato interessante encontrado é que o coeficiente de
correlação da variável intrusão foi negativo, sugerindo que mais
intrusão gera menos reabsorção (sic).
Para PARKER; HARRIS131 (1998), a combinação dos movimentos é que
melhor explica a variação da reabsorção radicular apical entre os
indivíduos. A combinação dos movimentos de intrusão com o torque
lingual na raiz parece ser a mais deletéria. Pela análise de
regressão múltipla, afirmaram que os movimentos verticais do ápice
e da borda incisal, e a protrusão dos incisivos são fortes
preditivos da reabsorção.
Durante a acentuação e reversão da curva de Spee, ocorre uma
intrusão nos dentes anteriores158 que, pela intensidade da força
aplicada, pode estar relacionada com a quantidade de perda
radicular44,148,150. Por isso é importante ressaltar a distribuição
dessa força nas estruturas dentárias e periodontais, uma vez que
quanto maior a área de dissipação da força, menor a
reabsorção43,45.
Utilizando um modelo de elemento finito, WILSON; MIDDLETON175
(1994), RUDOLPH; WILLES; SAMESHIMA147 (2001) e SHAW; SAMESHIMA;
VU159 (2004) encontraram uma concentração maior de estresse
localizada no ápice radicular decorrente da aplicação de forças
verticais, principalmente de intrusão.
A severidade da reabsorção encontra-se diretamente influenciada
pela quantidade de deslocamento dentário e se a força aplicada é
contínua ou intermitente. MALTHA et al.107, em 2004, observaram que
a perda radicular, ocorrida em pré-molares de cães após movimento
de corpo, aumentava quanto maior o deslocamento dentário e que as
forças intermitentes causam 40-70% menos reabsorção que as forças
contínuas. As forças intermitentes provavelmente previnem a
formação de áreas de hialinização ou permitem a reorganização dos
tecidos periodontais hialinizados, reestabelecendo o fluxo
sanguíneo durante o período sem a atuação de forças. As forças
contínuas impedem o reparo dos vasos sanguíneos e tecidos
periodontais danificados, que podem asseverar ainda mais a
reabsorção radicular107.
Apesar da maioria dos autores concordarem que a força de
intrusão encontra-se fortemente relacionada às reabsorções
radiculares, existem trabalhos que não sustentam esta afirmação ou
até contradizem tal relação. Muito provavelmente, esta falta de
consenso decorre das metodologias variadas e problemáticas,
encontradas na literatura. Portanto, torna-se necessário avaliar o
efeito da intrusão na reabsorção radicular, considerando uma
amostra homogênea, incluindo um grupo controle que seja compatível
ao grupo experimental quanto à má oclusão, à idade, ao tempo de
tratamento e à quantidade de extrações. Desta forma, elimina-se
muitas variáveis, que poderiam interferir nos resultados, obtendo
conclusões mais confiáveis.
2.2.2 Avaliação radiográfica
A avaliação radiográfica é de suma importância na detecção e
controle da reabsorção radicular apical durante o tratamento
ortodôntico. A imprevisibilidade da reabsorção e sua dependência de
vários fatores exigem do profissional atitudes clínicas coerentes,
que conduzam a um diagnóstico correto, uma mecanoterapia que
respeite a biologia do periodonto e, finalmente, um controle
radiográfico periapical35,83,123,168.
O diagnóstico da reabsorção radicular apical geralmente
baseia-se nas diferenças das medidas obtidas pelas radiografias140.
A radiografia panorâmica não é adequada para avaliar as anomalias
morfológicas das raízes, pois como afirmaram SAMESHIMA;
ASGARIFAR151 (2001), a classificação da morfologia radicular a
partir de radiografias panorâmicas revela uma diferença
significante das radiografias periapicais. As dilacerações
radiculares e outras formas anormais, claramente visíveis nas
radiografias periapicais, aparecem freqüentemente com um formato
radicular normal. Torna-se claro então, que a avaliação da forma
radicular nas radiografias panorâmicas é impraticável. Além disso,
a sua utilização para mensurar a reabsorção radicular pode
superestimar a quantidade de perda radicular em 20% ou mais.
