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VALÉRIA MARIA DE SOUZA FRAMIL
PITIRÍASE VERSICOLOR: INFLUÊNCIA DE FATORES ETIOLÓGICOS, IMUNOLÓGICOS,
FAMILIARES, CONSTITUCIONAIS, CLÍNICOS E DE HÁBITOS PESSOAIS NO SEU DESENCADEAMENTO E NA SUA RECIDIVA.
ESTUDO DE UMA AMOSTRA AMBULATORIAL.
Tese de Doutorado do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para Obtenção do Título de Doutor em Medicina.
São Paulo 2006
Livros Grátis
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VALÉRIA MARIA DE SOUZA FRAMIL
PITIRÍASE VERSICOLOR: INFLUÊNCIA DE FATORES ETIOLÓGICOS, IMUNOLÓGICOS,
FAMILIARES, CONSTITUCIONAIS, CLÍNICOS E DE HÁBITOS PESSOAIS NO SEU DESENCADEAMENTO E NA SUA RECIDIVA.
ESTUDO DE UMA AMOSTRA AMBULATORIAL.
Tese de Doutorado do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para Obtenção do Título de Doutor em Medicina. Área de concentração: Ciências da Saúde Orientadora: Profa. Dra. Clarisse Zaitz Co-orientadora: Profa. Dra. Márcia Melhem
São Paulo 2006
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Framil, Valéria Maria de Souza Pitiríase versicolor: estudo conceitual, etiológico, imunológico e perfil de sensibilidade in vitro a derivados azólicos./ Valéria Maria de Souza Framil. São Paulo, 2006.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Clarisse Zaitz Co-Orientador: Márcia Melhem
1. Tinha versicolor 2. Malassezia/classificação 3. Malassezia/isolamento & purificação 4. Ketoconazol 5. Itraconozol
BC-FCMSCSP/70-2006
Dedicatória
Aos meus pais, Afonsina e Sebastião, que ensinaram
meus primeiros passos, entenderam meus desejos e
curtiram minhas conquistas.
Ao meu marido, Robison, alguém que a cada dia que
passa vem sendo capaz de ouvir o silêncio do meu
coração.
À minha filha, Juliana, que me ensinou a ser forte,
inspirando-me a ter vontade de mudar e de buscar
caminhos diferentes. Minha companheira na sua
infância, adolescência e, hoje, uma mulher forte
capaz de me fazer lembrar que em cada um de nós
vive uma esperança no meio do desânimo e do
cansaço.
Aos meus irmãos, pela nossa história de vida e pelo
amor que nos une.
Aos meus sobrinhos, que são responsáveis por uma
alegria contagiante e que me fazem prestar atenção
na simplicidade da vida.
À Nilce, minha grande amiga e companheira nas
profundas transformações da minha vida.
À Flávinha, minha afilhada de coração, meu amor
eterno.
Aos meus sogros, Casemiro e Jandira, pelo carinho,
afeto e torcida por esta caminhada familiar.
Agradecimentos
À Profa. Dra. Clarisse Zaitz, minha orientadora, agradeço por nos ensinar a cultivar
o otimismo e, assim, colher as nossas valiosas recompensas. Meu agradecimento,
meu afeto, minha admiração e minha amizade.
Agradecimentos
À Profa. Dra. Márcia Melhem, minha co-orientadora, pelo carinho que me recebeu,
apoio, pela colaboração e por suas sugestões sempre oportunas.
Agradecimentos
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e à Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, minha admiração e meu respeito.
À CAPES - A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, pelo
apoio financeiro a este trabalho.
Ao Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo, pela contribuição para
minha formação profissional.
À Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, que considero importante
na formação de tantos jovens e, dessa maneira, cria laços profissioniaIs a cada um
deles.
Aos companheiros da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo,
agradeço pela acolhida, pela amizade e pelo apoio durante todos esses anos: Dra.
Thaís H. Proença de Freitas, Prof. Dr. Marcus Maia, Dr Humberto Frucchi, Profa.
Dra. Ida A.G. Duarte, Dra. Ana Sanches Boix da Silva, Dra. Helena Müller, Dra.
Rosana Lazzarini, Dra. Silvia Soutto Mayor, Dr Nelson Ferrari, Dra. Roberta
Buense Bedrikow, Dra. Ana Estela Ribeiro, Dra. Daniella Abbruzini de Souza
Koeller, Dra. Flávia Opdebeck, Dra. Carla Russo, Dra. Clarice Kobata, Dra.
Selma M.F. Heléné e Dr Daniel Lorenzini.
Ao Prof. Dr. Nelson Proença, minha admiração e respeito.
Ao Prof. Dr. Fausto Forin Alonso (in memorian), por todo o seu legado
dermatológico.
À Dra. Lígia R.B. Ruiz, pela amizade, apoio, incentivo, colaboração e por seu
profissionalismo imprescindível, sem os quais não seria possível a realização des-
te trabalho.
À Profa. Dra. Maria Walderez Szeszs ,pela sua paciência e ensinamentos.
Agradecimentos
À Elaine Cristina Corneta, grande colaboradora deste trabalho.
À Dra. Karin S. Yamada, pelo carinho de sempre,apoio e colaboração.
Ao Dr. Ruppert Ludwig Hahnstadt, pela sua inestimável colaboração.
À Laura Hitomi Muramatu, pela dedicação e paciência que tanto contribuíram para
realização deste trabalho.
Aos Médicos residentes e estagiários da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de
São Paulo, pela compreensão e amizade.
À Sandra Maria Costa Nunes, Regina Celeste R.P. de Barros, Maria Antonia P.
Ladeira, Eloísa Lima e Geraldo Rocha, pela dedicação ao trabalho e boa vontade
sempre disponíveis.
Às minhas amigas, Dra. Andréa Sayaka Masada, Dra. Rosângela Manchini e Dra.
Márcia Nobre e Dra. Veruska L. Pontes, pelo carinho e bons papos filosóficos.
À Sra. Celina Casagrande Federico, supervisora dos cursos de Pós-Graduação, e à
Sra. Rita de Cássia Santos de Oliveira, assitente do curso de Pós Graduação, pela
compreensão e apoio durante todo o período do curso.
Às bibliotecárias, Sadia Hussein Mustafá e Sonia Regina Fernandes Arevalo, pelo
auxilío e apoio.
Às minhas secretárias, Flaviana Cavalcante, Núbia Sousa Medrado e Márcia Keiko
S. Alves, pela força nesta etapa de vida tão importante.
Sumário
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 2 2. REVISÃO DA LITERATURA............................................................................ 5 2.1. Taxonomia das leveduras do gênero Malassezia ............................................ 5 2.2. Histórico das leveduras do gênero Malassezia................................................ 5 2.3. Estado atual das leveduras do gênero Malassezia.......................................... 6 2.4. Doenças associadas às leveduras do gênero Malassezia .............................. 8 2.4.1. Decorrentes do crescimento e forma patogênica das leveduras do
gênero Malassezia ........................................................................................... 8 2.4.1.1. Pitiríase versicolor............................................................................................ 8 2.4.1.2. Onicomicose .................................................................................................. 12 2.4.1.3. Malasseziose ................................................................................................. 13 2.4.2. Decorrentes de metabólitos das leveduras do gênero Malassezia................ 13 2.4.2.1. Foliculite pitirospórica..................................................................................... 13 2.4.2.2. Papilomatose confluente e reticulada de Gougerot e Carteaud (PCGC)....... 14 2.4.2.3. Dermatite seborréica...................................................................................... 15 2.4.2.4. Dermatite atópica ........................................................................................... 17 2.4.2.5. Psoríase ......................................................................................................... 18 2.4.2.6. Pustulose neonatal por Malassezia furfur ...................................................... 19 2.5. Epidemiologia da pitiríase versicolor.............................................................. 19 2.5.1. Freqüência da pitiríase versicolor no Brasil ................................................... 19 2.5.2. Frequência da pitiríase versicolor no mundo ................................................. 21 2.5.3. Freqüência da pitiríase versicolor em relação à faixa etária.......................... 22 2.5.4. Freqüência da pitiríase versicolor em relação ao sexo e raça....................... 24 2.5.5. Freqüência da pitiríase versicolor em relação à profissão............................. 24 2.6. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia ................... 25 2.6.1. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia
no Brasil ......................................................................................................... 25 2.6.2. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia
no mundo ....................................................................................................... 25 2.6.3. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia em
relação à localização anatômica .................................................................... 26 2.7. Pitiríase versicolor: imunidade mediada por células ...................................... 28 2.8. Pitiríase versicolor: imunidade humoral ......................................................... 29 2.9. Pitiríase versicolor - predisposição genética.................................................. 31
Sumário
2.10. Susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia a
antifúngicos .................................................................................................... 31
3. OBJETIVOS................................................................................................... 35 4. CASUÍSTICA e MÉTODOS ........................................................................... 38 4.1. Critérios de Inclusão ...................................................................................... 38 4.2. Critérios de Exclusão ..................................................................................... 38 4.3. Freqüência da pitiríase versicolor em relação ao sexo, faixa etária,
e cor, e variantes clínicas do grupo estudado................................................ 39 4.4. Classificação clínica da pitiríase versicolor.................................................... 39 4.5. Classificação dos grupos de pacientes com pitiríase versicolor de acordo com
número de recidivas no período 20 meses .................................................... 39 4.6. Tratamento dos pacientes com Pitiríase Versicolor....................................... 40 4.7. Tratamento profilático dos pacientes com Pitiríase Versicolor
recidivante ou crônica .................................................................................... 40 4.8. Critério de cura após tratamento da Pitiríase Versicolor................................ 40 4.9. Exames Laboratoriais dos pacientes com pitiríase versicolor ....................... 40 4.9.1. Exame microscópico direto ............................................................................ 41 4.9.2. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia ................... 42 4.10. Sensibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia a antifúngicos ... 49 4.10.1. Culturas de Malassezia .................................................................................. 49 4.10.2. Antifúngicos testados ..................................................................................... 49 4.10.3. Teste de sensibilidade aos antifúngicos por meio de Método de
microdiluição .................................................................................................. 50 4.11. Produção extrato de várias cepas de Malassezia furfur – Malassezina ........ 53 4.12. Aplicação dos testes intradérmicos................................................................ 53 4.13. Testes intradérmicos...................................................................................... 53 4.14. Teste de puntura ou prick test........................................................................ 54 4.15. Interpretação dos testes................................................................................. 54 4.16. Identificação dos principais hábitos, fatores constitucionais e familiares
envolvidos na pitiríase versicolor ................................................................... 55 4.17. Procedimentos Laboratoriais ......................................................................... 55 4.18. Aplicação dos testes estatísticos ................................................................... 55 5. RESULTADOS............................................................................................... 57 5.1. Dados demográficos ...................................................................................... 57 5.1.1. Sexo ............................................................................................................... 57 5.1.2. Faixa etária .................................................................................................... 57 5.1.3. Cor ................................................................................................................. 58
Sumário
5.1.4. Variantes clínicas ........................................................................................... 59 5.2. Acometimento das lesões de Pitiríase Versicolor quanto as regiões
do corpo ......................................................................................................... 59 5.3. Pitiríase versicolor em relação ao tempo de duração da doença .................. 60 5.4. Pitiríase versicolor em relação ao número de recidivas no período
de 20 meses................................................................................................... 61 5.5. Pitiríase versicolor em relação ao tempo de duração e número de recidivas no
período de 20 meses. .................................................................................... 61 5.6. Pitiríase versicolor em relação ao acometimento das lesões nas regiões do
corpo e em relação ao número de recidivas no período de 20 meses. ......... 62 5.7. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia ................... 63 5.8. Espécies de Malassezia X variantes clínicas de Pitiríase versicolor ............. 64 5.9. Espécies de Malassezia X acometimento das lesões de Pitiríase
versicolor quanto as regiões do corpo. .......................................................... 65 5.10. Espécies de leveduras do gênero Malassezia X número de recidivas no
período de 20 meses. ................................................................................... 66 5.11. Avaliação preliminar da imunidade celular dos pacientes com Pitiríase
versicolor com candidina e tricofitina ............................................................ 67 5.12. Avaliação preliminar da atividade antigênica dos extratos de cepas
Malassezia furfur em pacientes com pitiríase versicolor................................ 68 5.13. Resultados preliminares dos testes de sensibilidade a antifúngicos ........... 71 5.14. Identificar os principais hábitos ,fatores constitucionais e familiares
envolvidos na pitiríase versicolor ................................................................... 72 6. DISCUSSÃO .................................................................................................. 74 7. CONCLUSÕES .............................................................................................. 90 8. ANEXOS ........................................................................................................ 93 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 120 RESUMO ..................................................................................................................... 138 ABSTRACT.................................................................................................................. 140 APÊNDICE ..................................................................................................................... 141
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
1. INTRODUÇÃO
Pitiríase versicolor foi descrita por Willan* em 1801 e seu agente etiológico foi
isolado por Eichsted** em 1846 e por Sluyter, em 1847***. Esses autores
descreveram e denominaram a doença, contudo não propuseram um nome para o
fungo. Malassez****, 1874, enfatizou a etiologia fúngica, caracterizando o fungo como
“semelhante à levedura“. Em sua homenagem, Baillon***** registrou o gênero
Malassezia em 1889 e dessa forma Malassezia furfur passou a ser o nome do
agente etiológico da pitiríase versicolor (Zaitz et al, 1998).
Nestes últimos 100 anos, outras denominações de gênero e de espécies
foram criadas. Contudo, a terminologia “levedura do gênero Malassezia” foi
consagrada apenas para os fungos lipofílicos que fazem parte da microbiota normal
da pele.
Pitiríase versicolor é doença de distribuição universal, mais prevalente em
climas tropicais e subtropicais, atingindo uma freqüência em torno de 50% da
população em determinados locais e grupos étnicos (Conant et al,1972; Esteves et
al,1974; Faergmann, Freddrikson,1980; Sodré et al, 1984; Borelli et al,1991; Furtado
et al,1997; Gupta et al, 2002).
É dermatose freqüente em nosso meio, na maioria das vezes assintomática,
evolui por surtos e tem boa resposta quando a terapêutica é adequada. Entretanto,
há percentagem de indivíduos que evoluem com forma clínica resistente à
terapêutica, apesar de todo arsenal antifúngico disponível. Devido a esta
recorrência, há ainda muitos pontos a serem esclarecidos no que se refere aos
fatores considerados responsáveis pelo rompimento do equilíbrio entre as leveduras
do gênero Malassezia e o hospedeiro.
* Willan ,1801 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:265-88. ** Eichsted, 1846 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:265-88. *** Sluyter, 1847 APUD Ingham E. Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:265-88. **** Malassez,1874 Note sur lê champignon du pityriais simplex. Arch.Phisiol.Norm.Pathol. 1:451-64,1874 APUD Baptista G. Incidência, características morfológicas, fisiológicas e antigênicas de leveduras do gênero Malassezia. Tese [Doutorado]: São Paulo: Escola Paulista de Medicina;1988. ***** Baillon H. Traité de botanique médicale cryptogamique. Paris: Octave Doin; 1889. p234-35. APUD Midgley G. Morphologycal variation in Malassezia furfur and its significance in pityriasis versicolor. In: Dimorphic fungi in biology and medicine. Bossche H, Odds FC, Kerridge D. New York: Plenum Press; 1993. p.267-77.
Introdução
3
Várias dermatoses, tanto em pacientes imunocompetentes como em
imunodeprimidos, têm sido associadas às leveduras do gênero Malassezia. O
esforço na identificação destas leveduras e a crescente descoberta de novas
espécies vêm ao encontro da necessidade de maior entendimento da patogênese
das dermatoses, foliculite pitirospórica, papilomatose confluente e reticulada de
Gougerot-Carteaud, dermatite atópica, psoríase e pustulose neonatal por Malassezia
furfur (Zaitz et al, 2000).
2. REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
5
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Taxonomia das leveduras do gênero Malassezia
As leveduras do gênero Malassezia pertencem à divisão Eumycota,
subdivisão Deuteromycotina, classe Blastomycetes, família Cryptococcaceae,
subfamília Cryptococcaceae (Kurtzman, Fell ,1998). A parede celular é composta por
diferentes camadas, tem capacidade de hidrolisar a uréia e reação positiva ao azul
de diazônio B. Ainda que a reprodução sexuada não tenha sido verificada, estas
características da parede celular permitem seu enquadramento dentro da subdivisão
Basidiomycotina (Sloof,1970; Hagler, Ahearn,1981; Cannon,1986; Simmons,
Ahearn, 1987).
2.2. Histórico das leveduras do gênero Malassezia
Eichstedt*, em 1846, foi o primeiro a correlacionar a presença de estruturas
fúngicas e lesões de pitiríase versicolor, mas, foi Robin**, em 1853 (citado por
Ingham, Cunningham, 1993), que as denominou Microsporum furfur. Malassez, em
1874, descreveu a microscopia desse fungo, como células esféricas e ovaladas com
brotamento e sem filamentos. Bizzozero***, em 1884, estudando “esporos de
Malassez”, estruturas ovóides encontradas em escamas do couro cabeludo,
denominou Saccharomyces ovalis. Baillon, em 1889, cria o gênero Malassezia em
homenagem a Malassez, eacrescenta a designação “furfur” ao gênero devido às
caracteríticas furfuráceas das lesões de pitiríase versicolor.
Sabouraud*, 1904, enfatizou a variedade de formas dessa levedura, e sugeriu
denominá-la Pityrosporum malassezii. No entanto, reconheceu a similaridade entre
os gêneros Malassezia e Pityrosporum. Castellani, Chalmers**, em 1913, após
* Eichstedt, 1846 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88. ** Robin, 1853 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88. *** Bizzozero, 1884 APUD Gandra RF. Ocorrência e caracterização fenotípica de isolados de Malassezia spp provenientes de pitíriase versicolor e dermatite seborreica: diversidade genotípica, respostas às micocinas killer e sensibilidade aos antifúngicos das amostras de Malassezia furfur. Tese [Doutorado] São Paulo: Instituto de Ciências Biomédicas II da Universidade de São Paulo; 2003. * Sabouraud, 1904 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88. **Castellani, Chalmers, 1913 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88.
Revisão da Literatura
6
revisão da literatura, descrevem o mesmo agente como Pityrosporum ovale. Acton,
Panja***, em 1927, foram considerado o primeiro a isolar com sucesso a levedura.
Porém, vários autores contestaram, por já terem isolado esse microrganismo in vitro
anteriormente (Dold,1910; Meirowsky,1911; Kraus, 1913 ; Castellani, 1925)****.
Acton, Panja***, em 1927, tentaram fundir os gêneros e criaram uma segunda
espécie de Malassezia: a Malassezia ovalis. Mas, vários autores mantiveram em
publicações subseqüentes a designação de Pityrosporum, descrita por Sabouraud.
Weidman***** (citado por Midgley, Hay, 1988), em 1925, descreveu uma segunda
espécie de Pityrosporum, denominada P. pachydermatis, não dependente de
lipídeos para crescimento. Foi isolada da pele de um rinoceronte indiano
(Rhinoceros unicomis), Benham, em 1939, chamou a atenção para a necessidade
de acrescentar substâncias gordurosas ao meio de cultura para o crescimento e
isolamento do agente da pitiríase versicolor. Gordon*, em 1951, descreveu o
Pityrosporum orbiculare como sendo uma outra espécie, com células arredondadas,
brotamento em base estreita e isoladas de pele normal. Lodder, Kreger van Rij, em
1952, propuseram a classificação taxônomica do gênero Pityrosporum com duas
espécies: P. ovale e P. pachydermatis.
2.3. Estado atual das leveduras do gênero Malassezia
Nazzaro Porro, Passi em 1978, observaram in vitro a transformação da fase
leveduriforme em fase pseudofilamentosa do Pityrosporum ovale e Pityrosporum
orbiculare, através da mistura de colesterol e ésteres de colesterol ao meio de
cultura.
Malassezia furfur, levedura antropofílica lipodependente, pode apresentar-se
sob forma oval ou cilíndrica. A primeira é denominada Pityrosporum ovale e, a
*** Acton, Panja 1927 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:25-88. **** Dold, 1910; Meirowsky, 1911; Kraus, 1913; Castellani, 1925 APUD Midgley G, Hay RJ. Serological responses to Pityrosporum (Malassezia) in seborrheic dermatitis demonstrated by ELISA and western blotting. Bull Soc Fr Mycol Med 1988; 17:267-76. ***** Weidman, 1925 APUD Midgley G, Hay RJ. Serological responses to Pityrosporum (Malassezia) in seborrheic dermatitis demonstrated by ELISA and western blotting. Bull Soc Fr Mycol Med 1988; 17:267-76. * Gordon, 1951 APUD Midgley G, Hay RJ. Serological responses to Pityrosporum (Malassezia) in seborrheic dermatitis demonstrated by ELISA and western blotting. Bull Soc Fr Mycol Med 1988; 17:267-76.
Revisão da Literatura
7
segunda, Pityrosporum orbiculare. Gueho, Meyer, em 1989, passam a considerar a
inclusão destas formas dentro de uma única espécie: Malassezia furfur.
Malassezia furfur é amplamente distribuída na natureza, mas nunca foi
recuperada do solo. Foi isolada em vários animais, clinicamente são, como porcos,
cavalos, vacas e aves (Zaitz et al, 1998). Guillot, Gueho em 1995 e Gueho et al, em
1996, determinaram caracteres dos ácidos nucléicos e o gênero ganhou três
espécies:Malassezia furfur, Malassezia pachydermatis e Malassezia sympodialis.
Depois, baseados em estudos morfológicos, fisiológicos, bioquímicos e genéticos
(mediante ensaios moleculares como PFGE-pulsed field gel electrophoresis e RAPD
– random amplified polymorphic DNA analysis), incorporaram novas espécies ao
gênero: Malassezia globosa, Malassezia obtusa, Malassezia restricta e Malassezia
slooffiae.
Boekhout et al, em 1998, realizaram estudo com base nas características
moleculares do gênero Malassezia por meio das técnicas de PFGE e RAPD. A
técnica PFGE é muito útil para informações sobre variações dentro das espécies, e a
técnica RAPD fornece informação sobre variações dentro das espécies, como a
identificação de subtipos. Os autores observaram considerável variação para M.
furfur, M.globosa, M. slooffiae e M. sympodialis. Por outro lado, foi observada quase
total uniformidade das bandas com a maioria dos primers padrões utilizados para as
espécies M. restricta, M. pachydermatis e M. obtusa.
Sugita et al, 2002, através da técnica de polymerase chain reaction (PCR),
análise ribossomal das seqüências de DNA, descreveram uma oitava espécie do
gênero: Malassezia dermatis.
Sugita et al, em 2003, descreveram através de PCR com primers específicos,
uma nova espécie de Malassezia: M. japonica. Foi isolada de pacientes portadores
de dermatite atópica e de indivíduos saudáveis.
Hirai et al, em 2004, utilizando a técnica de seqüência de DNA ribossomal em
animais, isolaram espécies de Malassezia lípide-dependente, que denominaram de
Malassezia nana e Malassezia equi.
Revisão da Literatura
8
Sugita et al, em 2004, isolaram de pacientes com dermatite seborréica,
dermatite atópica e dos indivíduos normais outra espécie de Malassezia: M.
yamatoensis. O DNA da M. yamatoensis foi detectado em 9,7% dos pacientes com
dermatite seborreica; 13,9% com dermatite atópica e 4,6% dos indivíduos normais.
Batra et al, em 2005, relataram uma espécie emergente do gênero
Malassezia, de importância clínica: M. baillon, mas ainda não relataram nenhum
caso clínico.
Cabanes et al, em 2005, estudaram várias espécies do gênero Malassezia
lípide-dependentes. Algumas delas como M. dermatis, M. nana e M. equi são
fenotipicamente semelhantes. Também demonstraram uma variação genética entre
as várias espécies e observaram que M.nana e M.equi são genotipicamente
semelhantes à M. sympodialis.
Atualmente, Kaneko et al, em 2006, desenvolveram um kit de identificação,
meio de ágar modificado para Malassezia (CHROMagar) para nove espécies de
Malassezia (M. furfur, M.slooffiae, M.sympodialis, M. restricta, M. obtusa, M. globosa,
M. pachydermatis, M. dermatis e M. japonica) baseada em suas diferenças
biológicas e confirmadas pela biologia molecular.
