HH Borger

INFORMACION ECG

Fundamentos

Interpretacioacuten vectorial y morfoloacutegica

Siacutendromes cliacutenicos

Arritmias

Marcapaso

Teacutecnica y artefactos

PAR TE 111 Siacutendromes Cliacutenicos

STEINKOPFF VERLAG GRASS EDICIONES

Dr HANS HERMANN BORGER

Especialista en Medicina Interna Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Radolfzell

Titulo original Ekg-Inrormation (44 Edicioacuten)

I) Dr Dietrich StclnkoprrVcrlag Darmstadt 19M3

copy Grass Ediciones Barcelona 1986 (para la lengua espantildeola)

Todos los derechos reservados No se perm ite la reproduccioacuten total o parcial de CS(ltt obrJ (por fOlOcopia microfilm O Iualshy

quier olro procedimiento) si n aUlOrizacioacuten esc nta del editor

Traduccioacuten Dr Jesuacute s Hemandez Alvarez

Revisioacuten de la edicioacuten espantildeol a Dr Alberto Ciscar Martinez-Hidalgo

SV P 978

IGOL SA L1uiacutes MilJet 59 - ESPLUGUES DE LLOBREGAT - Depoacutesito legal B-10246-1986

Parte 111 Siacutendromes cliacutenicos

A Valvulopatiacuteas adquiridas 121 -1 Estenosis mitral 121 2 Insuficiencia mitral prolapso de la vaacutelvula mitral 123 3 Estenosis aoacutertica 124 4 Insuficiencia aoacutertica 126 5 Valvulopatiacuteas asociadas 128

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica 129

C Corazoacuten de deportista 129

D Hipertonia 131

E Insuficiencia coronaria 132

F ECG de esfuerzo 134 l Indicaciones 134 2 Contraindicaciones absolutas 134 3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas 134 4 Ti pos de esfuerzo 136 5 Grados de esfuerzo 136 6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo 137 7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba 137 8 Reacciones en el ECG 138 9 Reaccioacuten positiva falsa (seudoisquemia) 139

10 Reaccioacuten negativa falsa 140 1l Diagnoacutestico en ECG patoloacutegico previo 140 12 Diagnoacutestico del grado de insuficiencia coronaria 141

G ECG en posicioacuten de pie 144

H Infarto de miocardio 145 l Definicioacuten 145 2 Etiologiacutea 145 3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten) 145 4 Recidiva del infarto 146 5 Infartos rudimentarios 146 6 Infarto e ictus apopleacutetico 146 7 Localizacioacuten del infarto 147 8 Infarto y bloqueo de rama 153 9 Infarto y ECG de marcapaso 154

1 Aneurisma parietal 160

H Cor pulmonale agudo 161

L Cor pulmonale croacutenico 163

M Pericarditis 166

N Miocarditis 168

O Insuficiencia cardiacuteaca 170

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico 170

Q Hipertiroidismo 172

R Hipotiroidismo 174

S Miocardosis 175

T Hipopotasemia 176

U Hiperpotasemia 177

V Hipocalcemia 178

X Hipercalcemia 178

Y Intoxicaciones 178

Z Lesiones traumaacuteticas 185

Estenosis mitral

A Valvulopatiacuteas adquiridas

1 Estenosis mitral

La estenosis mitral pura conlleva en primer lugar una sobrecarga de la auriacutecula izquierda Pronto el estasis retroacutegrado ocasiona alteraciones de los vasos pulmonares con laquohipertensioacuten pulmonarraquo y la consiguiente preshysioacuten de sobrecarga del ventriacuteculo derecho Estas fases evolutivas tiene su reflejo en el ECG

Estadio 1 Hipertrofia de resistencia de la auriacutecula izquierda Acentuada P sinistroauricular (una P sinistroauricular poco pronunciada habla en contra de una este no is mitraJ gra e) Parte final normal Tipo de posicioacuten en relacioacuten con la edad

v~ EJladio 11 Aumento de la carga del ventriacuteculo derecho Tipo derlcho Hipertrofia discreta del corazoacuten derecho A veces en rS una r hundida (ltltonda R embrionaria en el seno de la onda Sraquo) En las derivaciones precordiales derechas onda r en V3 o rR en V4 Ensanchamiento de la zona de transicioacuten

Estadio 111 Las alteraciones vasculares pulmonares acentuacutean la hipershytrofia del corazoacuten derecho p sinistroauricular Tipo vertical con signos de hipertrofia derecha En las derivaciones toraacutecicas a) en la hipertrofia derecha conceacutentrica mayor potencial

de R sobre el corazoacuten derecho b) en la dilatacioacuten retraso derecho

tstadio 1 V El aumento de las lesiones de los vasos pulmonares acentuacutea auacuten maacutes la hipertrofia derecha R en V 1 exclusivamente positiva rS en V6 Ritmo sinusal o fibrilacioacuten auricular Tipo derecho

v~

Observacioacuten Ante una P sinistroaurkular int nsa asociada con hipertrofia derecha sospecha de e teDo is mitra

121

v

11

CII m

aVL IV IV

aVR-A _ _ - l _

1 ~J

aVF-J--- I -c________

J_ - -

Estenosis mitral 1-11 Enfenna de 33 antildeos Tipo vertical inicial p si ni~troauricular

_ _ 1__

--_ -J __ -L

---- JI --

I I iexcl

tsClosiJ miraI Enferma de 57 antildeos Discreto tipo vertical P sinistroauricular hipershytrofia inicial derecha ensanchashymienlo de la zona de transicioacuten

~V1r--

J~ - J

V

-----1ir------~

11 ~I~ ---JIv-L-

iexclI 1 1

~ ~I ---J~ I

1 1

val V I ~ ~ ~~

I

VL

~ ~

I VF j ~~ I i

---1-----shy

LcIOiexcl 1111lt1 C(II ligera iexclI ljishy

ciencia puslOperauria Enferma de 22 antildeos Tipo derecho aumento del potencial precordial derecho

Como expresioacuten de la ligera insuficiencia mishytral de origen quiruacutergico P sinistroauricular de baja potencia y alteraciones en el segmcn~o fishynal en precordiales izquierdas

CD

~ CIIiexcl 3

Insuficienci mitralProlapso de la vaacutelvula mitral

2 Insuficiencia mitral

Aumento del trabajo de la auriacutecula izquierda y del ventriacuteculo izquierdo los cuales se dilatan preferentemente y soacutelo en escasa medida se hishypertrofian En una fase tardiacutea hay una sobreshycarga presora del ventriacuteculo derecho como consecuencia del estasis pulmonar

ECGv~ P sinistroauricular (de baja potencia a menushydo de base ancha) frecuentes extrasiacutestoles supraventriculares fibrilacioacuten auricular en salvas o permanente segmento final normal durante largo tiempo signos iniciales de hipertrofia izquierda a veces retraso izquierdo raramente en fase tardiacutea signos de hipertrofia derecha

Siacutendrome de prolapso de la vaacutelvula mitral

Prolapso de una o ambas partes de la vaacutelvula mitral hacia atraacutes y arriba en

1 Ul~Ja Jun~i~~~~P~~~~fc~ S~~ic~I~~~~~ el infarto de la base o de un muacutesculo papilar Tambieacuten se ha observado en el siacutendrome de Marfan en la estenosis subaoacutertica idiopaacutetico hipertroacutefica en la comunicacioacuten interauricular tipo 11 en los siacutendromes de Ehlers-Danlos y de Turner en la periarteritis nodosa y en traumashytismos

Alteraciones del ECG

(en un tercio de los casos por la contraccioacuten disarmoacutenica del ventriacuteculo izquierdo y de la musculatura papilar casi siempre ante un esshyfuerzo) T terminal negativa en las derivaciones 11

el aVF 111 V lb cambios inespeciacuteficos en ST-T U positiva QT alargado

V 5

cambios en la conduccioacuten A V extrasiacutestoles supraventriculares y ventriculares

Pkg-H-+-shy1 II taquicardias

(Diagnoacutestico mediante fonocardiografia - clic sistoacutelico soplo al final del siacutestole - y ecocardiografia)

123

v

Estenosis aoacutertica

Lesiones de la vaacutelvula aoacutertica

Producen esencialmente un aumento de la presioacuten yo del volumen del ventriacuteculo izquierdo

Si prevalece la insuficiencia aumenta el volumen

Si prevalece la estenosis se crea una hipertrofia de resistencia

En Jos estadios avanzados hay un reflujo en la auriacutecula izquierda por la reshylativa insuficiencia mitral y finalmente un estasis en la circulacioacuten menor con lo que aumenta la carga del corazoacuten derecho

3 estenosis aoacutertica

ESladio I ECG normal Tipo de posicioacuten correspondiente a la edad Posible elevacioacuten ligera de QRS en ventriacuteculo izquierdo Onda T aplanada o transicioacuten acodada del segmento ST a la onda T aplanada

ESadio IJ Hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Alto potencial de QRS precordial izquierdo S profunda precordial derecha Zona de transicioacuten estrechada con tendencia a la desviashycioacuten hacia la derecha ST descendida convexa T cambiante preterrninal negashytiva Tendencia al tipo izquierdo en las derivaciones de las exshytremidades A veces P sinistroauricular discreta

Estadio 11 Hipertrofia izquierda eXtrema R de alto voltaje Retraso izquierdo Zona de transicioacuten desplazada hacia la izquierda Ligero tipo izquierdo ST laquostrain pattem (tipo de sobrecarga) descendido en forma convexa T profunda negativa puntiaguda de ramas ideacutenticas P apenas modificada o con ligera acentuacioacuten izquierda

Estadio IV Aumento del retraso izquierdo que llega hasta el bloqueo de rama izquierda Acentuada P sinistroauricular o fibrilacioacuten auricular ondas P cardiales aisladas (biauricular) Retraso derecho

124

Estenosis aoacutertica

I - t1- - AJ~

I L

~ 1

VRTI

vr-VL ) VS ~

~L ~L ~tL V 1

VF 6 1

iexcl- ~r~ ~

iexcl i 1 shy

t srenusis aoacutercica 1 Enfermo de 60 antildeos hipertrofia izquierda (iacutendice de Sokolow por encima de 35 mV) T precordial izquierda plana preterminal negatimiddot va discreta P sinistroauricular

Estenosis aoacutertica IrmiddotIIf Enfermo de 62 antildeos Alto voltaje de QRS precordial izquierdo S precormiddot dial derecha profunda T precordial izquierda profunda negativa punmiddot tiaguda Discreta P sinistroaurimiddot cular

125

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

bull

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

1 v

--lr- shy ~-rshy111 1(

V1

-v-iexcliacute ~ ~-liacutet- ~ u + 1 11 1-- r- _ VS

VR viexcl -t- ~ --iexcl--

~~~ ~ -~r bull - -- V_ l

~-J iexcl-I-F I

~ shy

VLvmiddotl B ~~ ~v- plusmnfJ_

VF V 1 vd ~ tf II - i--t- l _ _ ~ t [ -L-J-JL- ~- ~- -

1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

~~ 1 v---Y-v 11 V

-v-l1shyvVR V

-----y--shy -Jrshy~L ~iexclshy

V[ V bull r I

_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

v

~rt - ni r-1 le _

ti lriexcl J~ lI VV

iexcljIU~ J~ V~ Ll

VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

t-L~Jrj I

11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Dr HANS HERMANN BORGER

Especialista en Medicina Interna Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Radolfzell

Titulo original Ekg-Inrormation (44 Edicioacuten)

I) Dr Dietrich StclnkoprrVcrlag Darmstadt 19M3

copy Grass Ediciones Barcelona 1986 (para la lengua espantildeola)

Todos los derechos reservados No se perm ite la reproduccioacuten total o parcial de CS(ltt obrJ (por fOlOcopia microfilm O Iualshy

quier olro procedimiento) si n aUlOrizacioacuten esc nta del editor

Traduccioacuten Dr Jesuacute s Hemandez Alvarez

Revisioacuten de la edicioacuten espantildeol a Dr Alberto Ciscar Martinez-Hidalgo

SV P 978

IGOL SA L1uiacutes MilJet 59 - ESPLUGUES DE LLOBREGAT - Depoacutesito legal B-10246-1986

Parte 111 Siacutendromes cliacutenicos

A Valvulopatiacuteas adquiridas 121 -1 Estenosis mitral 121 2 Insuficiencia mitral prolapso de la vaacutelvula mitral 123 3 Estenosis aoacutertica 124 4 Insuficiencia aoacutertica 126 5 Valvulopatiacuteas asociadas 128

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica 129

C Corazoacuten de deportista 129

D Hipertonia 131

E Insuficiencia coronaria 132

F ECG de esfuerzo 134 l Indicaciones 134 2 Contraindicaciones absolutas 134 3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas 134 4 Ti pos de esfuerzo 136 5 Grados de esfuerzo 136 6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo 137 7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba 137 8 Reacciones en el ECG 138 9 Reaccioacuten positiva falsa (seudoisquemia) 139

10 Reaccioacuten negativa falsa 140 1l Diagnoacutestico en ECG patoloacutegico previo 140 12 Diagnoacutestico del grado de insuficiencia coronaria 141

G ECG en posicioacuten de pie 144

H Infarto de miocardio 145 l Definicioacuten 145 2 Etiologiacutea 145 3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten) 145 4 Recidiva del infarto 146 5 Infartos rudimentarios 146 6 Infarto e ictus apopleacutetico 146 7 Localizacioacuten del infarto 147 8 Infarto y bloqueo de rama 153 9 Infarto y ECG de marcapaso 154

1 Aneurisma parietal 160

H Cor pulmonale agudo 161

L Cor pulmonale croacutenico 163

M Pericarditis 166

N Miocarditis 168

O Insuficiencia cardiacuteaca 170

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico 170

Q Hipertiroidismo 172

R Hipotiroidismo 174

S Miocardosis 175

T Hipopotasemia 176

U Hiperpotasemia 177

V Hipocalcemia 178

X Hipercalcemia 178

Y Intoxicaciones 178

Z Lesiones traumaacuteticas 185

Estenosis mitral

A Valvulopatiacuteas adquiridas

1 Estenosis mitral

La estenosis mitral pura conlleva en primer lugar una sobrecarga de la auriacutecula izquierda Pronto el estasis retroacutegrado ocasiona alteraciones de los vasos pulmonares con laquohipertensioacuten pulmonarraquo y la consiguiente preshysioacuten de sobrecarga del ventriacuteculo derecho Estas fases evolutivas tiene su reflejo en el ECG

Estadio 1 Hipertrofia de resistencia de la auriacutecula izquierda Acentuada P sinistroauricular (una P sinistroauricular poco pronunciada habla en contra de una este no is mitraJ gra e) Parte final normal Tipo de posicioacuten en relacioacuten con la edad

v~ EJladio 11 Aumento de la carga del ventriacuteculo derecho Tipo derlcho Hipertrofia discreta del corazoacuten derecho A veces en rS una r hundida (ltltonda R embrionaria en el seno de la onda Sraquo) En las derivaciones precordiales derechas onda r en V3 o rR en V4 Ensanchamiento de la zona de transicioacuten

Estadio 111 Las alteraciones vasculares pulmonares acentuacutean la hipershytrofia del corazoacuten derecho p sinistroauricular Tipo vertical con signos de hipertrofia derecha En las derivaciones toraacutecicas a) en la hipertrofia derecha conceacutentrica mayor potencial

de R sobre el corazoacuten derecho b) en la dilatacioacuten retraso derecho

tstadio 1 V El aumento de las lesiones de los vasos pulmonares acentuacutea auacuten maacutes la hipertrofia derecha R en V 1 exclusivamente positiva rS en V6 Ritmo sinusal o fibrilacioacuten auricular Tipo derecho

v~

Observacioacuten Ante una P sinistroaurkular int nsa asociada con hipertrofia derecha sospecha de e teDo is mitra

121

v

11

CII m

aVL IV IV

aVR-A _ _ - l _

1 ~J

aVF-J--- I -c________

J_ - -

Estenosis mitral 1-11 Enfenna de 33 antildeos Tipo vertical inicial p si ni~troauricular

_ _ 1__

--_ -J __ -L

---- JI --

I I iexcl

tsClosiJ miraI Enferma de 57 antildeos Discreto tipo vertical P sinistroauricular hipershytrofia inicial derecha ensanchashymienlo de la zona de transicioacuten

~V1r--

J~ - J

V

-----1ir------~

11 ~I~ ---JIv-L-

iexclI 1 1

~ ~I ---J~ I

1 1

val V I ~ ~ ~~

I

VL

~ ~

I VF j ~~ I i

---1-----shy

LcIOiexcl 1111lt1 C(II ligera iexclI ljishy

ciencia puslOperauria Enferma de 22 antildeos Tipo derecho aumento del potencial precordial derecho

Como expresioacuten de la ligera insuficiencia mishytral de origen quiruacutergico P sinistroauricular de baja potencia y alteraciones en el segmcn~o fishynal en precordiales izquierdas

CD

~ CIIiexcl 3

Insuficienci mitralProlapso de la vaacutelvula mitral

2 Insuficiencia mitral

Aumento del trabajo de la auriacutecula izquierda y del ventriacuteculo izquierdo los cuales se dilatan preferentemente y soacutelo en escasa medida se hishypertrofian En una fase tardiacutea hay una sobreshycarga presora del ventriacuteculo derecho como consecuencia del estasis pulmonar

ECGv~ P sinistroauricular (de baja potencia a menushydo de base ancha) frecuentes extrasiacutestoles supraventriculares fibrilacioacuten auricular en salvas o permanente segmento final normal durante largo tiempo signos iniciales de hipertrofia izquierda a veces retraso izquierdo raramente en fase tardiacutea signos de hipertrofia derecha

Siacutendrome de prolapso de la vaacutelvula mitral

Prolapso de una o ambas partes de la vaacutelvula mitral hacia atraacutes y arriba en

1 Ul~Ja Jun~i~~~~P~~~~fc~ S~~ic~I~~~~~ el infarto de la base o de un muacutesculo papilar Tambieacuten se ha observado en el siacutendrome de Marfan en la estenosis subaoacutertica idiopaacutetico hipertroacutefica en la comunicacioacuten interauricular tipo 11 en los siacutendromes de Ehlers-Danlos y de Turner en la periarteritis nodosa y en traumashytismos

Alteraciones del ECG

(en un tercio de los casos por la contraccioacuten disarmoacutenica del ventriacuteculo izquierdo y de la musculatura papilar casi siempre ante un esshyfuerzo) T terminal negativa en las derivaciones 11

el aVF 111 V lb cambios inespeciacuteficos en ST-T U positiva QT alargado

V 5

cambios en la conduccioacuten A V extrasiacutestoles supraventriculares y ventriculares

Pkg-H-+-shy1 II taquicardias

(Diagnoacutestico mediante fonocardiografia - clic sistoacutelico soplo al final del siacutestole - y ecocardiografia)

123

v

Estenosis aoacutertica

Lesiones de la vaacutelvula aoacutertica

Producen esencialmente un aumento de la presioacuten yo del volumen del ventriacuteculo izquierdo

Si prevalece la insuficiencia aumenta el volumen

Si prevalece la estenosis se crea una hipertrofia de resistencia

En Jos estadios avanzados hay un reflujo en la auriacutecula izquierda por la reshylativa insuficiencia mitral y finalmente un estasis en la circulacioacuten menor con lo que aumenta la carga del corazoacuten derecho

3 estenosis aoacutertica

ESladio I ECG normal Tipo de posicioacuten correspondiente a la edad Posible elevacioacuten ligera de QRS en ventriacuteculo izquierdo Onda T aplanada o transicioacuten acodada del segmento ST a la onda T aplanada

ESadio IJ Hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Alto potencial de QRS precordial izquierdo S profunda precordial derecha Zona de transicioacuten estrechada con tendencia a la desviashycioacuten hacia la derecha ST descendida convexa T cambiante preterrninal negashytiva Tendencia al tipo izquierdo en las derivaciones de las exshytremidades A veces P sinistroauricular discreta

Estadio 11 Hipertrofia izquierda eXtrema R de alto voltaje Retraso izquierdo Zona de transicioacuten desplazada hacia la izquierda Ligero tipo izquierdo ST laquostrain pattem (tipo de sobrecarga) descendido en forma convexa T profunda negativa puntiaguda de ramas ideacutenticas P apenas modificada o con ligera acentuacioacuten izquierda

Estadio IV Aumento del retraso izquierdo que llega hasta el bloqueo de rama izquierda Acentuada P sinistroauricular o fibrilacioacuten auricular ondas P cardiales aisladas (biauricular) Retraso derecho

124

Estenosis aoacutertica

I - t1- - AJ~

I L

~ 1

VRTI

vr-VL ) VS ~

~L ~L ~tL V 1

VF 6 1

iexcl- ~r~ ~

iexcl i 1 shy

t srenusis aoacutercica 1 Enfermo de 60 antildeos hipertrofia izquierda (iacutendice de Sokolow por encima de 35 mV) T precordial izquierda plana preterminal negatimiddot va discreta P sinistroauricular

Estenosis aoacutertica IrmiddotIIf Enfermo de 62 antildeos Alto voltaje de QRS precordial izquierdo S precormiddot dial derecha profunda T precordial izquierda profunda negativa punmiddot tiaguda Discreta P sinistroaurimiddot cular

125

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

bull

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

1 v

--lr- shy ~-rshy111 1(

V1

-v-iexcliacute ~ ~-liacutet- ~ u + 1 11 1-- r- _ VS

VR viexcl -t- ~ --iexcl--

~~~ ~ -~r bull - -- V_ l

~-J iexcl-I-F I

~ shy

VLvmiddotl B ~~ ~v- plusmnfJ_

VF V 1 vd ~ tf II - i--t- l _ _ ~ t [ -L-J-JL- ~- ~- -

1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

~~ 1 v---Y-v 11 V

-v-l1shyvVR V

-----y--shy -Jrshy~L ~iexclshy

V[ V bull r I

_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

v

~rt - ni r-1 le _

ti lriexcl J~ lI VV

iexcljIU~ J~ V~ Ll

VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

t-L~Jrj I

11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Parte 111 Siacutendromes cliacutenicos

A Valvulopatiacuteas adquiridas 121 -1 Estenosis mitral 121 2 Insuficiencia mitral prolapso de la vaacutelvula mitral 123 3 Estenosis aoacutertica 124 4 Insuficiencia aoacutertica 126 5 Valvulopatiacuteas asociadas 128

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica 129

C Corazoacuten de deportista 129

D Hipertonia 131

E Insuficiencia coronaria 132

F ECG de esfuerzo 134 l Indicaciones 134 2 Contraindicaciones absolutas 134 3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas 134 4 Ti pos de esfuerzo 136 5 Grados de esfuerzo 136 6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo 137 7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba 137 8 Reacciones en el ECG 138 9 Reaccioacuten positiva falsa (seudoisquemia) 139

10 Reaccioacuten negativa falsa 140 1l Diagnoacutestico en ECG patoloacutegico previo 140 12 Diagnoacutestico del grado de insuficiencia coronaria 141

G ECG en posicioacuten de pie 144

H Infarto de miocardio 145 l Definicioacuten 145 2 Etiologiacutea 145 3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten) 145 4 Recidiva del infarto 146 5 Infartos rudimentarios 146 6 Infarto e ictus apopleacutetico 146 7 Localizacioacuten del infarto 147 8 Infarto y bloqueo de rama 153 9 Infarto y ECG de marcapaso 154

1 Aneurisma parietal 160

H Cor pulmonale agudo 161

L Cor pulmonale croacutenico 163

M Pericarditis 166

N Miocarditis 168

O Insuficiencia cardiacuteaca 170

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico 170

Q Hipertiroidismo 172

R Hipotiroidismo 174

S Miocardosis 175

T Hipopotasemia 176

U Hiperpotasemia 177

V Hipocalcemia 178

X Hipercalcemia 178

Y Intoxicaciones 178

Z Lesiones traumaacuteticas 185

Estenosis mitral

A Valvulopatiacuteas adquiridas

1 Estenosis mitral

La estenosis mitral pura conlleva en primer lugar una sobrecarga de la auriacutecula izquierda Pronto el estasis retroacutegrado ocasiona alteraciones de los vasos pulmonares con laquohipertensioacuten pulmonarraquo y la consiguiente preshysioacuten de sobrecarga del ventriacuteculo derecho Estas fases evolutivas tiene su reflejo en el ECG

Estadio 1 Hipertrofia de resistencia de la auriacutecula izquierda Acentuada P sinistroauricular (una P sinistroauricular poco pronunciada habla en contra de una este no is mitraJ gra e) Parte final normal Tipo de posicioacuten en relacioacuten con la edad

v~ EJladio 11 Aumento de la carga del ventriacuteculo derecho Tipo derlcho Hipertrofia discreta del corazoacuten derecho A veces en rS una r hundida (ltltonda R embrionaria en el seno de la onda Sraquo) En las derivaciones precordiales derechas onda r en V3 o rR en V4 Ensanchamiento de la zona de transicioacuten

Estadio 111 Las alteraciones vasculares pulmonares acentuacutean la hipershytrofia del corazoacuten derecho p sinistroauricular Tipo vertical con signos de hipertrofia derecha En las derivaciones toraacutecicas a) en la hipertrofia derecha conceacutentrica mayor potencial

de R sobre el corazoacuten derecho b) en la dilatacioacuten retraso derecho

tstadio 1 V El aumento de las lesiones de los vasos pulmonares acentuacutea auacuten maacutes la hipertrofia derecha R en V 1 exclusivamente positiva rS en V6 Ritmo sinusal o fibrilacioacuten auricular Tipo derecho

v~

Observacioacuten Ante una P sinistroaurkular int nsa asociada con hipertrofia derecha sospecha de e teDo is mitra

121

v

11

CII m

aVL IV IV

aVR-A _ _ - l _

1 ~J

aVF-J--- I -c________

J_ - -

Estenosis mitral 1-11 Enfenna de 33 antildeos Tipo vertical inicial p si ni~troauricular

_ _ 1__

--_ -J __ -L

---- JI --

I I iexcl

tsClosiJ miraI Enferma de 57 antildeos Discreto tipo vertical P sinistroauricular hipershytrofia inicial derecha ensanchashymienlo de la zona de transicioacuten

~V1r--

J~ - J

V

-----1ir------~

11 ~I~ ---JIv-L-

iexclI 1 1

~ ~I ---J~ I

1 1

val V I ~ ~ ~~

I

VL

~ ~

I VF j ~~ I i

---1-----shy

LcIOiexcl 1111lt1 C(II ligera iexclI ljishy

ciencia puslOperauria Enferma de 22 antildeos Tipo derecho aumento del potencial precordial derecho

Como expresioacuten de la ligera insuficiencia mishytral de origen quiruacutergico P sinistroauricular de baja potencia y alteraciones en el segmcn~o fishynal en precordiales izquierdas

CD

~ CIIiexcl 3

Insuficienci mitralProlapso de la vaacutelvula mitral

2 Insuficiencia mitral

Aumento del trabajo de la auriacutecula izquierda y del ventriacuteculo izquierdo los cuales se dilatan preferentemente y soacutelo en escasa medida se hishypertrofian En una fase tardiacutea hay una sobreshycarga presora del ventriacuteculo derecho como consecuencia del estasis pulmonar

ECGv~ P sinistroauricular (de baja potencia a menushydo de base ancha) frecuentes extrasiacutestoles supraventriculares fibrilacioacuten auricular en salvas o permanente segmento final normal durante largo tiempo signos iniciales de hipertrofia izquierda a veces retraso izquierdo raramente en fase tardiacutea signos de hipertrofia derecha

Siacutendrome de prolapso de la vaacutelvula mitral

Prolapso de una o ambas partes de la vaacutelvula mitral hacia atraacutes y arriba en

1 Ul~Ja Jun~i~~~~P~~~~fc~ S~~ic~I~~~~~ el infarto de la base o de un muacutesculo papilar Tambieacuten se ha observado en el siacutendrome de Marfan en la estenosis subaoacutertica idiopaacutetico hipertroacutefica en la comunicacioacuten interauricular tipo 11 en los siacutendromes de Ehlers-Danlos y de Turner en la periarteritis nodosa y en traumashytismos

Alteraciones del ECG

(en un tercio de los casos por la contraccioacuten disarmoacutenica del ventriacuteculo izquierdo y de la musculatura papilar casi siempre ante un esshyfuerzo) T terminal negativa en las derivaciones 11

el aVF 111 V lb cambios inespeciacuteficos en ST-T U positiva QT alargado

V 5

cambios en la conduccioacuten A V extrasiacutestoles supraventriculares y ventriculares

Pkg-H-+-shy1 II taquicardias

(Diagnoacutestico mediante fonocardiografia - clic sistoacutelico soplo al final del siacutestole - y ecocardiografia)

123

v

Estenosis aoacutertica

Lesiones de la vaacutelvula aoacutertica

Producen esencialmente un aumento de la presioacuten yo del volumen del ventriacuteculo izquierdo

Si prevalece la insuficiencia aumenta el volumen

Si prevalece la estenosis se crea una hipertrofia de resistencia

En Jos estadios avanzados hay un reflujo en la auriacutecula izquierda por la reshylativa insuficiencia mitral y finalmente un estasis en la circulacioacuten menor con lo que aumenta la carga del corazoacuten derecho

3 estenosis aoacutertica

ESladio I ECG normal Tipo de posicioacuten correspondiente a la edad Posible elevacioacuten ligera de QRS en ventriacuteculo izquierdo Onda T aplanada o transicioacuten acodada del segmento ST a la onda T aplanada