As telerradiografias são consideradas por LEACH; IRELAND;
WHAITES94 (2001) uma das formas mais acuradas para determinar o
comprimento radicular dos incisivos superiores, no entanto, é
provável que seja alterado por um fator de magnificação entre 5 a
12%, inerente à própria técnica radiográfica. Afirmam ainda que o
diagnóstico preciso da reabsorção radicular é dificultado pela
sobreposição de um lado no outro ou dos dentes adjacentes,
principalmente dos incisivos laterais e caninos superiores sobre a
raiz dos incisivos centrais.
Ao comparar as técnicas radiográficas periapicais do paralelismo
e a da bissetriz, BIGGERSTAFF; PHILLIPS18 observaram uma maior
variabilidade na proporção coroa/raiz associada à técnica da
bissetriz. Sugeriram, então que, devido à menor distorção gerada
pela técnica do paralelismo, esta deveria ser utilizada para
mensurar a reabsorção radicular.
A preocupação em obter o melhor método para quantificar a
reabsorção radicular de forma confiável, levou alguns pesquisadores
a questionarem a validade de algumas técnicas utilizadas para este
fim25-27. Assim, em 2004, BREZNIAK et al.27 avaliaram a acuidade e
reprodutibilidade em identificar a junção cemento-esmalte (JCE)
mesial, distal, vestibular e lingual nas imagens radiográficas de
um incisivo central superior obtidas variando o ângulo entre o
dente e o filme. Constataram que a variação deste ângulo influencia
significantemente a identificação dos pontos da JCE, porém esta
diferença foi significante apenas entre os pontos vestibulares e
linguais, e não entre os pontos mesiais e distais.
Algumas fórmulas matemáticas utilizadas para medir a quantidade
de reabsorção apical também foram avaliadas por BREZNIAK et al.25.
Considerando que as alterações angulares entre o dente e o filme
afetam o comprimento do dente quando medido nas radiografias, os
autores afirmaram que a simples subtração do comprimento da raiz ou
do dente, medido nos filmes radiográficos pré e pós-tratamento, é
uma operação inadequada e pode demonstrar alongamento ou
encurtamento, dependendo das alterações angulares entre filme e
dente. Concluíram que o melhor método para calcular a perda
radicular é utilizar o ponto médio entre a JCE mesial e distal e a
fórmula regra-de-três, que considera o comprimento inicial e final
da coroa e da raiz.
A literatura menciona vários fatores causais da reabsorção
radicular, sendo os mais citados, aqueles inerentes ao tratamento
ortodôntico. Dentre estes, existem divergências a respeito da
influência das forças de intrusão no comprometimento da perda
radicular. Portanto, este trabalho propõe avaliar o potencial de
reabsorção radicular resultante da mecânica intrusiva, determinando
a intensidade deste processo nos incisivos. E ainda, analisar a
influência da forma das raízes destes dentes, no grau de reabsorção
apical.
Proposição
3 PROPOSIÇÃO
O
bjetiva-se com este estudo avaliar a seguinte hipótese nula: “O
grau de reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico é
semelhante entre os pacientes com sobremordida acentuada, tratados
com a mecânica intrusiva de acentuação e reversão de curva de Spee,
e os pacientes com trespasse vertical normal, não submetidos a esta
mecânica”.
Além disso, propôs-se analisar a influência da movimentação
dentária e da forma radicular dos incisivos superiores e inferiores
no grau de reabsorção apical.
Material e Métodos
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
A
documentação consultada para a realização deste estudo
encontra-se disponível nos arquivos da disciplina de Ortodontia, da
Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo. A
amostra foi selecionada em caráter retrospectivo, a partir das
documentações ortodônticas de pacientes tratados pelos alunos de
Pós-graduação, em Ortodontia, da referida Faculdade.
4.1.1 Critérios de seleção da amostra
Como requisito fundamental, considerou-se necessário que cada
paciente exibisse uma documentação ortodôntica completa, dispondo
da ficha clínica, dos modelos, das telerradiografias e das
radiografias periapicais da região dos incisivos, pré e
pós-tratamento.
Para a inclusão dos pacientes na amostra, não houve distinção de
raça, gênero ou condições sócio-econômicas e culturais. Com relação
aos tipos de más oclusões, admitiu-se pacientes com Classe I e
Classe II, 1ª divisão, preocupando-se em estabelecer uma proporção
semelhante entre os grupos.
