INFORMACION DEL CLIENTE PORFAVOR IMPRIMA

INFORMACION DEL CLIENTE

PORFAVOR IMPRIMA

Nombre del Cliente: Sexo: ☐Femenino ☐Masculino Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

# De Seguro Social: _____________________ Apellido de Soltera de Mamá: __________________________________________ Edad: ______ Fecha de Nacimiento: ______________ Grado Escolar: __________ Nivel Mas Alto de Educación: _____________ Dirección: _______________________________________________________________________________________________ Ciudad: ______________________ Estado: ____________________ Ara Postal: ______________________________________ Escuela: ________________________ Ciudad de Nacimiento: _______________________ País de Nacimiento: _____________

Etnicidad: ☐Blanco ☐Africano/Americano ☐Hispano ☐Indio Americano/Nativo de Alaska☐Chino ☐Japonés ☐Filipino

☐Coreano ☐Indochino ☐Amersiano ☐Camboyano ☐Samoano ☐Indio Asiático ☐Nativo Hawaiano ☐Guamanio ☐Loacion

☐Vietnamita ☐Hmog ☐Semblate ☐Otro: ____________________________________________________________________

Origen: ☐Mexico ☐Cuba ☐Puerto Rico ☐Centro América ☐Sur América ☐Otro: ____________________________________ Mexclado: _________________________________ Desconocido: __________________________________________________

¿Habla inglés? ☐Si ☐No Primer Lenguaje: ______________________ Lenguaje Preferido: ______________________________

¿El cliente está sin hogar? ☐Si ☐No ¿El cliente esta discapacitado/a?: ☐Si ☐No, describa: ____________________________ Arreglo de Vivienda: _______________________________________________________________________________________ Aseguranza – Medi-Cal CIN#: _______________________________________ Fecha Dada: ______________________________ # de Aseguranza Privada: ___________________________________________________________________________________ Completar si el Cliente es Menor de Edad Nombre de Cuidador: ________________________________________________ Relación al Cliente: _____________________ Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

¿Tiene Custodia Legal? ☐Si ☐No Arreglo de Custodia: __________________________________________________________ Numero de Casa (_______)____________________ Numero de Celular: (_______)____________________________________ Estado de Empleo: _________________________ Correo Electrónico: ______________________________________________ Contacto de Emergencia: _______________________________________ Relación al Cliente: ___________________________ Numero de Contacto de Emergencia: _________________________________________________________________________

Afirmó bajo pena de perjurio que la información mencionada arriba es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento y entiendo que si el niño/a se convierte en cliente de Children’s Center of Antelope Valley estoy de

acuerdo de informar a la oficina de cualquier cambio inmediatamente. Firma del Cliente/Cuidador (si es menor): _______________________________________ Fecha: ________________________

45111 Fern Ave. ∙ Lancaster, Ca 93534 ∙ (661) 949-1206 Office ∙ (661) 940-5452 Fax ∙ www.CCAV.org

☐ID ☐SS Card Staff Initials: ___________ Revised January 2019 1

Fecha de Hoy: __________

Fecha:___________

Evaluación de Riesgos Nombre del Cliente: _______________________________________________________________________________________ Referido Por (Nombre y Número): ___________________________________________________________________________ Razon por la Referencia: ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Comportamientos y Síntomas del Cliente ☐ Impulsivo(a)

☐ Agresivo(a)

☐ Manipulativo(a)

☐ Berrinches

☐ No Pone Atención

☐ Problemas para dormir

☐ Ansioso(a)

☐ Sentimientos de Depresión

☐ Falta de Habilidades Sociales

☐ Roba

☐ Se Preocupa

☐ Desafiante

☐ Incremento del Aislamiento

☐ Miente

☐ Le hacen burlas

☐ Pensamientos/Intentos de suicido Fecha del último intento: _________________________

☐ Problemas con las Figuras de Autoridad

☐ Parece oír o ver cosas que no están

☐ Afiliación con Pandillas (Pasado o presente)

☐ Problemas de Conducta Sexual o Perpetración Sexual

☐ Embarazada o Padre Adolescente

☐ Indocumentado(a) o Menor sin Acompanamiento

☐ Huye del hogar o del colegio Ultimo Incidente: _____________

☐ Problemas del alimento Explique: ___________________________

☐ Recientemente Hospitalizado(a) Fecha: ____________________________

☐ Cuidado de Crianza (pasado o presente) # de Colocaciones: ________________________ Tiempo en Colocación Presente: ________________________

☐ Esta sin Hogar o en riesgo de estar sin Hogar

☐ Abuso de Alcohol o Sustansias

☐ En Riesgo de Fallo Escolar

☐ Problemas Legales/Libertad Condicional (Pasado o presente)

☐ Condición Medica o Mental Explique: _________________

☐ Previo Cliente Fecha de ultima visita: _________________________

Informacion Adicional del Cliente: 1. El cliente tiene una historia o testigo de:

☐ Abuso Sexual ☐ Abuso Físico ☐Negligencia ☐Abuso Emocional ☐Violencia Domestica

¿Fue Reportado? (marque uno) Si / No Fechas Reportadas: _____________________________________________

Relación del Perpetrador con el cliente: _____________________________________________________________

¿Ha residido el cliente en un refugio de violencia domestica? (marque uno) Si / No Fechas: ____________________

2. ¿Hay un caso de DCFS abierto? (marque uno) Si / No

3. ¿Toma el cliente medicamentos? (marque uno) Si / no: ¿Qué Tipos?: _____________________________________

4. ¿Es un cliente del Centro Regional? (marque uno) Si / No Fechas de Descarga: ______________________________

5. ¿Recibe servicios de salud mental con otro proveedor?: (circule uno) Si / No

¿Dónde?: ________________________________________ Fecha de Descarga: _____________________________

6. ¿Fecha del ultimo físico del cliente?: ________________________________________________________________

7. El cuidador del cliente es: ☐ ¿Soltero? ☐ ¿Desempleado? ☐ ¿Discapacitados? ☐ ¿Veterano?

Solo Para Uso de Officina

☐ No Insurance ☐ FP & No Insurance ☐ SFC ☐ Private Insurance ☐ FCCS Risk Level: L M H

45111 Fern Ave. ∙ Lancaster, Ca 93534 ∙ (661) 949-1206 Office ∙ (661) 940-5452 Fax ∙ www.CCAV.org Revised January 2019 2

POLÌTICA Y CONSENTIMIENTO DE REGISTROS MÈDICOS

Revised January 2019 3

Las normas siguientes son las expectativas requeridas para solicitar y /o divulgar información de salud para los clientes

actuales o anteriores de The Children’s Center of the Antelope Valley. The Children’s Center valora su confidencialidad

y se atine a todas las regulaciones he HIPAA encomendadas por el Departamento de Salud Mental de contrato(s)

Solicitudes de Registros Médicos consisten en la obtención y/o la divulgación de información de salud del cliente a

través de:

Suelte o ceder datos y/o información de salud

Obtener o utilizar los registros y/o información.