2.4. Doenças associadas às leveduras do gênero Malassezia
2.4.1. Decorrentes do crescimento e forma patogênica das leveduras do gênero Malassezia
2.4.1.1. Pitiríase versicolor
Pitiríase versicolor, individualizada por Willan*, em 1801, teve sua natureza
leveduriforme determinada por Malassez, apenas em 1874. O gênero Malassezia foi
criado por Baillon** em 1889 e Malassezia furfur passou a ser a denominação do
agente etiológico da pitiríase versicolor. Várias espécies de Malassezia vêm sendo
* Willan ,1801 APUD Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. Review article. J Med Vet Mycol 1993;13:265-88. ** Baillon H. Traité de botanique médicale cryptogamique. Paris: Octave Doin; 1889. p234-35. APUD Midgley G. Morphologycal variation in Malassezia furfur and its significance in pityriasis versicolor. In: Dimorphic fungi in biology and medicine. Bossche H, Odds FC, Kerridge D. New York: Plenum Press; 1993. p.267-77
Revisão da Literatura
9
descritas. O estudo epidemiológico envolvendo a freqüência e distribuição para cada
espécie não é suficiente para o esclarecimento da patogenicidade da levedura na
pitiríase versicolor (Crespo-Erchiga, Delgado Florêncio, 2006).
O gênero Malassezia é membro da microbiota normal da pele, principalmente
do folículo piloso. Necessita de fatores predisponentes para multiplicação e, a seguir,
transformação na sua forma parasitária pseudofilamentosa.
Pitiríase versicolor é doença de distribuição universal. Vários fatores podem
ser responsáveis pelo rompimento do equilíbrio Malassezia-hospedeiro: idade, sexo,
raça, predisposição genética, fatores geoclimáticos que favorecem a hiperoleosidade
e a hiperidratação, fatores sociológicos que indicam a importância dos hábitos e
comportamento do homem na sociedade (Faergemann, Fredriksson, 1979). Fatores
predisponentes endógenos como má nutrição, avitaminoses, gravidez, diabetes,
doença de Cushing, corticoterapia prolongada, terapia parenteral, contraceptivo oral
e imunodeficiência também são relatados. (Faergemann ,1987; Groisser et al, 1989;
Borelli et al,1991 ; Morishita et al,2005).
a) Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da pitiríase versicolor caracterizam-se por lesões
maculares múltiplas, inicialmente perifoliculares, com descamação fina. O
estiramento da pele afetada pode facilitar a visualização da descamação. Essa
manobra é conhecida por sinal de Zileri. O sinal da unha consiste em passar a unha
sobre a lesão, com a mesma finalidade: observar a descamação (Zaitz,1998).
A coloração é variável, do branco ao acastanhado, podendo mais raramente
tornar-se eritematosa, o que justifica a denominação pitiríase versicolor. As lesões
crescem e coalescem até atingirem grandes áreas. Comprometem, sobretudo
tronco, ombros, parte superior dos braços, pescoço, face e dobras flexurais. Na
maioria dos casos, são assintomáticas, exceção feita às formas eritematosas que,
em geral, são pruriginosas. Furtado et al, em 1997, observaram a distribuição das
áreas corporais em ordem decrescente: disseminada (31,5%), tronco (20,65%),
braço e antebraço (3,75%), coxa e perna (9,5%), face (8,85%), couro cabeludo
(4,9%), axilas (2,9%), abdome (1%), região retroauricular (0,7%), pés e mãos (0,5%).
Revisão da Literatura
10
Uma variante clínica com intensa despigmentação cutânea pode ocorrer em
indivíduos melanodérmicos, denominada acromia parasitária. Também é descrita
pitiríase versicolor atrófica, forma rara em que as lesões são deprimidas pelo uso
prolongado de corticosteróides tópicos (Aspiroz Sancho et al, 1997). Apesar das
leveduras do gênero Malassezia colonizarem sistematicamente os folículos pilosos
do couro cabeludo, só em alguns casos encontra-se descamação e/ou prurido.
Recentemente, Maeda et al, em 2002, descreveram outras variantes clínicas:
pitiríase versicolor rubra (máculas eritematosas), pitiríase versicolor nigra (máculas
enegrecidas) e a pitiríase versicolor alba.
Vários estudos procuram explicar a variação de tonalidade das lesões, às
vezes, no mesmo paciente. As lesões hiperpigmentadas parecem ocorrer tanto
devido ao aumento do tamanho dos melanossomos e mudanças em sua distribuição
na epiderme, quanto ao aumento do turnover das células da camada córnea. Lesões
hipopigmentadas podem ser resultantes da inibição da reação dopa-tirosinase por
frações lipídicas (ácidos dicarboxílicos) produzidas pelo fungo quando em meio
gorduroso, determinando a pouca melanização (Zaitz,1998). In vitro, os mecanismos
responsáveis pela hipopigmentação ocorrem por meio da produção de ácidos
dicarboxílicos, com efeito inibitório sobre tirosinase, e efeito citotóxico sobre
melanócitos (Dorn,Rohennert,1977; Nogueira et al ,1988).
Pitiríase versicolor evolui por surtos, com melhoras e pioras, tornando-se
recidivante ou crônica. Devido à presença de vários fatores predisponentes, a
recorrência é o maior problema, sendo mandatório a orientação dos fatores
predisponentes em relação a doença e o esquema de tratamento profilático (Gueho
et al,1998).
A pitiríase versicolor é recidivante quando apresenta um índice de recorrência
alto após o tratamento com antifúngico adequado. Crespo Erchiga,Delgado
Florêncio, em 2002, observaram um índice de recorrência de 60% após um ano, e
80%, após dois anos de tratamento. Provavelmente ,a recorrência ocorra tanto pela
presença de leveduras no folículo pilosebáceo, como por diversos fatores
predisponentes que permitem a multiplicação e pseudofilamentação da levedura.
Gupta et al, em 2002, citaram que, enquanto pitiríase versicolor é de fácil tratamento,
a importância de fatores endógenos do hospedeiro e fatores ambientais não
Revisão da Literatura
11
controláveis têm um papel significativo no desenvolvimento da doença em relação à
recorrência, principalmente nos indivíduos predispostos.
b) Diagnóstico laboratorial
- Exame microscópico direto – realizado a partir de material coletado pela
raspagem da lesão ou por fita adesiva (técnica de Porto). Mostra células
leveduriformes agrupadas, assemelhando-se a cachos de uvas, e à presença de
pseudo-hifas, curtas e grossas. O material pode ser clarificado com solução aquosa
de hidróxido de potássio (KOH) ou corado com lacto-fenol azul de algodão (Lacaz et
al, 2002).
- Lâmpada de Wood – revela fluorescência característica prateada, que
permite avaliar a extensão do acometimento cutâneo.
c) Tratamento e prognóstico
As leveduras do gênero Malassezia são componentes da microbiota normal
da pele. É muito importante orientar o paciente no sentido de evitar hábitos e
condições que possam facilitar uma transformação da forma sapróbia em
patogênica;evitar a utilização de lubrificantes nas áreas seborréicas da pele,
controlar a sudorese excessiva e adquirir hábitos de higiene adequados, como, por
exemplo, tomar banho logo após exercícios físicos. São orientações fundamentais
para prevenir as freqüentes recidivas.
O tratamento tópico deve ser a opção para os pacientes que apresentem
poucas lesões e deve também ser utilizado na profilaxia das recidivas. O tratamento
sistêmico é indicado nas formas clínicas extensas, nas infecções recorrentes ou na
falha da terapêutica tópica.
No tratamento tópico utilizar agentes ceratolíticos na forma de loções, xampus
ou sabonetes. Hipossulfito de sódio, sulfeto de selênio e ácido salicílico são os mais
utilizados. Derivados imidazólicos (cetoconazol, clotrimazol, econazol, oxiconazol)
ciclopirox olamina, derivados morfolínicos e terbinafina a 1% (Leeming et al, 1997)
são eficazes na terapêutica tópica.
Revisão da Literatura
12
O tratamento sistêmico indicado com derivados azólicos como Cetoconazol
200mg/dia por 10 ou mais dias ou derivados triazólicos: Itraconazol 200mg/dia,
durante cinco dias (Zaitz,Sampaio, 1995) ou Fluconazol 400mg, dose única
(Faergemann, 1992).
São preconizados vários tratamentos profiláticos na pitiríase versicolor:
Cetoconazol 400mg/mês por vários meses. Cetoconazol 200 mg/três dias
consecutivos/mês por vários meses Itraconazol 400 mg/mês por vários meses
Fluconazol 450 mg/ mês por vários meses (Crespo Erchiga, Delgado Florêncio,
2006).
2.4.1.2. Onicomicose
Leveduras do gênero Malassezia podem colonizar as unhas de indivíduos que
tenham algum fator predisponente como diabetes, psoríase ungueal, dermatite
seborréica, dermatite contato, trauma ungueal ou que estejam fazendo uso de
drogas imunossupressoras.
Clinicamente pode-se observar lâmina ungueal de coloração branco-
amarelada e hiperceratose subungueal com onicólise, não ocorrendo paroníquia.
Acomete as unhas das mãos com maior freqüência. A presença das leveduras ao
exame microscópico direto e isolamento destas em meio de Sabouraud acrescido de
óleo de oliva, confirma o diagnóstico (Dompmartin et al, 1990 e Crozier, Wise, 1993).
Silva et al, em 1997b,isolaram Malassezia furfur em exames micológicos de
onicomicoses e observaram que estes pacientes apresentavam algum tipo de fator
predisponente.
Escobar et al, em 1999, isolaram Malassezia furfur das unhas das mãos e
pés. Os autores citam provável colonização da levedura na região subungueal. No
entanto, a presença da levedura nas unhas das mãos é fator importante como fonte
de transmissão de leveduras para pessoas em unidades críticas de hospital
,podendo gerar infecção sistêmica.
Revisão da Literatura
13
2.4.1.3. Malasseziose
Há duas décadas, vêm sendo descritas infecções oportunistas por leveduras
do gênero Malassezia. A maioria em prematuros que necessitam de administração
parenteral com catéter intravenoso.
È uma doença sistêmica, causada por leveduras do gênero Malassezia.
Essas leveduras podem ser causa de fungemia e septicemia tanto em crianças de
baixo peso como em adultos debilitados. A levedura se dissemina através dos
cateteres de alimentação parenteral lipídica. Febre é o sintoma mais comum, e os
órgãos mais acometidos são o coração e pulmões (Gompertz,Cornejo, 1998).
Acredita-se que a suplementação lipídica facilite a colonização pela levedura do
catéter utilizado para infundir os nutrientes, sendo que a remoção do catéter
contaminado já é considerado suficiente para limitar a infecção (Chryssanthou et
al,2001).
2.4.2. Decorrentes de metabólitos das leveduras do gênero Malassezia
2.4.2.1. Foliculite pitirospórica
A primeira descrição de foliculite pitirospórica foi feita em 1969, por Weary et
al. Potter et al, em 1973, reconhecem a entidade clínica e histologicamente.
É doença de distribuição universal, mais prevalente em clima quente e úmido.
Acomete principalmente mulheres entre 25 e 35 anos. A infecção é crônica e
caraterizada por pápulas foliculares e pústulas localizadas no pescoço, tronco e
membros superiores. Raramente afeta a face.
As leveduras do gênero Malassezia têm capacidade de hidrolizar ácidos
graxos livres e triglicérides, sendo estes os responsáveis pela reação inflamatória no
folículo piloso. Após a inflamação, pode ocorrer depósito de mucina intrafolicular
(Nazzaro Porro et al, 1976; Goodfield et al, 1987). As lesões podem tornar-se
Revisão da Literatura
14
crostosas e evoluir para cura em período de três a cinco dias, mas, na maioria das
vezes, tornam-se crônicas (Back et al, 1985).
Faergemann, em 1993, cita fatores predisponentes que provocam
degradação dos produtos da levedura: antibioticoterapia, diabetes mellitus,
imunossupresão e oclusão mecânica do folículo.
Yu et al, em 1998, descreveram a associação entre acne esteróide e P. ovale.
Confirmaram a superioridade da eficácia do tratamento com antifúngicos nos casos
de acne esteróide, em relação ao tratamento antiacne.
Alves et al, em 2000, descreveram um caso de foliculite pitirospórica em
paciente transplantado renal, provavelmente pelo uso de imunossupressores e as
lesões desapareceram com itraconazol.
Ayers et al, em 2005, descreveram caso de foliculite pitirospórica mimetizando
acne vulgar em grupo de adolescentes. O exame microscópico direto revelou
presença de células leveduriformes sugestivas de Malassezia. O tratamento
tradicional de acne vulgar piorou as lesões, mas todos responderam drasticamente à
terapia antifúngica.
2.4.2.2. Papilomatose confluente e reticulada de Gougerot e Carteaud (PCGC)
Foi descrita inicialmente por Gougerot e Carteaud*, em 1927. Caracteriza-se
por pápulas eritemato-acastanhadas que evoluem para placas hiperqueratósicas e
reticuladas, distribuídas em áreas seborréicas. É mais freqüente no sexo feminino.
Sua etiologia permanece obscura, acreditando-se ser uma resposta do
hospedeiro à colonização por leveduras do gênero Malassezia, levando à
ceratinização anormal. Pode haver associação com endocrinopatias e a ocorrência
de casos familiares pode indicar a predisposição genética (Henning, de Wit, 1981).
* Gougerot, Carteaud, 1927 APUD Zaitz C, Ruiz LRB, Souza VM. Dermatoses associadas às leveduras do gênero Malassezia. An Bras Dermatol 2000; 75:129-42.
Revisão da Literatura
15
Shimizu, Han-Yaku em 1997, trataram um paciente do sexo masculino,15
anos portador de PCGC. Trataram inicialmente com itraconazol e o resultado foi de
apenas uma melhora parcial. As lesões desapareceram com introdução de
minociclina. Essa observações indicam que o papel das leveduras do gênero
Malassezia na patogênese da doença é provavelmente menos importante do que do
microrganismo sensível à minociclina.
Ginarte et al,2002, relataram uma paciente de 14 anos, portadora de PCGC e
isolaram Malassezia furfur. A terapia antifúngica eliminou a levedura, mas não
desapareceram as lesões. Introduziram tacalcitol com desaparecimento total das
lesões. Os autores atribuem que a PCGC pode ser uma desordem de
queratinização.
2.4.2.3. Dermatite seborréica
Afecção crônica, de caráter recidivante, é caracterizada por inflamação e
descamação em áreas cutâneas ricas em glândulas sebáceas como face, couro
cabeludo e tronco. É uma dermatose muito freqüente, de distribuição universal, com
prevalência estimada em 2 a 5% da população geral. Tem início na puberdade; é
mais comum em torno dos 40 anos de idade e acomete preferencialmente o sexo
masculino (Bufill et al,1988). Sua freqüência aumenta progressivamente nos
indivíduos HIV soropositivos e pacientes com síndrome da imunodeficiência
adquirida, alcançando índices de 80% (Wikler et al, 1992 ; Del Palácio Hernanz,
Moore,1994).
O quadro clínico é caracterizado por lesões eritemato-descamativas no couro
cabeludo, região retroauricular, região médio-facial e região médio-torácica,
acompanhadas ou não de prurido local. Em pacientes HIV soropositivos, a
dermatose é mais extensa. Uma possível explicação para a intensa resposta
inflamatória observada nesses pacientes é a ativação da via alternativa do
complemento pelas leveduras do gênero Malassezia (Sohnle, Collins-Lech ,1983).
A dermatite seborréica é doença multifatorial, existindo uma associação com
leveduras do gênero Malassezia. Porém, seu papel na etiologia da dermatose não é
bem conhecido (Bergbrant et al, 1991 e 1999). Tem sido demonstrada a presença
Revisão da Literatura
16
de maior número dessas leveduras em lesões de dermatite seborréica que em pele
normal (Klotz, 1989).
Faergemann, em 1993, evidenciou em pacientes com dermatite seborréica a
diminuição da função das células T, com aumento de células natural killer. O autor
atribui a essas alterações da resposta imune o aumento da resposta inflamatória aos
produtos da levedura
Silva et al, em 1997a, demonstraram que soros de pacientes com dermatite
seborréica reconheceram 12 diferentes componentes com peso molecular entre 25 e
94 Kda em relação a exoantígeno, da forma leveduriforme de M. furfur. Esses soros
reconheceram predominantemente as proteínas de 65, 70 e 84 KDa, consideradas
marcadores da dermatose.
Vários autores descreveram espécies diferentes em indivíduos com dermatite
seborréica. Gupta et al, em 2001b, isolaram M. globosa. Sugita et al, em 2004,
descreveram M. yamatoensis. Rincon et al, em 2005, citaram M. restricta e
Sandstrom Falk et al, em 2005, isolaram M. sympodialis e M. globosa.
No Brasil, Gandra, em 2003, estudou pacientes com pitiríase versicolor,
dermatite seborréica (DS) e dermatite seborréica em HIV soropositivos (DS/HIV). A
espécie mais isolada nos pacientes com DS foi M. furfur, numa freqüência de 34,1%,
seguida de M. globosa (10,9%), M.slooffiae (4,2%), M. sympodialis (4,2%) e M.
pachydermatis (2,1%). Em DS/HIV, M.furfur (20,5%), M. globosa (14,7%), M.slooffiae
(4,5%), M. sympodialis (4,5%) e M. obtusa (2,9%), M. restricta (2,9%) e M.
pachydermatis (5,9%).
Ro, Dawson, em 2005, relataram o papel da atividade das glândulas
sebáceas e microflora do couro cabeludo na etiologia da dermatite seborréica (DS) e
dandruff(D). O papel patogênico das espécies de Malassezia na DS/D está focado
no metabolismo lipídico das mesmas. Malassezia restricta e M. globosa necessitam
de lípides e degradam sebo, ácidos graxos livres de triglicérides, consumem ácidos
graxos saturados e não consomem os ácidos graxos insaturados. A penetração de
secreções sebáceas modificadas resultam em inflamação, irritação e descamação.
Revisão da Literatura
17
Sandstrom Falk et al, em 2005, isolaram M. sympodialis e M. obtusa de
pacientes com dermatite seborréica.
Fatores hereditários e hormonais, infecções, influência neurogênica
(epilepsia, siringomielia, Parkison e outros), calor, umidade e alterações das
glândulas sebáceas podem influir na patogênese da dermatite seborréica.
Observa-se bom resultado terapêutico tanto com antifúngicos de uso tópico
como uso sistêmico.
2.4.2.4. Dermatite atópica
É ainda controversa a influência das leveduras do gênero Malassezia na
patogênese da dermatite atópica Kieffer et al, em 1990; Nordvall, Johansson, em
1990 e Zargari et al, em 1995, relatam que a dermatite atópica pode estar associada
à presença de anticorpos séricos do tipo IgE, específicos para antígenos dessa
levedura.
Faergemann, em 1983, observou positividade no prick test com extrato
protéico de leveduras do gênero Malassezia em adultos (75% a 80%) ,com dermatite
localizada na face, couro cabeludo e pescoço. O resultado terapêutico da
associação de antifúngico e corticosteróide nesses pacientes foi superior ao obtido
com corticosteróide isolado. Zargari et al, em 1995, sugerem que alérgenos de
leveduras do gênero Malassezia devam ser padronizados para utilização em testes
cutâneos em pacientes com dermatite atópica. Devos,Van Der Ploeg et al, em 2000,
demonstraram, em estudo nos últimos 10 anos, que 40% a 65% dos pacientes com
dermatite atópica apresentaram alguma relação com leveduras do gênero
Malassezia em testes cutâneos positivos ou presença de IgE sérica específica.
Vários autores descreveram espécies diferentes em indivíduos com dermatite
atópica. Gupta et al, em 2001b, descreveram M. sympodialis. Sugita et al, em 2003,
isolaram M. japonica. Rincon et al, 2005, isolaram M.furfur e Sandstroom Falk et al,
em 2005, citaram presença M.sympodialis.
Bayrou et al, em 2005, estudaram presença IgE anti-M. furfur numa forma de
dermatite atópica considerada uma entidade à parte: atopic dermatitis of the head
Revisão da Literatura
18
and neck (HNAD). Anticorpos IgE anti- M. furfur foram considerados bom marcador
específicos para HNAD. Níveis de IgE anti-M. furfur foram fortemente
correlacionados com a gravidade da doença.
Sandstrom Falk et al, em 2005, estudaram leveduras do gênero Malassezia
de 124 pacientes com dermatite atópica, 16 pacientes com dermatite seborréica e 31
indivíduos saudáveis. Malassezia foi isolada em menor freqüência na dermatite
atópica (56%), em relação à dermatite seborréica (88%), em indivíduos saudáveis
(84%), com significância estatística (p<0,01). M. sympodialis foi isolada na dermatite
atópica (46%), em indivíduos saudáveis (69%). Dermatite seborréica houve
crescimento tanto de M. sympodialis como de M. obtusa.
2.4.2.5. Psoríase
Belew et al, em 1982; Lober et al, em 1982; Rosenberg, Belew, em 1982,
demonstraram que a aplicação de leveduras em pele sã de coelhos, bem como a
realização de testes de contato com esses fungos em pacientes com psoríase, pode
produzir lesões psoriasiformes. De acordo com estes autores, a patogênese da
psoríase estaria relacionada com a ativação da via alternativa do complemento por
parte de leveduras do gênero Malassezia e possível existência, nesses pacientes,
de fenômeno de Koebner como resposta à colonização por estas leveduras.
O papel das espécies de Malassezia em psoríase ainda é muito controverso.
Mas vários autores tem associado essas leveduras com lesões de psoríase.
Gupta et al, em 2001b, isolaram M. globosa de pacientes com quadro clínico
de psoríase e Mayser et al, em 2001, sugeriram que espécies de Malassezia podem
ter papel importante na psoríase da região glande pênis.
Baroni et al, em 2001, estudaram em cultura de células de queratinócitos
humanos a capacidade invasora e imunomoduladora da Malassezia furfur.
Observaram que M. furfur tem uma resposta inflamatória supressora que pode ter
um papel na cronicidade da doença.
Prohic, em 2003, identificou as espécies de Malassezia em pacientes com
psoríase de couro cabeludo e indivíduos normais. Predominou M. globosa
Revisão da Literatura
19
(55%),seguida M. slooffiae (18%) e M. restricta ((10%). Encontrou uma diferença
significante na distribuição das espécies de Malassezia entre indivíduos com
psoríase e indivíduos normais, de acordo com a gravidade da doença.
Baroni et al, em 2004, avaliaram o possível papel da M. furfur na psoríase em
relação a indução de hiperprodução de moléculas envolvidas na migração e
hiperproliferação de células de queratinócitos humanos in vitro e favorecendo a
exacerbação da psoríase. E, atualmente, Baroni et al, em 2006, relataram
diminuição de receptores Toll - like 2 (TLR2) intracelulares dos queratinócitos que
auxiliam na defesa contra infecção pela M. furfur.
2.4.2.6. Pustulose neonatal por Malassezia furfur
Aractingi et al, em 1991, descreveram o agente da pustulose neonatal pela
Malassezia furfur. Clinicamente, observaram eritema e pápulo-pústulas em face,
pescoço e couro cabeludo de recém-nascidos. O aumento da secreção das
glândulas sebáceas durante o primeiro mês de vida provavelmente favorece a
colonização pela levedura. Estes autores acreditam que o termo acne neonatal seja
inadequado.
O diagnóstico laboratorial baseia-se no exame microscópico direto do material
clínico após clarificação com KOH 10 a 30 % e isolamento da levedura em meios de
cultivo apropriados. Embora a doença tenha sido inicialmente associada à infecção
por M. furfur, nenhum estudo foi realizado até o momento para determinar se outras
espécies podem estar associadas a este quadro infeccioso (Plantin et al, 1995).