ESadio IJ Hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Alto potencial de QRS precordial izquierdo S profunda precordial derecha Zona de transicioacuten estrechada con tendencia a la desviashycioacuten hacia la derecha ST descendida convexa T cambiante preterrninal negashytiva Tendencia al tipo izquierdo en las derivaciones de las exshytremidades A veces P sinistroauricular discreta

Estadio 11 Hipertrofia izquierda eXtrema R de alto voltaje Retraso izquierdo Zona de transicioacuten desplazada hacia la izquierda Ligero tipo izquierdo ST laquostrain pattem (tipo de sobrecarga) descendido en forma convexa T profunda negativa puntiaguda de ramas ideacutenticas P apenas modificada o con ligera acentuacioacuten izquierda

Estadio IV Aumento del retraso izquierdo que llega hasta el bloqueo de rama izquierda Acentuada P sinistroauricular o fibrilacioacuten auricular ondas P cardiales aisladas (biauricular) Retraso derecho

124

Estenosis aoacutertica

I - t1- - AJ~

I L

~ 1

VRTI

vr-VL ) VS ~

~L ~L ~tL V 1

VF 6 1

iexcl- ~r~ ~

iexcl i 1 shy

t srenusis aoacutercica 1 Enfermo de 60 antildeos hipertrofia izquierda (iacutendice de Sokolow por encima de 35 mV) T precordial izquierda plana preterminal negatimiddot va discreta P sinistroauricular

Estenosis aoacutertica IrmiddotIIf Enfermo de 62 antildeos Alto voltaje de QRS precordial izquierdo S precormiddot dial derecha profunda T precordial izquierda profunda negativa punmiddot tiaguda Discreta P sinistroaurimiddot cular

125

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

bull

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

1 v

--lr- shy ~-rshy111 1(

V1

-v-iexcliacute ~ ~-liacutet- ~ u + 1 11 1-- r- _ VS

VR viexcl -t- ~ --iexcl--

~~~ ~ -~r bull - -- V_ l

~-J iexcl-I-F I

~ shy

VLvmiddotl B ~~ ~v- plusmnfJ_

VF V 1 vd ~ tf II - i--t- l _ _ ~ t [ -L-J-JL- ~- ~- -

1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

~~ 1 v---Y-v 11 V

-v-l1shyvVR V

-----y--shy -Jrshy~L ~iexclshy

V[ V bull r I

_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

v

~rt - ni r-1 le _

ti lriexcl J~ lI VV

iexcljIU~ J~ V~ Ll

VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

t-L~Jrj I

11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico 170

Q Hipertiroidismo 172

R Hipotiroidismo 174

S Miocardosis 175

T Hipopotasemia 176

U Hiperpotasemia 177

V Hipocalcemia 178

X Hipercalcemia 178

Y Intoxicaciones 178

Z Lesiones traumaacuteticas 185

Estenosis mitral

A Valvulopatiacuteas adquiridas

1 Estenosis mitral

La estenosis mitral pura conlleva en primer lugar una sobrecarga de la auriacutecula izquierda Pronto el estasis retroacutegrado ocasiona alteraciones de los vasos pulmonares con laquohipertensioacuten pulmonarraquo y la consiguiente preshysioacuten de sobrecarga del ventriacuteculo derecho Estas fases evolutivas tiene su reflejo en el ECG

Estadio 1 Hipertrofia de resistencia de la auriacutecula izquierda Acentuada P sinistroauricular (una P sinistroauricular poco pronunciada habla en contra de una este no is mitraJ gra e) Parte final normal Tipo de posicioacuten en relacioacuten con la edad

v~ EJladio 11 Aumento de la carga del ventriacuteculo derecho Tipo derlcho Hipertrofia discreta del corazoacuten derecho A veces en rS una r hundida (ltltonda R embrionaria en el seno de la onda Sraquo) En las derivaciones precordiales derechas onda r en V3 o rR en V4 Ensanchamiento de la zona de transicioacuten

Estadio 111 Las alteraciones vasculares pulmonares acentuacutean la hipershytrofia del corazoacuten derecho p sinistroauricular Tipo vertical con signos de hipertrofia derecha En las derivaciones toraacutecicas a) en la hipertrofia derecha conceacutentrica mayor potencial

de R sobre el corazoacuten derecho b) en la dilatacioacuten retraso derecho

tstadio 1 V El aumento de las lesiones de los vasos pulmonares acentuacutea auacuten maacutes la hipertrofia derecha R en V 1 exclusivamente positiva rS en V6 Ritmo sinusal o fibrilacioacuten auricular Tipo derecho

v~

Observacioacuten Ante una P sinistroaurkular int nsa asociada con hipertrofia derecha sospecha de e teDo is mitra

121

v

11

CII m

aVL IV IV

aVR-A _ _ - l _

1 ~J

aVF-J--- I -c________

J_ - -

Estenosis mitral 1-11 Enfenna de 33 antildeos Tipo vertical inicial p si ni~troauricular

_ _ 1__

--_ -J __ -L

---- JI --

I I iexcl

tsClosiJ miraI Enferma de 57 antildeos Discreto tipo vertical P sinistroauricular hipershytrofia inicial derecha ensanchashymienlo de la zona de transicioacuten

~V1r--

J~ - J

V

-----1ir------~

11 ~I~ ---JIv-L-

iexclI 1 1

~ ~I ---J~ I

1 1

val V I ~ ~ ~~

I

VL

~ ~

I VF j ~~ I i

---1-----shy

LcIOiexcl 1111lt1 C(II ligera iexclI ljishy

ciencia puslOperauria Enferma de 22 antildeos Tipo derecho aumento del potencial precordial derecho

Como expresioacuten de la ligera insuficiencia mishytral de origen quiruacutergico P sinistroauricular de baja potencia y alteraciones en el segmcn~o fishynal en precordiales izquierdas

CD

~ CIIiexcl 3

Insuficienci mitralProlapso de la vaacutelvula mitral

2 Insuficiencia mitral

Aumento del trabajo de la auriacutecula izquierda y del ventriacuteculo izquierdo los cuales se dilatan preferentemente y soacutelo en escasa medida se hishypertrofian En una fase tardiacutea hay una sobreshycarga presora del ventriacuteculo derecho como consecuencia del estasis pulmonar

ECGv~ P sinistroauricular (de baja potencia a menushydo de base ancha) frecuentes extrasiacutestoles supraventriculares fibrilacioacuten auricular en salvas o permanente segmento final normal durante largo tiempo signos iniciales de hipertrofia izquierda a veces retraso izquierdo raramente en fase tardiacutea signos de hipertrofia derecha

Siacutendrome de prolapso de la vaacutelvula mitral

Prolapso de una o ambas partes de la vaacutelvula mitral hacia atraacutes y arriba en

1 Ul~Ja Jun~i~~~~P~~~~fc~ S~~ic~I~~~~~ el infarto de la base o de un muacutesculo papilar Tambieacuten se ha observado en el siacutendrome de Marfan en la estenosis subaoacutertica idiopaacutetico hipertroacutefica en la comunicacioacuten interauricular tipo 11 en los siacutendromes de Ehlers-Danlos y de Turner en la periarteritis nodosa y en traumashytismos

Alteraciones del ECG

(en un tercio de los casos por la contraccioacuten disarmoacutenica del ventriacuteculo izquierdo y de la musculatura papilar casi siempre ante un esshyfuerzo) T terminal negativa en las derivaciones 11

el aVF 111 V lb cambios inespeciacuteficos en ST-T U positiva QT alargado

V 5

cambios en la conduccioacuten A V extrasiacutestoles supraventriculares y ventriculares

Pkg-H-+-shy1 II taquicardias

(Diagnoacutestico mediante fonocardiografia - clic sistoacutelico soplo al final del siacutestole - y ecocardiografia)

123

v

Estenosis aoacutertica

Lesiones de la vaacutelvula aoacutertica

Producen esencialmente un aumento de la presioacuten yo del volumen del ventriacuteculo izquierdo

Si prevalece la insuficiencia aumenta el volumen

Si prevalece la estenosis se crea una hipertrofia de resistencia

En Jos estadios avanzados hay un reflujo en la auriacutecula izquierda por la reshylativa insuficiencia mitral y finalmente un estasis en la circulacioacuten menor con lo que aumenta la carga del corazoacuten derecho

3 estenosis aoacutertica

ESladio I ECG normal Tipo de posicioacuten correspondiente a la edad Posible elevacioacuten ligera de QRS en ventriacuteculo izquierdo Onda T aplanada o transicioacuten acodada del segmento ST a la onda T aplanada

ESadio IJ Hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Alto potencial de QRS precordial izquierdo S profunda precordial derecha Zona de transicioacuten estrechada con tendencia a la desviashycioacuten hacia la derecha ST descendida convexa T cambiante preterrninal negashytiva Tendencia al tipo izquierdo en las derivaciones de las exshytremidades A veces P sinistroauricular discreta

Estadio 11 Hipertrofia izquierda eXtrema R de alto voltaje Retraso izquierdo Zona de transicioacuten desplazada hacia la izquierda Ligero tipo izquierdo ST laquostrain pattem (tipo de sobrecarga) descendido en forma convexa T profunda negativa puntiaguda de ramas ideacutenticas P apenas modificada o con ligera acentuacioacuten izquierda

Estadio IV Aumento del retraso izquierdo que llega hasta el bloqueo de rama izquierda Acentuada P sinistroauricular o fibrilacioacuten auricular ondas P cardiales aisladas (biauricular) Retraso derecho

124

Estenosis aoacutertica

I - t1- - AJ~

I L

~ 1

VRTI

vr-VL ) VS ~

~L ~L ~tL V 1

VF 6 1

iexcl- ~r~ ~

iexcl i 1 shy

t srenusis aoacutercica 1 Enfermo de 60 antildeos hipertrofia izquierda (iacutendice de Sokolow por encima de 35 mV) T precordial izquierda plana preterminal negatimiddot va discreta P sinistroauricular

Estenosis aoacutertica IrmiddotIIf Enfermo de 62 antildeos Alto voltaje de QRS precordial izquierdo S precormiddot dial derecha profunda T precordial izquierda profunda negativa punmiddot tiaguda Discreta P sinistroaurimiddot cular

125

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

bull

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

1 v

--lr- shy ~-rshy111 1(

V1

-v-iexcliacute ~ ~-liacutet- ~ u + 1 11 1-- r- _ VS

VR viexcl -t- ~ --iexcl--

~~~ ~ -~r bull - -- V_ l

~-J iexcl-I-F I

~ shy

VLvmiddotl B ~~ ~v- plusmnfJ_

VF V 1 vd ~ tf II - i--t- l _ _ ~ t [ -L-J-JL- ~- ~- -

1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

~~ 1 v---Y-v 11 V

-v-l1shyvVR V

-----y--shy -Jrshy~L ~iexclshy

V[ V bull r I

_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

v

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VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

t-L~Jrj I

11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Estenosis mitral

A Valvulopatiacuteas adquiridas

1 Estenosis mitral

La estenosis mitral pura conlleva en primer lugar una sobrecarga de la auriacutecula izquierda Pronto el estasis retroacutegrado ocasiona alteraciones de los vasos pulmonares con laquohipertensioacuten pulmonarraquo y la consiguiente preshysioacuten de sobrecarga del ventriacuteculo derecho Estas fases evolutivas tiene su reflejo en el ECG

Estadio 1 Hipertrofia de resistencia de la auriacutecula izquierda Acentuada P sinistroauricular (una P sinistroauricular poco pronunciada habla en contra de una este no is mitraJ gra e) Parte final normal Tipo de posicioacuten en relacioacuten con la edad

v~ EJladio 11 Aumento de la carga del ventriacuteculo derecho Tipo derlcho Hipertrofia discreta del corazoacuten derecho A veces en rS una r hundida (ltltonda R embrionaria en el seno de la onda Sraquo) En las derivaciones precordiales derechas onda r en V3 o rR en V4 Ensanchamiento de la zona de transicioacuten

Estadio 111 Las alteraciones vasculares pulmonares acentuacutean la hipershytrofia del corazoacuten derecho p sinistroauricular Tipo vertical con signos de hipertrofia derecha En las derivaciones toraacutecicas a) en la hipertrofia derecha conceacutentrica mayor potencial

de R sobre el corazoacuten derecho b) en la dilatacioacuten retraso derecho

tstadio 1 V El aumento de las lesiones de los vasos pulmonares acentuacutea auacuten maacutes la hipertrofia derecha R en V 1 exclusivamente positiva rS en V6 Ritmo sinusal o fibrilacioacuten auricular Tipo derecho

v~

Observacioacuten Ante una P sinistroaurkular int nsa asociada con hipertrofia derecha sospecha de e teDo is mitra

121

v

11

CII m

aVL IV IV

aVR-A _ _ - l _

1 ~J

aVF-J--- I -c________

J_ - -

Estenosis mitral 1-11 Enfenna de 33 antildeos Tipo vertical inicial p si ni~troauricular

_ _ 1__

--_ -J __ -L

---- JI --

I I iexcl

tsClosiJ miraI Enferma de 57 antildeos Discreto tipo vertical P sinistroauricular hipershytrofia inicial derecha ensanchashymienlo de la zona de transicioacuten

~V1r--

J~ - J

V

-----1ir------~

11 ~I~ ---JIv-L-

iexclI 1 1

~ ~I ---J~ I

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val V I ~ ~ ~~

I

VL

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I VF j ~~ I i

---1-----shy

LcIOiexcl 1111lt1 C(II ligera iexclI ljishy

ciencia puslOperauria Enferma de 22 antildeos Tipo derecho aumento del potencial precordial derecho

Como expresioacuten de la ligera insuficiencia mishytral de origen quiruacutergico P sinistroauricular de baja potencia y alteraciones en el segmcn~o fishynal en precordiales izquierdas

CD

~ CIIiexcl 3

Insuficienci mitralProlapso de la vaacutelvula mitral

2 Insuficiencia mitral

Aumento del trabajo de la auriacutecula izquierda y del ventriacuteculo izquierdo los cuales se dilatan preferentemente y soacutelo en escasa medida se hishypertrofian En una fase tardiacutea hay una sobreshycarga presora del ventriacuteculo derecho como consecuencia del estasis pulmonar

ECGv~ P sinistroauricular (de baja potencia a menushydo de base ancha) frecuentes extrasiacutestoles supraventriculares fibrilacioacuten auricular en salvas o permanente segmento final normal durante largo tiempo signos iniciales de hipertrofia izquierda a veces retraso izquierdo raramente en fase tardiacutea signos de hipertrofia derecha

Siacutendrome de prolapso de la vaacutelvula mitral

Prolapso de una o ambas partes de la vaacutelvula mitral hacia atraacutes y arriba en

1 Ul~Ja Jun~i~~~~P~~~~fc~ S~~ic~I~~~~~ el infarto de la base o de un muacutesculo papilar Tambieacuten se ha observado en el siacutendrome de Marfan en la estenosis subaoacutertica idiopaacutetico hipertroacutefica en la comunicacioacuten interauricular tipo 11 en los siacutendromes de Ehlers-Danlos y de Turner en la periarteritis nodosa y en traumashytismos

Alteraciones del ECG

(en un tercio de los casos por la contraccioacuten disarmoacutenica del ventriacuteculo izquierdo y de la musculatura papilar casi siempre ante un esshyfuerzo) T terminal negativa en las derivaciones 11

el aVF 111 V lb cambios inespeciacuteficos en ST-T U positiva QT alargado

V 5

cambios en la conduccioacuten A V extrasiacutestoles supraventriculares y ventriculares

Pkg-H-+-shy1 II taquicardias

(Diagnoacutestico mediante fonocardiografia - clic sistoacutelico soplo al final del siacutestole - y ecocardiografia)

123

v

Estenosis aoacutertica

Lesiones de la vaacutelvula aoacutertica

Producen esencialmente un aumento de la presioacuten yo del volumen del ventriacuteculo izquierdo

Si prevalece la insuficiencia aumenta el volumen

Si prevalece la estenosis se crea una hipertrofia de resistencia

En Jos estadios avanzados hay un reflujo en la auriacutecula izquierda por la reshylativa insuficiencia mitral y finalmente un estasis en la circulacioacuten menor con lo que aumenta la carga del corazoacuten derecho

3 estenosis aoacutertica

ESladio I ECG normal Tipo de posicioacuten correspondiente a la edad Posible elevacioacuten ligera de QRS en ventriacuteculo izquierdo Onda T aplanada o transicioacuten acodada del segmento ST a la onda T aplanada

ESadio IJ Hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Alto potencial de QRS precordial izquierdo S profunda precordial derecha Zona de transicioacuten estrechada con tendencia a la desviashycioacuten hacia la derecha ST descendida convexa T cambiante preterrninal negashytiva Tendencia al tipo izquierdo en las derivaciones de las exshytremidades A veces P sinistroauricular discreta

Estadio 11 Hipertrofia izquierda eXtrema R de alto voltaje Retraso izquierdo Zona de transicioacuten desplazada hacia la izquierda Ligero tipo izquierdo ST laquostrain pattem (tipo de sobrecarga) descendido en forma convexa T profunda negativa puntiaguda de ramas ideacutenticas P apenas modificada o con ligera acentuacioacuten izquierda

Estadio IV Aumento del retraso izquierdo que llega hasta el bloqueo de rama izquierda Acentuada P sinistroauricular o fibrilacioacuten auricular ondas P cardiales aisladas (biauricular) Retraso derecho

124

Estenosis aoacutertica

I - t1- - AJ~

I L

~ 1

VRTI

vr-VL ) VS ~

~L ~L ~tL V 1

VF 6 1

iexcl- ~r~ ~

iexcl i 1 shy

t srenusis aoacutercica 1 Enfermo de 60 antildeos hipertrofia izquierda (iacutendice de Sokolow por encima de 35 mV) T precordial izquierda plana preterminal negatimiddot va discreta P sinistroauricular

Estenosis aoacutertica IrmiddotIIf Enfermo de 62 antildeos Alto voltaje de QRS precordial izquierdo S precormiddot dial derecha profunda T precordial izquierda profunda negativa punmiddot tiaguda Discreta P sinistroaurimiddot cular

125

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

bull

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

1 v

--lr- shy ~-rshy111 1(

V1

-v-iexcliacute ~ ~-liacutet- ~ u + 1 11 1-- r- _ VS

VR viexcl -t- ~ --iexcl--

~~~ ~ -~r bull - -- V_ l

~-J iexcl-I-F I

~ shy

VLvmiddotl B ~~ ~v- plusmnfJ_

VF V 1 vd ~ tf II - i--t- l _ _ ~ t [ -L-J-JL- ~- ~- -

1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

~~ 1 v---Y-v 11 V

-v-l1shyvVR V

-----y--shy -Jrshy~L ~iexclshy

V[ V bull r I

_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

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11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

11

CII m

aVL IV IV

aVR-A _ _ - l _

1 ~J

aVF-J--- I -c________

J_ - -

Estenosis mitral 1-11 Enfenna de 33 antildeos Tipo vertical inicial p si ni~troauricular

_ _ 1__

--_ -J __ -L

---- JI --

I I iexcl

tsClosiJ miraI Enferma de 57 antildeos Discreto tipo vertical P sinistroauricular hipershytrofia inicial derecha ensanchashymienlo de la zona de transicioacuten

~V1r--

J~ - J

V

-----1ir------~

11 ~I~ ---JIv-L-

iexclI 1 1

~ ~I ---J~ I

1 1

val V I ~ ~ ~~

I

VL

~ ~

I VF j ~~ I i

---1-----shy

LcIOiexcl 1111lt1 C(II ligera iexclI ljishy

ciencia puslOperauria Enferma de 22 antildeos Tipo derecho aumento del potencial precordial derecho

Como expresioacuten de la ligera insuficiencia mishytral de origen quiruacutergico P sinistroauricular de baja potencia y alteraciones en el segmcn~o fishynal en precordiales izquierdas

CD

~ CIIiexcl 3

Insuficienci mitralProlapso de la vaacutelvula mitral

2 Insuficiencia mitral

Aumento del trabajo de la auriacutecula izquierda y del ventriacuteculo izquierdo los cuales se dilatan preferentemente y soacutelo en escasa medida se hishypertrofian En una fase tardiacutea hay una sobreshycarga presora del ventriacuteculo derecho como consecuencia del estasis pulmonar

ECGv~ P sinistroauricular (de baja potencia a menushydo de base ancha) frecuentes extrasiacutestoles supraventriculares fibrilacioacuten auricular en salvas o permanente segmento final normal durante largo tiempo signos iniciales de hipertrofia izquierda a veces retraso izquierdo raramente en fase tardiacutea signos de hipertrofia derecha

Siacutendrome de prolapso de la vaacutelvula mitral

Prolapso de una o ambas partes de la vaacutelvula mitral hacia atraacutes y arriba en

1 Ul~Ja Jun~i~~~~P~~~~fc~ S~~ic~I~~~~~ el infarto de la base o de un muacutesculo papilar Tambieacuten se ha observado en el siacutendrome de Marfan en la estenosis subaoacutertica idiopaacutetico hipertroacutefica en la comunicacioacuten interauricular tipo 11 en los siacutendromes de Ehlers-Danlos y de Turner en la periarteritis nodosa y en traumashytismos

Alteraciones del ECG

(en un tercio de los casos por la contraccioacuten disarmoacutenica del ventriacuteculo izquierdo y de la musculatura papilar casi siempre ante un esshyfuerzo) T terminal negativa en las derivaciones 11

el aVF 111 V lb cambios inespeciacuteficos en ST-T U positiva QT alargado

V 5

cambios en la conduccioacuten A V extrasiacutestoles supraventriculares y ventriculares

Pkg-H-+-shy1 II taquicardias

(Diagnoacutestico mediante fonocardiografia - clic sistoacutelico soplo al final del siacutestole - y ecocardiografia)

123

v

Estenosis aoacutertica

Lesiones de la vaacutelvula aoacutertica

Producen esencialmente un aumento de la presioacuten yo del volumen del ventriacuteculo izquierdo

Si prevalece la insuficiencia aumenta el volumen

Si prevalece la estenosis se crea una hipertrofia de resistencia

En Jos estadios avanzados hay un reflujo en la auriacutecula izquierda por la reshylativa insuficiencia mitral y finalmente un estasis en la circulacioacuten menor con lo que aumenta la carga del corazoacuten derecho

3 estenosis aoacutertica

ESladio I ECG normal Tipo de posicioacuten correspondiente a la edad Posible elevacioacuten ligera de QRS en ventriacuteculo izquierdo Onda T aplanada o transicioacuten acodada del segmento ST a la onda T aplanada

ESadio IJ Hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Alto potencial de QRS precordial izquierdo S profunda precordial derecha Zona de transicioacuten estrechada con tendencia a la desviashycioacuten hacia la derecha ST descendida convexa T cambiante preterrninal negashytiva Tendencia al tipo izquierdo en las derivaciones de las exshytremidades A veces P sinistroauricular discreta

Estadio 11 Hipertrofia izquierda eXtrema R de alto voltaje Retraso izquierdo Zona de transicioacuten desplazada hacia la izquierda Ligero tipo izquierdo ST laquostrain pattem (tipo de sobrecarga) descendido en forma convexa T profunda negativa puntiaguda de ramas ideacutenticas P apenas modificada o con ligera acentuacioacuten izquierda

Estadio IV Aumento del retraso izquierdo que llega hasta el bloqueo de rama izquierda Acentuada P sinistroauricular o fibrilacioacuten auricular ondas P cardiales aisladas (biauricular) Retraso derecho

124

Estenosis aoacutertica

I - t1- - AJ~

I L

~ 1

VRTI

vr-VL ) VS ~

~L ~L ~tL V 1

VF 6 1

iexcl- ~r~ ~

iexcl i 1 shy

t srenusis aoacutercica 1 Enfermo de 60 antildeos hipertrofia izquierda (iacutendice de Sokolow por encima de 35 mV) T precordial izquierda plana preterminal negatimiddot va discreta P sinistroauricular

Estenosis aoacutertica IrmiddotIIf Enfermo de 62 antildeos Alto voltaje de QRS precordial izquierdo S precormiddot dial derecha profunda T precordial izquierda profunda negativa punmiddot tiaguda Discreta P sinistroaurimiddot cular

125

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

bull

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

1 v

--lr- shy ~-rshy111 1(

V1

-v-iexcliacute ~ ~-liacutet- ~ u + 1 11 1-- r- _ VS

VR viexcl -t- ~ --iexcl--

~~~ ~ -~r bull - -- V_ l

~-J iexcl-I-F I

~ shy

VLvmiddotl B ~~ ~v- plusmnfJ_

VF V 1 vd ~ tf II - i--t- l _ _ ~ t [ -L-J-JL- ~- ~- -

1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

~~ 1 v---Y-v 11 V

-v-l1shyvVR V

-----y--shy -Jrshy~L ~iexclshy

V[ V bull r I

_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

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VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

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1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Insuficienci mitralProlapso de la vaacutelvula mitral

2 Insuficiencia mitral

Aumento del trabajo de la auriacutecula izquierda y del ventriacuteculo izquierdo los cuales se dilatan preferentemente y soacutelo en escasa medida se hishypertrofian En una fase tardiacutea hay una sobreshycarga presora del ventriacuteculo derecho como consecuencia del estasis pulmonar

ECGv~ P sinistroauricular (de baja potencia a menushydo de base ancha) frecuentes extrasiacutestoles supraventriculares fibrilacioacuten auricular en salvas o permanente segmento final normal durante largo tiempo signos iniciales de hipertrofia izquierda a veces retraso izquierdo raramente en fase tardiacutea signos de hipertrofia derecha

Siacutendrome de prolapso de la vaacutelvula mitral

Prolapso de una o ambas partes de la vaacutelvula mitral hacia atraacutes y arriba en

1 Ul~Ja Jun~i~~~~P~~~~fc~ S~~ic~I~~~~~ el infarto de la base o de un muacutesculo papilar Tambieacuten se ha observado en el siacutendrome de Marfan en la estenosis subaoacutertica idiopaacutetico hipertroacutefica en la comunicacioacuten interauricular tipo 11 en los siacutendromes de Ehlers-Danlos y de Turner en la periarteritis nodosa y en traumashytismos

Alteraciones del ECG

(en un tercio de los casos por la contraccioacuten disarmoacutenica del ventriacuteculo izquierdo y de la musculatura papilar casi siempre ante un esshyfuerzo) T terminal negativa en las derivaciones 11

el aVF 111 V lb cambios inespeciacuteficos en ST-T U positiva QT alargado

V 5

cambios en la conduccioacuten A V extrasiacutestoles supraventriculares y ventriculares

Pkg-H-+-shy1 II taquicardias

(Diagnoacutestico mediante fonocardiografia - clic sistoacutelico soplo al final del siacutestole - y ecocardiografia)

123

v

Estenosis aoacutertica

Lesiones de la vaacutelvula aoacutertica

Producen esencialmente un aumento de la presioacuten yo del volumen del ventriacuteculo izquierdo

Si prevalece la insuficiencia aumenta el volumen

Si prevalece la estenosis se crea una hipertrofia de resistencia

En Jos estadios avanzados hay un reflujo en la auriacutecula izquierda por la reshylativa insuficiencia mitral y finalmente un estasis en la circulacioacuten menor con lo que aumenta la carga del corazoacuten derecho

3 estenosis aoacutertica

ESladio I ECG normal Tipo de posicioacuten correspondiente a la edad Posible elevacioacuten ligera de QRS en ventriacuteculo izquierdo Onda T aplanada o transicioacuten acodada del segmento ST a la onda T aplanada

ESadio IJ Hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Alto potencial de QRS precordial izquierdo S profunda precordial derecha Zona de transicioacuten estrechada con tendencia a la desviashycioacuten hacia la derecha ST descendida convexa T cambiante preterrninal negashytiva Tendencia al tipo izquierdo en las derivaciones de las exshytremidades A veces P sinistroauricular discreta

Estadio 11 Hipertrofia izquierda eXtrema R de alto voltaje Retraso izquierdo Zona de transicioacuten desplazada hacia la izquierda Ligero tipo izquierdo ST laquostrain pattem (tipo de sobrecarga) descendido en forma convexa T profunda negativa puntiaguda de ramas ideacutenticas P apenas modificada o con ligera acentuacioacuten izquierda

Estadio IV Aumento del retraso izquierdo que llega hasta el bloqueo de rama izquierda Acentuada P sinistroauricular o fibrilacioacuten auricular ondas P cardiales aisladas (biauricular) Retraso derecho

124

Estenosis aoacutertica

I - t1- - AJ~

I L

~ 1

VRTI

vr-VL ) VS ~

~L ~L ~tL V 1

VF 6 1

iexcl- ~r~ ~

iexcl i 1 shy

t srenusis aoacutercica 1 Enfermo de 60 antildeos hipertrofia izquierda (iacutendice de Sokolow por encima de 35 mV) T precordial izquierda plana preterminal negatimiddot va discreta P sinistroauricular

Estenosis aoacutertica IrmiddotIIf Enfermo de 62 antildeos Alto voltaje de QRS precordial izquierdo S precormiddot dial derecha profunda T precordial izquierda profunda negativa punmiddot tiaguda Discreta P sinistroaurimiddot cular