Além disso, os pacientes deveriam apresentar um trespasse
vertical normal ou uma sobremordida acima de 2/3 de recobrimento da
coroa do incisivo inferior. Os casos com sobremordida acentuada
deveriam ser corrigidos com mecânica intrusiva de acentuação e
reversão da curva de Spee, ao passo que aqueles com trespasse
vertical normal não poderiam apresentar em suas fichas clínicas
relatos do uso de qualquer mecânica intrusiva durante o tratamento
ortodôntico.
Com relação ao tratamento ortodôntico, apenas pacientes tratados
sem extrações, com aparelho fixo e mecânica Edgewise foram
selecionados. Além disso, os pacientes que realizaram tracionamento
de canino ou apresentavam problemas tranversais não foram
incluídos.
Foram excluídos os pacientes com história pregressa de
traumatismo, descrita na ficha clínica. Da mesma forma, eliminou-se
os pacientes cujos dentes apresentavam tratamento endodôntico ou
reabsorções pré-existentes ao tratamento ortodôntico, identificados
nas radiografias pré-tratamento. Não foram avaliados os pacientes
com agenesia dentária ou supranumerários. As radiografias que
apresentaram uma qualidade da imagem capaz de comprometer a
avaliação, seja pelo excesso de distorção ou pela falta de nitidez,
também não foram consideradas.
4.1.2 Características da amostra
Considerando os critérios de seleção impostos, a amostra
compôs-se de 60 pacientes, divididos em 2 grupos de acordo com a
quantidade de sobremordida, sendo que cada grupo apresentou as
seguintes características:
Grupo 1: composto por 30 pacientes, sendo 18 do gênero masculino
e 12 do feminino, com idade média de 12,8 ± 1,23 anos (mínimo de
10,01 e máximo de 15,32 anos) ao início do tratamento ortodôntico.
Dezessete pacientes apresentavam má oclusão de Classe I, enquanto
13 apresentavam Classe II, 1ª divisão. Os pacientes deste grupo
encontravam-se inicialmente com uma quantidade média de
sobremordida de 6 ± 0,84mm (mínima de 4,7 e máxima de 8,1mm) e
foram tratados ortodonticamente utilizando mecânica intrusiva por
meio de arco contínuo com acentuação e reversão da curva de Spee. O
tratamento apresentou um tempo médio de 29,46 ± 10,44 meses (mínimo
de 16,27 e máximo de 59,41 meses) para este grupo.
Grupo 2: composto por 30 pacientes, sendo 16 do gênero masculino
e 14 do feminino, com idade média de 12,87 ± 1,43 anos (mínimo de
10,02 e máximo de 15,36 anos) ao início do tratamento ortodôntico.
Dos 30 pacientes, 18 apresentavam má oclusão de Classe I e 12, de
Classe II, 1ª divisão. Os pacientes deste grupo exibiam
inicialmente um trespasse vertical normal, com uma média de 2,53 ±
0,84mm (mínimo de 0,6 e máximo de 3,5mm) e não foram submetidos à
mecânica intrusiva. A média do tempo de tratamento deste grupo foi
de 29,13 ± 10,86 meses (mínimo de 10,13 e máximo de 63,35
meses).
Em ambos os grupos, a técnica ortodôntica aplicada foi Edgewise
que se caracteriza pelo uso de bráquetes com ranhuras de .022” x
.028” associado a um extrabucal para distalização dos molares
superiores, quando necessário. A seqüência de arcos geralmente
inicia com um fio twist-flex de 0.015” ou nitinol de 0.016”,
seguido por arcos com fios de aço inixidável de 0.016”, 0.018”,
0.020” e finalmente 0.021” x 0.025”. A sobremordida foi corrigida
por meio de arcos com curva reversa e acentuada em fios de aço
inoxidável, e mantendo essa acentuação e reversão da curva de Spee
também no arco retangular.
4.2 Métodos
4.2.1 Radiografias periapicais
As radiografias foram tomadas em mais de um centro de
documentação ortodôntica e, portanto, os aparelhos utilizados e o
operador não foram os mesmos. Variações também podem ter ocorrido
quanto à forma de processamento das radiografias, à técnica
radiográfica e ao tipo e marca dos filmes radiográficos.
