PEMBAHARUAN INFORMASI BERKENAAN ANALGESIA NEURAKSIAL MODERAN DALAM PROSES PERSALINAN : TINJAUAN DARI PENELITIAN 5 TAHUN TERAKHIRRINGKASANBeberapa langkah dan terapi alternatif telah diperkenalkan untuk memberikan efek analgesia bertujuan mengatasi nyeri persalinan. Selama beberapa tahun terakhir, sejumlah perbaikan telah meningkatkan efikasi dan keamanan analgesia neuraksial dan akhirnya telah meningkatkan kepuasan ibu dengan pengalaman kelahiran mereka. Oleh karena analgesia persalinan merupakan suatu bidang anestesi obstetri yang berkembang pesat, ulasan ini adalah pembaruan dari sudut pandang klinis dalam perkembangan selama 5-7 tahun terakhir ini. Kami membahas keuntungan dan perdebatan terkait dengan analgesia spinal-epidural gabungan, pasien dibawah pengaruh analgesia epidural dan integrasi sistem komputer ke modalitas analgesik. Baru-baru ini kami juga turut meninjau penelitian tentang perspektif klinis dan penelitian masa depan termasuk penempatan blok neuraksial terpimpin USG, adjuvant epidural dan farmakogenetik. Kami akhirnya melihat karya terbaru yang berhubungan dengan menyusui dan analgesia epidural.Beberapa strategi dan terapi alternatif telah digunakan untuk memberikan analgesia dalam salah satu pengalaman yang paling menyakitkan dalam hidup perempuan, yaitu nyeri saat persalinan. Ini termasuk pendekatan non-farmakologi seperti hipnosis, akupunktur, hidroterapi dan stimulasi saraf listrik transkutan serta administrasi oksida nitrous dan sevoflurane dosis rendah dan opioid parenteral. Ada bukti bahwa anestesi neuraksial lokal dan opioid menghasilkan analgesia yang unggul dan lebih dapat dipercayai daripada metode tersebut meskipun dari titik pandang ibu beberapa terapi ini bisa memberikan kepuasan dalam mlegakan nyeri. Meskipun invasif , analgesia persalinan neuraksial adalah dianggap praktek yang aman . Selama 10 tahun terakhir , beberapa perbaikan telah meningkatkan efikasi dan keamanan analgesia neuraksial dan akhirnya telah meningkatkan kepuasan ibu dalam pengalaman kelahiran mereka. Perkembangan ini meliputi pengenalan gabungan analgesia spinal - epidural ( CSE ), epidural mobile, pasien dibawah kontrol analgesia epidural ( PCEA ) , injeksi larutan epidural dengan bantuan computer dan teknik neuraksial dipandu USG. Beberapa kemajuan telah diperkenalkan dalam praktek sementara penelitian yang sedang berlangsung dirangsang dengan perspektif klinis yang menarik dibawa kedepan oleh perkembangan lain . Ulasan ini berfokus pada kemajuan terbaru dalam analgesia neuraksial persalinan dan penelitian ilmiah yang relevan yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir. Kami melakukan pencarian MEDLINE berpandukan penelitian-penelitian yang diterbitkan dari Januari 2005 yang menggunakan kata kunci berikut: analgesia persalinan , epidural , tulang belakang ; dikombinasikan spinal - epidural , kehamilan , kebidanan , neostigmin ; clonidine , pharmacogenetics , dan menyusui. Kami memfokuskan penelitian kami pada prospektif, percobaan acak terkontrol serta meta analisis dan selanjutnya menyelesaikan peninjauan kami dengan memasukkan percobaan pengamatan retrospektif dan laporan kasus yang terkait. Untuk penjelasan diskusi dan keperluan, kami juga