2.5. Epidemiologia da pitiríase versicolor
2.5.1. Freqüência da pitiríase versicolor no Brasil
O dados epidemiológicos da pitiríase versicolor na literatura resultam de
levantamentos feitos em populações selecionadas: militares, estudantes; asilos,
centros assistenciais, clínicas particulares e ambulatórios de hospitais. Em qualquer
um desses estudos, as conclusões não podem ser extrapoladas para a população
Revisão da Literatura
20
em geral, por resultados de amostras selecionadas, não representativas dessa
população. É preciso destacar que os dados apresentados na literatura nem sempre
são comparáveis, dependendo da metodologia utilizada, população estudada e
fatores geoclimáticos. A comparação de dados epidemiológicos deve ser feita entre
áreas com caracteristicas semelhantes, climáticas, socieconômicas e populacionais.
Zaitz et al, em 1979, realizaram estudo retrospectivo no ambulatório de
dermatologia da Santa Casa de São Paulo. Em 1977, com 1795 consultas, a
freqüência de pitiríase versicolor foi de 3,79%.
Forjaz et al, em 1983, realizaram estudo em 150 voluntários da Universidade
Federal de Mato Grosso, e a freqüência de pitiríase versicolor foi de 39%.
Martins, Lima, em 1987, João Pessoa- Paraíba, região considerada tropical,
observaram pitiríase versicolor ser muito freqüente,acometendo principalmente a
população carente econômica e socialmente. Estudaram uma população de 116
pacientes do Centro de Saúde com freqüência de 97,4% de pitiríase versicolor.
Martins et al, em 1989, em Santo André, município de São Paulo,
examinaram 4267 indivíduos e isolaram Malassezia furfur em 132 pessoas (31%).
Bechelli et al, em 1990, compararam a prevalência de pitiríase versicolor em
Ribeirão Preto (5,96%) com Acre (13,2%).
Barbosa, Ribeiro, em 2002, Goiânia, citaram a freqüência de pitiríase
versicolor, em laboratório de rede privada. Em relação micoses superficiais (512
casos), anos de 1998 e 1999, a freqüência de pitiríase versicolor foi 17%.
Em Florianópolis, Santa Catarina, Coelho et al, em 2005, avaliaram as
micoses mais freqüentes e pitiríase versicolor ocorreu em 9% dos casos.
Revisão da Literatura
21
2.5.2. Frequência da pitiríase versicolor no mundo
Vários estudos foram realizados para determinar a prevalência de pitiríase
versicolor na população geral em países de clima temperado. A prevalência de
pitiríase versicolor nestes países é menor que nos países de clima tropical e
subtropical (Marcon, Powell, 1992).
Faergemann, em 1985a, na Filadélfia, citaram uma freqüência pitiríase
versicolor em torno de 3%. Em climas temperados da Europa, os surtos de pitiríase
versicolor são mais comuns nos meses de verão.
Hellgren, Vicent, em 1983, e Faergemann, em 1985b, na Suíça, obtiveram
freqüência de 0,8% e 1,1%, respectivamente e concluem que fatores climáticos
como alta temperatura e alta umidade provavelmente explicam o aumento da
freqüência de pitiríase versicolor em regiões tropicais.
Zegpi et al, em 1992, investigaram a frequência de Pityrosporum ovale no
couro cabeludo de população sadia, em diferentes grupos etários, no Chile. Em
grupos escolares e adolescentes, a freqüência foi de 86 e 60%, respectivamente.
Em recém-nascidos, não foi isolada a levedura.
Ponnighaus et al, em 1996, na África, encontraram 8,0% de pacientes com
pitiríase versicolor extensa e 9,9% com pitiríase versicolor leve.
Nas regiões tropicais e subtropicais, a freqüência pitiríase versicolor é alta,
atingindo em torno de 50% da população em determinados locais e grupos étnicos
(Gupta et al,2002).
Canteros et al, em 2003, realizaram um estudo de várias dermatoses em um
centro assistencial de Buenos Aires e a freqüência de pitiríase versicolor foi de 3,9%.
Acosta Quintero, Cazorla Perfetti, em 2004, na Venezuela,estudaram uma
comunidade de pescadores e encontraram prevalência de 15,52% de pitiríase
vesicolor.
Cermeno et al, em 2005, determinaram a prevalência das micoses no Hospital
Universitário1 “Ruiz Y Paez”, Venezuela, em estudo retrospectivo no ano de 2002.
Revisão da Literatura
22
Atenderam 250956 consultas, sendo 456 (0,2%) de micoses cutâneas e sistêmicas.
A freqüência de pitiríase versicolor foi de 28,4%.
2.5.3. Freqüência da pitiríase versicolor em relação à faixa etária
Condições climáticas ou genéticas podem determinar a idade que ocorre o
início da colonização da Malassezia (Wyre Jr, Johnson,1981; Congly,1984;
Imwidthaya, Thianprasit,1988; Welbel et al, 1994; Ingordo et al,2003).
A colonização por Malassezia na região cutânea dos neonatos inicia durante
as primeiras semanas de vida e o envolvimento facial pode ser mais freqüente que
nos adultos devido à sudorese excessiva (Terragni et al,1991; Juncosa Morros et
al,2002).
Malassezia furfur é pouco isolada nas regiões anatômicas com poucas
glândulas sebáceas, nos indivíduos acima de 50 anos e nas crianças (Faergemann,
Fredriksson, 1980; Abraham et al, 1987; Berqbrant, Faergemann, 1988; Marcon,
Powell, 1992; Faggi et al, 1994). A secreção fisiológica dos lípides na pele é mais
baixa em indivíduos na faixa etária entre zero e 10 anos, aumenta entre 11 e 15
anos, atinge um máximo de excreção na faixa etária que varia dos 16 aos 50 anos e,
depois ,sofre um declínio (Cotterill et al, 1972). Forjaz et al, 1983, citaram que o
desenvolvimento do fungo pode ser favorecido por ácidos graxos nas diferentes
áreas do corpo e a correlação pitiríase versicolor versus seborréia em couro
cabeludo foi estatisticamente significante (p=0,02).
Gadelha, em 1984, relatou um caso de recém–nascido de 28 dias que
apresentava lesões de pitiríase versicolor na face, sendo sua mãe também portadora
de pitiríase versicolor.
Schnake et al, 1988, relataram três casos de pitiríase versicolor em lactentes
(2, 3 e 6 meses de idade), com lesões maculares pequenas e hipocrômicas,
algumas confluentes, localizadas na face. Os autores atribuíram a infecção ao
contato com as mães durante a amamentação.
Revisão da Literatura
23
Vários trabalhos com crianças abaixo de dois anos de idade foram relatados,
e a maioria destes pacientes era prematura, internada em unidade de terapia
intensiva. Foi encontrada erupção no tórax em crianças com duas semanas de
idade, e os autores sugerem que o ambiente úmido e quente das incubadoras fo i o
fator predisponente.
Aschner, Pusalang, em 1987; Powell et al, em 1987 e Bell et al, em 1988,
mostraram que em ambiente hospitalar, principalmente em UTIs neonatais, a
prevalência de M. furfur na pele dos neonatos foi superior a 84%. Van Belkun et al,
em 1994, constataram que a presença de leveduras do gênero Malassezia na pele
de neonatos em UTIs favorece infecções sistêmicas, devido à contaminação prévia
de catéteres.
Balleste et al, em 2000, descreveram dois casos clínicos de pitiríase
versicolor em lactentes, com um e três meses de vida. As lesões localizaram-se na
face e na região anterior do tórax respectivamente. Estes autores citam, como
fatores predisponentes, a sudorese excessiva e a predisposição genética.
Bechelli et al, em 1981 e em 1990, realizaram censo epidemiológico de lesões
e afecções cutâneas em escolares (6 a 16 anos) do estado do Acre, região tropical,
do estado de São Paulo, em Ribeirão Preto,considerada região subtropical. Pitiríase
versicolor nos escolares do Acre (13,2%) era mais comum do que os escolares de
São Paulo em Ribeirão Preto (5,96%). Provavelmente, devido ao clima quente e
úmido clinicamente as lesões eram mais numerosas ,do tipo numulares ou muito
grandes e acometiam áreas mais extensas.
Di Silvério et al, em 1989, realizaram um estudo em pacientes
idosos,hospitalizados com mais de 60 anos, encontrando uma prevalência de 6,8%
de pitiríase versicolor.
Furtado et al, em 1997, observaram pitiríase versicolor numa faixa etária que
variou de dois meses a 75 anos de idade. A prevalência entre os adultos foi de 66%,
e entre lactentes e pré-escolares foi de 3,5%.
Belém et al, em 2001, numa avaliação geral, demonstraram que a faixa etária
mais prevalente foi entre 15 e 30 anos de idade.
Revisão da Literatura
24
Ljubojevic, Skerlev, em 2002, num estudo realizado na Croácia, citaram que
o paciente mais jovem apresentava idade de três meses de idade, e o mais velho, 88
anos. A grande maioria dos casos (70%) se encontrava na faixa etária de 16 a 50
anos.
Coelho et al, em 2005, verificaram que pitiríase versicolor foi mais freqüente
em pacientes com idade inferior a 22 anos e no sexo masculino (p=0,0031).
Ogunbiyi et al, em 2005, determinaram as principais dermatoses numa
população escolar em Ibadan, Nigéria. Pitiríase versicolor foi encontrada em 4% dos
estudantes numa faixa etária entre cinco e 10 anos de idade.
2.5.4. Freqüência da pitiríase versicolor em relação ao sexo e raça
Pitiríase versicolor é uma infecção que ocorre em ambos os sexos e todas as
raças. Alguns trabalhos citam predileção pelo sexo feminino(Faergemann,
Fredriksson, 1979; Forjaz et al, 1983; Furtado et al, 1997; Belém et al, 2001). A raça
negra,provavelmente, tem uma maior predisposição devido à existência de grande
número de glândulas sebáceas (Sodré et al, 1984). No estudo de Belém et al, em
2001, a raça branca foi predominante (46,2%), seguida pela raça parda (33%) e raça
negra (20,8%).
2.5.5. Freqüência da pitiríase versicolor em relação à profissão
A literatura é escassa em estudos relacionados à distribuição da pitiríase
versicolor de acordo com a profissão. Belém et al, em 2001, verificaram a freqüência
em estudantes (38,5%), domésticas (26,4%) e profissionais liberais (12%), como os
mais susceptíveis. Os demais grupos, que incluíram os autônomos, funcionários
públicos, agricultores, professores e desempregados, apresentaram um baixo
percentual, entre 0,6 e 0,9%.
Revisão da Literatura
25
2.6. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia
2.6.1. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia no Brasil
Lacaz, Nagão, em 1983, isolaram espécies de Malassezia com sucesso,
semeando escamas epidérmicas em ágar Sabouraud acrescido de óleo de oliva
(1%), bile de boi (3%), cicloheximida (50mg%) e cloranfenicol (5mg%).O isolamento,
a partir deste meio de cultura abriu novas perspectivas para o preparo de antígenos,
destinados a um estudo mais completo sobre os aspectos humorais e celulares da
pitiríase versicolor.
Gandra, em 2003, estudou pacientes com pitiríase versicolor, dermatite
seborréica (DS) e dermatite seborréica em HIV soropositivos (DS/HIV). A espécie
mais isolada nos pacientes com pitiríase versicolor foi M. furfur, numa freqüência de
37,2%, seguida de M. globosa (11,6%), M.slooffiae (8,1%), M. sympodialis (4,7%),
M. restricta (2,5%), M.obtusa (2,5%) e M. pachydermatis.
Neves et al,2005, identificaram as espécies de Malassezia em estudantes
clinicamente sadios e com máculas com leve descoloração, de ambos os sexos e
as amostras clínicas foram obtidas por escarificação de sítios corpóreos como
superfície da pele e couro cabeludo. Malassezia furfur foi detectada em sete
amostras (7%) e M. sympodialis em quatro (4%).
2.6.2. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia no mundo
Todas as espécies de Malassezia descritas são lipofílicas, com exceção da
Malassezia pachydermatis, não dependente dos lípides, que pode ser cultivada em
meio de ágar Sabouraud dextrose.
Tarazooie et al, em 2004, estudaram a distribuição de leveduras do gênero
Malassezia em pacientes com pitiríase versicolor e indivíduos normais no Teerã. Em
lesões de pitiríase versicolor, foram isoladas M.globosa (53,3%), M. sympodialis
Revisão da Literatura
26
(9,3%), M. obtusa (8,1%) e M. slooffiae (4,0%). Em indivíduos normais, foram
isoladas M. sympodialis (23,3%), M. furfur (6,7%), M.slooffiae (3,3%) e M. restricta
(3,3%).
Aridogan et al, em 2005, isolaram da região de glande de pacientes
circuncisados várias espécies de Malassezia, numa freqüência de 30,9% e Candida
(65,5%). Malassezia e Candida foram isoladas numa freqüência de 1,8% e
Saccharomyces 1,8%. Malassezia furfur foi à espécie lipofílica mais encontrada
(66,7%), seguida de Malassezia obtusa (11,1%), Malassezia globosa (11,1%) e
Malassezia slooffiae (11,1%).
Rincon et al, em 2005, estudaram 112 indivíduos agrupados da seguinte
forma: 39 portadores de dermatite seborréica, sendo que 20 eram HIV soropositivo,
18 portadores de pitiríase versicolor e 18 com dermatite atópica,sendo que 37
indivíduos não apresentavam lesões dermatológicas. As espécies de Malassezia
mais encontradas foram M. globosa (37,5%), M. sympodialis (31,3%) e M. furfur
(31,3%). Malassezia globosa predominou na pitiríase versicolor (67%) e em
pacientes HIV soropositivos com dermatite seborréica. M. furfur foi encontrada em
72% dos portadores com dermatite atópica e M. restricta em dermatite seborréica
em indivíduos não HIV soropositivos.
2.6.3. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia em relação à localização anatômica
Roberts, em 1969, demonstrou que as regiões seborréicas do corpo são as
que apresentam maior densidade de leveduras do gênero Malassezia. Isolou
Pityrosporum orbiculare do couro cabeludo (97%) e ao tronco (92%), de indivíduos
adultos saudáveis.
Faergemann, em 1987, não considerou o isolamento qualitativo do
Pityrosporum orbiculare como valor diagnóstico, já que era possível o isolamento
dela na maioria dos adultos saudáveis. Descreveu o valor da contagem quantitativa
do número de unidades formadoras de colônias (cfu) de Pityrosporum orbiculare
isoladas de qualquer área do tegumento, e a correlacionou com um significado
clínico. Observou maior número de cfu desta levedura em pacientes com dermatite
Revisão da Literatura
27
seborréica, comparados aos indivíduos normais. Ingham & Cunningham, em 1993,
observaram em lesões de pitiríase versicolor à densidade de população de células
leveduriformes, em torno de 105 células/cm2. Este é um número muito maior quando
comparado à pele normal.
Aspiroz Sancho et al, em 1997, descreveram que Malassezia furfur é membro
da biota normal da pele, principalmente do folículo piloso, passando a determinar
manifestações clínicas sob certas condições que permitem a pseudo-filamentação
da levedura. Cerca de 90% a 100% de indivíduos clinicamente normais são
portadores do fungo, principalmente em áreas de grande concentração de glândulas
sebáceas.
A colonização cutânea por Malassezia spp é conhecida em pessoas adultas
saudáveis, em áreas com grande quantidade de glândulas sebáceas (dorso, tórax e
couro cabeludo). Em crianças menores de 10 anos, a colonização é baixa. Na idade
pré-puberal e puberdade, devido ao aumento da atividade das glândulas sebáceas,
as leveduras do gênero Malassezia iniciam a colonização, atingindo níveis de 80-
90% quando chegam à idade adulta. Há um alto índice de colonização nos recém-
nascidos que passam longos períodos em unidades de neonatologia, devido à
situação de grande manipulação deste paciente por pessoas da área da saúde,
associado à prematuridade e baixo peso (Leck, Puntis, 1998). Existem trabalhos
contraditórios referentes à presença dessa levedura em crianças (Aschner,
Pusalang,1987). Entretanto Martinez-Roig et al, em1991 e Silva et al, em 1996,
descreveram a presença de M. furfur na pele de crianças sadias entre zero e 15
anos de idade.
Gupta et al, 2001a, estudaram a epidemiologia das leveduras do gênero
Malassezia em 111 casos de pitiríase versicolor na cidade Ontário-Canadá. As
espécies mais freqüentemente isoladas foram M. sympodialis (59,4%), M.globosa
(25,2%) e M. furfur (10,8%). Estes autores determinaram as espécies de Malassezia
em sítios anatômicos diferentes, em pessoas saudáveis e pessoas com diversas
dematoses. O estudo incluía 20 indivíduos saudáveis e 110 indivíduos com diversas
dermatoses: 31 com dermatite atópica (DA), 28 com psoríase (PS), 28 com
dermatite seborréica (DS) e 23 com pitiríase versicolor. Observaram que o número
de unidades formadoras de colônias (cfu) de Malassezia entre pacientes com DA,
Revisão da Literatura
28
PS e DS foram mais baixos em relação aos indivíduos saudáveis, sendo
estatisticamente significante (p<0,05). A quantidade de cfu de Malassezia em
pacientes com pitiríase versicolor em relação aos indivíduos saudáveis não mostrou
diferenças. No entanto, a contagem ufc dos sítios anatômicos de pacientes com DA,
PS e DS em relação aos pacientes com pitiríase versicolor foram baixos e com
significância estatística (p<0,05). Neste estudo, também se isolou Malassezia
sympodialis de indivíduos com dermatite atópica, pitiríase versicolor e de indivíduos
saudáveis. M. globosa foi isolada de pacientes com psoríase e dermatite seborréica.
Em relação aos sítios anatômicos, M. globosa foi isolada do couro cabeludo, fronte e
tronco. M. restricta e M. slooffiae foram mais freqüentemente isoladas do couro
cabeludo e fronte.
Ashbee et al, em 2002, observaram 245 recém-nascidos com menos de 28
dias de idade e 42 lactentes com mais de 28 dias de idade, por um período de 20
semanas. A colonização da Malassezia spp na face foi obtida em 78 recém-nascidos
(31,8%) e em 41 lactentes (97,6%).
Gupta, Kohli, em 2004, investigaram em indivíduos saudáveis a distribuição
das espécies de Malassezia em quatro sítios anatômicos: couro cabeludo, fronte,
tórax e dorso. As espécies de Malassezia foram menos freqüentemente isoladas nos
indivíduos mais jovens (menores de 14 anos). M. globosa também foi isolada em
indivíduos mais jovens (menores 14 anos). M. sympodialis foi mais isolada em
adolescentes maiores de 15 anos e adultos.
2.7. Pitiríase versicolor: imunidade mediada por células
A capacidade antigênica das espécies de Malassezia em estimular o sistema
imune, em relação a outros microorganismos, ainda não está bem esclarecida.
Sohnle, Collins-Lech, em 1980, examinaram quatro extratos antigênicos de
Malassezia e Candida albicans. Compararam a sua capacidade em estimular o
sistema imune através de transformação de linfócitos (LT) e testes cutâneos.
Relataram 20 a 100 vezes mais extrato protéico de Malassezia que Candida albicans
nos ensaios para estímulo de resposta imune celular. A quantidade de proteínas do
extrato foi similar para as duas leveduras, e sugeriram que Malassezia foi menos
Revisão da Literatura
29
antigênica que Candida albicans. Essa antigenicidade limitada foi correlacionada
com ausência de inflamação vista na pitiríase versicolor.
Ashbee et al, em 1994, não evidenciaram deficiência na imunidade celular
nos pacientes com pitiríase versicolor. A estimulação dos linfócitos T por M. furfur
poderia indicar participação desta linhagem celular na patogênese dessas doenças.
A influência dos fatores imunológicos na patogenia da pitiríase versicolor
ainda é pouco conhecida. Apesar da inexistência de alterações imunitárias
importantes, têm-se observado alterações na resposta imune celular frente à
M. furfur, com a redução na produção da citocina IL-1β (Aspiroz Sancho et al,1997).
Berqbrant et al, em 1999, verificaram a resposta imune celular dos pacientes
com pitiríase versicolor. Utilizando a transformação linfocitária com antígeno de
Malassezia spp e outros mitógenos, concluíram que a resposta é menor que em
indivíduos saudáveis. Saadatzadeh et al, em 2001, também utilizaram a
transformação de linfócitos, porém com antígeno micelial de Malassezia spp,
mostrando que a resposta celular é maior em pacientes com pitiríase versicolor que
nos controles.
2.8. Pitiríase versicolor: imunidade humoral
Os dados sobre a resposta imune humoral anti-Malassezia são contraditórios.
Cunningham et al, em 1992, verificaram que M. furfur estimula o sistema imune em
indivíduos sadios, a partir dos dois anos de idade. Por meio do teste de Elisa não foi
detectada IgA anti-M. furfur. Entretanto, os títulos de IgM anti-sorotipo A foram
maiores que para os sorotipos B e C, sendo observado o contrário para anticorpos
da classe IgG.
Jensen-Jarolim et al, em 1992, isolaram M. furfur da pele de pacientes
com dermatite atópica em regiões seborréicas, observando padrões proteicos
heterogêneos nos extratos celulares do fungo. A IgE dos pacientes reagiu
especificamente com o antígeno, sendo as frações antigênicas de 9, 15, 25 e 72
kilodaltons (Kda) as mais reconhecidas. Concluíram que M. furfur expressa proteínas
e glicoproteínas, segundo a cepa e o tempo de crescimento da levedura.
Revisão da Literatura
30
A maioria dos indivíduos normais apresenta anticorpos séricos (IgG) à
M. furfur, com títulos mais altos nos adultos que nas crianças. Dessa forma, a
resposta imune humoral parece estar relacionada ao estado de portador são do
indivíduo, e não à patogênese da pitiríase versicolor ou à de outras dermatoses
associadas a leveduras do gênero Malassezia (Aspiroz Sancho et al,1997).
Silva et al, em 1997a, demonstraram que soros de pacientes com pitiríase
versicolor reagiram a exoantígeno da forma leveduriforme de M. furfur. Estes soros
reconheceram 12 diferentes componentes de peso molecular entre 25 e 94 Kda,
porém predominantemente a proteína de 70 Kda, considerada marcador da
infecção.
Vários autores têm descrito a presença de anticorpos específicos, tanto em
indivíduos saudáveis, como naqueles com doenças associadas com a M. furfur,
mediante técnicas como imunofluorescência indireta, Elisa (enzyme-linked
immunosorbente assay) e western blotting (Faergemann,1983; Midgley, Hay,1988;
Johansson, Faergemann,1990; Ingham, Cunningham,1993).
Faggi et al, em 1998, utilizando a técnica de imunoeletroforese, mostraram a
presença ou ausência de anticorpos anti-M.furfur. Os resultados coincidiram
perfeitamente com a freqüência de isolamento de leveduras e com a quantidade de
lípides encontrado na pele de várias idades. Na puberdade, onde há aumento de
lípides na pele, foi observado aumento dos anticorpos anti-M.furfur, e a sua queda
observada com idade avançada.
Gandra et al, em 2002, obtiveram extratos somáticos de Malassezia furfur em
diferentes fases de crescimento da levedura. Em vários pacientes com
manifestações alérgicas, foram realizados prick test utilizando esses extratos, sendo
positivos em 18,57% destes pacientes. Por meio da técnica de imunoblotting,
também foi detectada, nos soros dos pacientes, a presença de IgE específica para
os extratos de M.furfur, obtidos com tempo de crescimento de 28 dias.
A reação de hipersensibilidade em pacientes com doença crônica
inflamatória, caracterizada como atopic eczema dematitis syndrome (AEDS) é típica
para fungos sapróbios, como leveduras do gênero Malazessia. Anticorpos
específicos do tipo IgE tem sido detectados em uma faixa larga de bandas protéicas
Revisão da Literatura
31
(9-96 Kda) e alergenos recombinantes (rMal s1, rMal s5, rMal s6) de leveduras do
gênero Malassezia. (Clemmensen et al, 1983; Waerstedt, Hjorth,1985; Kieffer et
al,1990; Lintu et al,1997).
Em alguns estudos, pacientes com dermatite atópica apresentaram em torno
45 a 100% de presença de IgE específica no soro, e 40 a 60% de positividade no
prick test para antígenos puros e protéicos de Malassezia (Young et al,1989; Devos,
Van der Valk, 2000; Johansson et al, 2003).