A possível falta de padronização na obtenção das radiografias
periapicais representa uma preocupação quando se deseja avaliar a
reabsorção. Para minimizar este problema, utilizou-se um método por
escores descrito por MALMGREN106 para quantificar a reabsorção
radicular.
As radiografias periapicais foram escaneadas em um escâner de
slides 35mm da Polaroid, o Sprint Scan 35 Plus, com uma resolução
de 675 dpi e proporção de 1:1 ou 100%. As imagens foram analisadas
no programa Adobe Photoshop 6.0 e puderam ser ampliadas em até 300%
sem que houvesse perda de qualidade52,67. As avaliações foram
realizadas em um ambiente de penumbra, sem identificação do grupo
ao qual a radiografia pertencia, e como os pacientes não sabiam
qual o tipo de tratamento foi instituído, o estudo caracterizou-se
por ser duplo-cego.
4.2.1.1. Classificação da reabsorção radicular quanto à
magnitude
As radiografias periapicais pré-tratamento serviram de parâmetro
para classificar o grau de severidade da reabsorção ocorrida nas
raízes ao longo do tratamento ortodôntico, observada nas
radiografias pós-tratamento. Semelhante a outros
estudos15,36,74,76,83,108, utilizou-se a classificação de
MALMGREN106, modificada por JANSON, et al.83 para avaliar
qualitativamente a severidade da reabsorção apical, distribuindo-a
em 5 graus (Figuras 4.1, 4.2 e 4.3):
· Grau 0 –
ausência de reabsorção radicular;
· Grau 1 –
reabsorção leve, observando-se apenas contorno irregular, com
raiz apresentando o seu comprimento normal;
· Grau 2 –
reabsorção moderada, com pequena perda radicular e o ápice
exibindo um contorno quase retilíneo;
· Grau 3 –
reabsorção acentuada, com grande perda radicular, atingindo
quase 1/3 do seu comprimento;
· Grau 4 –
reabsorção extrema, com perda maior que 1/3 do comprimento
radicular.
FIGURA 4.1 – Classificação dos graus de reabsorção, segundo
MALMGREN106.
Seguindo este método de classificação, obteve-se para cada
paciente 8 escores referentes à avaliação do grau de reabsorção de
cada um dos incisivos, perfazendo um total de 240 escores por
grupo.
v
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
FIGURA 4.2 – Classificação do grau de reabsorção nos incisivos
superiores, realizada nas radiografias pré e pós-tratamento.
gfggdf
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
FIGURA 4.3 – Classificação do grau de reabsorção nos incisivos
inferiores, realizada nas radiografias pré e pós-tratamento.
4.2.1.2 Determinação da forma radicular dos incisivos
Nas radiografias periapicais pré-tratamento, as raízes dos
incisivos foram tipificadas de acordo com a forma radicular,
conforme os critérios utilizados nos estudos de CONSOLARO45,
FURQUIM67, LEVANDER; MALMGREN97 e MIRABELLA; ARTUN118, dividindo-as
em triangular, romboidal, retangular, pipeta, dilacerada e curta,
como apresentado nas figuras 4.4, 4.5 e 4.6:
FIGURA 4.4 – Classificação das raízes de acordo com a forma: TR
(triangular), RO (romboidal), RE (retangular), P (pipeta), D
(dilacerada), C (curta)45,67,97,118.
Triangular
Romboidal
Retangular
Pipeta
Dilacerada
Curta
FIGURA 4.5 – Classificação morfológica das raízes dos incisivos
superiores nas radiografias pré-tratamento.
Triangular
Romboidal
Retangular
Pipeta
Dilacerada
Curta
FIGURA 4.6 – Classificação morfológica das raízes dos incisivos
inferiores nas radiografias pré-tratamento.
4.2.2 Avaliação cefalométrica
As variáveis investigadas foram as alterações ocorridas durante
o tratamento ortodôntico na sobremordida, na sobressaliência, na
inclinação dos incisivos superior e inferior e o deslocamento
apical nos sentidos horizontal e vertical dos incisivos centrais
superiores e inferiores, como aplicadas em outros estudos15,131.