125

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

bull

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

1 v

--lr- shy ~-rshy111 1(

V1

-v-iexcliacute ~ ~-liacutet- ~ u + 1 11 1-- r- _ VS

VR viexcl -t- ~ --iexcl--

~~~ ~ -~r bull - -- V_ l

~-J iexcl-I-F I

~ shy

VLvmiddotl B ~~ ~v- plusmnfJ_

VF V 1 vd ~ tf II - i--t- l _ _ ~ t [ -L-J-JL- ~- ~- -

1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

~~ 1 v---Y-v 11 V

-v-l1shyvVR V

-----y--shy -Jrshy~L ~iexclshy

V[ V bull r I

_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

v

~rt - ni r-1 le _

ti lriexcl J~ lI VV

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VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

t-L~Jrj I

11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Estenosis aoacutertica

Lesiones de la vaacutelvula aoacutertica

Producen esencialmente un aumento de la presioacuten yo del volumen del ventriacuteculo izquierdo

Si prevalece la insuficiencia aumenta el volumen

Si prevalece la estenosis se crea una hipertrofia de resistencia

En Jos estadios avanzados hay un reflujo en la auriacutecula izquierda por la reshylativa insuficiencia mitral y finalmente un estasis en la circulacioacuten menor con lo que aumenta la carga del corazoacuten derecho

3 estenosis aoacutertica

ESladio I ECG normal Tipo de posicioacuten correspondiente a la edad Posible elevacioacuten ligera de QRS en ventriacuteculo izquierdo Onda T aplanada o transicioacuten acodada del segmento ST a la onda T aplanada

ESadio IJ Hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Alto potencial de QRS precordial izquierdo S profunda precordial derecha Zona de transicioacuten estrechada con tendencia a la desviashycioacuten hacia la derecha ST descendida convexa T cambiante preterrninal negashytiva Tendencia al tipo izquierdo en las derivaciones de las exshytremidades A veces P sinistroauricular discreta

Estadio 11 Hipertrofia izquierda eXtrema R de alto voltaje Retraso izquierdo Zona de transicioacuten desplazada hacia la izquierda Ligero tipo izquierdo ST laquostrain pattem (tipo de sobrecarga) descendido en forma convexa T profunda negativa puntiaguda de ramas ideacutenticas P apenas modificada o con ligera acentuacioacuten izquierda

Estadio IV Aumento del retraso izquierdo que llega hasta el bloqueo de rama izquierda Acentuada P sinistroauricular o fibrilacioacuten auricular ondas P cardiales aisladas (biauricular) Retraso derecho

124

Estenosis aoacutertica

I - t1- - AJ~

I L

~ 1

VRTI

vr-VL ) VS ~

~L ~L ~tL V 1

VF 6 1

iexcl- ~r~ ~

iexcl i 1 shy

t srenusis aoacutercica 1 Enfermo de 60 antildeos hipertrofia izquierda (iacutendice de Sokolow por encima de 35 mV) T precordial izquierda plana preterminal negatimiddot va discreta P sinistroauricular

Estenosis aoacutertica IrmiddotIIf Enfermo de 62 antildeos Alto voltaje de QRS precordial izquierdo S precormiddot dial derecha profunda T precordial izquierda profunda negativa punmiddot tiaguda Discreta P sinistroaurimiddot cular

125

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

bull

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

1 v

--lr- shy ~-rshy111 1(

V1

-v-iexcliacute ~ ~-liacutet- ~ u + 1 11 1-- r- _ VS

VR viexcl -t- ~ --iexcl--

~~~ ~ -~r bull - -- V_ l

~-J iexcl-I-F I

~ shy

VLvmiddotl B ~~ ~v- plusmnfJ_

VF V 1 vd ~ tf II - i--t- l _ _ ~ t [ -L-J-JL- ~- ~- -

1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

~~ 1 v---Y-v 11 V

-v-l1shyvVR V

-----y--shy -Jrshy~L ~iexclshy

V[ V bull r I

_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

v

~rt - ni r-1 le _

ti lriexcl J~ lI VV

iexcljIU~ J~ V~ Ll

VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

t-L~Jrj I

11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

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ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

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ECG de esfuerzo

170 160

150

140

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HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Estenosis aoacutertica

I - t1- - AJ~

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~ 1

VRTI

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~L ~L ~tL V 1

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t srenusis aoacutercica 1 Enfermo de 60 antildeos hipertrofia izquierda (iacutendice de Sokolow por encima de 35 mV) T precordial izquierda plana preterminal negatimiddot va discreta P sinistroauricular

Estenosis aoacutertica IrmiddotIIf Enfermo de 62 antildeos Alto voltaje de QRS precordial izquierdo S precormiddot dial derecha profunda T precordial izquierda profunda negativa punmiddot tiaguda Discreta P sinistroaurimiddot cular

125

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

bull

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

1 v

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1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

~~ 1 v---Y-v 11 V

-v-l1shyvVR V

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V[ V bull r I

_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

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1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Insuficiencia aoacutertica

4 Insuficiencia aoacutertica

Estadio 1 Sobrecarga de volumen del ventriacuteculo izquierdo Acentuacioacuten de la ~~hipertrofia fisioloacutegica izquierdaraquo R elevada sobre todo en V45 S precardial derecha profunda Zona de transicioacuten estrechada desviada hacia la derecha Ligero retraso izquierdo Q en V4V5 profunda puntiaguda (posiblemente por hishypertrofia del tabique o muacutesculos papilares proacuteximos al misshymo) Q se halla alterada con maacutes frecuencia en una insufishyciencia reumaacutetica y maacutes raramente en una sifiliacutetica T positiva concordante

Estadio 11 Signos de un mayor retraso izquierdo Ligero tipo izquierdo ST-T no caracteriacutestico T plana isoeleacutectriacuteca o bifaacutesica (a menudo influencia digishytaacutelica) P sinistroauricular insinuada

Eswdio 111 A veces aumento del retraso izquierdo Tipo izquierdo ST descendida T cambiante (a veces cuadro mixto de hipertrofia e rnshyfluencia digital) P sinistroauricular o fibriacutelacioacuten auricular

Eswdio 1 V Posible transicioacuten del retraso izquierdo en bloqueo de rama izquierda Zona de transicioacuten con tendencia hacia la izquierda A menudo P cardial posible fibrilacioacuten auricular (retraso derecho)

126

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1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

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Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

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VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

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11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

- -

1 nsuficiencia aoacutertica Irv

1iacute Enfermo de 61 antildeos Tipo izquier do iniciacioacuten del retraso izquierdo ST precardial izquierda descendida desviacioacuten de la zona de transicioacuten -1L- r hacia la izquierda discreta P sinis troauricular

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1 nsuficiencia aoacutertica 11r Tipo izquierdo discordante iacutendice de Sokolow 4fft ilil -_J l_ por encima de 35 mV zona de transicioacuten muyN iexclT--I- J ~-+-J desviada hacia la izquierda P sinistroauricular -+- -t- 1-

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_-J~--y-shyLesioacuten aoacutertica asociada Enferma de 62 antildeos hipertrofia izshyquierda transtomos de conduccioacuten intraauricular

i So ntildeiexcl s niexcl 111 Oshyiexcl i

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

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Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

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Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

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1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

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Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

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Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

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Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

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1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Lesiones asociadas

5 Valvulopatiacuteas asociadas

El ECG permite en muchas ocasiones una orientacioacuten sobre el grado de laquoestenosisraquo o de laquoinsuficienciaraquo

Estenosis mitral predominante

Acentuado tipo derecho

Insuficiencia mitral predominante

Tipo izquierdo P sinistroauricular ancha Fibrilacioacuten o flutter auricular relativamente precoz Signos relativamente tardiacuteos de sobrecarga derecha

Lesiones aoacuterticas asociadas

laquoCuadro mixtoraquo electrocardiograacutefico determinado por la mayor carga de presioacuten y de volumen del ventriacuteculo izquierdo

Hipertrofia de resistencia Aplanamiento o negativizacioacuten de T precordial izquierda

Hipertrofia de volumen Aumento de la altura de R tiempo QR acortado Acentuada Q preshycordial izquierda

Lesiones asociadas mitraI-aoacuterticas

Insuficiencia aoacutertica y mitral

Por aumento de la carga de volumen de ventriacuteculo y auriacutecula IZshy

quierdos

Tipo izquierdo

R alta y T precordial izquierda P sinistroauricular fibrilacioacuten auricular

Signos secundarios tardiacuteos de hipertrofia de las cavidades derechas

Estenosis mitral y aoacutertica

Si predomina la estenosis aoacutertica los signos maacutes destacados corresshyponden a los de hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquierdo Si la estenosis mitral y aoacutertica son de la misma gravedad es posible una laquohipertrofia dobleraquo (hipertrofia de resistencia del ventriacuteculo izquiershydo y derecho P cardial)

128

bull

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

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1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

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ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

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ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

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ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Cardiomiopatiacutea hipertroacuteficaCorazoacuten de deportista

B Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica

Hipertrofia simeacutetrica o asimeacutetrica de la pared musshycular del ventriacuteculo o del tabique en grado consideshyrable con obstruccioacuten de la corriente sanguiacutenea

Sinonimia

Estenosis subaoacutertica idiopaacutetica hipertroacutefica Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva Hipertrofia asimeacutetrica del tabique

ECG Siempre patoloacutegico aunque no hay alteracioshynes patoloacutegicas tiacutepicas

Generalmente trastornos en la remisioacuten del Imshypulso

Hipertrofia ventricular izquierda (forma grave)

En parte alargamiento del tiempo QT

En parte P sinistroauricular en fase posterior fibrilacioacuten auricular

Deflexioacuten Q patoloacutegica en las derivaciones 1 Il a VL V 4- V6 maacutes raramenshyte en VI-V) aVF y IlI

Deflexioacuten Q precordial izquierda discreta o ausente (hipertrofia del tabishyque con predominio en la regioacuten de la punta)

Discreta o tiacutepica onda delta en las derivaciones V) V 5 Y V 6 en caso de hipertrofia difusa del tabique (HARMJANZ y cols)

C Corazoacuten de deportista

Las alteraciones electrocardiograacuteficas que se observan a veces en el corashyzoacuten del deportista han sido consideradas como patoloacutegicas Seguacuten criterios actuales el tiacutepico corazoacuten del deportista -salvo lesiones causadas por un excesivo entrenamiento- no constituye entidad patoloacutegica sino una variante ideal en sentido aumentativo del sistema cardiocirculatorio normal

En contraposicioacuten a la hipertrofia cardiacuteaca patoloacutegica el corazoacuten del deshyportista presenta un crecimiento armoacutenico en todas sus partes El peso criacuteshytico del corazoacuten de 500 g no es sobrepasado con lo cual se garantiza el aporte debido al oxiacutegeno

A causa de la laquohipertrofia doble idealraquo el ECG muestra solamente muy escasas alteraciones

129

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

v

~rt - ni r-1 le _

ti lriexcl J~ lI VV

iexcljIU~ J~ V~ Ll

VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

t-L~Jrj I

11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Corazoacuten de deportista

ECG Aumento de la amplitud de QRS (mayor masa muscular) Tiempo QR ligeramente prolongado (mayor trecho de conduccioacuten) Escaso retraso derecho (por el escaso aumento de la carga de volum del ventriacuteculo derecho) T en derivacioacuten I y JJ elevada T JII no raramente neshygativa Tiempo QT prolongado Bradicardia sinusal elevacioacuten relativamente escasa de la frecuencia en los esfuerzos Aplllmlmiento repiratorio arriacutetmico de P en reposo alargamiento de PQ (en ocasiones periodicidad de Wenckehach)

Ili

1

n

I 1

1 Cvra=oacuten de deportista a) ECG en reposo de un corredor de maratoacuten Bradicardia sinusal frecuencia 43min b) Tras esfuerzo progresivo hasta 275 vatios Frecuencia 135 mn Muy escasa depresioacuten asshy

cendente de ST en V6 con elevacioacuten diagonal hasta llegar a una T alta positiva (T de volumen)

130

bull

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

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1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

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ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Hipertensioacuten

D Hipertensioacuten

En no raras ocasiones el cliacutenico puede conocer la persistencia y la necesishydad de tratamiento de una hipertensioacuten mediante el examen de un ECG

Una hipertensioacuten de antildeos conlleva una hipertrofia de resistencia del venshytriacuteculo izquierdo que puede desembocar en una insuficiencia izquierda

1 Hipertrofia inicial del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo en fase inicial b) Ligero descenso de ST T negatishy

va preterminal plana en 1 a VL V5 V6 y Nehb laquoDraquo (dorsal)

2 Hipertrofia marcada del ventriacuteculo izquierdo a) Tipo izquierdo marcadamente

discordante (ST descendido conshyvexo en derivacioacuten 1 con T negashytiva preterminal que en III y aVR se va elevando hasta una T positiva)

b) Descenso convexo de ST en V5 y V6 asiacute como en Nehb laquoDraquo (dorshysal) con T preterminal profunda negativa) Aplanamiento de T tambieacuten en II y Va

La lesioacuten cardiacuteaca progresiva producida por la hipertensioacuten ocasiona el cuadro de un bloqueo de rama izquierda Junto a los signos de hipertrofia izquierda y dilatacioacuten pueden aparecer signos de lesioacuten de las capas internas signos isshyqueacutemicos y arritmias todo ello conseshycuencia de la esclerosis coronaria proshypia de la hipertensioacuten

Hipertensioacuten esencial Enferma de 75 antildeos Desde hace 12 antildeos padece una hipenensioacuten Tipo izquierdo discordante Hishypertrofia izquierda indicativa de una sobrecarga de la auricula izquierda

131

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

132

bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

v

~rt - ni r-1 le _

ti lriexcl J~ lI VV

iexcljIU~ J~ V~ Ll

VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

t-L~Jrj I

11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

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ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Insuficiencia coronaria

E Insuficiencia coronaria

No es posible diagnosticar una angina de pecho sin conocer la anamnesis Un 70 de los enfermos con ataques de angina de pecho muestran en reshyposo un ECG sin alteraciones dignas de mencioacuten En los demaacutes casos se hallan signos inespeciacuteficos que soacutelo pueden ser interpretados en relacioacuten con las molestias estenocaacuterdicas como expresioacuten de una insuficiencia coshyronaria especialmente si el ECG se registra durante el ataque

La hipoxia se manifiesta primeramente en las zonas subendocaacuterdicas soshybre todo en el vcntriacuteculo izquierdo En un momento en que en el corazoacuten sano no hay diferencia de potencial alguna (segmento ST isoeleacutectrico) el territorio subendocaacuterdico dantildeado se comporta auacuten de forma electropositishyva con lo que el vector ST se desviacutea en direccioacuten hacia la lesioacuten y el segshymento ST desciende

A Iteraciones frecuentes

Descenso de ST en forma descendente horishyzontal o excavada en especial en las derivashyciones V 5 V6 Nehb D (dorsal) y seguacuten la posishycioacuten del corazoacuten en 1 11 o 11 y III

(Diagnoacutestico diferencial Descenso de ST por medicacioacuten digitaacutelica simpaticotoniacutea y taquishycardia hipertrofia)

Ondas U negativas

Extrasiacutestoles en asociacioacuten con descenso de ST Solamente las alteraciones transitorias del ECG pueden ser valoradas como expresioacuten de un ataque de angina de pecho

En la isquemia coronaria pueden presentarse alteraciones del segmento fishynal cuando se somete al individuo a un esfuerzo fiacutesico Si el ECG en reposhyso es normal la deteccioacuten de una insuficiencia coronaria exige la realizashycioacuten de un ECG de esfuerzo caso de que no existan contraindicaciones para ello (Veacuteanse los capiacutetulos dedicados a este tema paacuteg 134)

Forma especial Angina de PRINZMETAL

Angina de pecho con elevacioacuten fugaz de ST (en reposo)

En el ECG de esfuerzo no aparecen signos de isquemia

Etiologiacutea confusa (iquestespasmos de los troncos coronarios)

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bull

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

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~rt - ni r-1 le _

ti lriexcl J~ lI VV

iexcljIU~ J~ V~ Ll

VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

t-L~Jrj I

11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Angina de Prinzmeta en un enfershymo de 59 antildeos En reposo dolores a nivel de la mamila izquierda y zona lateral a la misma Irradiacioacuten en el brazo izquierdo Duracioacuten de 3-4 minutos Durante el ataque elevacioacuten considerable de ST que desaparecioacute en el curso de la praacutectishyca del ECG La angiografia coronashyria fue normal (Cortesiacutea del Pror W RUDOLPH Munich)

w w

v

~rt - ni r-1 le _

ti lriexcl J~ lI VV

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VR ---J IltN ~ lr1 I bull I

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11l- L~ I I

1 nsuficiencia coronaria Enfermo de 69 antildeos Ataque de angina de pecho que condujo a la muerte (Autopsia Intensa escleshyrosis coronaria) Se aprecia el considerable descenshyso de ST y la arritmia absoluta

5 e ntildeiexcl niexcl S a 11iexcl

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

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ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

ECG de esfuerzo

F ECG de esfuerzo

1 Indicaciones

Diagnoacutestico de la reserva coronaria

(En un 90 de los casos coincidencia con la angiografiacutea coronaria en la lesioacuten de 2-3 vasos o en la lesioacuten de la arteria descendente anterior En un 50 del resto de las lesiones de un solo vaso) Demostracioacuten de extrasIacutestoles que se presentan o desaparecen en situacioacuten de carga Demostracioacuten de un trastorno de la conduccioacuten auriculoventri shycular de causa vagal Diagnoacutestico de la amplitud de la frecuencia en bradishycardias sinusales no habituales Diagnoacutestico diferencial de la bradicardia sinusal y el bloqueo sinoauricular Conocimiento de la capacidad mitoacutegeshyna de rendimiento del corazoacuten Diagnoacutestico de trastornos de la regulacioacuten circulatoria (hipertensioacuten de esfuerzo contrarregulacioacuten tras el esfuerzo)

2 Contraindicaciones absolutas In uficiencia cardiaca maniliesta Angina de pecho grave angina in cresshycendo angina inestable Infano de miocardio reciente (de unas 6 semana ) Embolia pulmonar cor pulmonale grave Arritmias graves en e middotpccial exshytrdsi tole en sal as o politopos taquicardia ventricular Hiperten ioacuten mauumlgna Ancuri ma parietal aneurisma di ecante Miocarditis peTlcardishytis endocarditis infecciones fcbrile Estenosis aoacutertica estenosis subaoacutenishyca Trombonebitis aguda Aneriosclero i grave generdlizada tra torno va culare cerebrdles gra e

Contraindicaciones relativas

(Esfuerzo prudente en las indicaciones adecuadas) Descenso isqueacutemico de ST en el ECG de reposo Fibrilacioacuten y f1uacutetter auricular Arritmias graves con bradicardia Bloqueo de rama bifascicular y ltompleto Marcapaso imshyplantado Anemia intensa Trastornos vasculares perifeacutericos distrofia muscular Menstruacioacuten y periacuteodo inmediatamente anterior (mayor elevashycioacuten con el esfuerzo)

3 Condiciones personales teacutecnicas y praacutecticas

Realizador de la prueba

El ECG de esfuerzo soacutelo se realizaraacute en presencia del meacutedico o de un auxishyliar especializado El realizador debe conocer la edad del enfenno los facshytores de riesgo con inclusioacuten de la situacioacuten de stress las molestias el estado de corazoacuten y pulmones (radiografiacuteas volumen cardiacuteaco ECG de reshyposo etc) la medicacioacuten previa (digital betabloqueantes dilatadores coronarios antiarriacutetmicos) asiacute como los motivos por los que se hace la prueba

El probando

Debe estar descansado y haber tomado un desayuno moderado unas dos horas antes de la prueba (con abstencioacuten de cafeacute teacute o nicotina) Se le explishy

134

bull

I

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

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ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

Derivaciones en posicioacuten sentada (seguacuten ROSENKRAN y DREws)

Derivaciones

ECG de esfuerzo

caraacute detalladamente el desarrollo del En lo posible la vestimenta consistishyraacute en pantaloacuten de deporte y zapatos ajustados

Gabinete ideal de ergometriacutea

Ergoacutemetro de bicicleta con registrador sextuplicado y osciloscopio para registro continuo de la derivacioacuten V s Indicador de la frecuencia del pulso Reloj automaacutetico Aparato de presioacuten Mesa de exploracioacuten ECG lineal Tabla para determinar la frecuencia cardiacuteaca deseada y la presioacuten tolerashyble Ventilador Termoacutemetro para medir la temperatura ambiental Medishycamentos para diagnoacutestico funcional (nitroglicerina betabloqueantes) y tratamiento de situaciones de urgencia posibilidad de desfibrilacioacuten eleacutecshytrica y tratamiento con marcapaso) La temperatura de la habitacioacuten debe ser de 18-22 grados si se utiliza ventilador no pasaraacute de los 24 grados

toraacutecicas de WLSO-

Derivaciones

Antes y despueacutes del esfuerzo se reshygistran las doce derivaciones Durante la prueba se obtienen sufishycientes datos de las derivaciones toshyraacutecicas (con registrador seacutextuplo V-V6 y tambieacuten si hay sospecha de infarto posterior V4-Vg con regisshytrador triple V2 V4 y Vs con regisshytrador uacutenico registro sucesivo de V 4

Y V6 o bien MC5 (veacutease paacuteg 28) En posicioacuten sentada de acuerdo con el proceder de Rosenkranz y Drews se colocan los electrodos de las extremidades a modo de elecshytrodo colector de WILSON con el mismo cinturoacuten que sujeta las derishyvaciones toraacutecicas en un pequentildeo cuadrilaacutetero de la espalda (veacutease esshyquema) Todos los cables se cuelgan ordenashydos y sin tensioacuten por encima del enfermo Este procedimiento pershymite un registro limpio de todas las derivaciones toraacutecicas durante la prueba ergo meacutetrica en posicioacuten sentada En posicioacuten echada los cables de las extremidades pueden colocarse junshyto al tronco (veacutease esquema)

135

ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

136

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

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ECG de esfuerzo

Registro del ECG

En lo posible vigilancia continua monitorizada (derivacioacuten V 5) o registro continuo del ECGcomo paso del papel a la velocidad de 5 mmsegundo Se haraacuten electrocardiogramas en posicioacuten echada asiacute como en posicioacuten sentada soacutebre la bicicleta en ambos casos antes del esfuerzo Durante el curso del esfuerzo se haraacuten registros precordiales cada minuto Lo mismo se realizaraacute en la fase de recuperacioacuten durante un periacuteodo de unos 5-10 minutos Inmediatamente despueacutes de terminar el esfuerzo y cada tres minutos se reshygistraraacuten las 12 derivaciones

4 Tipos de esfuerzo

Flexiones de rodilla que constituyen un meacutetodo no fisioloacutegico y para los enfermos de edad son una sobrecarga considerable En comparacioacuten con ergometriacutea los resultados que produce son menos fiables y menos reproshyducibles

Subida de peldantildeos (escalera casera o similar box de James peldantildeos de KLEPZIG y KALTENBACH) La desventaja principal es que el registro soacutelo se realiza despueacutes del esfuerzo con lo que no pueden detectarse los descenshysos de ST que a menudo desaparecen tras 30 segundos El test de escalera de KLEPZIG y KALTENBACH tiene un valor comparable a la ergometriacutea de bicicleta

Ergometriacutea de bicicleta

Garantiza un registro continuo y teacutecnicamente exacto del ECG y la preshysioacuten sanguiacutenea de forma que se puede interrumpir la prueba en el moshymento en que aparezca alguna alteracioacuten patoloacutegica Este meacutetodo permite ademaacutes una mejor dosificacioacuten individual y una maacutes precisa determinashycioacuten del grado de esfuerzo que delate una insuficiencia coronaria La ergoshymetriacutea con bicicleta puede ser definida en unidades fisicas (mkpseg = 981 I O vatios) El nuacutemero de vatios puede establecerse con facilidad varianshydo el freno mientras se mantienen las revoluciones de los pedales en 50-60 por minuto

5 Grados de esfuerzo

La estimacioacuten de los grados de esfuerzo puede haceres en funcioacuten de sus equivalencias con actividades de la vida diaria 25-30 vatios corresponden a un paseo sobre superficie plana 75-125 vatios representan trabajos de jardineriacutea quitar tierra con una pala subir escaleras o ir en bicicleta con algo de pendiente ascendente 150 vatios equivalen al esfuerzo fisico que supone una marcha a ritmo mantenido o una carrera de bicicleta con vienshyto en contra o cuesta arriba En hombres sanos no entrenados suele ser suficiente una carga de hasta 2 vatios por kilo de peso en mujeres de las mismas condiciones la carga no sobrepasaraacute 15 vatioskg

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ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

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ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

138

ECG de esfuerzo

170 160

150

140

130

HF Para conocer con cierta seguridad la reserva coronaria es preciso llevar al enfermo al liacutemite de sus posibilidades Si no hay motivos para inshyterrumpir la ergometriacutea antes de tiempo se proseguiraacute hasta alcanzar la frecuencia cardiacuteashyca permitida para la edad mantenieacutendose auacuten el esfuerzo durante unos 3 minutos

20 30 40 50 60 70 J

Regla Frecuencia cardiacuteaca liacutemite = 180 meno la edad

Los enfermos cardiacuteacos son sometidos a esfuerzos inferiores En enfermos con angina de esfuerzo o infarto se comienza a las 3-4 o maacuteximo 6 semashynas con 25 vatios En otros casos el esfuerzo suele iniciarse por lo regular con 50 vatios que se va elevando en intervalos de 3-6 minutos en 25 vatios hasta un toshytal de 125 vatios caso de que no se presente ninguacuten motivo de interrupshycioacuten Se puede partir tambieacuten de un nuacutemero de vatios que corresponda al esfuerzo de la vida diaria que se realiza sin molestias

6 Duracioacuten del esfuerzo y fase de reposo

Seguacuten los estudios de ZIPP y ZIPP a los 2 minutos aproximadamente el pulso y la presioacuten llegan a un nivel que iguala al steady state relativo de un esfuerzo de 6 minutos Por lo tanto para conocer la capacidad de adaptashycioacuten de la circulacioacuten a cada grado de esfuerzo suele bastar un tiempo de observacioacuten de tres minutos Con ello la duracioacuten total del esfuerzo es de unos 10 minutos a lo cual hay que unir un periacuteodo de observacioacuten de unos 5 minutos correspondientes a la fase de recuperacioacuten (si hay alterashyciones hemodinaacutemicas pueden aparecer auacuten en esta fase reacciones isqueacuteshymicas y arritmias agudas)

7 Criterios de interrupcioacuten de la prueba

El esfuerzo debe er interrumpido cuando e presentan las circunstancias siguientes Angina de pecho (a pesar de ECG de esfuerzo normal) Di nea intensa tos cianosis acentuada palidez sudoracioacuten fria Agotamiento muscular mareos cefalea Claudicacioacuten intermitente Arritmias Descenso patoloacutegico de ST e inversioacuten de ST (tambieacuten -in esteocardia) Elevacioacuten de ST Aumento de la presioacuten arterial basta 250 mmHg (en enfermos de edad ha la los 220 mmHg) sin caiacuteda progre iva de la mi ma Taquicardia extreshyma Bradicardia

137

ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

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ECG de esfuerzo

ST ascendente

ST descendente

8 Reacciones en el ECG

Reacciones normales

P acentuada (raro en deportistas) a veces enshysanchada) PQ algo acortada (001-002 s) Tiempo QRS algo a cortado giro del eje hashycia la derecha Comienzo de ST por debajo del nivel PQ con curso ascendente (junctional depression) (consecuencia de simpaticotoniacutea) T acentuada o plana hasta hacerse isoeleacutecshytrica U acentuada y prolongada

Reacciones patoloacutegicas

Descenso de ST (depresioacuten descendente de ST =laquoreaccioacuten isqueacutemica claacutesicaraquo) Tambieacuten descenso horizontaJ o en artesa de

T (en las derivaciones 1 o 11 por encima de 005 mV =05 mm) En las derivaciones toraacutecicas superior a 01 mV =10 mm Medicioacuten en la derivacioacuten Que mue tre la mayor alteracioacuten Las alteraciones de ST-Ten aVF y l1J on muy variables y por siacute mismas carecen de valor

El descenso ascendente (tardiacuteo) de ST va a veces precedido de un descenso descendente o bien se observa en otras derivaciones junto a una reaccioacuten isqueacutemica claacutesica El inicio profundo del segmento ST por debashyjo de 02 mY (primera flecha) con una elevashycioacuten lenta en la zona media (segunda flecha) entre S (primera flecha) y la punta de T (tershycera flecha) que esteacute descendida en al menos 02 mY es indiGativo seguacuten FL SCHMJDT en enfermos con el diagnoacutestico cliacutenico de inshysuficiencia coronaria de una isquemia por esfuerzo

Diagnoacutestico diferencial Descenso ascenshydente tardiacuteo de ST de caraacutecter fugaz en relashycioacuten con la respiracioacuten

En casos de duda se intentaraacute un esfuerzo mayor o maacutes prolongado (KELPshyZIG) o bien se realizaraacute un examen de control

Elevacioacuten de ST (rara sospecha de estenosis proximal indicacioacuten quiruacutershygica)

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ECG de esfuerzo

Aplanamiento de T o negativizacioacuten (raro) al mismo tiempo el segmento ST debe estar considerablemente deprimido Positivizacioacuten de T (posible estenosis de la rama anterior interventricular de la arteria coronaria izquierda) (Diagnoacutestico diferencial Insuficiencia aoacutertica) En la positivizacioacuten de una T secundaria a un infarto posible disquinesia o aneurisma de miocardio Negativizacioacuten de U (raramente aislada maacutes a menudo asociada con desshycenso de ST generalmente en las derivaciones V3 y V4)

