Informacja o wynIkach kontrolI - nik.gov.pl95,vp,95.pdf · 7 1.2. PODSUMOWANIE WYNIKóW KONTROLI Najwyższa Izba Kontroli ocenia negatywnie żywienie i utrzymanie czystości w kontrolowanych

N A J W Y Ż S Z A I Z B A K O N T R O L I

D E L E G A T U R A w K R A K O W I E

Nr ewid. 9/2009/P08141/LKR

Informacja o wynIkach kontrolI ŻYWIENIA I UTRZYMANIA CZYSTOŚCIW SZPITALACH PUBLICZNYCH

marzec 2009 r.

Misją Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodar-ność i skuteczność w służbie publicznej dla Rze-czypospolitej Polskiej

Wizją Najwyższej Izby Kontroli jest cieszący się po-wszechnym autorytetem najwyższy organ kon-troli państwowej, którego raporty będą oczeki-wanym i poszukiwanym źródłem informacji dla organów władzy i społeczeństwa

Informacja o wynikach kontroli żywienia i utrzymania czystościw szpitalach publicznych

Dyrektor Delegatury:

Jan Dziadoń

Zatwierdzam:Stanisław Jarosz

WiceprezesNajwyższej Izby Kontroli

dnia: marca 2009 r.

Najwyższa Izba Kontroliul. Filtrowa 5700-950 Warszawatel. 0-22-444-50-00

www.nik.gov.pl

Akceptuję:Jacek Jezierski

PrezesNajwyższej Izby Kontroli

dnia: marca 2009 r.

3

SPIS TREścI

1. część ogólna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1. Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2. Podsumowanie wyników kontroli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3. Synteza wyników kontroli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.4. Uwarunkowania organizacyjno-prawne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.5. Założenia metodyczne kontroli i wzorce ocen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112. część szczegółowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.1. Organizacja wykonywania zadań w zakresie żywienia i utrzymania czystości . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.2. Żywienie pacjentów. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.2.1. Jakość żywienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2.2. Nadzór i ocena stanu żywienia dokonywana przez służby szpitala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.2.3. Profilaktyka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2.4. System HAccP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.2.5. Stan bloków żywienia w szpitalach żywiących pacjentów samodzielnie . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.2.6. Dystrybucja posiłków. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.3. Utrzymanie czystości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.3.1. Jakość wykonywania procedur utrzymania czystości. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3.2. Procedury higieniczne stosowane w szpitalach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3.3. Wyposażenie w sprzęt i środki utrzymania czystości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.3.4. Szkolenia pracowników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3.5. Nadzór nad utrzymaniem czystości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.4. Analiza kosztów żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.4.1. Ewidencjonowanie kosztów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.4.2. Skuteczność, wydajność i oszczędność finansowania żywienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.4.3. Skuteczność, wydajność i oszczędność finansowania utrzymania czystości i prania . . . . . . . . 38 2.5. Stosowanie Prawa zamówień publicznych przy zlecaniu usług żywienia i utrzymania czystości . . . . 44 2.5.1. Planowanie procesu udzielenia zamówienia publicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.5.2. Opis przedmiotu zamówienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.5.3. Szacowanie wartości zamówienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 2.5.4. Zamówienia uzupełniające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 2.5.5. Wymagania w stosunku do wykonawców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.5.6. Kryteria oceny ofert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.5.7. Umowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483. Realizacja wyników kontroli NIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.1. Przygotowanie do kontroli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.2. Postępowanie kontrolne i działania podjęte po zakończeniu kontroli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524. Załączniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Załącznik nr 1. Słowniczek wybranych pojęć i definicji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Załącznik nr 2. Wzorce ocen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

4 Załącznik nr 3. Metody i techniki wykorzystywane w toku prowadzonych badań kontrolnych . . . . . . . . 58 Załącznik nr 4. Wykaz ekspertów uczestniczących w panelach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Załącznik nr 5. Koszt osobodnia żywienia, sprzątania jednego metra kwadratowego i prania jednego kilograma bielizny w 2007 r. według wielkości i formy organizacyjnej ankietowanych i kontrolowanych szpitali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Załącznik nr 6. średni koszt osobodnia żywienia, stawki żywieniowej, sprzątania jednego metra kwadratowego i prania jednego kilograma bielizny w latach 2004-2007 r. w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach, z uwzględnieniem wielkości szpitala i formy organizacyjnej świadczenia usług . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Załącznik nr 7. Zestawienie danych kontrolowanych szpitali i oceny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Załącznik nr 8. Lista osób zajmujących kierownicze stanowiska, odpowiedzialnych za kontrolowaną działalność . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Załącznik nr 9. Wykaz ważniejszych aktów prawnych dotyczących kontrolowanej działalności . . . . . . . 66 Załącznik nr 10. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Załącznik nr 11. Wykaz organów, którym przekazano informację o wynikach kontroli . . . . . . . . . . . . . . 67

Spis treści

5

cZęść OGóLNA1

6

1.1. WPROWADZENIE

Kontrola żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych została podjęta z inicjatywy własnej NIK i przeprowadzona w jedenastu szpitalach samorządowych i w jednym uniwersyteckim1. W tematyce uwzględ-niono propozycję zbadania skutków finansowych zlecania zadań przez szpitale, zgłoszoną przez Sejmową Komisję Zdrowia.

celem kontroli było dokonanie oceny skuteczności, wydajności i oszczędności działania szpitali publicz-nych w zakresie żywienia pacjentów i utrzymania czystości, w tym uzyskanie odpowiedzi na pytania, czy:

1) żywienie było właściwe, czyli adekwatne do potrzeb pacjentów;

2) stan czystości był właściwy, tj. czy zapewnione zostało bezpieczeństwo i komfort pacjentów;

3) określono i stosowano standardy żywienia i czystości w celu zapewnienia jakości świadczeń;

4) uzyskiwano jak najlepsze rezultaty, adekwatne do wydatkowanych środków;

5) zapewniono skuteczny nadzór nad wszystkimi istotnymi aspektami kontrolowanej działalności;

6) działania szpitala dotyczące rozwiązań w zakresie wyżywienia i utrzymania czystości były zgodne z obowiązującymi normami.

Na podstawie ustawowych kryteriów kontroli Najwyższa Izba Kontroli (legalność, gospodarność, rzetel-ność i celowość2) dokonano oceny stopnia realizacji zasad należytego zarządzania finansami, o których mowa w ustawie o finansach publicznych3.

Badaniami kontrolnymi NIK objęto szpitale wielospecjalistyczne. Analiza danych organizacyjnych i finanso-wych w kontrolowanych szpitalach dotyczyła lat 2004–2008. Badania bezpośrednie obejmowały bieżącą dzia-łalność szpitala (2008 r.), jak również wcześniejsze działania bądź zaniechania, których skutki miały wpływ na zapewnienie wyżywienia i czystości, w tym system ich monitorowania i nadzoru.

Kontrolę przeprowadził zespół kontrolny Delegatury NIK w Krakowie w 12 szpitalach publicznych w sześciu województwach (mazowieckie, podkarpackie, podlaskie, śląskie, świętokrzyskie, wielkopolskie), w okresie od kwietnia do października 2008 r. W każdym wojewódz-twie zostały skontrolowane dwa szpitale o liczbie łóżek powyżej 300, zapewniające żywienie pacjentów, sprząta-nie i pranie: jeden – we własnym zakresie, drugi – poprzez firmy zewnętrzne. Dobór jednostek do kontroli nastąpił po uzyskaniu stosownych informacji od właściwych miej-scowo państwowych wojewódzkich inspektorów sanitar-nych. Ponadto badaniem ankietowym objęto 137 publicz-nych szpitali wielospecjalistycznych (ok. 27% populacji), w tym 12 kontrolowanych szpitali4.

1 Kontrola była prowadzona na podstawie art. 2 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli (Dz. U z 2007 r. Nr 231, poz. 1701 ze zm.).

2 Jedenaście szpitali samorządowych oceniono na podstawie kryteriów legalności, gospodarności i rzetelności, a jeden szpital uniwer-sytecki także na podstawie kryterium celowości (art. 5 ust. 1 i 2 ustawy o NIK).

3 Art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 ze zm.).4 Według danych uzyskanych z Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia Ministerstwa Zdrowia na dzień 31 lipca 2007 r. zareje-

strowano 504 jednostki tego typu.

Źródło: NIK

część ogólna

Miasta, w których znajdują się kontrolowane szpitale

7

1.2. PODSUMOWANIE WYNIKóW KONTROLI

Najwyższa Izba Kontroli ocenia negatywnie żywienie i utrzymanie czystości w kontrolowanych szpitalach publicznych, natomiast pozytywnie – pranie bielizny szpitalnej.

Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły głównie jakości żywienia i wykonywania procedur utrzymania czystości – niezależnie od formy organizacyjnej ich świadczenia – jak również niegospo-darnego zarządzania wydatkowanymi na ten cel środkami.

Kontrola wykazała, że stan czystości w szpitalu i jakość żywienia pacjentów nie są skorelowane z kosztami ponoszonymi na wykonywanie tych zadań. Wśród kontrolowanych szpitali były zarówno takie, w których dobre wyniki w badanym obszarze osiągnięto przy małych nakładach, jak i takie, w których koszty sprzątania i żywienia były wysokie, a efekty – niezadowalające.

Decydujący wpływ na jakość świadczonych usług, niezależnie od stanu finansów szpitala, ma nadzór nad ich wykonaniem, sposób organizacji pracy i właściwe zarządzanie kosztami. Tymcza-sem, jak wynika z badań ankietowych oraz kontroli przeprowadzonych w dwunastu szpitalach publicznych, znaczna część szpitali wciąż nie przykłada należytej wagi do nadzoru nad wykonywa-nymi usługami, oraz nie prowadzi rzetelnej analizy kosztów żywienia i utrzymania czystości. W oce-nie NIK są to najistotniejsze przyczyny niskiej wydajności wykorzystania środków publicznych na bieżącą obsługę pozamedyczną pacjentów szpitali.

Sytuację tę pogłębia brak upowszechnienia standardów i dobrych praktyk, a zwłaszcza stan-dardów utrzymania czystości.

Wyniki kontroli wskazują też, że stan czystości w szpitalach, które utrzymanie czystości powie-rzyły firmom zewnętrznym jest na ogół lepszy, niż w pozostałych placówkach. W odniesieniu do wyżywienia zależności takiej nie stwierdzono. Zarówno w szpitalach wykonujących tę usługę samo-dzielnie, jak i zlecających ją na zewnątrz, występowały podobne nieprawidłowości negatywnie wpływające na jakość żywienia.

Rekomendacje dla Ministra Zdrowia

Zważywszy na fakt, że działania w kontrolowanym obszarze należą do kompetencji Ministra Zdrowia, Najwyższa Izba Kontroli wnosi o:

1) opracowanie i wdrożenie standardów żywienia i utrzymania czystości w szpitalach, z określeniem jedno-litych zasad kontroli tych usług;

2) zapewnienie egzekwowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia właściwego standardu usług pozame-dycznych od szpitali, z którymi zawiera kontrakty.

część ogólna

8

część ogólna

Żywienie

1. Pacjenci kontrolowanych szpitali publicznych nie są właściwie odżywiani. Pomimo że w jede-nastu z dwunastu szpitali zapewniono odpowiednią wartość kaloryczną posiłków, a w zdecy-dowanej większości z nich porcje były wystarczające, to zarówno jakość posiłków, jak i spo-sób ich przygotowania i dystrybucji wzbudziły istotne zastrzeżenia NIK. Przesądziło to o ne-gatywnej ogólnej ocenie żywienia w szpitalach (opis str. 19-26).

2. W co drugim kontrolowanym szpitalu wartość kaloryczna posiłków oparta była na niewłaści-wie zbilansowanych składnikach. We wszystkich kontrolowanych szpitalach jadłospisy były sporządzane nierzetelnie, gdyż nie zapewniały odpowiedniej wartości odżywczej posiłków oraz właściwego udziału warzyw i owoców. W diecie stwierdzono też niedobory produktów zbożo-wych i nabiału, stosowanie wędlin niskiej jakości, a także nadużywanie soli (opis str. 19-21).

3. Bezpieczeństwo mikrobiologiczne posiłków było niezadowalające. Wprawdzie w okresie ob-jętym kontrolą nie stwierdzono zatruć pokarmowych, ale badania przeprowadzone przez inspekcję sanitarną wykazały w posiłkach i na rękach personelu kuchni (w czterech z dwuna-stu kontrolowanych szpitali) szczepy bakterii stanowiących zagrożenie dla zdrowia konsu-mentów (opis str. 21).

4. Nadzór służb szpitali nad żywieniem pacjentów był nierzetelny. W pięciu szpitalach nie kon-trolowano w ogóle jakości i prawidłowości przygotowania oraz dystrybucji posiłków. W dwóch szpitalach nie zatrudniano dietetyków, a w szpitalach, w których byli zatrudnieni, efektywny nadzór uniemożliwiała zła organizacja ich pracy. Dietetycy, zamiast dbać o prawi-dłową jakość posiłków, często wykonywali czynności administracyjne bądź pomocnicze (opis str. 21-22).

5. Stan profilaktyki żywieniowej w szpitalach należy uznać za niezadowalający. Na dietetyka, jako źródło wiedzy o zasadach prawidłowego żywienia, wskazał zaledwie co dziesiąty ankie-towany pacjent (opis str. 22-23).

6. Spośród szpitali samodzielnie żywiących pacjentów, w co drugim – z grupy kontrolowanej oraz w co trzecim – z grupy ankietowanej, nadal nie zakończono wdrażania systemu HAccP, a opóźnienia sięgały nawet dwóch lat. Kontrole NIK wykazały nieprawidłowości w funkcjo-nowaniu systemu w pięciu szpitalach (opis str. 23-24).

7. Stan bloków żywienia w szpitalach był niezadowalający. Wymogi prawa spełniały dwa z sze-ściu kontrolowanych szpitali oraz co czwarty z grupy ankietowanych. Stan realizacji progra-mów dostosowawczych w kontrolowanych szpitalach wskazuje, że inwestycje w tym zakre-sie nie zostaną zakończone do końca 2012 r. (opis str. 24).

8. Nadal 75% szpitali stosuje przestarzałe systemy dystrybucji posiłków. Nieprawidłowości w zakresie transportu i dystrybucji stwierdzone w szpitalach polegały głównie na stosowaniu niepodgrzewanych wózków transportowych i przewożeniu posiłków ogólnodostępnymi windami (opis str. 24-25).

1.3. SYNTEZA WYNIKóW KONTROLI

9

część ogólna

9. Analiza danych z ankiet oraz wyniki kontroli wskazują, że średnie koszty żywienia pacjentów w latach 2004-2006 były niższe w przypadku szpitali zapewniających wykonanie usługi we własnym zakresie. W 2007 r. ta relacja odwróciła się – znacznie korzystniejsze były ceny usług zewnętrznych (opis str. 34-38).

Utrzymanie czystości

1. Sposób utrzymania czystości w szpitalach był niezadowalający ze względu na znaczną liczbę nieprawidłowości i uchybień. Należy jednak wyodrębnić, pozostającą w obszarze utrzymania czystości, usługę prania bielizny szpitalnej, którą w dziewięciu na dwanaście przypadków oce-niono jako właściwą (opis str. 27-32).

2. Procedury higieniczne stosowane w kontrolowanych szpitalach zostały opracowane nierze-telnie, gdyż były niespójne i niejednokrotnie niedostosowane do realnych warunków (opis str. 28-29).

3. W ocenie NIK niezadowalające było zarówno wyposażenie kontrolowanych szpitali w sprzęt i środki utrzymania czystości, jak również sposób ich wykorzystywania. Zastrzeżenia NIK wzbudziło szczególnie stosowanie środków chemii domowej, zamiast efektywniejszych i tań-szych środków profesjonalnych, co było działaniem niegospodarnym (opis str. 30).

4. W co drugim kontrolowanym szpitalu nie szkolono personelu sprzątającego, pomimo iż zabiegi sprzątania w tego typu placówkach wymagają specjalistycznej wiedzy. Brak znajomości proce-dur skutkował licznymi nieprawidłowościami, stwierdzonymi w trakcie oględzin (opis str. 31).

5. W dziesięciu kontrolowanych szpitalach skład zespołu kontroli zakażeń zakładowych – głów-nego elementu systemu nadzoru nad utrzymaniem czystości – nie spełniał wymogów prawa. Zespoły nie funkcjonowały w pełnym składzie, większość ich zadań samodzielnie realizowały pielęgniarki epidemiologiczne. Kontrole stanu czystości nie były rzetelnie udokumentowane, a tylko wyjątkowo analizowano zużycie środków czystości i dezynfekcyjnych (opis str. 31-32).

6. Analiza danych z ankiet oraz wyniki kontroli wskazują, że średnie koszty sprzątania szpitala oraz prania były niższe o ok. 25% w przypadku wykonywania tych usług przez firmę ze-wnętrzną (opis str. 38-43).

Ewidencja kosztów i zamówienia publiczne

1. Ewidencja kosztów usług żywienia, sprzątania i prania w dziesięciu szpitalach prowadzona była zgodnie z wymogami prawa. Jednak zbyt duże rozproszenie ośrodków kosztowych skutkowało trudnościami w ustaleniu rzeczywistego kosztu tych usług w szpitalach. świadczy to o braku rzetelnej analizy kosztów przez większość szpitali, w szczególności wykonujących te usługi samodzielnie (opis str. 33-34).

2. W kontrolowanych szpitalach nie stwierdzono naruszeń prawa wpływających w istotny spo-sób na wybór wykonawców usług. Ustalone nieprawidłowości dotyczyły głównie zbyt póź-nego wszczynania postępowań, błędów w określaniu przedmiotu zamówienia i szacowaniu jego wartości (opis str. 44-49).

10

1.4. UWARUNKOWANIA ORGANIZAcYJNO-PRAWNE

Żywienie pacjentów oraz utrzymanie czystości towarzyszą procedurom medycznym i są niezbędne dla funkcjonowania każdego szpitala5. Usługi te, finansowane w ramach kontraktów zawieranych przez Narodo-wy Fundusz Zdrowia, stanowią potencjalne źródło oszczędności w poszukiwaniu zwiększenia kwoty na bez-pośrednie działania medyczne. Racjonalizacja kosztów nie może jednak oznaczać poszukiwania oszczędności bez zapewnienia właściwych i bezpiecznych dla zdrowia pacjentów parametrów jakościowych tych usług. Uzyskiwane przez szpitale publiczne rezultaty w zakresie żywienia pacjentów i utrzymania czystości są istot-ne, stanowią bowiem elementy prawidłowo prowadzonego leczenia i rekonwalescencji oraz mają bezpośred-ni wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań oraz okres pobytu w szpitalu (zatrucia pokarmowe, niedożywienie, zakażenia wewnątrzszpitalne).

Z przyczyn ekonomicznych szpitale wprowadzają różne rozwiązania organizacyjne. część z nich zleca wykonywanie tych usług podmiotom zewnętrznym (outsourcing), część pozostaje przy rozwiązaniach do-tychczas stosowanych, tj. samodzielnym wykonywaniu działalności.

Żywienie

Wszystkie firmy zajmujące się produkcją i dystrybucją żywności muszą wdrożyć i stosować zasady analizy zagrożeń i krytycznych punktów kontroli (HAccP – Hazard Analysis and critical control Points)6, uznawane za najskuteczniejsze narzędzie pozwalające zminimalizować ryzyko skażenia lub zanieczyszczenia żywności. Jest to system organizacji działania w podmiotach mających do czynienia z żywnością, służący do zapewnienia jej bezpieczeństwa zdrowotnego. Przed wprowadzeniem systemu HAccP należy wdrożyć zasady Dobrej Praktyki Produkcyjnej (GMP – Good Manufacturing Practice) oraz zasady Dobrej Praktyki Higienicznej (GHP – Good Hygiene Practice), które mają na celu stworzenie warunków do wytworzenia żywności bezpiecznej pod względem higienicznym, a dotyczą m.in. pomieszczeń, maszyn i urządzeń, usuwania odpadów, mycia, zaopatrzenia w wodę, pozyskiwania surowców, higieny osobistej i szkolenia personelu.

Wymagania dotyczące przestrzegania zasad higieny żywności zostały uregulowane w rozporządzeniu (WE) nr 852/2004 w sprawie higieny środków spożywczych7 i rozporządzeniu (WE) nr 853/2004 ustalającym szczególne przepisy dotyczące higieny w odniesieniu do żywności pochodzenia zwierzęcego8 oraz w ustawie o bezpieczeństwie żywności i żywienia9.

Kuchnie i pralnie szpitalne powinny spełniać wymagania określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia10. Zakłady opieki zdrowotnej zamkniętej mają dostosować pomieszczenia i urządzenia do wymagań określonych w rozporządzeniu do dnia 31 grudnia 2012 r. – w oparciu o program dostosowawczy zaopiniowany, w przy-padku szpitali, przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego11.

Obowiązujące w Polsce przepisy nie określają norm żywieniowych w szpitalach, przy czym jako zalecane uważa się normy ustalone przez Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie, opublikowane w 2001 r. w opra-

5 Pojęcia „żywienie pacjentów” i „utrzymanie czystości” używane dla potrzeb kontroli zdefiniowano w załączniku nr 1.6 Art. 5 rozporządzenia (WE) Nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków

spożywczych (Dz. Urz. UE, Polskie wydanie specjalne R. 13, T. 34, s. 319-337).7 Rozporządzenie (WE) Nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożyw-

czych (Dz. Urz. UE, Polskie wydanie specjalne R. 13, T. 34, s. 319-337).8 Rozporządzenie (WE) Nr 853/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. ustanawiające szczególne przepisy

dotyczące higieny w odniesieniu do żywności pochodzenia zwierzęcego (Dz. Urz. UE, Polskie wydanie specjalne R. 3, T. 45, s. 14-74).

9 Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225 ze zm.).10 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem facho-

wym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 ze zm.), wcześniej rozporzą-dzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. (Dz. U. Nr 116, poz. 985 ze zm.).

