LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM NOMOR :
11/PRT/M/2010 TANGGAL : 19 Oktober 2010
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan
(( ............................ KKOOPP SSUURRAATT
PPEENNYYEELLEENNGGGGAARRAA JJAALLAANN
..............................................))
SSEERRTTIIFFIIKKAATT LLAAIIKK FFUUNNGGSSII JJAALLAANN NNoo::
..................................................................................
Berdasarkan hasil Uji dan Evaluasi Laik Fungsi Jalan yang
dilakukan oleh Tim Uji Laik Fungsi Jalan yang dibentuk dengan Surat
Keputusan No. ......................................., tanggal
...... - ........ - ......., ditetapkan bahwa ruas jalan:
Nama Ruas Jalan:
......................................................................................
Km Km: ............... - ..............; dari Kota
.................................... Nomor Ruas:
........................... Unit Pelaksana Teknis:
......................................................................................
Status Jalan: Nasional/Provinsi/Kabupaten/Kota*) Sistem Jaringan
Jalan: Primer/Sekunder*) Kelas Fungsi jalan:
Arteri/Kolektor/Lokal/Lingkungan*) Kelas prasarana jalan: Jalan
Raya/Jalan Sedang/Jalan Kecil*) Kelas penggunaan jalan: Kelas
I/Kelas II/Kelas III/Kelas Khusus*)
dinyatakan **): 1. Laik Fungsi dan diizinkan untuk dioperasikan
kepada umum. 2. Laik Fungsi bersyarat dan diizinkan untuk
dioperasikan kepada umum dengan
syarat sesuai yang tertulis dalam Berita Acara Uji Laik Fungsi
Jalan. 3. Tidak Laik Fungsi dan tidak diizinkan untuk dioperasikan
kepada umum. Jalan
harus diperbaiki sesuai rekomendasi yang tertulis dalam Berita
Acara Uji Laik Fungsi Jalan.
Demikian kelaikan fungsi jalan ini ditetapkan, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mesti-nya. .......................,
....................... 20.... Menteri/Gubernur***)
..................................................................
..................................................................
............ ........................... NIP. ... Catatan: *) coret
yang tidak sesuai **) lingkari nomor yang sesuai dan coret nomor
dan kalimat yang tidak sesuai ***) Menteri untuk Jalan Nasional,
Gubernur untuk jalan daerah