Mutuamente discutir o intercambiar registros y/o información

Mi informacion altamente confidencial:

Al firmar mi nombre junto a una categoría de información altamente confidencial serán numerados a continuación en

un formulario de Autorización, donde autorizo específicamente el uso y/o divulgación de la clase de información

altamente confidencial que se indica al lado de mi firma, si tal información será utilizada o divulgada virtud de una

autorización:

Información sobre la enfermedad mental o discapacidad del desarrollo

Notas de psicoterapia

Información sobre el VIH/SIDA Pruebas diagnostico o tratamiento

(incluyendo el hecho de que la prueba del VIH se le ordeno, realizada o reportada, con independencia

de que los resultados de estas pruebas fueron positivos o negativos)

Información sobre Enfermedades Transmisibles

Información sobre Sustancias (es decir, alcohol o drogas) abuso, prevención y tratamiento

Información sobre Asalto Sexual

Información sobre el Abuso y Negligencia Infantil

Información sobre Pruebas Genéticas

Información sobre Abuso Domestico

Información sobre el Abuso de Ancianos

RECEPTOR – Nombre de la persona o clase de personas a las que el Centro de Niños puede divulgar mi

información de salud.

PLAZO – La duración del tiempo en que una autorización se mantendrá en efecto.

OBJETIVO – Autorizo al Centro de Niños de Antelope Valley para usar o divulgar mi información de salud

(incluyendo la información altamente confidencial que he seleccionado anteriormente, si los hubiera) durante la

vigencia de la Autorización para el propósito especifico(s).


Entiendo que una vez que The Children’s Center Revele mi información de salud a los beneficiarios, The Childrens’s Center no puede garantizar que el destinatario no divulgara mi información de salud a un tercero. El tercero no puede ser obligado a acatar cualquier autorización o las normas federales y estatales que rigen en el uso y divulgación de mi información de salud. Entiendo que The Children’s Center puede, directa o indirectamente, recibir una remuneración de un tercero en relación con el uso o divulgación de me información de salud. Yo entiendo que puedo hacer en cualquier momento una solicitud por escrito a The Children’s Center de inspeccionar y/o obtener una copia de mi información de salud. A petición de presentación, debo de proporcionar a The Children’s Center una prueba de identificación (ID) valida y emitida por el gobierno; tal como una Licencia de Conducir del Estado, ID del Estado o Pasaporte, a la cual se le ara una fotocopia. The Children’s Center, dentro de los treinta (30) días de petición de recepción de dicha solicitud por escrito, puede o bien acceder a la solicitud y ponerse en contacto conmigo para concertar una hora conveniente para inspeccionar y/o copiar la información de mi salud o darme una denegación por escrito de la solicitud de que establece las bases para la negación, mis derechos de la revisión (si lo hay), y las instrucciones sobre cómo y a quien puedo registrar una queja con respecto a la negación. Si concede la petición un cargo de $25.00 debe ser pagado. Yo entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de la autorización. Yo entiendo que puedo negarme a firmar o revocar (en cualquier momento) una Autorización por cualquier motivo y que dicha negativa o revocación no afectara el comienzo, la continuación o la calidad de mi tratamiento en The Children’s Center. Excepto que, sin embargo, si mi tratamiento en The Children’s Center es con el único propósito de crear información de salud para la divulgación al destinatario identificado en la Autorización, en cuyo caso The Children’s Center puede negarse a tratarme si no firmo una Autorización. Entiendo que una autorización se mantendrá en efecto hasta que el plazo o una autorización vence o que proporcione una notificación escrita de revocación a The Children’s Center Privacy Office a la dirección indicada a continuación. La revocación será efectiva inmediatamente después de que The Children’s Center reciba mi notificación por escrito, salvo que la revocación no tendrá efecto alguno sobre las medidas adoptadas por The Children’s Center basándose en una autorización antes de recibir mi notificación escrita de revocación. Puedo contactar a The Children’s Center of the Antelope Valley’s Privacy Office por correo a: 45111 Fern Ave, Lancaster, CA 93534 o por teléfono (661) 949-1206 Si el paciente es menor de edad o no puede firmar esta Autorizacion, obtener las siguientes firmas: Firma del Representante Personal Descripción de Autoridad Fecha Firma de Testigo Fecha # de Cliente MIS Numero de Proveedor


He leído y comprendido los términos de una Autorización y he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el uso y/o divulgación de

mi información médica. Con mi firma, por la presente, a sabiendas y voluntariamente, entiendo la política de The Children’s Center of

the Antelope Valley para autorizar el uso o la divulgación de salud protegida de la manera que describo en un formulario de

autorización firmado.

Nombre del Cliente (Letra de Molde) Firma del Cliente Fecha

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS

El suscrito cliente ˟̽ o adulto responsable ˟̽ ˟̽ consiente y autoriza los servicios de salud mental pro parte de: The Children’s Center of the Antelope Valley

Nombre del Centro y/o Programa

Estos Servicios pueden incluir pruebas psicológicas, psicoterapia/orientación, servicios de rehabilitación, medicamentos, gestión de casos, pruebas de laboratorio, procedimientos diagnósticos, otros servicios apropiados. Si bien los servicios se pueden presentar en diferentes lugares, todos los servicios del sistema de salud mental del condado de Los Ángeles serán coordinados por el personal de una sola institución. El suscrito comprende que:

1. Tiene derecho a recibir información y participar en la elección de los servicios que se le presten; 2. Tiene derecho a recibir cualquiera de los servicios antes mencionados sin estar obligado a recibir otros servicios del sistema de

salud mental del condado de los Ángeles; 3. Todos los servicios son voluntarios y tiene derecho a solicitar un cambo de proveedor de servicios (institución o personal) y a

cancelar este consentimiento en cualquier momento; 4. Como condición de empleo, todos los empleados de la institución firman cada ano un juramento de confidencialidad que les

prohíbe dar a conocer información sobre los clientes, excepto en los casos permitidos por las leyes, políticas y procedimientos de privacidad federales, estatales, y del Departamento:

5. Toda la información que se comunique a los empleados y sea importante para la atención, debe incluirse en la historia clínica para asegurar que todo el personal que participe en el tratamiento tenga a su disposición información completa sobre el cliente al decidir que tratamiento será apropiado para sus necesidades y brindarle atención de calidad.

6. En una base de información computarizada se registra el nombre de todos los clientes y los programas que les brindan servicios, y que, sin requerirse su autorización, todos los empleados del sistema del Departamento, ya sea directos o de servicios contratados, acceden a esta información;

7. La información de la historia clínica de los clientes sobre sus necesidades de servicios puede ser compartida dentro de la institución o dentro del sistema de salud mental del condado de Los Ángeles (directamente o a través de servicios contratados).

_____________________________________ ______________________ Firma del Cliente ˟̽ Fecha

_____________________________________ ____________________ ______________________ Firma del Adulto Responsable ˟̽ ˟̽ Relación con el Cliente Fecha _________________________________________ _________________________ Firma del Testigo/Interprete ˟̽ ˟̽ ˟̽ Fecha

Al cliente y/o adulto responsable se le tradujo verbalmente el presente Consentimiento a (idioma) _______________________ Si el cliente o adulto responsable firmo una versión traducida del presente Consentimiento, dicha versión debe adjuntarse a la versión en inglés.

El firmante ☐ recibió ☐ se rehusó a recibir una copia de este Consentimiento. Fecha ___________ iniciales del empleado __________

Esta sección debe ser completada por un empleado si el firmante es un menor o el cliente y /o adulto responsable no firman.