Para tanto, foram utilizadas as radiografias em norma lateral, pré
e pós-tratamento, dos 60 pacientes. Realizou-se o traçado
cefalométrico e demarcou-se os pontos manualmente em papel de
acetato ultraphan, de 0,07mm de espessura, e tamanho de 17,5 x 17,5
centímetros, sobre um negatoscópio, com auxílio de uma máscara, em
uma sala escurecida. Posteriormente, estes pontos foram
digitalizados por meio de uma mesa digitalizadora Numonics
A-30TL.F, conectado a um microcomputador com processador AMD K-6 II
500MHz, para obtenção das grandezas cefalométricas.
Os traçados e a digitalização dos pontos foram realizados pelo
examinador, utilizando-se o padrão Ortho Lateral do programa
Dentofacial Planner, versão 7.02, para a realização das medições.
Devido ao fato das radiografias terem sido tomadas em diferentes
centros de documentação, tomou-se o cuidado de indicar o fator da
magnificação, permitindo a sua correção pelo próprio programa. Os
fatores de magnificação aplicados variaram conforme o centro de
documentação:
· FOB-USP – 6.0 (até 1994) ou 9.8 (a partir de 1995);
· SDO – 9.8;
· Ortodiagnosis – 9.8;
· Cebeo – 9.8;
· CDB – 6.0;
· Serdoc – 7.94.
4.2.2.1 Desenho anatômico
As delimitações das estruturas dentoesqueléticas utilizadas no
desenho anatômico seguiram as orientações sugeridas por KROGMAN;
SASSOUNI92. Durante o traçado cefalométrico, sempre que estruturas
bilaterais apresentassem imagens duplas, sua média era considerada.
O traçado cefalométrico foi constituído pelo desenho das seguintes
estruturas (figura 4.7):
· Contorno da sela túrcica;
· Perfil do osso frontal e dos ossos nasais;
· Contorno da cavidade orbitária;
· Meato acústico externo;
· Maxila;
· Mandíbula;
· Incisivos centrais superiores e inferiores;
· Contorno do perfil tegumentar.
FIGURA 4.7 – Desenho anatômico.
4.2.2.2 Demarcação dos pontos cefalométricos
A demarcação dos pontos cefalométricos foi executada segundo as
definições de DOWNS59, RIEDEL145, STEINER164 e RICKETS144 (figura
4.8):
· S (Sela Túrcica) – ponto médio da concavidade óssea da sela
túrcica;
· N (Násio) – ponto mais anterior da sutura frontonasal;
· ENA (Espinha Nasa Anterior) – ponto mais anterior do assoalho
da fossa nasal;
· ENP (Espinha Nasal Posterior) – ponto mais posterior do
assoalho da fossa nasal;
· A (Subespinhal) – ponto mais profundo da concavidade do
contorno anterior da maxila, determinada girando-se uma régua
centrada no ponto N até a superfície mais posterior da concavidade
anterior da maxila;
· B (Supramentoniano) – ponto mais profundo da concavidade da
sínfise mentoniana, determinada girando-se uma régua centrada no
ponto N até a superfície mais posterior da concavidade anterior da
mandíbula;
· P (Pogônio) – ponto mais anterior da eminência mentoniana,
determinado com o auxílio de uma régua centrada no ponto N até a
superfície mais anterior do mento;
· Go (Gônio) – representa o ponto mais póstero-inferior do
contorno do ângulo goníaco, determinado pela bissetriz do ângulo
formado pelas tangentes às bordas posterior e inferior da
mandíbula;
· Me (Mentoniano) – ponto mais inferior da sínfise
mentoniana;
· Gn (Gnatio) – representa o ponto mais ântero-inferior do
contorno do mento, determinado pela bissetriz do ângulo formado
pelo plano mandibular (GoMe) e pela linha NP;
· Po (Pório anatômico) – ponto mais superior do contorno do
conduto auditivo externo;
· Or (Orbitário) – ponto mais inferior do contorno da margem da
órbita;
· BIS (Borda do Incisivo Superior) – ponto mais inferior da
borda incisal do incisivo central superior;
· AIS (Ápice do Incisivo Superior) – ponto mais superior do
ápice radicular do incisivo central superior;
· BII (Borda do Incisivo Inferior) – ponto mais superior da
borda incisal do incisivo central inferior;
· AII (Ápice do Incisivo Inferior) – ponto mais inferior do
ápice radicular do incisivo central inferior;
FIGURA 4.8 – Pontos cefalométricos utilizados.