Ensanchamiento de QRS (ensanchamiento no caracteriacutestico bloqueo de rama izquierda bloqueo de rama derecha hemibloqueo) Un cuadro de bloqueo de rama derecha es a menudo expresioacuten de un estiacuteshymulo CHico aberrante ya que la rama derecha de T AWARA tiene un tiemshypo refractario prolongado y la transmisioacuten acortada no puede ser respondishyda de forma raacutepida (test de propranolol para prolongar el tiempo de transshymisioacuten) Presentacioacuten frecuente en deportistas Indicio de insuficiencia coronaria soacutelo en caso de angina de pecho y descenso patoloacutegico de ST en precordiales izquierdas bajo condiciones de esfuerzo Hemibloqueo y bloshyqueo de rama izquierda casi siempre de origen orgaacutenico (insuficiencia coronaria miocarditis miocardiopatiacutea) Arritmia (Diagnoacutestico diferencial Miocarditis miocardiopatiacutea corazoacuten sano) Bloqueo auriculoventricular (prolongacioacuten relativa del tiempo PQ falta de acortamiento de un tiempo PQ prolongado en reposo) Fibrilacioacuten y fluacutetter auricular Extrasiacutestoles (extrasiacutestoles supraventriculares repetidos o extrasiacutestoles poli shytopos ventriculares bigeminismo) (Tanto los extrasiacutestoles de origen funshycional como orgaacutenico pueden desaparecer con el esfuerzo) Taquicardia ventricular paroxiacutestica Fibrilacioacuten y fluacutetter ventricular

9 Reaccioacuten positiva falsa (ltltseudoisquemiaraquo) Los factores siguientes pueden enmascarar una reaccioacuten isqueacutemica - Faacutermacos (digital veacutease paacuteg 140) antiarriacutetmicos antidepresivos (soacutelo en

caso de dosis toacutexicas) - Hipopotasemia - Cambios respiratorios deformidad toraacutecica - Disregulacioacuten ortostaacutetica - Labilidad vegetativa (los descensos de ST de causa vegetativa aparecen

inmediatamente con el maacutes miacutenimo esfuerzo) - En mujeres con coronariografiacuteas normales CUMMING y SKETCH han hashy

llado reacciones positivas falsas que aumentan con la edad Un test negativo excluye una enfermedad coronaria en la mayor parte de las mujeres

- Hipertrofia izquierda miocardiopatiacutea lesioacuten valvular bloqueo de rama izquierda siacutendrome de WPW

- Hipoxia miocaacuterdica no primariamente coronaria (por ejemplo anemia valvulopatiacutea)

139

ECG de esfuerzo

10 Reaccioacuten negativa falsa

- Un ECG normal no excluye con seguridad la existencia de una insufishyciencia coronaria (suficiente circulacioacuten colateral estenosis de un solo vaso coronario especialmente de la arteria derecha) - Esfuerzo demasiado pequentildeo - Nuacutemero insuficiente de derivaciones utilizadas - Escaso control de la fase de reposo - Variaciones diarias El grado de descenso de ST puede variar a diversas horas del diacutea y en diversos diacuteas en los mismos probandos y con las misshymas condiciones de esfuerzo El descenso de ST es maacutes acentuado por la mantildeana y a uacuteltima hora de la tarde siendo miacutenimo durante las horas de mediodiacutea (ZIPP y ZIPP) Cuando existe la sospecha de una insuficiencia coshyronaria y una reaccioacuten negativa al esfuerzo es recomendable repetir la prueba en diversos diacuteas - Los beta bloqueantes y los nitritos pueden inhibir la reaccioacuten isqueacutemica Por ello no se administraraacuten betabloqueantes unas 6-12 horas antes de la prueba y tambieacuten los nitritos habraacuten de ser evitados durante las 2-4 horas precedentes

11 Diagnoacutestico en ECG patoloacutegico previo

En el bloqueo de rama izquierda o en el siacutendrome de WPW el aumento del descenso de ST durante el esfuerzo ha de ser valorado con reserva Atencioacuten a una negativizacioacuten de la onda U Puede hacerse una prueba con nitritos En el bloqueo de rama derecha los descensos de ST se acenshytuacutean con la taquicardia del esfuerzo (acortamiento del intervalo QT elevashycioacuten del gradiente ventricular) Es difiacutecil por tanto establecer conclusiones respecto a una posible insuficiencia coronaria Atencioacuten a una negativizashycioacuten de la onda U En el sujeto sometido a digitalizacioacuten el segmento ST puede descender en una prueba de esfuerzo sin que exista una insuficiencia coronaria En caso de que sea posible se realizaraacute la prueba tras una pausa en la adshyministracioacuten del glucoacutesido (estrofantina 3 diacuteas digoxina 14 diacuteas digitoxishyna 3 semanas) Si se ha padecido un infarto de miocardio no es posible provocar una reaccioacuten isqueacutemica en las zonas necrosadas o cicatrizadas Una reaccioacuten isqueacutemica en derivaciones no excluidas por el infarto es inshydicati va de una estenosis de otro o varios vasos coronarios Alteraciones del ECG de esfuerzo en derivaciones que registran la zona inshyfartada Negativizacioacuten de una T normalizada (dudosamente patoloacutegica) Elevacioacuten del segmento ST positivizacioacuten de T (posible disquinesia o aneurisma miocaacuterdico)

140

bull

ECG de esfuerzo

12 Diagnoacutestico del grado de insuficiencia coronaria (Seguacuten estudios comparativos de angiografia coronaria de RENTROP FRIEshyDRICH y ROSSKAMM)

l Magnitud del descenso isqueacutemico de ST

Entre los enfermos con uno o dos vasos afectados no existen diferencias en cuanto a la magnitud del descenso isqueacutemico del segmento STo La afectacioacuten de varios vasos se traduce en un descenso de ST de maacutes de 02 mV

Reposo 3 min 75 valios 10 min reposo

Elevacioacuten de ST e inversioacuten de T Iras el esfuerzo Enfenno de 42 antildeos que luvo un infarto de pared anterior tres antildeos antes

141

ECG de esfuerzo

llIg iexclogruill it Irtlt

izquierdo Hipoquinesia de la puma

IlIgIltIgraiu coronaria de la pared anterior Aporte sanguiacuteneo de [IPO

izquierdo Lesioacuten vascular

v-V6aVl

1

--- r-II

aVF

m

ECG en reposo EC(j de esfuerzo 6 mm 12 mm despus 75 vatios (2 min) del esfuerzo

Enfermo de 55 antildeos angina de pecho Trastornos inespeciacuteficos de repolarizacioacuten en reposo Tras un pequentildeo esfuerzo en el ergoacutemetro de bicicleta (2 min 75 vatios) ataque de angina de pecho y reaccioacuten isqueacutemica en el EeG

142

ECG de esfuerzo

2 Liacutemite de la tolerancia al esfuerzo

En la lesioacuten de uno o dos vasos la tolerancia maacutexima al esfuerzo es aproxishymadamente de 80-100 vatios En la estenosis aislada o asociada del ramo interventricular anterior que nutre territorios miocaacuterdicos superiores a los de ambas arterias coronarias la capacidad de rendimiento corporal queda considerablemente limitada (50 vatios o menos) En la lesioacuten de tres vasos la maacutexima tolerancia al esfuerzo desciende hasta los 50 vatios o por debajo de esta cifra (fallo de la capacidad cardiacuteaca de compensacioacuten hipertrofIa del resto del miocardio circulacioacuten colateral) Un rendimiento superior hace improbable una lesioacuten en tres vasos aunshyque no lo excluye totalmente

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((111lt1 dCIWWIacutef decenc1elll( de S1 en las derivaciones precordiales unipolares de WILSON lras un esfuerzo COrlO y relalivamenle pequentildeo (75 valioso 3 minulos) Enfermo de 55 antildeos con considerable alleracioacuten cardiacuteaca por esclerosis coronaria (volumen relalivo cardiaco 523 ml m2)

143

bull

ECG en posicioacuten de pie

G ECG en posicioacuten de pie El ECG realizado en posicioacuten erecta no permite extraer conclusiones resshypecto a una posible lesioacuten cardiacuteaca primaria Las alteraciones pueden ser debidas auna insuficiencia coronaria relativa por estancamiento de la sanshygre en la periferia A ello se antildeaden influencias simpaticotoacutenicas (contrashyrregulacioacuten con efecto simpaacutetico exagerado)

Las alteraciones ortostaacuteticas del ECG pueden encontrarse en Jos asteacutenicos en la disregu]acioacuten vegetativa en casos de falta de entrenamiento corporal yen la hipotensioacuten esencial o asintomaacutetica

Alteraciones ortostaacuteticas normales Discreto giro del eje eleacutectrico del corazoacuten hacia la derecha Aumento de la frecuencia P acentuada en las derivaciones 11 m Vs y V6 bull

T plana en 1I m Vs y V6 bull

ya veces negativa en m Alteraciones ortostaacuteticas patoloacutegicas Alteraciones ortostaacuteticas normales en un grado mayor P acentuada T plana que llega la negativizacioacuten Descenso de ST (no raramente reaccioacuten tardiacutea tras 5 a 10 minutos de poshysicioacuten erecta) No existe una relacioacuten cuantitativa en las alteraciones del ECG y la magshynitud de los trastornos ortostaacuteticos de regulacioacuten

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a) b)

Reaccioacuten patoloacutegica a la posicioacuten erecta Enfenno de 40 antildeos Disregufacioacuten ortostaacutetica tras neumonia

a) en reposo b) tras 3 minutos de posicioacuten erecta P acentuada en posicioacuten taquicardia descenso de ST con T negativa echada pretenninal

144

bull

------------------- Infarto de miocardio

H Infarto de miocardio l Definicioacuten

Necrosis con la cicatrizacioacuten subsiguiente del miocardio

2 Etiologiacutea

l Predominantemente trombosis de una arteria coronaria esclerosada 2 Esclerosis acentuada o tumefaccioacuten de la iacutentima sin trombosis 3 Elevacioacuten anormal del consumo de O2 con oferta insuficiente de O 4 Cambio de posicioacuten de las coronarias a consecuencia de una inflamashy

cioacuten con la trombosis subsiguiente o por embolia coronaria

3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten)

En el curso de un infarto de miocardio se obsershyvan modificaciones tiacutepicas de QRS ST y T Los fenoacutemenos electrofisioloacutegicos que motivan tales cambios caracteriacutesticos ya han sido objeto de descripcioacuten Las alteraciones en el ECG dependen de la exshytensioacuten de la necrosis Los pequentildeos infartos muchas veces no se proyectan en las curvas o bien lo hacen maacutes tarde unas 24 horas despueacutes cuando el infarto se hace maacutes extenso Hay que saber tambieacuten que pueden presentarse infartos en laquozonas mudasraquo especialmente en la parte superior de la pared posterior por lo que el diagnoacutestico presenta dudas a pesar de la sinshytomatologiacutea cliacutenica

r alta positiva En los primeros minutos u horas puede aparecer un aumento fugaz de la elevacioacuten normal de T como expresioacuten de la isquemia subendocaacuterdica (es la T asfictica) En esta fase ST suele estar elevado o bien deprimido Estas alteraciones se detectan raramente

Elevacioacuten de sr En el territorio anoacutexico se establece una laquocoshyrriente de lesioacutenraquo de flujo constante Durante la fase ST se compensa el potencial de corriente de lesioacuten de forma que la elevacioacuten de ST represhysenta la imagen negativa de la corriente de leshysioacuten La elevacioacuten de ST oculta a menudo la reaccioacuten isqueacutemica de la onda T Esta elevacioacuten desaparece en el curso de aproximadamente una Estadios del infarto semana (su persistencia se observa en caso de modificado aneurisma parietal) por E CAMERA

145

Infbull de miocardio

1 nversioacuten de T Con la desaparicioacuten del desplazamiento de ST T se hace puntiaguda negativa y de ramas similares La inversioacuten de T por lo regushylar es auacuten plenamente evidente durante 2 o 3 semanas desapareciendo casi siempre pasados 5 meses

Q patoloacutegica (Q de Pardee) QRS se altera en la fase de necrosis muscular Esta alteracioacuten es mucho maacutes duradera en comparacioacuten con ST -T La necrosis muscular se comshyporta eleacutectricamente como inactiva Predominan los vectores del tejido circundante de forma que el vector de sumacioacuten se desviacutea hacia el punto cero De la zona necroacutetica se derivan deflexiones Q o complejos QS Q es auacuten visible cuando la onda T ya se ha normalizado de nuevo El vector de la necrosis es el uacutenico indicio que permanece de un infarto anterior Rarashymente el complejo QRS vuelve a tomar su forma normal tras un infarto Infarto de pared anterior Disminucioacuten o peacuterdida de R formacioacuten de una Q patoloacutegica en las derivaciones 1 aVL V2-V j

Intimo de pared posterior Q patoloacutegica en 11 AVF 11 (variantes tipos (r)s (r)Sr (r)SR) En el estadio agudo pueden presentarse las alteraciones mencionadas de QRS ST y T al mismo tiempo El tiempo del infarto puede determinarse en el ECG soacutelo con cierta reserva

4 Recidiva del infarto

Un nuevo infarto en el territorio anteriormente infartado se traduce por cambios en el ECG y modificaciones en el desarrollo del primer infarto El cierre de un vaso distinto origina un cuadro mixto formado por las secueshylas del infarto anterior (por ejemplo Q patoloacutegica en 11 III Y a VF) con las nuevas alteraciones (elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

5 Infartos rudimentarios Los infartos rudimentarios se caracterizan por dar lugar a un cuadro inshycompleto de infarto Faltan sobre todo alteraciones importantes del comshyplejo QRS ya que la zona muscular excluida es tan pequentildea (infarto intrashymural) que resulta neutralizada por los vectores de los territorios vecinos Se observan signos de laquoisquemiaraquo y laquolesioacutem) (elevacioacuten fugaz de ST negashytivizacioacuten terminal de T) especialmente en la pared anterior que tienden a normalizarse en el curso de algunas semanas o meses El pronoacutestico es bueno caso de que se produzca maacutes adelante un infarto laquotransmurab) Los infartos transmurales son maacutes frecuentes en hipertensos (derivaciones (V) V4 -6)

6 Infarto e ictus apopleacutetico Una apoplegiacutea con hemiparesia y caiacuteda tensional puede encubrir el cuadro cliacutenico de un inshyfarto de miocardio (es el llamado laquoictus cardiogeacutenico primarioraquo La realizacioacuten rutinaria de un ECG permite descubrir la existencia del infarto como causa de la sintomatologiacutea cerebral En ocasiones un ictus cerebral (especialmente una hemorragia subaracnoidea o una hemorrashygia masi va en un ventriacuteculo) puede dar lugar a alteraciones electrocardiograacuteliacutecas similares a las de un infarto Se piensa en una posible liberacioacuten de catecolaminas a consecuencia de la irritacioacuten del SNC De forma aislada se ha observado una elevacioacuten de las transaminasas y de la creatinshyfosfoquinasa En numerosos casos las autopsias han excluido la existencia de un infarto tanto macroscoacutepica como microscoacutepica mente Si el ictus apopleacutegico estaacute en segundo plano y lo maacutes llamativo son los datos electrocardiograacuteficos un tratamiento anticoagulante prematushyro puede acentuar la hemorragia cerebral y precipitar la muerte del enfermo

146

Infarto de miocardio

7 Localizacioacuten del infarto

A Coron iexcl riexcla IlQulelda IA CII

dur echiexcliexcl CDiexcl A 1r ()rnni1r1 ~

Ramo circunflejoRamo del nodr Slnoauricular Ramo marginal izdo

antenor

Ramo diagonalRamo ventricular shy ----gtc-

-

c-- ------ Ramo inlervemricular

Ramo seplal anlerior

rtenso IacuteIarto de pared anterior fJor oclusioacuten proximal del ramo intervenshyaVL 1 (1 1) I ricular anterior de la aneria coronariaev )V V (V) izquierda Se hallan afectadas la pared anshy

A J terior del ventriacuteculo izquierdo y el segmenshyto anterior del septo ventricular

(V ) V V) (V l (A J

l aVL V -V (D) A (J)

Jnlarto seplal anterior infarto supraapical o anteroseptal) por oclusioacuten de ramificaciones septales del ramo interventr icular anterior de la aneria coronaria izquierda

Inarto laeral anterior linfano anterolateral) por oclusioacuten del ramo diagonal del ramo interventricular anterior de la aneria coroshynaria izquierda

147

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

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V1 V1

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

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-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

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111

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VR

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3o n QI Q o

Infarto de miocardio

iexcl iexcliexcl bull i

n iexcl ~l-+-T

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1

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- rh v) i

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I

VL iexcl V -

-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

~~

Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

--Jl-r J~

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11 1 - V iexcl ~ v-

- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

-shy ~-= --r ~~ ~ - ~L

~ ~~Js - i

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~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

~t=q~ Ii-rr J=I- 1J I _ -1-

V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

r

VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

~lhr shy1

- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

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- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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1 v2

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L --ir IJ v

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

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Vl

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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VR

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VF

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de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

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aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

ECG de esfuerzo

10 Reaccioacuten negativa falsa

- Un ECG normal no excluye con seguridad la existencia de una insufishyciencia coronaria (suficiente circulacioacuten colateral estenosis de un solo vaso coronario especialmente de la arteria derecha) - Esfuerzo demasiado pequentildeo - Nuacutemero insuficiente de derivaciones utilizadas - Escaso control de la fase de reposo - Variaciones diarias El grado de descenso de ST puede variar a diversas horas del diacutea y en diversos diacuteas en los mismos probandos y con las misshymas condiciones de esfuerzo El descenso de ST es maacutes acentuado por la mantildeana y a uacuteltima hora de la tarde siendo miacutenimo durante las horas de mediodiacutea (ZIPP y ZIPP) Cuando existe la sospecha de una insuficiencia coshyronaria y una reaccioacuten negativa al esfuerzo es recomendable repetir la prueba en diversos diacuteas - Los beta bloqueantes y los nitritos pueden inhibir la reaccioacuten isqueacutemica Por ello no se administraraacuten betabloqueantes unas 6-12 horas antes de la prueba y tambieacuten los nitritos habraacuten de ser evitados durante las 2-4 horas precedentes

11 Diagnoacutestico en ECG patoloacutegico previo

En el bloqueo de rama izquierda o en el siacutendrome de WPW el aumento del descenso de ST durante el esfuerzo ha de ser valorado con reserva Atencioacuten a una negativizacioacuten de la onda U Puede hacerse una prueba con nitritos En el bloqueo de rama derecha los descensos de ST se acenshytuacutean con la taquicardia del esfuerzo (acortamiento del intervalo QT elevashycioacuten del gradiente ventricular) Es difiacutecil por tanto establecer conclusiones respecto a una posible insuficiencia coronaria Atencioacuten a una negativizashycioacuten de la onda U En el sujeto sometido a digitalizacioacuten el segmento ST puede descender en una prueba de esfuerzo sin que exista una insuficiencia coronaria En caso de que sea posible se realizaraacute la prueba tras una pausa en la adshyministracioacuten del glucoacutesido (estrofantina 3 diacuteas digoxina 14 diacuteas digitoxishyna 3 semanas) Si se ha padecido un infarto de miocardio no es posible provocar una reaccioacuten isqueacutemica en las zonas necrosadas o cicatrizadas Una reaccioacuten isqueacutemica en derivaciones no excluidas por el infarto es inshydicati va de una estenosis de otro o varios vasos coronarios Alteraciones del ECG de esfuerzo en derivaciones que registran la zona inshyfartada Negativizacioacuten de una T normalizada (dudosamente patoloacutegica) Elevacioacuten del segmento ST positivizacioacuten de T (posible disquinesia o aneurisma miocaacuterdico)

140

bull

ECG de esfuerzo

12 Diagnoacutestico del grado de insuficiencia coronaria (Seguacuten estudios comparativos de angiografia coronaria de RENTROP FRIEshyDRICH y ROSSKAMM)

l Magnitud del descenso isqueacutemico de ST

Entre los enfermos con uno o dos vasos afectados no existen diferencias en cuanto a la magnitud del descenso isqueacutemico del segmento STo La afectacioacuten de varios vasos se traduce en un descenso de ST de maacutes de 02 mV

Reposo 3 min 75 valios 10 min reposo

Elevacioacuten de ST e inversioacuten de T Iras el esfuerzo Enfenno de 42 antildeos que luvo un infarto de pared anterior tres antildeos antes

141

ECG de esfuerzo

llIg iexclogruill it Irtlt

izquierdo Hipoquinesia de la puma

IlIgIltIgraiu coronaria de la pared anterior Aporte sanguiacuteneo de [IPO

izquierdo Lesioacuten vascular

v-V6aVl

1

--- r-II

aVF

m

ECG en reposo EC(j de esfuerzo 6 mm 12 mm despus 75 vatios (2 min) del esfuerzo

Enfermo de 55 antildeos angina de pecho Trastornos inespeciacuteficos de repolarizacioacuten en reposo Tras un pequentildeo esfuerzo en el ergoacutemetro de bicicleta (2 min 75 vatios) ataque de angina de pecho y reaccioacuten isqueacutemica en el EeG

142

ECG de esfuerzo

2 Liacutemite de la tolerancia al esfuerzo

En la lesioacuten de uno o dos vasos la tolerancia maacutexima al esfuerzo es aproxishymadamente de 80-100 vatios En la estenosis aislada o asociada del ramo interventricular anterior que nutre territorios miocaacuterdicos superiores a los de ambas arterias coronarias la capacidad de rendimiento corporal queda considerablemente limitada (50 vatios o menos) En la lesioacuten de tres vasos la maacutexima tolerancia al esfuerzo desciende hasta los 50 vatios o por debajo de esta cifra (fallo de la capacidad cardiacuteaca de compensacioacuten hipertrofIa del resto del miocardio circulacioacuten colateral) Un rendimiento superior hace improbable una lesioacuten en tres vasos aunshyque no lo excluye totalmente

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I-hIJ J iexcl iexcl fbiexclplusmn Hiexcl 1 middot f-iJ Iol

((111lt1 dCIWWIacutef decenc1elll( de S1 en las derivaciones precordiales unipolares de WILSON lras un esfuerzo COrlO y relalivamenle pequentildeo (75 valioso 3 minulos) Enfermo de 55 antildeos con considerable alleracioacuten cardiacuteaca por esclerosis coronaria (volumen relalivo cardiaco 523 ml m2)

143

bull

ECG en posicioacuten de pie

G ECG en posicioacuten de pie El ECG realizado en posicioacuten erecta no permite extraer conclusiones resshypecto a una posible lesioacuten cardiacuteaca primaria Las alteraciones pueden ser debidas auna insuficiencia coronaria relativa por estancamiento de la sanshygre en la periferia A ello se antildeaden influencias simpaticotoacutenicas (contrashyrregulacioacuten con efecto simpaacutetico exagerado)

Las alteraciones ortostaacuteticas del ECG pueden encontrarse en Jos asteacutenicos en la disregu]acioacuten vegetativa en casos de falta de entrenamiento corporal yen la hipotensioacuten esencial o asintomaacutetica

Alteraciones ortostaacuteticas normales Discreto giro del eje eleacutectrico del corazoacuten hacia la derecha Aumento de la frecuencia P acentuada en las derivaciones 11 m Vs y V6 bull

T plana en 1I m Vs y V6 bull

ya veces negativa en m Alteraciones ortostaacuteticas patoloacutegicas Alteraciones ortostaacuteticas normales en un grado mayor P acentuada T plana que llega la negativizacioacuten Descenso de ST (no raramente reaccioacuten tardiacutea tras 5 a 10 minutos de poshysicioacuten erecta) No existe una relacioacuten cuantitativa en las alteraciones del ECG y la magshynitud de los trastornos ortostaacuteticos de regulacioacuten

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a) b)

Reaccioacuten patoloacutegica a la posicioacuten erecta Enfenno de 40 antildeos Disregufacioacuten ortostaacutetica tras neumonia

a) en reposo b) tras 3 minutos de posicioacuten erecta P acentuada en posicioacuten taquicardia descenso de ST con T negativa echada pretenninal

144

bull

------------------- Infarto de miocardio

H Infarto de miocardio l Definicioacuten

Necrosis con la cicatrizacioacuten subsiguiente del miocardio

2 Etiologiacutea

l Predominantemente trombosis de una arteria coronaria esclerosada 2 Esclerosis acentuada o tumefaccioacuten de la iacutentima sin trombosis 3 Elevacioacuten anormal del consumo de O2 con oferta insuficiente de O 4 Cambio de posicioacuten de las coronarias a consecuencia de una inflamashy

cioacuten con la trombosis subsiguiente o por embolia coronaria

3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten)

En el curso de un infarto de miocardio se obsershyvan modificaciones tiacutepicas de QRS ST y T Los fenoacutemenos electrofisioloacutegicos que motivan tales cambios caracteriacutesticos ya han sido objeto de descripcioacuten Las alteraciones en el ECG dependen de la exshytensioacuten de la necrosis Los pequentildeos infartos muchas veces no se proyectan en las curvas o bien lo hacen maacutes tarde unas 24 horas despueacutes cuando el infarto se hace maacutes extenso Hay que saber tambieacuten que pueden presentarse infartos en laquozonas mudasraquo especialmente en la parte superior de la pared posterior por lo que el diagnoacutestico presenta dudas a pesar de la sinshytomatologiacutea cliacutenica

r alta positiva En los primeros minutos u horas puede aparecer un aumento fugaz de la elevacioacuten normal de T como expresioacuten de la isquemia subendocaacuterdica (es la T asfictica) En esta fase ST suele estar elevado o bien deprimido Estas alteraciones se detectan raramente

Elevacioacuten de sr En el territorio anoacutexico se establece una laquocoshyrriente de lesioacutenraquo de flujo constante Durante la fase ST se compensa el potencial de corriente de lesioacuten de forma que la elevacioacuten de ST represhysenta la imagen negativa de la corriente de leshysioacuten La elevacioacuten de ST oculta a menudo la reaccioacuten isqueacutemica de la onda T Esta elevacioacuten desaparece en el curso de aproximadamente una Estadios del infarto semana (su persistencia se observa en caso de modificado aneurisma parietal) por E CAMERA

145

Infbull de miocardio

1 nversioacuten de T Con la desaparicioacuten del desplazamiento de ST T se hace puntiaguda negativa y de ramas similares La inversioacuten de T por lo regushylar es auacuten plenamente evidente durante 2 o 3 semanas desapareciendo casi siempre pasados 5 meses

Q patoloacutegica (Q de Pardee) QRS se altera en la fase de necrosis muscular Esta alteracioacuten es mucho maacutes duradera en comparacioacuten con ST -T La necrosis muscular se comshyporta eleacutectricamente como inactiva Predominan los vectores del tejido circundante de forma que el vector de sumacioacuten se desviacutea hacia el punto cero De la zona necroacutetica se derivan deflexiones Q o complejos QS Q es auacuten visible cuando la onda T ya se ha normalizado de nuevo El vector de la necrosis es el uacutenico indicio que permanece de un infarto anterior Rarashymente el complejo QRS vuelve a tomar su forma normal tras un infarto Infarto de pared anterior Disminucioacuten o peacuterdida de R formacioacuten de una Q patoloacutegica en las derivaciones 1 aVL V2-V j

Intimo de pared posterior Q patoloacutegica en 11 AVF 11 (variantes tipos (r)s (r)Sr (r)SR) En el estadio agudo pueden presentarse las alteraciones mencionadas de QRS ST y T al mismo tiempo El tiempo del infarto puede determinarse en el ECG soacutelo con cierta reserva

4 Recidiva del infarto

Un nuevo infarto en el territorio anteriormente infartado se traduce por cambios en el ECG y modificaciones en el desarrollo del primer infarto El cierre de un vaso distinto origina un cuadro mixto formado por las secueshylas del infarto anterior (por ejemplo Q patoloacutegica en 11 III Y a VF) con las nuevas alteraciones (elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

5 Infartos rudimentarios Los infartos rudimentarios se caracterizan por dar lugar a un cuadro inshycompleto de infarto Faltan sobre todo alteraciones importantes del comshyplejo QRS ya que la zona muscular excluida es tan pequentildea (infarto intrashymural) que resulta neutralizada por los vectores de los territorios vecinos Se observan signos de laquoisquemiaraquo y laquolesioacutem) (elevacioacuten fugaz de ST negashytivizacioacuten terminal de T) especialmente en la pared anterior que tienden a normalizarse en el curso de algunas semanas o meses El pronoacutestico es bueno caso de que se produzca maacutes adelante un infarto laquotransmurab) Los infartos transmurales son maacutes frecuentes en hipertensos (derivaciones (V) V4 -6)

6 Infarto e ictus apopleacutetico Una apoplegiacutea con hemiparesia y caiacuteda tensional puede encubrir el cuadro cliacutenico de un inshyfarto de miocardio (es el llamado laquoictus cardiogeacutenico primarioraquo La realizacioacuten rutinaria de un ECG permite descubrir la existencia del infarto como causa de la sintomatologiacutea cerebral En ocasiones un ictus cerebral (especialmente una hemorragia subaracnoidea o una hemorrashygia masi va en un ventriacuteculo) puede dar lugar a alteraciones electrocardiograacuteliacutecas similares a las de un infarto Se piensa en una posible liberacioacuten de catecolaminas a consecuencia de la irritacioacuten del SNC De forma aislada se ha observado una elevacioacuten de las transaminasas y de la creatinshyfosfoquinasa En numerosos casos las autopsias han excluido la existencia de un infarto tanto macroscoacutepica como microscoacutepica mente Si el ictus apopleacutegico estaacute en segundo plano y lo maacutes llamativo son los datos electrocardiograacuteficos un tratamiento anticoagulante prematushyro puede acentuar la hemorragia cerebral y precipitar la muerte del enfermo

146

Infarto de miocardio

7 Localizacioacuten del infarto

A Coron iexcl riexcla IlQulelda IA CII

dur echiexcliexcl CDiexcl A 1r ()rnni1r1 ~

Ramo circunflejoRamo del nodr Slnoauricular Ramo marginal izdo

antenor

Ramo diagonalRamo ventricular shy ----gtc-

-

c-- ------ Ramo inlervemricular

Ramo seplal anlerior

rtenso IacuteIarto de pared anterior fJor oclusioacuten proximal del ramo intervenshyaVL 1 (1 1) I ricular anterior de la aneria coronariaev )V V (V) izquierda Se hallan afectadas la pared anshy