2.9. Pitiríase versicolor - predisposição genética
A existência de fatores genéticos envolvidos na patogênese da pitiríase
versicolor é citada na literatura. Alguns autores explicam como alteração de função
das glândulas sebáceas (Chetty et al, 1979) outros demonstram uma deficiência
seletiva da imunidade celular que supostamente seria determinada por um gene
autossômico recessivo (Sohnle, Collins-Lech ,1978).
Faergemann, Fredriksson, em 1979, relataram que não há maior freqüência
pitiríase versicolor em casais que na população em geral, mas há uma possível
predisposição hereditária, com 18,8% de história familiar positiva.
2.10. Susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia a antifúngicos
Há vários métodos para a execução dos testes de sensibilidade in vitro
citados na literatura: método de diluição em caldo, método de difusão em ágar e
método da diluição em ágar semi-sólido (Shadomy, Pfaller, 1991). As técnicas
utilizadas na determinação da concentração inibitória mínima (CIM) são adaptações
tradicionalmente empregadas nos antibiogramas, considerando as características
particulares dos fungos filamentosos e das leveduras (Chang, 1994).
O método de diluição em caldo se faz pela preparação de diferentes
concentrações do antifúngico em meio líquido, ao qual se adiciona o inóculo do
fungo a ser estudado (Krcméry Jr, et al, 1992).
Revisão da Literatura
32
Shadomy, Pfaller, em 1991 e Rex et al, em 1993 estudaram vários
antifúngicos pela técnica de diluição em ágar. Nesta técnica, a concentração do
antifúngico é preparada, acrescentada ao meio fundido e distribuída em placas de
Petri ou tubos de ensaio. Após solidificação do meio, o inóculo é semeado na
superfície deste. A leitura dos resultados é expressa em termos de CIM, referida
como a menor concentração da droga capaz de inibir o crescimento do fungo.
O teste de suscetibilidade antifúngica realizao pela técnica de difusão em ágar
consiste em semear um fungo na superfície de um meio de cultura. O crescimento
pode ser inibido pela droga, que se difunde radialmente através do meio. Discos ou
tabletes impregnados com o antifúngico são depositados sobre a superfície do meio
e, após o período de incubação, as zonas de inibição do crescimento ao redor do
reservatório são medidas e relacionadas à sensibilidade do fungo (Hobden et al,
1995).
Galgiani et al, em 1992 citaram a necessidade de padronização dos testes de
sensibilidade aos antifúngicos, devido tanto ao aumento de infecções fúngicas
oportunísticas, como aos crescentes relatos de resistência aos antifúngicos.
Dessa maneira, o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI),
anteriormente chamado National Committee for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS) criou um grupo para estudar as principais características biológicas dos
fungos, as propriedades físico-químicas dos antifúngicos e para padronizar técnicas
para realização da susceptibilidade dos antifúngicos in vitro. O estudo da
padronização in vitro foi realizado inicialmente com as leveduras, devido à sua
menor complexidade em relação aos fungos filamentosos (NCCLS Document, 1992).
Um documento codificado como M27-P, publicado em 1992, propôs uma
metodologia padronizada, empregando-se a técnica de diluição em caldo. (National
Committee for Clinical Laboratory Standards, 1992)
National Committee for Clinical Standards, 1997, padronizou o teste
susceptibilidade dos antifúngicos in vitro, usando meio RPMI-1640, baseado nos
métodos de macro e microdiluição (NCCLS-M27A);). Em 2002, um novo guideline
(NCCLS-M27A2) foi publicado, para tornar confiável a padronização testes de
sensibilidade antifúngica para leveduras. Foi um importante avanço no objetivo de se
Revisão da Literatura
33
obter resultados rápidos e reprodutíveis, na utilização da prática clínica e
acompanhamento terapêutico. No entanto, a padronização do meio RPMI-1640,
criado pelo guideline NCCLS-M27A, não foi adequado para o crescimento das
leveduras do gênero Malassezia devido à ausência de lipídeos. (National Committee
for Clinical Standards, 2002)
Vários autores (Baker et al, 1991; Sanchez, Jones, 1993; Sewell et al, 1994;
Colombo et al, 1995; Silva et al, 2002 e Dias et al, 2003) estudaram a técnica
baseada no princípio da difusão em ágar, com diferentes concentrações de drogas
antifúngicas incorporadas a uma tira de plástico não poroso. A técnica, denominada
E-test, foi realizada com Anfotericina B, Fluconazol, 5-Fluorocitosina, Itraconazol e
Cetoconazol. Essa técnica fornece dados referentes à CIM do antifúngico para cada
levedura em estudo, demonstrando ser um método de fácil execução e de boa
reprodutibilidade em laboratórios clínicos e de pesquisa.
Gupta et al, em 2000, utilizaram o método de diluição em ágar com meios de
cultura adequados para teste de suscetibilidade in vitro de sete espécies de
Malassezia. As drogas testadas foram o voriconazol, cetoconazol, itraconazol e
terbinafina. Todas as sete espécies foram sensíveis às drogas azólicas em baixas
concentrações. M. sympodialis mostrou-se mais sensível à terbinafina do que M.
furfur, M. globosa e M. obtusa. Barry et al, em 2000,também avaliaram a qualidade
do método de diluição em ágar, com meios de cultura adequados para teste de
suscetibilidade in vitro, em diferentes espécies de Malassezia,obtendo bons
resultados.
Gaitanis et al, em 2003, descreveram resultados equivalentes entre as
técnicas de testes de microdiluição e E-test, em amostras de leveduras do gênero
Malassezia.
Velegraki et al, em 2004, propuseram uma nova fórmula do meio RPMI-1640,
acrescida de lipídeos, para teste de suscetibilidade in vitro para leveduras do gênero
Malassezia, por meio de técnica de microdiluição e E-test. Concluíram que o meio
utilizado pela primeira vez permite um nível de crescimento ótimo para as espécies
de Malassezia testadas.
3. OBJETIVOS
Casuística e Métodos
35
3. OBJETIVOS
Esse estudo foi conduzido na tentativa de conhecer os principais hábitos,
fatores familiares, constitucionais e predisponentes da pitiríase versicolor, assim
como correlacionar as espécies de leveduras do gênero Malassezia responsáveis
pela doença em nosso meio.
Realizamos trabalho descritivo prospectivo com os seguintes objetivos:
Objetivos Principais:
3.1- Identificar principais hábitos, fatores constitucionais e familiares
envolvidos no desenvolvimento e recidiva da pitiríase versicolor.
3.2 - Identificar as espécies de leveduras do gênero Malassezia responsáveis
pelas apresentações de pitiríase versicolor em nosso meio.
3.3 - Analisar os aspectos evolutivos da pitiríase versicolor no período de 20
meses.
Objetivos Secundários:
3.4- Avaliar pitiríase versicolor em relação:ao sexo, idade, raça, variante
clínica ,em relação ao tempo de duração da doença e número de
recidivas na amostra estudada no período 20 meses.
3.5 -Investigar resposta imunológica celular específica a antígenos de
Malassezia spp por testes intradérmicos.
3.6- Determinar o perfil de sensibilidade dos agentes de pitiriase versicolor,
aos antifúngicos fluconazol e itraconazol.
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
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Casuística e Métodos
38
4. CASUÍSTICA e MÉTODOS
O protocolo deste estudo e respectivo termo de consentimento (Anexos 1 e 2)
foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (Apêndice).
No período de 20 meses, foram avaliados 90 pacientes com diagnóstico de
pitiríase versicolor provenientes do ambulatório de dermatologia da Santa Casa de
São Paulo e 12 pacientes encaminhados da rede pública por colegas
dermatologistas pela cronicidade da pitiríase versicolor. O diagnóstico de pitiríase
versicolor foi confirmado por meio de diagnóstico clínico e micológico, e os casos
foram classificados em grupos de acordo com o número de recidivas.
4.1. Critérios de Inclusão
a) Pacientes com suspeita de pitiríase versicolor e exame micológico direto
positivo.
b) Pacientes de ambos os sexos.
c) Paciente de todas as raças.
d) Pacientes de todas as faixas etárias.
e) Consentimento pós-informado do paciente com pitiríase versicolor ou do
responsável referente às condições do presente estudo (Anexo 1).
4.2. Critérios de Exclusão
a) Pacientes em uso de anti-inflamatórios hormonais em doses
imunossupressoras.
b) Pacientes em uso de qualquer medicação tópica em período inferior a 15
dias.
c) Pacientes em uso de drogas imunossupressoras.
d) Gravidez.
e) Doença sistêmica associada (diabetes,colagenoses, etc).
f) Pacientes com imunossupresão primária ou adquirida.
g) Pacientes em uso de antifúngicos em período inferior a 60 dias.
h) Pacientes com história pessoal de atopia (rinite, bronquite).
Casuística e Métodos
39
4.3. Freqüência da pitiríase versicolor em relação ao sexo, faixa etária, e cor, e variantes clínicas do grupo estudado
Foram coletados dados como sexo,faixa etária, cor e variantes clínicas por
meio de um protocolo padronizado (Anexo 2)
4.4. Classificação clínica da pitiríase versicolor
A classificação utilizada neste estudo foi elaborada pelos autores deste
trabalho:
a) Acometimento de apenas uma região do corpo (≤ 1 região do corpo) -
único.
b) Acometimento de mais que uma região do corpo e menor ou igual a três
regiões do corpo (>1 e ≤ 3 regiões do corpo) - parcial.
c) Acometimento de mais que três regiões do corpo (> 3 regiões do corpo) -
generalizado.
4.5. Classificação dos grupos de pacientes com pitiríase versicolor de acordo com número de recidivas no período 20 meses
a) Grupo I - pitiríase versicolor com nenhum episódio de recidiva no período
no período de 20 meses (Anexos 3, 4 e 5).
b) Grupo II - pitiríase versicolor com um a três episódios de recidivas no
período de 20 meses (Anexos 6, 7 e 8).
c) Grupo III - pitiríase versicolor com quatro episódios de recidivas no
período de 20 meses (Anexo 9).
Casuística e Métodos
40
4.6. Tratamento dos pacientes com Pitiríase Versicolor
O tratamento de escolha foi de acordo com a classificação clínica adotada
para pitiríase versicolor:
a) Único - apenas tratamento tópico com cetoconazol –xampu por seis
semanas.
b) Parcial e generalizado - cetoconazol oral 200mg/dia/20 dias associado a
tratamento tópico com cetoconazol – xampu/diário por seis semanas.
4.7. Tratamento profilático dos pacientes com Pitiríase Versicolor recidivante ou crônica
Foi utilizado cetoconazol oral 200mg/ 3dias consecutivos / mês por seis
meses, associado a cetoconazol –xampu 3x semana / vários meses.
4.8. Critério de cura após tratamento da Pitiríase Versicolor
Os critérios de cura foram definidos:
a) Clínico – ausência de lesões ativas (sinal de Zileri negativo e ausência de
descamação)
b) Micológico - micológico negativo em no mínimo cinco lesões.
4.9. Exames Laboratoriais dos pacientes com pitiríase versicolor
Após o exame clínico,os indivíduos com suspeita de pitiríase versicolor foram
encaminhados ao laboratório de Micologia Médica para realização do exame
micológico:
Casuística e Métodos
41
4.9.1. Exame microscópico direto
As escamas de pele dos pacientes com suspeita clínica de pitiríase versicolor
foram coletadas, em pelo menos cinco lesões diferentes, através de raspagem com
lâmina nº 15 de bisturi sem corte no local da lesão. O material foi examinado entre
lâmina e lamínula após clarificação com hidróxido de potássio 20%,adicionado de
dimetil–sulfóxido (DMSO). Os elementos fúngicos parasitários em forma de células
leveduriformes em cacho de uva e presença de pseudo hifas foram considerados
característicos de pitiríase versicolor (Lacaz et al,2002).
O mesmo procedimento foi realizado em todas as recidivas da pitiríase
versicolor que ocorreram no período estudado.
Casuística e Métodos
42
4.9.2. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia
FIGURA 1. Fluxograma da Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia. Metodologia proposta por Guillot et al. 1996.
a) Meio de cultivo para isolamento e análise morfológica das espécies de leveduras do gênero Malassezia - dos 102 pacientes com diagnóstico clinico e
laboratorial de pitiríase versicolor, amostras biológicas de 96 casos,foram
processadas na Seção de Micologia do Instituto Adolfo Lutz. Foram extraviados seis
amostras biológicas.O meio de cultura utilizado foi ágar Dixon modificado (Van Abbe,
1964) e a incubação para isolamento das colônias foi em estufa à 32°C por período
1- Provas Bioquímicas 2- Estudo morfológico (método de GRAM)
Cultivo em meio de DIXON-modificado
a) Reação da catalase
b) TesteTween 20, 40, 60, 80
c) Prova da Esculina
Casuística e Métodos
43
máximo de 15 dias (Fig. 2). Todas as colônias que se desenvolveram na superfície
do ágar foram submetidas ao exame microscópico, após coloração de Gram, para
análise morfológica.
A forma e tamanho das células constituíram o primeiro critério para
identificação da espécie, conforme descrito em Kurtzman, Fell, 1998.
FIGURA 2 – Macroscopia Malassezia spp – meio de Dixon modificado
b) Provas bioquímicas para identificação de espécies de Malassezia
Para identificação de Malassezia restricta, utiliza-se a prova de catalase,
desde que esta é a única espécie lipo-dependente com resultados negativos, nesse
teste. A reação de catalase foi realizada pela adição de uma gota de peróxido de
Casuística e Métodos
44
hidrogênio 10 volumes (Reagen) sobre uma colônia, depositada sobre uma lâmina
de microscopia. A produção de “bolhas de gás” indicou reação positiva (Fig. 3).
FIGURA 3 – Fluxograma da Reação da Catalase.
A) REAÇÃO DA CATALASE
POSITIVA
PRESENÇA DE BOLHAS DE AR
TESTE Tween
NEGATIVA
M. restricta
M. globosa, M. sympodialis, M. furfur, M. slooffiae, M. obtusa
Casuística e Métodos
45
Todas as leveduras que apresentaram características micromorfológicas
compatíveis com as do gênero Malassezia foram submetidas à identificação de
espécies, de acordo com a metodologia proposta por Guillot et al em 1996. Foram
preparados 2 mL de suspensão, a partir de cada uma das amostras de leveduras, na
concentração de 105 células/mL. A essa suspensão de células foram adicionados 16
mL de ágar Mycosel (Difco), à temperatura de 40°C a 50° C. A mistura foi então
homogeneizada e a seguir adicionadas a placas de Petri. Após a solidificação do
meio, foram adicionados ao ágar 4 µL de cada polisorbato, a saber: Tween 20, 40,
60 e 80 (Sigma), em pontos eqüidistantes. Procedeu-se à incubação das placas à
temperatura de 32°C, durante período de 5 a 7 dias. Após esse período foi
observado crescimento da levedura ao redor de cada polisorbado, indicando
assimilação do substrato e resultado positivo. A conjunção de resultados positivos,
permitiu a diferenciação de três espécies: Malassezia furfur, Malassezia slooffiae e
Malassezia sympodialis (Guillot et al ,1996) (Fig. 4).
Casuística e Métodos
46
FIGURA 4 – Fluxograma do Teste Tween.
20 80
60 40
20 80
60 40
20 80
60 40
B) TESTE Tween 20, 40, 60, 80
M. sympodialis e M. sloffiae Ambas absorvem Tween 40, 60, e 80
M. globosa Não há absorção Tween 20, 40, 60, e 80
M. furfur Há absorção Tween 20, 40, 60, e 80
Casuística e Métodos
47
A espécie Malassezia pachydermatis é a única levedura do gênero que
cresce em meio de cultura simples (fonte de carbono e nitrogênio) sem adição de
lipídeos (Guillot et al ,1996). Desse modo, as culturas que cresceram na ausência de
Tween foram classificadas nessa espécie.
A avaliação da atividade de β – glicosidase, foi realizada com a prova da
esculina, na qual a cultura é semeada naquele caldo e mantida à temperatura de
30°C por período de 15 dias. A hidrólise da esculina, por ação enzimática, promove
o escurecimento do caldo, indicando resultado positivo. Este teste permite a
diferenciação entre as espécies: Malassezia sympodialis e Malassezia obtusa
(Fig. 5).
FIGURA 5 – Fluxograma da Prova da Esculina.
NEGATIVA – M. slooffiae
C) PROVA DA ESCULINA
POSITIVA – M. sympodialis
Casuística e Métodos
48
A espécie Malassezia globosa foi diferenciada da espécie Malassezia obtusa
pelo formato globoso de suas células, coradas pelo método de Gram e observadas
ao microscópio óptico comum (Fig. 6).
FIGURA 6 – Fluxograma do estudo morfológico da leveduras Malassezia globosa e Malassezia obtusa
Cultivo em meio de DIXON-modificado
Método GRAM
2) Estudo morfológico
Casuística e Métodos
49
4.10. Sensibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia a antifúngicos
4.10.1. Culturas de Malassezia
Todas as amostras de Malassezia foram mantidas em ágar Dixon modificado,
até o momento do teste.
4.10.2. Antifúngicos testados
Cada antifúngico foi avaliado em 10 concentrações diferentes. Inicialmente,
foram preparadas soluções – mãe, conforme recomendação do comitê norte-
americano Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) no documento M27–A2
(NCCLS,2002).
a) Armazenamento
Foram preparadas soluções-mãe de fluconazol (FZ ), na concentração de
5120 µg/mL em água destilada e de itraconazol (IZ ), contendo 1600 µg/Ml em
dimetilsulfóxido (DMSO), para solubilização da droga. A seguir, foram preparadas 10
soluções de uso de cada droga, para serem colocadas nas placas de microdiluição.
Essas soluções foram preparadas com os mesmos diluentes, nas seguintes
concentrações: 128, 64, 32,16, 8, 4, 2, 1, 0.5 e 0.25 µg/mL para fluconazol e 16, 8, 4,
2, 1, 0.5, 0.25, 0.125, 0.06 e 0.03 µg/mL para itraconazol a 0,125 ug / ml.
As placas de microtitulação utilizadas foram de fundo plano, plásticas,
esterilizadas, com tampa e continham 96 orifícios, dispostos em 8 fileiras de A à H e
12 colunas numeradas de 1 a 12. Cada um dos dois antifúngicos foi distribuído, em
alíquotas de 100uL, em orifícios de uma placa, desde a coluna 2 até a 11,
correspondendo à cada coluna, uma concentração. A coluna 2 correspondeu à
maior e a coluna 11 à menor concentração de cada antifúngico. Desse modo, todos
os orifícios, das fileiras A à H, foram preenchidos com antifúngico, com exceção dos
contidos na primeira e última (12ª) colunas reservadas, respectivamente, para
controles de crescimento: negativo e positivo.
Casuística e Métodos
50
As placas contendo as diferentes concentrações de antifúngicos, devidamente
identificadas, foram cobertas com películas plásticas aderentes e, a seguir, com as
respectivas tampas plásticas e a seguir, foram, colocadas em sacos plásticos com
zíper. Todas as placas foram, então, congeladas à temperatura de – 70°C até o
momento do teste de sensibilidade, por período de até seis meses, para garantir a
estabilidade das drogas.
4.10.3. Teste de sensibilidade aos antifúngicos por meio de Método de microdiluição
a) Meio de cultura
Foi utilizado meio de RPMI, recomendado pelo CLSI (NCCLS, 2002)
acrescido de: de glucose (20g/L), bile de boi (4g/L) (Oxoid), glicerol (1mL/L) (Sigma),
0,5g de monoestearato de glicerol (0,5g/L) (Sigma) e Tween 20 (0,4mL/L) (Sigma),
conforme descrito em Velegraki et al, 2004.
b) Inóculos das amostras de Malassezia
De cada amostra de levedura ffoi feita uma suspensão, a partir de cultura de
6 dias em ágar Dixon modificado, para constituir o inóculo a ser usado no teste. As
suspensões foram preparadas com 5mL de salina estéril e Tween-20 (Sigma), em
proporção 1:1. Após 20 segundos de agitação vortex, para homogeneizar a
suspensão e dispersar os grumos de colônias de Malassezia. A densidade dessa
suspensão foi ajustada com auxílio de espectrofotômetro, à 530nm, adicionando-se
meio RPMI modificado, para corresponder à turbidez do tubo 0,5 da Escala de
MacFarland. Essa turbidez indica concentração de 1-5x10 6 UFC/mL. A partir dessa
suspensão, foram feitas diluições com meio RPMI modificado até se obter inóculo
contendo 2-3,5 x 10 3 UFC/mL.
As placas congeladas contendo os antifúngicos, foram retiradas do freezer,
minutos antes do teste, e os inóculos recém-preparados foram colocados (100 µL)
nos orifícios contendo solução de antifúngico. A distribuição dos inóculos foi
realizada de maneira que cada fileira correspondeu a uma amostra de levedura.
Casuística e Métodos
51
c) Controle de Qualidade - Controle-positivo
Uma alíquota de 100µL de cada inóculo foi colocada em um dos orifícios da
coluna 12, na fileira destinada àquela amostra (conforme descrito no item anterior).
O controle- positivo teve como o objetivo de avaliar, quantitativamente, o
crescimento máximo obtido por cada uma das amostras, nas condições do teste.
d) Cepas – padrão
A cepa-padrão de Candida parapsilosis (ATCC 22019), reconhecidamente,
sensível aos antifúngicos itraconazol e fluconazol e a amostra Candida krusei (ATCC
6258 ), com resistência intrínseca ao fluconazol foram utilizadas em todos os testes,
como controle interno de qualidade.
e) Controle - negativo
O denominado controle-negativo ou controle de esterilidade do meio RPMI
modificado foi feito na primeira coluna de todas as placas. Todos os orifícios desta
coluna receberam apenas meio RPMI modificado (200 µL), ou seja, esta coluna ficou
isenta de antifúngico e inóculo. Essa coluna serviu para comprovar a ausência de
contaminação do meio, bem como, foi usada como “branco” do espectrofotômetro,
utilizado para a leitura do teste. O controle-negativo (coluna 1) foi preparado com
200µL de RPMI modificado, pertencente ao mesmo lote usado para preparar o
inóculo.
f) Incubação das placas
As placas de reação para os testes, contendo: antifúngicos, inóculos e
controles foram tampadas e incubadas à temperatura de 32°C, em estufa
bacteriológica, sem agitação. O crescimento das amostras foi quantificado pela
turbidez obtida em cada orifício, analisada pelo critério de densidade ótica. A leitura
da turbidez foi realizada às 24h, 48h, 72h, 96h e 120 h de incubação.
Casuística e Métodos
52
g) Leitura do teste
Para mensuração da densidade ótica (d.o.), as placas foram introduzidas em
espectrofotômetro (Titertek Multiskan, Flow) sob filtro de 492nm, sendo os valores
registrados em impressora, para documentação adequada e análise dos resultados.
A inibição de crescimento das amostras de leveduras pelos antifúngicos, foi
indicada pela diminuição de turbidez. O orifício em que a diminuição foi de 50% ou
mais, em relação ao crescimento máximo, obtido no controle-positivo, foi
considerado o ponto final de leitura ou end-point. Este critério, considerado como
concentração de inibição de 50% (Inibition Concentration, ou IC50) é indicado para os
testes com todas as drogas azólicas, dado seu efeito fungistático, de inibição da
reprodução da célula fúngica.
Os resultados do teste foram considerados válidos, somente quando:
a) - as cepas-padrão apresentaram os resultados esperados;
b) - os orifícios destinados ao controle-negativo não apresentaram crescimento; e
c) - os orifícios de controle-positivo apresentaram crescimento adequado,
considerado como d.o. ≥ 0,250.
h) Interpretação dos resultados de CIM
A interpretação dos resultados teve por base o documento M27-A2 (NCCLS,
2002) que propõe como ponto de corte, ou breakpoint os seguintes valores,
expressos em µg/mL:
Agente Antifúngico Suscetível Sensibilidade Dose-Dependente Resistente
(S) (S-DD)‡ (R)
Fluconazol < 8 16-32 ≥ 64
Itraconazol < 0.125 0.25-0.5 ≥ 1
FIGURA 6 – interpretação dos resultados que teve por base o documento M27-A2 (NCCLS, 2002).