☐ El cliente está dispuesto a recibir los servicios, pero no a firmar este Consentimiento.

☐ He completado o dispuesto a que se completara el formulario de Consentimiento para Menores, para los clientes de 12 a 18 años que

firmaron sin autorización del padre o tutor.

____________________________________ ______________________ Signature of Staff Date

˟̽ Cuando un menor recibe servicios con su propia familia, debe haber un Consentimiento para Menores firmado en su historia clínica. ˟̽ ˟̽ Adulto responsable = Tutor, cuidador o padre del menor, cuando sea requerido. ˟̽ ˟̽ ˟̽ Testigo/interprete = Persona que es testigo de la firma del formulario (puede ser un empleado u otra persona) o persona que tradujo verbalmente al cliente este formulario a otro idioma (se debe incluir el idioma al que se tradujo).

Usted recibe esta información confidencial conforme a las leyes y reglamentos estatales y federales que incluyen, sin limitarse a ellos, el Código de Bienestar Publico e instituciones de Salud, el Código Civil y las Normas de Privacidad de la Ley HIPAA. Está prohibida la reproducción de esta información para terceros sin la autorización previa por escrito del cliente o su representante autorizado a menos que la ley lo permita. Una vez cumplido el propósito de la solicitud original, se debe destruir esta información.

Nombre: Servicio №: Agencia: CCAV Proveedor: 7488A

Condado de Los Ángeles -Departamento de Salud Mental Los Angeles County – Department of Mental Health

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS 45111 Fern Ave. ∙ Lancaster, Ca 93534 ∙ (661) 949-1206 Office ∙ (661) 940-5452 Fax ∙ www.CCAV.org


MH 500S

04-03-13

CONFIDENCIALIDAD

Lo que se discute en la terapia, educación para padres, sesiones de asesoramiento por los padres y por los hijos es información confidencial. No puede ser compartida fuera de la sesión por parte del personal de tratamiento con otras personas. Hay, sin embargo, excepciones a esta regla y la información puede ser compartida fuera de las sesiones de tratamiento cuando cualquiera de las siguientes circunstancias:

1. Cuando los formularios de consentimiento firmados que nos permite compartir información. 2. Cuando el tribunal nos ordena entregar información. 3. Cuando hay una sospecha de abuso de menores, la sección 1116 del Código Penal requiere que todo el

personal de tratamiento que trabaja con niños y familias informan que la sospecha de una agencia de protección infantil. Los miembros del personal de The Children’s Center, están obligados a reportar y reportaran las sospechas de abuso de menores, así como las sospechas de maltrato a personas mayores.

4. Cuando el personal de tratamiento de The Children’s Center cree por alguna razón que un cliente está en peligro de hacerse daño a sí mismo(a) u otra persona, la ley exige que el personal tome medidas para proteger a la víctima.

5. Cuando el personal de tratamiento de The Children’s Center cumple con la supervisión semanal y reuniones de personal clínico, comparten rutinariamente la información del cliente con los demás.

Si el terapeuta asignado es un interno MFT/Doctorado Interno/ o el estado de pre-licencia, el/ella ha dado a conocer la información para mí. A MFT licenciado, psicólogo u otro terapeuta con licencia supervisada pasantes. Las normas de confidencialidad mencionas se aplican a los casos asignados a los internos también. He leído la información anterior y/o revisado su contenido con un miembro del personal. Entiendo que bajo ciertas condiciones, hay límites a los derechos de los clientes a la confidencialidad sobre el tratamiento a The Children’s Center of the Antelope Vallley.

Nombre del Cliente: ________________________________________________________________________________________________________

Nombre del Guardian/Adulto Responsable: ______________________________________________________________________________

Firma del Guardian/Adulto Responsable: ________________________________________________________________________________

Fecha: _________________________________________________________________________

Represéntate de Agencia: __________________________________________________ Fecha: ________________


The Children’s Center of the Antelope Valley

Política de Asistencia


Las siguientes pautas son las expectativas requeridas para continuar como clientes de The Children’s Center.

1. Se espera que los niños y adultos que son aceptados en el tratamiento en The Children’s Center a asistir a terapia para todas las citas programadas.

2. En una situación de emergencia, The Children’s Center le informara por teléfono, si una sesión de terapia debe ser

cancelada sin previo aviso. (Si usted no tiene un teléfono, por favor indíquenos un numero en caso de emergencia.)

3. Cuando se sabe de una situación que le hará cancelar o faltar a una cita, debe informar al terapeuta por lo menos 24 horas de antelación.

4. Se espera que usted llege para el tratamiento a tiempo. Nadie es admitido en la terapia más tarde de diez (10) minutos después de la hora de inicio.

5. Los padres o tutores deben permanecer en The Children’s Center durante todas las sesiones en caso de emergencia médica.

6. Terapia ya no estara disponible para usted en The Children’s Center después de tes (3) ausencias de su terapia regular o sesiones de tele-psiquiatría.

7. El cliente debe ser visto en persona a no más tardar de un mes de la evaluación o de The Children’s Center haber recibido la remisión de los servicios.

IMPORTANTE: Los servicios de terapia y apoyo con medicamentos ya no estarán disponibles para usted en The Children’s

Center después de tres (3) ausencias injustificadas a sus citas de terapia programadas regularmente. Nombramientos de

medicación perdidas con nuestro psiquiatra también contaran para el total de 3 ausencias injustificadas. Después de 3

ausencias injustificadas, su hijo será dado de alta y todos los servicios serán terminados.

Nombre del Cliente (Letra de Molde): _________________________________________________________

Nombre del Padre/Guardian (Letra de Molde): __________________________________________________

Firma del Padre/Guardian: __________________________________________________________________

Fecha: _____________________________________________________________

Representante de Agencia: _________________________________________ Fecha: ___________________

POLÍTICA DE QUEJA DEL CLIENTE

Informacion confidencial del cliente: Welfare and Institutions Codigo 5328. Usted puede presentar una queja en cualquier momento. Usted pude autorizar a otra persona para que actúe en su nombre.

Usted tiene el derecho de presentar una queja ante la Oficina de Derechos de los Pacientes o solicitar una audiencia imparcial del estado cuando el Plan de Salud Mental Local:

1. Niega o limita la autorización de un servicio solicitado 2. Reduce, suspende o termina un servicio previamente autorizado 3. Niega, en su totalidad o en parte, el pago de un servicio 4. No proporciona los servicios de manera oportuna o, 5. No actúa dentro de los plazos para la disposición de los agravios estándar, la resolución de los recursos

estándar o la resolución de las apelaciones aceleradas.