11 § 53 rozporządzenia w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urzą-dzenia zakładu opieki zdrowotnej.

część ogólna

11

część ogólna

cowaniu „Podstawy naukowe żywienia w szpitalach”12. Z pracy tej wynika, że niedożywienie pacjentów i po-głębianie się tego procesu podczas hospitalizacji negatywnie wpływa na przebieg leczenia i rekonwalescencję, powodując wydłużenie pobytu chorego w szpitalu, a w konsekwencji – zwiększenie kosztów leczenia. Koszty te mogą być wyższe nawet o 75%. Wyniki badań Instytutu wskazują, że dieta szpitalna nie zapewniała realiza-cji norm żywienia na energię, składniki mineralne i większość witamin. U połowy chorych przy wypisie ze szpitala stwierdzono pojawienie się lub pogłębienie niedożywienia, zwiększającego ryzyko wystąpienia powi-kłań oraz nowych chorób. Wpływ na to ma nie tylko obowiązek przestrzegania określonej diety (lub nawet zakaz podawania żywności) podczas wykonywania niektórych badań diagnostycznych i w okresie okołoope-racyjnym, ale również niesmaczna, często źle zbilansowana i niskokaloryczna codzienna dieta szpitalna13.

Sytuacja żywieniowa w szpitalach była też przedmiotem wystąpienia Rzecznika Praw Obywatelskich do Ministra Zdrowia. Według Rzecznika, w mediach prezentowane są opinie ekspertów, w których pojawia się twierdzenie, że złe żywienie niekorzystnie wpływa na skuteczność procedur medycznych. Problem niewy-starczającej ilości i jakości posiłków w szpitalach powraca także w skargach pacjentów i ich rodzin14. W „Te-zach dotyczących kierunków zmian systemowych w organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia” Rzecznik Praw Obywatelskich opowiedział się za wprowadzeniem częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwatero-wanie w szpitalach, według zasad stosowanych w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuń-czych15.

Utrzymanie czystości

Stan utrzymania czystości w szpitalach publicznych jest istotny przede wszystkim ze względu na zapobie-ganie zakażeniom wewnątrzszpitalnym, które, według doniesień mediów, występują coraz częściej. Kierow-nicy zakładów opieki zdrowotnej, udzielających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, obowiązani są do postępowania przeciwdziałającego szerzeniu się zakażeń zakładowych przez opracowanie i wdrożenie procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami zakładowymi zgodnie z obowiązującymi standardami16. W przepisach prawa nie ustalono takich standardów, dlatego też szpitale, opracowując proce-dury, posługują się dostępną w tym zakresie literaturą oraz wiedzą szerzoną na forach stowarzyszeń zawodo-wych, takich jak Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpi-talnych, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa17.

Za nadzór związany z przestrzeganiem procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami zakładowy-mi w szpitalu odpowiedzialny jest zespół kontroli zakażeń zakładowych. W skład tego zespołu wchodzi lekarz jako przewodniczący oraz pielęgniarki – jedna przypadająca na 250 łóżek. Do zadań zespołu należy także ana-liza występujących zakażeń, opracowywanie raportów o ich występowaniu oraz szkolenie personelu w zakre-sie zasad, praktyki i metod kontroli zakażeń18. Kwalifikacje członków zespołu zostały określone w rozporzą-dzeniu w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń zakładowych19.

Nadzór

Nieustalenie standardów usług świadczonych przez szpitale, w tym usług pozamedycznych, oraz brak reguł rzetelnego rozliczenia wydatkowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia środków publicznych ude-

12 J. Dzieniszewski (red.), Podstawy naukowe żywienia w szpitalach, Warszawa 2001.13 J. Dzieniszewski (red.), Podstawy … op. cit.14 Pismo RPO-545486-X/06/TG z 23 stycznia 2007 r.15 Tezy Rzecznika Praw Obywatelskich dotyczące kierunków zmian systemowych w organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia – 12 lutego

2007 r., http://www.rpo.gov.pl/index.php?md=3012&s=1.16 Art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 ze zm.).17 Na przykład w Niemczech instytucją odpowiedzialną za opracowanie zaleceń jest Instytut Roberta Kocha, którego status i zakres

działania można porównać do Państwowego Zakładu Higieny.18 Art. 12 ust. 1-3 ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach.19 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń zakładowych

(Dz. U. Nr 285, poz. 2869).

12

część ogólna

rzają bezpośrednio w pacjentów. Unikanie ścisłego określenia wymagań wobec szpitali w praktyce oznacza odmowę jasnego określenia praw obywatela. Takie podejście jest reliktem epoki, w której usługi te traktowa-no jako darmowe.

Nadzór nad warunkami zdrowotnymi żywności i żywienia oraz higieniczno-sanitarnymi, jakie powinien spełniać personel medyczny, sprzęt oraz pomieszczenia, w których są udzielane świadczenia zdrowotne nale-ży do Państwowej Inspekcji Sanitarnej20. Wykonywanie zadań z zakresu zdrowia publicznego polega na spra-wowaniu zapobiegawczego i bieżącego nadzoru sanitarnego oraz prowadzeniu działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej w zakresie chorób zakaźnych i innych chorób powodowanych warunkami środowiska. Inspekcja nie dysponuje jednolitymi wymogami odnośnie do kontroli procedur higienicznych, a od czasu przy-stąpienia Polski do Unii Europejskiej, nie realizuje badań jakościowych żywienia w szpitalach.

Finansowanie

Zasadniczym źródłem finansowania szpitali są przychody uzyskiwane na podstawie umów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Szpitale, działające jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowot-nej, są zaliczane do sektora finansów publicznych, dlatego obowiązują w nich zasady gospodarowania środka-mi publicznymi21. Wydatki szpitali mogą być ponoszone na cele i w wysokości ustalonej w ich planie finanso-wym, według zasad określonych w ustawie o finansach publicznych. Zasady te nakazują, aby wydatki dokony-wane były celowo i oszczędnie, przynosiły najlepsze efekty z danych nakładów i umożliwiały terminową reali-zację zadań. Szpitale są zobowiązane do zawierania umów, których przedmiotem są usługi, dostawy lub robo-ty budowlane, na zasadach określonych w przepisach o zamówieniach publicznych22.

20 Art. 1 pkt 6 i 7 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 851 ze zm.).21 Art. 4 ust. 1 pkt 7 ustawy o finansach publicznych.22 Art. 35 ust. 4 ustawy o finansach publicznych.

13

część ogólna

1.5. ZAłOŻENIA METODYcZNE KONTROLI I WZORcE OcEN

Podejście do kontrolowanej problematyki oraz przyjęta metodyka badań oparte były na założeniach kon-troli wykonania zadań odwołujących się do następujących zasad:

• zasada skuteczności – oznaczająca osiągnięcie wyznaczonych celów oraz zaplanowanych rezulta-tów;

• zasada wydajności – wskazująca jak najlepszy związek między osiągniętymi rezultatami, a zasobami wykorzystanymi do ich wytworzenia (optymalny stosunek pomiędzy nakładem a efektem);

• zasada oszczędności – związana z minimalizacją kosztów i zasobów wykorzystywanych przy wyko-nywaniu zadań, z uwzględnieniem ich odpowiedniej jakości.

Założeniem kontroli było, oprócz oceny skuteczności, wydajności i oszczędności wykonywania zadań, sformułowanie propozycji usprawnienia funkcjonowania szpitali. Stanowią one syntezę wynikającą z analizy całości materiału pokontrolnego, a ich adresatami są dyrektorzy wszystkich szpitali. Dla potrzeb niniejszej in-formacji, w odróżnieniu od tradycyjnych wniosków pokontrolnych23 kierowanych do jednostek kontrolowa-nych, przyjęto dla nich nazwę rekomendacji.

Stosowane w kontroli metody badawcze opisane zostały w załączniku nr 3 do niniejszej informacji.

W przypadku żywienia oraz prania decydujące znaczenie miała ocena rezultatu, a w dalszej kolejności nadzór nad zapewnieniem jakości, organizacja świadczenia usług oraz gospodarowanie środkami finansowymi. W ocenie utrzymania czystości, a więc procesu, którego trwały rezultat trudno zmierzyć, istotna była ocena działań podejmowanych dla zwiększenia prawdopodobieństwa zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów, w tym przede wszystkim ocena sprzątania w praktyce.

Biorąc pod uwagę spodziewane zróżnicowanie przyjętych rozwiązań w poszczególnych szpitalach oraz brak jednolitych praktyk w nich stosowanych, przyjęte zostały trzy pomocnicze poziomy ocen:

1) ocena właściwa,

2) ocena zadowalająca – pozytywna pomimo stwierdzonych uchybień lub nieprawidłowości,

3) ocena niezadowalająca.

Oceny cząstkowe formułowano w szczególności na podstawie kryteriów przedstawionych w załączniku nr 2.

23 Art. 60 ustawy o NIK.

14

15

cZęść SZcZEGółOWA2

16

część szczegółowa

ORGANIZAcJA WYKONYWANIA ZADAń W ZAKRESIE ŻYWIENIA I UTRZYMANIA cZYSTOścI

Z badań kontrolnych NIK wynika, że wśród szpitali publicz-nych narasta w ciągu ostatnich lat tendencja do zlecania usług, szczególnie w zakresie żywienia pacjentów oraz prania bielizny szpitalnej. Jednocześnie ustalenia kontroli wskazują, że zlecanie usług powoduje istotne oszczędności, w szczególności w przy-padku, gdy szpital musi ponieść wydatki na odtworzenie zdekapi-talizowanej bazy usługowej, zwłaszcza w odniesieniu do żywienia i prania. W przypadku utrzymania czystości znaczącym proble-mem jest zapewnienie jakości i ciągłości procesu sprzątania wy-konywanego tak środkami własnymi, jak i przez firmę zewnętrz-ną.

2.1.

Rozwiązania organizacyjne stosowane przez szpitale

Żywienie pacjentów:– własny blok żywieniowy,– zlecenie usługi z wydzierżawieniem kuchni,– zlecenie usług firmie dysponującej własnym zapleczem (dowóz posiłków do szpitala),– system mieszany, polegający na stosowaniu co najmniej dwóch z wyżej wymienionych rozwiązań,

w przypadku, gdy szpital posiada kilka obiektów w różnych lokalizacjach.

Utrzymanie czystości:– tradycyjne – czynności sprzątania wykonywane są przez salowe lub sprzątaczki, a pracownicy orga-

nizacyjnie podporządkowani są poszczególnym oddziałom szpitalnym,– wyodrębniona organizacyjnie komórka w strukturach szpitala, – zlecenie w całości usług firmie zewnętrznej,– formy mieszane, łączące różne wymienione wcześniej modele – najczęściej polega to na tym, że sa-

lowe sprzątają na oddziałach szpitalnych, a w budynkach administracyjnych oraz w gabinetach porad-ni specjalistycznych – firma zewnętrzna.

Pranie bielizny:– własna pralnia,– zlecenie usługi z wydzierżawieniem pralni,– zlecenie usług firmie dysponującej własną pralnią i transportem.

17


W okresie objętym kontrolą większość spośród ankietowanych i kontrolowanych szpitali samodzielnie zapewniała żywienie pacjentów i utrzymanie czystości, przy czym liczba szpitali utrzymujących własne bloki żywienia zmniejszała się. Zdecydowana większość szpitali zlecała usługi pralnicze firmom zewnętrznym.24

Tendencja wzrostowa do zlecania kontrolowanych usług na zewnątrz ujawniła się w przypadku żywienia pacjentów i usług pralniczych, gdyż większość szpitali – z powodu braku środków – nie była w stanie dosto-sować bloków żywieniowych i pralni do stanu zgodnego z rozporządze-niem w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdro-wotnej25.

Na podstawie danych z kontroli ustalono, że przeciętny koszt oso-bodnia żywienia w szpitalu publicznym w 2007 r. wynosił od 7,70 zł do 13,68 zł, sprzątania 1 m2 miesięcznie od 5,04 zł do 11,48 zł, a prania 1 kg bielizny od 2,26 zł do 5,50 zł26. łączny koszt wymienionych usług stano-wi przeciętnie 6% kosztów funkcjonowania szpitala.

Koszt usługi, przy zachowaniu porównywalnej jakości, uzależniony był od wielkości szpitala, jego statusu (powiatowy, wojewódzki, klinicz-

24 Dane uzyskane ze 135 szpitali publicznych (123 szpitale ankietowane i 12 kontrolowa-nych).

25 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, ja-kim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 ze zm.).

26 Na podstawie danych z 12 kontrolowanych szpitali. Koszt osobodnia żywienia, sprzą-tania 1 m2 szpitala i prania 1 kg bielizny w 2007 r. w zależności od wielkości i formy organizacyjnej ankietowanych szpitali przedstawiono w załączniku nr 5.

Źródło: analiza własna NIK

Wykres nr 1. Liczba ankietowanych szpitali realizujących zadania żywienia, utrzymania czystości i prania poprzez outsourcing24

18ny) oraz warunków lokalnych (wielkość miasta, dostępność usług). Dane uzyskane z ankietowanych szpitali wskazują, że największe koszty bada-nych usług ponosiły małe szpitale (do 150 łóżek), które realizowały je we własnym zakresie. średni miesięczny koszt sprzątania jednego metra kwadratowego czy wyprania jednego kilograma bielizny w największych szpitalach (pow. 500 łóżek) był od 30 do 40% niższy. W przypadku gdy kontrolowane usługi realizowane były przez firmy zewnętrzne ich średni koszt pozostawał na tym samym poziomie niezależnie od wielkości szpi-tala27.

Na dwanaście skontrolowanych szpitali:

– sześć prowadziło własną kuchnię (z tego w trzech przypadkach po-mieszczenia kuchni spełniały wymagania rozporządzenia w sprawie wymagań, jakim powiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej), w sześciu usługi żywienia wykonywała firma zewnętrzna, w tym w pięciu przy-padkach firma dzierżawiła pomieszczenia kuchni szpitala;

– cztery szpitale utrzymywały czystość przy pomocy własnych pra-cowników (w tym dwa posiadały oddzielne komórki organizacyjne), sześć zleciło całość usług firmie zewnętrznej, w dwóch funkcjono-wały systemy mieszane;

– dziewięć szpitali zlecało pranie firmie zewnętrznej, w tym w dwóch przypadkach firma dzierżawiła pomieszczenia pralni szpitala, trzy szpitale posiadały swoje pralnie, przy czym wymagania rozporządze-nia w sprawie w wymagań, jakim powinny odpowiadać pod wzglę-dem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej – spełniała tylko jedna.

27 Porównanie średniego kosztu osobodnia żywienia, stawki żywieniowej, sprzątania 1 m2 oraz prania 1 kg bielizny w latach 2004-2007 w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach, z uwzględnieniem wielkości szpitala i formy organizacyjnej świadczenia usług – przedstawiono w załączniku nr 6.


19


W żadnym z dwunastu kontrolowanych szpitali stan żywienia pacjentów nie był właściwy – dziewięć szpitali uzyskało ocenę za-dowalającą, dwa niezadowalającą, a w jednym szpitalu odstąpio-no od sformułowania oceny z uwagi na brak dokumentacji żywie-nia z okresu objętego kontrolą. Żywienie nie było adekwatne do potrzeb pacjentów, gdyż podawane posiłki nie były równocześnie zdrowe, wystarczające i smaczne.

Do nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli należą w szczególności: niska kaloryczność i nieodpowiednia wartość odżywcza posiłków, niepełne wdrożenie lub nieprzestrzeganie zasad GHP/GMP oraz systemu HACCP, brak nadzoru nad przy-gotowaniem i dystrybucją posiłków.

W ocenie NIK przyczynami wpływającymi na niewłaściwy stan żywienia pacjentów były:

• brak ogólnie obowiązujących standardów i metod oceny jako-ści żywienia,

• nieodpowiednia liczba dietetyków oraz niewłaściwe wykorzy-stywanie ich kwalifikacji,

• niewystarczające kompetencje pracowników bloków żywie-nia oraz zatrudnionych przy dystrybucji posiłków,

• wyeksploatowane budynki oraz urządzenia do przygotowy-wania i transportu posiłków,

• brak zaangażowania kadry zarządzającej szpitali we wdraża-niu zasad GHP/GMP oraz systemu HACCP.

ŻYWIENIE PAcJENTóW2.2.

20

Badanie satysfakcji pacjentów • Czy posiłki były wystarczające?W dziewięciu z kontrolowanych szpitali pa-cjenci ocenili posiłki jako wystarczające, bo-wiem mniej niż 50% ankietowanych doży-wiała się we własnym zakresie. W trzech szpitalach (Dąbrowa Górnicza, Warszawa, Dębica) dożywiało się odpowiednio 56%, 58% i 78% ankietowanych pacjentów, uza-sadniając to małymi porcjami i słabym uroz-maiceniem posiłków. Najwyższy wskaźnik pacjentów dożywiających się indywidualnie odnotowano na oddziale opieki długotermi-nowej w Dębicy, na którym okres hospitali-zacji przekraczał 20 dni. W dwóch pozosta-łych szpitalach z najwyższym odsetkiem pa-cjentów dożywiających się średni czas ho-spitalizacji nie przekraczał 7 dni. Posiłki podawane pacjentom w tych szpita-lach były ubogie – w szpitalu w Dąbrowie Górniczej we wszystkich przedłożonych do kontroli jadłospisach dekadowych kolacje składały się tylko z chleba, masła i herbaty.• Czy posiłki były ciepłe, smaczne i uroz

maicone?Zaledwie w dwóch szpitalach (Kalisz, Ra-dom) co najmniej 85% ankietowanych pa-cjentów nie wniosło zastrzeżeń do posiłków pod względem smaku, temperatury i uroz-maicenia. W przypadku pozostałych 10 szpi-tali wskaźnik ten mieścił się w przedziale 70% do 85%. Najwięcej krytycznych uwag zgłaszano do smaku i urozmaicenia posiłków (8 szpitali), a najmniej – temperatury (2 szpi-tale). Zastrzeżenia odnoszące się do uroz-maicenia posiłków potwierdzone zostały przez kontrole służb sanitarno-epidemiolo-gicznych.

Źródło: ankiety NIK

Wyniki kontroliSatysfakcję pacjentów z wyżywienia badało siedem z dwunastu kontrolowanych szpitali, przy czym w sześciu badania takie miały cha-rakter jednorazowy, związany zazwyczaj z ubieganiem się o certyfikat jakości ISO, bądź z procesem akredytacyjnym centrum Monitorowania Jakości w Służbie Zdrowia w Krakowie.

Źródło: dane z kontroli NIK


2.2.1. JAKOść ŻYWIENIA

Wartość kaloryczna i odżywcza posiłków

Badania przeprowadzone przez inspekcję sanitarną w kontrolowa-nych szpitalach wykazały nieprawidłowości we wszystkich analizowa-nych jadłospisach28 w stosunku do norm zalecanych przez Instytut Żyw-ności i Żywienia. Posiłki były niewłaściwie zbilansowane pod względem wartości kalorycznej, odżywczej oraz grup produktów.

Posiłki podawane w jedenastu z dwunastu szpitali były prawidłowe pod względem wartości energetycznej, przy czym w trzech (Mielec, Po-znań, Warszawa) średnia kaloryczność posiłków kształtowała się blisko dolnej granicy norm zalecanych przez Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie, tj. ok. 1900 kcal. Negatywnie oceniono wartość energe-tyczną posiłków podawanych w szpitalu w Dąbrowie Górniczej, gdzie wynosiła ona 1433 kcal, co stanowiło zaledwie ok. 66% normy wyliczo-nej przez inspekcję sanitarną29.

W siedmiu skontrolowanych szpitalach (Białystok, Dąbrowa Górni-cza, Dębica, Kielce, Mielec, Radom, Suwałki) stwierdzono niewłaściwe zbilansowanie wartości energetycznej posiłków, ze względu na zbyt duży udział tłuszczu, a za mały białka i węglowodanów.

Zastrzeżenia do wartości odżywczej wniesiono do posiłków poda-wanych w dziewięciu szpitalach30. W kontrolowanych jadłospisach stwierdzono niedobory:– wapnia, gdyż w siedmiu szpitalach normę realizowano na poziomie

od 28% do 87%,– żelaza – w sześciu szpitalach – od 41% do 68%,– witaminy c – w czterech szpitalach – od 15% do 81%,– magnezu – w dwóch szpitalach odpowiednio 51% i 68%,– witaminy B1 i B2 – w dwóch szpitalach odpowiednio 54% i 81% oraz

49% i 59%.

Wystąpiły też pojedyncze przypadki niedoboru białka (77%), potasu (52%) oraz witaminy A i E (72% i 58%).

We wszystkich szpitalach w posiłkach stwierdzono zbyt duży udział soli, przekraczający dwukrotnie, a w jednym szpitalu (Mielec) – nawet pięciokrotnie zalecaną normę.

Niedobory poszczególnych grup produktów w posiłkach stwierdzo-no w dziesięciu z dwunastu skontrolowanych szpitali. We wszystkich szpitalach zwrócono uwagę na zbyt mały udział warzyw i owoców, zwłaszcza w formie surowej. W sześciu szpitalach nie zapewniono w die-cie odpowiedniego udziału nabiału, a w trzech – produktów zbożowych.

28 Analizie poddano po 2 bieżące (obowiązujące w chwili rozpoczęcia kontroli NIK) ja-dłospisy dekadowe w każdym z 12 kontrolowanych szpitali.

29 Minimalna właściwa wartość kaloryczna była ustalana przez inspekcję sanitarną osob-no dla każdego z kontrolowanych szpitali, z uwzględnieniem szeregu czynników, jak wiek i płeć pacjentów czy rodzaj schorzenia.

30 W pozostałych 3 szpitalach (Kalisz, Poznań, Warszawa) inspekcja sanitarna nie doko-nała szczegółowych obliczeń wartości odżywczej posiłków.

21W czterech przypadkach w jadłospisach występowały niskie jakościowo wędliny zawierające zbyt dużo tłuszczu.

Bezpieczeństwo mikrobiologiczne posiłków

W wyniku przeprowadzonych przez inspekcję sanitarną badań mi-krobiologicznych zastrzeżenia wniesiono do czterech szpitali, gdyż:

– w próbach pobranych z rąk pracowników dwóch kuchni szpitalnych (Białystok, Suwałki) stwierdzono ponadnormatywną liczbę drobno-ustrojów wskazujących na nieprzestrzeganie zasad higieny osobi-stej,

– w próbach pobranych z dań obiadowych w dwóch szpitalach (Ra-dom, Warszawa) stwierdzono bakterie Bacillus cereus, a dodatkowo w jednym z nich (Warszawa) – Escherichia coli, stanowiące zagroże-nie dla zdrowia konsumentów.