A J terior del ventriacuteculo izquierdo y el segmenshyto anterior del septo ventricular

(V ) V V) (V l (A J

l aVL V -V (D) A (J)

Jnlarto seplal anterior infarto supraapical o anteroseptal) por oclusioacuten de ramificaciones septales del ramo interventr icular anterior de la aneria coronaria izquierda

Inarto laeral anterior linfano anterolateral) por oclusioacuten del ramo diagonal del ramo interventricular anterior de la aneria coroshynaria izquierda

147

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

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J

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al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

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Infarto de miocardio

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Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

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Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

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DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

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Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

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fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

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1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

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111 I _ r --L~ Ir I

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

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VF

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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-h- J t-f- _ - t--~ I I I I I I 1

Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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1fIiH Ut 11 H-t 1 l1t iexcl llll Iq

[U jiexclI J V l1 ~ Ii Iiiiexcliexclf11 F ~

Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

I ~__--

I 1

--J~ ---v- 11 I v I ~ 4 1J-shy

I VI VR I --v------shy v I

-Jiexcl

~ VL

~---+-

VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

ECG de esfuerzo

12 Diagnoacutestico del grado de insuficiencia coronaria (Seguacuten estudios comparativos de angiografia coronaria de RENTROP FRIEshyDRICH y ROSSKAMM)

l Magnitud del descenso isqueacutemico de ST

Entre los enfermos con uno o dos vasos afectados no existen diferencias en cuanto a la magnitud del descenso isqueacutemico del segmento STo La afectacioacuten de varios vasos se traduce en un descenso de ST de maacutes de 02 mV

Reposo 3 min 75 valios 10 min reposo

Elevacioacuten de ST e inversioacuten de T Iras el esfuerzo Enfenno de 42 antildeos que luvo un infarto de pared anterior tres antildeos antes

141

ECG de esfuerzo

llIg iexclogruill it Irtlt

izquierdo Hipoquinesia de la puma

IlIgIltIgraiu coronaria de la pared anterior Aporte sanguiacuteneo de [IPO

izquierdo Lesioacuten vascular

v-V6aVl

1

--- r-II

aVF

m

ECG en reposo EC(j de esfuerzo 6 mm 12 mm despus 75 vatios (2 min) del esfuerzo

Enfermo de 55 antildeos angina de pecho Trastornos inespeciacuteficos de repolarizacioacuten en reposo Tras un pequentildeo esfuerzo en el ergoacutemetro de bicicleta (2 min 75 vatios) ataque de angina de pecho y reaccioacuten isqueacutemica en el EeG

142

ECG de esfuerzo

2 Liacutemite de la tolerancia al esfuerzo

En la lesioacuten de uno o dos vasos la tolerancia maacutexima al esfuerzo es aproxishymadamente de 80-100 vatios En la estenosis aislada o asociada del ramo interventricular anterior que nutre territorios miocaacuterdicos superiores a los de ambas arterias coronarias la capacidad de rendimiento corporal queda considerablemente limitada (50 vatios o menos) En la lesioacuten de tres vasos la maacutexima tolerancia al esfuerzo desciende hasta los 50 vatios o por debajo de esta cifra (fallo de la capacidad cardiacuteaca de compensacioacuten hipertrofIa del resto del miocardio circulacioacuten colateral) Un rendimiento superior hace improbable una lesioacuten en tres vasos aunshyque no lo excluye totalmente

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((111lt1 dCIWWIacutef decenc1elll( de S1 en las derivaciones precordiales unipolares de WILSON lras un esfuerzo COrlO y relalivamenle pequentildeo (75 valioso 3 minulos) Enfermo de 55 antildeos con considerable alleracioacuten cardiacuteaca por esclerosis coronaria (volumen relalivo cardiaco 523 ml m2)

143

bull

ECG en posicioacuten de pie

G ECG en posicioacuten de pie El ECG realizado en posicioacuten erecta no permite extraer conclusiones resshypecto a una posible lesioacuten cardiacuteaca primaria Las alteraciones pueden ser debidas auna insuficiencia coronaria relativa por estancamiento de la sanshygre en la periferia A ello se antildeaden influencias simpaticotoacutenicas (contrashyrregulacioacuten con efecto simpaacutetico exagerado)

Las alteraciones ortostaacuteticas del ECG pueden encontrarse en Jos asteacutenicos en la disregu]acioacuten vegetativa en casos de falta de entrenamiento corporal yen la hipotensioacuten esencial o asintomaacutetica

Alteraciones ortostaacuteticas normales Discreto giro del eje eleacutectrico del corazoacuten hacia la derecha Aumento de la frecuencia P acentuada en las derivaciones 11 m Vs y V6 bull

T plana en 1I m Vs y V6 bull

ya veces negativa en m Alteraciones ortostaacuteticas patoloacutegicas Alteraciones ortostaacuteticas normales en un grado mayor P acentuada T plana que llega la negativizacioacuten Descenso de ST (no raramente reaccioacuten tardiacutea tras 5 a 10 minutos de poshysicioacuten erecta) No existe una relacioacuten cuantitativa en las alteraciones del ECG y la magshynitud de los trastornos ortostaacuteticos de regulacioacuten

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a) b)

Reaccioacuten patoloacutegica a la posicioacuten erecta Enfenno de 40 antildeos Disregufacioacuten ortostaacutetica tras neumonia

a) en reposo b) tras 3 minutos de posicioacuten erecta P acentuada en posicioacuten taquicardia descenso de ST con T negativa echada pretenninal

144

bull

------------------- Infarto de miocardio

H Infarto de miocardio l Definicioacuten

Necrosis con la cicatrizacioacuten subsiguiente del miocardio

2 Etiologiacutea

l Predominantemente trombosis de una arteria coronaria esclerosada 2 Esclerosis acentuada o tumefaccioacuten de la iacutentima sin trombosis 3 Elevacioacuten anormal del consumo de O2 con oferta insuficiente de O 4 Cambio de posicioacuten de las coronarias a consecuencia de una inflamashy

cioacuten con la trombosis subsiguiente o por embolia coronaria

3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten)

En el curso de un infarto de miocardio se obsershyvan modificaciones tiacutepicas de QRS ST y T Los fenoacutemenos electrofisioloacutegicos que motivan tales cambios caracteriacutesticos ya han sido objeto de descripcioacuten Las alteraciones en el ECG dependen de la exshytensioacuten de la necrosis Los pequentildeos infartos muchas veces no se proyectan en las curvas o bien lo hacen maacutes tarde unas 24 horas despueacutes cuando el infarto se hace maacutes extenso Hay que saber tambieacuten que pueden presentarse infartos en laquozonas mudasraquo especialmente en la parte superior de la pared posterior por lo que el diagnoacutestico presenta dudas a pesar de la sinshytomatologiacutea cliacutenica

r alta positiva En los primeros minutos u horas puede aparecer un aumento fugaz de la elevacioacuten normal de T como expresioacuten de la isquemia subendocaacuterdica (es la T asfictica) En esta fase ST suele estar elevado o bien deprimido Estas alteraciones se detectan raramente

Elevacioacuten de sr En el territorio anoacutexico se establece una laquocoshyrriente de lesioacutenraquo de flujo constante Durante la fase ST se compensa el potencial de corriente de lesioacuten de forma que la elevacioacuten de ST represhysenta la imagen negativa de la corriente de leshysioacuten La elevacioacuten de ST oculta a menudo la reaccioacuten isqueacutemica de la onda T Esta elevacioacuten desaparece en el curso de aproximadamente una Estadios del infarto semana (su persistencia se observa en caso de modificado aneurisma parietal) por E CAMERA

145

Infbull de miocardio

1 nversioacuten de T Con la desaparicioacuten del desplazamiento de ST T se hace puntiaguda negativa y de ramas similares La inversioacuten de T por lo regushylar es auacuten plenamente evidente durante 2 o 3 semanas desapareciendo casi siempre pasados 5 meses

Q patoloacutegica (Q de Pardee) QRS se altera en la fase de necrosis muscular Esta alteracioacuten es mucho maacutes duradera en comparacioacuten con ST -T La necrosis muscular se comshyporta eleacutectricamente como inactiva Predominan los vectores del tejido circundante de forma que el vector de sumacioacuten se desviacutea hacia el punto cero De la zona necroacutetica se derivan deflexiones Q o complejos QS Q es auacuten visible cuando la onda T ya se ha normalizado de nuevo El vector de la necrosis es el uacutenico indicio que permanece de un infarto anterior Rarashymente el complejo QRS vuelve a tomar su forma normal tras un infarto Infarto de pared anterior Disminucioacuten o peacuterdida de R formacioacuten de una Q patoloacutegica en las derivaciones 1 aVL V2-V j

Intimo de pared posterior Q patoloacutegica en 11 AVF 11 (variantes tipos (r)s (r)Sr (r)SR) En el estadio agudo pueden presentarse las alteraciones mencionadas de QRS ST y T al mismo tiempo El tiempo del infarto puede determinarse en el ECG soacutelo con cierta reserva

4 Recidiva del infarto

Un nuevo infarto en el territorio anteriormente infartado se traduce por cambios en el ECG y modificaciones en el desarrollo del primer infarto El cierre de un vaso distinto origina un cuadro mixto formado por las secueshylas del infarto anterior (por ejemplo Q patoloacutegica en 11 III Y a VF) con las nuevas alteraciones (elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

5 Infartos rudimentarios Los infartos rudimentarios se caracterizan por dar lugar a un cuadro inshycompleto de infarto Faltan sobre todo alteraciones importantes del comshyplejo QRS ya que la zona muscular excluida es tan pequentildea (infarto intrashymural) que resulta neutralizada por los vectores de los territorios vecinos Se observan signos de laquoisquemiaraquo y laquolesioacutem) (elevacioacuten fugaz de ST negashytivizacioacuten terminal de T) especialmente en la pared anterior que tienden a normalizarse en el curso de algunas semanas o meses El pronoacutestico es bueno caso de que se produzca maacutes adelante un infarto laquotransmurab) Los infartos transmurales son maacutes frecuentes en hipertensos (derivaciones (V) V4 -6)

6 Infarto e ictus apopleacutetico Una apoplegiacutea con hemiparesia y caiacuteda tensional puede encubrir el cuadro cliacutenico de un inshyfarto de miocardio (es el llamado laquoictus cardiogeacutenico primarioraquo La realizacioacuten rutinaria de un ECG permite descubrir la existencia del infarto como causa de la sintomatologiacutea cerebral En ocasiones un ictus cerebral (especialmente una hemorragia subaracnoidea o una hemorrashygia masi va en un ventriacuteculo) puede dar lugar a alteraciones electrocardiograacuteliacutecas similares a las de un infarto Se piensa en una posible liberacioacuten de catecolaminas a consecuencia de la irritacioacuten del SNC De forma aislada se ha observado una elevacioacuten de las transaminasas y de la creatinshyfosfoquinasa En numerosos casos las autopsias han excluido la existencia de un infarto tanto macroscoacutepica como microscoacutepica mente Si el ictus apopleacutegico estaacute en segundo plano y lo maacutes llamativo son los datos electrocardiograacuteficos un tratamiento anticoagulante prematushyro puede acentuar la hemorragia cerebral y precipitar la muerte del enfermo

146

Infarto de miocardio

7 Localizacioacuten del infarto

A Coron iexcl riexcla IlQulelda IA CII

dur echiexcliexcl CDiexcl A 1r ()rnni1r1 ~

Ramo circunflejoRamo del nodr Slnoauricular Ramo marginal izdo

antenor

Ramo diagonalRamo ventricular shy ----gtc-

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Ramo seplal anlerior

rtenso IacuteIarto de pared anterior fJor oclusioacuten proximal del ramo intervenshyaVL 1 (1 1) I ricular anterior de la aneria coronariaev )V V (V) izquierda Se hallan afectadas la pared anshy

A J terior del ventriacuteculo izquierdo y el segmenshyto anterior del septo ventricular

(V ) V V) (V l (A J

l aVL V -V (D) A (J)

Jnlarto seplal anterior infarto supraapical o anteroseptal) por oclusioacuten de ramificaciones septales del ramo interventr icular anterior de la aneria coronaria izquierda

Inarto laeral anterior linfano anterolateral) por oclusioacuten del ramo diagonal del ramo interventricular anterior de la aneria coroshynaria izquierda

147

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

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----v--shy

VR

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

~ A

-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

11

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111

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3o n QI Q o

Infarto de miocardio

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n iexcl ~l-+-T

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1

111 l I iexcl

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VL iexcl V -

-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

~~

Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

--Jl-r J~

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~L-r--- ---

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11 1 - V iexcl ~ v-

- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

-shy ~-= --r ~~ ~ - ~L

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~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

~t=q~ Ii-rr J=I- 1J I _ -1-

V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

r

VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

~lhr shy1

- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

~

- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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IYO lfl iexcljjJiexclI ~iquest7-~ 7F

sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

~9Hc ~ ~ m il +iacute

a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

uIn~ ~I I iexcl tl lf ~L ~ VT -r

1 lit _~

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l I VL I --J~

-iexcl shy

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

-- ~_I-+1 J _ +-r-t-+~-rmiddot--t-+-t--t-+-+f -r-iexcl-- ~-+-i~I-r-rshy --i-+~--r~~-+-r-I-shy

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~- 1-1-1---iexclJG~~ _ _+1--b+-j-+-+7-I r---r- Ir h - L -~r-+-r-r~~~shy~I+--+-+-II~I--+-+-+-l-t--t~--tl-+shy

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I _ _--shyL- _1 reposu 1-- - r--- shy

- r~~ I l middot--c--d- -1-shy-1-rr -- - -t -r - ll

-h- J t-f- _ - t--~ I I I I I I 1

Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

~lliTj ~ ~

eiexcl

ii

1~

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1fIiH Ut 11 H-t 1 l1t iexcl llll Iq

[U jiexclI J V l1 ~ Ii Iiiiexcliexclf11 F ~

Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

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I 1

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I VI VR I --v------shy v I

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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IrlJ1 Hl-i IiJ1i AqMHJil liH 1 lJ J I) 1I iacute-I I-f l

I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

v

278

18

16 7

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83

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

ECG de esfuerzo

llIg iexclogruill it Irtlt

izquierdo Hipoquinesia de la puma

IlIgIltIgraiu coronaria de la pared anterior Aporte sanguiacuteneo de [IPO

izquierdo Lesioacuten vascular

v-V6aVl

1

--- r-II

aVF

m

ECG en reposo EC(j de esfuerzo 6 mm 12 mm despus 75 vatios (2 min) del esfuerzo

Enfermo de 55 antildeos angina de pecho Trastornos inespeciacuteficos de repolarizacioacuten en reposo Tras un pequentildeo esfuerzo en el ergoacutemetro de bicicleta (2 min 75 vatios) ataque de angina de pecho y reaccioacuten isqueacutemica en el EeG

142

ECG de esfuerzo

2 Liacutemite de la tolerancia al esfuerzo

En la lesioacuten de uno o dos vasos la tolerancia maacutexima al esfuerzo es aproxishymadamente de 80-100 vatios En la estenosis aislada o asociada del ramo interventricular anterior que nutre territorios miocaacuterdicos superiores a los de ambas arterias coronarias la capacidad de rendimiento corporal queda considerablemente limitada (50 vatios o menos) En la lesioacuten de tres vasos la maacutexima tolerancia al esfuerzo desciende hasta los 50 vatios o por debajo de esta cifra (fallo de la capacidad cardiacuteaca de compensacioacuten hipertrofIa del resto del miocardio circulacioacuten colateral) Un rendimiento superior hace improbable una lesioacuten en tres vasos aunshyque no lo excluye totalmente

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I-hIJ J iexcl iexcl fbiexclplusmn Hiexcl 1 middot f-iJ Iol

((111lt1 dCIWWIacutef decenc1elll( de S1 en las derivaciones precordiales unipolares de WILSON lras un esfuerzo COrlO y relalivamenle pequentildeo (75 valioso 3 minulos) Enfermo de 55 antildeos con considerable alleracioacuten cardiacuteaca por esclerosis coronaria (volumen relalivo cardiaco 523 ml m2)

143

bull

ECG en posicioacuten de pie

G ECG en posicioacuten de pie El ECG realizado en posicioacuten erecta no permite extraer conclusiones resshypecto a una posible lesioacuten cardiacuteaca primaria Las alteraciones pueden ser debidas auna insuficiencia coronaria relativa por estancamiento de la sanshygre en la periferia A ello se antildeaden influencias simpaticotoacutenicas (contrashyrregulacioacuten con efecto simpaacutetico exagerado)

Las alteraciones ortostaacuteticas del ECG pueden encontrarse en Jos asteacutenicos en la disregu]acioacuten vegetativa en casos de falta de entrenamiento corporal yen la hipotensioacuten esencial o asintomaacutetica

Alteraciones ortostaacuteticas normales Discreto giro del eje eleacutectrico del corazoacuten hacia la derecha Aumento de la frecuencia P acentuada en las derivaciones 11 m Vs y V6 bull

T plana en 1I m Vs y V6 bull

ya veces negativa en m Alteraciones ortostaacuteticas patoloacutegicas Alteraciones ortostaacuteticas normales en un grado mayor P acentuada T plana que llega la negativizacioacuten Descenso de ST (no raramente reaccioacuten tardiacutea tras 5 a 10 minutos de poshysicioacuten erecta) No existe una relacioacuten cuantitativa en las alteraciones del ECG y la magshynitud de los trastornos ortostaacuteticos de regulacioacuten

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1

I II I I17)

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l 1 ~L

L

a) b)

Reaccioacuten patoloacutegica a la posicioacuten erecta Enfenno de 40 antildeos Disregufacioacuten ortostaacutetica tras neumonia

a) en reposo b) tras 3 minutos de posicioacuten erecta P acentuada en posicioacuten taquicardia descenso de ST con T negativa echada pretenninal

144

bull

------------------- Infarto de miocardio

H Infarto de miocardio l Definicioacuten

Necrosis con la cicatrizacioacuten subsiguiente del miocardio

2 Etiologiacutea

l Predominantemente trombosis de una arteria coronaria esclerosada 2 Esclerosis acentuada o tumefaccioacuten de la iacutentima sin trombosis 3 Elevacioacuten anormal del consumo de O2 con oferta insuficiente de O 4 Cambio de posicioacuten de las coronarias a consecuencia de una inflamashy

cioacuten con la trombosis subsiguiente o por embolia coronaria

3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten)

En el curso de un infarto de miocardio se obsershyvan modificaciones tiacutepicas de QRS ST y T Los fenoacutemenos electrofisioloacutegicos que motivan tales cambios caracteriacutesticos ya han sido objeto de descripcioacuten Las alteraciones en el ECG dependen de la exshytensioacuten de la necrosis Los pequentildeos infartos muchas veces no se proyectan en las curvas o bien lo hacen maacutes tarde unas 24 horas despueacutes cuando el infarto se hace maacutes extenso Hay que saber tambieacuten que pueden presentarse infartos en laquozonas mudasraquo especialmente en la parte superior de la pared posterior por lo que el diagnoacutestico presenta dudas a pesar de la sinshytomatologiacutea cliacutenica

r alta positiva En los primeros minutos u horas puede aparecer un aumento fugaz de la elevacioacuten normal de T como expresioacuten de la isquemia subendocaacuterdica (es la T asfictica) En esta fase ST suele estar elevado o bien deprimido Estas alteraciones se detectan raramente

Elevacioacuten de sr En el territorio anoacutexico se establece una laquocoshyrriente de lesioacutenraquo de flujo constante Durante la fase ST se compensa el potencial de corriente de lesioacuten de forma que la elevacioacuten de ST represhysenta la imagen negativa de la corriente de leshysioacuten La elevacioacuten de ST oculta a menudo la reaccioacuten isqueacutemica de la onda T Esta elevacioacuten desaparece en el curso de aproximadamente una Estadios del infarto semana (su persistencia se observa en caso de modificado aneurisma parietal) por E CAMERA

145

Infbull de miocardio

1 nversioacuten de T Con la desaparicioacuten del desplazamiento de ST T se hace puntiaguda negativa y de ramas similares La inversioacuten de T por lo regushylar es auacuten plenamente evidente durante 2 o 3 semanas desapareciendo casi siempre pasados 5 meses

Q patoloacutegica (Q de Pardee) QRS se altera en la fase de necrosis muscular Esta alteracioacuten es mucho maacutes duradera en comparacioacuten con ST -T La necrosis muscular se comshyporta eleacutectricamente como inactiva Predominan los vectores del tejido circundante de forma que el vector de sumacioacuten se desviacutea hacia el punto cero De la zona necroacutetica se derivan deflexiones Q o complejos QS Q es auacuten visible cuando la onda T ya se ha normalizado de nuevo El vector de la necrosis es el uacutenico indicio que permanece de un infarto anterior Rarashymente el complejo QRS vuelve a tomar su forma normal tras un infarto Infarto de pared anterior Disminucioacuten o peacuterdida de R formacioacuten de una Q patoloacutegica en las derivaciones 1 aVL V2-V j

Intimo de pared posterior Q patoloacutegica en 11 AVF 11 (variantes tipos (r)s (r)Sr (r)SR) En el estadio agudo pueden presentarse las alteraciones mencionadas de QRS ST y T al mismo tiempo El tiempo del infarto puede determinarse en el ECG soacutelo con cierta reserva

4 Recidiva del infarto

Un nuevo infarto en el territorio anteriormente infartado se traduce por cambios en el ECG y modificaciones en el desarrollo del primer infarto El cierre de un vaso distinto origina un cuadro mixto formado por las secueshylas del infarto anterior (por ejemplo Q patoloacutegica en 11 III Y a VF) con las nuevas alteraciones (elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

5 Infartos rudimentarios Los infartos rudimentarios se caracterizan por dar lugar a un cuadro inshycompleto de infarto Faltan sobre todo alteraciones importantes del comshyplejo QRS ya que la zona muscular excluida es tan pequentildea (infarto intrashymural) que resulta neutralizada por los vectores de los territorios vecinos Se observan signos de laquoisquemiaraquo y laquolesioacutem) (elevacioacuten fugaz de ST negashytivizacioacuten terminal de T) especialmente en la pared anterior que tienden a normalizarse en el curso de algunas semanas o meses El pronoacutestico es bueno caso de que se produzca maacutes adelante un infarto laquotransmurab) Los infartos transmurales son maacutes frecuentes en hipertensos (derivaciones (V) V4 -6)

6 Infarto e ictus apopleacutetico Una apoplegiacutea con hemiparesia y caiacuteda tensional puede encubrir el cuadro cliacutenico de un inshyfarto de miocardio (es el llamado laquoictus cardiogeacutenico primarioraquo La realizacioacuten rutinaria de un ECG permite descubrir la existencia del infarto como causa de la sintomatologiacutea cerebral En ocasiones un ictus cerebral (especialmente una hemorragia subaracnoidea o una hemorrashygia masi va en un ventriacuteculo) puede dar lugar a alteraciones electrocardiograacuteliacutecas similares a las de un infarto Se piensa en una posible liberacioacuten de catecolaminas a consecuencia de la irritacioacuten del SNC De forma aislada se ha observado una elevacioacuten de las transaminasas y de la creatinshyfosfoquinasa En numerosos casos las autopsias han excluido la existencia de un infarto tanto macroscoacutepica como microscoacutepica mente Si el ictus apopleacutegico estaacute en segundo plano y lo maacutes llamativo son los datos electrocardiograacuteficos un tratamiento anticoagulante prematushyro puede acentuar la hemorragia cerebral y precipitar la muerte del enfermo

146

Infarto de miocardio

7 Localizacioacuten del infarto

A Coron iexcl riexcla IlQulelda IA CII

dur echiexcliexcl CDiexcl A 1r ()rnni1r1 ~

Ramo circunflejoRamo del nodr Slnoauricular Ramo marginal izdo

antenor

Ramo diagonalRamo ventricular shy ----gtc-

-

c-- ------ Ramo inlervemricular

Ramo seplal anlerior

rtenso IacuteIarto de pared anterior fJor oclusioacuten proximal del ramo intervenshyaVL 1 (1 1) I ricular anterior de la aneria coronariaev )V V (V) izquierda Se hallan afectadas la pared anshy

A J terior del ventriacuteculo izquierdo y el segmenshyto anterior del septo ventricular

(V ) V V) (V l (A J

l aVL V -V (D) A (J)

Jnlarto seplal anterior infarto supraapical o anteroseptal) por oclusioacuten de ramificaciones septales del ramo interventr icular anterior de la aneria coronaria izquierda

Inarto laeral anterior linfano anterolateral) por oclusioacuten del ramo diagonal del ramo interventricular anterior de la aneria coroshynaria izquierda

147

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

~

~

----v--shy

VR

V

--vshy

~r-v

~ V

~-rvL ---J~

VF

~

a)

V1 V1

V

~

V

---J~

fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

~ A

-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

11

~

111

-----v-

VR

-v------shy

VL

~

VF

~ I

b)

v

~ v

-liexcl v

~

v ~

IV

----y--v

IV

~

I

1 bull

~~

A

---J~

J

v--v-I ~

~ QI l O Q ~

3o n QI Q o

Infarto de miocardio

iexcl iexcliexcl bull i

n iexcl ~l-+-T

Imiddotj I I

I 1

~A~ -vV-

1

111 l I iexcl

- rh v) i

~~II j

I

VL iexcl V -

-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

~~

Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

--Jl-r J~

~L-a)

v

Ir i J ~

~L-r--- ---

I l 1I

1

1r ij- f r-illl

11 1 - V iexcl ~ v-

- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

-shy ~-= --r ~~ ~ - ~L

~ ~~Js - i

~ I i

~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

~t=q~ Ii-rr J=I- 1J I _ -1-

V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

r

VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

~lhr shy1

- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

~

- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

~ E 1

9 H tI

[ mi ~~ Ii l

I

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1+1

~ ~

~ iexclm -m iexclJ 1

rT 1 middotm

I ~ liiR Is

fshy m ~ ti

~i ~ ni ~~ itn ~ Lqf

IYO lfl iexcljjJiexclI ~iquest7-~ 7F

sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

~9Hc ~ ~ m il +iacute

a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

uIn~ ~I I iexcl tl lf ~L ~ VT -r

1 lit _~

I

(1

fI ~ 1

-A-A ~

r

VRI

~

l I VL I --J~

-iexcl shy

VF i

~

Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

-- ~_I-+1 J _ +-r-t-+~-rmiddot--t-+-t--t-+-+f -r-iexcl-- ~-+-i~I-r-rshy --i-+~--r~~-+-r-I-shy

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~- 1-1-1---iexclJG~~ _ _+1--b+-j-+-+7-I r---r- Ir h - L -~r-+-r-r~~~shy~I+--+-+-II~I--+-+-+-l-t--t~--tl-+shy

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i bull

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I _ _--shyL- _1 reposu 1-- - r--- shy

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

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e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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11

VR

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

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1

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VL

VF ~o----- V6

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

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VR V4 A I

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

ECG de esfuerzo

2 Liacutemite de la tolerancia al esfuerzo

En la lesioacuten de uno o dos vasos la tolerancia maacutexima al esfuerzo es aproxishymadamente de 80-100 vatios En la estenosis aislada o asociada del ramo interventricular anterior que nutre territorios miocaacuterdicos superiores a los de ambas arterias coronarias la capacidad de rendimiento corporal queda considerablemente limitada (50 vatios o menos) En la lesioacuten de tres vasos la maacutexima tolerancia al esfuerzo desciende hasta los 50 vatios o por debajo de esta cifra (fallo de la capacidad cardiacuteaca de compensacioacuten hipertrofIa del resto del miocardio circulacioacuten colateral) Un rendimiento superior hace improbable una lesioacuten en tres vasos aunshyque no lo excluye totalmente

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((111lt1 dCIWWIacutef decenc1elll( de S1 en las derivaciones precordiales unipolares de WILSON lras un esfuerzo COrlO y relalivamenle pequentildeo (75 valioso 3 minulos) Enfermo de 55 antildeos con considerable alleracioacuten cardiacuteaca por esclerosis coronaria (volumen relalivo cardiaco 523 ml m2)

143

bull

ECG en posicioacuten de pie

G ECG en posicioacuten de pie El ECG realizado en posicioacuten erecta no permite extraer conclusiones resshypecto a una posible lesioacuten cardiacuteaca primaria Las alteraciones pueden ser debidas auna insuficiencia coronaria relativa por estancamiento de la sanshygre en la periferia A ello se antildeaden influencias simpaticotoacutenicas (contrashyrregulacioacuten con efecto simpaacutetico exagerado)

Las alteraciones ortostaacuteticas del ECG pueden encontrarse en Jos asteacutenicos en la disregu]acioacuten vegetativa en casos de falta de entrenamiento corporal yen la hipotensioacuten esencial o asintomaacutetica

Alteraciones ortostaacuteticas normales Discreto giro del eje eleacutectrico del corazoacuten hacia la derecha Aumento de la frecuencia P acentuada en las derivaciones 11 m Vs y V6 bull

T plana en 1I m Vs y V6 bull

ya veces negativa en m Alteraciones ortostaacuteticas patoloacutegicas Alteraciones ortostaacuteticas normales en un grado mayor P acentuada T plana que llega la negativizacioacuten Descenso de ST (no raramente reaccioacuten tardiacutea tras 5 a 10 minutos de poshysicioacuten erecta) No existe una relacioacuten cuantitativa en las alteraciones del ECG y la magshynitud de los trastornos ortostaacuteticos de regulacioacuten