Casuística e Métodos
53
4.11. Produção extrato de várias cepas de Malassezia furfur – Malassezina
A produção do extrato de Malassezia furfur denominado Malassezina foi
produzido pelo laboratório FDA-Allergenic Ltda, Rio de Janeiro.As várias cepas de
M. furfur (511, 528, 518, 534, 529, 531, 510 e 421) selecionadas para produção da
Malassezina foram enviadas pela Seção de Micologia do Instituto Adolfo Lutz.
Após seleção das cepas de M. furfur foi realizado repique em meio de cultura
líquido Sabouraud Dextrose suplementado com 1% Oxgall e 1% com óleo de oliva,
incubado à 25° C por 28 dias. Após período de incubação, a massa celular foi
separada e lavada três vezes com soro fisiológico por centrifugação. Após lavagem,
a massa celular foi seca em estufa à 40°C e, posteriormente misturada com solução
extratora de Evans. O extrato foi esterilizado em membrana 0,22mm e estocado à
20°C (Gandra et al, 2002).
4.12. Aplicação dos testes intradérmicos
Os testes intradérmicos foram relizados no seguinte grupo de pacientes:
a) um paciente com nenhum episódio de recidivas / 20 meses
b)15 pacientes com 1 a 3x episódios de recidivas / 20 meses
c)15 pacientes com 4 ou mais episódios de recidivas / 20 meses.
4.13. Testes intradérmicos
Efetuou-se a aplicação de 0,1ml dos antígenos - Candidina, Tricofitina e
Malassezina 1:50 (M:1:50), Malassezina 1:100 (M:1:100) e controle negativo. Os
locais de aplicação foram previamente demarcados na face anterior do antebraço,
3cm abaixo da linha de tensão do cotovelo e distantes 3cm um do outro.
Casuística e Métodos
54
4.14. Teste de puntura ou prick test
Realizou-se a aplicação sobre a pele de uma gota Malassezina 1:1 (M:1:1) e
histamina. Fez-se uma perfuração rápida e leve, através de cada gota, com auxílio
de lanceta (blood lancet ), em direção vertical.
4.15. Interpretação dos testes
a) Teste intradérmico
Após 48 horas, marcou-se área de resposta no local da aplicação com o
auxílio de caneta hidrográfica, contornando a enduração e desprezando o eritema ao
redor nos casos positivos.
Este teste avalia a resposta da imunidade celular do indivíduo, que
corresponde a uma reação tardia ou hipersensibilidade tipo IV. O critério adotado
para a leitura do teste foi:
a) Negativo =enduração com diâmetro < 5,0 mm
b) Positivo = enduração com diâmetro ≥ 5 mm. (Dahl, 1996)
Para avaliar a resposta da imunidade celular do indivíduo que corresponde à
uma reação tardia - reação hipersensibilidade tipo IV.
b) Teste de puntura ou prick test
As leituras foram realizadas após 20 minutos da aplicação. Os testes foram
considerados positivos quando o eritema observado foi igual ou maior do que halo
de eritema formado pela solução de histamina (Osterballe,Weeke,1979). Este teste
avalia a reação imediata ou hipersensibilidade tipo I.
Casuística e Métodos
55
4.16. Identificação dos principais hábitos, fatores constitucionais e familiares envolvidos na pitiríase versicolor
Um questionário elaborado (Anexos 10 e 11) para sexos masculino e feminino
foi aplicado aos 98 pacientes com pitiríase versicolor estudados. Apenas, quatro
pacientes não responderam o questionário.
4.17. Procedimentos Laboratoriais
Os reagentes ,corantes, equipamentos, materiais de consumo e meios de
cultura,assim como as descrições de técnicas e testes biológicos encontram-se no
Anexo 12.
4.18. Aplicação dos testes estatísticos
Foram utilizados os seguintes testes de estatísticas para verificar as
associações entre as variáveis com recidiva e sem recidiva: teste qui quadrado,teste
da razão verossimilhança, teste exato de Fischer. E para as variáveis quantitativas
utilizou-se o teste da soma de postos de Wilcoxon. Os valores de p<0,05 foram
considerados estatisticamente significantes.
5. RESULTADOS
Resultados
57
5. RESULTADOS
5.1. Dados demográficos
5.1.1. Sexo
A partir do preenchimento do protocolo padronizado e do termo de
consentimento (Anexos 1 e 2), 102 pacientes com diagnóstico clínico e micológico
de pitiríase versicolor (exame microscópico direto positivo) foram estudados.
A Tabela 1 mostra a distribuição da pitiríase versicolor em relação ao sexo no
decorrer de 20 meses.Dos casos estudados 64,70% (66/102) pertenciam ao sexo
masculino e 35,29% (36/102) ao sexo feminino.
TABELA 1 – Pitiríase versicolor quanto ao sexo nos 102 pacientes estudados na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Sexo Número de casos %
Masculino 66 64,70
Feminino 36 35,29
Total 102 100,00
5.1.2. Faixa etária
A distribuição da pitiríase versicolor em relação à faixa etária no decorrer do
período estudado é demonstrada na Tabela 2. A faixa etária mais acometida foi 21 a
30 anos, com 38,23 % (39/102). Entre 31 e 40 anos ocorreram 22,54% (23/102) de
11 a 20 anos 23,55% (24 /102), 41 a 50 anos 7,84% (8/102), 61 a 70 anos 3,92%
(4/102) e 51 a 60 anos 1,96% (2/102)). Nos extremos ,de zero a 10 anos e maiores
de 70 anos, ocorrem um caso em cada, numa freqüência de 0,98%.
Resultados
58
TABELA 2 – Pitiríase versicolor quanto à faixa etária nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Número de Casos Total
Idade Masculino Feminino N % 0 a 10 anos 0 1 1 0,98
11 a 20 anos 16 8 24 23,52
21 a 30 anos 24 15 39 38,23
31 a 40 anos 17 6 23 22,54
41 a 50 anos 5 3 8 7,84
51 a 60 anos 1 1 2 1,96
61 a 70 anos 3 1 4 3,92
> 70 anos 0 1 1 0,98
Total 66 36 102 100,00
5.1.3. Cor
A Tabela 3 mostra a freqüência da pitiríase versicolor em relação à cor do
indivíduo. Em 77,45%(79/102) a cor era branca, 19,60% (20 /102), parda e 2,94%
(3/102) negra.
TABELA 3– Pitiríase versicolor quanto à cor nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Raça Número de Casos %
Branca 79 77,45
Parda 20 19,60
Negra 3 2,94
Total 102 100,00
Resultados
59
5.1.4. Variantes clínicas
A forma clínica de máculas hipocrômicas ocorreu numa freqüência de 94,11%
(96/102), máculas hipercrômicas 0,98% (1/0,98), associação de máculas
hipocrômicas e hipercrômicas 0,98%% (1/102), máculas eritematosas 1,96% (2/102),
lesões foliculares 0,98 % (1/102) e lesões circinadas 0,98 % (1/102) Figuras 2, 3 ,4,
5, 6 e7).
TABELA 4 – Pitiríase versicolor quanto as variantes clínicas nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Variante Clínica Número de Casos %
Hipocrômicas 96 94,11
Hipercrômicas 1 0,98
Hipocrômicas e Hipercrômicas 1 0,98
Eritematosas 2 1,96
Lesões Foliculares 1 0,98
Lesões Circinadas 1 0,98
Total 102 100,00
5.2. Acometimento das lesões de Pitiríase Versicolor quanto as regiões do corpo
A Tabela 5 mostra pitiríase versicolor quanto ao acometimento nas regiões do
corpo: único ocorreu 23,52% (24/102), parcial 56,86% (58/102) e generalizado
19,60% (20/102 ).
Resultados
60
TABELA 5– Pitiríase versicolor quanto aos locais de acometimento nas regiões do corpo nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Acometimento das lesões de pitiríase versicolor quanto as regiões do corpo Nº de casos %
único 24 23,52
parcial 58 56,86
generalizado 20 19,60
Total 102 100
5.3. Pitiríase versicolor em relação ao tempo de duração da doença
O tempo de duração da doença nos pacientes com pitiríase versicolor é
observado na Tabela 6, de zero a dois anos de duração apresentou freqüência de
58,82% (60/102), dois a até cinco de duração 29,41% (30/102 ),cinco até 10 anos
6,86 % (7/102), 10 até 15 anos 2,94 % (3/102) e 15 até 20 anos 1,96 % (2/102).
TABELA 6 – Pitiríase versicolor quanto ao tempo de duração da doença nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Tempo de Duração Doença N %
0 a 2 anos 60 58,82
> 2 a 5 anos 30 29,41
> 5 a 10 anos 7 6,86
> 10 a 15 anos 3 2,94
> 15 a 20 anos 2 1,96
Total 102 100
Resultados
61
5.4. Pitiríase versicolor em relação ao número de recidivas no período de 20 meses.
A freqüência do número de recidivas de pitiríase versicolor no período de 20
meses é observado Tabela 7.
O número de recidivas variou de zero a oito vezes no período de 20 anos
meses (Anexos 4, 5, 6, 7, 8 e 9).
A freqüência de pacientes com apenas um episódio ao ano foi de 52,94%
(54/102), nenhum episódio de recidiva ao ano foi de 32,35% (33/102), quatro
episódios de recidivas ao ano foi de 14,70% (15/102).
TABELA 7– Pitiríase versicolor quanto número de recidivas nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Número de recidivas 12 meses N° de casos %
Zero 33 32,35
1 – 3x 54 52,94
≥4X 15 14,70
Total 102 100
.
5.5. Pitiríase versicolor em relação ao tempo de duração e número de recidivas no período de 20 meses.
A correlação do tempo de duração da pitiríase versicolor e número de
recidivas no período de 20 meses é apresentada no Tabela 8. Observamos
freqüência com zero a 2 anos de doença em 28,43% (29 / 102) e > 2 a 5 anos 3,92%
(4/102) sem nenhum episódio de recidiva. Um episódio de recidiva foi observado
com 0 a 2 anos 29,41% (30/102) e > 2 a 5anos 22,54% (23/102 ). Quatro episódios
de recidiva foram observados 0 a 2 anos 0,98 (1 / 102), >2 a 5 anos 2,94% (3 /102 ),
Resultados
62
> 5 a 10 anos 6,86% (7 /102 ), > 10 a 15 anos 2,94% (3 /102) e >15 a 20 anos
1,96% (2 /102).
TABELA 8 – Pitiríase versicolor quanto tempo de duração e número de recidivas nos 102
pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
0 a 2 anos
duração
>2 a 5 anos
duração
> 5 a 10 anos
duração
> 10 a 15 anos
duração
> 15 a 20 anos
duração Total
TEMPO DE DURAÇÃO
NÚMERO DE RECIDIVAS N % N % N % N % N % N %
Zero 29 28,43 4 3,92 0 0 0 0 0 0 33 32,35
1 – 3X 30 29,41 23 22,54 0 0 0 0 1 0,98 54 52,94
≥4X 1 0,98 3 2,94 7* 6,86 3* 2,94 1* 0,98 15 14,70
Total 60 58,82 30 29,40 7 6,86 3 2,94 2 1,96 102 100
*Teste qui quadrado p=0,001
5.6. Pitiríase versicolor em relação ao acometimento das lesões nas regiões do corpo e em relação ao número de recidivas no período de 20 meses.
A Tabela 9 mostra pitiríase versicolor com acometimento único do corpo
apresentou 11,76% (12/102) que evoluíram sem nenhum episódio de recidiva e
11,76% (12/102) com apenas 1 a 3x episódios de recidivas no período de 20 meses.
Pitiríase versicolor com acometimento parcial do corpo 12,74% (13/102) evoluíram
sem nenhum episódio 12,74%(13/102), com apenas 1 a 3x episódios de recidivas
33,33%(34/102) e 10,78%(11/102)com ≥quatro episódios de recidivas no período de
20 meses. Pitiríase versicolor com acometimento generalizado do corpo
7,84%(8/102) evoluíram sem nenhum episódio de recidiva, 7,84%(8/102) evoluíram
com apenas 1 a 3x episódios de recidivas e 3,92% (4/102) evoluíram com ≥quatro
episódios de recidivas no período de 20 meses.
Resultados
63
TABELA 9 – Pitiríase versicolor quanto ao número de recidivas e locais de acometimento nas regiões do corpo nos 102 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
único parcial generalizado Total Acometimento das lesões quanto as
regiões do corpo
Número de recidivas N % N % N % N %
Zero 12 11,76 13 12,74 8 7,84 33 32,35
1-3x 12 11,76 34 33,33 8 7,84 54 52,94
≥4x 0 0 11* 10,78* 4* 3,92* 15 14,70
Total 24 23,52 58 56,86 20 19,60 102 100
*Teste qui quadrado p=0,015
5.7. Identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia
A identificação das espécies do gênero Malassezia em 96 casos de pitiríase
versicolor está descrita na Tabela 10.
A Malassezia sympodialis apresentou uma freqüência de 16,66 % (16/96),
Malassezia furfur 12,50% (12/96), Malassezia globosa 11,45% (11/96) e Malassezia
slooffiae 2,10% (2/96). A freqüência de culturas com resultados negativos foi de
57,29% (55 / 96).
TABELA 10 – Espécies do gênero Malassezia identificados, no laboratório de micologia do Instituto Adolfo Lutz de São Paulo, a partir das amostras biológicas dos 96 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Espécies de Malassezia Número de casos %
Malassezia sympodialis 16 16,66
Malassezia furfur 12 12,50
Malassezia globosa 11 11,45
Malassezia slooffiae 2 2,10
Negativo 55 57,29
Total 96 100
Resultados
64
5.8. Espécies de Malassezia X variantes clínicas de Pitiríase versicolor
A Tabela 11 mostra a distribuição de espécies de Malassezia, segundo as
variantes clínicas de pitiríase versicolor.
TABELA 11– Leveduras do gênero Malassezia e variantes clínicas dos 96 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
M. sympodialis
M. furfur
M. globosa
M. slooffiae Negativo Total
ESPÉCIES Malassezia
Variantes clínicas N % N % N % N % N % N %
Hipocrômicas 15 15,62 12 12,50 10 10,41 2 2,10 51 53,12 90 93,75
Hipercrômicas 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,04 1 1,04
Hipocrômicas +
Hipercrômicas 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,04 1 1,04
Eitematosas 0 0 0 0 1 1,04 0 0 1 1,04 2 2,08
Lesões Foliculares
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,04 1 1,04
Lesões Circinadas
1 1,04 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,04
Total 16 16,66 12 12,5 11 11,45 2 2,10 55 57,29 96 100
Teste qui quadrado p=0,898
Resultados
65
5.9. Espécies de Malassezia X acometimento das lesões de Pitiríase versicolor quanto as regiões do corpo.
A Tabela 12 demonstra M.sympodialis ocorreu 7,31%(3/41) com
acometimento único do corpo, 24,39%(10/41) com acometimento parcial do corpo e
7,31%(3/41) com acometimento generalizado do corpo. Malassezia furfur ocorreu
7,31%(3/41) com acometimento único do corpo, 17,07%(7/41) com acometimento
parcial do corpo e 4,87%(2/41) com acometimento generalizado do corpo.
Malassezia furfur 12,19% (5/41) com acometimento único do corpo 1,14,63%(6/41)
com acometimento parcial do corpo e Malassezia slooffiae apenas com
acometimento generalizado do corpo 4,87% (2/41).
TABELA 12 – Pitiríase versicolor quanto locais de acometimento nas regiões do corpo e 41 espécies isoladas de leveduras do gênero Malassezia estudados pacientes da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
teste qui quadrado p=0,315
único parcial generalizado Total Acometimento
das lesões quanto as regiões do corpo
ESPÉCIES DE Malassezia
n % n % n % n %
M. sympodialis 3 7,32 10 24,39 3 7,32 16 39,03
M. furfur 3 7,32 7 17,07 2 4,87 12 29,26
M. globosa 5 12,19 6 14,63 0 0 11 26,82
M. slooffiae 0 0 2 4,87 0 0 2 4,87
Total 11 26,83 25 60,96 5 12,19 41 100
Resultados
66
5.10. Espécies de leveduras do gênero Malassezia X número de recidivas no período de 20 meses.
Tabela 13 Malassezia sympodialis apresentou 14,63%(6/41) sem nenhum
episódio de recidiva, 12,20%(5/41) com 1 a 3x recidivas e 12,20%(5/41)com ≥ 4x
recidivas. Malassezia furfur 2,44% (1/41) sem nenhum episódio de recidiva
26,83%(11/41) e com 1 a 3x episódios de recidivas. Malassezia globosa
14,83%(6/41) sem nenhum episódio de recidivas, 9,75%(4/96) com 1 a 3x episódios
de recidivas e 2,44%(1/96) com ≥ 4 x episódios de recidivas. Malassezia slooffiae
2,44% (1/41) sem nenhum episódio de recidivas, 2,44% (1/96) e com 1 a 3x
episódios recidivas.
TABELA 13 - Pitiríase versicolor em relação as 41 espécies isoladas do gênero Malassezia e número de recidivas da doença nos pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Zero de recidiva 1 a 3 x recidivas ≥ 4x recidivas Total Número de recidivas
Espécies N % N % N % N %
M. sympodialis 6 14,63 5 12,20 5 12,20* 16 39,03
M. furfur 1 2,44 11 26,83 0 0 12 29,26
M.globosa 6 14,63 4 9,75 1 2,44 11 26,82
M.slooffiae 1 2,44 1 2,44 0 0 2 4,87
Total 14 34,14 21 51,21 6 14,64 41 100
*teste quiquadrado p=0,049
Resultados
67
5.11. Avaliação preliminar da imunidade celular dos pacientes com Pitiríase versicolor com candidina e tricofitina
Os resultados dos testes intradérmicos com candidina e tricofitina realizados
em pacientes com pitiríase versicolor podem ser conferidas no Anexo 14.
A Tabela 14 demonstra os testes intradérmicos com extratos de candidina nos
31pacientes estudados. Os pacientes sem nenhuma recidiva/20 meses obtiveram
freqüência de positividade candidina 3,22% (1/31). Os pacientes que apresentaram
1-3x e ≥ 4 x episódios de recidivas/20meses apresentaram candidina positiva em
torno de 38,70% (12/31).
TABELA 14 - Reação intradérmica com Leitura tardia(48horas) com candidina em pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4 x episódios de recidivas nos 31 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Zero episódio recidiva
1 a 3 x episódiosrecidivas
≥ 4 x episódios recidivas Total Número de
recidivas Candidina N % N % N % N %
Positiva 1 3,22 12 38,70 12 38,70 25 80,62
Negativa 0 0 4 12,90 2 6,45 6 19,35
Total 1 3,22 16 51,60 14 45,15 31 100
Teste da soma postos de Wilcoxon p= 0,20
A Tabela 15 demonstra os testes intradérmicos com extrato de tricofitina nos
31 pacientes estudados. Os pacientes que apresentaram 1x episódio de recidiva
apresentaram tricofitina positiva em torno de 6,45% (2/31), 1- 3x episódios de
recidivas 45,16% (14/31) e os pacientes ≥ 4 x episódios recidivas triciofitina positiva
12,90% (4 /31 ).
Resultados
68
TABELA 15 - Reação intradérmica com Leitura tardia(48horas) com tricofitina em pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4 x episódios de recidivas nos 31 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Zero episódio recidiva
1 a 3 episódios recidivas
≥ 4 x pisódios recidivas TOTAL Número de
recidivas Tricofitina N % N % N %
Positiva 0 0 2 6,45 4 12,90 6 19,35
Negativa 1 3,22 14 45,16 10 32,25 25 80,63
Total 1 3,22 16 51,61 14 45,15 31 100
Teste da soma postos de Wilcoxon p= 0,20
5.12. Avaliação preliminar da atividade antigênica dos extratos de cepas Malassezia furfur em pacientes com pitiríase versicolor.
Os resultados dos testes intradérmicos com Malassezina 1:100, Malassezina
1:50 realizados em pacientes com pitiríase versicolor podem ser conferidas no
Anexo 15.
A Tabela 16 mostra os resultados dos testes intradérmicos com Malassezina
nas diferentes concentrações preparadas. Todos os 31 pacientes estudados
apresentaram teste intradérmico com malassezina negativo.
Resultados
69
TABELA 16 – Reação intradérmica com Leitura tardia (48horas) com extratos de Malassezia (M) – Malassezina 1:100, Malassezina 1:50 em pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4 x episódios de recidivas nos 31 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Os resultados dos testes intradérmicos com Prick test com extrato de M.
furfur realizados em pacientes com pitiríase versicolor podem ser conferidas no
Anexo 16.
A Tabela 17 mostra os resultados com extrato de Malassezina na
concentração 1:1 através do prick test.Todos os 31 pacientes estudados também
apresentaram resultados negativos.
pacientes Idade Sexo
Nº RECIDIVA
M-1:100 48HS
ID(mm)
M1:50 48HS
ID(mm)pacientes Idade
sexo Nº
RECIDIVA
M-1:100 48HS
ID(mm)
M1:50 48HS
ID(mm)
1 19M Zero 0 0 1 33F 1X 0 0 1 30M 4X 0 0 2 19F 1X 0 0 2 20M 4X 0 0 3 38M 1X 0 0 3 14M 4X 0 0 4 30F 1X 0 0 4 30M 4X 0 0 5 19M 1X 0 0 5 23F 4X 0 0 6 17M 1X 0 0 6 26F 4X 0 0 7 37M 1X 0 0 7 34M 8X 0 0 8 14F 1X 0 0 8 40F 4X 0 0 9 53F 1X 0 0 9 31F 4X 0 0
10 27F 1X 0 0 10 33F 8X 0 0 11 25M 1X 0 0 11 37M 4X 0 0 12 34F 1X 0 0 12 40M 6X 0 0 13 62M 1X 0 0 13 49M 4X 0 0 14 25M 1X 0 0 14 45F 4X 0 0 15 62M 1X 0 0 15 55F 4X 0 0
Resultados
70
TABELA 17 – Prick test com extrato de M. furfur em pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4 x episódios de recidivas nos 31 pacientes estudados da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
pacientes Idade sexo
Nº RECIDIVA
M-1:1 PRICK(mm)
20MIN pacientes Idade
sexo Nº
RECIDIVA M-1:1
PRICK(mm) 20MIN
1 19M Zero 0
1 33F 1X 0 1 30M 4X 0 2 19F 1X 0 2 20M 4X 0 3 38M 1X 0 3 14M 4X 0 4 30F 1X 0 4 30M 4X 0 5 19M 1X 0 5 23F 4X 0 6 17M 1X 0 6 26F 4X 0 7 37M 1X 0 7 34M 8X 0 8 14F 1X 0 8 40F 4X 0 9 53F 1X 0 9 31F 4X 0
10 27F 1X 0 10 33F 8X 0 11 25M 1X 0 11 37M 4X 0 12 34F 1X 0 12 40M 6X 0 13 62M 1X 0 13 49M 4X 0 14 25M 1X 0 14 45F 4X 0 15 62M 1X 0 15 55F 4X 0
Resultados
71
5.13. Resultados preliminares dos testes de sensibilidade a antifúngicos
A Tabela 18 demonstra os resultados dos testes com itraconazol e fluconazol
frente a 9 amostras de Malassezia spp. Todos os resultados foram obtidos após 96
ou 120h, não se obtendo crescimento adequado antes desse período.
TABELA 18 – Sensibilidade expressa em concentração inibitória mínima (CIM) a fluconazol e itraconazol por método de microdiluição de 9 amostras de Malassezia spp isoladas de pacientes com pitiríase versicolor com zero, 1 a 3x e ≥ 4x episódios de recidivas.