2.2.2. NADZóR I OcENA STANU ŻYWIENIA DOKONYWANA PRZEZ SłUŻBY SZPITALA

Wyniki kontroli wskazują, że w szpitalu nie można zapewnić prawi-dłowego żywienia bez udziału głównego dietetyka bądź koordynatora żywienia, posiadających specjalistyczną wiedzę z zakresu dietetyki, od-powiedzialnych za układanie jadłospisów oraz nadzór nad żywieniem pacjentów. Ważną rolę spełniają też dietetycy oddziałowi. Warunkiem efektywnego nadzoru dietetycznego jest prawidłowa organizacja pracy dietetyków oraz precyzyjne określenie ich zakresów czynności.

Z ankiet uzyskanych ze 135 szpitali31 wynika, że w latach 2004-2007 głównego dietetyka zatrudniało 91 z nich (67%)32. Odsetek zatrudnienia był najwyższy w grupie szpitali samodzielnie żywiących pacjentów (po-nad 90% zatrudniało głównych dietetyków). W grupie szpitali zlecają-cych żywienie firmie zewnętrznej odsetek ten wynosił od 29% szpitali w 2004 r. do 37% w 2007 r. Spośród dwunastu skontrolowanych szpita-li dwa (Kalisz, Suwałki) funkcjonowały bez głównego dietetyka.

W dwóch szpitalach (Kalisz, Suwałki), w których żywienie pacjentów zlecono firmom, nie zapewniono żadnego nadzoru nad jakością żywie-nia, zdając się całkowicie w tym zakresie na wykonawcę usługi. Unie-możliwiło to szpitalom bieżącą analizę posiłków, przede wszystkim pod względem wartości energetycznej i odżywczej, a także kontrolę prawi-dłowości ich produkcji i dystrybucji. Natomiast w kolejnych trzech (cho-rzów, Mielec, Warszawa) dietetycy jedynie podawali wykonawcy dzien-ne stany ilościowe oraz rozliczali miesięczne usługi w zakresie liczby wydanych posiłków. Nierzetelne rozliczanie usług żywieniowych z wy-konawcami skutkowało wypłatą pełnego wynagrodzenia bez analizy ja-kości żywienia, co było niegospodarne.

31 123 szpitale ankietowane i 12 kontrolowanych.32 Podany odsetek dotyczy szpitali, które w całym badanym okresie zatrudniały główne-

go dietetyka.

Przykład dobrej praktykiGwarancję jakości i bezpieczeństwa posił-ków w szpitalu w Kielcach osiągnięto po-przez egzekwowanie od wykonawcy kwar-talnych protokołów badań żywności (kalo-ryczność, skład wydanych posiłków) oraz wyników z badań mikrobiologicznych (pró-by czystościowe powierzchni roboczych sprzętu, rąk personelu), przeprowadzanych przez inspekcję sanitarną.



22Wszystkie kontrolowane szpitale z grupy samodzielnie żywiących

pacjentów zatrudniały dietetyków bądź osoby posiadające wiedzę spe-cjalistyczną z zakresu żywienia, które odpowiadały za sporządzenie pra-widłowych jadłospisów i nadzór nad procesem produkcji posiłków. We wszystkich szpitalach nadzór ten prowadzono jednak w niewystarczają-cy sposób, ponieważ:

– w dwóch szpitalach (Busko Zdrój, Suwałki) zatrudnionych było tylko po jednym dietetyku, co ograniczało nadzór dietetyczny do pięciu dni w tygodniu oraz oznaczało jego zupełny brak w okresie urlopu czy innej nieobecności w pracy tych osób (podobnie było w szpita-lach zlecających usługi żywienia);

– w jednym szpitalu (Dąbrowa Górnicza), w którym było zatrudnio-nych aż pięciu dietetyków, stan wyżywienia był niezadowalający, przede wszystkim ze względu na niezapewnienie wartości kalorycz-nej i odżywczej posiłków.

Nadzór dietetyczny na oddziałach szpitalnych działał w jeszcze bar-dziej ograniczonym zakresie. Z danych uzyskanych przez NIK z ankieto-wanych i kontrolowanych szpitali wynika, że w grupie szpitali żywiących pacjentów samodzielnie zmniejszył się udział szpitali zatrudniających die-tetyków na oddziałach – z 44% w 2004 r. do 40% w 2007 r. W szpita-lach korzystających z usług firmy odsetek ten utrzymywał się na stałym poziomie 19%.

Wyniki kontroli wskazują, że rola dietetyków zatrudnionych na od-działach ograniczała się w zasadzie do podawania do kuchni ilościowych zapotrzebowań na posiłki na dany dzień, wydawania posiłków na od-działach i zmywania naczyń – do czego nie są konieczne osoby z kierun-kowym wykształceniem dietetycznym.

Dietetyków oddziałowych zatrudniało pięć z dwunastu kontrolowa-nych szpitali (Białystok, Busko Zdrój, Dębica, Radom, Warszawa). W trzech przypadkach (Busko Zdrój, Dębica, Radom) ich działalność ograniczała się do roli kuchenkowych (zamawianie posiłków, udział w ich wydawaniu oraz zmywanie naczyń). W dwóch kolejnych szpitalach za-trudniano po dwóch dietetyków na oddziałach, przy czym uczestniczyli oni czynnie w planowaniu i przygotowywaniu posiłków. Tak było na dwóch klinicznych oddziałach dziecięcych (Białystok) oraz dwóch kli-nicznych oddziałach chorób układu pokarmowego (Warszawa).

Wszyscy dietetycy zatrudnieni w kontrolowanych szpitalach posia-dali odpowiednie wykształcenie kierunkowe. Zastrzeżenia budzi fakt niepodnoszenia przez nich kwalifikacji – zaledwie w czterech szpitalach dietetycy uczestniczyli w szkoleniach na temat zasad prawidłowego ży-wienia.

2.2.3. PROFILAKTYKA

NIK ocenia, że działania profilaktyczne szpitali polegające na infor-mowaniu pacjentów o zasadach prawidłowego żywienia są niewystar-czające. O prawidłowym żywieniu w przypadku danego schorzenia zo-stało poinformowanych 61% ankietowanych przez NIK pacjentów.

Wyniki kontroliW szpitalu w Kaliszu w ogóle nie wymagano od wykonawcy jadłospisów, co uniemożliwi-ło NIK kontrolę prawidłowości żywienia. W szpitalu w Suwałkach zgłaszane przez personel i pacjentów krytyczne uwagi co do sposobu żywienia spowodowały zlecenie dokonania jego analizy dietetykowi z ze-wnątrz. Analiza ta (wykonana w grudniu 2006 r.), a także kontrola inspekcji sanitarnej w maju 2007 r., wykazały złą jakość żywie-nia, w tym zaniżoną kaloryczność posiłków, niedobór wapnia, żelaza i witaminy c oraz niedostateczną ilość owoców i warzyw. Z tytułu złej jakości posiłków wykonawcy nie obciążono jednak karami umownymi. Powrót przez szpital w lipcu 2007 r. do sa-modzielnego żywienia i zatrudnienie diete-tyka wpłynęło na poprawę stanu wyżywienia pacjentów.


Wskazania ekspertówWedług Polskiego Towarzystwa Dietetycz-nego w Krakowie obecność dietetyków nie-zbędna jest na oddziałach: chorób we-wnętrznych, metabolicznych, endokrynolo-gicznych, chirurgicznych i pediatrycznych. Jeden dietetyk powinien przypadać na 30-40 hospitalizowanych.

Źródło: Polskie Towarzystwo Dietetyczne w Krakowie (panel ekspertów

10 stycznia 2008 r.)


23O zasadach prawidłowego żywienia pacjenci informowani byli przez

pielęgniarkę (48% ankietowanych) i lekarza (35% ankietowanych). Na dietetyka wskazał tylko co 10 ankietowany, a kolejnych 7% – na inną osobę z personelu szpitalnego.

2.2.4. SYSTEM HAccP

Stan wdrożenia systemu HAccP w szpitalach publicznych należy uznać za niezadowalający.

Według danych na koniec I kwartału 2008 r. uzyskanych ze 133 szpi-tali33 system HAccP wdrożyło 47 z 70 szpitali publicznych żywiących pacjentów samodzielnie (67%) oraz zaledwie 27 z 63 (43%) szpitali zle-cających tę usługę na zewnątrz. W szpitalach zlecających usługi obowią-zek opracowania systemu i jego realizacji przenoszony jest najczęściej na firmę zewnętrzną. Rozwiązanie to nie jest właściwe, gdyż wdrażanie sys-temu HAccP bez czynnego udziału szpitala nie pozwala na zidentyfiko-wanie wszystkich krytycznych punktów kontroli przebiegu procesu ży-wienia. Ma to szczególne znaczenie w przypadku rozdzielenia organiza-cyjnego produkcji i dystrybucji posiłków.

Do czasu zakończenia kontroli trwał jeszcze proces wdrażania sys-temu HAccP w trzech z sześciu szpitali prowadzących własne bloki żywieniowe (Busko Zdrój, Dębica, Poznań). W szpitalach w Busku Zdro-ju i Dębicy opóźnienia w tym zakresie sięgały blisko dwóch lat. Wynikało to z braku należytego zaangażowania się dyrekcji szpitali w proces przy-gotowania i wdrażania systemu, który najczęściej jednoosobowo reali-zowali kierownicy bloków żywienia.

W sześciu szpitalach zlecających żywienie pacjentów warunek stoso-wania przez wykonawcę usługi systemu HAccP był podstawowym wy-mogiem dopuszczenia do udziału w postępowaniu o udzielenie zamó-wienia publicznego. Stwierdzono przy tym, że w jednym ze szpitali (Mie-lec) przyjęty system nie funkcjonował prawidłowo, gdyż nie odpowiadał rzeczywistym warunkom realizacji usługi. Było to rezultatem braku zaan-gażowania pracowników szpitala w proces ustalania i wdrażania procedur HAccP przez firmę oraz niedostatecznej współpracy pomiędzy pracow-nikami firm zaangażowanych w produkcję i dystrybucję posiłków.

Według opinii biegłych, powołanych przez NIK do oceny stosowania systemu HAccP w sześciu szpitalach posiadających własne bloki żywie-nia, nieprawidłowości i uchybienia miały miejsce w pięciu szpitalach. Stwierdzono tam:– niedostateczne przestrzeganie przez personel bloku żywienia higie-

ny rąk oraz obowiązku zmiany odzieży ochronnej,– noszenie biżuterii przez pracowników podczas produkcji i dystrybu-

cji posiłków,– brak monitorowania lub nieprawidłowy pomiar temperatury w ma-

gazynach żywności oraz w fazie końcowej produkcji posiłków,

33 Dane uzyskane ze 133 szpitali publicznych (121 szpitali ankietowanych i 12 kontrolo-wanych). Pozostałe 2 ankietowane szpitale nie podały danych o systemie HAccP.

Przykład dobrej praktykiW szpitalu w Warszawie prowadzono edu-kację pacjentów w zakresie prawidłowego żywienia podczas ich pobytu w szpitalu po-legającą na organizacji wykładów, odczytów i prezentacji w ramach „Szkoły dla chorych na cukrzycę”.



24– brak kontroli mycia i dezynfekcji naczyń w kuchenkach oddziało-

wych,– nieprawidłowy sposób mycia wózków do transportu posiłków,– niewykonywanie dezynfekcji chemicznej naczyń w zalecanych przy-

padkach,– nieprawidłowe przechowywanie produktów żywnościowych,– niezabezpieczenie okien kuchni siatkami przeciw owadom.

Ponadto zastrzeżenia NIK wzbudził brak szkoleń personelu odpo-wiedzialnego za dystrybucję posiłków z zakresu GMP/GHP i systemu HAccP.

2.2.5. STAN BLOKóW ŻYWIENIA W SZPITALAcH ŻYWIącYcH PAcJENTóW SAMODZIELNIE

Kontrola NIK wykazała zły stan szpitalnych bloków żywienia oraz sprzętu do produkcji i dystrybucji posiłków.

Spośród 70 ankietowanych szpitali, które samodzielnie żywiły pa-cjentów, zaledwie 17 zadeklarowało, że ich kuchnie spełniają wymogi rozporządzenia Ministra Zdrowia34 (24%), a 42 – że jest w trakcie do-stosowania kuchni do tych wymogów (60%). Wyposażenie kuchni w urządzenia służące do produkcji posiłków za wystarczające uznało 61% ankietowanych szpitali. Dla urządzeń do zmywania naczyń odsetek ten wynosił 67%, a wózków transportowych – 60%.

Zły stan bloków żywienia oraz sprzętu potwierdziły ustalenia kon-troli NIK. W czterech z sześciu kontrolowanych szpitali (Busko Zdrój, Dębica, Radom, Suwałki) stan kuchni był niezgodny z wymogami rozpo-rządzenia, co znalazło swoje odzwierciedlenie w przygotowanych przez te szpitale programach dostosowawczych.

Wyposażenie dwóch kuchni szpitalnych (Radom, Suwałki) oraz bu-dynki, w których się mieściły, były kompletnie zdekapitalizowane. W po-zostałych dwóch szpitalach (Busko Zdrój, Dębica), w których budynki kuchni nie odpowiadały wymogom, uzupełniano ich wyposażenie w nowy sprzęt. W kuchniach szpitalnych brakowało przede wszystkim zmywarek i wyparzaczy do naczyń, wózków bemarowych oraz naczyń kuchennych.

2.2.6. DYSTRYBUcJA POSIłKóW

Najpowszechniejszym systemem dystrybucji posiłków był system tradycyjny35, gdyż aż 102 ze 133 ankietowanych szpitali wskazało, że w żywieniu pacjentów stosuje to rozwiązanie (76%). Nowocześniejszy system tacowy stosowało zaledwie 16 szpitali (12%), a 15 – system mie-szany (11%).

34 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, ja-kim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 ze zm.).

35 Pojęcie „system tradycyjny” objaśniono w załączniku nr 1.

Wyniki kontroliW szpitalu w Busku Zdroju prowadzone były działania inwestycyjne związane z re-montem kapitalnym kuchni. W szpitalu w Radomiu zaplanowano budowę nowej kuchni, która przygotowywałaby również posiłki dla szkół podlegających organowi za-łożycielskiemu szpitala. W szpitalu Suwał-kach do czasu zakończenia kontroli NIK nie sprecyzowano zakresu prac i nie oszacowa-no kosztów inwestycji, przez co zagrożony jest termin dostosowania kuchni do wyma-gań rozporządzenia określony na 2012 rok. Z kolei w szpitalu w Dębicy, w którym dzia-łały dwa bloki żywieniowe, podjęto działania w celu organizacji jednego bloku na bazie kuchni, która spełnia wymogi prawa.


Wyniki kontroliW szpitalu w Warszawie, który w okresie objętym kontrolą powierzył żywienie pa-cjentów firmie, jako warunek udziału w po-stępowaniu o zamówienie publiczne posta-wił dostosowanie na koszt wykonawcy po-mieszczeń kuchni oraz doposażenie jej w niezbędny sprzęt, utworzenie centralnej zmywalni naczyń oraz wdrożenie tacowego system dystrybucji posiłków w czasie nie dłuższym niż 9 miesięcy od daty przekazania pomieszczeń kuchni. Wykonawca nie wy-wiązał się z realizacji zadania inwestycyjne-go, w konsekwencji czego szpital wypowie-dział mu umowę i obciążył karą umowną.



25W dziewięciu z dwunastu kontrolowanych szpitali funkcjonował tra-

dycyjny system produkcji i dystrybucji posiłków. System tacowy stoso-wano w szpitalach w Białymstoku, Kaliszu i Poznaniu. Mimo dużego kosztu początkowego wprowadzenia w dwóch kontrolowanych szpita-lach stwierdzono następujące zalety tego systemu:– każdy pacjent otrzymuje szczelnie zamkniętą tacę, co zwiększa bez-

pieczeństwo bakteriologiczne, gdyż porcjowanie posiłków odbywa się w kuchni centralnej;

– posiłki są dostarczane pacjentom bezpośrednio z kuchni centralnej zamiast z kuchenek oddziałowych;

– pacjenci otrzymują jedzenie szybciej, obsługa jest sprawniejsza i mniej pracochłonna.

W szpitalu w Białymstoku (dziecięcym) stosowany system był nie-efektywny, ponieważ porcje nie były dostosowane do wieku pacjentów.

Przeprowadzone w toku kontroli oględziny dystrybucji posiłków wykazały nieprawidłowości polegające przede wszystkim na stosowaniu w czterech szpitalach (Dębica, Kielce, Radom, Warszawa) nieodpowied-nich (niepodgrzewanych) wózków transportowych, na których posiłki znajdowały się w naczyniach niewłaściwie przykrytych bądź bez przy-krycia. Tylko w czterech szpitalach posiłki transportowane były specjalną windą, podczas gdy w pozostałych ośmiu transport odbywał się ogólno-dostępnymi windami.

Zgodnie z zaleceniami inspekcji sanitarnej osoba sprzątająca bądź pielęgnująca pacjentów w danym dniu nie powinna podawać posiłków. Tymczasem kontrola wykazała, że w dziewięciu z dwunastu szpitali dys-trybucję prowadziły osoby spoza bloku żywienia – salowe, pielęgniarki, dietetyczki oddziałowe lub pracownicy zewnętrznej firmy sprzątającej. Ponadto, w ocenie NIK, rozdzielenie organizacyjne produkcji i dystrybu-cji posiłków niekorzystnie wpływa na nadzór nad całością procesu ży-wienia, w tym na monitoring strat – zwrotów nieskonsumowanego je-dzenia. W dwóch szpitalach za proces produkcji i dystrybucji posiłków odpowiadała w całości firma zewnętrzna.

Decydujące znaczenie dla wielkości nieskonsumowanego jedzenia miała prawidłowa analiza potrzeb pacjentów i ich stanu liczbowego na oddziałach. Duże ilości nieskonsumowanego przez pacjentów jedzenia stwierdzono w czterech z dwunastu kontrolowanych szpitali, w tym:

– w trzech szpitalach (Dąbrowa Górnicza, Mielec, Suwałki), w których stosowano tradycyjny system produkcji i dystrybucji posiłków, nie-właściwie oszacowano liczbę pacjentów i wielkość porcji;

– w jednym szpitalu, w którym stosowano system tacowy, poziom konsumpcji obiadów wynosił zaledwie 50%, gdyż wielkość porcji nie była dostosowana do wieku pacjentów (szpital dziecięcy w Bia-łymstoku).


Wyniki kontroliW szpitalu w Mielcu po zakończeniu wyda-wania obiadu na trzydziestoosobowym od-dziale, pozostało niewydane jedzenie, w tym znaczna ilość zupy i osiem porcji drugiego dania. Na oddziale szpitala Dąbrowie Górni-czej, w którym stan wyżywienia oceniono jako niezadowalający (realizacja zaledwie 66% normy wartości kalorycznej) – rów-nież stwierdzono znaczną ilość nierozdane-go jedzenia (cały pojemnik zupy mlecznej, prawie cały pojemnik kleiku, około ¾ duże-go pojemnika z zupą, około ½ pojemnika ziemniaków).


Przykład dobrej praktykiW szpitalu w Poznaniu utworzono centralną zmywalnię naczyń i tac termoizolacyjnych. Proces mycia i dezynfekcji został w pełni zautomatyzowany i przebiegał w zmywarce tunelowej. Wpłynęło to korzystnie na kon-trolę czystości naczyń wydawanych na od-działy oraz na zmniejszenie zatrudnienia personelu pomocniczego.


26

Rekomendacje NIK dla szpitali publicznych w zakresie poprawy jakości żywienia

1. Przy układaniu jadłospisów należy zadbać o właściwą wartość kaloryczną i odżywczą posiłków oraz uwzględniać produkty niezbędne dla prawidłowego żywienia. W szczególności w diecie należy zwiększyć udział owoców, warzyw, nabiału i produktów zbożowych.

2. Należy sprawdzać jadłospisy sporządzane przez firmę pod względem wartości kalorycznej i odżywczej oraz egzekwować warunki szczegółowo określone w umowie.

3. Prawidłowe żywienie w szpitalu nie może odbywać się bez udziału dietetyka, który odpowiada za prawi-dłowe zbilansowanie posiłków chorych.

4. Zatrudnieni w szpitalach dietetycy powinni wykonywać zadania związane z posiadanymi kompetencjami, a nie czynności administracyjne bądź właściwe dla salowych czy kuchenkowych.

5. Personel odpowiedzialny za nadzór nad żywieniem powinien uczestniczyć w szkoleniach dotyczących zasad żywienia pacjentów, a personel odpowiedzialny za produkcję i dystrybucję posiłków – w szkoleniach w zakresie postępowania z żywnością.

6. System HAccP powinien być wdrażany przy współudziale wszystkich komórek organizacyjnych uczest-niczących w produkcji i dystrybucji posiłków, a krytyczne punkty tego systemu powinny być na bieżąco aktualizowane.

7. Dystrybucja posiłków nie może być prowadzona przez personel odpowiedzialny w danym dniu za utrzy-manie czystości bądź pomoc przy pacjencie. Najlepiej, gdy dystrybucją zajmują się pracownicy działu ży-wienia, bowiem usprawnia to nadzór całego procesu przygotowania i wydawania posiłków oraz wpływa korzystnie na ograniczenie zwrotów nieskonsumowanego jedzenia.


27

Wyniki kontroli oraz liczba i rodzaj uwag sformułowanych przez NIK pod adresem kontrolowanych jednostek przesądzają o negatywnej ocenie w zakresie utrzymania czystości w szpita-lach publicznych. Taka ocena wynika przede wszystkim z niskiej skuteczności wykonywanych procedur, a w szczególności – złej jakości wyposażenia i środków czyszczących oraz braku kompe-tencji osób sprzątających. Odrębną, pozytywną ocenę sformuło-wano w zakresie prania.

Na dwanaście zbadanych szpitali ocenę właściwą otrzymały dwa szpitale, ocenę zadowalającą – siedem szpitali oraz ocenę niezadowala-jącą – trzy szpitale.