Solo los clientes que son beneficiarios de Medi-Cal pueden solicitar una audiencia imparcial del Estado. Oficina de Derechos del Paciente: La Oficina de Derechos del Paciente fue creada en respuesta a la legislación de California que requiere que cada condado director de salud mental para nombrar a los pacientes defensores de los derechos para proteger y promover sus derechos constitucionales y legales de los beneficiarios de los cuidados de salud mental. Por favor, póngase en contacto con la Oficina de Derechos de los Pacientes al (213) 738-4888 o (800) 700-9996 si tiene alguna pregunta o necesita más información. Afirmo bajo pena de perjurio que he recibido y entiendo mis derechos del paciente como se describe en la Política de Quejas de CCAV. Nombre del Cliente: (Letra de Molde): _______________________________________________________________ Nombre del Padre/Guardian (Letra de Molde): ________________________________________________________ Firma del Padre/Guardian: ________________________________________________________________________ Fecha: ____________________ Iniciales del Personal: ______________


CONSENTIMIENTO PARA FOTOGRAFÍAS Y GRABACIONES

El suscrito cliente ˟ ̽o adulto responsable ˟ ̽˟ ̽da su consentimiento a los siguiente: The Children’s Center of the Antelope Valley

Nombre del Centro, Programa, unidad y/o empleado

☐ Fotografía (que, a afectos del presente Consentimiento, significa películas, fotografías de cualquier tipo, cintas de video o cualquier otro medio mecánico para grabar y reproducir imágenes)

☐ Grabaciones de expresiones verbales El suscrito:

1. Acepta que las fotografías/grabaciones realizadas conforme a este Consentimiento se utilizaran para:

☐Aprendizaje y capacitación ☐Identificación del cliente

☐Estudios (para los cuales se requieren la aprobación del Comité de Investigaciones con Seres Humanos del Departamento

☐Publicación, relaciones públicas, páginas web y/o recaudación de fondos (se requiere la autorización MH 602)

☐Intercambio de experiencias de recuperación (se requiere la autorización MH 677, que se debe solicitar al Director de Historias Clínicas indicado específicamente el propósito y modalidad de su difusión)

2. Renuncia a todo derecho a indemnización por el uso de sus fotografías/grabaciones; 3. Se compromete a mantener al Departamento indemne ante todo reclamo por lesiones o solicitud de indemnización

que se relacione con las actividades autorizadas por este Consentimiento.

_____________________________________ ______________________

Firma del Cliente ˟̽ Fecha

_____________________________________ ____________________ ______________________ Firma del Adulto Responsable ˟̽ ˟̽ Relación con el Cliente Fecha

_________________________________________ _________________________ Firma del testigo/interprete ˟̽ ˟̽ ˟̽ Fecha

Al cliente y/o adulto responsable se le tradujo verbalmente este Consentimiento a [idioma] ________________________ Si al cliente o adulto responsable firmo una versión traducida del presente Consentimiento, dicha versión debe adjuntarse a la versión en Inglés.

El firmante ☐recibió ☐ se rehusó a recibir una copia de este Consentimiento _______________ por ___________________ Fecha Iniciales de Empleado

Esta sección debe ser completada por un empleado si el firmante es un menor o el cliente y/o adulto responsable no firman.

☐El cliente está dispuesto a aceptar el registro de imagen/audio, pero no a firmar este Consentimiento

☐He completado o dispuesto que se completara el formulario de Consentimiento para Menores para los clientes de 12 a 18 años que firmaron sin autorización de su padre o tutor.

_________________________________________ _________________________ Firma de Empleado Fecha

˟̽ Cuando un menor recibe servicios con su propia firma, debe hacer un Consentimiento para Menores y un Consentimiento para Servicios firmados en su historia clínica. ˟̽ ˟̽ Adulto responsable = Tutor, cuidador o padre del menor (cuando sea requerido). ˟̽ ˟̽ ˟̽ Testigo/Interprete = Persona que es testigo de la firma del formulario (puede ser un empleado u otra persona) o persona que tradujo verbalmente al cliente este formulario a otro idioma (se debe incluir el idioma al que se interpretó)




CONSENT TO PHOTOGRAPH / AUDIO RECORD


MH 528S

04-03-13

MEDI-CAL REQUIRED INFORMING MATERIALS BENEFICIARY ACKNOWLEDGMENT OF RECEIPT

Consistent with regulatory requirements stated in the Code of Federal Regulations §438.10 and the California Code of Regulations §1810.360(e) “The MHP of the beneficiary shall provide its beneficiaries with a booklet and provider list upon request and when a beneficiary first receives a specialty mental health service from the MHP or its contract providers.

I. Booklet (Guide to Medi-Cal Mental Health Services) Select one of the following:

☐ Beneficiary was offered the Guide to Medi-Cal Mental Health Services upon first receiving services

☐ Accepted ☐ Declined

☐Beneficiary received the Guide to Medi-Cal Mental Health Services upon request

Provided in the following language (s)/alternative format(s):

☐ Arabic

☐ American

☐ Cambodian

☐ Chinese (Simplified)

☐ Chinese (Traditional)

☐ English

☐ Farsi

☐ Korean

☐ Russian

☐ Spanish

☐ Tagalog

☐ Vietnamese

☐ Arabic (large print)

☐ American (large print)

☐ Cambodian (large print)

☐ Chinese (Simplified large print)

☐ Chinese (Traditional large print)

☐ English (large print)

☐ Farsi (large print)

☐ Korean (large print)

☐ Russian (large print)

☐ Spanish (large print)

☐ Tagalog (large print)

☐ Vietnamese (large print)

☐ Arabic (CD)

☐ American (CD)

☐ Cambodian (CD)

☐ Chinese (CD)

☐ Chinese (CD)

☐ English (CD)

☐ Farsi (CD)

☐ Korean (CD)

☐ Russian (CD)

☐ Spanish (CD)

☐ Tagalog (CD)

☐ Vietnamese (CD)

☐ Arabic (CD)

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

II. Provider List

Select one of the following:

☐ Beneficiary was offered the Mental Health Provided List upon first receiving services ☐Accepted ☐Declined

☐ Beneficiary received the Mental Health Plan Provided List upon request

The Provided List options includes Service Area Network Providers, Directly-Operated and Contracted Providers ________________________________________ __________________ Signature of Client ˟̽ Date

________________________________________ __________________ ____________________ Signature of Responsible Adult ˟̽˟̽ Date Relationship to Client

____________________________________________ ____________________ Signature of Staff ˟̽ ˟̽ ˟̽ Date

˟̽ A minor client receiving services under his/her own signature must have the signed Consent of Minor form on file in the clinical record. ˟̽ ˟̽ Responsible Adult = Guardian, Conservator, or Parent of minor when required. ˟̽ ˟̽ ˟̽ Witness/Interpreter = Person who either witnessed he signing of the form (may be staff or other person) or the person who interpreted this form into another language for the client (must include the language it was interpreted to).

This confidential information is provided to you in accord with State and Federal Laws and regulations including but not limited to applicable Welfare and Institutions code, Civil Code and HIPAA Privacy Standards. Duplication of this information for further disclosure is prohibited without prior written authorization of the client/authorized representative to whom it pertains under otherwise permitted by law. Destruction of this information is required after the stated purpose of the original request is fulfilled.

Name: IS#: Agency: CCAV Provider: 7488A

Los Angeles County – Department of Mental Health

BENEFICIARY ACKNOWLEDGMENT OF RECEIPT


MH 710

Revised 10/25/13

PERSONA RESPONSABLE DEL CUIDAD DEL MENOR*

El use de la presente declaración bajo juramento esta autorizado por la Parte 1.5 de la División 11 del Código de Familia de California (a partir de la Sección 6550). La misma no afecta los derechos de los padres o tutores del menor respecto a su atención, custodia y control, y no significa que el encargado del cuidad del menor tenga su custodia legal. La presente declaración no implica que el menor se convierta automáticamente en dependiente a efectos y propósitos de la cobertura de salud. Soy mayor de 18 años y el menor mencionado a continuación vive en mi casa.