Tratamento Anterior FLUCONAZOL ITRACONAZOL
DOENÇA Classificação
Nº RECIDIVAS
JAN-DEZ 2005 (1)Tópico
(2)Sistêmico
Espécies Malassezia
(nº amostra) 96 horas CIM
120 horas CIM
96 horas CIM
120 horas CIM
Único 0 2 Malassezia furfur (534) - 0,25 - 0,015
Parcial 0 2 Malassezia furfur (233) - 1 - 0,015
Generalizada 0 2 Malassezia sympodialis
(367) - 0,12 - 0,015
Generalizada 0 2 Malassezia sympodialis
(368) - 0,12 - 0,03
Único 1x 2 Malassezia sympodialis
(235) 1 1 0,015 0,015
Parcial 1x 2 Malassezia furfur (531) - 0,25 - 0,015
Parcial 1x 2 Malassezia sympodialis
(230) - 0,12 - 0,03
Parcial 4x 2 Malassezia sympodialis
(421) 0,12 0,12 0,015 0,015
Parcial 4x 2 Malassezia sympodialis
(444) - 0,25 - 0,03
Resultados
72
De acordo com os valores de breakpoint propostos pelo CLSI, todas as
amostras de Malassezia sympodialis e Malassezia furfur de pacientes portadores de
pitiríase versicolor, pitiríase versicolor recidivante e pitiríase versicolor crônica foram
sensíveis ao fluconazol e itraconazol.
5.14. Identificar os principais hábitos ,fatores constitucionais e familiares envolvidos na pitiríase versicolor
A Tabela 19 apresenta os dados obtidos em relação ao questionário (Anexos
10 e 11) aplicados aos pacientes com pitiríase versicolor com zero episódio de
recidivas, um episódio de recidiiva e ≥ 4x episódios de recidivas no período de 12
meses.
TABELA 19 – Correlação dos principais hábitos e fatores constitucionais em relação aos grupos de pacientes com pitiríase versicolor com zero episódio de reciva, 1x episódio de recidiva e ≥ 4x episódios de recidivas no período de 20 meses na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo.
Pitiríase Versicolor Pitiríase Versicolor Recidivante
Pitiríase Versicolor Crônica
Valor P< 0,05
Hábitos e Fatores Constitucionais
Zero (nº de recidivas)
%
1-3x (nº de recidivas)
%
≥ 4x (nº de recidivas)
%
Não toma banho imediato pós exercícios - 63,64% - 0,002
Uso de creme pós banho - 78,13 - 0,001
Uso gel, creme, condicionador - 55,56 - 0,022
Uso de creme ao deitar - 100 - 0,001
Frequenta piscina, praia, pescaria 36 58,67 - 0,001
Fazer exercícios físicos 45,65 43,48 - 0,03
Couro cabeludo oleoso - 68,66 - 0,001
Transpirar ao deitar 80 - - 0,001
Não foram observados fatores familiares neste grupo de pacientes estudados.
6. DISCUSSÃO
Discussão
74
6. DISCUSSÃO
Os 102 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de pitiríase versicolor
foram protocolados para avaliação de dados como sexo, faixa etária, cor e variantes
clínicas.
A freqüência em relação ao sexo foi masculino com 64,70% e feminino com
35,29%. Nossa amostra revelou uma discreta predileção pelo sexo masculino.
Vários trabalhos da literatura também apresentaram referência ao gênero na pitiríase
versicolor. Alguns trabalhos mostraram predileção pelo sexo feminino (Heid et
al,1978; Faergmann, Fredrikson,1979; Macnair et al,1981; Forjaz et al,1983; Furtado
et al, 1997; Belém et al, 2001). Outros investigadores apresentaram maior incidência
sexo masculino (Roberts,1969; Abdul Razack, Thambiah,1977; Karaouri et al, 1980;
Martins, Lima,1987). É muito difícil relacionar a influência do gênero na incidência de
pitiríase versicolor, uma vez que os pacientes atendidos no período de 2000 a 2005
na Santa Casa de São Paulo são do sexo feminino em sua maioria.
Em nosso estudo, a faixa etária variou de sete a 76 anos. Prevaleceram os
grupos 21 a 30 anos (38,23 %), 31 a 40 anos (22,54%) e 11 a 20 anos (23,52%),
resultados que estão de acordo com a maioria dos trabalhos descritos.
Leveduras do gênero Malassezia geralmente iniciam a colonização na
puberdade. Através de estímulos androgênicos, as glândulas sebáceas alcançam
seu ápice de funcionamento nesta fase, o que explicaria a maior incidência de
pitiríase versicolor na adolescência e idade adulta, diminuindo significativamente nos
extremos de idade (Richardson, Warnock, 1997; Zaitz et al, 1998; Neufeld, 1999;
Sidrim, Moreira, 1999). Martins, Lima, em 1987, relatam maior incidência na faixa
etária de 21 a 30 anos (32,7%) e 11 a 20 anos (28,4%). Para Furtado et al, 1997, a
idade variou de 2 meses a 75 anos e a incidência de pitiríase versicolor foi de 3,5%
de zero a 2 anos, 3,5% de 3 a 6 anos, 10% de 7 a 12 anos, 17% de 13 a 19 anos e
66% acima de 19 anos.
Barbosa, Ribeiro, em 2002, estudando um grupo de pacientes de rede privada
de laboratórios de Goiânia, encontraram percentagem de 9,2% na faixa etária de
Discussão
75
zero a 10 anos, 19,5% de 11 a 20 anos, 24,1% de 21 a 30 anos, 26,4% de 31 a 40
anos, 10,4% de 41 a 50 anos e 10,4% acima de 50 anos.
Os pacientes de cor branca predominaram ,em nosso estudo, com 77,45%. È
difícil relacionar a cor do indivíduo com a pitiríase versicolor. O perfil da maioria dos
pacientes da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo são de cor
branca,o que pode justificar nossos dados. No estudo de Belém et al, em 2001, a cor
branca foi predominante (46,2%), seguida pela parda (33%) e negra (20,8%).
O termo versicolor parece muito bem adaptado a esta micose. Dentre as
variantes clínicas de pitiríase versicolor, a maioria encontrada em nosso estudo foi o
quadro clínico clássico, em forma de máculas hipocrômicas (94,11%),dado também
encontrado por Chetty et al, em 1979. As formas clínicas menos freqüentes foram
máculas hipercrômicas (0,98%), máculas eritematosas (1,96%) e associação de
máculas hipocrômicas e hipercrômicas (0,98%). Maeda et al, em 2002, descreveram
outras variantes clínicas da pitiríase versicolor: máculas eritematosas (pitiríase
versicolor rubra) e máculas enegrecidas (pitiríase versicolor nigra).
Lesões foliculares de pitiríase versicolor, encontradas em nosso estudo numa
percentagem de 0,98%, também, foram citadas por Forjaz et al, em 1983. Lesões
circinadas, também encontradas numa percentagem de 0,98 % na nossa amostra e
não foram citadas em nenhum trabalho de literatura.
Aspiroz Sancho et al, em 1997, descreveu uma variante clínica com intensa
despigmentação cutânea, podendo ocorrer em indivíduos melanodérmicos,
denominada acromia parasitária. Também descreveu pitiríase versicolor atrófica,
com forma rara, onde as lesões são deprimidas pelo uso prolongado de corticóides.
Romano et al, em 2005, também descreveram o mesmo aspecto de lesão atrófica.
Outra variante clínica foi denominada de pitiríase versicolor alba citada por
Moynahan,1976; Maeda et al,2002 ; Thoma et al, 2005.
Aste et al descreveram, em 2004 ,a pitiríase versicolor na região inguino-
crural simulando eritrasma, e Darling et al, em 2005, relataram um caso de pitiríase
versicolor mimetizando pitiríase rubra pilar.
Discussão
76
Após conhecermos melhor nosso grupo de pacientes, foi necessário fazer
uma classificação clínica elaborada por nós, de acordo com a extensão da doença
para padronizarmos o tratamento de escolha. Dessa maneira, a forma clínica mais
freqüente, com 56,86% (58/102), foi pitiríase versicolor com acometimeno parcial do
corpo, seguida de pitiríase versicolor com acometimento único do corpo (23,52%)e
pitiríase versicolor com acometimeno generalizado do corpo (19,60%).
A maioria dos autores não caracteriza a extensão do acometimento da
pitiríase versicolor. Apenas Furtado et al, em 1997, estudaram a distribuição das
lesões de pitiríase versicolor conforme localização e verificaram a forma
disseminada em 31,5% dos casos, tronco e braços 20,65% e antebraços 13,75%.
O tempo de duração da pitiríase versicolor em nossa amostra variou de três
meses a 20 anos, não diferindo da maioria dos trabalhos publicados. Apresentou
uma freqüência de 58,82% com zero a 2 anos de duração, 29,41% com ≥ 2 a 5 anos
de duração, 6,86% com ≥ 5 a 10 anos de duração, 2,94% com ≥ 10 a 15 anos de
duração e 1,96% com mais de 15 anos de duração.
Furtado et al, em 1997, citaram período de evolução que variou de dois dias a
15 anos. Aljabre, em 2003, estudaram 110 casos de pitiríase versicolor denominada
intertriginosa com tempo de duração de 2 a 20 anos. Crespo Erchiga, Delgado
Florêncio, em 2006, cita casos que variavam de 15 dias a 30 anos de duração.
A recidiva da pitiríase versicolor é muito citada pelos pacientes na primeira
consulta. É muito importante o acompanhamento desse paciente por no mínimo 12
meses, para caracterizarmos melhor o número de recidivas e a existência de fatores
predisponentes associados ao desencadeamento e na sua recidiva.
O número de recidivas variou de zero a oito vezes no período estudado de 20
meses. De acordo com o acompanhamento dos pacientes, observamos uma
evolução do comportamento da pitiríase versicolor em relação ao número de
recidivas no período de 20 meses e dividimos em três grupos (Anexos 4,5,6,7,8 e 9):
Grupo I - pitiríase versicolor com nenhum episódio de recidiva no período de
20 meses. Indivíduos portadores de pitiríase versicolor, tanto com lesões de pitiríase
versicolor com acometimento único, parcial ou generalizado do corpo foram tratados
Discussão
77
de acordo com a padronização terapêutica adotada, e não apresentaram nenhum
episódio de recidiva. A freqüência encontrada nesse grupo foi 32,35% (33/102).
Estes pacientes com tratamento adequado e sem nenhum episódio recidiva no
período de 20 meses foram conceituados como portadores de pitiríase versicolor
com cura clínica e micológica (Anexos 3, 4 e 5).
Grupo II - pitiríase versicolor com apenas um episódio recidiva no período de
20 meses. Indivíduos portadores pitiríase versicolor com acometimento único, parcial
ou generalizado do corpo foram tratados adequadamente e apresentaram um a três
episódios de recidivas, numa freqüência de 52,94% (54/102). O episódio de recidiva
foi confirmado clinicamente, pelo sinal de zileri positivo e através de exame
microscópico positivo. Geralmente, a recidiva das lesões cutâneas era referida nos
períodos de sudorese excessiva, através exercícios físicos ou após temporada em
praia, piscina ou sítios. Os pacientes associavam também com aumento de
temperatura do ambiente (verão) ou uso de produtos mais oleosos no corpo
(hidratantes, protetores solares). (Anexos 6, 7 e 8).
Esta forma clínica de pitiríase versicolor com um episódio de recidiva é o
mesmo encontrado na literatura com o nome de pitiríase versicolor recorrente,
recidivante ou recalcitrante. Alguns autores citam a recidiva em torno de 60% dos
casos no primeiro ano após o tratamento e 80% dos casos no segundo ano após
tratamento (Crespo Erchiga, Delgado Florêncio, 2006).
Os pacientes com tratamento adequado que evoluiram com cura clínica e
micológica, mas apresentaram apenas um surto de recidiva no período de 20 meses,
além de cura clínica e micológica após novo tratamento estabelecido, foram
conceituados como portadores de pitiríase versicolor recidivante. Em nossa opinião,
se estes pacientes vivessem em clima com temperatura mais elevada,
provavelmente apresentariam um maior número de recidivas (um a três episódios).
Grupo III - pitiríase versicolor com quatro ou mais episódios de recidivas no
período 20 meses. A freqüência encontrada nesse grupo foi 14,70% (15/102).
Indivíduos portadores de pitiríase versicolor com acometimento parcial ou
generalizado do corpo foram submetidos inicialmente a tratamento com cetoconazol
200mg /dia /20 dias associado a tratamento tópico com cetoconazol-xampu. As
Discussão
78
lesões clínicas reapareciam, em período de tempo variável para cada um dos
pacientes, com o sinal de Zileri positivo,exame microscópico direto positivo e
raríssimas estruturas fúngicas. Nestes casos foi mandatório o tratamento profilático
com cetoconazol 200mg/dia/3dias/mês/6 meses, associado ao tratamento tópico
com cetoconazol xampu 3 x semana. Apesar da medicação profilática, houve uma
piora do quadro clínico, confirmada novamente pelo sinal de Zileri positivo e exame
microscópico direto positivo. Os pacientes não conseguiram referir nenhum fator
desencadeante da doença e não tinham casos familiares da doença (Anexo 9).
O grupo de pacientes com quatro ou mais episódios de recidivas no período
de 20 meses foram tratados adequadamente e evoluíram cronicamente, com surtos
de recidivas constantes apesar do esquema profilático utilizado, não apresentando
melhora clínica e micológica. Foram conceituados como portadores de pitiríase
versicolor crônica. Este grupo de pacientes não relatou nenhum fator predisponente
que pudesse estar relacionado com as recidivas constantes. Não encontramos na
literatura nenhuma descrição de pitiríase versicolor com quatro ou mais episódios de
recidiva no período de 20 meses.
Alguns autores recomendam investigação da Malassezia furfur no couro
cabeludo uma vez que essa localização passando despercebida é, muitas vezes, a
causa de constantes recidivas da doença (Londero, Fischman, 1960; Gadelha et
al,1975; Hutner,1980). Outros autores citam a recidiva freqüente da pitiríase
versicolor devido a presença das espécies de Malassezia no couro cabeludo e no
folículo piloso, fatores predisponentes e fatores genéticos associados ao hospedeiro
(Faergemann, Fredriksson, 1979 e 1980; Macnair et al, 1981). Nenhum desses
autores faz referência ao número de episódios de recidivas da doença no ano.
Há dados importantes obtidos por nós em relação à correlação do tempo de
duração da doença e número de recidivas no período de 20 meses, em relação ao
grupo de pacientes com ≥ 4 episódios de recidiva, mostrando que quanto maior o
tempo de duração da doença, maior o número de recidivas no período estudado,
com importância estatística significante (p=0,001) (Tab. 8). Outro dado importante foi
o acompanhamento da pitiríase versicolor em relação ao número de recidivas no
período de 20 meses a correlação com a classificação clínica elaborada por nós no
grupo de pacientes com ≥ 4x episódios de recidivas. Observamos que as lesões de
Discussão
79
pitiríase versicolor com acometimento parcial e generalizado do corpo apresentaram
uma significância estatística para uma tendência a novos surtos de recidivas
(p=0,015) (Tab. 9). Não há trabalhos na literatura para que possamos comparar
nossos dados.
O isolamento das espécies de leveduras do gênero Malassezia foi realizado
num meio de ágar Dixon modificado. Dos 102 pacientes estudados, apenas 96
amostras biológicas foram encaminhadas para identificação das espécies de
Malassezia pois 06 delas foram extraviadas. Das 96 amostras processadas, apenas
42,70% (41/96) tiveram crescimento no meio de cultura utilizado.
Para a identificação das 41 culturas de Malassezia ,foram observadas as
características micromorfológicas das culturas, e as células globosas, permitindo a
identificação precisa das espécies (Guillot et al, 1996; Gueho et al,1998; Duarte et
al, 1999). Se por um lado, a característica morfológica de gemulação em base-larga
pressupõe o gênero Malassezia, a forma das células, apenas no caso de M.globosa,
pode ser de alguma valia, desde que todas as outras espécies sejam similares em
sua morfologia.
Na literatura mundial, encontram-se vários trabalhos, com descrição de meios
de cultura alternativos para cultivo de leveduras lipo-dependente, na tentativa de
melhores resultados no isolamento das espécies de Malassezia. Van Abbe et al, em
1964, citaram a utilização de Tween 40 e glicerol monosterato. Faergeman et al, em
1983, usaram glicerol monoestearato, Tween 80 e óleo de oliva. e Leeming,
Notman,em 1987,obtiveram bons resultados utilizando leite integral, glicerol
monoestearato e Tween 60.
A associação de técnicas para estudo das características fisiológicas e
identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia, como utilização de
Tweens, sendo únicas fontes de lipídeos para crescimento das colônias, avaliação
da produção de catalase e análise morfológica das células, demonstraram ser um
sistema acurado e prático para o estudo dos agentes da pitiríase versicolor (Guillot
et al, 1995; Guillot et al, 1996 ; Gueho et al, 1998).
O teste de assimilação de tween 20, 40, 60 e 80 permitiu identificação correta
das espécies: M. furfur, M. slooffiae e M.sympodialis.
Discussão
80
Malassezia restricta, única espécie que não produz a enzima catalase, não foi
encontrada neste trabalho, de acordo com os resultados de alta produção,
encontrados em testes com todas as amostras.
Guillot et al, em 1996, também citam a temperatura ideal para crescimento da
maioria das espécies de leveduras do gênero Malassezia: M.globosa, M.obtusa e
M.restricta não crescem bem à temperatura de 37°C. A temperatura ideal para
crescimento de todas as espécies situa-se em torno de 30°C a 35°C e, geralmente,
os autores utilizam temperatura média de 32°C para o isolamento e manutenção das
amostras.
Em nosso estudo, foi utilizado ágar Dixon modificado, acrescido de glicerol,
Tween 40 e Tween 80, para semeadura das amostras biológicas de pele dos 96
casos com pitiríase versicolor, permitindo verificar predominância de Malassezia
sympodialis 16,66% (16/96 ), Malassezia furfur 12,50% (12/96) e Malassezia globosa
11,40 % (11/96). Em menor freqüência, o agente foi Malassezia slooffiae 2,10%
(2/96).
Gupta et al, em 2001a, utilizaram meio de ágar Littman, acrescido óleo de
oliva e meio de Leeming-Notman, rico em lípides, com Tween 60 e monoestearato
de glicerol. As escamas de pele, de casos de pitiríase versicolor, foram semeadas
passadas 24h a 48h da coleta, para aumentar a positividade das culturas. Após
incubação à temperatura de 32°C, por período de 7 dias, os autores isolaram as
espécies mais freqüentes, também neste trabalho, a saber: M.sympodialis (59,4% ),
M.globosa (25,2 %) e M. furfur (10,8%).
A alta freqüência de culturas negativas 58,3%(55/96), em nosso trabalho, é
dado concordante com o de Gupta et al, em 2001a. Os autores receberam 523
espécimes clínicos suspeitos de pitiríase versicolor, da região de Ontário, Canadá.
Desse material, 356 (68,15 %) são amostras que apresentavam resultado positivo ao
exame microscópico direto, com elementos sugestivos de Malassezia spp. Contudo,
apenas 156 (43,8%) dos espécimes foram positivos e permitiram o isolamento dos
agentes em meios de cultura. De acordo com os autores, a recuperação das
espécies de Malassezia ocorre em menos de 50% dos casos, apesar do uso de
meios de cultura específicos para otimizar o isolamento dessas leveduras.
Discussão
81
Canteros et al, em 2003, recuperaram 42,6% (90/252) de culturas de espécies
de Malassezia, a partir de materiais clínicos com exame direto positivo 83,7%
(211/252). Os autores identificaram M. sympodialis (53,2%), M.globosa (18,3%) e M.
furfur (10,1%) em amostras de pacientes chilenos com quadro de pitiríase versicolor,
confirmando o predomínio dessas espécies..
No Brasil, Gandra, em 2003, utilizou ágar Mycosel, que contém cicloheximida,
modificado pela adição de extrato de levedura (2%) e azeite de oliva (1%) e a
positividade de isolamento das leveduras foi de 63,7% (128/201), a partir de
amostras de pacientes com pitiríase versicolor, dermatite seborréica associada, ou
não, à infecção pelo vírus HIV.
Não existe nenhum trabalho na literatura consultada, correlacionando as
novas espécies descritas de leveduras do gênero Malassezia com as variantes
clínicas e classificação forma clínica utilizada por nós da pitiríase versicolor. E,
quando correlacionamos os nossos dados não houve nenhum dado estatísticamente
significante.
Outro dado importante observado, em nosso estudo, foi a análise das
espécies de Malassezia e número de recidivas no período de 20 meses e notamos
que Malassezia sympodialis é predominante no grupo de pacientes com ≥ 4x
recidivas / 20 meses ,sendo este dado estatisticamente significante(p=0,049). Pode
ser que esta espécie de Malassezia seja responsável pela cronicidade da doença.
No entanto, há necessidade de mais estudos com “n” maior para confirmação deste
dado.
Em relação à imunidade mediada por células, sabe-se que é importante na
erradicação das infecções fúngicas. Vários estudos neste sentido têm sido
realizados, na tentativa de esclarecer estas infecções crônicas.
Em um grupo de pacientes com pitiríase versicolor, pitiríase versicolor
recidivante e pitiríase versicolor crônica, foi realizado teste intradérmico com
candidina e tricofitina (FDA-ALLERGENIC), com leitura em 48 horas para avaliação
preliminar da imunidade celular nos grupos estudados. Este teste apresenta maior
sensibilidade, e deste modo ocorrem menos reações falso-negativas. Os resultados
mostraram que estatisticamente não houve diferença na resposta imune celular
Discussão
82
diante destes antígenos entre os grupos estudados, mostrando não haver diferença
imunológica entre eles.
No presente estudo, a avaliação preliminar dos extratos de Malassezina 1:100
e Malassezina 1:50 foi através de testes intradérmicos, com leitura realizada em 20
minutos e 48 horas. Todos os indivíduos portadores pitiríase versicolor, pitiríase
versicolor recidivante e pitiríase versicolor crônica apresentaram testes negativos
tanto aos 20 minutos como em 48 horas, nas diferentes concentrações de
Malassezina. Esperávamos que os pacientes crônicos apresentassem imunidade
celular específica deficiente, enquanto os demais apresentassem resposta positiva
mediante exposição a esses antígenos. Como os resultados foram negativos, temos
que rever a técnica de produção do extrato de Malassezia, tempo de crescimento da
Malassezia utilizado para produção do antígeno e o fato de utilizarmos apenas
cepas diferentes de M. furfur, pois nossos resultados mostraram, além da M.furfur,
presença de M. sympodialis, M. globosa e M. slooffiae.
A malassezina 1:1 foi utilizada em teste de puntura ou prick test com leitura
em 20 mimutos. Apresenta algumas vantagens em relação ao teste intradérmico. É
de fácil realização, seguro quanto ao risco de aparecimento de reações sistêmicas,
causa pouco desconforto ao paciente e tem boa correlação com os sintomas
clínicos. Uma possível desvantagem deste método é que pode resultar em reações
falso-negativas, devido à menor sensibilidade do teste.
Em nosso estudo não observamos reações positivas nos grupos testados.
Ainda é muito importante questionar as variáveis que podem estar interferindo na
produção da malassezina.
Os trabalhos encontrados na literatura sobre o papel antigênico de extratos
leveduras do gênero Malassezia tem sido um tema de grande confusão e
controvérsia. O papel antigênico de extratos de Malassezia ainda não está
esclarecido. Além disso, os extratos antigênicos de Malassezia spp têm sido obtidos
sem padronização, apresentando resultados variáveis. Isto tem contribuído muito
para as dificuldades em se estabelecer o real papel da levedura na imunidade
celular específica da pitiríase versicolor, principalmente nos casos crônicos e sem
resposta terapêutica.
Discussão
83
Vários estudos foram realizados com extratos de Malassezia para verificar a
resposta imune celular em pacientes com pitiríase versicolor e pacientes controles.
Sohnle, Collins-Lech, em 1978, utilizaram preparação antigênica por extração
com éter, rompimento das células, diálise e liofilização de P. ovale e P. orbiculare. A
resposta em relação à transformação de linfócitos (LT) in vitro não apresentou
diferença entre pacientes com pitiríase versicolor e controles. A resposta à inibição
imigração de leucócitos (LMI) foi mais baixa para P. orbiculare nos indivíduos
controle e estatisticamente significante (p<0,001). Os mesmos autores, em 1982,
utilizando o mesmo extrato antigênico com tempo de crescimento da levedura de 6
dias, observaram uma resposta mais baixa em relação à LT ao P. orbiculare em
pacientes com pitiríase versicolor do que nos indivíduos controle.