memasukkan penelitian dari tahun yang sebelumnya.ANALGESIA NEURAKSIAL PERMULAANTEKNIK NEURAKSIAL DIPANDU USGPencitraan USG menjadi semakin popular yang digunakan untuk membantu melakukan blokade neuraksial. Ini dapat membantu untuk mengidentifikasi garis tengah, melokalisasi ruang epidural, mengukur jarak ruang kulit ke epidural dan perkiraan sudut penyisipan jarum. Dokter disarankan mendapat informasi anatomi yang berguna dengan penilaian USG pre lumbal puntur, yang mana dapat mempermudah penempatan jarum epidural tidak hanya pada ibu yang sehat dalam proses persalinan tetapi juga pada wanita yang obesitas dan pasien dengan scoliosis. Hal itu juga telah menunjukkan bahwa ultrasonografi digunakan sebagai alat mengajar, meningkatkan kurva pembelajaran penempatan epidural dengan peningkatan tingkat keberhasilan epidural dan mengurangi jumlah kegagalan upaya epidural dan penggantian kateter analgesia persalinan. Akhirnya, teknologi USG membuka ruang untuk perspektif penelitian baru seperti pemahaman yang lebih baik dari fisiologi dan farmakologi blokade neuraksial dan pengembangan skor difficult spine sama dengan skor dikembangkan untuk memprediksi manajemen kesulitan jalan nafas. Penjelasan mengenai aspek teknis dan peninjauan dari pertimbangan yang berkaitan dengan ultrasonografi untuk prosedur anestesi lumbar epidural adalah di luar lingkup artikel ini dan kami mengundang pembaca untuk merujuk pada peninjauan yang sangat bagus oleh Carvalho.GABUNGAN ANALGESIA SPINAL DAN EPIDURALGabungan analgesia spinal dan epidural dalam dosis analgesia epidural yang rendah untuk proses persalinan telah menjadi alternatif popular yang meluas. Seperti namanya, teknik CSE terdiri dari suntikan anestesi local dan atau lipofilik opioid (biasanya fentanil atau sufentanil) pada tulang belakang dengan dosis kecil, diikuti dengan pengenalan kateter ke dalam ruang epidural, untuk pemeliharaan analgesia. Protokol ini berpotensi memberikan keuntungan pada anestesi spinal karena efek analgesik berlangsung cepat (fast onset), anestesi yang terpecaya pada akar sakral, analgesia berkualitas tinggi khususnya pada stadium kedua proses persalinan, kepuasan ibu yang tinggi dan rendah konsentrasi obat dalam darah ibu dan anak. Hal ini juga memungkinkan dokter anestesi untuk melengkapi dan titrasi analgesia menggunakan kateter epidural. Beberapa percobaan prospektif dan metaanalisis terbaru meninjau lebih dari 2500 wanita dalam 19 percobaan acak terkontro telah secara konsisten menunjukkan onset analgesia dengan CSE lebih cepat (sekitar 10 menit) daripada teknik epidural dosis rendah standar, sedangkan kedua pendekatan memberikan efek analgesia yang berkualitas tinggi dan kepuasan ibu yang sangat baik. Karena injeksi opioid subarachnoid, analgesia CSE telah dikaitkan dengan lebih besar kejadian pruritus berbanding analgesia epidural.Meskipun semakin luas penggunaan teknik ini dan berbagai investigasi diterbitkan, namun rejimen obat intratekal optimal masih belum ditentukan. Selain itu, penelitian ini telah meneliti tentang potensi efek samping CSE yang terkait seperti kelainan denyut jantung janin, nyeri kepala pasca punksi dural dan motor blok ekstremitas bawah yang dibahas dalam penelitian ini.