1. Nombre del menor: __________________________________________________________________________________

2. Fecha de Nacimiento del menor: _______________________________________________________________________

3. Nombre del adulto que otorga la autorización: ____________________________________________________________

4. Fecha de Nacimiento del firmante de la autorización: _______________________________________________________

5. Documento de identidad con fotografía (Licencia de Conductor de California o Tarjeta de Identidad de California №: _________________

6. Domicilio: __________________________________________________________________________________________

☐ Soy abuelo, tío o familiar calificado del menor.

(A efectos del numeral 5, “familiar calificado” significa el cónyuge o uno de los padres, padrastros, hermanos, hermanastros medio hermanos, tíos,

sobrinos, primos, abuelos o bisabuelos del menor, o el cónyuge de cualquiera de dichas personas especificadas en esta definición, incluso después que el vínculo conyugal haya finalizado por fallecimiento o disolución.)

7. Marque una o ambas opciones (por ejemplo, si se informó a uno de los padres, pero no se pudo encontrar al otro):

☐ He informado a los padres o tutores de mi intención de autorizar servicios de salud mental y no ha recibido objeciones.

☐ En este momento no he podido comunicarme con los padres o tutores del menor para informarles de mi intención de

autorizar servicios de salud mental.

ADVERTENCIA: NO FIRME ESTE FORMULARIO SI ALGUNA DE LAS DECLARACIONES ANTERIORES ES INCORRECTA. SI LO HACE, ESTARÁ COMETIENDO UN DELITO PUNIBLE CON MULTA, Y PRISIÓN O AMBAS.

I declare under the penalty of perjury under the laws of the State of California that the foregoing is true and correct. If the minor stops living with you, you are required to notify any school, health care provider, or health care service plan to which you have given this affidavit. Caregiver Signature: _______________________________________________________ Date: ___________________________________

☐This Consent was interpreted in __________________________ for the client and/or responsible adult.

If a translated version of this Consent was signed by the client and/or responsible adult, the translated version must be attached to the English version. *File in Section #2, Consent & Notices




DECLARACIÓN DE AUTORIZACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL CUIDADO DEL MENOR



MH 646S

04-03-13

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PERSONA RESPONSABLE DEL CUIDADO DEL MENOR Por favor, tenga en cuenta que: ● Esta declaración no afecta los derechos de los padres o tutores del menor respecto a su cuidado, custodia y control, y no significa que la persona responsable del cuidado del menor tenga su custodia legal. ● Las personas que confíen en la presente declaración no necesitan realizar ninguna consulta o indagación adicional. ● La presente declaración será valida solamente durante un año a partir de la fecha de su firma.

INFORMACIÓN IMPORTANTE

PARA LAS PERSONAS RESPONSABLES DEL CUIDADO DEL MENOR 1. A efectos del numeral 3, “familiar calificado” significa el cónyuge o uno de los padres, padrastros, hermanos, hermanastros, medio hermanos, tíos, sobrinos, primos, abuelos o bisabuelos del menor, o el cónyuge de cualquiera de dichas personas, incluso después que el vinculo conyugal haya finalizado por fallecimiento o disolución. 2. Por ley a usted se le puede exigir que, de no ser familiar o padre de crianza del menor, obtenga una licencia de hogar de crianza para poder cuidar del menor. Para preguntas comunicarse con el departamento de servicios sociales locales. 3. Si el menor dejara de vivir con usted, debe avisar a las escuelas y a los proveedores o planes de servicios médicos donde haya entregado la presente declaración. 4. Si usted no tiene ninguno de los documentos solicitados en el numeral 5 (Licencia de Conductor o Tarjeta de Identificación De California), puede presentar otro tipo de identificación, tal como el numero de Seguro Social o el número de Medi-Cal. PARA LOS EMPLEADOS DE LAS ESCUELAS 1. El artículo 48204 del Código de Educación dispone que la presente declaración es prueba suficiente para establecer el domicilio del menor, sin necesidad de otra orden de tutela o custodia, salvo que el distrito escolar determine, a partir de

los hechos, que el menor no vive con el encargado de su cuidado.

2. El distrito escolar podrá exigir pruebas razonables adicionales de que le encargado del cuidado del menor vive en el domicilio indicado en el numeral 6. PARA LOS PROVEEDORES Y PLANES DE SERVICIOS MÉDICOS 1. Las personas que actúen de buena fe, confiando en una Declaración de Autorización de la persona Responsable del cuidado del Menor, a efectos de prestar servicios médicos o dentales no estarán sujetas a ninguna responsabilidad penal

o civil para con ninguna persona, no tampoco a medidas disciplinarias profesionales por haber depositado su confianza en

dicho documento.

2. La presente declaración no implica que el menor se convierta automáticamente en dependiente para propósitos de la Cobertura del cuidado de la salud.



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INFORMACIÓN DE NORMAS DE CONFIDENCIALIDAD O PRIVACIDAD: Comprobante recibo Vigente a partir del 23 de septiembre, 2013

COMPROBANTE DE RECIBO

Con la firma de este formulario, usted confirma haber recibido la Notificación de Normas de Confidencialidad o Privacidad del Departamento de Salude Mental del Condado de Los Ángeles (LAC-DMH, por sus siglas en ingles). En nuestra Notificación de Normas de Confidencialidad se proporciona información sobre la manera en que podremos usar y revelar su información medica protegida. Le invitamos a que la revise cuidadosamente. Nuestra Notificación de Normas de Confidencialidad esta sujeta a cambios. Si hacemos cambios a nuestra Notificación, usted podrá obtener una copia de la Notificación revisada si visita nuestro sitio de página de internet (http//www.dmh.lacounty.gov/) o si la solicita a nuestro Equipo de Tratamiento. Confirmo haber recibido la Notificación de Normas de Confidencialidad del LAC-DMH.

Firma: ______________________________________________________ Fecha: _________________________ (Cliente/padre o madre/”conservador” o cuidador/tutor)

*Responsible Adult = Guardian, Conservator, or Parent of Minor when required (See Minor Consent)

FOR STAFF USE ONLY INABILITY TO OBTAIN ACKNOWLEDGEMENT INCAPACIDAD DE OBTENER LA FIRMA DEL CLIENTE/INCAPACIDAD PARA CONSEGUIR EL COMPROBANTE DE RECIBO

To be completed only if no signature is obtained. If it is not possible to obtain the individual’s acknowledgement, describe the good faith efforts made to obtain the individual’s acknowledgement, and the reason why the acknowledgement was not obtained:

Signature of Treatment Team Member: _________________________________ Date: _____________

Reasons why the acknowledgement was not obtained:

☐ Client refused to sign (see progress notes for explanation)

☐ Other reason or Comments:

MH601S

Revised 12/13



THIS IS A TWO SIDED BILINGUAL DOCUMENT

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE

UTILIZARSE Y DIVULGARSE, Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A

ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO DETALLADAMENTE.