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Reaccioacuten patoloacutegica a la posicioacuten erecta Enfenno de 40 antildeos Disregufacioacuten ortostaacutetica tras neumonia

a) en reposo b) tras 3 minutos de posicioacuten erecta P acentuada en posicioacuten taquicardia descenso de ST con T negativa echada pretenninal

144

bull

------------------- Infarto de miocardio

H Infarto de miocardio l Definicioacuten

Necrosis con la cicatrizacioacuten subsiguiente del miocardio

2 Etiologiacutea

l Predominantemente trombosis de una arteria coronaria esclerosada 2 Esclerosis acentuada o tumefaccioacuten de la iacutentima sin trombosis 3 Elevacioacuten anormal del consumo de O2 con oferta insuficiente de O 4 Cambio de posicioacuten de las coronarias a consecuencia de una inflamashy

cioacuten con la trombosis subsiguiente o por embolia coronaria

3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten)

En el curso de un infarto de miocardio se obsershyvan modificaciones tiacutepicas de QRS ST y T Los fenoacutemenos electrofisioloacutegicos que motivan tales cambios caracteriacutesticos ya han sido objeto de descripcioacuten Las alteraciones en el ECG dependen de la exshytensioacuten de la necrosis Los pequentildeos infartos muchas veces no se proyectan en las curvas o bien lo hacen maacutes tarde unas 24 horas despueacutes cuando el infarto se hace maacutes extenso Hay que saber tambieacuten que pueden presentarse infartos en laquozonas mudasraquo especialmente en la parte superior de la pared posterior por lo que el diagnoacutestico presenta dudas a pesar de la sinshytomatologiacutea cliacutenica

r alta positiva En los primeros minutos u horas puede aparecer un aumento fugaz de la elevacioacuten normal de T como expresioacuten de la isquemia subendocaacuterdica (es la T asfictica) En esta fase ST suele estar elevado o bien deprimido Estas alteraciones se detectan raramente

Elevacioacuten de sr En el territorio anoacutexico se establece una laquocoshyrriente de lesioacutenraquo de flujo constante Durante la fase ST se compensa el potencial de corriente de lesioacuten de forma que la elevacioacuten de ST represhysenta la imagen negativa de la corriente de leshysioacuten La elevacioacuten de ST oculta a menudo la reaccioacuten isqueacutemica de la onda T Esta elevacioacuten desaparece en el curso de aproximadamente una Estadios del infarto semana (su persistencia se observa en caso de modificado aneurisma parietal) por E CAMERA

145

Infbull de miocardio

1 nversioacuten de T Con la desaparicioacuten del desplazamiento de ST T se hace puntiaguda negativa y de ramas similares La inversioacuten de T por lo regushylar es auacuten plenamente evidente durante 2 o 3 semanas desapareciendo casi siempre pasados 5 meses

Q patoloacutegica (Q de Pardee) QRS se altera en la fase de necrosis muscular Esta alteracioacuten es mucho maacutes duradera en comparacioacuten con ST -T La necrosis muscular se comshyporta eleacutectricamente como inactiva Predominan los vectores del tejido circundante de forma que el vector de sumacioacuten se desviacutea hacia el punto cero De la zona necroacutetica se derivan deflexiones Q o complejos QS Q es auacuten visible cuando la onda T ya se ha normalizado de nuevo El vector de la necrosis es el uacutenico indicio que permanece de un infarto anterior Rarashymente el complejo QRS vuelve a tomar su forma normal tras un infarto Infarto de pared anterior Disminucioacuten o peacuterdida de R formacioacuten de una Q patoloacutegica en las derivaciones 1 aVL V2-V j

Intimo de pared posterior Q patoloacutegica en 11 AVF 11 (variantes tipos (r)s (r)Sr (r)SR) En el estadio agudo pueden presentarse las alteraciones mencionadas de QRS ST y T al mismo tiempo El tiempo del infarto puede determinarse en el ECG soacutelo con cierta reserva

4 Recidiva del infarto

Un nuevo infarto en el territorio anteriormente infartado se traduce por cambios en el ECG y modificaciones en el desarrollo del primer infarto El cierre de un vaso distinto origina un cuadro mixto formado por las secueshylas del infarto anterior (por ejemplo Q patoloacutegica en 11 III Y a VF) con las nuevas alteraciones (elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

5 Infartos rudimentarios Los infartos rudimentarios se caracterizan por dar lugar a un cuadro inshycompleto de infarto Faltan sobre todo alteraciones importantes del comshyplejo QRS ya que la zona muscular excluida es tan pequentildea (infarto intrashymural) que resulta neutralizada por los vectores de los territorios vecinos Se observan signos de laquoisquemiaraquo y laquolesioacutem) (elevacioacuten fugaz de ST negashytivizacioacuten terminal de T) especialmente en la pared anterior que tienden a normalizarse en el curso de algunas semanas o meses El pronoacutestico es bueno caso de que se produzca maacutes adelante un infarto laquotransmurab) Los infartos transmurales son maacutes frecuentes en hipertensos (derivaciones (V) V4 -6)

6 Infarto e ictus apopleacutetico Una apoplegiacutea con hemiparesia y caiacuteda tensional puede encubrir el cuadro cliacutenico de un inshyfarto de miocardio (es el llamado laquoictus cardiogeacutenico primarioraquo La realizacioacuten rutinaria de un ECG permite descubrir la existencia del infarto como causa de la sintomatologiacutea cerebral En ocasiones un ictus cerebral (especialmente una hemorragia subaracnoidea o una hemorrashygia masi va en un ventriacuteculo) puede dar lugar a alteraciones electrocardiograacuteliacutecas similares a las de un infarto Se piensa en una posible liberacioacuten de catecolaminas a consecuencia de la irritacioacuten del SNC De forma aislada se ha observado una elevacioacuten de las transaminasas y de la creatinshyfosfoquinasa En numerosos casos las autopsias han excluido la existencia de un infarto tanto macroscoacutepica como microscoacutepica mente Si el ictus apopleacutegico estaacute en segundo plano y lo maacutes llamativo son los datos electrocardiograacuteficos un tratamiento anticoagulante prematushyro puede acentuar la hemorragia cerebral y precipitar la muerte del enfermo

146

Infarto de miocardio

7 Localizacioacuten del infarto

A Coron iexcl riexcla IlQulelda IA CII

dur echiexcliexcl CDiexcl A 1r ()rnni1r1 ~

Ramo circunflejoRamo del nodr Slnoauricular Ramo marginal izdo

antenor

Ramo diagonalRamo ventricular shy ----gtc-

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c-- ------ Ramo inlervemricular

Ramo seplal anlerior

rtenso IacuteIarto de pared anterior fJor oclusioacuten proximal del ramo intervenshyaVL 1 (1 1) I ricular anterior de la aneria coronariaev )V V (V) izquierda Se hallan afectadas la pared anshy

A J terior del ventriacuteculo izquierdo y el segmenshyto anterior del septo ventricular

(V ) V V) (V l (A J

l aVL V -V (D) A (J)

Jnlarto seplal anterior infarto supraapical o anteroseptal) por oclusioacuten de ramificaciones septales del ramo interventr icular anterior de la aneria coronaria izquierda

Inarto laeral anterior linfano anterolateral) por oclusioacuten del ramo diagonal del ramo interventricular anterior de la aneria coroshynaria izquierda

147

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

~

~

----v--shy

VR

V

--vshy

~r-v

~ V

~-rvL ---J~

VF

~

a)

V1 V1

V

~

V

---J~

fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

~ A

-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

11

~

111

-----v-

VR

-v------shy

VL

~

VF

~ I

b)

v

~ v

-liexcl v

~

v ~

IV

----y--v

IV

~

I

1 bull

~~

A

---J~

J

v--v-I ~

~ QI l O Q ~

3o n QI Q o

Infarto de miocardio

iexcl iexcliexcl bull i

n iexcl ~l-+-T

Imiddotj I I

I 1

~A~ -vV-

1

111 l I iexcl

- rh v) i

~~II j

I

VL iexcl V -

-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

~~

Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

--Jl-r J~

~L-a)

v

Ir i J ~

~L-r--- ---

I l 1I

1

1r ij- f r-illl

11 1 - V iexcl ~ v-

- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

-shy ~-= --r ~~ ~ - ~L

~ ~~Js - i

~ I i

~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

~t=q~ Ii-rr J=I- 1J I _ -1-

V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

r

VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

~lhr shy1

- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

~

- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

~ E 1

9 H tI

[ mi ~~ Ii l

I

+4

~

1+1

~ ~

~ iexclm -m iexclJ 1

rT 1 middotm

I ~ liiR Is

fshy m ~ ti

~i ~ ni ~~ itn ~ Lqf

IYO lfl iexcljjJiexclI ~iquest7-~ 7F

sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

~9Hc ~ ~ m il +iacute

a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

uIn~ ~I I iexcl tl lf ~L ~ VT -r

1 lit _~

I

(1

fI ~ 1

-A-A ~

r

VRI

~

l I VL I --J~

-iexcl shy

VF i

~

Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

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e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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11

VR

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

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1

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VL

VF ~o----- V6

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

ECG en posicioacuten de pie

G ECG en posicioacuten de pie El ECG realizado en posicioacuten erecta no permite extraer conclusiones resshypecto a una posible lesioacuten cardiacuteaca primaria Las alteraciones pueden ser debidas auna insuficiencia coronaria relativa por estancamiento de la sanshygre en la periferia A ello se antildeaden influencias simpaticotoacutenicas (contrashyrregulacioacuten con efecto simpaacutetico exagerado)

Las alteraciones ortostaacuteticas del ECG pueden encontrarse en Jos asteacutenicos en la disregu]acioacuten vegetativa en casos de falta de entrenamiento corporal yen la hipotensioacuten esencial o asintomaacutetica

Alteraciones ortostaacuteticas normales Discreto giro del eje eleacutectrico del corazoacuten hacia la derecha Aumento de la frecuencia P acentuada en las derivaciones 11 m Vs y V6 bull

T plana en 1I m Vs y V6 bull

ya veces negativa en m Alteraciones ortostaacuteticas patoloacutegicas Alteraciones ortostaacuteticas normales en un grado mayor P acentuada T plana que llega la negativizacioacuten Descenso de ST (no raramente reaccioacuten tardiacutea tras 5 a 10 minutos de poshysicioacuten erecta) No existe una relacioacuten cuantitativa en las alteraciones del ECG y la magshynitud de los trastornos ortostaacuteticos de regulacioacuten

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Reaccioacuten patoloacutegica a la posicioacuten erecta Enfenno de 40 antildeos Disregufacioacuten ortostaacutetica tras neumonia

a) en reposo b) tras 3 minutos de posicioacuten erecta P acentuada en posicioacuten taquicardia descenso de ST con T negativa echada pretenninal

144

bull

------------------- Infarto de miocardio

H Infarto de miocardio l Definicioacuten

Necrosis con la cicatrizacioacuten subsiguiente del miocardio

2 Etiologiacutea

l Predominantemente trombosis de una arteria coronaria esclerosada 2 Esclerosis acentuada o tumefaccioacuten de la iacutentima sin trombosis 3 Elevacioacuten anormal del consumo de O2 con oferta insuficiente de O 4 Cambio de posicioacuten de las coronarias a consecuencia de una inflamashy

cioacuten con la trombosis subsiguiente o por embolia coronaria

3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten)

En el curso de un infarto de miocardio se obsershyvan modificaciones tiacutepicas de QRS ST y T Los fenoacutemenos electrofisioloacutegicos que motivan tales cambios caracteriacutesticos ya han sido objeto de descripcioacuten Las alteraciones en el ECG dependen de la exshytensioacuten de la necrosis Los pequentildeos infartos muchas veces no se proyectan en las curvas o bien lo hacen maacutes tarde unas 24 horas despueacutes cuando el infarto se hace maacutes extenso Hay que saber tambieacuten que pueden presentarse infartos en laquozonas mudasraquo especialmente en la parte superior de la pared posterior por lo que el diagnoacutestico presenta dudas a pesar de la sinshytomatologiacutea cliacutenica

r alta positiva En los primeros minutos u horas puede aparecer un aumento fugaz de la elevacioacuten normal de T como expresioacuten de la isquemia subendocaacuterdica (es la T asfictica) En esta fase ST suele estar elevado o bien deprimido Estas alteraciones se detectan raramente

Elevacioacuten de sr En el territorio anoacutexico se establece una laquocoshyrriente de lesioacutenraquo de flujo constante Durante la fase ST se compensa el potencial de corriente de lesioacuten de forma que la elevacioacuten de ST represhysenta la imagen negativa de la corriente de leshysioacuten La elevacioacuten de ST oculta a menudo la reaccioacuten isqueacutemica de la onda T Esta elevacioacuten desaparece en el curso de aproximadamente una Estadios del infarto semana (su persistencia se observa en caso de modificado aneurisma parietal) por E CAMERA

145

Infbull de miocardio

1 nversioacuten de T Con la desaparicioacuten del desplazamiento de ST T se hace puntiaguda negativa y de ramas similares La inversioacuten de T por lo regushylar es auacuten plenamente evidente durante 2 o 3 semanas desapareciendo casi siempre pasados 5 meses

Q patoloacutegica (Q de Pardee) QRS se altera en la fase de necrosis muscular Esta alteracioacuten es mucho maacutes duradera en comparacioacuten con ST -T La necrosis muscular se comshyporta eleacutectricamente como inactiva Predominan los vectores del tejido circundante de forma que el vector de sumacioacuten se desviacutea hacia el punto cero De la zona necroacutetica se derivan deflexiones Q o complejos QS Q es auacuten visible cuando la onda T ya se ha normalizado de nuevo El vector de la necrosis es el uacutenico indicio que permanece de un infarto anterior Rarashymente el complejo QRS vuelve a tomar su forma normal tras un infarto Infarto de pared anterior Disminucioacuten o peacuterdida de R formacioacuten de una Q patoloacutegica en las derivaciones 1 aVL V2-V j

Intimo de pared posterior Q patoloacutegica en 11 AVF 11 (variantes tipos (r)s (r)Sr (r)SR) En el estadio agudo pueden presentarse las alteraciones mencionadas de QRS ST y T al mismo tiempo El tiempo del infarto puede determinarse en el ECG soacutelo con cierta reserva

4 Recidiva del infarto

Un nuevo infarto en el territorio anteriormente infartado se traduce por cambios en el ECG y modificaciones en el desarrollo del primer infarto El cierre de un vaso distinto origina un cuadro mixto formado por las secueshylas del infarto anterior (por ejemplo Q patoloacutegica en 11 III Y a VF) con las nuevas alteraciones (elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

5 Infartos rudimentarios Los infartos rudimentarios se caracterizan por dar lugar a un cuadro inshycompleto de infarto Faltan sobre todo alteraciones importantes del comshyplejo QRS ya que la zona muscular excluida es tan pequentildea (infarto intrashymural) que resulta neutralizada por los vectores de los territorios vecinos Se observan signos de laquoisquemiaraquo y laquolesioacutem) (elevacioacuten fugaz de ST negashytivizacioacuten terminal de T) especialmente en la pared anterior que tienden a normalizarse en el curso de algunas semanas o meses El pronoacutestico es bueno caso de que se produzca maacutes adelante un infarto laquotransmurab) Los infartos transmurales son maacutes frecuentes en hipertensos (derivaciones (V) V4 -6)

6 Infarto e ictus apopleacutetico Una apoplegiacutea con hemiparesia y caiacuteda tensional puede encubrir el cuadro cliacutenico de un inshyfarto de miocardio (es el llamado laquoictus cardiogeacutenico primarioraquo La realizacioacuten rutinaria de un ECG permite descubrir la existencia del infarto como causa de la sintomatologiacutea cerebral En ocasiones un ictus cerebral (especialmente una hemorragia subaracnoidea o una hemorrashygia masi va en un ventriacuteculo) puede dar lugar a alteraciones electrocardiograacuteliacutecas similares a las de un infarto Se piensa en una posible liberacioacuten de catecolaminas a consecuencia de la irritacioacuten del SNC De forma aislada se ha observado una elevacioacuten de las transaminasas y de la creatinshyfosfoquinasa En numerosos casos las autopsias han excluido la existencia de un infarto tanto macroscoacutepica como microscoacutepica mente Si el ictus apopleacutegico estaacute en segundo plano y lo maacutes llamativo son los datos electrocardiograacuteficos un tratamiento anticoagulante prematushyro puede acentuar la hemorragia cerebral y precipitar la muerte del enfermo

146

Infarto de miocardio

7 Localizacioacuten del infarto

A Coron iexcl riexcla IlQulelda IA CII

dur echiexcliexcl CDiexcl A 1r ()rnni1r1 ~

Ramo circunflejoRamo del nodr Slnoauricular Ramo marginal izdo

antenor

Ramo diagonalRamo ventricular shy ----gtc-

-

c-- ------ Ramo inlervemricular

Ramo seplal anlerior

rtenso IacuteIarto de pared anterior fJor oclusioacuten proximal del ramo intervenshyaVL 1 (1 1) I ricular anterior de la aneria coronariaev )V V (V) izquierda Se hallan afectadas la pared anshy

A J terior del ventriacuteculo izquierdo y el segmenshyto anterior del septo ventricular

(V ) V V) (V l (A J

l aVL V -V (D) A (J)

Jnlarto seplal anterior infarto supraapical o anteroseptal) por oclusioacuten de ramificaciones septales del ramo interventr icular anterior de la aneria coronaria izquierda

Inarto laeral anterior linfano anterolateral) por oclusioacuten del ramo diagonal del ramo interventricular anterior de la aneria coroshynaria izquierda

147

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

~

~

----v--shy

VR

V

--vshy

~r-v

~ V

~-rvL ---J~

VF

~

a)

V1 V1

V

~

V

---J~

fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

~ A

-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

11

~

111

-----v-

VR

-v------shy

VL

~

VF

~ I

b)

v

~ v

-liexcl v

~

v ~

IV

----y--v

IV

~

I

1 bull

~~

A

---J~

J

v--v-I ~

~ QI l O Q ~

3o n QI Q o

Infarto de miocardio

iexcl iexcliexcl bull i

n iexcl ~l-+-T

Imiddotj I I

I 1

~A~ -vV-

1

111 l I iexcl

- rh v) i

~~II j

I

VL iexcl V -

-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

~~

Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

--Jl-r J~

~L-a)

v

Ir i J ~

~L-r--- ---

I l 1I

1

1r ij- f r-illl

11 1 - V iexcl ~ v-

- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

-shy ~-= --r ~~ ~ - ~L

~ ~~Js - i

~ I i

~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

~t=q~ Ii-rr J=I- 1J I _ -1-

V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

r

VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

~lhr shy1

- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

~

- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

~ E 1

9 H tI

[ mi ~~ Ii l

I

+4

~

1+1

~ ~

~ iexclm -m iexclJ 1

rT 1 middotm

I ~ liiR Is

fshy m ~ ti

~i ~ ni ~~ itn ~ Lqf

IYO lfl iexcljjJiexclI ~iquest7-~ 7F

sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

~9Hc ~ ~ m il +iacute

a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

uIn~ ~I I iexcl tl lf ~L ~ VT -r

1 lit _~

I

(1

fI ~ 1

-A-A ~

r

VRI

~

l I VL I --J~

-iexcl shy

VF i

~

Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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Vl

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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11

VR

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

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I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

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aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

------------------- Infarto de miocardio

H Infarto de miocardio l Definicioacuten

Necrosis con la cicatrizacioacuten subsiguiente del miocardio

2 Etiologiacutea

l Predominantemente trombosis de una arteria coronaria esclerosada 2 Esclerosis acentuada o tumefaccioacuten de la iacutentima sin trombosis 3 Elevacioacuten anormal del consumo de O2 con oferta insuficiente de O 4 Cambio de posicioacuten de las coronarias a consecuencia de una inflamashy

cioacuten con la trombosis subsiguiente o por embolia coronaria

3 Alteraciones tiacutepicas (evolucioacuten)

En el curso de un infarto de miocardio se obsershyvan modificaciones tiacutepicas de QRS ST y T Los fenoacutemenos electrofisioloacutegicos que motivan tales cambios caracteriacutesticos ya han sido objeto de descripcioacuten Las alteraciones en el ECG dependen de la exshytensioacuten de la necrosis Los pequentildeos infartos muchas veces no se proyectan en las curvas o bien lo hacen maacutes tarde unas 24 horas despueacutes cuando el infarto se hace maacutes extenso Hay que saber tambieacuten que pueden presentarse infartos en laquozonas mudasraquo especialmente en la parte superior de la pared posterior por lo que el diagnoacutestico presenta dudas a pesar de la sinshytomatologiacutea cliacutenica

r alta positiva En los primeros minutos u horas puede aparecer un aumento fugaz de la elevacioacuten normal de T como expresioacuten de la isquemia subendocaacuterdica (es la T asfictica) En esta fase ST suele estar elevado o bien deprimido Estas alteraciones se detectan raramente

Elevacioacuten de sr En el territorio anoacutexico se establece una laquocoshyrriente de lesioacutenraquo de flujo constante Durante la fase ST se compensa el potencial de corriente de lesioacuten de forma que la elevacioacuten de ST represhysenta la imagen negativa de la corriente de leshysioacuten La elevacioacuten de ST oculta a menudo la reaccioacuten isqueacutemica de la onda T Esta elevacioacuten desaparece en el curso de aproximadamente una Estadios del infarto semana (su persistencia se observa en caso de modificado aneurisma parietal) por E CAMERA

145

Infbull de miocardio

1 nversioacuten de T Con la desaparicioacuten del desplazamiento de ST T se hace puntiaguda negativa y de ramas similares La inversioacuten de T por lo regushylar es auacuten plenamente evidente durante 2 o 3 semanas desapareciendo casi siempre pasados 5 meses

Q patoloacutegica (Q de Pardee) QRS se altera en la fase de necrosis muscular Esta alteracioacuten es mucho maacutes duradera en comparacioacuten con ST -T La necrosis muscular se comshyporta eleacutectricamente como inactiva Predominan los vectores del tejido circundante de forma que el vector de sumacioacuten se desviacutea hacia el punto cero De la zona necroacutetica se derivan deflexiones Q o complejos QS Q es auacuten visible cuando la onda T ya se ha normalizado de nuevo El vector de la necrosis es el uacutenico indicio que permanece de un infarto anterior Rarashymente el complejo QRS vuelve a tomar su forma normal tras un infarto Infarto de pared anterior Disminucioacuten o peacuterdida de R formacioacuten de una Q patoloacutegica en las derivaciones 1 aVL V2-V j

Intimo de pared posterior Q patoloacutegica en 11 AVF 11 (variantes tipos (r)s (r)Sr (r)SR) En el estadio agudo pueden presentarse las alteraciones mencionadas de QRS ST y T al mismo tiempo El tiempo del infarto puede determinarse en el ECG soacutelo con cierta reserva

4 Recidiva del infarto

Un nuevo infarto en el territorio anteriormente infartado se traduce por cambios en el ECG y modificaciones en el desarrollo del primer infarto El cierre de un vaso distinto origina un cuadro mixto formado por las secueshylas del infarto anterior (por ejemplo Q patoloacutegica en 11 III Y a VF) con las nuevas alteraciones (elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

5 Infartos rudimentarios Los infartos rudimentarios se caracterizan por dar lugar a un cuadro inshycompleto de infarto Faltan sobre todo alteraciones importantes del comshyplejo QRS ya que la zona muscular excluida es tan pequentildea (infarto intrashymural) que resulta neutralizada por los vectores de los territorios vecinos Se observan signos de laquoisquemiaraquo y laquolesioacutem) (elevacioacuten fugaz de ST negashytivizacioacuten terminal de T) especialmente en la pared anterior que tienden a normalizarse en el curso de algunas semanas o meses El pronoacutestico es bueno caso de que se produzca maacutes adelante un infarto laquotransmurab) Los infartos transmurales son maacutes frecuentes en hipertensos (derivaciones (V) V4 -6)

6 Infarto e ictus apopleacutetico Una apoplegiacutea con hemiparesia y caiacuteda tensional puede encubrir el cuadro cliacutenico de un inshyfarto de miocardio (es el llamado laquoictus cardiogeacutenico primarioraquo La realizacioacuten rutinaria de un ECG permite descubrir la existencia del infarto como causa de la sintomatologiacutea cerebral En ocasiones un ictus cerebral (especialmente una hemorragia subaracnoidea o una hemorrashygia masi va en un ventriacuteculo) puede dar lugar a alteraciones electrocardiograacuteliacutecas similares a las de un infarto Se piensa en una posible liberacioacuten de catecolaminas a consecuencia de la irritacioacuten del SNC De forma aislada se ha observado una elevacioacuten de las transaminasas y de la creatinshyfosfoquinasa En numerosos casos las autopsias han excluido la existencia de un infarto tanto macroscoacutepica como microscoacutepica mente Si el ictus apopleacutegico estaacute en segundo plano y lo maacutes llamativo son los datos electrocardiograacuteficos un tratamiento anticoagulante prematushyro puede acentuar la hemorragia cerebral y precipitar la muerte del enfermo

146

Infarto de miocardio

7 Localizacioacuten del infarto

A Coron iexcl riexcla IlQulelda IA CII

dur echiexcliexcl CDiexcl A 1r ()rnni1r1 ~

Ramo circunflejoRamo del nodr Slnoauricular Ramo marginal izdo

antenor

Ramo diagonalRamo ventricular shy ----gtc-

-

c-- ------ Ramo inlervemricular

Ramo seplal anlerior

rtenso IacuteIarto de pared anterior fJor oclusioacuten proximal del ramo intervenshyaVL 1 (1 1) I ricular anterior de la aneria coronariaev )V V (V) izquierda Se hallan afectadas la pared anshy

A J terior del ventriacuteculo izquierdo y el segmenshyto anterior del septo ventricular

(V ) V V) (V l (A J

l aVL V -V (D) A (J)

Jnlarto seplal anterior infarto supraapical o anteroseptal) por oclusioacuten de ramificaciones septales del ramo interventr icular anterior de la aneria coronaria izquierda

Inarto laeral anterior linfano anterolateral) por oclusioacuten del ramo diagonal del ramo interventricular anterior de la aneria coroshynaria izquierda

147

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

~

~

----v--shy

VR

V

--vshy

~r-v

~ V

~-rvL ---J~

VF

~

a)

V1 V1

V

~

V

---J~

fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

~ A

-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

11

~

111

-----v-

VR

-v------shy

VL

~

VF

~ I

b)

v

~ v

-liexcl v

~

v ~

IV

----y--v

IV

~

I

1 bull

~~

A

---J~

J

v--v-I ~

~ QI l O Q ~

3o n QI Q o

Infarto de miocardio

iexcl iexcliexcl bull i

n iexcl ~l-+-T

Imiddotj I I

I 1

~A~ -vV-

1

111 l I iexcl

- rh v) i

~~II j

I

VL iexcl V -

-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

~~

Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

--Jl-r J~

~L-a)

v

Ir i J ~

~L-r--- ---

I l 1I

1

1r ij- f r-illl

11 1 - V iexcl ~ v-

- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

-shy ~-= --r ~~ ~ - ~L

~ ~~Js - i

~ I i

~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

~t=q~ Ii-rr J=I- 1J I _ -1-

V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

r

VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

~lhr shy1

- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

~

- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

~ E 1

9 H tI

[ mi ~~ Ii l

I

+4

~

1+1

~ ~

~ iexclm -m iexclJ 1

rT 1 middotm

I ~ liiR Is

fshy m ~ ti

~i ~ ni ~~ itn ~ Lqf

IYO lfl iexcljjJiexclI ~iquest7-~ 7F

sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

~9Hc ~ ~ m il +iacute

a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

uIn~ ~I I iexcl tl lf ~L ~ VT -r

1 lit _~

I

(1

fI ~ 1

-A-A ~

r

VRI

~

l I VL I --J~

-iexcl shy

VF i

~

Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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1 v2

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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Vl

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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VR

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VF

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de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infbull de miocardio

1 nversioacuten de T Con la desaparicioacuten del desplazamiento de ST T se hace puntiaguda negativa y de ramas similares La inversioacuten de T por lo regushylar es auacuten plenamente evidente durante 2 o 3 semanas desapareciendo casi siempre pasados 5 meses

Q patoloacutegica (Q de Pardee) QRS se altera en la fase de necrosis muscular Esta alteracioacuten es mucho maacutes duradera en comparacioacuten con ST -T La necrosis muscular se comshyporta eleacutectricamente como inactiva Predominan los vectores del tejido circundante de forma que el vector de sumacioacuten se desviacutea hacia el punto cero De la zona necroacutetica se derivan deflexiones Q o complejos QS Q es auacuten visible cuando la onda T ya se ha normalizado de nuevo El vector de la necrosis es el uacutenico indicio que permanece de un infarto anterior Rarashymente el complejo QRS vuelve a tomar su forma normal tras un infarto Infarto de pared anterior Disminucioacuten o peacuterdida de R formacioacuten de una Q patoloacutegica en las derivaciones 1 aVL V2-V j

Intimo de pared posterior Q patoloacutegica en 11 AVF 11 (variantes tipos (r)s (r)Sr (r)SR) En el estadio agudo pueden presentarse las alteraciones mencionadas de QRS ST y T al mismo tiempo El tiempo del infarto puede determinarse en el ECG soacutelo con cierta reserva

4 Recidiva del infarto

Un nuevo infarto en el territorio anteriormente infartado se traduce por cambios en el ECG y modificaciones en el desarrollo del primer infarto El cierre de un vaso distinto origina un cuadro mixto formado por las secueshylas del infarto anterior (por ejemplo Q patoloacutegica en 11 III Y a VF) con las nuevas alteraciones (elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