DOSIS ANESTETIK LOKAL UNTUK CSEDengan tujuan menentukan rejimen intratekal yang optimal yang akan menyediakan analgesik persalinan yang paling efektif dan meminimalkan efek samping, beberapa kombinasi obat bius lokal spinal dengan lipofilik opioid telah dipelajari. Metode peruntukan sekuensial memungkinkan penentuan dosis anestesi lokal yang minimum atau median (MLAD) untuk analgesia neuraksial dan anestesi. MLAD merupakan estimasi dosis efektif median () bagi obat. Ia merupakan suatu alat penelitian yang bisa mendapatkan potensi analgesik relatif dari anestesi lokal yang berbeda. Stocks et al. menentukan MLAD untuk bupivakain intratekal tanpa fentanil dan bupivakain intratekal dengan dosis fentanil mulai dari 5 sampai 25 g. Penambahan fentanyl menghasilkan efek analgesik dengan pengurangan dosis-independen bupivacaine MLAD dan perpanjangan dosis-dependen tetapi menyebabkan peningkatan kejadian pruritus. Camorcia et al. melaporkan potensi analgesik yang lebih besar untuk bupivakain dibandingkan levobupivacaine dan ropivacaine. Sia et al. menemukan ratio intratekal ropivacaine : bupivacaine dengan yang diperoleh oleh Camorcia et al. tetapi dosis median efektif () ditentukan oleh Sia et al. untuk levobupivacaine dan ropivacaine yang jauh lebih kecil daripada yang diperoleh Camorcia et al. Dari pengamatan ini serta variasi besar dalam seperti yang dilaporkan dalam Tabel 1, dapat dijelaskan oleh beberapa faktor termasuk perbedaan dalam definisi analgesia yang sukses bagi desain percobaan dan populasi penelitian. Menariknya, Parpaglioni et al. mengamati bahwa MLAD bagi levobupivacaine menurun setelah volume injeksi intratekal meningkat dan menunjukkan bahwa peningkatan 1ml volume anestesi local hampir dua kali lipat respon yang efektif (peluang ratio = 1,8). Pasien yang menerima injeksi volume tinggi juga menunjukkan hipotensi dan blok motorik yang berkurang. Hasil ini berbeda dengan anestesi spinal untuk operasi sectio caesarian, yang tergantung pada jumlah dosis anestesi lokal diberikan berbanding pada volume injeksi subarachnoid.Meskipun alat penelitian yang berguna, informasi disediakan oleh studi MLAD tidak cocok untuk pengaturan klinis. Dalam enam percobaan yang ditinjau oleh Simmons et al. dan percobaan prospektif lain, rejimen umum analgesia CSE untuk bolus spinal terdiri dari bupivacaine 2,5 mg dengan fentanil 25 g. Dosis efektif () dalam 95% populasi adalah perkiraan dosis klinis yang lebih berharga dan dapat diperkirakan dari model alokasi berurutan naik-turun, meskipun dengan beberapa derajat kesalahan. Sia et al. menentukan untuk levobupivacaine dan ropivacaine tanpa opioid dan menunjukkan bahwa pada dosis 2,5-3 mg, kedua-dua anastesi lokal memberikan efek yang baik kepada semua pasien. Whitty et al. menentukan bahwa dari intratekal bupivakain dengan fentanyl 15 g adalah 1,66 mg (95% CI 1,50-482,5 mg). Van de Velde et al. menentukan respon dosis penuh untuk rasemat bupivacaine dan S-enansiomer levobupivacaine dan ropivakain, dengan sufentanil 1.5g. Para penulis menunjukkan bahwa bupivacaine lebih kuat dibandingkan kedua ropivacaine dan levobupivacaine tetapi nilai-nilai yang diperoleh adalah jauh lebih tinggi dari yang diperoleh oleh Sia et al. dan Whitty et al. Akhirnya, Parpaglioni et al. menunjukkan bahwa ketika persalinan diinduksi. (dan MLAC) untuk levobupivacaine secara signifikan lebih tinggi dibandingkan ketika persalinan yang spontan. Dengan pengecualian dari studi oleh Van de Velde et al., temuan dari percobaan lain yang disajikan pada Tabel 2 dan dari Lim et al. menunjukkan bahwa pada dosis 2,5 mg intratekal, semua anestesi lokal secara klinis digunakan untuk analgesia persalinan CSE, dengan atau tanpa lipophilic opioid, harus menyediakan analgesia secukupnya.