Do nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli należą: nie-spójne procedury, brak odpowiedniego sprzętu, niewystarczające prze-szkolenie personelu, niewłaściwy skład zespołów kontroli zakażeń za-kładowych, brak odpowiedniego nadzoru (zarówno nad pracownikami szpitala, jak i firmy, której zlecono sprzątanie), wykonywanie czynności higienicznych niezgodnie z procedurą, zaniżone zużycie środków myją-cych i dezynfekcyjnych, zły dobór środków myjących.

Do przyczyn nieprawidłowego funkcjonowania szpitalnych syste-mów utrzymania czystości należą:– brak jednolitych standardów utrzymania czystości,– brak standardów kontroli utrzymania czystości (kontrole wewnętrz-

ne i zewnętrzne),– zbyt mała liczba lekarzy i pielęgniarek o wymaganych kwalifikacjach

w zespołach kontroli zakażeń zakładowych,– brak monitoringu zużycia środków myjących i dezynfekcyjnych,– niewłaściwy nadzór nad jakością sprzątania i dezynfekcji,– marginalne traktowanie stanu czystości przez kadrę zarządzającą

szpitala, – zły stan techniczny budynków,– duża absencja pracowników.

Przykład dobrej praktykiUtrzymaniem czystości w szpitalach w Dę-bicy i Poznaniu zajmowali się pracownicy wyodrębnionych w tym celu komórek orga-nizacyjnych, w miejsce salowych przypo-rządkowanych do poszczególnych oddzia-łów. Wpłynęło to na poprawę organizacji pracy i jakości sprzątania.



UTRZYMANIE cZYSTOścI2.3.

28Pranie asortymentu szpitalnego zostało ocenione najwyżej – ocenę

właściwą otrzymało dziewięć szpitali, a zadowalającą – trzy. Większość szpitali zapewniła właściwą organizację i jakość prania. Ponad 84% an-kietowanych i 75% kontrolowanych szpitali zlecało usługi pralnicze fir-mom zewnętrznym. W umowach na usługi pralnicze zawarto instru-menty skutecznego nadzoru i monitorowania jakości usług, z czego w pełni korzystano.

Zastrzeżenia NIK wzbudziło natomiast nieprzestrzeganie zasad hi-gieny w magazynach czystej i brudnej bielizny w pięciu z dwunastu szpi-tali. Najczęściej stwierdzaną nieprawidłowością było segregowanie i po-nowne liczenie brudnego asortymentu w magazynie brudnej bielizny oraz nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej i obowiązku zmiany odzie-ży w przypadku przechodzenia ze strefy brudnej do czystej.

W większości kontrolowanych szpitali uwagi budzi też zły stan po-ścieli szpitalnej. Dobry stan pościeli stwierdzono tylko w dwóch szpita-lach, które w związku z brakiem środków na zakup nowego asortymen-tu korzystały z leasingu pościeli od firmy świadczącej usługi prania.

2.3.1. JAKOść WYKONYWANIA PROcEDUR UTRZYMANIA cZYSTOścI

Utrzymanie czystości jest procesem ciągłym, w którym trudno jest zdefiniować jednoznacznie wymierny efekt końcowy. Można odebrać go subiektywnie poprzez wrażenie, czy w danym miejscu jest czysto. Nato-miast nie istnieją metody na efektywne zmierzenie czystości. Dlatego też w zakresie utrzymania czystości kontrola skoncentrowała się na prawi-dłowości i rzetelności wykonywania czynności, w tym na stosowaniu odpowiedniego wyposażenia i środków, zwiększających prawdopodo-bieństwo zapewnienia czystości.

2.3.2. PROcEDURY HIGIENIcZNE STOSOWANE W SZPITALAcH

Procedury utrzymania czystości opracowało i wdrożyło 128 ze 135 ankietowanych szpitali (95%), w tym 83 z 85 szpitali zapewniających utrzymanie czystości samodzielnie (98%), 34 z 38 szpitali zlecających usługę (90%) i 11 z 12 stosujących system mieszany (92%). Z kolei w kontrolowanych szpitalach procedury posiadało jedenaście z dwuna-stu szpitali, przy czym w pięciu z nich procedury opracowała firma out-sourcingowa.

Procedura to szczegółowo zdefiniowany sposób postępowania zwią-zany z wykonywaniem określonej czynności na każdym jej etapie. Szpi-tale tworzą zarówno procedury bardzo szczegółowe, z dokładnym roz-pisaniem poszczególnych czynności, jak i procedury z bardzo ogólnymi zapisami. W przypadku zlecenia usługi wymaga się od wykonawcy, aby miał opracowane i stosował takie procedury.

Badanie satysfakcji pacjentówOcena stanu czystości w szpitalach przez pacjentówW zdecydowanej większości ankietowani pacjenci pozytywnie oceniali stan czystości w szpitalach. Zastrzeżeń pacjentów nie bu-dził stan czystości na salach chorych i kory-tarzach. W dwóch szpitalach (Busko Zdrój, Dębica) stan czystości łazienek i toalet nega-tywnie oceniło więcej niż 20% ankietowa-nych. czystość pościeli, jako właściwą, oce-nili pacjenci jedenastu z dwunastu szpitali, jednak wiele uwag wnieśli do dużego stop-nia jej zużycia.

Źródło: ankiety NIK


Przykład dobrej praktykiW szpitalu w Kielcach ustalono szczegółowy harmonogram obsady dobowej personelu sprzątającego na oddziałach, w którym określono kto i w jakich godzinach odpo-wiedzialny jest za utrzymanie czystości na danym odcinku.


Wyniki kontroli W szpitalu Suwałkach personel szpitala przechodząc z magazynu brudnej bielizny do magazynu czystej bielizny nie zmieniał fartuchów, co było niezgodne z procedurą.


Wyniki kontroli W szpitalu w Warszawie jedna z osób prze-kazujących brudną bieliznę nie założyła do-datkowego ubrania ochronnego, nie zde-zynfekowała powierzchni wózka transpor-towego, ani nie umyła i nie zdezynfekowała rąk, co było niezgodne z procedurą.


29Biegli, badając na zlecenie NIK przedłożone przez kontrolowane

szpitale procedury, stwierdzili:• niespójność zapisów pomiędzy poszczególnymi procedurami, co

może prowadzić do nieprawidłowej interpretacji oraz dowolności wykonania określonej czynności;

• niedostosowanie założeń do realnych warunków (np. jednorazowe wykonywanie na oddziałach zabiegowych czynności, które powinny być wykonywane kilka razy dziennie);

• nieprawidłową interpretację zagrożeń (np. w procedurze jest mowa o dezynfekcji podłóg, a brak zapisu o konieczności mycia stołu zabie-gowego);

• zbyt rozbudowaną lub zbyt lakoniczną formę, która sprawiała trud-ności w dotarciu do informacji;

• brak autora procedury; w niektórych przypadkach ta sama osoba opracowywała i zatwierdzała procedurę;

• brak wskazania terminów opracowania procedury, jej wdrożenia oraz planowanej aktualizacji;

• nieopiniowanie procedur przez zespół kontroli zakażeń zakłado-wych oraz ich niezatwierdzanie przez dyrektora szpitala;

• opracowywanie procedur przez pojedyncze osoby, a nie zespoły za-daniowe.

Kontrolerzy NIK, dokonując oględzin czynności sprzątania, zwracali przede wszystkim uwagę na zgodność ich wykonywania z obowiązującą w danym szpitalu procedurą, a nie tylko na efekt końcowy. W trzech kontrolowanych szpitalach (Busko Zdrój, Suwałki, Warszawa) stwier-dzono znaczne odstępstwa od procedur, co wynikało z błędów popeł-nionych przy ich opracowaniu przez szpitale (niedostosowanie do re-aliów panujących w jednostce) lub z braku znajomości procedur przez pracowników. Ponadto we wszystkich tych szpitalach stwierdzono brak nadzoru nad sprzątaniem.

Nieprawidłowości polegały na opisaniu w procedurach czynności wykonywanych przy pomocy sprzętu, którym szpital w ogóle nie dyspo-nował lub czynności, których pracownicy nie byli w stanie wykonać. Z kolei pracownicy nie przestrzegali opisanych procedur poprzez nie-prawidłowe sporządzanie roztworów myjących i dezynfekcyjnych, nie-prawidłowe płukanie mopów i niewłaściwą technikę mycia podłogi, nie-pozostawianie środka dezynfekcyjnego na powierzchni w celu zadziała-nia, niewymienianie z odpowiednią częstotliwością roztworów myją-cych, niepłukanie ścierek, pomijanie przy myciu niektórych powierzchni, które powinny być myte codziennie (np. ramy łóżek, wysięgniki, szafki przyłóżkowe itp.), nieprawidłowe postępowanie ze sprzętem po zakoń-czeniu pracy (mycie wózków, pranie mopów i ścierek).


Wyniki kontroli Na jednym z oddziałów szpitala w Busku Zdroju środek używany do dezynfekcji umy-walek i toalet był spłukiwany natychmiast po użyciu, podczas gdy zgodnie z procedurą winien działać 15 minut.


Wyniki kontroli Na dwóch oddziałach szpitala w Suwałkach nie zdezynfekowano umywalek oraz muszli klozetowych, co było niezgodne z procedu-rą.


302.3.3. WYPOSAŻENIE W SPRZęT I śRODKI UTRZYMANIA

cZYSTOścI

W opinii 93 ze 135 ankietowanych szpitali stan urządzeń służących do sprzątania i dezynfekcji szpitala był wystarczający (69%), w tym w 60 z 85 szpitali zapewniających utrzymanie czystości samodzielnie (71%), w 24 z 38 szpitali zlecających te usługi (63%) i w 9 z 12 stosujących sys-tem mieszany (75%).

Utrzymanie czystości w szpitalach wykonywane było ręcznie, naj-częściej przy pomocy wózków serwisowych. Na dwanaście kontrolo-wanych szpitali posiadało je siedem placówek (58%), w tym tylko jedna, która wykonywała te usługi we własnym zakresie. W pozostałych szpita-lach używane były systemy dwuwiaderkowe lub pojedyncze wiadra. Z kontroli wynika, że wózki serwisowe sprzyjają lepszej organizacji oraz ergonomii pracy, a zatem wpływają na wzrost jej wydajności. Pozwalają one wyeliminować, występujące w przypadku systemów dwuwiaderko-wych czy pojedynczych wiader, ciągłe przemieszczanie się pracowników w celu uzupełnienia środków czystości, świeżych ścierek, worków na od-pady itp., a tym samym – nie zaburzają rytmu pracy, nie powodują nad-miernego obciążenia osób sprzątających i wydłużania się cyklu sprzątania.

Stosowanie sprzętu mechanicznego nie zawsze jest możliwe ze względu na bariery architektoniczne, np. wąskie korytarze lub brak wind. Na dwanaście skontrolowanych szpitali sprzęt mechaniczny posia-dało pięć szpitali. Posiadanie dodatkowego sprzętu do sprzątania było warunkiem udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publiczne-go na utrzymanie czystości w przypadku czterech szpitali.

Kolejnym czynnikiem wpływającym na jakość sprzątania jest rodzaj używanych środków myjących oraz dezynfekujących, a także sposób sporządzania roztworów. We wszystkich kontrolowanych szpitalach biegli stwierdzili prawidłowy dobór środków dezynfekcyjnych. Nato-miast w przypadku środków myjących stwierdzono używanie produk-tów chemii gospodarczej, przeznaczonych do użytku domowego (np. płynu do mycia naczyń używanego do mycia podłogi), które nie nadają się do czyszczenia tak specyficznego środowiska jakim jest szpital. Pro-blemem było także sporządzanie roztworów o odpowiednim stężeniu działania – zarówno preparatów dezynfekcyjnych, jak i myjących. Auto-matyczny system dozujący, który pozwala na prawidłowe, wydajne i oszczędne wykorzystanie preparatu, posiadał tylko jeden szpital. W dwóch szpitalach funkcjonowały centralne komórki odpowiedzialne za sporządzanie prawidłowych roztworów środków dezynfekcyjnych. W pozostałych przypadkach roztwory sporządzane były ręcznie, przy czym nie zawsze wymagane proporcje wody i środka odmierzane były przy pomocy miarek (najczęściej roztwory robocze sporządzano na oko). W szpitalu w Warszawie stwierdzono nieprawidłowe używanie środka dezynfekcyjnego, gdyż gotowy roztwór roboczy był jeszcze do-datkowo rozcieńczany. Biegli wskazywali także – na podstawie zadekla-rowanych przez szpitale danych – na niewystarczającą ilość zużywanych środków myjących. Tylko dwa skontrolowane szpitale prowadziły ewi-dencję zużycia środków i wymagały rozliczenia ich zużycia przez firmy zewnętrzne.

Przykład dobrej praktykiW szpitalu w Dąbrowie Górniczej wprowa-dzono nowoczesne metody i sposoby zwiększające wydajność pracy oraz ograni-czające zużycie środków, jak np. elektrosta-tyczne ściereczki do mycia podłogi bez uży-cia wody, systemy mobox – kuwety wypeł-nione roztworem środka dezynfekcyjnego do moczenia nakładek na mopy.

Źródło: Dane z kontroli NIK

Przykład dobrej praktykiW szpitalach w Poznaniu i Mielcu funkcjono-wały zautomatyzowane stacje mycia i de-zynfekcji łóżek, co pozwoliło na wyelimino-wane mycia łóżek i zmiany pościeli na od-działach.



Wyniki kontroli W szpitalu w Warszawie nakładki na mopy przepierane były ręcznie pod bieżącą wodą, natomiast ich dezynfekcja następowała po zakończeniu sprzątania całego oddziału. Procedura przewidywała, że myjące części mopów podlegają upraniu w gorącej wo-dzie, wygotowaniu i wysuszeniu. W szpitalu nie było warunków do prania mopów w go-rącej wodzie (minimalna zalecana tempera-tura 60ºc) ani do gotowania.


Wyniki kontroli Na jednym z oddziałów szpitala w Warsza-wie do mycia podłogi używano tylko jedne-go wiadra, pomimo że procedura zalecała system dwóch wiader z roztworem środka myjącego i wodą do płukania. Osoba sprzą-tająca w ogóle nie dysponowała pojemnika-mi do płukania ścierek, pukając je w bieżącej wodzie w łazienkach pacjentów.


312.3.4. SZKOLENIA PRAcOWNIKóW

Odpowiednie kwalifikacje i systematyczne szkolenia personelu sprzątającego zadeklarowało 107 ze 135 ankietowanych szpitali (79%), w tym w 82 z 85 szpitali sprzątających samodzielnie (97%), w 18 z 38 szpitali zlecających usługi (47%) i w 5 z 12 stosujących system mieszany (42%).

Właściwe sprzątanie oraz dezynfekcja powierzchni mają znaczący wpływ na zapobieganie rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów choro-botwórczych. Proces sprzątania szpitala jest specyficzny i nie może być porównywany ze sprzątaniem powierzchni mieszkalnych, biurowych czy przemysłowych. Pracownicy zajmujący się utrzymaniem czystości muszą posiadać podstawową wiedzę z zakresu zakażeń zakładowych i dezynfekcji oraz umiejętność posługiwania się sprzętem do sprzątania przy wykorzystaniu odpowiednich technik. Pracownicy – czy to szpitala, czy firmy – powinni odbywać regularne szkolenia obejmujące procedury w zakresie utrzymania czystości i przeciwdziałaniu zakażeniom zakłado-wym obowiązujące w danym szpitalu.

W pięciu z dwunastu kontrolowanych szpitali szkolenia salowych prowadziły pielęgniarki epidemiologiczne. W jednym szpitalu obowiązek ten nałożono na pielęgniarki oddziałowe, co w praktyce się nie spraw-dziło – ze względu na nadmiar obowiązków nie miały one czasu na pro-wadzenie szkoleń. Inna jednostka, która zleciła usługę firmie zewnętrz-nej, zobowiązała usługodawcę do systematycznego szkolenia podległych pracowników.

2.3.5. NADZóR NAD UTRZYMANIEM cZYSTOścI

Tylko w dwóch spośród dwunastu kontrolowanych szpitali skład ze-społu kontroli zakażeń zakładowych był prawidłowy pod względem licz-by i kwalifikacji pielęgniarek epidemiologicznych. W pięciu szpitalach (Białystok, Busko Zdrój, Dąbrowa Górnicza, Mielec, Suwałki) nie wszyst-kie pielęgniarki posiadały wymagane kwalifikacje, a w kolejnych pięciu (chorzów, Dębica, Kalisz, Kielce, Poznań, Warszawa) w zespole nie było wymaganej liczby pielęgniarek (w stosunku do liczby łóżek). Niespełnia-nie wymogów w zakresie składów zespołów tłumaczono niewystarcza-jącą liczbą specjalistów w tym zakresie, brakiem zainteresowania specja-lizacją z epidemiologii oraz brakiem dodatkowego finansowania tego typu stanowisk.

Kontrola wykazała, że za nadzorowanie czynności utrzymania czy-stości odpowiadała tylko pielęgniarka epidemiologiczna, albo czynności te powierzane były pielęgniarce naczelnej. W jednym ze szpitali powoła-no komisję do kontroli efektów pracy firmy, składającą się z pracowni-ków szpitala oraz przedstawiciela tej firmy.

Kontrole wewnętrzne oraz kontrole prowadzone przez inspekcję sanitarną nie koncentrowały się na prawidłowości wykonywanych czyn-ności, a jedynie na efekcie końcowym lub stanie technicznym pomiesz-czeń. Osobami bezpośrednio odpowiedzialnymi za utrzymanie czystości

Przykład dobrej praktykiW szpitalu w Dąbrowie Górniczej pracow-ników firmy sprzątającej objęto szkoleniami dotyczącymi przestrzegania procedur sani-tarno-epidemiologicznych obowiązujących w szpitalu.


Przykład dobrej praktykiW szpitalu w Kielcach pielęgniarka epide-miologiczna sporządzała harmonogramy kontroli, które obejmowały poszczególne oddziały i komórki organizacyjne szpitala, tak aby skontrolować cały szpital przynaj-mniej raz na pół roku. Jakość prania sprawdzano m.in. w oparciu o dostarczane co miesiąc przez wykonawcę badania mikrobiologiczne pościeli, co wery-fikowano własnymi badaniami szpitala (śred-nio trzy razy w roku).



Przykład dobrej praktykiW szpitalu w Dąbrowie Górniczej zapew-niono systematyczną i rzetelną ocenę stanuczystości, stosując Kartę Kontroli czystości (listę sprawdzającą), w której pielęgniarka epidemiologiczna na bieżąco oceniała jakość sprzątania przez wykonawcę. W ten sposób zapewniono stały monitoring jakości usług, na bieżąco eliminując stwierdzane nieprawi-dłowości.


32

Rekomendacje NIK dla szpitali publicznych w zakresie utrzymania czystości

1. Przy opracowaniu procedur utrzymania czystości należy brać pod uwagę realia funkcjonowania szpitala, jak również – w przypadku szpitali kontrolowanych – zalecenia sformułowane przez biegłych.

2. W celu zapewnienia wydajnej i ergonomicznej pracy, a tym samym lepszej wydajności, niezbędne jest wyposażenie w odpowiedni sprzęt do sprzątania.

3. Personel odpowiedzialny za utrzymanie czystości powinien być regularnie szkolony.

4. Przy utrzymaniu czystości należy korzystać z profesjonalnych środków myjących oraz systemów dozują-cych.

5. Niezbędnym elementem prawidłowego nadzoru nad stanem czystości jest bieżąca analiza i monitoring zużycia środków myjących i dezynfekcyjnych.

6. Należy zapewnić właściwy i systematyczny nadzór przez zespół kontroli zakażeń zakładowych, którego skład i kwalifikacje powinny odpowiadać obowiązującym w tym zakresie przepisom.


Przykład dobrej praktykiW szpitalach Kielcach i Dąbrowie Górniczej czynności kontrolne pielęgniarek epidemio-logicznych polegały nie tylko na ogólnym oglądzie i wrażeniu, ale również na uczest-nictwie osoby kontrolującej w czynnościach sprzątania oraz sprawdzeniu, czy osoby sprzątające znają procedury (np. zadawanie pytań na temat sposobu sporządzenia roz-tworu dezynfekcyjnego, postępowania z za-nieczyszczeniem materiałem organicznym, demonstrowanie przez personel sprzątający oraz medyczny znajomości prawidłowej techniki mycia rąk). Z czynności kontrolnych sporządzano protokoły lub notatki z opisem stwierdzonych nieprawidłowości oraz wnio-skami, w tym dotyczącymi konieczności wprowadzenia zmian, zakupu niezbędnego sprzętu i środków do zapewnienia właści-wego utrzymania czystości itp.


były pielęgniarki oddziałowe, które powinny sprawować bieżący nadzór i kontrolę. Zakres oraz sposób wykonywanych czynności nie zawsze był znany pielęgniarkom odcinkowym, które powinny wyegzekwować od-powiednią jakość sprzątania podczas nieobecności pielęgniarki oddziało-wej.

W trzech z dwunastu kontrolowanych szpitali (Busko Zdrój, Suwał-ki, Warszawa) zespół kontroli zakażeń zakładowych nie prowadził regu-larnego i udokumentowanego nadzoru. Harmonogramy kontroli spo-rządzane były w trzech kontrolowanych szpitalach, a protokoły kontroli – w dziewięciu. W jednym z kontrolowanych szpitali pielęgniarka odcin-kowa nie znała obowiązujących procedur sprzątania.

33

2.4.1. EWIDENcJONOWANIE KOSZTóW

NIK ocenia pozytywnie, pomimo stwierdzonych uchybień, ewidencjonowanie kosztów żywienia pacjentów (bez względu na formę organizacyjną ich świadczenia) oraz utrzymania czystości w przypadku outsourcingu i insourcingu36 usług, natomiast nega-tywnie – ewidencjonowanie kosztów utrzymania czystości w szpi-talach sprzątających w systemie tradycyjnym. Wprawdzie za-strzeżenia do stosowania obowiązujących w tym zakresie przepi-sów Izba zgłosiła jedynie pod adresem dwóch spośród dwunastu kontrolowanych szpitali (Busko Zdrój, Poznań), ale w przypadku sześciu z nich zwrócono uwagę na zbytnie rozproszenie kosztów (Busko Zdrój, Chorzów, Dębica, Poznań, Radom, Warszawa). Utrudniało to rzetelną analizę poszczególnych składników kosz-tów świadczonych usług i nie sprzyjało podejmowaniu prób ich optymalizacji.