4.2.2.3 Planos e linhas de referência
As linhas e planos utilizados foram os seguintes (figura
4.9):
1. Plano palatino – passa pelos pontos ENA e ENP;
2. Plano mandibular GoMe – passa pelos pontos Go e Me;
3. Linha longo eixo do incisivo superior – passa pelos pontos
BIS e AIS;
4. Linha longo eixo do incisivo inferior – passa pelos pontos
BII e AII;
5. Linha ENAPerp – linha perpendicular ao plano palatino,
passando pelo ponto ENA;
6. Linha MePerp – linha perpendicular ao plano mandibular GoMe,
passando pelo ponto ME.
FIGURA 4.9 – Linhas e planos de referência.
4.2.2.4 Grandezas cefalométricas
Sobremordida – distância entre os pontos BIS e BII, medida
perpendicularmente ao plano palatino (figura 4.10);
Sobressaliência – distância entre os pontos BIS e BII, medida
paralelamente ao plano palatino (figura 4.10);
1.PP – ângulo formado pela linha longo eixo do incisivo superior
e o plano palatino;
IMPA – ângulo formado pela linha longo eixo do incisivo inferior
e o plano mandibular GoMe;
AIS-PP – distância do ápice do incisivo superior ao plano
palatino, medida perpendicularmente a este plano (figura 4.10);
AIS-ENAPerp – distância do ápice do incisivo superior à linha
ENAPerp, medida perpendicularmente a esta linha (figura 4.10);
AII-GoMe – distância do ápice do incisivo inferior ao plano
mandibular GoMe, medida perpendicularmente a este plano (figura
4.10);
AII-MePerp – distância do ápice do incisivo inferior à linha
MePerp, medida perpendicularmente a esta linha (figura 4.10);
FIGURA 4.10 – Alterações cefalométricas avaliadas: 1-
sobremordida; 2- sobressaliência; 3- AIS-PP; 4- AIS-ENAPerp; 5-
AII-GoMe; 6- AII-MePerp.
Após a obtenção de todas as medidas cefalométricas, comparou-se
os grupos a partir das variações ocorridas nestas medidas durante o
tratamento. Para melhor entendimento, convencionou-se os movimentos
verticais de intrusão do ápice como sendo representados
numericamente por sinal negativo(-), e o de extrusão com sinal
positivo(+). Prosseguiu-se da mesma forma para os movimentos
horizontais do ápice, sendo com sinal positivo(+) o deslocamento
para lingual e negativo(-), o deslocamento para vestibular do ápice
dentário.
4.3 Análise estatística
4.3.1 Erro do método
Para verificar a confiabilidade dos resultados, foi realizada
novamente a avaliação do grau de reabsorção radicular dos
incisivos, a classificação morfológica das raízes e as medidas
cefalométricas de vinte pacientes (dez de cada grupo), selecionados
aleatoriamente, após um intervalo de 30 dias. O grau de reabsoção e
a classificação morfológica das raízes obtidas na 1ª e 2ª medição
foram comparadas pelo coeficiente de concordância de Kappa93. Para
as medidas cefalométricas, aplicou-se o teste t pareado, de acordo
com HOUSTON82 (1983), para obtenção do erro sistemático. A
aplicação da fórmula Se2 = (d2/2n, proposta por DAHLBERG55 (1940)
demonstrou a variação média entre a primeira e a segunda medição,
verificando o erro casual.
4.3.2 Análise estatística entre grupos e variáveis
Avaliou-se a compatibilidade entre os grupos quanto à idade
inicial, tempo de tratamento e quantidade de sobremordida inicial,
por meio do teste t.
A quantidade de reabsorção foi comparada entre os dois grupos
por meio do teste não-paramétrico de Mann-Whitney, utilizando-se o
grau médio de reabsorção dos oito incisivos de cada paciente. Os
resultados foram considerados estatisticamente significantes para
p