TEKNIK EPIDURAL PUNKSI DURALPada awalnya, penelitian menunjukkan adanya kemungkinan pemindahan injeksi larutan epidural ke dalam cairan serebrospinal melalui lubang dural yang diciptakan selama teknik CSE dengan peningkatan kualitas analgesia epidural. Manfaat dari teknik epidural pungsi dural antaranya adalah lubang dural dibuat dengan jarum spinal tetapi larutan anestesi disuntikkan hanya di ruang epidural dan tidak di CSF telah diselidiki semasa persalinan baru-baru ini. Thomas et al. acak dialokasikan 251 parturients membutuhkan persalinana neuraksial analgesia untuk menerima teknik epidural tradisional atau pungsi dural epidural dengan jarum spinal 27-G. Setelah menerima bolus epidural tambahan awal 10 ml sebanyak lidokain 2%, semua pasien diberi PCEA. Tinggi blok sensorik, kejadian blok sensorik unilateral, jumlah top-up dan volume PCEA digunakan adalah serupa antara kelompok. Dalam desain percobaan yang sama, Cappiello et al. acak dialokasikan 80 parturients dalam proses persalinan menjadi dua kelompok: teknik epidural tradisional vs teknik punksi epidural dural dengan 25-G jarum spinal. Setelah bolus epidural awal 12 ml bupivacaine 0,25%, PCEA dimulai. Peneliti-peneliti menemukan punksi dural, tanpa suntikan narkoba subarachnoid, menghasilkan lebih banyak perempuan dengan skor nyeri analog visual 10/4 dan lebih sedikit bolus diminta dan disampaikan. Hal itu mengurangi kejadian nyeri yang membutuhkan masukan medis, terkait dengan latar belakang infus yang dikonfirmasi dalam tiga studi baru-baru ini.

TINGKAT LATAR BELAKANG INFUS DAN KEBERHASILAN Dari tujuh studi yang menyelidiki latar belakang infus tingkat rendah( 4 ml.), dua melaporkan penurunan dalam kejadian intervensi anestesi untuk mengobati nyeri terobosan. Namun sebaliknya, dari tujuh studi menyelidiki latar belakang infus tingkat tinggi ( 5 ml.), empat melaporkan insiden hasil yang sama berkurang. Itu tidak muncul dari tinjauan ini yang mungkin ada manfaat menggunakan tingkat tinggi mengatasi tingkat rendah pada infus latar belakang. Sebuah meta analisis terkait studi ini diperlukan untuk menarik kesimpulan pada keuntungan dari peningkatan tingkat infus latar belakang dari segi skor nyeri, nyeri terobosan, kepuasan ibu dan intervensi dokter.