Koszty w dziesięciu z dwunastu kontrolowanych szpitali ewidencjo-nowano zgodnie z wymogami rozporządzenia w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej37. Zgodnie z tym rozporządzeniem w szpitalu winny być wyodrębnione ośrodki kosztów związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, wy-konywaniem działalności wspomagającej działalność podstawową oraz zarządzaniem zakładem jako całością.

Żywienie pacjentów, utrzymanie czystości oraz pranie bielizny szpi-talnej należą do działalności pomocniczej. Zalicza się je do kosztów po-średnich, które powinny być rozliczone w ośrodkach kosztów działalno-ści podstawowej według odpowiednio dobranych kryteriów podziało-wych, ustalonych przez kierownika zakładu, z uwzględnieniem przyję-

36 Wyodrębniona organizacyjnie w strukturach szpitala komórka, w skład której wcho-dzą pracownicy szpitala, podporządkowani tylko kierownikowi komórki.

37 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w spra-wie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowot-nej (Dz. U. Nr 164, poz. 1194).


ANALIZA KOSZTóW ŻYWIENIA I UTRZYMANIA cZYSTOścI W SZPITALAcH PUBLIcZNYcH

2.4.

34tych nośników kosztów. Jak wynika z przeprowadzonych kontroli, kosz-ty żywienia rozliczane były najczęściej według osobodnia, koszty utrzy-mania czystości – według powierzchni, a prania – według kilogramów wypranej bielizny.

Jednoznaczne ustalenie rzeczywistych kosztów żywienia, utrzyma-nia czystości i prania w szpitalach jest trudne. Tymczasem jest ono ważne z dwóch, co najmniej, powodów. Po pierwsze, szpital powinien wiedzieć jakie koszty ponosi, gdyż jest to jeden z warunków sprawnego zarządza-nia jednostką. Po drugie, bez znajomości struktury kosztów nie można właściwie ocenić opłacalności zlecania świadczenia usług firmie ze-wnętrznej. Problemy z prawidłowym wyliczeniem kosztów wystąpiły nawet w przypadku zlecania wykonywania tych usług na zewnątrz oraz w sytuacji, gdy szpital wyodrębnił dla nich oddzielne ośrodki kosztów (dział żywienia, pralnię, dział higieny szpitalnej), bowiem:

1. W przypadku żywienia w kosztach osobodnia żywienia nie uwzględ-niano kosztów:– osobowych – dietetyków oddziałowych, które stanowiły bezpo-

średnie koszty oddziału szpitalnego;– dystrybucji posiłków i mycia naczyń, jeżeli w szpitalu należało to

do obowiązków salowych;– funkcjonowania magazynów żywnościowych, jeżeli znajdowały

się w innej komórce organizacyjnej niż dział żywienia;– nadzoru nad realizacją usługi przez firmę zewnętrzną.

2. Koszty utrzymania czystości – w szpitalach, w których sprzątali pra-cownicy organizacyjnie przyporządkowani poszczególnym oddzia-łom szpitalnym (salowe lub sprzątaczki) – ustalono szacunkowo. W tych przypadkach koszty osobowe, koszty zakupu środków czy-stości i dezynfekcyjnych oraz wyposażenia ewidencjonowano w ogólnych kosztach oddziału szpitalnego. Należy przy tym podkre-ślić, że do zakresu czynności salowych należało nie tylko sprzątanie, ale także pomoc przy pielęgnacji pacjentów czy zajmowanie się transportem wewnętrznym (dostarczanie leków z apteki, prób ba-dawczych do laboratorium, dowożenie pacjentów na badania).

3. Do kosztów prania – jeżeli usługa zlecona była na zewnątrz – nie zaliczano funkcjonowania magazynów czystej i brudnej bielizny, któ-re znajdowały się w strukturze szpitala.

2.4.2. SKUTEcZNOść, WYDAJNOść I OSZcZęDNOść FINANSOWANIA ŻYWIENIA

W ocenie NIK szpitale nie uzyskały rezultatów adekwatnych do ponoszonych kosztów żywienia pacjentów. Główną przyczyną nieprawidłowości był niewłaściwy nadzór nad planowaniem ja-dłospisów i jakością wytwarzanych posiłków – niezależnie od for-my organizacyjnej świadczenia usług.


35Tabela nr 1. Koszty żywienia pacjentów w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach38 w latach 2004-2007

Wyszczególnienie 2004 2005 2006 2007 Wzrost 2007:2004 (%)

Koszt całkowity żywienia pacjentów (tys. zł) 130 791 133 333 136 356 143 994 10,1

średni koszt osobodnia żywienia pacjentów (zł)w tym w szpitalach żywiących: 10,80 11,33 11,58 12,49 15,6

– samodzielnie 10,59 11,16 11,56 12,80 20,9

– poprzez firmy zewnętrzne 11,19 11,60 11,75 12,03 7,5

średnia stawka żywieniowa, tzw. „wsad do kotła” (zł)w tym w szpitalach żywiących:

4,19 4,41 4,60 4,90 16,9

– samodzielnie 4,16 4,26 4,45 4,71 13,2


średni udział stawki żywieniowej w koszcie osobodniaw tym w szpitalach żywiących (%):

39,80 38,92 39,72 39,23 1,5

– samodzielnie 39,28 38,17 38,49 36,80 - 6,3




Na koszt usługi żywienia świadczonej samodzielnie przez szpitale w 2007 r. istotny wpływ miał wzrost płac personelu kuchni (m.in. w wyni-ku protestów płacowych w służbie zdrowia) oraz cen produktów żywno-ściowych i mediów (inflacja). W przypadku szpitali korzystających z usług firm zewnętrznych na zmianę cen udzielanych świadczeń miał wpływ wskaźnik inflacji – o ile umowa zawierała klauzulę waloryzacyjną.

Wykres nr 2. Średni koszt osobodnia żywienia w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach w za-leżności od przyjętej formy organizacyjnej

Źródło: analiza własna NIK38

38 Dane uzyskane ze 133 szpitali publicznych (121 szpitali ankietowanych i 12 kontrolo-wanych). Pozostałe 2 ankietowane szpitale nie podały danych o kosztach żywienia pacjentów.

36

Wykres nr 4. Wartość energetyczna posiłków na tle kosztu osobodnia żywienia pacjenta w kontro-lowanych szpitalach w I kwartale 2008 r., z uwzględnieniem oceny stanu żywienia pacjentów


Wykres nr 3. Średnia stawka żywieniowa w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach w zależno-ści od przyjętej formy organizacyjnej



37Stawki żywieniowe (tzw. wsad do kotła), określane w umowach

z podmiotami świadczącymi usługi żywienia, były wyższe niż stawki ży-wieniowe obowiązujące w szpitalach żywiących samodzielnie. Wyższy też był ich udział w całkowitych kosztach osobodnia żywienia. świadczy to o relatywnie niższych kosztach produkcji posiłków w firmach ze-wnętrznych. Określanie w umowach z wykonawcami stawki żywienio-wej posiłków nie było powszechne – w analizowanym okresie uczyniło to od 35% do 38% ankietowanych przez NIK szpitali, w których przy-jęto taką formę organizacji żywienia pacjentów. Wzrost stawki żywienio-wej w latach 2004-2007, zarówno w szpitalach zapewniających żywienie pacjentów samodzielnie, jak i zlecających tę usługę firmom, dwukrotnie przewyższał wskaźnik wzrostu cen żywności i napojów bezalkoholo-wych, który w analizowanym okresie wyniósł 7,7%.

Zastrzeżenia NIK wzbudziła jakość żywienia w świetle ponoszonych nakładów – ze względu na nieprawidłowości w zakresie wartości kalo-rycznej i odżywczej posiłków.

Ponoszone przez szpitale koszty nie zawsze korespondowały z war-tością kaloryczną posiłków. Szpitale, które zapewniały żywienie pacjen-tów samodzielnie i uzyskały ocenę zadowalającą, były w stanie wyżywić pacjentów już za ok. 10 zł dziennie, przy wysokiej kaloryczności posił-ków. Koszt ten był jednak niski, przede wszystkim z uwagi na niską ja-kość użytych produktów spożywczych (źle zbilansowane jadłospisy) oraz wyeksploatowany (nieodtwarzany) stan bloków żywienia i ich wy-posażenia. W szpitalach, w których koszt osobodnia żywienia pacjenta przekraczał 14 zł, stan bloków żywienia był zdecydowanie lepszy, ale cenę determinował koszt amortyzacji kuchni zmodernizowanych przez szpital bądź wykonawcę. Na uwagę zasługuje szpital w Warszawie, w którym koszty zakupu posiłków były najwyższe (tu również wkalkulo-wano koszty modernizacji kuchni) – uzyskał on ocenę niezadowalającą w zakresie żywienia ze względu na brak nadzoru nad wykonaniem umo-wy, skutkujący brakiem należytej jakości i higieny posiłków.

W dwóch kontrolowanych szpitalach (Kielce, Dębica) na negatywną ocenę wydajności wpływ miały przyjęte rozwiązania organizacyjne w za-kresie żywienia, polegające na utrzymywaniu w szpitalu osobnych blo-ków żywienia dla oddziałów rozmieszczonych w odległych od siebie budynkach. W związku z tym jako niewydajne oceniono funkcjonujące do lutego 2008 r. rozwiązania organizacyjne szpitala, który utrzymywał własną kuchnię dla oddziału obserwacyjno-zakaźnego i dermatologicz-nego oraz zlecał żywienie pacjentów firmie zewnętrznej w pozostałych oddziałach zlokalizowanych w innym miejscu. średni dzienny koszt wy-żywienia pacjentów na oddziałach z własną kuchnią wynosił, w okresie objętym kontrolą, od 18 zł do 22 zł, tj. o ok. 6-9 zł więcej niż na oddzia-łach obsługiwanych przez firmę zewnętrzną. Po zlikwidowaniu w lutym 2008 r. własnej kuchni stawka osobodnia wynosiła 16,70 zł.

Podobnie oceniono utrzymywanie przez jeden szpital dwóch kuchni dla dwóch obiektów szpitalnych odległych od siebie o 6 km. Zróżnico-wanie kosztów wyżywienia w tych obiektach nie znajdowało odzwier-ciedlenia w zróżnicowaniu jakościowym – różnice w średnim dziennym koszcie wyżywienia pacjentów wynosiły od 3 zł do 4 zł, a koszty żywie-


38nia w jednym z obiektów były wyższe przede wszystkim ze względu na dwukrotnie mniejszą liczbę łóżek, przy nieznacznie mniejszym zatrud-nieniu oraz nieefektywnie wykorzystanej powierzchni. W ocenie NIK utrzymywanie dwóch kuchni w sytuacji, gdy jedna z nich wymagała spo-rych nakładów (gruntowny remont, wymiana wyeksploatowanych urzą-dzeń) było nieuzasadnione ekonomicznie. Znacznie lepsze efekty można byłoby osiągnąć dzięki utworzeniu bloku żywienia na bazie jednej kuchni i restrukturyzacji poziomu zatrudnienia.

Zlecenie przez dwa kontrolowane szpitale usług żywienia firmom zewnętrznym (likwidacja własnego bloku żywienia) oraz zmiana wyko-nawcy usługi w dwóch kolejnych szpitalach skutkowały obniżeniem kosztu osobodnia żywienia pacjentów nawet do 10%, przy zachowaniu wymogów jakościowych. W jednym szpitalu trudności w regulowaniu zobowiązań wobec wykonawcy usługi spowodowały powrót do samo-dzielnego żywienia, co skutkowało poprawą jakości posiłków oraz obni-żeniem kosztu osobodnia o 7%. Należy jednak podkreślić, że kuchnia tej jednostki i jej wyposażenie są w znacznym stopniu zdekapitalizowane i wymagają odtworzenia, na co szpital nie ma środków.

2.4.3. SKUTEcZNOść, WYDAJNOść I OSZcZęDNOść FINANSOWANIA UTRZYMANIA cZYSTOścI I PRANIA

Kontrolowane szpitale nie uzyskiwały rezultatów adekwatnych do ponoszonych kosztów utrzymania czystości. Głównym powo-dem nieprawidłowości był niewłaściwy nadzór nad jakością sprzą-tania, niezależnie od formy organizacyjnej świadczonych usług.

NIK ocenia pozytywnie uzyskane przez szpitale rezultaty w za-kresie prania bielizny, gdyż uzyskiwana jakość usługi była właściwa.

Tabela nr 2. Koszty utrzymania czystości w ankietowanych i kontrolowanych39 szpitalach w latach 2004-2007


Koszt całkowity utrzymania czystości (tys. zł) 175 369 181 041 189 221 205 059 16,9

średni miesięczny koszt sprzątania 1m2 (zł) w szpitalach,w tym system:

8,98 8,93 9,37 10,06 12,0

tradycyjny 9,25 9,24 9,47 10,72 15,9

outsourcing 8,33 7,63 7,59 8,08 - 3,0

mieszany 8,45 7,70 7,62 7,10 - 16,0


39 Dane uzyskane ze 133 szpitali publicznych (121 szpitali ankietowanych i 12 kontrolowanych); średni koszt utrzymania czystości ustalono na podstawie danych ze szpitali, w których stawka za 1 m2 nie była mniejsza niż 3,80 zł. Najniższy średni koszt sprzątania 1 m2 w kontrolowanych jednostkach wyniósł 4,20 zł (ocena jednostki – zadowalająca). Przyjęto więc, że stawki, które wykazują odchylenie powyżej 10% w dół nie są wiarygodne. Dotyczyło to 20 szpitali w 2004 r., po 11 szpitali w latach 2005-2006 oraz 12 szpitali w 2007 r.


39Wzrost kosztów utrzymania czystości w 2007 r. w szpitalach samo-

dzielnie zapewniających wykonanie usługi wynikał przede wszystkim ze znacznego wzrostu płac personelu sprzątającego. W szpitalach korzystają-cych z usług firm zewnętrznych mniejsza dynamika wzrostu kosztów w 2007 r. wynikała z tendencji kwalifikowania części usług jako pomocy przy pacjencie i transportu wewnątrzszpitalnego – zaliczanych w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług do Usług w zakresie ochrony zdrowia ludzkiego, pozostałych, gdzie indziej nie sklasyfikowanych, zwolnionych z podatku od towarów i usług. Tymczasem cena usługi sprzątania zawiera 22% po-datku od towarów i usług, co zwiększa jej koszt.

Z danych uzyskanych z ankietowanych szpitali oraz kontroli wynika, że sprzątanie przez firmę zewnętrzną było tańsze w analizowanym okre-sie o ok. 20% od kosztów tej usługi wykonywanej przez personel szpi-tala. Niższe koszty sprzątania wynikały przede wszystkim z lepszej orga-nizacji pracy, nowocześniejszego sprzętu, a tym samym – większej wy-dajności. Nadal jednak najistotniejszym elementem wpływającym na ja-kość sprzątania jest prowadzenie właściwego nadzoru i monitoringu.

Względy społeczne i uwarunkowania lokalne (np. szpital jako naj-większy pracodawca, duże bezrobocie) powodują, że dyrektorzy szpita-li, którzy nie są w stanie zrestrukturyzować zatrudnienia, powierzają wykonanie usług na zewnątrz. Wykonawcy, przejmując personel sprzą-

Wykres nr 5. Średni miesięczny koszt sprzątania jednego metra kwadratowego w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach w zależności od przyjętej formy organizacyjnej



40tający, ograniczają jego stan liczbowy oraz ilość absencji. Kontrola wyka-zała, że w szpitalach samodzielnie wykonujących usługi na jednego pra-cownika sprzątającego przypada od 140 do 200 m2 powierzchni, pod-czas gdy na jednego pracownika firmy zewnętrznej – od 120 do 360 m2. W dwóch szpitalach obsługiwanych przez firmy zewnętrzne, które oce-niono najwyżej pod względem utrzymania czystości (ocena właściwa), na jednego pracownika sprzątającego przypadało od 120 do 160 m2.

Wielkość ponoszonych przez szpitale kosztów nie miała odzwiercie-dlenia w ich stanie czystości. Ocenę właściwą stanu czystości uzyskały dwa szpitale (Dąbrowa Górnicza, Kielce), w których średni miesięczny koszt sprzątania 1 m2 powierzchni w I kwartale 2008 r. wynosił odpo-wiednio 8,73 zł i 11,79 zł, podczas gdy dwa z trzech szpitali, które oce-niono w tym zakresie negatywnie (Busko Zdrój, Suwałki), również po-nosiły koszty w tych granicach. W szpitalu w Suwałkach do 30 marca 2008 r. utrzymaniem czystości zajmowała się firma zewnętrzna, a jakość usług była niezadowalająca. Po przejęciu tych usług przez Szpital jakość sprzątania uległa nieznacznej poprawie, a koszt sprzątania spadł do po-ziomu z 9,19 zł w I kwartale 2008 r. do 5,60 zł w II kwartale 2008 r.

Wykres nr 6. Średni miesięczny koszt sprzątania jednego metra kwadratowego w kontrolowanych szpitalach w I kwartale 2008 r., z uwzględnieniem oceny stanu utrzymania czystości



41

W ocenie NIK rezultaty uzyskane w zakresie utrzymania czystości nie były adekwatne do wydatkowanych środków. Było to efektem braku odpowiedniego nadzoru, stosowania nieodpowiedniego wyposażenia i środków czyszczących oraz przyjętych rozwiązań organizacyjnych, skutkujących znacznym rozproszeniem kosztów.40

Z danych uzyskanych z ankietowanych i kontrolowanych szpitali wy-nika, że w analizowanym okresie średni koszt wyprania jednego kilogra-ma bielizny przez firmę zewnętrzną był niższy o ok. 25% od kosztu prania przez szpital. Niższe koszty prania bielizny szpitalnej przez firmy zewnętrzne wynikały przede wszystkim z ich większej wydajności. Duża część firm świadczy usługi na bazie wydzierżawianych pralni szpitalnych, które zmodernizowała. Usługi te wykonywane są nie tylko dla szpitala, ale również dla innych odbiorców (hotele, zakłady przemysłowe), co zwiększa ich rentowność. Szpitale, które piorą bieliznę samodzielnie, bardzo rzadko świadczą usługi pralnicze innym podmiotom, przede wszystkim ze względu na zły stan budynków i urządzeń pralni. Ponadto urządzenia pralnicze stosowane przez wyspecjalizowanych wykonaw-ców są oszczędniejsze, dzięki wyposażeniu w automatyczne systemy dozujące i lepszym parametrom zużycia mediów.

Należy jednak zwrócić uwagę, że niższy koszt prania bielizny szpital-nej przez firmy zewnętrzne wynika również z tego, iż świadczone usługi zazwyczaj nie były obciążone kosztami funkcjonowania magazynów brudnej i czystej bielizny, które tylko sporadycznie były przejmowane od szpitali wraz z przejęciem usług pralniczych.

Pozytywna ocena rezultatów prania uzyskiwanych w kontrolowa-nych szpitalach wynikała przede wszystkim z adekwatności ponoszonych kosztów do otrzymywanej jakości. Większość, bo dziewięć z dwunastu kontrolowanych szpitali korzystało z usług specjalistycznych firm pralni-czych, świadczących usługi na bazie dzierżawionych pralni szpitalnych bądź własnych. W przypadku pozostałych szpitali piorących samodziel-nie, tylko w jednym pralnia nie wymagała nakładów inwestycyjnych.

40 Dane przedstawione w tabeli dotyczą 131 szpitali, gdyż w 5 ankietowanych szpitalach nie można było ustalić średniego kosztu wyprania 1 kg bielizny. Je-den szpital nie wykazał kosztów poniesionych z tego tytułu, a kolejne cztery – wielkości wypranego asortymentu. W tych szpitalach, w okresie objętym kontrolą, usługi pralnicze wykonywane były przez firmy zewnętrzne.

Przykład dobrej praktykiW szpitalach w Dąbrowie Górniczej i Kaliszu (obiekt przy ul. Toruńskiej) korzystano z le-asingu bielizny szpitalnej (pościel, ubrania robocze), co przy niewielkim wzroście kosztu usług pralniczych pozwoliło na wy-mianę bielizny zużytej na nową.


Tabela nr 3. Koszty prania bielizny w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach40 w latach 2004-2007


Koszt całkowity prania (tys. zł) 52 829 53 182 54 082 54 498 3,2

średni koszt wyprania 1 kg bielizny w szpitalachw tym wykonujących usługę prania (zł):

3,30 3,25 3,35 3,30 0,0

samodzielnie 3,96 3,93 4,25 3,93 - 0,8

poprzez firmy zewnętrzne 3,03 2,98 2,98 3,10 2,0


Wyniki kontroliNegatywnie oceniono system usług pralni-czych w szpitalu w Kaliszu (obiekt przy ul. Poznańskiej), w którym w każdym z dwóch obiektów tego szpitala praniem zajmowała się inna firma. W odniesieniu do jednego z tych obiektów umowę z wykonawcą usług zawarto w listopadzie 2004 r. na okres sied-miu lat, ustalając stawkę za 1 kg wypranej bielizny na 5,98 zł, zobowiązując jednocze-śnie wykonawcę do nakładów inwestycyj-nych w wysokości 600 tys. zł w ciągu trzech lat. W ocenie NIK umowa ta była nieko-rzystna dla szpitala, gdyż średni koszt wy-prania 1 kg bielizny w latach 2005-2007 i w I kwartale 2008 r. był o ok. 2 zł wyższy niż w drugim z obiektów szpitala, gdzie w kosztach prania ujęte były także koszty leasingu bielizny. Wysoką stawkę prania uza-sadniano wkalkulowanym kosztem inwesty-cji, podczas gdy według szacunku NIK jej koszt obciążał cenę 1 kg prania zaledwie o ok. 0,33 zł. Przy zastosowaniu stawek ustalonych dla drugiego ze wskazanych obiektów szpitala, i po uwzględnieniu nakła-dów inwestycyjnych, koszty prania w latach 2005-2007 oraz w I kwartale 2008 r. byłyby o ok. 1,1 mln zł mniejsze. Biorąc pod uwagę fakt, że usługi świadczone były po cenie znacznie wyższej niż obowiązująca w tym czasie na rynku oraz fakt, że w umowie nie przewidziano jej rozwiązania z zachowa-niem okresu wypowiedzenia, negatywne skutki tej umowy szpital może ponosić aż do jej wygaśnięcia, tj. 30 listopada 2011 r.