5 Infartos rudimentarios Los infartos rudimentarios se caracterizan por dar lugar a un cuadro inshycompleto de infarto Faltan sobre todo alteraciones importantes del comshyplejo QRS ya que la zona muscular excluida es tan pequentildea (infarto intrashymural) que resulta neutralizada por los vectores de los territorios vecinos Se observan signos de laquoisquemiaraquo y laquolesioacutem) (elevacioacuten fugaz de ST negashytivizacioacuten terminal de T) especialmente en la pared anterior que tienden a normalizarse en el curso de algunas semanas o meses El pronoacutestico es bueno caso de que se produzca maacutes adelante un infarto laquotransmurab) Los infartos transmurales son maacutes frecuentes en hipertensos (derivaciones (V) V4 -6)

6 Infarto e ictus apopleacutetico Una apoplegiacutea con hemiparesia y caiacuteda tensional puede encubrir el cuadro cliacutenico de un inshyfarto de miocardio (es el llamado laquoictus cardiogeacutenico primarioraquo La realizacioacuten rutinaria de un ECG permite descubrir la existencia del infarto como causa de la sintomatologiacutea cerebral En ocasiones un ictus cerebral (especialmente una hemorragia subaracnoidea o una hemorrashygia masi va en un ventriacuteculo) puede dar lugar a alteraciones electrocardiograacuteliacutecas similares a las de un infarto Se piensa en una posible liberacioacuten de catecolaminas a consecuencia de la irritacioacuten del SNC De forma aislada se ha observado una elevacioacuten de las transaminasas y de la creatinshyfosfoquinasa En numerosos casos las autopsias han excluido la existencia de un infarto tanto macroscoacutepica como microscoacutepica mente Si el ictus apopleacutegico estaacute en segundo plano y lo maacutes llamativo son los datos electrocardiograacuteficos un tratamiento anticoagulante prematushyro puede acentuar la hemorragia cerebral y precipitar la muerte del enfermo

146

Infarto de miocardio

7 Localizacioacuten del infarto

A Coron iexcl riexcla IlQulelda IA CII

dur echiexcliexcl CDiexcl A 1r ()rnni1r1 ~

Ramo circunflejoRamo del nodr Slnoauricular Ramo marginal izdo

antenor

Ramo diagonalRamo ventricular shy ----gtc-

-

c-- ------ Ramo inlervemricular

Ramo seplal anlerior

rtenso IacuteIarto de pared anterior fJor oclusioacuten proximal del ramo intervenshyaVL 1 (1 1) I ricular anterior de la aneria coronariaev )V V (V) izquierda Se hallan afectadas la pared anshy

A J terior del ventriacuteculo izquierdo y el segmenshyto anterior del septo ventricular

(V ) V V) (V l (A J

l aVL V -V (D) A (J)

Jnlarto seplal anterior infarto supraapical o anteroseptal) por oclusioacuten de ramificaciones septales del ramo interventr icular anterior de la aneria coronaria izquierda

Inarto laeral anterior linfano anterolateral) por oclusioacuten del ramo diagonal del ramo interventricular anterior de la aneria coroshynaria izquierda

147

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

~

~

----v--shy

VR

V

--vshy

~r-v

~ V

~-rvL ---J~

VF

~

a)

V1 V1

V

~

V

---J~

fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

~ A

-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

11

~

111

-----v-

VR

-v------shy

VL

~

VF

~ I

b)

v

~ v

-liexcl v

~

v ~

IV

----y--v

IV

~

I

1 bull

~~

A

---J~

J

v--v-I ~

~ QI l O Q ~

3o n QI Q o

Infarto de miocardio

iexcl iexcliexcl bull i

n iexcl ~l-+-T

Imiddotj I I

I 1

~A~ -vV-

1

111 l I iexcl

- rh v) i

~~II j

I

VL iexcl V -

-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

~~

Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

--Jl-r J~

~L-a)

v

Ir i J ~

~L-r--- ---

I l 1I

1

1r ij- f r-illl

11 1 - V iexcl ~ v-

- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

-shy ~-= --r ~~ ~ - ~L

~ ~~Js - i

~ I i

~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

~t=q~ Ii-rr J=I- 1J I _ -1-

V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

r

VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

~lhr shy1

- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

~

- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

~ E 1

9 H tI

[ mi ~~ Ii l

I

+4

~

1+1

~ ~

~ iexclm -m iexclJ 1

rT 1 middotm

I ~ liiR Is

fshy m ~ ti

~i ~ ni ~~ itn ~ Lqf

IYO lfl iexcljjJiexclI ~iquest7-~ 7F

sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

~9Hc ~ ~ m il +iacute

a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

uIn~ ~I I iexcl tl lf ~L ~ VT -r

1 lit _~

I

(1

fI ~ 1

-A-A ~

r

VRI

~

l I VL I --J~

-iexcl shy

VF i

~

Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

v

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18

16 7

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83

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infarto de miocardio

7 Localizacioacuten del infarto

A Coron iexcl riexcla IlQulelda IA CII

dur echiexcliexcl CDiexcl A 1r ()rnni1r1 ~

Ramo circunflejoRamo del nodr Slnoauricular Ramo marginal izdo

antenor

Ramo diagonalRamo ventricular shy ----gtc-

-

c-- ------ Ramo inlervemricular

Ramo seplal anlerior

rtenso IacuteIarto de pared anterior fJor oclusioacuten proximal del ramo intervenshyaVL 1 (1 1) I ricular anterior de la aneria coronariaev )V V (V) izquierda Se hallan afectadas la pared anshy

A J terior del ventriacuteculo izquierdo y el segmenshyto anterior del septo ventricular

(V ) V V) (V l (A J

l aVL V -V (D) A (J)

Jnlarto seplal anterior infarto supraapical o anteroseptal) por oclusioacuten de ramificaciones septales del ramo interventr icular anterior de la aneria coronaria izquierda

Inarto laeral anterior linfano anterolateral) por oclusioacuten del ramo diagonal del ramo interventricular anterior de la aneria coroshynaria izquierda

147

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

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-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

11

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111

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3o n QI Q o

Infarto de miocardio

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1

111 l I iexcl

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VL iexcl V -

-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

~~

Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

--Jl-r J~

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~L-r--- ---

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11 1 - V iexcl ~ v-

- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

-shy ~-= --r ~~ ~ - ~L

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~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

~t=q~ Ii-rr J=I- 1J I _ -1-

V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

r

VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

~lhr shy1

- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

~

- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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IYO lfl iexcljjJiexclI ~iquest7-~ 7F

sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

~9Hc ~ ~ m il +iacute

a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

uIn~ ~I I iexcl tl lf ~L ~ VT -r

1 lit _~

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l I VL I --J~

-iexcl shy

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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~- 1-1-1---iexclJG~~ _ _+1--b+-j-+-+7-I r---r- Ir h - L -~r-+-r-r~~~shy~I+--+-+-II~I--+-+-+-l-t--t~--tl-+shy

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- r~~ I l middot--c--d- -1-shy-1-rr -- - -t -r - ll

-h- J t-f- _ - t--~ I I I I I I 1

Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

~lliTj ~ ~

eiexcl

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1fIiH Ut 11 H-t 1 l1t iexcl llll Iq

[U jiexclI J V l1 ~ Ii Iiiiexcliexclf11 F ~

Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

I ~__--

I 1

--J~ ---v- 11 I v I ~ 4 1J-shy

I VI VR I --v------shy v I

-Jiexcl

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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IrlJ1 Hl-i IiJ1i AqMHJil liH 1 lJ J I) 1I iacute-I I-f l

I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

v

278

18

16 7

v5

13 9

125 v 6

83

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infarto de miocardio

(aVL l 11) (V V) V V J

Incmo de la punta de la pared anlerior (infarto apical) por oclusioacuten en el segmento medio y dista l del ramo ventricular anterior de la arteria coronaria izquierda

Gran infarlo de la pared poslerior por oclusioacuten en el segmento distal de la ar shyteria coronaria derecha o del ramo cIrcunshyflejo izquierdo Se afecta la pared posterior del ventriacuteculo izquierdo y el tercIO posteshyrior del tabique y maacutes raramente la pared posterior del ventriacuteculo derecho

1 nfarlo poslerior Imeral (11 avF 111)(infarto posterolateral) V V V7 O (A)por oclusioacuten de la rama marginal de la arshy

teria coronaria izquierda

1 nfarlo poslerior eSlriclO (111) (aVF)(infarto basal) por oclusioacuten distal de la

rama circunfleja izquierda o de una rama Vbull O lateral perifeacuterica

148

bull

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

~

~

----v--shy

VR

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~ V

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V

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

~ A

-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

11

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111

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3o n QI Q o

Infarto de miocardio

iexcl iexcliexcl bull i

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1

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-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

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Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

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111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

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- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

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~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

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V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

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fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

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Infarto de miocardio

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1

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~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

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1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

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111 I _ r --L~ Ir I

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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-h- J t-f- _ - t--~ I I I I I I 1

Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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[U jiexclI J V l1 ~ Ii Iiiiexcliexclf11 F ~

Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

I ~__--

I 1

--J~ ---v- 11 I v I ~ 4 1J-shy

I VI VR I --v------shy v I

-Jiexcl

~ VL

~---+-

VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infarto d miocardio

Esta laquorelaci n idealraquo e 1n local izacioacuten del infarto la diversas dcnvacioshyne d l EC puede re ultar modificada por cambie de la topogralia carshydiacuteaca (por ejemplo elevacioacuten diafragmaacutetica giros por la dilatacioacuten o hipertrofia e islemes) o por intervencioacuten de rama del i tema de e nducshycioacuten del estiacutemulo lo alizado en el ventriacuteculo (GIUMA y B ERNA ER)I

(L n ejemplo de ello es l laquoinfarto aparente anterolaterahgt por desplazashymien to laleral el segmento cardiacuteaco originariamente anterior que puede observarse en la hipertrofia del corazoacuten Izquierdo)

Infarto de la pared anterior

Infarto extenso de la pared anterior Se hallan afectadas en su totalidad las paredes anterior y lateral del venshytriacuteculo izquierdo

Infarto septal anterior (1)+ infarto lateral anterior (2)

V v v

1 No raramente el cuadro completo se desashy aYFiacuterrolla en dos etapas primeramente apareshycen los signos del infarto septal anterior (1) Y maacutes adelante los del infarto lateral anteshyrior (2)

Signos directos de infarto (Q patoloacutegica elevacioacuten de ST negativizacioacuten de T)

Derivaciones 1 (11) aVL (VI) Vr Vs (V6)

NEHB anterior hasta inferior

Signos indirectos de infarto (descenso de 111 ST T positiva)

Derivaciones I1I aVF

149

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

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al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

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Infarto de miocardio

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Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

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~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

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Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

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DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

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rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

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F ~ v ~V

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fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

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1

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~~~~ V VVR V

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1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

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VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

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Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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VR

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VL

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VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

v

278

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16 7

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13 9

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infarto de miocardio

El infarto septal anterior (infarto supraapical de pared anterior infarto anshyteroseptal) se proyecta en el plano horizontal por lo que puede diagnostishycarse con las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivaciones V2 V 1 (V4) Nehb laquo1raquo (inferior) raramente en deri vaciones y a V L

Las alteraciones de un infarto septal anterior alto se detectan en el espacio intercostal situado por encima

El infarto lateral anterior (infarto anterolateral) se proyecta tambieacuten prefeshyrentemente en el plano horizontal y por ello se diagnostica tambieacuten mediante las derivaciones toraacutecicas

Signos directos Derivacioacuten (V 4) V5 V6 Nehb laquoAraquo (anterior) (ltltraquo infeshyrior) (ltltOraquo dorsal) raramente tambieacuten en yaVL Infarto lateral anterior alto un espacio intercostal por encima

150

bull

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

~

~

----v--shy

VR

V

--vshy

~r-v

~ V

~-rvL ---J~

VF

~

a)

V1 V1

V

~

V

---J~

fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

~ A

-r-)~_

J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

11

~

111

-----v-

VR

-v------shy

VL

~

VF

~ I

b)

v

~ v

-liexcl v

~

v ~

IV

----y--v

IV

~

I

1 bull

~~

A

---J~

J

v--v-I ~

~ QI l O Q ~

3o n QI Q o

Infarto de miocardio

iexcl iexcliexcl bull i

n iexcl ~l-+-T

Imiddotj I I

I 1

~A~ -vV-

1

111 l I iexcl

- rh v) i

~~II j

I

VL iexcl V -

-+~ VF r V

6 iexcl iexcl

I

~~

Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

--Jl-r J~

~L-a)

v

Ir i J ~

~L-r--- ---

I l 1I

1

1r ij- f r-illl

11 1 - V iexcl ~ v-

- -i v 1VR ---Jl--shy

~ I _ 1

~yL-_ v iexcl

middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

-shy ~-= --r ~~ ~ - ~L

~ ~~Js - i

~ I i

~ VF I ~V I I ~ - bull

--shyshy

- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

~t=q~ Ii-rr J=I- 1J I _ -1-

V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

r

VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

~lhr shy1

- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

~

- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

~ E 1

9 H tI

[ mi ~~ Ii l

I

+4

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1+1

~ ~

~ iexclm -m iexclJ 1

rT 1 middotm

I ~ liiR Is

fshy m ~ ti

~i ~ ni ~~ itn ~ Lqf

IYO lfl iexcljjJiexclI ~iquest7-~ 7F

sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

~9Hc ~ ~ m il +iacute

a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

uIn~ ~I I iexcl tl lf ~L ~ VT -r

1 lit _~

I

(1

fI ~ 1

-A-A ~

r

VRI

~

l I VL I --J~

-iexcl shy

VF i

~

Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

-- ~_I-+1 J _ +-r-t-+~-rmiddot--t-+-t--t-+-+f -r-iexcl-- ~-+-i~I-r-rshy --i-+~--r~~-+-r-I-shy

--+-+1-+-+1+-I-+-+-H-t-j--shy 1_+__i ~I--+-~-4-I-~--t-+-t~r4-+-~_

~- 1-1-1---iexclJG~~ _ _+1--b+-j-+-+7-I r---r- Ir h - L -~r-+-r-r~~~shy~I+--+-+-II~I--+-+-+-l-t--t~--tl-+shy

i ~ _~

ciexcl ( shy 1I II I T-j-I-HIt-+-+-t-f-f shy+-- - H JshyT middotmiddot - iexcl-I-iacute- i-I---+-f-I--f shy

i bull

I Ir-r- -I~middot -+-+-~~-+-r-r-r+-+shy

I _ _--shyL- _1 reposu 1-- - r--- shy

- r~~ I l middot--c--d- -1-shy-1-rr -- - -t -r - ll

-h- J t-f- _ - t--~ I I I I I I 1

Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

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e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

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I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

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aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infarto de miocardio

Infarto de pared posterior

El gran infarto de la pared posterior (inshyferior diafragmaacutetico) por su posicioacuten en sentido contrario no se proyecta dishyrectam l a V 6

Signos directos Derivaciones II 111 aVF Nehb laquoDraquo (dorsal) V 7 V8 V9

Signos indirectos Derivaciones I aVL raramente VI a VJ

(V5)

Los signos indirectos (descenso de ST) al estar presentes en las derivaciones rushytinarias son indicios de gran valor en las derivaciones diametrales Se intershypretan de forma erroacutenea como una isshyquemia de la pared anterior A menudo el gran infarto de pared posterior se extiende al territorio inferolateral

v

III~

El infarto posterior lateral (infarto infeshyrolateral) presenta

Signos directos (generalmente soacutelo una T negativa profunda) en las derivacioshynes 11 111 aVF V5 V6 V7 y Nehb laquoDraquo (dorsal) (Nehb A) y Signos indirectos en VI V 2 VJ

151

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

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J

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al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

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Infarto de miocardio

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Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

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Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

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Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

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DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

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Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

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F ~ v ~V

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fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

vvshyv

~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

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1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

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- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

~9Hc ~ ~ m il +iacute

a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

uIn~ ~I I iexcl tl lf ~L ~ VT -r

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VRI

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l I VL I --J~

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VF i

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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I _ _--shyL- _1 reposu 1-- - r--- shy

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-h- J t-f- _ - t--~ I I I I I I 1

Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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[U jiexclI J V l1 ~ Ii Iiiiexcliexclf11 F ~

Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

I ~__--

I 1

--J~ ---v- 11 I v I ~ 4 1J-shy

I VI VR I --v------shy v I

-Jiexcl

~ VL

~---+-

VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infarto de miocardio

El infarto posterior estricto es ra ro y se debe a una oc lusioacuten de una rama lateral de la a neria coronashyri a izqu ierda

Signos indirecos

Aumento de la altura de R en las deri vaciones precordiales derechas desviacioacuten de la zona de transici oacuten hacia la derecha desviac ioacute n de la zona de transicioacuten hacia la dereshycha laquoca iacuteda de la amnlillldraquo en V i h

T positiva o maacutes alta ST desce ndido en precordiales derechas

S igilos illdira os

Q patoloacutegica elevacioacuten de ST y T plana o negatishyva en V 98 (V ) Nehb D)

Infarto de cara interna

Los signos de un infarto limitado a una zona subendocaacuterdica tienen semeshyjanza con las alteraciones del ECG que se observan en los ataques de angishyna de pecho y tambieacuten con las de la impregnacioacuten digitaacutelica Por este motivo el diagnoacutestico de infarto de cara interna soacutelo podraacute hacerse en coincidencia con los datos cliacutenicos

v V

Caracteriacutesticas

l Al ser muy pequentildea la lesioacuten de la cara interna apenas se altera el comshyplejo QRS En todo caso existen peshyquentildeas deflexiones Q en las derivacioshynes situadas sobre la zona del infarto

2 En el infarto puro de pared anterior ST estaacute descendido en las derivaciones toraacutecicas Si hay participacioacuten de la pared lateral ST estaacute tambieacuten descenshydido en las derivaciones 1 y a VL

3 T se comporta en sentido contrario en relacioacuten con ST es decir es positiva en la pared anterior

Diagnoacutestico diferencial J Con el ataque de angina de pecho

En el infarto de cara interna el descenso de ST desaparece muy lentashymente (en muchos casos pasadas 2 semanas)

2 Con la impregnacioacuten digitaacutelica En el infarto de cara interna el tiempo QT puede estar alargado

152

bull

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

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al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

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Infarto de miocardio

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Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

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jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

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Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

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DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

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rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

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VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

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fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

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~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

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111 I _ r --L~ Ir I

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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l I VL I --J~

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

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~

VF

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

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3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

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e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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11

VR

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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VL

VF ~o----- V6

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

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I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infarto de miocardio

8 Infarto y bloqueo de rama

En casi un 15 de todos los infartos de miocardio existe a la vez un bloshyqueo de rama (SCHRODER y SUumlDHOFF) Con frecuencia el septo se halla afectado en tales casos El 40 de todos los infartos septales se acompashyntildean de un bloqueo de rama (MASTER DALE y JAFFE) Casi siempre el bloshyqueo de rama es irreversible Tambieacuten se ha observado no obstante que muchos bloqueos secundarios a un infarto desaparecen al cabo de poco tiempo A este respecto se mencionan las siguientes causas desencadenantes

1 Edema de la rama de T A WARA correspondiente 2 Inflamacioacuten de la zona infartada 3 Insuficiencia funcional de las ramas septales

En caso de bloqueo bifascicular el pronoacutestico del infarto se modifica Un bloqueo de rama derecha con un hemibloqueo anterior izquierdo ocasioshynan en un infarto una mortalidad de un 80 El diagnoacutestico de un infarto en caso de bloqueo de rama es de su dificulshytad Con frecuencia el infarto pasa desapercibido En casos dudosos son decisivos el cuadro cliacutenico y los valores analiacuteticos y maacutes raramente los extrasiacutestoles ventriculares con laquopatroacuten de infartoraquo (complejos qR o QR)

Signos generales

Deflexiones Q anormales curso monofaacutesico de ST T coronaria bloqueo intermitente (control de la evolucioacuten) formas atiacutepicas de bloqueo sin localizacioacuten exacta

Infarto de pared anterior y bloqueo de rama derecha

La fama derecha de T AWARA estaacute irrigada por la arteria coronaria izquiershyda por lo que un infarto septal de pared anterior suele acompantildearse con relativa frecuencia de un bloqueo de rama derecha

Derivaciones standard Q de infarto en aVL 1 Derivaciones IOraacutecicas Qde infarto en V I aV4 (deOexioacuten qR) q a veces precordial izquierda elevacioacuten de ST en V2 a V 4 maacutes tarde T coronaria en la pared anterior Puede faltar la tiacutepica deOexioacuten S precordial izquierda

RSBV~ Bloqueo de rama derecha

RSB Bloqueo de rama derecha + infarto de pared anterior

153

bull

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

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al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

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Infarto de miocardio

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6 iexcl iexcl

I

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Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

( J---J

jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

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111

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middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

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- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

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rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

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F ~ v ~V

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fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

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1

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~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

I ~ I

I V Ti- ~1

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- I 1

1 iexcl _----=-r I

AA-L I I

111 I _ r --L~ Ir I

~y I I

~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

f-vshy

i

1 bull I ~

I

J- I

VR rrt i

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- i

vt- - shy

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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-h- J t-f- _ - t--~ I I I I I I 1

Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

~lliTj ~ ~

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1fIiH Ut 11 H-t 1 l1t iexcl llll Iq

[U jiexclI J V l1 ~ Ii Iiiiexcliexclf11 F ~

Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

I ~__--

I 1

--J~ ---v- 11 I v I ~ 4 1J-shy

I VI VR I --v------shy v I

-Jiexcl

~ VL

~---+-

VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infa de miocardio

1 njarlo de pared anterior y bloqueo de rama izquierda

En caso de bloqueo de rama izquierda el diagnoacutestico de un infarto de pashyred anterior ofrece dificultades Los infartos de poca extensioacuten no dan lugar a un cuadro de bloqueo izquierdo ya que el septo es estimulado de izquierda a derecha El infarto apenas modifica las condiciones de excitashybilidad del ventriacuteculo izquierdo

SigntiS () [)((hosos

Q ancha en I yaVL posible elevacioacuten atiacutepica de ST (en fase aguda) raramente T coronaria en V Y V reduccioacuten de R precordial -izquierda o Q ancha con anudamiento de la rama ascendente de R

1 n f(iexclrfo de pared posterior y hloqueo de rama izquierda

Un infarto de pared posterior extendido a la zona basal izquierda del septo es causa de un acentuado bloqueo de rama izquierda con lo cual se hace imposible el diagnoacutestico electrocardiograacutefico dc un infarto

Signos sospechosos

Elevacioacuten considerable de ST en forma convexa en las derivacione~ 11 t1f aVF V y VIJ

Descenso de ST en V I a V (V ~)

Ocasionalmente QRS en forma de wenllyaVF Ten 1 V5 Voacute Nehb laquoOraquo positiva raramente T coronaria en 1 Ill aVF en estadio posterior

9 Infarto y ECG de marcapaso

Los elcctrosiacutestoles enmascaran posibles lesiones cardiacuteacas especialmente un infarto de la misma forma que lo hacen los cuadros de bloqueo de rama En caso de sospecha de infarto se pueda inactivar por motivos diagshynoacutesticos la actividad de un marcapaso Para ello utilizando el agregado del marcapaso se colocan electrodos en un marcapaso externo de mayor frecuencia que captaraacute la electrosistolia del marca paso interno Mediante esta maniobra seraacute posible registrar en el ECG la actividad autoacutenoma del corazoacuten

154

LSB Bloqueo de rama Izqd a

LSB

Bloqueo de rama Izqda + infarto de pared posterior

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

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al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

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Infarto de miocardio

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6 iexcl iexcl

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Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

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jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

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Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

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- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

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Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

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fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

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1

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~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

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111 I _ r --L~ Ir I

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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sect 3 ~~~ F ~ -H I ~ g H

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

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~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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-h- J t-f- _ - t--~ I I I I I I 1

Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

I ~__--

I 1

--J~ ---v- 11 I v I ~ 4 1J-shy

I VI VR I --v------shy v I

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~ VL

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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IrlJ1 Hl-i IiJ1i AqMHJil liH 1 lJ J I) 1I iacute-I I-f l

I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

v

278

18

16 7

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

~

~

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VR

V

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VF

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a)

V1 V1

V

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V

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fll fo ro allcroalcra Enfermo de 33 antildeos Gran fumador hipertensioacuten esen cial

O

~ A

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J

~

al Di screta elevacioacuten de ST en L a V L Y en las derivac ioshynes de Wilson V -VOacute Nehb laquoAraquo e laquo1 (anterior e infeshyrior)

b) Formacioacuten de una T coronaria una se man a maacutes tarde

I ~

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111

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VR

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VL

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VF

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3o n QI Q o

Infarto de miocardio

iexcl iexcliexcl bull i

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1

111 l I iexcl

- rh v) i

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6 iexcl iexcl

I

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Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

T-Jl-

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jV ~ aVR

~ ~ Vs aVL vJV

~ 1Iacute6]v ~

Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

y

v ~~ --v--shy11 V2

---f--- ~

111

~~ VR Lshy---v--shyVL Vs

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~ I _ 1

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middotVF ---------J ~

---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

1

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~ VF I ~V I I ~ - bull

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- -shy - --------shy1

DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

111

3

1 1 I I VI 00 rlk

r cJl lshy- ---r- shy f~~

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V 11

~f~q I

VR-- middot VR ~r V ~

rHJLt= ~r f~ ~ L ~I ~ t oo iexclf I

Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

1~~Vl ~ ~

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VR v-----v--shyI~~~ V

F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

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~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

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Vl

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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VR

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VF

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de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

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I VI VR I --v------shy v I

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infarto de miocardio

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Signos residuales de un infarto ante- rolateral ocurrido tres antildeos antes

Enfermo de 78 antildeos Q patoloacutegica en 1 11 aVL aVF VrV6

156

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Gran inariO agudo de pared posterior Enfermo de 60 antildeos Signos directos de infarto (elevac ioacuten de ST en 11 111 AVF) signos indirectos en las derivaciones diametrales 1 AVL VI-V 5

- -

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Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

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DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

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Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

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fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

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Infarto de miocardio

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1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

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Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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V3 middot ( 11 __ ~

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

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Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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I 1

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

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---r---shyb)

Gran infarto agudo de pared poslerior a) Signos directos (elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF)

Signos indirectos (descenso de ST en V 1 a V 6) VI -1 b) Formacioacuten de una T coronaria II diacuteas despueacutes

~ - ~~ IV lJtl l SI-IL-l--- _ _ _ -

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DIt~lensu inJclrla agudo dI pared pOHeriar eon paricipacioacuten de -5la zona laleral

Enfermo de 76 antildeos QQ patoloacutegica elevacioacuten de ST en 11 1lI aVF Wilson V 6 Nehb laquoDraquo (dorsal) Signos indirectos descenso de ST en Nehb laquo1raquo (inferior)

1 V I-V3 3 omiddot () DI a omiddot

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Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

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F ~ v ~V

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fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

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~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

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I V Ti- ~1

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111 I _ r --L~ Ir I

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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16 7

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

111

3

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Infarto anliguo de pared poseriacuteo S antildeos despueacutes del infarto Q patoloacutegica en 11 111 aVF

1 VI ~-~-t-~---lr- ~iexclf--fI~Vl A~J~ IIf ~ J

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F ~ v ~V

~

fluno recielle de red (11elIr r 1(fl 1 1 1(111( derecha DeOexiones Q anormales especialmente en V I-V elevashycioacuten de ST en V 1- V4 Nehb laquo1raquo (inferior) Q patologica en 11 y 111 como signos residuales de un infarto antiguo de pared posterior