TINGKAT LATAR BELKANG INFUS DAN KONSUMSI OBAT ANESTETIK LOKALTampaknya ada hubungan antara tingkat latar belakang infus dan konsumsi anestesi lokal. Memang, dari tujuh studi yang menyelidiki tingkat latar belakang infus 4 ml., atau kurang, tidak ada yang melaporkan peningkatan konsumsi anestesi lokal. Sebaliknya, dari tujuh studi di mana pasien menerima infus latar belakang 5-10 ml., lima menunjukkan signifikan konsumsi anestesi lokal yang lebih besar dibandingkan pada pasien yang menerima tanpa latar belakang infus atau dengan tingkat infus latar belakang 3 ml.. Keterkaitan klinis dari perbedaan volume anestesi lokal yang diberikan tampaknya menjadi minimal, karena perbedaan per jam dalam konsumsi anestesi lokal dibuktikan melalui banyak percobaan yang secara relatifnya kecil (4,3 mg ropivacaine, ropivacaine 4 mg dan levobupivacaine 4,4 mg) dan yang paling penting, tidak menghasilkan apapun berdampak pada blok motorik pada ekstremitas bawah, toksisitas anestesi lokal atau perbedaan dalam kejadian yang merugikan.Secara singkatnya, meskipun ada bukti yang bertentangan untuk mendukung penggunaan sistematis latar belakang infus dengan PCEA, kami setuju dengan Halpern dan Carvalho yang infus latar belakang ditambahkan ke PCEA mungkin meningkatkan analgesia pasien, beberapa penelitian telah menunjukkan manfaat terhadap penurunan nyeri dan lebih sedikit intervensi dokter dengan penambahan infus latar belakang. Data menunjukkan bahwa ada beberapa keuntungan dalam menggunakan infus tingkat tinggi ( 5 ml.) dalam hal efisiensi PCEA. Namun, peningkatan tingkat latar belakang infus dapat menyebabkan lebih besar konsumsi anestesi lokal.Untuk menemukan keseimbangan antara intervensi dokter yang sedikit dan mengurangi konsumsi anestesi lokal, Smiley dan Stephenson telah menyarankan strategi yang terdiri dari pemberian sekitar sepertiga dari anestesi lokal yang diharapkan sebagai infus latar belakang.

PERKEMBANGAN YANG SEDANG BERLANGSUNGSebuah pendekatan alternatif untuk menentukan latar belakang dan tingkat infus telah diusulkan oleh kelompok dari Singapura. Baru-baru ini peneliti mengembangkan PCEA Komputer terpadu (CI-PCEA). Sistem pengiriman obat ini memungkinkan pompa PCEA terhubung ke komputer untuk titrasi tingkat latar belakang infus berdasarkan tuntutan PCEA. Lim et al. membandingkan CI-PCEA dengan PCEA tanpa infus latar belakang. Beliau mengamati konsumsi anestesi lokal yang serupa, skor nyeri analog visual dan nyeri terobosan, tapi kepuasan ibu lebih tinggi dalam kelompok CI-PCEA. Sia et al. menemukan bahwa CI-PCEA, dibandingkan dengan infus epidural secara terus menerus, mengurangi kejadian nyeri tanpa meningkatkan konsumsi anestesi lokal. Akhirnya, Sng et al. membandingkan CI-PCEA dengan PCEA dengan infus latar belakang dan hasilnya menunjukkan kepuasan ibu lebih tinggi dengan CI-PCEA sedangkan konsumsi anestesi lokal, skor nyeri analog visual dan kejadian nyeri adalah serupa pada kedua-dua kelompok. Menariknya, dalam penelitian ini, tingkat infus pada kelompok CI-PCEA lebih tinggi selama tahap kedua persalinan, dibandingkan dengan kelompok PCEA ditambah latar belakang infus. Fakta ini mendukung temuan sebelumnya dari Capogna et al. yang menunjukkan peningkatan kebutuhan anestesi lokal epidural semasa proses persalinan berlangsung.