Sohnle, Collins-Lech, em 1980, examinaram quatro extratos antigênicos de
Malassezia e Candida albicans. Compararam a sua capacidade em estimular o
sistema imune através de transformação de linfócitos (LT) e testes cutâneos. A
quantidade de proteínas do extrato foi similar para as duas leveduras, e sugeriram
que Malassezia foi menos antigênica que Candida albicans. Relataram a
necessidade de 20 a 100 vezes mais extrato protéico de Malassezia que Candida
albicans nos ensaios para estímulo de resposta imune celular. Essa antigenicidade
limitada foi correlacionada com ausência de inflamação vista na pitiríase versicolor.
Wu, Chen, em 1987, utilizaram extrato bruto de P. orbiculare e observaram
uma maior resposta LT em pacientes com pitiríase versicolor do que nos controles.
Ashbee et al, em 1994, utilizaram ensaios de LMI e LT para determinar
imunidade celular diante de três cepas de Malassezia: A, B e C. Não encontraram
evidência de deficiência de imunidade celular em pacientes com pitiríase versicolor.
Saadatzadeh et al, em 2001, em ensaios de LT com antígenos de células de
M. furfur observaram deficiência de imunidade celular em pacientes com pitiríase
versicolor (p<0,005). Antígeno de fase miceliana de M. furfur, em ensaio de LMI,
observaram baixa imunidade celular, mas não houve diferença entre pacientes com
pitiríase versicolor e controles. Os autores sugerem que a baixa resposta à fase
miceliana da M. furfur pode sugerir uma possível razão da natureza crônica da
pitiríase versicolor.
Discussão
84
No início deste trabalho, a tentativa foi de realizar uma modalidade
terapêutica baseada na imunoestimulação com antígenos produzidos a partir das
espécies de Malassezia. Acreditávamos que a imunidade celular tardia dos
indivíduos portadores de pitiríase versicolor crônica estaria deficiente e seria
comprovada pelo teste intradérmico com malassezina. Não conseguimos comprovar
uma diminuição da imunidade celular nesses pacientes.
Sendo assim, temos duas alternativas: a primeira é considerar a ausência de
alteração imunológica e não partirmos para a imunoterapia. A segunda é
considerarmos que, como na literatura, os extratos antigênicos de Malassezia spp
têm sido obtidos sem padronização, apresentando resultados variáveis e não nos
permitindo avaliar o real valor da imunidade celular específica da pitiríase versicolor.
Poderemos utilizar antígenos como candidina para imunoterapia nos casos de
pitiríase versicolor crônica na tentativa de estimular a imunidade celular dos
indivíduos. Johnson et al, 2001 e Signore, 2002, utilizaram antígenos de Candida
albicans como imunoterapia para tratamento das verrugas virais.
Em relação ao dados preliminares sobre sensibilidade a itraconazol e
cetoconazol, foram adotados os critérios propostos pelo CLSI (doc.M27-A2) que
indicam resistência quando há CIM ≥1ug/ml para itraconazol e CIM ≥64ug/ml para o
fluconazol. Dentro desses parâmetros, todas as amostras foram sensíveis às duas
drogas azólicas.
A análise de inibição de crescimento, frente um determinado antifúngico só
tem valor quando a cepa estudada apresenta desenvolvimento adequado nas
condições do teste. Portanto, deve existir uma diferença significativa entre a fraca
turbidez do tubo (com antifúngico) em que houve inibição significativa (50%) (e a
turbidez, resultante do crescimento máximo da levedura, no tubo controle-positivo
(sem antifúngico). Para a obtenção dos resultados preliminares, aqui apresentados,
foi desenvolvida uma primeira etapa, em que foram vencidas dificuldades, no
sentido, de se obter crescimento adequado das amostras do gênero Malassezia.
Dessa maneira, na tentativa de estimular seu crescimento, as leveduras foram
cultivadas de várias formas, como: sob agitação rotatória constante para aumentar
ao teor de oxigênio, sob temperatura de 30°C e de 35°C. Somente após constatar-se
crescimento adequado (d.o.> 0,250), as leituras foram validadas e ,então, procedeu-
Discussão
85
se à observação do crescimento e inibição, após diferentes períodos de incubação
(24h, 48h, 72h, 96h e 120h). Conclui-se que o tempo melhor para se alcançar a
densidade de crescimento adequada é entre 96 e 120h.
Observamos que as amostras de Malassezia spp apresentam forte tendência
em formar grumos e em aderir às paredes da placa de microtitulação, dificultando,
desse modo, a leitura no espectrofotômetro. O ponto de leitura, estipulado em 50%
do crescimento, ou 50% de inibição (IC 50) foi, por diversas vezes, prejudicado pelos
efeitos descritos e, para contornar esse problemas, foi realizada agitação das placas,
em agitador orbital de Klime, seguida de homogeneização do conteúdo dos orifícios,
antes de se proceder à leitura no espectrofotômetro,
Assim vencidas a maior parte das dificuldades técnicas, os testes de
sensibilidade estão sendo concluídos, incluindo, nessa segunda etapa ,as provas
com cetoconazol.
Velegraki et al, em 2004,descreveram, com sucesso, a sensibilidade in vitro
de 53 isolados de Malassezia. O valor de CIM para as drogas azólicas foi baixo
(0,03– µg/mL), mas os autores obtiveram crescimento adequado em torno de 48h a
72h, sob temperatura de 32°C, das várias amostras de leveduras do gênero
Malassezia, em meio RPMI acrescido de substâncias lipídicas. Como essa
metodologia foi utilizada com sucesso por esse autores, no presente trabalho, foram
repetidos os mesmos passos mas, até o presente momento, só foi obtido
crescimento adequado com 9 do total de 41 amostras.
A Tabela 18 mostra que amostras Malassezia sympodialis e Malassezia furfur
foram isoladas de pacientes portadores de pitiríase versicolor, pitiríase versicolor
recidivante e pitiríase versicolor crônica, os quais haviam feito uso de medicação
tópica e sistêmica anteriormente à coleta de material. Questiona-se se, além dos
requisitos nutricionais específicos para seu isolamento, até que ponto o uso de uma
medicação antifúngica, seja tópica ou sistêmica, não interferiu no metabolismo
desses agentes, tornando essas cepas, ainda mais fastidiosas e, portanto,
requerendo outros substratos, até que o meio externo esteja novamente propício
para seu crescimento.
Discussão
86
Os valores CIM para fluconazol variaram de 0,12-1,0 µg/mL e para itraconazol
foram de 0,015–0,03 µg/mL e, independentemente da forma clínica da pitiríase
versicolor: recidivante ou crônica, duas amostras de Malassezia sympodialis,
mostraram-se sensíveis a esses antifúngicos. Esses dados alertam para a
possibilidade de baixa correlação clínico-laboratorial dos testes de sensibilidade para
essa micose. Por outro lado, a técnica de microdiluição foi padronizada para as
espécies de leveduras do gênero Candida. Para fluconazol, as diretrizes de pontos
de corte baseiam-se, substancialmente, em estudos de correlação clínica com
infecções de mucosa. O CLSI, no entanto, considera que elas são consistentes com
as informações existentes sobre infecções invasivas por Candida spp, ainda que
limitadas. Também é pertinente enfatizar que o limite superior de 8µg/mL para a
faixa suscetível a fluconazol, não é tido como certeza, pelo comitê norte-americano e
os dados permitiriam a seleção de 4 ou 8µg/mL, para esse ponto de corte, para
infecções de corrente sanguínea, por exemplo.
Para itraconazol, os dados dos estudos que permitiram o consenso de pontos
de corte, baseiam-se, totalmente, em experiência com infecções de mucosa,
causadas por Candida,e não há dados disponíveis que validem esses pontos de
corte para as infecções invasivas por esse gênero.
Se todas essas considerações são relativas ao gênero Candida, para o qual
foi desenvolvido e proposto o documento aceito como referência M27-A2, é correto
supor que para o gênero Malassezia, muito há que ser feito, em termos de
padronização técnica e, ainda mais, em propostas de pontos de corte, que só podem
ser feitas após extensos trabalhos de correlação clínico-laboratorial.
Este trabalho se propõe a dar uma contribuição nesse sentido, dentro de
critérios técnicos e científicos rigorosos, tanto nos conceitos clínicos, quanto
laboratoriais. Tendo em vista o predomínio dessas leveduras como causa de
infecções fúngicas, bem como a menor complexidade morfológica delas diante dos
demais fungos, classificados como filamentosos, o CLSI priorizou, em primeira
etapa, a padronização envolvendo as leveduras. Foram padronizadas as variáveis
mais importantes na definição do resultado final do teste, e que, incluíram definição
de método, preparação do inóculo, composição e pH, temperatura e tempo de
incubação e determinação dos critérios de leitura do teste e do meio.
Discussão
87
Diante de tantas dificuldades em trabalhar com as amostras de Malassezia,
provavelmente, apesar de ser uma levedura, suas características morfológicas,
bioquímicas, enzimáticas e estruturas de parede celular que constitui a superfície de
contato da célula fúngica com o meio externo são peças indispensáveis nas vias
metabólicas, inter-relações com hospedeiro, crescimento e reprodução da levedura
para entendimento da patogênese da pitiríase versicolor e melhor interpretação
dados obtidos em qualquer ensaio in vitro.
Em relação aos principais hábitos ,fatores constitucionais e familiares o
questionário aplicado aos pacientes demonstrou um instrumento de grande valor.
Após análise dos dados do grupo de indivíduos com pitiríase versicolor
recidivante (uma a três recidivas/20 meses), hábitos como não tomar banho imediato
após exercícios físicos, uso de cremes após o banho, uso de gel, creme ou
condicionador no couro cabeludo, freqüentar piscinas, praias e pescarias, fazer
exercícios físicos e fatores constitucionais como couro cabeludo oleoso e transpirar
ao deitar foram estatisticamente significantes. É muito interessante ressaltar que ao
fazer anamnese desse grupo, muitos pacientes sabiam que alguns desses fatores
desencadeavam a recidiva da sua doença.
O grupo de pacientes com pitiríase versicolor que foi tratado e não apresentou
nenhuma recidiva no período de 20 meses (zero recidivas/20 meses) apresentava
alguns hábitos como freqüentar piscinas, praias e pescarias, fazia exercícios físicos
e apresentava fator constitucional, como transpirar ao deitar. Os fatores
desencadeantes da doença foram estatisticamente significantes.
O grupo de pacientes com pitiríase versicolor crônica (mais que quatro
recidivas /20 meses) não apresentou nenhum fator desencadeante das recidivas,
fato constatado através do questionário aplicado. Aliás,esse grupo de pacientes não
conseguia relacionar a recidiva da doença com nenhum fator desencadeante.
Os hábitos como de não tomar banho imediato pós- exercícios,freqüentar
piscinas, praias ou pescarias e fazer exercícios físicos,conseqüentemente, levam
aumento de sudorese, podendo ser fator importante para desencadear a doença e
provocar a recidiva dela. Esses dados vêm confirmar o que alguns autores relatam
sobre hiperhidratação da camada córnea, promovida pela sudorese excessiva
Discussão
88
podendo ser fator desencadeante importante e talvez justificar maior exacerbação
da doença na época de verão ou em climas tropicais (Moynahan,1976; Karaouri et
al, 1980; Burkhart et al,1981). Por outro lado, segundo Chetty et al, 1979 e
Faergeman, Frediksson, 1979 não se constatou qualquer importância da hiper-
hidrose na gênese da pitiríase versicolor.
Chetty et al, 1979, estudaram um grupo de 200 casos de indivíduos com
pitiríase versicolor e observaram ser possível que loções bronzeadoras e outras que
contenham ácidos graxos favoreçam o aparecimento da doença. King et al, 1978,
citam como fator exógeno e desencadeante da pitiríase versicolor a oclusão da pele
por roupas ou cosméticos, resultando no aumento da concentração de dióxido de
carbono e modificando as condições microbiota e pH da pele.
Em nosso estudo não foi possível verificar fatores familiares presentes,
provavelmente devido à falta de relação da população estudada com o meio familiar.
Chetty et al, 1979, citaram 21% de casos familiares de pitiríase versicolor, e
Faergemann, Fredrikson,em 1979, relataram uma possível predisposição hereditária,
com 18,8% de história familiar positiva.
7. CONCLUSÕES
Conclusões
90
7. CONCLUSÕES
1) Quanto aos hábitos, fatores cosntitucionais e familiares envolvidos no
desenvolvimento e recidiva da pitiríase versicolor concluímos:
a) hábitos como freqüentar piscina, praia, pescarias ; fazer exercícios físicos e
fator constitucional como transpirar ao deitar foram estatisticamente
significante, para o grupo de pacientes que não apresentaram nenhuma
recidiva no período de 20 meses (nenhum episódio recidiva/20 meses) e no
grupo de indivíduos com pitiríase versicolor recidivante (1 – 3 episódios de
recidivas/20 meses).
b) hábitos como não tomar banho imediato pós exercícios físicos, uso de
creme pós banho, uso de gel, creme, condicionador no couro cabeludo, uso
de creme ao deitar no corpo e fatores constitucionais como couro cabeludo
oleoso foram estatisticamente significante,apenas no grupo de indivíduos com
pitiríase versicolor recidivante (1-3 episódios de recidivas/20 meses).
c) os fatores familiares não foram estatisticamente significante.
2) Quanto a identificação das espécies de leveduras do gênero Malassezia:
a) espécies de Malassezia isoladas nos pacientes com pitiríase versicolor e
identificadas foram: 16,66% Malassezia sympodialis,12,50%, Malassezia
furfur, 11,4%, Malassezia globosa e 2,1% Malassezia slooffiae.
b) a cronicidade da pitiríase versicolor foi relacionada com Malassezia
sympodialis ,sendo dado estatisticamente significante.
3) Aspectos diferentes da pitiríase foram observados no período de 20 meses e
observamos três grupos :
a) O primeiro grupo de pacientes com pitiríase versicolor evoluiu para cura
clínica e micológica após tratamento adequado e não apresentou recidivas
neste período.
Conclusões
91
b) o segundo grupo de pacientes com pitiríase versicolor recidivante,
recorrente ou recalcitrante evoluiu após cura clínica e micológica com
tratamento adequado apresentando de 1 a 3 episódios de recidivas no
mesmo período e que dependem de condições climáticas e individuais.
c) um terceiro grupo de pacientes com pitiríase versicolor crônica evoluiram
apesar do tratamento adequado, apresentaram ≥ 4 episódios de recidivas no
período citado e não foram identificados fatores predisponentes de condições
climáticas e individuais nesse grupo.
d) o grupo de pacientes com pitiríase versicolor crônica (≥4x recidivas) foi
estatisticamente significante com a correlação entre tempo de duração de
doença e número de recidivas(p=0,001).
e) também, neste grupo, foi estatisticamente significante o acometimento das
lesões nas regiões do corpo (parcial; generalizado) e a tendência a novos
surtos de recidiva (p=0,015)
4) A pitiríase versicolor em relação:
a) Sexo- O grupo de pacientes estudados com pitiríase versicolor teve
predominância em relação ao sexo masculino (64,70%).
b) faixa etária- a maioria da amostra ambulatorial estudada em relação a faixa
etária, em torno de 84,29%, estavam entre 11 a 40 anos de idade.
c) cor -houve predomínio da cor branca com 77,45%
d) a maioria dos casos apresentou variante clínica hipocrômica (94,11%).
e) identificamos uma variante clínica com lesões circinadas, ainda, não citada
na literatura. Isolamos das lesões a Malassezia sympodialis.
5) Não houve respostas imunológicas tipo tardia ou imediata diante dos antígenos
estudados.
6) As diferentes espécies submetidas aos antifúngicos Fluconazol e Itraconazol
mostraram-se sensíveis independente de tratamentos anteriores.
8. ANEXOS
Anexos
93
8. ANEXOS
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO:
PITIRíASE VERSICOLOR e PITIRíASE VERSICOLOR RECIDIVANTE: Etiologia, Epidemiologia e susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME DO PACIENTE.:......................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: ............................ SEXO: .M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO .......... Nº ..................... APTO: .................. BAIRRO:....................................... CIDADE ............................................................. CEP:....................................TELEFONE: DDD (.........).....
2.RESPONSÁVEL LEGAL .......................................... NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ............................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO.: ....../......./...... ENDEREÇO: .................................. Nº ................... APTO: ............................. BAIRRO: .......................................................................... CIDADE: ................... CEP: ......................................... TELEFONE: DDD
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA PITIRíASE VERSICOLOR e PITIRíASE VERSICOLOR RECIDIVANTE:Etiologia, Epidemiologia e susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero Malassezia PESQUISADOR: Valéria Maria de Souza. CARGO/FUNÇÃO:..médica. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº ..56302. DEPARTAMENTO DA I.S.C.M.S.P. ou F.C.M.S.C.S.P.: ....departamento de Medicina..
Anexos
94
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO □ RISCO BAIXO □ RISCO MÉDIO □ RISCO MAIOR □
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo) 4. DURAÇÃO DA PESQUISA: ...........03 anos. III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA: 1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas. 2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência. 3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade. 4. disponibilidade de assistência na Santa Casa, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa. 5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa. V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS. VI- INFORMAÇÕES AO PACIENTE- 1)Será coletado pele das lesões do seu corpo para ser realizado cultura do fungo causador desta doença 2)Será realizado uma injeção intradérmica(superficialmente na pele) no antebraço com as seguintes substãncias :tricofitina e candidina para avaliar o estado de sua imunidade. Fui informado sobre eventuais desconfortos que poderei sofrer,como leve ardência e vermelhidão no local da injeção.Também estou ciente dos benefícios que o estudo pode resultar. Qualquer dúvida, ou esclarecimento ,no decorrer do tratamento entrarei em contato com o médico responsável nos telefones: 3 223-0503. VI - CONSENTIMENTO Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar da presente Pesquisa São Paulo, ____ de ____________ de _______. __________________________________ assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal
___________________________________________ assinatura do pesquisador
Anexos
95
ANEXO 2
PITIRÍASE VERSICOLOR E PITIRÍASE VERSICOLOR RECIDIVANTE: Etiologia, Epidemiologia e susceptibilidade in vitro das leveduras do gênero
Malassezia
Protocolo Nº: __ Data:__ Nome:_________________________________________ RG - Hospital: __________________________ Data de Nascimento: _______ Idade:______________________ Naturalidade:_____________________________ Procedência:_____________________________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Endereço:__________________________________________________________ Estado:_________ CEP:_______________ Telefone:______________ QD=
1)EXAME DERMATOLÓGICO: Presença de lesões de Pitiríase versicolor :
a) Nº de lesões : b) Localização das lesões:
2)TRATAMENTO ANTERIORES: Sistêmico: Tópico: Combinado- sistêmico + tópico: 3)TRATAMENTO INTRODUZIDO: Sistêmico: Tópico: Combinado-sistêmico + tópico 4)Tratamento Profilático: Sistêmico: Tópico: Combinado-sistêmico + tópico: 5)DOENÇAS ASSOCIADAS: 6)NÚMERO DE RECIDIVAS / 12 MESES: 7)EXAME MICOLÓGICO antes Tratamento: 1)Exame micológico direto: 2)Cultivo: 8)EXAME MICOLÓGICO pós Tratamento: 1)Exame micológico direto: 2)Cultivo:
Anexos
96
9)REAÇÃO INTRA-DÉRMICA - LEITURA - 48 hs Tricofitina- Candidina-
10) INJEÇÃO INTRA-DÉRMICA - Leitura 20minutos Leitura 48hs Malassezina 1:100 Malassezina 1:50 11)PRICK TEST - Leitura 20minutos Malassezina 1:1 12) CONTROLE POSITIVO e CONTROLE NEGATIVO Leitura 20minutos Leitura 48hs Histamina – Solução salina- 13) ANTIFUNGIGRAMA – Itraconazol – Fluconazol –
Anexos
97
ANEXO 3
Grupo I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento único do corpo, com zero episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Informações Pacientes Protocolo Período
Acometimento Único do corpo
20 meses
Pacientes
IDADE (ANOS) SEXO
INÍCIO
DOENÇA
TRATA- MENTO
ANTERIOR (1)Tópico
(2)Combinado
VARIANTES CLÍNICAS
CULTURA
Tratamento Introduzido (1)Tópico
(2)Combinado (3)Profilático
Nº
RECIDIVAS 20mese
1 59M 8meses 2 hipocrômica M.sympodialis 1 0 2 50F 1ano 2 hipocrômica - 1 0 3 35M 3meses 1 hipocrômica M.globosa 1 0 4 33F 3meses 1 hipocrômica M. furfur 1 0 5 27M 5anos 2 hipocrômica - 1 0 6 27F 2anos 2 hipocrômica M. furfur 1 0 7 22M 1ano 2 hipocrômica M.sympodialis 1 0 8 23F 3meses 1 hipocrômica - 1 0 9 26M 3meses 1 hipocrômica - 1 0 10 26M 3meses 1 hipocrômica M.globosa 1 0 11 16F 1ano 2 hipocrômica M.globosa 1 0 12 19M 1ano 2 hipercrômic - 1 0
Anexos
98
ANEXO 4
Grupo I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento parcialdo corpo e menor ou igual a três re giões do corpo, com zero episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Informações Pacientes
Protocolo
Período
Acometimento Parcial do
corpo
20 meses
Pacien- tes
IDADE (ANOS) SEXO
INÍCIO DOENÇA
TRATA- MENTO
ANTERIOR (1)Tópico
(2)Combinado
VARIANTES CLÍNICAS
CULTURA
Tratamento Introduzido (1)Tópico
(2)Combinado (3)Profilático
Nº
RECIDIVAS 20meses
1 15M 3meses 1 hipocrômica M.globosa 2 0 2 15F 1ano 1 hipocrômica - 2 0 3 17F 1ano 1 hipocrômica extraviado 2 0 3 15M 6meses 1 hipocrômica - 2 0 4 20F 2anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 0 5 23M 8meses 2 hipocrômica M.globosa 2 0 6 23M 3meses 1 hipocrômica M. sloofiae 2 0 7 21F 1ano 2 hipocrômica - 2 0 8 69F 5meses 1 hipocrômica - 2 0 9 35M 6meses 1 hipocrômica M.globosa 2 0 10 30F 6meses 2 hipocrômica - 2 0 11 24F 2anos 1 hipocrômica - 2 0 12 28M 5anos 2 hipocrômica - 2 0 13 76F 5anos 2 hipocrômica M. sympodialis 2 0
Anexos
99
ANEXO 5
Grupo I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento generalizado do corpo, com zero episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Informações Pacientes Protocolo Período
Acometimento generalizado
corpo 20 meses
Pacien- tes
IDADE (ANOS) SEXO
INÍCIO DOENÇA
TRATA- MENTO
ANTERIOR (1)Tópico
(2)Combinado
VARIANTES CLÍNICAS
CULTURA
Tratamento Introduzido (1)Tópico
(2)Combinado (3)Profilático
Nº
RECIDIVAS 20meses
1 7F 6meses 1 hipocrômica - 1 0 2 12M 6meses 1 hipocrômica M.sympodialis 2 0 3 15F 6meses 2 hipocrômica - 2 0 4 18M 3meses 1 hipocrômica - 2 0 5 25M 1ano 2 hipocrômica - 2 0 7 48M 3anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 0 8 62M 2anos 2 eritematosa - 2 0
Anexos
100
ANEXO 6
Grupo I I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento único do corpo, com um episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Informações Pacientes Protocolo
Período Acometimento Único do corpo
20 meses
Pacientes
IDADE (ANOS) SEXO
INÍCIO DOENÇA
TRATA- MENTO
ANTERIOR (1)Tópico
(2)Combinado
VARIANTES CLÍNICAS
CULTURA
Tratamento Introduzido (1)Tópico
(2)Combinado (3)Profilático
Nº
RECIDIVAS 20meses
1 20M 4anos 2 hipocrômica M.globosa 1 1x 2 19M 3anos 2 hipocrômica - 1 1x 3 30F 4anos 2 hipocrômica - 1 1x 4 23M 2anos 2 hipocrômica M. sympodialis 1 1x 5 25F 1ano 1 hipocrômica - 1 1x 6 25F 5anos 2 hipocrômica - 1 1x 7 30M 5anos 2 hipocrômica M.furfur 1 1x 8 37M 2anos 2 hipocrômica M.furfur 1 1x 9 35M 4anos 2 hipocrômica - 1 1x 10 39F 4anos 2 hipocrômica - 1 1x 11 36M 1ano 1 hipocrômica - 1 1x 12 44M 1ano 1 hipocrômica M.globosa 1 1x
Anexos
101
ANEXO 7
Grupo I I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento parcial do corpo e menor ou igual a três re giões do corpo, com um episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Informações Pacientes Protocolo Período
Acometimento Parcial do corpo
20 meses
Pacientes
IDADE (ANOS) SEXO
INÍCIO DOENÇA
TRATA- MENTO
ANTERIOR (1)Tópico
(2)Combinado
VARIANTES CLÍNICAS
CULTURA
Tratamento Introduzido (1)Tópico
(2)Combinado (3)Profilático
Nº
RECIDIVAS 20meses
1 19F 2anos 2 folicular - 2 1x 2 20M 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 3 14F 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 4 20M 2 anos 2 hipocrômica extraviado 2 1x 5 20M 3anos 2 hipocrômica M. sympodialis 2 1x 6 19M 1 ano 2 hipocrômica M.globosa 2 1x 7 18F 4anos 2 hipocrômica - 2 1x 8 25M 2anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 9 30F 2anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 10 26M 2anos 2 hipocrômica M. sympodialis 2 1x 11 29M 2anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 12 30M 2anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 13 24M 2anos 2 hipocrômica extraviado 2 1x 14 28M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 15 21M 3anos 2 hipocrômica M. furfur 2 1x 16 23F 1 ano 1 circinada M. sympodialis 2 1x 17 26F 4meses 1 hipocrômica - 2 1x 18 30M 3anos 2 hipocrômica - 2 1x 19 29M 5anos 2 hipocrômica - 2 1x 20 29F 4anos 2 hipocrômica M.furfur 2 1x 21 30M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 22 59M 4anos 2 hipocrômica extraviado 2 1x 23 34M 3anos 2 hipocrômica - 2 1x 24 35M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 25 39M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 26 34M 1ano 1 eritematosa M.globosa 2 1x 27 35M 5anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 1x 28 44M 20anos 2 hipocrômica - 2 1x 29 38M 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 30 36M 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 31 38M 4anos 2 hipocrômica - 2 1x 32 47F 4anos 2 hipocrômica - 2 1x 33 62M 1ano 2 hipocrômica M.furfur 2 1x 34 64M 2 anos 2 hipocrômica M. sloofiae 2 1x
Anexos
102
ANEXO 8 Grupo I I - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento generalizado do corpo, com um episódio de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Informações Pacientes Protocolo
Período Acometimento Generalizado
do corpo 20 meses
Pacien- tes
IDADE (ANOS) SEXO
INÍCIO DOENÇA
TRATA- MENTO
ANTERIOR (1)Tópico
(2)Combinado
VARIANTES CLÍNICAS
CULTURA
Tratamento Introduzido (1)Tópico
(2)Combinado (3)Profilático
Nº
RECIDIVAS 20meses
1 15M 1ano 1 hipocrômica - 2 1x 2 17M 2anos 2 hipocrômica - 2 1x 3 30M 4anos 2 hipocrômica - 2 1x 4 30M 4anos 2 hipocrômica extraviado 2 1x 5 30F 3anos 2 Hipo+hiper - 2 1x 6 35M 6meses 2 hipocrômica M.furfur 2 1x 7 40F 4anos 2 hipocrômica M.furfur 2 1x 8 43M 4anos 2 hipocrômica - 2 1x
Anexos
103
ANEXO 9
Grupo III - Pacientes com Pitiríase versicolor com acometimento parcial e generalizado do corpo e menor ou igual a três regiões do corpo e de mais que três regiões do corpo, com quatro ou mais episódios de recidiva, na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, no período de 20 meses.