42

Wykres nr 7. Średni koszt wyprania jednego kilograma bielizny w ankietowanych i kontrolowanych szpitalach w latach 2004-2007 w zależności od przyjętych rozwiązań organizacyjnych


Wykres nr 8. Koszt wyprania 1 kg bielizny w kontrolowanych szpitalach w I kwartale 2008 r., z uwzględnieniem oceny usług pralniczych



43

Rekomendacje NIK dla szpitali publicznych w zakresie skuteczności kosztowej i efektywności

1. Koszty żywienia, utrzymania czystości i prania należy na bieżąco analizować i monitorować, a także po-równywać z cenami usług na rynku. Analiza ta jest konieczna do podjęcia uzasadnionej ekonomicznie de-cyzji w sprawie zlecenia usług na zewnątrz.

2. Odpowiednia organizacja pracy oraz podział i przypisanie obowiązków konkretnym osobom gwarantują dobrą jakość wykonywanych usług bez konieczności ponoszenia dodatkowych nakładów.

3. Ewidencja kosztów powinna być prowadzona w taki sposób, aby w każdym momencie można było ustalić rzeczywistą wartość usług.

4. Stosowanie profesjonalnego sprzętu i środków czystości jest efektywniejsze i w rezultacie oszczędniejsze. Używanie sprzętu wyeksploatowanego i nieergonomicznego oraz środków chemii domowej jest tylko pozornie tańsze i nie zapewnia prawidłowej jakości.

Przykład dobrej praktykiW szpitalu w Warszawie wprowadzono zna-kowanie bielizny pościelowej dużym nadru-kiem dla zapobiegania kradzieży oraz zagu-bienia w pralni zewnętrznej.



W szpitalu w Suwałkach, w którym koszty prania były najwyższe, jakość usługi oceniono jedynie jako zadowalającą. Wysoki koszt wynikał ze złego stanu i energochłonności urządzeń pralniczych, a niska jakość – z braku nadzoru.

Kontrola wykazała, że różnica w kosztach ponoszonych na pranie przez poszczególne szpitale nie wynikała z jakości usług, lecz z warun-ków na rynku lokalnym, tj. liczby podmiotów mogących świadczyć tę usługę (brak konkurencji). Ponadto szpitale rzadko świadczą sobie usługi wzajemnie w tym zakresie. Trzy z kontrolowanych szpitali zleciły pranie bielizny drugiemu szpitalowi (Busko Zdrój, Kielce, Radom).

44

NIK ocenia pozytywnie, pomimo stwierdzonych nieprawidło-wości, stosowanie przez kontrolowane szpitale Prawa zamówień publicznych w zakresie zlecania usług.

Zlecanie usług w zakresie żywienia pacjentów, utrzymania czystości oraz prania odbywa się na podstawie ustawy Prawo zamówień publicz-nych41. W kontrolowanych szpitalach badaniem objęto ostatnie przepro-wadzone postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. W toku kontroli stwierdzono nieprawidłowości i problemy w niżej wymienio-nych obszarach.

2.5.1. PLANOWANIE PROcESU UDZIELENIA ZAMóWIENIA PUBLIcZNEGO

Żywienie pacjentów, utrzymanie czystości oraz pranie bielizny szpi-talnej są usługami powtarzającymi się okresowo. Wartość szacunkowa tych zamówień przekracza kwoty wartości zamówień, od których uza-leżniony jest obowiązek przekazywania ogłoszeń Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich. Przy udzielaniu zamówienia publicz-nego, którego wartość jest równa lub przekracza tę kwotę, obowiązuje pełna procedura, czyli występuje obowiązek publikacji ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, termin składania ofert nie może być krótszy niż 40 dni od daty przekazania ogłoszenia o zamówie-niu, a wykonawcy przysługuje pełne prawo odwoławcze – oprócz pro-testu może również wnieść odwołanie do Prezesa Urzędu Zamówień Publicznych, a następnie skargę do sądu. Ponadto wykonawcom w każ-dym przypadku przysługuje prawo do zwrócenia się do zamawiającego o wyjaśnienie treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Po-nieważ te zamówienia posiadają dużą wartość, a umowy zawierane są na kilka lat (najczęściej trzy lata), wykonawcy, którzy zostali wykluczeni

41 Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 223, poz. 1655 ze zm.)

Wyniki kontroliW szpitalu w Mielcu, pomimo iż umowa do-tycząca żywienia obowiązywała do 1 paź-dziernika 2005 r. ostateczny termin składa-nia ofert wyznaczono dopiero na dzień 20 września 2005 r., który następnie został przesunięty o 10 dni w związku z 55 zapyta-niami w sprawie specyfikacji istotnych wa-runków zamówienia. Skutkowało to zlece-niem usług na podstawie umowy zawartej w trybie z wolnej ręki na kwotę 119 tys. zł.Z kolei w przypadku sprzątania umowa obowiązywała do 31 grudnia 2004 r., a osta-teczny termin składania ofert wyznaczono dopiero na 10 grudnia 2004 r. W związku z 39 zapytaniami o wyjaśnienie treści specy-fikacji oraz odwołaniami i protestami zakoń-czenie postępowania było możliwe dopiero w marcu 2005 r. Opóźnienie w przeprowa-dzeniu postępowania skutkowało zleceniem usług w trybie z wolnej ręki o łącznej warto-ści 657 tys. zł.



STOSOWANIE PRAWA ZAMóWIEń PUBLIcZNYcH PRZY ZLEcANIU USłUG ŻYWIENIA I UTRZYMANIA cZYSTOścI

2.5.

45z postępowania, lub których oferty zostały odrzucone, korzystają ze swojego prawa do odwołania, co powoduje wydłużenie procesu udzie-lenia zamówienia publicznego. Szpitale, rozpoczynając całą procedurę nie wcześniej niż na miesiąc lub na dwa miesiące przed wygaśnięciem starej umowy, nie brały pod uwagę powyższych uwarunkowań. W związ-ku z tym, do czasu rozstrzygnięcia przetargu, zawierały umowy (często na kilka miesięcy) na te usługi w trybie z wolnej ręki (tryb niekonkuren-cyjny), powołując się na przesłankę określoną w art. 67 ust. 1 pkt 3 usta-wy, czyli na wyjątkową sytuację niewynikającą z przyczyn leżących po stronie zamawiającego, której nie mógł on przewidzieć, podczas gdy przesłanka ta nie była spełniona. Nie wpłynęło to jednak na wzrost kosz-tu usług, gdyż zlecano je z wolnej ręki wykonawcom świadczącym usługi dotychczas według stawek obowiązujących w wygasłych już umowach.

2.5.2. OPIS PRZEDMIOTU ZAMóWIENIA

Opis przedmiotu zamówienia decyduje w głównej mierze o jakości otrzymanej usługi. Powinien być on sporządzony w sposób jednoznacz-ny i wyczerpujący, za pomocą dostatecznie dokładnych i zrozumiałych określeń, z uwzględnieniem wszystkich wymagań i okoliczności mogą-cych mieć wpływ na sporządzenie oferty. Zamawiający winien opisać przedmiot zamówienia za pomocą cech technicznych i jakościowych, z zachowaniem Polskich Norm, lub norm innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego, przenoszących normy europej-skie. Opis przedmiotu zamówienia jest też możliwy poprzez wskazanie wymagań funkcjonalnych, co jest istotne w sytuacji braku norm, na które zamawiający mógłby się powołać (w badanym obszarze nie zawsze wy-stępują takie normy).

W przypadku żywienia zalecane normy posiłków dla chorych dzieci i dorosłych opracował Instytut Żywności i Żywienia. W opisie przedmio-tu zamówienia szpitale posługiwały się tymi zaleceniami do określenia pożądanej wartości energetycznej oraz odżywczej posiłków. Wymienia-jąc rodzaje diet stosowanych w szpitalu odwoływano się także do mode-lowych diet leczniczych opracowanych przez Instytut42. Ponadto szpitale podawały wymogi odnoszące się do temperatury podawanych posiłków oraz godziny dostarczania ich na oddział, ale najczęściej nie żądały od wykonawcy wykazu receptur, jak również stosowania reguł ustalania ja-dłospisów.

W przypadku prania szpitale powoływały się na zalecenia Państwo-wego Zakładu Higieny dotyczące technologii prania, jednakże nie opisy-wały dokładnych wymogów dla poszczególnych rodzajów bielizny. Od wykonawców wymagano przedstawienia technologii prania, jednak nie poddawano jej żadnej ocenie.

Jak wynika z kontroli jednostkowych, najwięcej problemów stwa-rza opis przedmiotu zamówienia w przypadku usługi utrzymania czy-stości. Szpitale podawały w opisach wielkość sprzątanej powierzchni, wykaz wymaganych czynności oraz częstotliwość ich wykonywania,

42 J. Dzieniszewski (red.), Podstawy naukowe żywienia w szpitalach, Warszawa 2001.

Przykład dobrej praktykiW szpitalu w Białymstoku przed zleceniem firmom sprzątania szpitala opracowywano własne standardy i procedury, które zostały zamieszczone w specyfikacji istotnych wa-runków zamówienia jako element bez-względnie wymagany przy realizacji umowy.


Wyniki kontroliNa osiem zbadanych postępowań o udziele-nie zamówienia publicznego w dwóch przy-padkach (Mielec, Warszawa) szpitale w ogó-le nie wymagały posiadania procedur przez wykonawcę, a oceny koncepcji wykonania usługi dokonano w dwóch szpitalach (Kielce, Suwałki).



46jednak nie narzucały wykonawcy własnego planu higieny (czystości) i procedur, pomimo że to do zlecającego powinien należeć wybór sprzętu, preparatów i procedur adekwatnych do specyfiki budynków, organizacji pracy oraz stref higienicznych szpitala. Zobowiązani do przedkładania planu higieny i procedur byli wykonawcy, ale nie w każ-dym przypadku podlegały one ocenie i nie zawsze spełniały oczekiwa-nia zamawiającego.

2.5.3. SZAcOWANIE WARTOścI ZAMóWIENIA

Podstawą ustalenia wartości zamówienia na usługi powtarzające się okresowo jest łączna wartość zamówień tego samego rodzaju udzielo-nych w terminie poprzednich 12 miesięcy lub w poprzednim roku bu-dżetowym, z uwzględnieniem zmian ilościowych zamawianych usług oraz prognozowanego na dany rok średniorocznego wskaźnika cen to-warów i usług konsumpcyjnych ogółem. Jeżeli zamówienia udziela się na czas oznaczony dłuższy niż 12 miesięcy, wartością zamówienia jest war-tość ustalona z uwzględnieniem okresu wykonywania zamówienia.

Nawet jeżeli wartość zamówienia została oszacowana z należytą sta-rannością, to zdarzało się, że dyrektor lub główny księgowy szpitala ko-rygowali ją w dół.

Przy zlecaniu usług żywienia oraz prania szpitale wymagały także od wykonawcy dokonania remontu pomieszczeń kuchni i pralni oraz zakupu odpowiedniego wyposażenia. Koszty te nie były uwzględniane przy szaco-waniu wartości zamówienia (zrobił to tylko jeden z kontrolowanych szpi-tali – Warszawa), pomimo że wykonawcy wliczali je do ceny usługi.

2.5.4. ZAMóWIENIA UZUPEłNIAJącE

Wszczynając postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego szpitale nie były w stanie dokładnie określić, ile posiłków zakupią, ani jaka będzie ilość pranej bielizny, gdyż wielkości te uzależnione były od liczby przyjętych pacjentów i ich stanu zdrowia. Szpitale podawały więc średnie wielkości szacunkowe na podstawie danych z poprzednich lat. Tymczasem zamówienie winno być zrealizowane na kwotę określoną w umowie i nie może jej przekroczyć. W przypadku uwzględnienia zamó-wień uzupełniających w specyfikacji (obecnie także w ogłoszeniu) zama-wiający może udzielić zamówienia z wolnej ręki dotychczasowemu wy-konawcy usług, stanowiących nie więcej niż 50% wartości zamówienia podstawowego i polegających na powtórzeniu tego samego rodzaju za-mówień, jeżeli zamówienie podstawowe zostało udzielone w trybie przetargu nieograniczonego lub ograniczonego. Przewidywanie zamó-wień uzupełniających może być pomocne także w sytuacjach, gdy nie udało się zakończyć prowadzonego postępowania w przewidzianym wcześniej terminie. Kontrolowane szpitale nie przewidywały w ogóle zamówień uzupełniających z wyjątkiem jednego w Dąbrowie Górniczej (dotyczyło to utrzymania czystości).

Wyniki kontroliW szpitalu w Suwałkach wartości zamówie-nia oszacowano na 5,754 mln zł, po czym dyrektor skorygował ją do kwoty 5,050 mln zł, rozszerzając przy tym zakres zamówie-nia. Natomiast cena najkorzystniejszej ofer-ty wynosiła 7,662 mln zł, wskutek czego postępowanie unieważniono, gdyż cena naj-korzystniejszej oferty przewyższała kwotę, którą zamawiający przeznaczył na sfinanso-wanie zamówienia.



472.5.5. WYMAGANIA W STOSUNKU DO WYKONAWcóW

O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy m.in. posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponują potencja-łem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. Wa-runki udziału w postępowaniu ustala zamawiający i od nich m.in. zależy jakość świadczonej usługi. Szpital powinien wymagać od wykonawcy tego, co musiałby spełniać sam, gdyby wykonywał te usługi. Zamawiają-cy, poprzez stawianie wykonawcom ubiegającym się o udzielenie zamó-wienia określonych warunków, zabezpiecza przede wszystkim swoje interesy.

W przypadku żywienia wykonawca powinien mieć wdrożone zasady dobrej praktyki higienicznej (GHP), dobrej praktyki produkcyjnej (GMP) oraz zasady systemu analizy zagrożeń i krytycznych punktów kontroli (HAccP). Praktyki te powinny być egzekwowane i kontrolowane przez sam szpital, który powinien zastrzec sobie przedkładanie okresowych wyników badań tych dziedzin, przeprowadzonych przez inspekcję sani-tarną.

Pralnia winna spełniać warunki określone w rozporządzeniu w spra-wie wymagań, jakim powinny odpowiadać po względem fachowym i sa-nitarnym pomieszczenia i urządzenie zakładu opieki zdrowotnej.

Od wykonawcy powinno żądać się posiadania odpowiedniego sprzę-tu do wykonania zamówienia, czyli wyposażenia kuchni, pralni oraz sprzętu do sprzątania. Należy jednak mieć na uwadze, że jeżeli wymaga się od wykonawcy przeprowadzenia remontu pomieszczeń kuchni lub pralni to usługa będzie droższa o koszty tego remontu.

W przypadku kwalifikacji osób zdolnych do wykonania zamówienia powinno żądać się zatrudnienia dietetyka (dietetyków), przeszkolenia osób odpowiedzialnych (kierownika kuchni) oraz personelu w zakresie znajomości zasad GHP, GMP oraz systemu HAccP, przeszkolenia osób w zakresie utrzymania czystości w szpitalu.

2.5.6. KRYTERIA OcENY OFERT

Kryteriami oceny ofert są cena albo cena i inne kryteria odnoszące się do przedmiotu zamówienia, w szczególności jakość, funkcjonalność, parametry techniczne, zastosowanie najlepszych dostępnych technologii w zakresie oddziaływania na środowisko, koszty eksploatacji, serwis oraz termin wykonania zamówienia. Katalog kryteriów jest więc otwar-ty, jednakże kryteria oceny ofert muszą odnosić się do przedmiotu za-mówienia. Ponadto zamawiający musi podać znaczenie każdego kryte-rium oraz sposób oceny ofert.

Jak wynika z kontroli NIK najczęściej jedynym kryterium oceny ofert była cena. Szpitale w nikłym zakresie stosowały oceny dotyczące jakości przedmiotu zamówienia. Ocenianie ofert tylko na podstawie ceny, przy niedokładnym opisie przedmiotu zamówienia i niestarannie sformuło-wanych wymaganiach w stosunku do wykonawców, nie sprzyja, w oce-nie NIK, dobrej jakości świadczonych usług.

Wyniki kontroliW przypadku sześciu postępowań o udziele-nie zamówienia na żywienie tylko w dwóch przypadkach wymagano zatrudnienia przez firmę dietetyka. Na siedem postępowań w zakresie utrzymania czystości tylko w trzech zamieszczono wymagania co do kwalifikacji zawodowych personelu, do-świadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia. W dwóch przypad-kach dotyczyło to doświadczenia osób od-powiedzialnych za koordynowanie i nadzór prac; w jednym przypadku wykonawca zo-stał zobowiązany do systematycznego szko-lenia podległych pracowników; również tyl-ko w jednym przypadku żądano znajomości reżimu sanitarnego, dezynfekcji i mycia, ko-lejności wykonywanych czynności, rozdziału pomieszczeń i narzędzi pracy, ale nie wyma-gano żadnych dokumentów potwierdzają-cych ten fakt.



48Szpitale w ogóle nie korzystały z możliwości potwierdzenia, że ofe-

rowane usługi odpowiadają wymaganiom określonym przez zamawiają-cego43, tj. nie żądano:– próbek, opisów lub fotografii;– zaświadczenia podmiotu uprawnionego do kontroli jakości potwier-

dzającego, że dostarczane produkty odpowiadają określonym nor-mom lub specyfikacjom technicznym;

– zaświadczenia niezależnego podmiotu zajmującego się poświadcza-niem zgodności działań wykonawcy z normami jakościowymi, jeżeli zamawiający odwołują się do systemów zapewniania jakości opar-tych na odpowiednich normach europejskich;

– zaświadczenia niezależnego podmiotu zajmującego się poświadcza-niem zgodności działań wykonawcy z europejskimi normami zarzą-dzania środowiskiem, jeżeli zamawiający wskazują środki zarządza-nia środowiskiem, które wykonawca będzie stosował podczas reali-zacji zamówienia na roboty budowlane lub usługi, odwołując się do systemu zarządzania środowiskiem i audytu (EMAS) lub norm zarzą-dzania środowiskiem opartych na europejskich lub międzynarodo-wych normach poświadczonych przez podmioty działające zgodnie z prawem Unii Europejskiej, europejskimi lub międzynarodowymi normami dotyczącymi certyfikacji.

2.5.7. UMOWA

Umowa z wybraną firmą powinna zawierać przede wszystkim szcze-gółowo zdefiniowany przedmiot zamówienia, sposób świadczenia usługi oraz elementy pozwalające na skuteczną kontrolę wykonanej usługi. Na-leży bardzo dokładnie opisać w jaki sposób i przez kogo będzie prowa-dzony nadzór i kontrola nad wykonywaniem usług oraz w jaki sposób mierzone i sprawdzane będą pożądane parametry (np. badanie kalorycz-ności i wartości odżywczej posiłków, uzgadnianie jadłospisów, mierzenie temperatury posiłków, kontrolowanie procesu sprzątania, prania, znajo-mości procedur, badania mikrobiologiczne). Istotnym elementem nadzoru i kontroli jest opisanie sposobu eliminowania nieprawidłowości oraz kon-sekwencje, jakie poniesie firma w przypadku niewłaściwego wywiązywa-nia się z realizacji zamówienia. Najlepszą metodą jest naliczanie kar umow-nych, które zwalniają zamawiającego z obowiązku udowadniania, że po-niósł określoną szkodę. Kary umowne należy określić zarówno na okolicz-ność niewywiązania się przez wykonawcę z umowy, jak i za zwłokę w usuwaniu wad lub dostarczaniu usługi właściwej jakości.

43 § 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 maja 2006 r. w sprawie rodza-jów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 87, poz. 605).

Wyniki kontroliW zakresie żywienia na siedem badanych postępowań, tylko w jednym przypadku ocenie podlegała technologia żywienia, a w dwóch przypadkach oceniano dodatkowo termin płatności. Przy ocenie ofert w zakre-sie utrzymania czystości na osiem badanych postępowań w dwóch przypadkach ocenia-no technologię lub koncepcję wykonania usługi. Natomiast w przypadku prania kryte-rium oceny ofert była tylko cena.


Wyniki kontroliKary umowne za nienależyte wykonanie usługi zostały zapisane w umowach z wyko-nawcami w pięciu z siedmiu szpitali w przy-padku żywienia, w sześciu z dziewięciu – w przypadku prania i w czterech z ośmiu – w przypadku utrzymania czystości. Nalicza-nie kar umownych stwierdzono w trzech szpitalach (Kielce, Suwałki, Warszawa).W szpitalu w Suwałkach mimo licznych za-strzeżeń i uwag do jakości żywienia pacjen-tów, bezkrytycznie potwierdzano ich prawi-dłowe wykonanie, a w konsekwencji – nie naliczano kar umownych. Natomiast w przy-padku usług sprzątania obciążono wykonaw-cę 11 karami.



49

Rekomendacje dla szpitali publicznych udzielających zamówień publicznych

1. W trakcie postępowania można skorzystać z możliwości zwołania przez zamawiającego zebrania wszyst-kich wykonawców w celu wyjaśnienia wątpliwości dotyczących treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w szczególności w przypadku wielu zapytań od wykonawców.

2. Kilka szpitali podlegających jednemu organowi założycielskiemu (np. samorządowi województwa) ma możliwość udzielenia wspólnego zamówienia, co może przynieść korzystniejsze warunki zakupu.

3. Przewidywanie zamówień uzupełniających pozwala na udzielenie zamówienia z wolnej ręki do 50% war-tości zamówienia podstawowego.

4. Zawieranie umów ramowych daje zamawiającemu możliwość, gdy zajdzie taka potrzeba, szybkiego udzie-lenia zamówienia wybranym wcześniej wykonawcom, spośród tych, z którymi zawarto taką umowę. In-stytucja umów ramowych jest dobrym rozwiązaniem dla tych zamawiających, którzy udzielając zamówień, ze względu na ich charakter lub inne okoliczności, nie są w stanie z góry określić precyzyjnie przedmiotu zamówienia (dotyczy także ilości). Umowy ramowe mogą być także przydatne przy zakupach żywności w przypadku, gdy szpital prowadzi kuchnię we własnym zakresie.