Fecha de vigencia: 30 de mayo de 2017

QUIÉN SEGUIRÁ ESTE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

En este aviso se describen las prácticas de privacidad que siguen los miembros del personal del Condado de

Los Ángeles Departamento de Servicios de Salud, Salud Mental y Salud Pública, en conjunto llamados la

Agencia de Salud (Agencia). Entre los miembros del personal se incluyen doctores, enfermeras, residentes,

terapeutas, administradores de caso, estudiantes, voluntarios y otros miembros del personal de atención médica

que ayuden con su atención en una de las instalaciones de la Agencia.

NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA

La ley exige que la Agencia:

mantenga la privacidad y la seguridad de su información y sus registros médicos, también conocidos como

“información médica protegida"; le proporcione este aviso, el cual explica sus derechos y nuestras

obligaciones legales con respecto a su información médica; le informe sobre nuestras prácticas de privacidad

y siga los términos de este aviso; le informe si hubo una violación de la privacidad de su información médica.

USOS Y DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN MÉDICA

Las siguientes categorías describen las diferentes maneras en las que podemos utilizar

o divulgar su información médica sin su autorización. Por cada categoría de uso o divulgación, explicaremos a

qué nos referimos y trataremos de proporcionar algunos ejemplos. No se mencionan todos los usos o

divulgaciones de una categoría. Sin embargo, todas las maneras en las que podemos utilizar y divulgar su

información se encuentran dentro de una de las categorías.

AGENCIA DE SALUD DEL CONDADO DE LOS ÁNGELES AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Tratamiento: podemos utilizar y divulgar su información médica para brindarle tratamiento médico y servicios

relacionados. Podemos compartir su información médica con doctores, personal médico, consejeros, personal

de tratamiento, empleados, personal de apoyo y otros miembros del personal de atención médica que estén

involucrados en su atención. También podemos compartir su información médica con proveedores de tratamiento

para su atención futura por otras razones de tratamiento. Además, podemos utilizar o compartir su información

médica como respuesta a una emergencia.

Pago: podemos utilizar y divulgar su información médica para facturar y recibir un pago por el tratamiento y los

servicios que usted reciba. Para fines de facturación y pago, podemos divulgar su información médica a su

fuente de pago, incluidos la compañía aseguradora o de atención médica administrada, Medicare, Medicaid o a

otro tercero responsable del pago. Por ejemplo, podemos proporcionarle a su plan médico información sobre el

tratamiento que usted recibió para que su plan médico nos pague

o reembolse el tratamiento, o podemos ponernos en contacto con su plan médico para confirmar su cobertura o

para solicitar una autorización previa para un tratamiento propuesto.

Operaciones de atención médica: podemos utilizar y compartir su información médica para fines comerciales

de la Agencia, como el control de calidad y las acciones de mejora, para revisar la competencia y la preparación

de los profesionales de atención médica, para la revisión médica, los servicios legales, las funciones de auditoría,

y para fines administrativos generales. Por ejemplo, podemos utilizar su información médica para revisar

nuestros servicios y tratamiento y para evaluar el desempeño de nuestro personal al atenderlo a usted. Podemos

combinar la información médica de nuestros pacientes para decidir qué servicios adicionales debería ofrecer la

Agencia o si los nuevos tratamientos son efectivos. La ley puede exigirnos que compartamos su información

médica con los representantes de los organismos reguladores federales y estatales que supervisan nuestra

empresa.

Socios comerciales: podemos compartir su información médica con nuestros socios comerciales para que

puedan desempeñar el trabajo que les hayamos solicitado. Algunos de los servicios proporcionados por nuestros

socios comerciales son los servicios de facturación, compañía de almacenamiento de registros o asesores

legales

o contables. Para proteger su información médica, tenemos contratos por escrito con nuestros socios comerciales

que les exigen salvaguardar su información.

Intercambio de información médica: nosotros, junto con otros proveedores deatención médica en el área de

Los Ángeles, podemos participar en uno o más intercambios de información médica (Health Information

Exchanges, HIE). Un HIE es un sistema de información de toda la comunidad que los proveedores de atención

médica participantes utilizan para compartir información médica sobre usted para fines de tratamiento. Si

necesita el tratamiento de un proveedor de atención médica que participa en uno de estos intercambios y que no

tiene sus registros o información médica, tal proveedor de atención médica puede utilizar el sistema para reunir

su información médica con el fin de atenderlo. Por ejemplo, el proveedor puede obtener los resultados de

exámenes de laboratorio o de otro tipo que ya le hayan realizado u obtener información acerca de los tratamientos

que usted ya haya recibido.

Incluiremos su información médica en este sistema. Si prefiere que su información no se comparta con el HIE

(exclusión voluntaria) o si anteriormente decidió que se le excluyera de la participación en el HIE y desea

compartir su información con el HIE (participación), infórmelo al personal de registros o a la oficina administrativa

de las instalaciones en las que recibe atención médica. El personal puede ayudarle a cambiar sus preferencias

utilizando el formulario de Cambio del estado de divulgación del HIE.

Directorio del hospital: nuestros hospitales conservan un directorio que enlista a los pacientes admitidos en el

hospital para que sus familiares y amigos puedan llamarlos o visitarlos o para que puedan recibir su

correspondencia. Si usted no se opone, incluiremos su nombre, ubicación en el hospital, condición general (por

ejemplo, bien, estable, grave, etc.), y creencia religiosa en el directorio del hospital. La información del directorio,

salvo por la afiliación religiosa, se compartirá con las personas que pregunten por usted por su nombre, a menos

que usted nos haya pedido que no lo incluyéramos o que limitáramos esta información. Proporcionar su creencia

religiosa es su decisión. Si decide brindarnos tal información, es posible que ésta se proporcione a un miembro

del clero, como un sacerdote o rabino, incluso si no preguntan por usted por su nombre.

Recordatorios de cita: podemos utilizar y divulgar su información médica para ponernos en contacto con usted

como un recordatorio de que tiene una cita en una de nuestras instalaciones por medio de correo postal (tarjeta

postal), teléfono, correo electrónico o mensaje de texto.

Analizar con usted tratamientos, alternativas y otros beneficios y servicios relacionados con la salud:

podemos utilizar y divulgar su información médica para informarle sobre su estado de salud o para recomendarle

posibles opciones o alternativas de tratamiento. Podemos informarle sobre beneficios relacionados con la salud,

clases o servicios de educación médica (como la elegibilidad para Medicaid o los beneficios del Seguro Social)

que podrían interesarle.

A los individuos involucrados en su atención o en el pago de ésta: podemos divulgar su información médica

a un miembro de su familia, a un pariente, a un amigo cercano o a otros individuos involucrados en su atención

médica o en el pago de ésta si obtenemos su acuerdo verbal o si le damos una oportunidad para objetar dicha

divulgación y usted no lo hace. Si no está en condiciones de aceptar u objetar en el momento en el que le demos

la oportunidad de hacerlo, podremos decidir que lo mejor para usted, con base en nuestro criterio profesional, es

compartir su información médica en caso de que estuviera incapacitado o durante una emergencia.

Con fines de apoyo en caso de desastre: podemos divulgar su información médica a una organización que

dé su ayuda a los esfuerzos para el apoyo en caso de desastre con el fin de poder informar a su familia su

condición, estado y ubicación. Le daremos la oportunidad de aceptar u objetar esta divulgación, a menos que

decidamos que necesitamos divulgar su información médica para responder a circunstancias de emergencia.