Informações Pacientes Protocolo
Período Acometimento
Parcial do corpo 20 meses
Pacien- tes
IDADE (ANOS) SEXO
INÍCIO DOENÇA
TRATA- MENTO
ANTERIOR (1)Tópico
(2)Combinado
VARIANTES CLÍNICAS
CULTURA
Tratamento Introduzido (1)Tópico
(2)Combinado (3)Profilático
Nº
RECIDIVAS 20meses
1 30M 10anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 2 20M 6anos 2 hipocrômica M.globosa 2 e 3 4X 3 30M 5anos 2 hipocrômica - 2 e 3 4X 4 23F 10 anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 5 26F 10anos 2 hipocrômica - 2 e 3 4X 6 34M 15anos 2 hipocrômica - 2 e 3 8X 7 40F 5anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 8 31F 10 anos 2 hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 9 33F 15anos 2 hipocrômica - 2 e 3 8X 10 49M 15anos 2 hipocrômica - 2 e 3 4X 11 45F 8 anos 2 hipocrômica - 2 e 3 4X Acometimento
generalizado do corpo
1 14M 2anos hipocrômica M.sympodialis 2 e 3 4X 2 37M 10anos hipocrômica - 2 e 3 4X 3 40M 20anos hipocrômica - 2 e 3 6X 4 55F 5anos hipocrômica extraviado 2 e 3 4X
Anexos
104
ANEXO 10
Questionário Feminino
SIM NÃO USO CREME CORPO pós banho ( ) ( )
USO CREME CORPO deitar ( ) ( ) USO OLEO CORPO ( ) ( )
COURO CABELUDO OLEOSO ( ) ( ) USA GEL/CONDICIONADOR ( ) ( )
TOMAR SOL DIÁRIO ( ) ( ) BANHO PÓS SOL IMEDIATO ( ) ( )
TRANSPIRA MUITO/ DIA ( ) ( ) TRANSPIRA MUITO /NOITE ( ) ( )
TRABALHO AR CONDICINADO ( ) ( ) CARRO AR CONDICIONADO ( ) ( ) FAZ EXERCICIOS FISICOS ( ) ( )
BANHO IMEDIATO PÓS EXERCÍCIOS ( ) ( ) PRAIA / PISCINA ( ) ( )
PROTETOR SOLAR ( ) ( ) USA PÍLULA ( ) ( )
MENOPAUSA ( ) ( ) CICLO MENSTRUAL IRREGULAR ( ) ( )
FAMÍLIA TEM MANCHAS ( ) ( ) PAI TEM MANCHAS ( ) ( ) MÃE TEM MANCHAS ( ) ( ) TIOS TEM MANCHAS ( ) ( )
FILHOS TEM MANCHAS ( ) ( ) IRMÃOS TEM MANCHAS ( ) ( )
SOBRINHOS TEM MANCHAS ( ) ( ) AVÓS TEM MANCHAS ( ) ( )
PRIMOS TEM MANCHAS ( ) ( ) RINITE,BRONQUITE,ASMA, ALERGIA PELE ( ) ( )
Anexos
105
ANEXO 11
Questionário Masculino
SIM NÃO
USO CREME CORPO pós banho ( ) ( ) USO CREME CORPO deitar ( ) ( )
USO OLEO CORPO ( ) ( ) COURO CABELUDO OLEOSO ( ) ( ) USA GEL/CONDICIONADOR ( ) ( )
TOMAR SOL DIÁRIO ( ) ( ) BANHO PÓS SOL IMEDIATO ( ) ( )
TRANSPIRA MUITO/ DIA ( ) ( ) TRANSPIRA MUITO /NOITE ( ) ( )
TRABALHO AR CONDICINADO ( ) ( ) CARRO AR CONDICIONADO ( ) ( ) FAZ EXERCICIOS FISICOS ( ) ( )
BANHO IMEDIATO PÓS EXERCÍCIOS ( ) ( ) PRAIA / PISCINA ( ) ( )
PROTETOR SOLAR ( ) ( ) FAMÍLIA TEM MANCHAS ( ) ( )
PAI TEM MANCHAS ( ) ( ) MÃE TEM MANCHAS ( ) ( ) TIOS TEM MANCHAS ( ) ( )
FILHOS TEM MANCHAS ( ) ( ) IRMÃOS TEM MANCHAS ( ) ( )
SOBRINHOS TEM MANCHAS ( ) ( ) AVÓS TEM MANCHAS ( ) ( )
PRIMOS TEM MANCHAS ( ) ( ) RINITE,BRONQUITE,ASMA, ALERGIA PELE ( ) ( )
Anexos
106
ANEXO 12
REAGENTES ,CORANTES, EQUIPAMENTOS, MATERIAIS DE CONSUMO, MEIO DE CULTURA, DESCRIÇÕES DE TÉCNICAS E TESTES BIOLÓGICOS
3.1) - Reagentes e corantes
3.1.1) - Hidróxido de Potássio ( KOH ) – Merck S.A.,RJ,Brasil
3.1.2) - Azul de Algodão – Difco Laboratories, U.S.A.
Ácido lático-------------------------20ml
Cristais de Fenol-------------------20ml
Glicerina----------------------------20ml
Azul de algodão(Difco)-----------0,05g
Água destilada----------------------20ml
3.1.3) - Dimetil Sulfóxido- DMSO (CH3SOCH3 ) –UCB, Belgium
3.1.4) - DMSO + KOH :
Hidróxido de potássio a 20% + Dimetil –sulfóxido
Água destilada---------------------60ml
KOH(hidróxido de potássio ) ---20g
DMSO (dimitil –sulfóxido)-----20ml
3.1.5) - Coloração de Gram:
Solução A – Solução de Cristal Violeta
Violeta de genciana ou cristal de violeta------1g
H2O Destilada------------------------------------100ml
Anexos
107
Preparo:
Dissolver a violeta de genciana na H2O destilada,macerando o corante num gral.
Deixar descansar por 24horas e filtrar.
Guardar o filtrado em frasco âmbar.
Solução B –
Oxalato de amônio -------------------------------0,8g
H2O destilada ------------------------------------80ml
Preparo:
Dissolver o oxalato de amônio na água destilada.
Misturar uma parte da solução A com quatro partes da Solução B.
Solução de Lugol –
Iodo -------------------------------------------------1g
Iodeto de Potássio---------------------------------2g
Água destilada-------------------------------------30ml
Preparo:
Macerar o iodo e o iodeto de potássio no gral.
Adicionar a H2O destilada até o iodo dissolver.
Guardar a solução em frasco âmbar.
Solução Descorante Álcool-Acetona –
Álcool etílico ---------------------------------------100ml
Acetona ---------------------------------------------100ml
Anexos
108
Solução de Fucsina –
Fucsina básica --------------------------------------1,1g
Álcool absoluto ------------------------------------10ml
Água destilada -------------------------------------100ml
Preparo:
Dissolver a fucsina no álcool e adicionar a água destilada.
Deixar descansar por 24 horas e filtrar com pael – filtro.
Guardar em frasco âmbar.
Técnica de Coloração:
a) Preparar o esfregçao, secar e fixar na chama do bico de Bunsen
b) Cobrir o esfregaço com solução de Cristal Voleta por 1 segundo.
c) Lavar com água
d) Fixar com solução de Lugol por 1 minuto
e) Lavar com água
f) Descorar com álcool-acetona
g) Cobrir com solução de Fucsina por 30 segundos.
3.2) - Equipamentos de laboratório
-Microscópio Óptico – Nikon,Japan
-Geladeira- Frigidaire,General Motors,S.P.,Brasil
3.3) - Materiais de consumo
-Lâminas para microscopia – Perfecta,S.P.,Brasil
-Lamínulas para microscopia 24 X 24 – Perfecta,S.P.,Brasil
Anexos
109
3.4) - Ágar Dixon Modificado
Composição:
Extrato de malte -----------------------------------9g
Peptona ---------------------------------------------5g
Bile de boi -----------------------------------------5g
Tween 40 ------------------------------------------2,5ml
Glicerol --------------------------------------------4,2g
Glicerina-------------------------------------------1,25ml
Cloreto de sódio ----------------------------------0,05g
Óleo de oliva --------------------------------------2,5ml
Tween 80 ------------------------------------------2,5ml
Ágar ------------------------------------------------9g
Água destilada ------------------------------------500ml
Preparo:
Adicionar os ingredientes em balão de vidro com água destilada.
Dissolver aquecendo em banho – Maria.
Distribuir em tubos, tamponar e esterilizar à 120° C por 15 minutos.
Anexos
110
3.5) - Composição do meio de RPMI 1640 (com glutamina e vermelho fenol, mas sem bicarbonato)
Constituinte g/L de Água Constituinte g/L de
Água L-arginina (base livre)
0,200
Biotina
0,0002
L-aspargina (anidra)
0,050
D-pantotênico
0,00025
L-aspártico, ácido
0,020
Colina, cloreto de
0,003
L-cistina • 2HCI
0,0652
Fólico, ácido
0,001
L-glutâmico, ácido
0,020
Mioinositol
0,035
L-glutamina
0,300
Niacinamida
0,001
Glicina
0,010
PABA
0,001
L-histidina (base livre)
0,015
Piridoxina HCl
0,001
L-hidroxiprolina
0,020
Riboflavina
0,0002
L-isoleucina
0,050
Tiamina HCl
0,001
L-leucina
0,050
Vitamina B12
0,000005
L-lisina • HCI
0,040
Nitrato de cálico × H2O
0,100
L-metionina
0,015
Cloreto de potássio
0,400
L-fenilalanina
0,015
Sulfato de magnésio (anidro)
0,04884
L-prolina
0,020
Cloreto de sódio
6,000
L-serina
0,030
Fosfato de sódio, dibásico (anidro)
0,800
L-treonina
0,020
D-glicose
2,000
L-triptofano
0,005
Glutationa, reduzida
0,001
L-tirosina • 2Na
0,02883
Vermelho fenol, Na
0,0053
L-valina
0,020
Anexos
111
3.6) - Limites Recomendados para CIMs de 24 e 48 horas para Duas Cepas de Controle de Qualidade para Microdiluição em Caldo.
Faixas de CIM (µg/mL) para testes de microdiluição
Organismo Agente Antifúngico
Faixa 24 Horas % dentro da Faixa
Faixa 48 Horas % dentro da Faixa
Candida parapsilosis ATCC® 22019
Anfotericina B 5FC Fluconazol Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Ravuconazol Posaconazol
0,25-2,0 0,06-0,25 0,5-4,0 0,12-0,5 0,03-0,25 0,016-0,12 0,016-0,12 0,06-0,25
0,5 0,12 2,0 0,25
0,06/0,12 0,06 0,06 0,12
97 99 98 96 98 100 96 97
0,5-4,0 0,12-0,5 1,0-4,0 0,12-0,5 0,06-0,5 0,03-0,25 0,03-0,25 0,06-0,25
2,0 0,25 2,0 0,25 0,12 0,06 0,06 0,12
92 98 99 98 98 100 98 99
Candida krusei ATCC® 6258
Anfotericina B 5FC Fluconazol Itraconazol Cetoconazol Voriconazol Ravuconazol Posaconazol
0,5-2,0 4,0-16 8,0-64
0,12-1,0 0,12-1,0 0,06-0,5 0,06-0,5 0,06-0,5
1,0 8,0 16 0,5 0,5 0,25 0,25 0,25
100 98 100 96 96 98 93 100
1,0-4,0 8,0-32 16-128 0,25-1,0 0,25-1,0 0,25-1,0 0,25-2,0 0,12-1,0
2,0 16 32 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
100 99 100 100 99 100 100 99
Anexos
112
ANEXO 13
FIGURA 8 – máculas hipocrômicas
FIGURA 9 – Pitiríase versicolor: máculas hipercrômicas
Anexos
113
FIGURA 10 – Pitiríase versicolor: máculas hipocrômicas e hipercrômicas
FIGURA 11 – Pitiríase versicolor: máculas eritematosas
Anexos
114
FIGURA 12 - Pitiríase versicolor: lesões foliculares
Anexos
115
FIGURA 13 – Pitiríase versicolor: lesões circinadas
Anexos
116
ANEXO 14
Teste intradérmico com Candidina e Tricofitina leitura no período de 48horas em pacientes com pitiríase versicolor estudados na Clínica de Dermatologia Santa Casa de São Paulo.
Pacientes Sexo
Idade Nº RECIDIVAS CANDIDINA TRICOFITINA (mm) (mm)
1 33F 1X 11 02 19F 1X 0 03 38M 1X 8 04 30F 1X 0 05 19M Zero 10 36 19M 1X 12 07 17M 1X 0 08 37M 1X 12 09 14F 1X 0 0
10 53F 1X 11 011 27F 1X 11 012 25M 1X 7 013 34F 1X 17 714 25M 1X 6 415 62M 1X 17 016 62M 1X 8 517 30M 4X 21 018 20M 4X 0 019 14M 4X 7 020 30M 4X 13 021 23F 4X 12 822 26F 4x 9 023 34M 8X 13 924 40F 4X 9 1425 31F 4X 12 026 33F 8X 0 027 37M 4X 9 1428 40M 6X 7 330 45F 4X 8 031 55M 4X 9 0
Anexos
117
ANEXO 15
Teste intradérmico com extrato de Malassezina 1:100 (M:1:100), Malassezina 1:50 (M: 1:50) leitura no período de 48horas em pacientes com pitiríase versicolor estudados na Clínica de Dermatologia Santa Casa de São Paulo.
pacientes
Idade sexo
N° RECIDIVA
M-1:100 M1:50
HISTAMINA
CONTROLE
48HS 48HS 20MIN NEGATIVO ID(mm) ID(mm) (mm) (mm)
1 33F 1X 0 4mmpápula 14mm eritema 0 2 19F 1X 0 0 25mm eritema 0 3 38M 1X 0 0 29mm eritema 0 4 30F 1X 0 0 18mm eritema 0 5 19M NENHUMA 0 0 17mmeritema 0 6 19M 1X 0 0 20mm eritema 0 7 17M 1X 0 0 27mm eritema 0 8 37M 1X 0 0 13mm eritema 0 9 14F 1X 0 2mmpápula 20mm eritema 0
10 53F 1X 0 0 27mmeritema 0 11 27F 1X 0 0 25mm eritema 0 12 25M 1X 0 0 11mm eritema 0
6mm pápula 13 34F 1X 0 0 25mmeritema 0 14 62M 1X 0 0 27mm eritema 0 15 25M 1X 0 0 27mmeritema
0
16 62M 1X 0 0 21mm eritema 0 7mm pápula 1 30M 4X 0 0 26mm eritema 0 2 20M 4X 0 0 32mm eritema 0 3 14M 4X 0 0 19mm eritema 0 4 30M 4X 0 0 10mm eritema 0 5 23F 4X 2mmpápula 0 16mm eritema 0 6 26F 4X 0 0 16mm eritema
0
7 34M 8X 0 0 24mm eritema 0 8 40F 4X 0 0 18mm eritema 0 9 31F 4X 1mmpápula 3mm
Pápula 14mm eritema 0
10 33F 8X 0 0 28mm eritema 0 11 37M 4X 0 3mm ápula 20mm eritema 0 12 40M 6X 0 0 12mm eritema 0 13 49M 4X 0 0 28mm eritema 0 14 45F 4X 0 0 13mm eritema 0 10mm pápula
15 55 4X 0 0 23mm eritema 0
Anexos
118
ANEXO 16
Prick test com extrato de - Malassezina 1:1 (M 1:1) - leitura no período de 20 minutos em pacientes com pitiríase versicolor estudados na Clínica de Dermatologia Santa Casa de São Paulo.
Nº de
pacientes
Idade sexo
NºRECIDIVA
M-1:1
HISTAMINA
CONTROLE
20MIN 20MIN NEGATIVO PRICK(mm) (mm) (mm) 1 33F 1X 0 14mm eritema 0 2 19F 1X 0 25mm eritema 0 3 38M 1X 0 29mm eritema 0 4 30F 1X 0 18mmeritema 0 5 19M NENHUMA 0 17mm eritema 0 6 19M 1X 2mm eritema 20mm eritema 0 7 17M 1X 0 27mm eritema 0 8 37M 1X 0 13mm eritema 0 9 14F 1X 0 20mm eritema 0
10 53F 1X 0 27mm eritema 0 11 27F 1X 0 25mm eritema 0 12 25M 1X 0 11mm eritema 0
6 mmpápula 13 34F 1X 0 25mm eritema 0 14 62M 1X 0 27mm eritema 0 15 25M 1X 0 27mm eritema 0 16 62M 1X 0 21mm eritema 0
7mm pápula 1 30M 4X 0 26mm eritema 0 2 20M 4X 0 32mm eritema 0 3 14M 4X 0 19mm eritema 0 4 30M 4X 0 10mm eritema 0 5 23F 4X 0 16mm eritema 0 6 26F 4X 1mm eritema 16mm eritema 0 7 34M 8X 17mm eritema 24mm eritema 0 8 40F 4X 2mm pápula 18mm eritema 0 9 31F 4X 0 14mm eritema 0
10 33F 8X 3mm eritema 28mm eritema 0 7mmpápula
11 37M 4X 15mm eritema 20mm eritema 0 12 40M 6X 4mm pápula 12mm eritema 0 13 49M 4X 0 28mm eritema 0
14
45F
4X
0
13mm eritema
0
10mm pápula 15 55 4X 0 23mm eritema 0
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Anexos
120
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Anexos
121
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Anexos
122
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Anexos
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Anexos
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RESUMO
Resumo
138
RESUMO
Framil, VMS. PITIRÍASE VERSICOLOR: Influência de fatores etiológicos, imunológicos, familiares, constitucionais, clínicos e de hábitos pessoais no seu desencadeamento e na sua recidiva. Estudo de uma amostra ambulatorial. (Tese);2006.
A pitiríase versicolor tem sido cada vez mais estudada na literatura mundial na
tentativa de conhecer melhor a sua patogênese e os fatores predisponentes
relacionados à mesma. Foi realizado um estudo prospectivo com 102 pacientes com
pitiríase versicolor no período de 20 meses. Os pacientes foram classificados em
três grupos e apresentaram diferentes aspectos evolutivos durante o período
estudado. O primeiro grupo de pacientes evoluiu para cura clínica e micológica após
tratamento adequado e não apresentou recidivas nesse período. Outro grupo evoluiu
após cura clínica e micológica com 1 a 3 episódios de recidivas no mesmo período.
Já o terceiro grupo evoluiu sem cura clínica ou com mais de quatro episódios de
recidiva no período estudado.
Os principais fatores predisponentes da pitiríase versicolor foram identificados e
considerados importantes nos diferentes aspectos evolutivos da doença. As
espécies de Malassezia isoladas foram M. sympodialis, M.furfur, M.globosa e M.
slooffiae. Estas espécies, submetidas aos antifúngicos fluconazol e itraconazol in
vitro, mostraram-se sensíveis, independentemente de tratamentos anteriores. No
estudo antigênico com extrato de Malassezia não houve diferença de respostas
imunológicas tipo tardia e imediata.
ABSTRACT
Abstract
140
ABSTRACT
Framil,VMS. Pityriasis versicolor: The influence of etiological, immunological, familial, constitutional factors and personal habits in the susceptibility to infection and recurrence. A study of a clinical sample. (Thesis); 2006.
In order to know more about the pathogenesis and the important factors related,
Pityriasis Versicolor is being studied each day more. A prospective study of 102
patients with pityriasis versicolor in a 20 month period was designed. All the patients
were classified in three groups, as they presented different characteristics. The first
group was clinically cured and had a negative mycological examination after
treatment. The patients from this group didn’t present recurrence during the period
studied. The second group had 1 to 3 episodes of recurrence after clinical and
mycological cure. And the third group was not cured or had 4 or more episodes of
recurrence during the period comprised.
The main factors that make the skin susceptible to pityriasis versicolor were identified
and considered important for the clinical features presented. The Malassezia species
which were isolated were M. sympodialis, M.furfur, M.globosa e M. slooffiae. All of
them were susceptible in vitro to fluconazole and ketoconazole. The antigenic study
with Malassezia extract showed no difference between immediate or late immune
response.
APÊNDICE
Apêndice
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