PERKEMBANGAN YANG SEDANG BERLANGSUNGUntuk mengatasi keterbatasan ini, kelompok dari Singapura merancang sebuah sistem pengiriman obat baru dimana program komputer memungkinkan pompa infus biasa untuk bekerja sebagai pompa PCEA dengan kemampuan untuk memberikan bolus otomatis wajib. Para peneliti juga mengembangkan algoritma yang mengintegrasikan bolus otomatis wajib dengan self-bolus tersebut. Bolus otomatis wajib mungkin disampaikan hanya setelah PCEA lockout yang telah ditentukan intervalnya. Bagaimanapun, mereka tidak dapat menunjukkan perbedaan dalam kejadian nyeri antara kelompok-kelompok.Secara singkatnya, bila dibandingkan dengan infus epidural atau PCEA ditambah rejimen latar belakang infus, bolus epidural otomatis wajib regular dan PCEA ditambah bolus wajib otomatis tampaknya mengurangi konsumsi anestesi lokal, sekaligus mengurangi timbulnya nyeri yang akan memerlukan intervensi dokter. Beberapa alasan mungkin menjelaskan temuan ini. Pertama, seperti disebutkan sebelumnya, tekanan tinggi yang dihasilkan untuk menyuntikkan bolus mungkin mengakibatkan penyebaran lebih seragam dari larutan dalam ruang epidural. Kedua, dengan penggunaan multiorifice kateter epidural, larutan disuntikkan sebagai bolus keluar kateter melalui semua lubang dan hasil ini dalam penyebaran yang lebih luas, dibandingkan dengan larutan disuntikkan sebagai infus, yang keluar hanya melalui lubang proksimal.Ketiga, banyak peneliti mempelajari bolus otomatis wajib menginduksi analgesia persalinan dengan CSE (jarum spinal pensil-point 27-G). Ia telah mengemukakan bahwa tekanan mengemudi yang tinggi terkait dengan pemberian bolus dapat menyebabkan beberapa tingkat penghantaran langsung larutan anestesi lokal ke ruang intratekal melalui lubang dural. Namun, Thomas et al. menunjukkan bahwa punksi dural dengan jarum 27-G tidak meningkatkan kualitas kerja analgesia epidural (vide supra). Pada saat ini, beberapa keterbatasan menghalangi penggunaan rutin PCEA dengan rejimen bolus otomatis wajib di bangsal persalinan. Pertama, tidak ada studi membandingkan PCEA dengan rejimen bolus otomatis wajib bersama bolus epidural otomatis wajib saja. Kedua, dua pompa yang diatur oleh Wong et al. secara klinis adalah rumit sehingga dapat meningkatkan risiko teknis dan kesalahan obat saat kelahiran dan lebih mahal karena dua kali jumlah pompa yang akan diperlukan. Ketiga, meskipun pompa infus pintar yang dilengkapi dengan perangkat lunak yang memungkinkan administrasi larutan epidural dalam beberapa protokol infus sekarang dipasarkan di Inggris, program-program mampu memberikan anestesi lokal dalam PCEA ditambah modus bolus otomatis wajib belum tersedia.ADJUVANKelompok belajar COMET telah menunjukkan bahwa analgesia neuraksial dosis rendah berbasis bupivakain untuk nyeri saat persalinan mengurangi angka kelahiran vagina.Seperti epidural 'mobile' dapat memberikan analgesia persalinan yang memadai dengan memberikan rejimen obat termasuk adjuvant yang akan mengurangi transmisi nyeri di aditif atau mode sinergis. Opioid lipofilik seperti fentanyl dan sufentanil telah terbukti mempunyai khasiat dan keamanannya dalam jutaan wanita hamil. Namun, tidak diinginkan efek samping seperti mual, muntah, pruritus dan sedasi memimpin komunitas medis untuk mencari adjuvant alternatif, yang mungkin memberikan anestesi lokal dosis hemat tanpa menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan. Clonidine diberikan epidural (agonis reseptor 2-, yang memodulasi nyeri persepsi di tingkat tulang belakang) dan neostigmin (sebuah asetil cholinesterase inhibitor, yang secara tidak langsung merangsang baik