-1-g Q CD

eS n DI a S

Infarto de miocardio

~~~L (1 - v rv v fl ~

1

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~~~~ V VVR V

~ -----f- ~r ~ V Vv1 V s ss

~~ -----v- --v-shyVF I

1i6 V6 V6

~ ~ ~~ a) b) el

Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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VF

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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1 v2

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L --ir IJ v

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

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Vl

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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VR

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VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

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I VI VR I --v------shy v I

-Jiexcl

~ VL

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Infarto de miocardio

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Infarto reciente de pared anterior y bloqueo de rama derecha

a) Q anormal en V1-V4 elevacioacuten de STen 1 aVLy V2-V 5

b) 4 semanas maacutes tarde

el 4 meses maacutes tarde

159

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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V3 middot ( 11 __ ~

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

+ 1

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

~

vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Aneurisma parietal

1 Aneurisma parietal El aneurisma ventricular es una secuela de un infarto anteshyrior En un 80 de los aneurismas comprobados angiograacuteshyficamente se hallan alteraciones tiacutepicas en el ECG (NIEDE middot RER) La falta de tales alteraciones no excluye la existencia de un aneurisma Signos Persistencia de la elevacioacuten de ST 3-4 semanas despueacutes del infarto Una elevacioacuten de ST por encima del 9 de la inflexioacuten S correspondiente indica una extensioacuten del aneurisma en maacutes del 30 de la totalidad del venshytriacuteculo (NIEDERER) Posible provocacioacuten de la elevacioacuten de ST mediante un esfuerzo T negativa tras un esfuerzo inversioacuten de T (BECKER y cols) QS en varias derivaciones toraacutecicas en caso de aneurisma de pared anterior V Q patoloacutegica en JI aVF III en el aneurisma de pared pos- s terior Tras la reseccioacuten del aneurisma las alteraciones del ECG pueden retrogradar (NIFDFRFR)

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111 I _ r --L~ Ir I

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~ ~ AneUrisma en la ula apiacutecul de la pared Ullleriacuteor en un enlermo de 54 antildeos a) Extenso infarto agudo de pared anterior b) Elevacioacuten persistente de ST que se transforma en una T tenninal negativa (a los 2 antildeos)

160

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Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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1 v2

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L --ir IJ v

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

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Vl

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

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de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

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I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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83

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Cor pulmonale agudo

K Cor pulmonale agudo

Causas La maacutes frecuente embolia pulmonar Maacutes raramente embolia grasa o de aire Edema pulmonar Neumoniacutea grave Estado asmaacutetico neumotoacuterax espontaacuteneo etc

Patogenia Aumento agudo e intenso de la presioacuten en la circulacioacuten meshynor con lo que se produce una dilatacioacuten raacutepida del ventriacuteculo derecho y consiguientemente una rotacioacuten del corazoacuten alrededor del eje longitudinal en el sentido horario

Tipo SI-QIII Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda (V 4 V5)

Al mismo tiempo isquemia del ventriacuteculo derecho por compresioacuten subenshydocaacuterdica o transmural

Vectores lesiona les o isqueacutemicos precordiales derechos Por disminucioacuten del volumen de contraccioacuten especialmente en caso de esclerosis coronaria es posible tambieacuten una isquemia subendocaacutershydica ventricular izqu ierda

Raramente (ya que esencialmente soacutelo se dilata el ventriacuteculo derecho) soshybrecarga aguda de la auriacutecula derecha

P dextroauricular

Diagnoacutestico direrendal

Infarto agudo de pared posterior Cor pulmonale aaudo

IJ Y 11 ( Ideacutenticas In aVF ancha y profun- Evolucioacuten muy raacutepida I Y llldeacutenlicas SI a VR tipO 6 profunda

Qen 111 aVR ST elevada retra o derecho

Tran i Ioacuten en una onda T posiuva puntta- DesvlacIacuteon de (a zona de transicIoacuten hacia la da izqUierda (P dexIToauncular)

V l V 2 V inversIoacuten de T terminal pr C07 shymente Prolnngacioacuten de QT

Infa rto rudimentario de pared anterior Co pulmonale agudo PredominW1temente negalivl78cion e en redomlllantemenle negalivi7aciOacuten de T e

VI YV pOCO puntiaguda lT pun liaguda

161

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

(

~

VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

-lr-J

VL

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VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

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e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

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VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

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aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Cor pulmonale agudo

Alteraciones del ECG

Derivaciones de las extremidades

Siacutendrome fugaz de McGinn- While (15 de los casos)

En l (11) S acentuada descenso de ST en 111 Q profunda

T negativa simeacutetrica en III Si falta QIII tipos SI SIl Sil 1

QT alargado Raramente P dextroauricular ~ Derivaciones de GOLDBERGER

A VR ST elevada aVF Q a menudo poco pronunciada ~ST a veces elevado

Derivaciones toraacutecicas -~ Posibilitan la diferenciacioacuten con infarto de pared posterior V I V V discreto retraso derecho durante un cierto tiempo rarashymente bloqueo de rama derecha o bloqueo de WILSON

T negativa puntiaguda simeacutetrica (vector de isquemia)

A menudo ST elevada (vector lesional)

A veces complejo QS o deflexioacuten R alta asiacute como onda de fusioacuten TU negativa

V5 V6 Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la derecha deflexioacuten S profunda en V5 (en casos raros especialmente enV6

enfermos ancianos descenso de las partes terminales probablemente por infarto de cara interna del ventriacuteculo izquierdo)

A menudo en las primeras horas de la fase aguda trastornos del ritmo frecuente taquicardia sinusal maacutes raramente arritmia del tipo de extrasiacutesshytoles o fibrilacioacuten auricular

Debido a que las alteraciones - tipo SI-QIII o de ST - son pasajeras su reshygistro suele ser poco frecuente Los signos de isquemia del ventriacutecu lo dereshycho son los que persisten durante mayor tiempo

162

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

~~~r

V3 middot ( 11 __ ~

~

Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

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VL

--A-

VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Cor pulmonale croacutenico

L Cor pulrnonale croacutenico Una hipertensioacuten duradera en la circulacioacuten menor (presioacuten media en la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) da lugar a un cambio de posishycioacuten y a una hipertrofia del ventriacuteculo derecho y tambieacuten de la auriacutecula derecha

Ca lisas Enfisema bronquitis croacutenica asma bronquial silicosis bronquiectashysias deformidad toraacutecica fibrosis pulmonar extensa embolias pulshymonares recidivantes engrosamiento pleural metaacutestasis pulmonares linfoacutegenas endarteritis pulmonar (siacutendrome de Ayerza) Hipertensioacuten pulmonar medicamentosa por anorexiacutegenos

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a) CUf mmOlue uXlldo (SI QIII T negativa si meacutetrica precordial derecha taquicardia sinusal) b) ECG una semana maacutes tarde

163

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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VF

~ I

Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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V3 middot ( 11 __ ~

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Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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VR

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VL

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VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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278

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16 7

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Cor pulmonale foacutenico

En un estadio precoz (presioacuten de la arteria pulmonar por debajo de 40 mmHg) el ECG es normal en la mitad de los enfershymos En los demaacutes la S tan acentuada en todas las derivaciones de las extremidades (por giro del eje longitudinal del corazoacuten en sentido horario) es un signo del cor pulshymonale incipiente Las derivaciones toraacutecicas son auacuten indifeshyrentes El estadio definitivo (presioacuten de la arteria pulmonar por encima de 40 mmHg) se caracteriza por las siguientes alteraciones

J Proyeccioacuten de vector hacia derecha y delante Tipo discordante vertical o derecho Posible tipo SI a QIII R precordial derecha elevada T negashytiva

2 P dextroauricular P en 11 III aVF alta P puntiaguda positiva P bifaacutesica en V) con la primera parte acentuadamente positiva En el enfisema puro P soacutelo acentuada no puntiaguda

3 Proyeccioacuten de vector hacia la derecha detraacutes Derivaciones de las extremidades Amplitudes pequentildeas Posible tipo SI Sil Slll Derivaciones toraacutecicas V)-V6 con tipo rS Diagnoacutestico diferencial Hemibloqueo posterior izquierdo T positiva

4 En hipertrofia derecha con dilatacioacuten (por carga de volumen) Bloqueo de rama derecha completo o incompleto~ 5 Taquicardia sinusal

6 Particularidades del enfisema

164

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

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VF

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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1 v2

~ ~I

L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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Vl

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T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

00 iexcl

Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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16 7

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Cor pulmonale croacutenico

La insuflacioacuten pulmonar y la elevacioacuten del diafragma hashycen rotar el corazoacuten alrededor del eje sagital hacia la derecha y alrededor del eje longitudinal en el sentido hoshy

sin dilatacioacuten rano Tipo vertical P acentuada en II lI1 yaVF Desviacioacuten de la zona de transicioacuten hacia la izquierda Debido al aumento de la resistencia extracardiacuteaca las

V amplitudes se hacen maacutes pequentildeas Frecuente retraso derecho ~ Ondas T acentuadas

con dilatacioacuten

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Cur pllmanale croacutenico Enfenno de 63 antildeos con esclerosis pulshymonar P detroauricular tipo vertical retraso deshyrecho considerable (hipertrofia derecha con dilatacioacuten)

VL

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Car pIImanae croacutenico Enfermo de 60 antildeos con bronquitis enfiseshymatosa de muchos antildeos de evolucioacuten Bloqueo de rama derecha con tipo dereshycho P detroauricular (veacuteanse derivacioshynes de Wilson) bloqueo auriculovcntricushylar de I grado

165

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

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1 v2

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L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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V3 middot ( 11 __ ~

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Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

tiva

VR

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VL

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VF

b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

--v----v-

VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

~

176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

--

V 1 i r - 1-1shy

aVR

aVL

aVF vi ~ t---A- - ~--

J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

-~~~r-l L 1 iexcl V V

183

bull

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Pericarditis

M Pericarditis En el curso de una pericarditis generalmente las lesiones afectan al perishycardio y tambieacuten a la cara externa del miocardio (epi miocardio) por lo que en el 60 a 80 de los casos se encuentran alteraciones electrocardioshygraacuteficas en el sentido de una alleracioacuten diexclJIacutelsa de capa exlerna (deformashycioacuten monofaacutesica del segmento ST)

Un derrame acompantildeante en la cavidad pericaacuterdica da lugar a un bajo Iolaje

Primer eSadio (desde las primeras horas a las 3 semanas)

Curso corto monofaacutesico (de arco coacutencavo) en 1 1I (lll) aVL aVF asiacute como en las derivaciones toraacutecicas (vector de lesioacuten)

ST generalmente no sigue a una R descendente sino a una S elevada

T delimitada

Descenso de ST en aVR

Bajo voltaje en caso de derrame acompantildeante

Ocasionalmente en formas graves (especialmente en tuberculosis) altershynancia eleacutectrica

Segundo estadio

T plana negativa puntiaguda en 1 11 (111) aVL aVF

ST isoeleacutectrica

El potencial de QRS vuelve a aumentar

166

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

--JIL---JL---JL-shy

J

Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

) VI i 11

~I~~

1 v2

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L --ir IJ v

~

~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

---1~ total

~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

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3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

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Hipertiroidismo

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Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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11

VR

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

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VF ~o----- V6

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

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VR V4 A I

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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I 1 1 - 1 11t

Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Pericarditis

Diagnoacutestico diferencial con el injaacuterto

l Discreta elevacioacuten de STo 2 ST coacutencavo 3 Frecuente elevacioacuten de S con terminacioacuten elevada de STo 4 En el segundo estadio T menos profunda y puntiaguda negativa 5 Falta de alteraciones de R

Pericarditis constrictiva

QRS de bajo voltaje T aplanada o negativa descenso de ST P ancha y mellada (forma en meseta)

VF ~ 1 ~

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Pericarditis ibrinvsa aguda Enfermo de 35 antildeos esquizofreacutenico Lesioacuten pericaacuterdica en ocasioacuten de un intento de suicidio Escasa elevacioacuten monoraacutesica coacutencava de ST en 1 11 aVL Vs y V6 en 1 ST sale de una S elevada

167

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

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~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

-LshyVF V6

Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

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169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

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A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

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3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

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e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

--f_____f

11

VR

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Miocarditis

N Miocarditis El dificil diagnoacutestico de miocarditis depende tambieacuten de la evolucioacuten elecshytrocardiograacutefica No obstante no hay signos patognomoacutenicos que puedan estar presentes soacutelo en una miocarditis Las alteraciones del ECG son inesshypeciacuteficas y tampoco indican el tipo de miocarditis (por fiebre reumaacutetica difteria escarlatina septicemia neumoniacutea mononucleosis poliomielitis u otra viriasis) de que se trate

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~ Signos de ECG

VR V4 Alteraciones de PQ que llegan hasta el bloqueo auriculoventricular parcial o

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~ Fragmentacioacuten de QRS Bloqueo de rama pasajero o laacutebil

VL sVDescenso de ST--L-- Aplanamiento de T

T preterminal o terminal negativa (poshysible cuadro similar al del infarto)

~

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Taquicardia sinusal o bradicardia sishy----1Lshyn usa 1

ExtrasiacutestoJes repentinos supraventricushylares o ventriculares a menudo en forshyma de salvas

tndomiocardiri reumaacuterica Fibrilacioacuten y fluacutetter auriculares Enrerma de 22 antildeos T en VI-Vs terminal negativa Fibrilacioacuten y fluacutetter ventriculares

168

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

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169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

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Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

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Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

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Hipertiroidismo

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173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

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Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

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T K 25 mEq1

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

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I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

~----------------------==- Miocarditis

Miocardilis viral ri e-neumoniacutea En el curso de una(nterma de 22 con meOlnglsmo antildeos)

V

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V3 middot ( 11 __ ~

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Vl

a)

T en varias deriva-a) Descenso de preterminal negashyciones con

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b)

de lalos 2 meses desapanclOn b) AT preterml nal negativa

169

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

VL

Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

if1qJl iexcl 1 11-

e)

Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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11

VR

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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I VI VR I --v------shy v I

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VF

Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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vVR

VL

VF ~o----- V6

__iL ____---middot------shy

Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

VR V4 A I

-y---- t1~ VL --1____

I

VF

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

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I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Insuficiencia cardiacasiacutendrome hipercineacutetico

o Insuficiencia cardiacuteaca

El diagnoacutestico de una insuficiencia cardiacuteaca se establece por datos cliacutenishycos El ECG no es el indicador de la capacidad funcional del corazoacuten No es posible por tanto determinar el rendimiento real del corazoacuten por la simshyple lectura de una curva electrocardiograacutefica No obstante es evidente que una insuficiencia cardiacuteaca cliacutenicamente manifiesta puede ir unida a alterashyciones electrocardiograacuteficas Igualmente determinados siacutendromes electroshycardiograacuteficos sugieren la existencia de una insuficiencia cardiacuteaca En todo caso nunca debe diagnosticarse una insuficiencia cardiacuteaca - aun cuando las alteraciones del ECG sean de la maacutexima gravedad - sin la presencia de los correspondientes signos cliacutenicos

middotlIglllo sigilos

A Iiexcl(raeiolcs alriellares En una sobrecarga del corazoacuten izquierdo una P sinistroauricular es indicativa de una insushylicienCla izquierda La ausencia de una P sinistroauricular no excluye una insuficiencia izquierda Lo mi smo ocurre con una P dextroauricular bajo las condiciones correspondienshytes o con una P biauricular (P cardial) como epresioacuten de una sobrecarga de ambas auriacuteshyculas

lJaj -Iiexclallt

3 En los iexclmS[iexcllIII(l del rillO que se acompantildean de una intensa disminucioacuten del volumen mishynuto tales como una acentuada bradicardia o taquicardia puede admitirse indirectamente una in suliciencia ca rdiaca

iexcl mlllicielleia cardiaca In elf~eacuteiexclica-inaacutemica ( I indrall( d( -fcXlin) Prolongamiento del sistole electrico (segmento QT) con siacutestole mecaacutenico relativamente acol1ado (~ tono adelantado) (atencioacuten a las ondas U)

La Ivngillld dc egmll1lv STaumenta en cada ltltlesioacuten miocardicaraquo por un retraso de la reshypolarizacioacuten En una insuficiencia cardiacuteaca por tanto es donde se observa a menudo la mayor longitud del segmento STo

P Siacutendrome cardiacuteaco hipercineacutetico

Definicioacuten Aumento excesivo del volumen minuto la frecuencia en reposhyso y con el esfuerzo la contratibilidad miocaacuterdica y la vascularizacioacuten con disminucioacuten de la resistencia a la corriente

Etiologiacutea Aumento de la estimulacioacuten cardiacuteaca betaadreneacutergica

Diagnoacutestico diferencial Hipercirculacioacuten en casos de embarazo enfisema siacutendrome de dumping cardiomiopatiacutea alcohoacutelica miocarditis tireotoxicoshysis yatrogenia (atropina Alupent) taponamiento cardiacuteaco

170

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

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Hipertiroidismo

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Coma lerevloacutexiev Enrermo de 60 antildeos Taquicardia sinusal Frecuencia de 135 m

b)

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Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

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Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

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Intoxicaciones

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Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

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Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Siacutendrome hipercineacutetico

ECG Taquicardia de reposo

Aumento no fisioloacutegico de la frecuencia tras el esfuerzo Posibles alteracioshynes simpaticotoacutenicas como terminacioacuten profunda de ST con curso ascenshydente de ST elevacioacuten de P en 11 aVF y 111

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Sildmme cardiaco hiplrcineacutetico en un enfermo de 30 antildeos Taquicardia sinusal en reposo frecuencia cardiaca de 10S min con un esfuerzo de 7S vatios elevacioacute n de la frecuencia hasta 1SO min a los 6 minutos

171

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

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Hipertiroidismo

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Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

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176

T Hipopotasemia

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Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

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J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

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Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

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Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

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Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Hipertiroidismo

Q Hipertiroidismo Las alteraciones del ECG son debidas tanto al aumento del tono simpaacutetico como al trastorno metaboacutelico tireotoacutexico en el mismo muacutesculo cardiacuteaco

Signos

Taquicardia sinusal (la digital no ocasiona un descenso de la frecuencia)

Ondas P acentuadas

Descenso de ST yaplanashymiento de T I VI

J~-~-1L----1lrA veces en casos graves T negativa (forma de fatishyga de Holzmann) esta alshyteracioacuten puede ser tamshy bieacuten debida a la digital

Tambieacuten se observan en Il m y precordial IZshy

1 quierda formas elevadas de T (forma de excitacioacuten de Holzmann) que son especial mente caracteriacutesshyticas en 11 y III V5 V6 y VR V en las derivaciones toraacuteshycicas dorsales

No raramente trastornos del ritmo en especial fi shybrilacioacuten auricular extrashysiacutestoles ventriculares y supraventriculares fluacutetshyter Tras el tratamiento

VFconservador o quiruacutergico del hipertiroidismo los signos electrocardiograacutefishycos suelen regresar

H ipertiroidismu Enferma de 62 antildeos nUacuteller auricular descenso de STo

172

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Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

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Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

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Hipopotasemia

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T K 25 mEq1

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

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a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Hipertiroidismo

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b)

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Hipeliruidismu enrerma de 48 antildeos a) Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica b) Ritmo sinusal con un extrasistole supraventricular c) Extrasiacutestole ventricular

173

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

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Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

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Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

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180

Intoxicaciones

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Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

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Intoxicaciones

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Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

v

278

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

H ipotiroidismo

R Hipotiroidismo Signos (cuadro completor

Brad icard ia

Bajo voltaje en todas las derivaciones (por mishyxemeda del miocardio derrame pericaacuterdico y edema perifeacuterico con aumento de la resistenshycia cutaacutenea)

T aplanada o negativa

Duracioacuten de PQ y QT prolongada

Las formas ligeras muestran a veces un aplashynamiento de T

Las alteraciones son reversibles con la adeshycuada sustitucioacuten hormonal

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11

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VL

Hipotiroidism o Enferma de 68 antildeos Bajo voltaje perifeacuterico y censhytral T aplanada

174

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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Posible miocardosis Enfermo de 70 antildeos Carcinoma gaacutestrico metastaacutesico acentuada disproteinemia edema bajo voltaje perifeacuterico aplanamiento de T

bieacuten trastornos de la propagacioacuten del imshypulso asiacute como un alargamiento de QT y un siacutendrome de Hegshyglin Al principio esshytas alteraciones son irreversibles

Causas Nefrosis sprue edema de hambre amoloidosis mieloma macroglobulinemia hemocromatosis CIshy

rrosis hepaacutetica

v

1

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Posible miocardosis Enfermo de 51 antildeos C irrosis hepaacuteticas descompensashyda edema hipoproteineacutemico bajo voltaje descenso de ST T preterminal negativa

175

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

T K 25 mEq1

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VF

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

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183

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Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Miocardosis

S Miocardosis Seguacuten WUHRMANN las disproteinemias gra ves y las para proshyteinemias conducen a alteraciones miocaacuterdishycas que se manifiestan elect rocardiograacuteficashymente en forma de trastornos inespeciacutefishycos de la fase final del impulso (descenso de ST aplanamiento o negativizacioacuten de T) y taquicardia En ocasioshynes se observan tamshy

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175

Hipopotasemia

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T K 25 mEq1

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T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

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Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

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Alleraciones de ECG

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Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

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Las alteraciones suelen ser reversibles

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178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

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Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

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Intoxicaciones

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Intoxicaciones

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Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

sica

I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

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183

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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b)

Lesiones traumaacuteticas

Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) b)

a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Hipopotasemia

onda de fusioacuten TU

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176

T Hipopotasemia

Causas Empleo croacutenico de laxantes Tratamiento diureacutetico Aldosteronismo (siacutendrome de Conn cishyrrosis hepaacutetica coma hepaacutetico) Coma diabeacutetico Enfermedades acompantildeadas de diarrea croacutenica V oacutemitos de repeticioacuten Hipopotasemia idiopaacutetica Rintildeoacuten de depleccioacuten potaacutesica

Alteraciones del ECG

U acentuadamente positiva (por encima de 01 m V) posible onda de fusioacuten TU (-+) T isoeJeacutectrica a negativa

Estas alteraciones particularmente mashynifiestas en las derivaciones 1 y 11 en el tipo izquierdo 11 y I1I en los tipos vershytical y derecho y en las derivaciones toraacutecicas V2 a Vj

Las alteraciones precordiales izquierdas son difiacuteciles de separar de una hipertroshyfia izquierda por lo que se recomienda poner atencioacuten en la derivacioacuten V J en la que como consecuencia de una hiposhypotasemia se produce una caracteriacutestishyca onda de fusioacuten TU

Hipopotasemia (K en suero 275 mEq l) Enfenno de 69 antildeos Coma diabeacutetico Ondas U claramente positivas T negativa (ondas de fusioacuten TU especialmente en V 2

V J)

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

a V 5)

Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

nica T de base estrecha en ro rma de tienda muy po itiva en V1 y V3

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J77

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

181

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Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

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Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

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Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

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Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

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Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Hiperpotasemia

U Hiperpotasemia Causas

Estadio final de una insuficiencia renal Enfennedad de Addison (y otras afeccioshynes con hipoaldosteronismo) Hemoacutelisis Acidosis Perfusiones de potasio no controladas

Alteraciones de ECG T alta en forma de tienda de campantildea de base estrecha (especialmente en V2

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Tras un descenso de ST previo y reducshycioacuten de T se Llega a la laquonormalizacioacutenraquo de T

Ensanchamiento de S en casos de valores de K superiores a 7 mEq l ensanchashymiento de QRS prolongacioacuten de PQ extrasiacutestoles bloqueo auriculoventricushylar parada ventricular (con valores de K superiores a 8-9 mEq I)

H iperpolasemia (K e n suero 62 mEq l) Enfermo de 22 antildeos Uremia por glomerulonerritis

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Alleraciones de ECG

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Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

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178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

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Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

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Intoxicaciones

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Intoxicacioacuten por Co al Descenso profundo descendente de ST con T preterminal negativa

Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

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I nlOxicacioacuten diRilaacutelica Bigeminismo

I I I I I

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

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b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

raro b) Normalizacioacuten a los 2 diacuteas

Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Hipocalcemia Hipercalcemialntoxicacion s

V Hipocalcemia

Causas

Hipoparatiroidismo Sprue diarreas graves voacutemitos Raquitis espasmofilia Uremia Coma hepaacutetico

Alleraciones de ECG

Alargamiento de ST (y con ello alargashymiento de QT)

x Hipercalcemia

Causas Hiperparatiroidismo (adenoma paratiroideo) Intoxicacioacuten por vitamina D Metaacutestasis osteoliacuteticas o tumores oacuteseos (Linfosarcoma mieloma carcinoma bronshyquial)

Alleraciones de ECG

Acortamiento de ST (y con ello acortamiento de QT) T se inicia a menudo a partir de la rama desshycendente de QRS

Y Intoxicaciones

Las intoxicaciones exoacutegenas producen sobre todo desviaciones de la reposhylarizacioacuten normal es decir del segmento ST-T Se hallan e5pecialmente en el ventriacutecuJo izquierdo

Descenso de ST aplanamiento de T inversioacuten de T (generalmente pretershyminal en corazoacuten con lesiones previas terminal negatimiddota)

Aplanamiento o inversioacuten de la onda U

Las alteraciones suelen ser reversibles

l InlOx icacioacuten alcohoacutelica croacutenica (veacutea e 10 ardo i paacuteg 175)

178

Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

8 Nicotina Aplanamiento o negativizacioacuten de T taquicardia alteracioshynes fugaces

9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

10 Venenos de serpiente y setas Descenso de ST T invertida pretershyminal

11 Procainamida Alteraciones similares a las producidas por la quinishydina

VR V I

a) b)

Intoxicacioacuten por quinidina en una mujer de 27 antildeos Aborto criminal a) T plana en V2-V4 insinuada b) Dos diacuteas despueacutes de la intoxicacioacuten Norshy

bicrestal malizacioacuten de las alteraciones

180

Intoxicaciones

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Intoxicaciones

b) Normalizacioacuten del ECG en los diacuteas siguientes Tambieacuten en la prueba de esfuerzo de hasta 150 vatios no se producen signos isqueacutemicos

182

111

Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

11l11)middotuW1I di l(ittlliCCl al aqul ardia auri~ular con bloqueo AV (digoxina seacuterica 35 ng ml) b) Bloqueo A V de I grado tras pausa digitaacutelica (digoxina seacuterica 1 I nglml) y sustitucioacuten potaacuteshy

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Inroxicacioacuten subaguda por rallo Enfermo de 32 antildeos Estrentildeishymiento Trastornos de la sensi shybilidad perifeacuterica caiacuteda del cashybello presencia de talio en la orina a) Descenso de ST T aplanada

en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Z Lesiones traumaacuteticas

Las lesiones toraacutecicas producen con frecuencia una irritacioacuten mecaacutenica del miocardio asiacute como hemorragias de los capilares dantildeados sobre todo si existe una esclerosis coronaria Seguacuten ROSENKRANZ la frecuencia de alteraciones electrocardiograacuteficas en traumatismos toraacutecicos experimentales es de un 70 Las alteraciones se presentan inmediatamente despueacutes de la accioacuten traushymaacutetica y tienden a retrogradar con rapidez Por ello su deteccioacuten suele ser rara

Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

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Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

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Intoxicaciones

2 Quinidina y quinina aminoran la conduccioacuten del estiacutemulo intraauricushylar e intraventricular y pueden ocasionar auacuten con las dosis normales las siguientes alteraciones Acentuacioacuten de P alargamiento del tiempo PQ bloqueo auriculovenshytricular de 11 y 111 grado alargamiento del tiempo QRS (ensanchamienshyto de QRS por fragmentacioacuten) onda T en meseta bicrestal o negativa alargamiento de QT descenso de ST soacutelo en asociacioacuten con digital exshytrasIacutestoles heterotopos Estas manifestaciones retrogradan con la supreshysioacuten del medicamento (Es conveniente estabilizar el tratamiento de quinidina con ayuda de la determinacioacuten seacuterica de la misma)

3 Intoxicacioacuten por ca Alteraciones por accioacuten toacutexica directa sobre la ceacutelula miocaacuterdica y por hipoxemia En un 70-80 de los casos considerables modificaciones del ECG Descenso de ST T precordial izquierda preterminal negativa frecuente taquicardia ondas T positivas y puntiagudas (T de asfixia) en escleroshysis coronarias posibles cuadros de infarto

4 Digital Accioacuten terapeacuteutica Ligero d seeo o de ST en fo rma de artesa T aplanada que puede llegar a ser preterminal negativa ( fecto hemi lateral de Wintem itz en hipershytrofia izquierda aumento de la alteraciones de la uacuteltima parte en preshycordial izquierda ) a largamiento discreto de PQ acortamiento de QT bradicard ia que puede llegar a una frecuencia de 50 minuto Sobr do ificacioacuten Alargamiento de PQ por encima de 022 s bradicardia sinusal por d shybajo de 50-40mi nuto bloqueo A V de 11 grado ritmo sinusal disocia shycioacuten AV fibrilacioacuten o nuacutett r au ri ular taquicardia auricular con bloshyqueo AV (La obredosificacioacuten ah outa soacutelo se observa en muy contados ca o Generalmente e trata de una bredosifi cacioacuten relativa a causa de una limitacioacuten de la funcioacuten renal Finalmente hay que tener en cuenta una menor tolerancia a los glucoacuteSidos en caso de hipoxia insuficiencia cardiacuteaca grave infarto agudo hipopotasemia hipercalcemia e hipotishyroidismo) 1ntox icacioacuten T puntiaguda negativa bloqueo total A V bigeminismo extrasIacutestoles polimorfos salvas extrasi toacutelicas taquicardia sinusal fibrilacioacuten y fluacutetshyter auriculares (La difi ren i cioacuten con arritmias de otra Iacutendole facilita con la detershyminacioacuten seacuterica del glu oacutesido Son ra ras las arritmias con valores de digoxina inferiore a 16 ngml por encima de 20 ngml hay que consishyderar que tales arritmias estaacuten inducidas por la digital)

5 Emetina Con dosis de maacutes de l g es posible la inversioacuten de T

6 Litio Aplanamiento de T negativizacioacuten de T cuadros de bloqueo intraventricular arritmias (sobre todo extrasIacutestoles ventriculares preshycoces)

179

Intoxicaciones

7 Narcoacuteticos y somniacuteferos Descenso de ST aplanamiento de T e inclushyso negativizacioacuten Alargamiento de PQ extrasIacutestoles ventriculares (cloroformo y eacuteter)

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9 Nitritos Taquicardia P acentuada Inversioacuten de T en 11 y I1I desapashyricioacuten de signos de una insuficiencia coronaria

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Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

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Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

Alteraciones de ECG y frecuencia de su registro

Alteraciones de ST de tipo cara externa (ltltsimilar a inshyfartoraquo presentes hasta 12 hora despueacutes del traushymatismo

Trastornos en la propagashycioacuten intraventricular del imshypulso (generalmente bloshyqueo de rama derecha)

Taquicardia sinusal

Extrasiacutestoles (con frecuenshycia ventriculares)

Alteraciones de ST de tipo de cara interna

Arritmia absoluta en fibrilashycioacuten auricular

Bloqueo AV de 1grado bloshyqueo AV total

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a) Contusioacuten toraacutecica Taquicardia sinusal descenso de ST precordial izquierda

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Las lesiones del pericardio muestra el cuadro del estadio agudo de una peshyricarditis La negativizacioacuten de T puede persistir durante meses

185

Intoxicaciones

181

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Intoxicaciones

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182

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Intoxicaciones

Sobredosificacioacuten digilaacutelica ST profundo en artesa aplanamiento de T

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en deri vac iones V2-V 5 bishycresta

b) Normalizacioacuten una semana maacutes tarde

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Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

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Presentacioacuten Golpes sobre el toacuterax expecialmente en accidentes de traacutefico (golpes sobre el volante) caiacutedas de gran altura atropellos lesiones deportivas (basket tenis etc)

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