Fines de salud pública: podemos divulgar información médica sobre usted para actividades de salud pública.

Estas actividades generalmente incluyen lo siguiente:

• prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades • reportar nacimientos y muertes • reportar abuso o abandono infantil • reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos • informar a las personas del retiro del mercado de productos que podrían estar utilizando • informar a una persona que pudiera haber estado expuesta a una enfermedad o que pudiera estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o afección • informar a la autoridad gubernamental apropiada si creemos que usted ha sido víctima de abuso, abandono o violencia doméstica

Para fines de supervisión de la salud: podemos divulgar su información médica a un organismo de supervisión

de la salud para los fines permitidos por la ley. Por ejemplo, podemos compartir su información médica para

auditorías, investigaciones, inspecciones, acreditación, certificación y acciones disciplinarias.

Investigación: su información médica se puede proporcionar a un investigador si usted autoriza el uso de su

información médica para fines de investigación. En algunas situaciones, podemos divulgar su información a

investigadores que estén preparando un protocolo de investigación o si nuestro comité de la Junta de Revisión

Institucional (Institutional Review Board, IRB) determina que no es necesaria una autorización. El comité de la

IRB está a cargo de garantizar la protección de los seres humanos en la investigación. También podemos

proporcionar información médica limitada sobre usted (sin incluir su nombre, dirección u otros identificadores

directos) para operaciones de investigación, salud pública o atención médica, pero únicamente si la persona o la

organización que reciba la información firma un acuerdo para proteger la información y para no utilizarla para

identificarlo a usted.

Procedimientos judiciales y administrativos: si usted está involucrado en una demanda o en un conflicto,

podemos divulgar su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos

divulgar su información médica como respuesta a una citación, solicitud de presentación de pruebas u otro

procedimiento legal por parte de alguna otra persona involucrada en el conflicto, pero únicamente si se trató de

informarle sobre la solicitud (lo cual puede incluir una notificación por escrito para usted) o de obtener una orden

para proteger la información médica solicitada.

Cumplimiento de la ley: podemos divulgar su información médica a organismos encargados del cumplimiento

de la ley:

• si la policía lo lleva al hospital y documenta que existen circunstancias extremas para examinar su sangre por abuso de alcohol o de sustancias; • si la policía presenta una orden de cateo válida; o • si la policía presenta una orden judicial válida; o • para reportar un abuso, abandono o una agresión como lo exige o permite la ley; o • para reportar ciertas amenazas a terceros o delitos cometidos en las premisas; o • para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo fundamental o persona desaparecida, si lo exige o lo permite la ley; o • para reportar su liberación, si lo detuvieron de manera involuntaria después de que un oficial del orden público iniciara una retención de 72 horas para realizarle una evaluación psiquiátrica y solicitó que se le notificara.

Donación de órganos y tejidos: si usted es un donador de órganos, podemos divulgar su información médica

a una organización involucrada en la donación de órganos y tejidos.

Forenses, examinadores médicos, directores de funerarias e información sobre difuntos: cuando lo exija

la ley, es posible que su información médica se divulgue a un forense o examinador médico. Esto puede ser

necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o para determinar la causa de muerte. También

podemos divulgar información médica limitada a una funeraria. También podemos proporcionar información

médica a los miembros de la familia o a los amigos de una persona fallecida si estuvieron involucrados en la

atención de dicha persona o si pagaron la atención recibida antes del fallecimiento y si la información es

relevante. Sin embargo, no haremos esto si la información médica no es relevante para su participación o si

sabemos que la persona fallecida no habría querido que compartiéramos dicha información.

Para prevenir una amenaza grave a la salud o a la seguridad: podemos utilizar y divulgar cierta información

sobre usted cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud y seguridad o a la salud y

seguridad de los demás. Cualquiera de dichas divulgaciones, sin embargo, sería únicamente en la medida en

que lo exijan o permitan las leyes y regulaciones federales, estatales o locales.

Personal militar: si usted es un miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar su información médica

según lo ordenen las autoridades militares o al Departamento de Asuntos de los Veteranos (Department of

Veterans Affairs).

Funciones gubernamentales especializadas y seguridad nacional: podemos divulgar su información médica

a funcionarios federales para llevar a cabo acciones legales de inteligencia, contrainteligencia y otras acciones

de seguridad nacional permitidas por la ley. Podemos divulgar su información médica a funcionarios federales

que proporcionen protección al presidente, a otras personas o a jefes de estado extranjeros, o que lleven a cabo

una investigación.

Indemnización de los trabajadores: podemos divulgar su información médica según lo permiten las leyes de

indemnización de los trabajadores o los programas relacionados. Por ejemplo, podemos comunicar su

información médica con respecto a una lesión o enfermedad laboral a administradores de reclamaciones,

compañías de seguros y otros responsables de evaluar su reclamo de los beneficios de compensación de

trabajadores.

Según lo exige la ley: divulgaremos su información médica cuando lo requieran las leyes federales, estatales o

locales. Por ejemplo, la ley nos exige que reportemos ciertos tipos de lesiones.

Aviso de fuga de información: podemos utilizar y divulgar su información médica para comunicarnos con usted

en caso de que haya habido un acceso ilegal o no autorizado a su información médica, por ejemplo, cuando

alguien no autorizado para ver su información médica lo hace o cuando dicha información médica se pierde por

accidente o es robada. También reportaremos estos hechos a las autoridades estatales y federales, y es posible

que necesitemos utilizar su información médica para hacerlo. Si esto ocurre, le enviaremos un aviso por escrito

vía correo de primera clase a su última dirección conocida.

Reglas especiales para la divulgación de información psiquiátrica, de abuso de sustancias y relacionada

con el VIH: para la divulgación de información médica sobre enfermedades psiquiátricas, abuso de sustancias

o de pruebas y tratamiento del VIH, es posible que apliquen reglas especiales. En general, la información médica

relacionada con la atención de enfermedades psiquiátricas, el abuso de substancias o las pruebas y el

tratamiento del VIH no puede divulgarse sin su permiso o sin una orden judicial. Existen excepciones a esta regla

general. Por ejemplo, los resultados de las pruebas de VIH pueden divulgarse a su proveedor de atención médica

sin su autorización por escrito.

Presos: si usted está preso o se encuentra bajo la custodia de un oficial de seguridad pública, podemos divulgar

su información médica a la institución correccional o al oficial de seguridad pública. Esta divulgación sería

necesaria para que la institución le brindara atención médica y por la seguridad y protección de la institución.

Recaudación de fondos: podemos utilizar su información para ponernos en contacto con usted con el fin de

recaudar fondos para nuestros hospitales y clínicas. Limitaremos cualquier información que divulguemos sobre

usted, como su nombre, dirección y número de teléfono, y las fechas en las que recibió tratamiento o servicios

en nuestras instalaciones. Por ejemplo, podemos enviarle una carta preguntando si desea hacer una donación.

Puede elegir que no nos comuniquemos con usted con motivo de nuestros esfuerzos para la recaudación de

fondos. Si le enviamos información sobre nuestros esfuerzos para la recaudación de fondos, incluiremos un

formulario sencillo para que solicite que no nos pongamos en contacto con usted en el futuro con motivo de

dichos esfuerzos para la recaudación de fondos.