reseptor muscarinic dan nicotinic di sumsum tulang belakang) menjanjikan agen dan editorial terbaru sedikit diringkaskan memiliki pengetahuan dan masa depan perspektif berkaitan dengan penggunaan obat ini sebagai analgesia persalinan.Penelitian dari 5 tahun terakhir telah didefinisikan secara parsial dosis, cara pemberian dan keamanan baik neostigmin dan clonidine untuk analgesia persalinan. Dua temuan memuncak dari studi ini bahwa (i) kombinasi neostigmin dan clonidine mungkin memberikan analgesia persalinan yang unggul sementara mengurangi efek samping bila dibandingkan dengan salah satu dari kedua-dua obat yang diberikan sendirian dan (ii) infus clonidine epidural dapat meningkatkan profil efek samping agen ini sebagai lawan pemberian bolus. Roelants et al. membandingkan dosis epidural clonidine tunggal (150 g) dengan dosis neostigmine tunggal (750 lg) dan dengan tiga kombinasi clonidine (75 g) dan neostigmin (250, 500 dan 750 g). Para penulis mengamati bahwa hanya kombinasi 75 g clonidine dengan 500 atau 750 g neostigmine diberikan skor nyeri skala analog visual secara signifikan lebih rendah dari baseline dan efek secara signifikan lebih lama daripada dalam tiga kelompok lainnya. Selain itu, kombinasi kedua obat ini tidak menghasilkan apapun hasil yang merugikan ibu seperti hipotensi, mual atau sedasi, atau dalam hasil yang merugikan neonatal. Van deVelde et al. menegaskan bahwa kombinasi clonidine 75 g dan neostigmin 500 g diberikan epidural sebagai bagian dari teknik CSE dengan ropivacaine dan sufentanil tidak menimbulkan efek samping kepada ibu. Selanjutnya, para peneliti mampu menunjukkan kombinasi ini memperpanjang analgesik awal yang mempengaruh komponen CSE spinal dan memberikan efek anestesi lokal hemat berikutnya.Dewandre et al. menetapkan bahwa clonidine epidural 75 g memiliki efek sparing anestesi lokal sama seperti sufentanil 5 g bila diberikan sebagai bagian dari ropivacaine-analgesia epidural berbasis. Namun, kelompok yang sama menunjukkan bahwa clonidine diberikan sebagai bolus mengakibatkan hipotensi ibu yang lebih besar memerlukan efedrin yang lebih tinggi dan kebutuhan cairan dibandingkan dengan dosis equipotent dari sufentanil. Para penulis menyimpulkan bahwa berdasarkan hasil ini, dosis clonidine ini tidak dapat direkomendasikan untuk analgesia epidural dalam proses persalinan. Dua kelompok telah mempelajari pemberian terus clonidine epidural untuk analgesia persalinan. Apakah blok epidural adalah dimulai dengan bolus clonidine dosis rendah diikuti oleh administrasi terus menerus, atau hanya dimulai sebagai infus, adjuvant ini mengakibatkan skor nyeri yang lebih rendah dan efek hemat anestesi lokal. Meskipun skor sedasi pasien tidak terpengaruh oleh penambahan clonidine, ia mengakibatkan statistik tetapi tidak pada penurunan klinis yang signifikan dalam tekanan darah ibu. Berkenaan dengan neostigmin, data dari Ross et al. menunjukkan bahwa pemberian adjuvan epidural secara terus menerus juga menghasilkan efek hemat bupivakain, bahkan pada dosis (bolus awal 60 g diikuti oleh potensi maksimal dosis 120 g.) secara signifikan lebih rendah dari yang dijelaskan oleh Roelants et al.Apakah kita siap untuk menggunakan clonidine dan neostigmine secara rutin sebagai bagian dari rejimen analgesia epidural persalinan? Bukti saat ini menunjukkan bahwa agen ini mungkin ditambahkan ke pilihan yang tersedia untuk daerah analgesia kebidanan , menyediakan anestesi obstetri dengan alternatif untuk opioid epidural jika diperlukan . Bagaimanapun banyak pertanyaan, masih belum terjawab . Misalnya,tidak jelas apakah clonidine atau neostigmin