DODATKOWE INFORMAcJE O PRZEPROWADZONEJ KONTROLI

3

52

3.1. PRZYGOTOWANIE KONTROLI

W związku z przygotowaniem niniejszej kontroli dokonano analizy stanu prawnego, zapoznano się z pu-blikacjami i informacjami pochodzącymi m.in. ze stron internetowych Ministerstwa Zdrowia oraz Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie. Ponadto zasięgnięto informacji w Departamencie Organizacji Ochrony Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia, w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Małopolskiego w Krakowie, w Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Krakowie oraz Powiatowych Inspektoratach Sanitar-nych w Krakowie i w Tarnowie, w Małopolskim centrum Zdrowia Publicznego w Krakowie, u Rzecznika Praw Pacjenta przy Małopolskim Oddziale Wojewódzkim NFZ w Krakowie.

Nawiązano współpracę ze Stowarzyszeniem Higieny Leczniczej w Warszawie i Polskim Stowarzyszeniem czystości w Bydgoszczy (PSc). członkowie zespołu koordynującego uczestniczyli także w szkoleniu pt. „Jak skutecznie wybrać firmę sprzątającą obiekty użyteczności publicznej” zorganizowanym przez PSc w grudniu 2007 r. oraz w konferencji zorganizowanej 28 marca 2008 r. przez Polskie Stowarzyszenie czystości, Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa pn. „Jak skutecznie utrzymywać czystość szpitali. czy można oszczędzić na czystości?”

Przeprowadzono kontrole rozpoznawcze w Szpitalu Wojewódzkim im. św. łukasza w Tarnowie, wyko-nującym wszystkie badane usługi samodzielnie, i w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. L. Rydygiera w Krakowie , który zlecił wszystkie usługi firmie zewnętrznej. Stan żywienia pacjentów oceniono odpowied-nio w stopniu właściwym i zadowalającym, a stan utrzymania czystości – właściwym i niezadowalającym. Wyników tych kontroli nie uwzględniono w niniejszej informacji z uwagi na nieporównywalność okresów i zastosowanych metod badawczych.

3.2. POSTęPOWANIE KONTROLNE I DZIAłANIA PODJęTE PO ZAKOńcZENIU KONTROLI

Przekazane protokoły kontroli zostały podpisane przez dyrektorów wszystkich kontrolowanych szpitali. Odbyło się 12 narad pokontrolnych z udziałem osób odpowiedzialnych za zarządzanie i organizację pracy w kontrolowanych obszarach. Wystąpienia pokontrolne zostały przyjęte bez zastrzeżeń, przy czym do kie-rowników 12 kontrolowanych jednostek skierowano łącznie 78 wniosków, z których 28 dotyczyło wykony-wania świadczeń z zakresu żywienia pacjentów, 41 – utrzymania czystości w szpitalach, a 9 – ewidencjonowa-nia kosztów oraz prowadzenia postępowań o udzielenie zamówienia publicznego.

Wnioski w zakresie żywienia pacjentów dotyczyły:

• podjęcia działań zapewniających właściwą jakość posiłków oraz prawidłowe bilansowanie diety w zakresie kaloryczności oraz składników odżywczych, a także jej uzupełnienie o brakujące, lub podawane w zbyt małej ilości, produkty (np. owoce i warzywa, produkty mleczne);

• prowadzenia właściwego nadzoru, monitoringu i kontroli jakości podawanych posiłków, w tym poprzez bieżącą analizę wartości kalorycznej i odżywczej;

• przeanalizowania podziału zadań oraz ich realizacji przez dietetyków szpitala, pod kątem zwiększenia skuteczności działania;

• zweryfikowania i uporządkowania stosowanych zasad GHP, GMP oraz systemu HAccP;

• zapewnienia właściwego stanu higieny, zarówno personelu kuchni, jak i pomieszczeń, w celu zapewnienia bezpieczeństwa mikrobiologicznego posiłków;

Dodatkowe informacje o przeprowadzonej kontroli

53


• szkolenia pracowników kuchni oraz dystrybucji w zakresie zasad GHP, GMP oraz systemu HAccP;

• zakupu odpowiedniego wyposażenia dla kuchni i kuchenek oddziałowych.

W odniesieniu do utrzymania czystości wnioski dotyczyły m.in.:

• dostosowania obowiązujących procedur do warunków szpitala oraz uwzględnienia w tym zakresie uwag biegłych;

• prowadzenia regularnego i udokumentowanego nadzoru;

• zapewnienia zgodnego z obowiązującymi przepisami składu zespołów kontroli zakażeń zakładowych;

• regularnego szkolenia personelu sprzątającego;

• zakupu odpowiedniego sprzętu do sprzątania;

• prowadzenia monitoringu i analizy zużytych środków do sprzątania i dezynfekcji.

W odpowiedzi na wystąpienia pokontrolne dyrektorzy szpitali poinformowali NIK o działaniach podjętych w celu usunięcia nieprawidłowości oraz poprawiających jakość świadczonych usług.

Efekty wykorzystania ocen i uwag oraz realizacji wniosków pokontrolnych:

1) żywienie pacjentów

• wprowadzenie do jadłospisów produktów poprawiających wartość kaloryczną i odżywczą posiłków lub wydanie odpowiednich poleceń firmie zewnętrznej; w jednym ze szpitali wprowadzone zmiany zostaną, z inicjatywy szpitala, dodatkowo poddane ocenie inspekcji sanitarnej;

• wprowadzenie lub reorganizacja nadzoru nad świadczonymi usługami poprzez uszczegółowienie za-kresów czynności osób odpowiedzialnych, a także wprowadzenie obowiązku dokumentowania usta-leń; jeden szpital zatrudnił dodatkowego dietetyka, a kolejny rozważa taką możliwość;

• wprowadzenie zmian organizacyjnych w zakresie pracy dietetyków – zwiększenie nacisku na edukację pacjentów dotyczącą zasad racjonalnego żywienia;

• zweryfikowanie funkcjonujących zasad GHP, GMP oraz systemu HAccP, w tym zainstalowanie dodat-kowych urządzeń poprawiających warunki przechowywania żywności;

• przeszkolenie personelu odpowiedzialnego za żywienie pacjentów w zakresie obowiązujących zasad higieny, dobrej praktyki produkcyjnej oraz systemu HAccP; opracowanie harmonogramów szkoleń na 2009 r. (w jednym szpitalu zaplanowano skierowanie kierownika działu żywienia na studia podyplo-mowe o tematyce zarządzania jakością i bezpieczeństwem żywności);

• zobowiązanie do systematycznej wymiany zużytego sprzętu i wyposażenia koniecznego do produkcji i dystrybucji posiłków.

2) utrzymanie czystości• zweryfikowanie obowiązujących procedur utrzymania czystości;• opracowanie harmonogramów kontroli oraz wzorów protokołów kontroli;• skierowanie na szkolenia członków zespołów kontroli zakażeń zakładowych nieposiadających wyma-

ganych kwalifikacji (realizacja w 2009 r.); podjęcie starań o zatrudnienie osób z odpowiednimi kwalifi-kacjami w przypadku niepełnego składu zespołu;

• przeprowadzenie szkolenia personelu sprzątającego oraz ustalenie harmonogramów szkoleń na 2009 r.;

54• zobowiązanie się do systematycznego zakupu odpowiedniego sprzętu do sprzątania (jeden ze szpitali

po zakończonej kontroli zakupił 17 profesjonalnych zestawów do sprzątania oraz 1350 nakładek na mopy);

• wprowadzenie monitoringu i analizy zużycia środków myjących i dezynfekcyjnych lub zobowiązanie do tego firmy zewnętrznej.

W toku kontroli NIK stwierdzono nieprawidłowości finansowe na łączną kwotę 1,1 mln zł środków wy-datkowanych niegospodarnie. Kwota ta wynika z różnicy pomiędzy faktyczną ceną zakupionych usług, a ceną rynkową. Przykład opisano szczegółowo na stronie 37 niniejszej informacji. W sprawie przygotowano wnio-sek o podejrzeniu popełnienia przestępstwa.


55

4 ZAłącZNIKI

56

ZAłącZNIK NR 1

SłOWNIcZEK WYBRANYcH POJęć I DEFINIcJI

Pojęcie Opis

Outsourcing Strategia zarządzania polegająca na zlecaniu wyspecjalizowanej zewnętrznej firmie wykonania zadań, które nie są bezpośrednio związane z podstawowym profilem działalności firmy zlecającej.

Żywienie pacjentów Przygotowanie posiłków z własnych produktów i ich dystrybucja na oddziałach, obsługa kuchenek oddzia-łowych, mycie naczyń stołowych i wózków transportowych, warunki lokalowe i techniczne oraz organiza-cyjne.

System produkcji i dystrybucji posiłków

Tradycyjny – przygotowywanie posiłków w kuchni centralnej, rozwożenie ich na oddziały w pojemnikach zbiorczych, porcjowanie na oddziale.Tacowy – przygotowywanie i porcjowanie posiłków w kuchni centralnej bądź na zewnątrz w kuchni firmy outsourcingowej, rozwożenie ich na oddziały w odpowiednich wózkach.Mieszany – tradycyjny, wykorzystywany zazwyczaj do podawania obiadów, tacowy, wykorzystywany do wydawania śniadań i kolacji.

Dobra Praktyka Higieniczna(GHP – Good Hygiene Practice)

Procedury i instrukcje zawarte w zakładowych księgach higieny firm sektora żywnościowego, służące do zapewnienia właściwej jakości zdrowotnej żywności. Procedury te dotyczą aspektów higienicznych. Dobra Praktyka Higieniczna jest obowiązkowym narzędziem utrzymania czystości i porządku oraz samokontroli zakładu.

Dobra Praktyka Produkcyjna(GMP – Good Manufacturing Practice)

System oparty na procedurach produkcyjnych, kontrolnych oraz zapewnienia jakości gwarantujących, że wytworzone produkty spełniają określone wymagania jakościowe. Zasady te są opracowywane i wydawane przez oficjalne instytucje rządowe. GMP obejmuje wszystkie aspekty produkcji żywności począwszy od głównych założeń dotyczących obiektu (budowlanych, technicznych i technologicznych), poprzez wymaga-nia w stosunku do surowców, personelu, maszyn (wyposażenia), aż do samego procesu produkcji (procedur i praktyk, a także metod), a następnie magazynowania oraz dystrybucji wytwarzanego produktu.

HACCP (Hazard Analysis and critical control Points)

Analiza Zagrożeń i Krytyczne Punkty Kontroli – system organizacji działania w podmiotach mających do czynienia z żywnością, służący zapewnieniu bezpieczeństwa zdrowotnego tej żywności. System HAccP jest uznawany za najskuteczniejsze narzędzie pozwalające zagwarantować, że żywność nie ulegnie skażeniu lub zanieczyszczeniu i będzie bezpieczna dla konsumenta. System HAccP opiera się na analizie zagrożeń zdro-wotnych oraz krytycznych punktach kontroli ustalonych na podstawie przeprowadzonej analizy zagrożeń.

Utrzymanie czystości Wyposażenie i środki, organizacja pracy i procedury, których celem jest zapewnienie higieny i bezpieczeń-stwa pobytu pacjentów w szpitalu. W obszarze utrzymania czystości wyodrębniono pranie bielizny szpital-nej, które obejmuje nie tylko stan czystości, ale także wszelkie działania organizacyjne zapewniające prawi-dłowy przebieg procesu prania.

Dezynfekcja Proces redukcji biologicznych czynników chorobotwórczych poprzez zastosowanie metod fizycznych lub chemicznych.

Pranie Odbiór i dostawa asortymentu (wszelka odzież objęta zakresem środków ochrony osobistej personelu szpitalnego i technicznego, bielizna ogólnoszpitalna, operacyjna, niemowlęca, pieluchy, pokrowce, matera-ce, poduszki, kołdry, koce i inna wykorzystywana przez szpital, wymagające zastosowania wobec nich czyn-ności składających się na usługę pralniczą), dezynfekowanie, moczenie, pranie wstępne i zasadnicze, odpla-mianie, płukanie, utwardzanie, suszenie, prasowanie, maglowanie.

Załączniki

57

ZAłącZNIK NR 2WZORcE OcEN

ŻYWIENIE

Stan niezadowalający Stan zadowalający Stan właściwy

Mniej niż 70% ankietowanych pacjentów oceni-ło, że posiłki są smaczne, ciepłe i urozmaicone.

co najmniej 70% ankietowanych pacjentów oceniło, że posiłki są smaczne, ciepłe i uroz-maicone.

co najmniej 85% ankietowanych pacjentów oceniło, że posiłki są smaczne, ciepłe i uroz-maicone.

Z dożywiania we własnym zakresie korzystało więcej niż 65% ankietowanych pacjentów.

Z dożywiania we własnym zakresie korzysta-ło nie więcej niż 65% ankietowanych pacjen-tów.

Z dożywiania we własnym zakresie korzystało nie więcej niż 50% ankietowanych pacjen-tów.

Badania inspekcji sanitarnej wykazały obniżoną wartość kaloryczną posiłków, a w zakresie za-wartości składników odżywczych odchylenie od zalecanych przez Instytut Żywienia i Żywności norm powyżej 30%.

Wyniki badań inspekcji sanitarnej w zakresie zawartości składników odżywczych wykazały odchylenie od zalecanych przez Instytut Ży-wienia i Żywności norm nie więcej niż 30%.

Badania inspekcji sanitarnej wykazały, że posił-ki posiadają odpowiednią wartość kaloryczną, a w zakresie zawartości składników odżyw-czych odchylenie od zalecanych przez Instytut Żywienia i Żywności norm nie więcej niż 20%.

Funkcjonujący w szpitalu system organizacyjny, monitoringu i kontroli nie pozwalał na wykrycie nieprawidłowości i nie zapewniał wdrożenia działań naprawczych:– w przypadku świadczenia usług we własnym

zakresie w szpitalu nie wdrożono systemu HAccP;

– w przypadku zlecenia usług na zewnątrz przedmiot zamówienia określono w sposób bardzo ogólny, który pozawalał wykonawcy na swobodną interpretację co do jakości i wartości odżywczych przygotowywanych po-siłków (liczne aneksy zmieniające umowę co do przedmiotu zamówienia), a także nie za-pewniono odpowiednich procedur reklama-cyjnych, lub wykonawca nie reagował na za-strzeżenia i uwagi.

Funkcjonujący w szpitalu system organizacyj-ny, monitoringu i kontroli pozwalał na wykry-cie nieprawidłowości, ale nie zapewniał wdrożenia działań naprawczych:– w przypadku świadczenia usług we wła-

snym zakresie w szpitalu system HAccP był na etapie wdrażania;

– w przypadku zlecenia usług na zewnątrz przedmiot zamówienia określono w spo-sób niejednoznaczny i konieczne było za-wieranie aneksów do umowy lub nie za-pewniono wystarczających procedur re-klamacyjnych, a reakcja wykonawcy na za-strzeżenia i uwagi nie była natychmiasto-wa.

Funkcjonujący w szpitalu system organizacyj-ny, monitoringu i kontroli pozwalał na szybkie wykrycie nieprawidłowości i wdrożenie dzia-łań naprawczych: – w przypadku świadczenia usług we wła-

snym zakresie w szpitalu wdrożono system HAccP i był on na bieżąco przestrzegany, pracownicy znali obowiązujące procedury;

– w przypadku zlecenia usług na zewnątrz szczegółowo określono przedmiot zamó-wienia, który nie pozawalał wykonawcy na swobodną interpretację co do jakości i war-tości odżywczej przygotowywanych posił-ków, a także zapewniono odpowiednie procedury reklamacyjne, a reakcja wyko-nawcy na zastrzeżenia i uwagi była natych-miastowa.

UTRZYMANIE CZYSTOŚCI

Stan niezadowalający Stan zadowalający Stan właściwy

Mniej niż 70% ankietowanych pacjentów oceniło czystość pozytywnie we wszystkich parametrach ankiety dotyczących czystości.

co najmniej 70% ankietowanych pacjentów oceniło czystość pozytywnie we wszystkich parametrach ankiety dotyczących czystości.

co najmniej 85% ankietowanych pacjentów oceniło czystość pozytywnie we wszystkich parametrach ankiety dotyczących czystości.

Wyniki kontroli wewnętrznych i zewnętrznych wykazały liczne nieprawidłowości, które nie były usuwane terminowo.

Wyniki kontroli wewnętrznych i zewnętrz-nych wykazały nieprawidłowości, które na bieżąco były usuwane.

Wyniki kontroli wewnętrznych i zewnętrz-nych były pozytywne albo wykazały nieliczne uchybienia, które były na bieżąco usuwane.

Funkcjonujący w szpitalu system monitoringu i kon-troli nie pozwalał na wykrycie nieprawidłowości i nie zapewniał wdrożenia działań naprawczych:– w przypadku świadczenia usług we własnym

zakresie w szpitalu nie opracowano żadnych procedur dotyczących sprzątania, pracownicy wykonywali czynności sprzątania według wła-snego uznania;

– w przypadku zlecenia usług na zewnątrz przed-miot zamówienia określono w sposób bardzo ogólny, który pozawalał wykonawcy na swo-bodną interpretację co do jakości, sposobu i częstotliwości wykonywanych czynności (licz-ne aneksy do umowy dotyczące przedmiotu zamówienia), a także nie zapewniono odpo-wiednich procedur reklamacyjnych, lub wyko-nawca nie reagował na zastrzeżenia i uwagi.

Funkcjonujący w szpitalu system monitoringu i kontroli pozwalał na wykrycie nieprawidło-wości, ale nie zapewniał wdrożenia działań naprawczych:– w przypadku świadczenia usług we wła-

snym zakresie w szpitalu opracowano pro-cedury dotyczące sprzątania, ale nie wszy-scy pracownicy je znali i przestrzegali;

– w przypadku zlecenia usług na zewnątrz przedmiot zmówienia określono w sposób niejednoznaczny i konieczne było zawiera-nie aneksów do umowy lub nie zapewnio-no wystarczających procedur reklamacyj-nych, a reakcja wykonawcy na zastrzeżenia i uwagi nie była natychmiastowa.

Funkcjonujący w szpitalu system monitoringu i kontroli pozwalał na szybkie wykrycie niepra-widłowości i wdrożenie działań naprawczych:– w przypadku świadczenia usług we wła-

snym zakresie w szpitalu opracowano pro-cedury dotyczące sprzątania, pracownicy znali je i przestrzegali;

– w przypadku zlecenia usług na zewnątrz szczegółowo określono przedmiot, który nie pozawalał wykonawcy na swobodną in-terpretację co do jakości, sposobu i często-tliwości wykonywanych czynności, a także zapewniono odpowiednie procedury rekla-macyjne, a reakcja wykonawcy na zastrze-żenia i uwagi była natychmiastowa.

Załączniki

58

ZAłącZNIK NR 3

METODY I TEcHNIKI WYKORZYSTYWANE W TOKU PROWADZONYcH BADAń KONTROLNYcH

1. Badanie ankietowe – objęto nim 25% szpitali publicznych wielospecjalistycznych w Polsce, tj. 125 pla-cówek (oraz dodatkowo 12 szpitali wybranych do kontroli bezpośredniej, czyli łącznie 137), proporcjonal-nie według następującego kryterium ilościowego: do 150 łóżek (małe szpitale), od 151 do 300 łóżek (średnie szpitale), od 301 do 500 łóżek (duże szpitale), powyżej 500 łóżek (największe szpitale). Typowa-nie jednostek nastąpiło na podstawie wykazu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej działających w zakresie szpitalnictwa, zawierającego liczbę łóżek w poszczególnych szpitalach, uzyskanego z Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia. Zgodnie z klasyfikacją Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej wykaz obejmował: szpitale wielospecjalistyczne (HP.1.1), szpitale psychia-tryczne i odwykowe (HP.1.2), szpitale jednospecjalistyczne (HP.1.3), sanatoria i uzdrowiska (HP.1.4). Ze względu na specyfikę działalności i rozwiązań organizacyjnych, badania zostały ograniczone do szpitali wielospecjalistycznych. Losowania jednostek do badania ankietowego dokonano według założonych kry-teriów, osobno dla każdej grupy szpitali, metodą doboru losowego z interwałem (co 4 szpital).

Ankiety przesłano do 125 szpitali, z czego uzyskano 123 ankiety zwrotne (98%), tj. od 24,2% szpitali wielospecjalistycznych i 17,5% szpitali publicznych ogółem (HP.1), których na dzień 31 grudnia 2007 r. było odpowiednio, 504 i 701. Pulę ankiet zwiększono o 12 ankiet z kontrolowanych szpitali. Wiarygodność danych wykazanych w ankietach przesłanych NIK była weryfikowana przez doradcę nadzorującego, który w uzgodnieniu ze szpitalem (pisemnie bądź telefonicznie) dokonywał korekt w niezbędnym zakresie. Ko-rekcie poddano 54% ankiet.

2. Kontrole jednostkowe – przeprowadzone w 12 szpitalach dostarczyły szerokiego i udokumentowanego materiału, niezbędnego do przeprowadzenia analiz w zakresie oszczędności, skuteczności i wydajności żywienia pacjentów i utrzymania czystości w szpitalach publicznych.

3. Oględziny – przeprowadzone przez inspektorów NIK (w przypadku żywienia z udziałem eksperta ze-wnętrznego) obejmowały czynności wykonywane przez pracowników szpitali i firm zewnętrznych w za-kresie przygotowania i dystrybucji posiłków, sprzątania i prania. Posłużyły do konfrontacji praktyki z obo-wiązującymi w badanych obszarach standardami i procedurami.

4. Informacje od jednostek zewnętrznych – uzyskane od właściwych powiatowych inspektorów sanitar-nych, dotyczyły kontroli przeprowadzonych przez służby sanitarno-epidemiologiczne w zakresie stanu czystości, żywienia pacjentów i usług pralniczych oraz liczby zakażeń wewnątrzszpitalnych i zatruć pokar-mowych.