OTROS USOS Y DIVULGACIONES

Salvo como se describe en este aviso, o según lo permita la ley estatal o federal, no utilizaremos ni divulgaremos

su información médica sin su autorización por escrito. Por ejemplo, no podemos utilizar ni divulgar su información

médica para fines de comercialización, ni vender su información médica sin su autorización por escrito. Si firma

una autorización y posteriormente cambia de opinión, puede comunicárnoslo por escrito. Esto evitará cualquier

uso y divulgación futuros de su información, pero no nos obligará a que recuperemos cualquier información que

ya hayamos divulgado.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información médica, los cuales puede ejercer al presentar

una solicitud en las instalaciones en las que recibe atención. Para su comodidad, los formularios

correspondientes se pueden encontrar en nuestros sitios web en dhs.lacounty.gov, dmh.lacounty.gov o

publichealth.lacounty.gov.

Derecho a solicitar restricciones de su información médica: Usted tiene derecho a solicitarnos que sigamos

restricciones especiales al utilizar o proporcionar su información médica para tratamientos, pagos u operaciones

de atención médica. También puede solicitar restricciones sobre los registros que proporcionemos a alguna

persona que esté involucrada en su atención o en el pago de su atención médica. Por ejemplo, puede solicitarnos

que no compartamos cierta información con su cónyuge.

No estamos obligados a aceptar su solicitud y le informaremos si no podemos cumplir su solicitud. Sin embargo,

si aceptamos, cumpliremos con ella a menos que la información médica sea necesaria para brindarle tratamiento

de emergencia. Si compartimos su información médica restringida con un proveedor de atención médica para

un tratamiento de emergencia, pediremos al proveedor de atención médica que no siga utilizando ni divulgando

la información.

Derecho a solicitar restricciones cuando usted paga por completo de su propio bolsillo: tiene el derecho

a solicitar una restricción de la divulgación de su información médica a un plan de salud para fines de pago o de

operaciones de atención médica si usted o alguien más paga de su propio bolsillo, totalmente, un artículo o

servicio de atención médica. Debemos aceptar su solicitud, a menos que la ley nos exija que compartamos su

información. Si usted pagó de su bolsillo un artículo o servicio de atención médica en su totalidad, y desea solicitar

esta restricción especial, debe presentar su solicitud por escrito en las instalaciones en las que recibe atención

médica.

Derecho a elegir a alguien para que actúe en su nombre: si ha concedido a alguien poder notarial médico o

si alguien es su tutor legal, dicha persona pude ejercer los derechos de usted y tomar decisiones sobre la

información médica de usted. Nos aseguraremos de que dicha persona tenga la autoridad adecuada antes de

que realicemos cualquier acción.

Derecho a recibir comunicaciones confidenciales: tiene derecho a solicitarnos que nos comuniquemos con

usted con respecto a sus citas o a otros asuntos relacionados con su tratamiento de una manera específica (por

ejemplo, llamándole únicamente al trabajo). Debe especificar cómo o dónde podemos ponernos en contacto con

usted. Aceptaremos todas las solicitudes razonables.

Derecho a acceder, inspeccionar y copiar su información médica: salvo ciertas excepciones, como registros

considerados notas de psicoterapia, tiene derecho a ver y a recibir una copia de los registros médicos que

tengamos de su atención médica. Para inspeccionar y copiar sus registros médicos, debe presentar su solicitud,

por escrito, a las instalaciones en las que recibe atención médica. Si solicita una copia de su historia clínica, es

posible que le cobremos una tarifa por los costos de copiarla y enviarla por correo, o por los suministros asociados

a su solicitud. Si denegamos su solicitud, le proporcionaremos una decisión por escrito.

Derecho a modificar su información médica: si cree que la información médica contenida en su historia clínica

es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que corrijamos o actualicemos la información. Tiene derecho

a solicitar una modificación mientras conservemos la información médica. Para solicitar una modificación, debe

presentar su solicitud, por escrito, a las instalaciones en las que recibe atención médica. Debe indicar por qué

cree que su información médica es incorrecta o está incompleta. En ciertos casos, es posible que deneguemos

su solicitud de modificación. Si denegamos su solicitud, le daremos una razón por escrito.

Derecho a recibir un registro de divulgaciones de información médica: tiene derecho a solicitar un registro

de ciertas divulgaciones de su información médica que haya realizado la Agencia. Ésta es una lista de

divulgaciones que hicimos de su información médica, con excepción de nuestros propios usos para tratamiento,

pago y cuestiones de atención médica. Para solicitar un registro de divulgaciones, debe establecer un periodo

que no sea mayor a seis años. El primer registro que se le proporcione dentro de un periodo de doce meses es

gratis. Es posible que le cobremos una tarifa por cada solicitud posterior. Antes de que procesemos su solicitud,

le indicaremos los costos para que pueda cambiar o cancelar su solicitud.

Derecho a obtener una copia en papel del aviso: tiene derecho a recibir una copia en papel de este aviso en

cualquier momento, incluso si ya recibió una copia o aceptó recibir este aviso de manera electrónica. Puede

obtener una copia en papel de este aviso en las instalaciones en las que recibe atención médica. Una copia

electrónica de este aviso también está disponible en nuestros sitios web: dhs.lacounty.gov, dmh.lacounty.gov o

publichealth.lacounty.gov.

MODIFICACIONES A ESTE AVISO

Podemos cambiar este aviso cuando la ley o nuestras prácticas cambien. Nos reservamos el derecho de hacer

efectivo el aviso revisado o modificado para la información médica sobre usted que ya tenemos, así como para

cualquier información que recibamos en el futuro. No recibirá de manera automática ningún aviso nuevo. Si

cambiamos este aviso, publicaremos el aviso revisado en nuestras instalaciones y en los sitios web antes

mencionados. También puede obtener cualquier aviso en las instalaciones en las que recibe atención médica.

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

Si cree que violamos sus derechos de privacidad, puede presentar una queja en las instalaciones en las que

recibe atención médica o en cualquiera de las oficinas que se mencionan a continuación. La ley prohíbe las

represalias contra un individuo por presentar una queja.

Condado de Los Angeles Condado de Los Angeles

Departamento de Servicios de Salud Departamento de Salud Pública (Department of Health

Services) (Department of Public Health)

Funcionario a cargo de la privacidad Funcionario a cargo de la privacidad 313 N. Figueroa

Street, Room 703 1000 S. Fremont Ave. Los Angeles, CA 90012 A9E, 5th Floor - South

(800) 711-5366 Alhambra, CA 91803

(888) 228-9064

Condado de Los Angeles

Departamento de Salud Mental

(Department of Mental Health)

Director de la Oficina de los Derechos del Paciente 550 South Vermont Avenue Los Angeles, CA 90020

(800) 700-9996

También puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios

Humanos de Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights) al (800)

368-1019 (TDD: 800-5377697) o por medio de una carta a:

Region IX, Office for Civil Rights

U.S. Department of Health and Human Services 90 7th

St. Suite 4-100 San Francisco, CA 94103

También puede presentar una queja desde este enlace:

www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/

Documents

INFORMACION DEL CLIENTE PORFAVOR IMPRIMA