5. Zlecenie Państwowej Inspekcji Sanitarnej przeprowadzenia kontroli – obejmowała ona badania laboratoryjne posiłków w zakresie bezpieczeństwa pacjentów przed zatruciem i zakażeniem pokarmo-wym, a także ocenę kaloryczności oraz wartości odżywczej posiłków na podstawie pobranych próbek i bieżącego jadłospisu dekadowego w 12 kontrolowanych przez NIK szpitalach.

6. Powołanie biegłych z Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie – ekspertyzy w zakresie Dobrych Praktyk Higienicznych (GHP) i Dobrych Praktyk Produkcyjnych (GMP) oraz systemu HAccP sporządziły: dr Halina Turlejska, Eliza Konecka-Matyjek, Małgorzata Rams-świętoniowska oraz Urszula Pelzner. Biegłe dokonały oceny stanu przestrzegania zasad GMP, GHP, wdrożenia systemu HAccP i sposobu żywienia pacjentów w 6 kontrolowanych szpitalach, które żywiły pacjentów we własnym zakresie (własna kuchnia i personel). Ekspertyzy sporządzono na podstawie badania dokumentacji, oględzin oraz wyjaśnień pra-cowników szpitala.

Załączniki

59

Załączniki

7. Powołanie biegłych z Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych w Narodowym Insty-tucie Leków w Warszawie – ekspertyzy z zakresu higieny szpitalnej sporządzili: dr Paweł Grzesiowski i Anna Ziółko. Biegli dokonali badania i oceny planu higieny (sprzątania) w 12 kontrolowanych szpitalach pod kątem klasyfikacji powierzchni szpitala do poszczególnych stref czystości (reżimu sanitarnego), prawi-dłowości rodzajów, częstotliwości i sposobu wykonania zabiegów związanych z utrzymaniem czystości w aspekcie obowiązującego reżimu sanitarnego danych powierzchni szpitala, właściwości doboru środ-ków myjących i dezynfekujących oraz sporządzania roztworów, prawidłowości założeń co do postępowa-nia ze sprzętem myjącym i dezynfekującym oraz zużycia środków myjących i dezynfekcyjnych. Badania przeprowadzono na podstawie dostarczonej dokumentacji oraz danych liczbowych.

8. Badania satysfakcji pacjentów szpitali – przeprowadzone przez inspektorów NIK, pozwoliło na uzy-skanie dodatkowych informacji o jakości żywienia i czystości w szpitalu. Ankietami zostali objęci pełnolet-ni pacjenci z dietą pełną, u których okres hospitalizacji wynosił co najmniej 5 dni. W przypadku szpitala dziecięcego ankiety wypełniali opiekunowie dzieci. W badaniach satysfakcji wzięło udział ogółem 1183 pacjentów, co stanowiło 90% pacjentów objętych dietą pełną i 10% pacjentów hospitalizowanych w dniu ankietowania.

60

ZAłącZNIK NR 4

WYKAZ EKSPERTóW UcZESTNIcZącYcH W PANELAcH

Panel ekspertów dotyczący żywienia pacjentów w szpitalachKraków, 10 stycznia 2008 r.

Panel zorganizowano dla potrzeb analizy przedkontrolnej i uzyskania wiedzy o obszarze, co do którego planowana była kontrola, pomocniczo – do sformułowania wzorców ocen oraz doboru metod kontroli uwzględnionych w programie kontroli.

Wykaz uczestników panelu

Lp. Przedstawiciele Instytucja

1. dr Halina Turlejska – Zakład Bezpieczeństwa Żywności

Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie2.

dr Agnieszka Jarosz – kierownik centrum Promocji Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej

3.Stanisław Pawlus – kierownik Oddziału Higieny Żywności, Żywienia i Przedmiotów Użytku

Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Krakowie

4. Artur Matoga Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

5. Bogdan Józefowicz – zastępca dyrektora ds. lecznictwaSzpital Wojewódzki im. św. łukasza SP ZOZ w Tarnowie

6. Dorota Gut – kierownik Działu Żywienia

7. Barbara Arciszewska – zastępca dyrektora ds. finansowych Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie8. Stanisława Prokopczak – naczelna pielęgniarka

9. Tomasz FilarskiRzecznik Praw Pacjenta przy Małopolskim Oddziale Wojewódzkim NFZ w Krakowie

10. Lech Rejnus – dyrektor Departamentu NIK Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia

11. Krzysztof Görlich – prezes Aspen Res sp. z o.o. w Krakowie

12. Beata Zych – prezes catermed Sp. z o.o. w Krakowie

13. dr Elżbieta Gabrowska Polskie Towarzystwo Dietetyki

Przedmiotem dyskusji była identyfikacja funkcjonujących w szpitalach publicznych systemów żywienia pa-cjentów, ze wskazaniem zalet i wad każdego z nich. W trakcie dyskusji poruszano następujące zagadnienia:

1. Jaki system produkcji i dystrybucji posiłków należy uznać za optymalny?– jakie zalety i wady posiadają stosowane obecnie systemy produkcji i dystrybucji posiłków;– jaka jest rola i wyposażenie kuchenek oddziałowych, w zależności od przyjętego systemu produkcji

i dystrybucji posiłków;– jakie powinno być prawidłowe wyposażenie kuchni centralnych i zmywalni naczyń stołowych;– jakie powinny być kwalifikacje personelu bloków żywienia szpitali i w jakim zakresie kwalifikacje te

powinny być podnoszone.

2. Jak powinien wyglądać system oceny żywienia w szpitalach, w tym dokonywanej przez dietetyków, inne służby szpitala, kontrole sanitarno-epidemiologiczne czy też pacjentów – w aspekcie efektywności i sku-teczności przyjętych w szpitalach publicznych systemów żywienia pacjentów?

3. Jaką rolę w systemie żywienia pacjentów mają dietetycy szpitalni, a w szczególności dietetycy oddziałowi?– jakie powinny być kwalifikacje zawodowe dietetyków;– jaki powinien być zakres czynności dietetyków;– na ilu hospitalizowanych powinien przypadać jeden dietetyk;

Załączniki

61

Załączniki

– czy i w jakim zakresie obowiązki dietetyków oddziałowych mogą być powierzane innemu personelowi „białemu” szpitala bądź pracownikom firmy outsourcingowej.

4. Jakie koszty żywienia pacjentów ponoszą szpitale i co się na nie składa oraz jakie kierunki optymalizacji kosztów należy uznać za pożądane?

Panel ekspertów dotyczący higieny szpitalnej i utrzymania czystości w szpitalachWarszawa, 17 listopada 2008 r.

celem panelu było uzyskanie opinii dotyczących funkcjonowania rozwiązań systemowych i ocena potrze-by zmian w tym zakresie oraz weryfikacja wniosków i rekomendacji kierowanych do Ministra Zdrowia i szpi-tali publicznych.

Wykaz uczestników panelu

Lp. Przedstawiciele Instytucja

1. Wojciech Dębiński – dyrektor Departamentu Przeciwepidemicznego Główny Inspektorat Sanitarny w Warszawie

2. cezary Pokorski Ministerstwo ZdrowiaDepartament Organizacji Ochrony Zdrowia3. Dorota Maliszewska

4. dr Bożena Jakimiak – Zakład Zwalczania Skażeń BiologicznychNarodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny

5. Anna Ziółko – Zakład Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych Narodowy Instytut Leków w Warszawie

6. Jerzy Hennig – dyrektor centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie7. Halina Kutaj-Wąsikowska – Ośrodek Akredytacji

8. Mirosława Malara – prezesPolskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych w Katowicach

9. Marek Kowalski – prezes Polskie Stowarzyszenie czystości w Bydgoszczy

10. Zbigniew Grzywnowicz – p. o. dyrektora Szpital Specjalistyczny im. Sz. Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej11. Małgorzata Garnek – pielęgniarka epidemiologiczna

12. dr Wojciech Misiąg – doradca Prezesa NIK NIK

Przedmiotem dyskusji było utrzymanie czystości w szpitalach publicznych na tle funkcjonujących syste-mów i rozwiązań oraz ocena możliwości podejmowania działań w celu podniesienia poziomu usług w tym obszarze. Dyskutowano również o rozwiązaniach prawnych oraz potrzebach zmian w tym zakresie.

W trakcie dyskusji poruszano następujące zagadnienia:

1. czy konieczna jest standaryzacja utrzymania czystości w szpitalach publicznych?– jaki powinien być zakres tej standaryzacji;– kto i w jaki sposób powinien ustalić i wprowadzić standardy czystości;– kto i przy użyciu jakich instrumentów powinien nadzorować realizację standardów;– czy powinny być ustalone normy oceny czystości oparte na metodach badań mikrobiologicznych, tak

jak to ma miejsce np. w przypadku kontaktów z żywnością – wytyczne MZiOS EŻ-4430-Og Norm 7/75 z dnia 17 grudnia 1975 r. w sprawie kryteriów oceny mikrobiologicznej badań sanitarnych czysto-ści powierzchni sprzętu, aparatury, naczyń i rąk pracowników w zakładach branży spożywczej.

2. Jaka jest, a jaka powinna być, rola zespołów kontroli zakażeń zakładowych i czy przepisy powinny określać zakres i sposób ich działania?

3. Jakie rozwiązania systemowe motywują szpitale do zapewnienia właściwego utrzymania czystości:– nadzór sanitarny,– kontraktowanie usług przez NFZ,– akredytacja/ISO.

62

ZAłącZNIK NR 5

KOSZT OSOBODNIA ŻYWIENIA, SPRZąTANIA JEDNEGO METRA KWADRATOWEGO

I PRANIA JEDNEGO KILOGRAMA BIELIZNY W 2007 R. WEDłUG WIELKOścI I FORMY ORGANIZAcYJNEJ

ANKIETOWANYcH I KONTROLOWANYcH SZPITALI

w zł

Wielkość szpitala (liczba łóżek)

Koszt osobodnia żywienia pacjenta Koszt miesięczny sprzątania 1 m2* Koszt wyprania 1 kg bielizny

Forma organizacyjna świadczenia usług

Szpital Firma Szpital Firma Szpital Firma

Min. Max. Min. Max. Min. Max. Min. Max. Min. Max. Min. Max.

do 150 8,08 17,56 10,33 19,37 4,75 28,96 4,22 8,82 1,90 9,96 2,01 7,04

od 151 do 300 6,28 19,36 8,23 20,76 4,48 22,20 5,15 13,26 2,25 4,38 2,08 5,31

od 301 do 500 7,06 19,52 7,75 15,45 5,49 17,75 5,27 16,67 2,03 4,51 1,88 6,83

powyżej 500 7,42 18,36 7,67 15,65 4,18 12,19 3,83 13,28 2,19 5,83 2,07 5,74

*średni koszt utrzymania czystości ustalono na podstawie danych ze szpitali, w których stawka za 1 m2 nie była mniejsza niż 3,80 zł. Najniższy średni koszt sprzątania 1 m2 w kontrolowanych jednostkach wyniósł 4,20 zł (ocena jednostki zadowalająca). Przyjęto więc, że stawki, które wykazują odchy-lenie powyżej 10% w dół, nie są wiarygodnie. Dotyczy to 20 szpitali w 2004 r., po 11 szpitali w 2005-2006 i 12 szpitali w 2007 r. Maksymalny średni miesięczny koszt sprzątania 1 m2 dotyczy trzech szpitali o małej powierzchni, wynoszącej od 1284 do 4357 m2.


Załączniki

63

Załączniki

ZAłącZNIK NR 6

śREDNI KOSZT OSOBODNIA ŻYWIENIA, STAWKI ŻYWIENIOWEJ, SPRZąTANIA JEDNEGO METRA KWADRATOWEGO I PRANIA

JEDNEGO KILOGRAMA BIELIZNY W LATAcH 2004-2007 R. W ANKIETOWANYcH I KONTROLOWANYcH SZPITALAcH,

Z UWZGLęDNIENIEM WIELKOścI SZPITALA I FORMY ORGANIZAcYJNEJ śWIADcZENIA USłUG

w zł

Wielkość szpitala (liczba łóżek)

Lata

2004 2005 2006 2007

Forma organizacyjna świadczenia usług

Szpital Firma Szpital Firma Szpital Firma Szpital Firma

Średni koszt osobodnia żywienia pacjentów

do 150 10,97 10,23 11,79 11,78 11,93 12,03 13,68 12,18

151-300 10,91 10,23 11,21 11,22 11,57 10,86 12,47 11,63

301-500 10,43 11,39 10,97 11,45 11,19 11,90 12,60 11,98

powyżej 500 10,15 12,43 10,93 12,45 11,89 12,90 12,91 12,69

Średnia wysokość stawki żywieniowej (wsad do kotła)

do 150 3,87 4,51 3,99 5,17 4,19 5,25 4,51 5,68

151-300 3,93 4,71 4,23 4,79 4,28 4,79 4,60 5,05

301-500 4,06 4,87 4,23 4,95 4,55 4,93 4,79 5,64

powyżej 500 4,20 4,38 4,59 4,66 4,78 5,05 4,91 5,72

Średni miesięczny koszt sprzątania 1m2

do 150 12,77 7,56 12,19 6,79 12,60 6,17 14,55 6,48

151-300 8,95 7,95 8,45 7,44 9,46 7,99 10,32 8,74

301-500 8,82 9,32 8,72 8,66 8,31 8,71 9,66 9,91

powyżej 500 7,94 7,56 7,62 7,61 7,51 7,51 8,33 7,19

Średni koszt wyprania 1 kg bielizny

do 150 5,99 3,41 6,11 3,22 5,83 3,18 4,93 3,12

151-300 4,25 3,10 4,00 3,02 2,92 3,19 3,09 3,13

301-500 3,84 3,00 3,80 2,95 4,45 2,94 3,64 3,09

powyżej 500 3,89 2,75 3,34 2,75 3,71 2,84 4,08 3,09


64

Załączniki

ZAłącZNIK NR 7

ZESTAWIENIE DANYcH KONTROLOWANYcH SZPITALI I OcENY

(w zł, dane za I kwartał 2008 r.)

Lp. SzpitalLicz-ba

łóżek

Żywienie Utrzymanie czystości Pranie

Wyko-nawca

Ocena stanu

żywienia

Koszt osobo-

dnia

Wyko-nawca Ocena

Koszt za

1 m2

Wyko-nawca Ocena

Koszt za

1 kg

1.Uniwersytecki Dziecięcy Szpi-tal Kliniczny im. Ludwika Za-menhofa w Białymstoku

344 Firma Zadowa-lająca 15,82 Firma Zadowa-

lająca 7,09 Firma Właściwa 2,92

2. Zespół Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju 417 Szpital Zadowa-

lająca 10,30 Szpital Niezado-walająca 11,10 Firma Właściwa 3,61

3.Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Zespół Szpitali Miejskich w chorzowie

380 Firma Zadowa-lająca 8,48 Szpital Zadowa-

lająca 8,30 Firma Właściwa 2,50

4.Szpital Specjalistyczny im. Szymona Starkiewicza w Dą-browie Górniczej

427 Szpital Niezado-walająca 9,59 Firma Właściwa 11,79 Firma Właściwa 3,56

5. Zespół Opieki Zdrowotnej w Dębicy 578 Firma Zadowa-

lająca 10,39 Szpital Zadowa-lająca 7,85 Szpital Zadowa-

lająca 1,96

6. Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny w Kaliszu 815 Firma

Odstą-piono od oceny*

12,78 Firma Zadowa-lająca 6,05 Firma Właściwa 5,52

7. Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach 614 Firma Zadowa-

lająca 14,21 Firma Właściwa 8,73 Firma Właściwa 2,90

8. Szpital Powiatowy im. Edmun-da Biernackiego w Mielcu 486 Firma Zadowa-

lająca 11,16 Firma Zadowa-lająca 8,47 Firma Właściwa 3,43

9.Zakład Opieki Zdrowotnej Poznań–Nowe Miasto w Poznaniu

391 Szpital Zadowa-lająca 16,33 Szpital Zadowa-

lająca 7,46 Szpital Właściwa 3,96

10.Radomski Szpital Specjalistycz-ny im. dr. Tytusa chałubińskie-go w Radomiu

603 Szpital Zadowa-lająca 14,08

Szpital i Firma (System

mieszany)

Zadowa-lająca 5,47 Firma Właściwa 2,95

11. Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki w Suwałkach 567 Szpital Zadowa-

lająca 12,16 Firma** Niezado-walająca 9,19 Szpital Zadowa-

lająca 5,59

12.

Wojewódzki Szpital Bródnow-ski Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie

689 Firma Niezado-walająca 17,58

Szpital i Firma(System

mieszany)

Niezado-walająca 6,40 Firma Zadowa-

lająca 4,09

* W szpitalu odstąpiono od sformułowania oceny z uwagi na brak dokumentacji żywienia z całego okresu objętego kontrolą. Natomiast stan żywienia pacjentów w czasie trwania kontroli NIK (lipiec-sierpień 2008 r.) oceniono w stopniu zadowalającym. ** Od dnia 1 kwietnia 2008 r. szpital powrócił do samodzielnego utrzymywania czystości.

65

Załączniki

ZAłącZNIK NR 8

LISTA OSóB ZAJMUJącYcH KIEROWNIcZE STANOWISKA, ODPOWIEDZIALNYcH ZA KONTROLOWANą DZIAłALNOść

Lp. Nazwa kontrolowanej jednostki Imię i nazwisko dyrektora Okres pełnienia funkcji

1. Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Ludwika Zamenhofa w Białymstoku

Anna Iwaszkiewicz-Pawłowska od 5.01.1998

2. Zespół Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju Ryszard Skrzypek od 1.09.2001

3. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Zespół Szpitali Miejskich w chorzowie

Romuald Romuszyński od 1.10.2003

4. Szpital Specjalistyczny im. Szymona Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej Zbigniew GrzywnowiczArtur BorowiczBeata Małecka-Libera

od 11.04.200724.10.2005 – 10.04.200731.01.2002 – 10.10.2005

5. Zespół Opieki Zdrowotnej w Dębicy Przemysław Wojtys od 18.02.2004

6. Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny w Kaliszu Wojciech GrzelakJerzy Nowicki

od 16.08.20051.07.1999 – 15.08.2005

7. Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach Jan Gierada od 1.06.1999

8. Szpital Powiatowy im. Edmunda Biernackiego w Mielcu Leszek Kołacz od 25.06.2001

9. Zakład Opieki Zdrowotnej Poznań–Nowe Miasto w Poznaniu Leszek Grabański od 1.01.2000

10. Radomski Szpital Specjalistyczny im. dr. Tytusa chałubińskiego w Radomiu Andrzej PawluczykMieczysław Szatanek Andrzej cieślik

od 26.02.200718.04.2004 – 25.02.20075.06.2003 – 14.04.2004

11. Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki w Suwałkach Grzegorz GałązkaDariusz GórskiBarbara MiłkowskaDariusz KaczorowskiEdward Mostowski

od 14.05.2008 20.12.2007 – 24.05.20081.12.2007 – 19.12.20071.11.2007 – 30.11.20071.07.2003 – 1.11.2007

12. Wojewódzki Szpital Bródnowski Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie

Teresa Maria BogielTadeusz Sikorski

od 28.06.2008 10.03.1997 – 27.06.2008

66

Załączniki

ZAłącZNIK NR 9

WYKAZ WAŻNIEJSZYcH AKTóW PRAWNYcH DOTYcZącYcH KONTROLOWANEJ DZIAłALNOścI

1. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.).

2. Ustawa z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 851 ze zm.).

3. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 ze zm.).

4. Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2007 r., Nr 223, poz. 1655 ze zm.).

5. Ustawa z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 ze zm.).

6. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225 ze zm.).

7. Rozporządzenie (WE) Nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. U. UE L 139, 30.04.2004, str. 1).

8. Rozporządzenie (WE) Nr 853/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. ustanawia-jące szczególne przepisy dotyczące higieny w odniesieniu do żywności pochodzenia zwierzęcego (Dz. U. UE L 139, 30.04.2004, str. 55).

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosz-tów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 164, poz. 1194).

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpo-wiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 ze zm.).

11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kon-troli zakażeń zakładowych (Dz. U. Nr 285, poz. 2869).

67

Załączniki

ZAłącZNIK NR 10

BIBLIOGRAFIA

1. Jan Dzieniszewski (red.), Podstawy naukowe żywienia w szpitalach, Warszawa 2001.

2. Halina Turlejska, Urszula Pilzner, Eliza Konecka-Matyjek, Katarzyna Wiśniewska, Przewodnik do wdrażania zasad GMP/GHP i systemu HACCP w zakładach żywienia zbiorowego, Warszawa 2003.

3. Halina Turlejska, Zasady GHP/GMP oraz system HACCP jako narzędzia zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego żywności. Poradnik dla przedsiębiorcy, Warszawa 2003.

4. Danuta Dzierżanowska, Janusz Jeljaszewicz (red.), Zakażenia szpitalne, Bielsko-Biała 1999.

5. Grażyna Dulny, Elżbieta Lejbrandt (red.), Higiena w placówkach ochrony zdrowia, Warszawa 2002.

6. Paweł Grzesiowski (red.), Zasady utrzymania czystości w zakładach opieki zdrowotnej, Warszawa 2008.

ZAłącZNIK NR 11

WYKAZ ORGANóW, KTóRYM PRZEKAZANO INFORMAcJę O WYNIKAcH KONTROLI

1. Prezydent Rzeczpospolitej Polskiej

2. Marszałek Sejmu Rzeczpospolitej Polskiej

3. Marszałek Senatu Rzeczpospolitej Polskiej

4. Prezes Rady Ministrów

5. Rzecznik Praw Obywatelskich

6. Minister Zdrowia

7. Sejmowa Komisja Kontroli Państwowej

8. Sejmowa Komisja Zdrowia

9. Senacka Komisja Zdrowia

10. Główny Inspektor Sanitarny

11. Biuro Bezpieczeństwa Narodowego

12. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny (16)

13. Organy założycielskie kontrolowanych szpitali

14. Marszałkowie Województw

15. Wojewodowie

68

Załączniki

Documents

Informacja o wynIkach kontrolI - nik.gov.pl95,vp,95.pdf · 7 1.2. PODSUMOWANIE WYNIKóW KONTROLI Najwyższa Izba Kontroli ocenia negatywnie żywienie i utrzymanie czystości w kontrolowanych