harus diberikan sebagai bolus awal atau sebagai infus, apakah mereka harus dikombinasikan atau dikelola secara terpisah , dan apa yang akan menjadi dosis optimal. Kekhawatiran terkait keselamatan juga telah diajukan oleh beberapa penulis. Dalam penelitian ilmiah secara keseluruhan, kurang dari satu ribu parturients telah terkena epidural neostigmin atau clonidine dalam persalinan . Bahkan lebih sedikit menerima adjuvant ini sebagai infus dan tidak ada sidang untuk pengetahuan kita yang telah menyelidiki infus clonidine dan neostigmin dalam kombinasi. Meskipun ada laporan mencatatkan efek samping yang parah pada ibu atau janin ada dengan agen pengiriman epidural ini, kita tidak bisa menarik kesimpulan yang sama seperti untuk opioid dengan menganggap dengan profil keamanan dan efek samping dari obat ini dalam konteks analgesia persalinan epidural. Sampai pertanyaan ini dan masalah yang dibahas dalam percobaan yang lebih besar dalam masa depan, kita tidak merekomendasikan penggunaan rutin mereka untuk analgesia persalinan epidural .FARMAKOGENETIKADokter secara konsisten dihadapkan dengan variabilitas dalam sensitivitas pasien terhadap rangsangan nyeri dan tanggapan mereka terhadap obat analgesik . Nosisepsi adalah fenomena yang kompleks, masih diragukan lagi dan dipengaruhi oleh banyak fisiologis,psikologis, budaya dan faktor lingkungan. Banyak peninjauan yang diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir ini telah memfokuskan implikasi polimorfisme genetik pada persepsi nyeri dan respon terhadap terapi obat . Relevansi farmakogenetik di analgesia persalinan telah dieksplorasi dalam dua studi terbaru, yang meneliti efek polimorfisme nukleotida tunggal ( SNP ) 304A > G, terletak di gen reseptor opioid ( OPRM1 ), respon terhadap intratekal fentanyl bagi parturients dalam persalinan . SNP ini , di mana adenin diganti untuk guanin pada nukleotida posisi 118 pada gen OPRM1 , telah menghasilkan minat dalam hal itu sehingga dapat mempengaruhi tanggapan farmakologis dan fisiologis terhadap opioid . Suatu penjelasan rinci tentang patofisiologi dan implikasi mutasi klinis ini dan lain-lain disediakan dalam peninjauan yang sangat bagus oleh Landau dan Kraft.Dalam uji coba terkontrol secara acak Landau et al. membandingkan fentanil intratekal sebagai bagian dari CSE untuk analgesia persalinan antara dua kelompok 224 wanita nulipara yang sehat dengan kehamilan tanpa komplikasi. Kelompok A terdiri dari pasien homozigot tipe liar (304A) sedangkan kelompok G termasuk heterozigot dan homozigot membawa mutan alel 304G. Untuk fentanil di grup A, ditentukan oleh metode alokasi berurutan naik-turun, sekitar 26,8 g (95% CI 22,7-30,9), dibandingkan menjadi 17,7 g (95% CI 13,4-21,9) dalam kelompok G. Selain itu, pasien dalam kelompok G (rendah ) meminta analgesia tambahan untuk dilatasi serviks yang lebih besar dibandingkan pasien dalam kelompok A. Temuan ini adalah berlawanan diakibatkan karena memiliki peningkatan dilatasi serviks yang telah menunjukkan bahawa ia berkorelasi dengan analgesik epidural yang berlebihan. Hasil ini menunjukkan bahwa ini 304A> G mutasi pada gen OMPR1 tidak hanya mungkin mempengaruhi potensi intratekal fentanyl untuk analgesia persalinan, tetapi juga memodulasi toleransi sakit. Dalam populasi sebanding, Wong et al. menyelidiki dampak dari mutasi yang sama pada durasi analgesia setelah 25-g fentanyl dosis intratekal untuk proses persalinan. Tidak ada perbedaan di salah satu hasil yang diukur kecuali untuk kejadian yang lebih rendah pada pruritus di kelompok G. Ia mengikuti dua percobaan ini yang menunjukkan bahwa 304A> G SNP mungkin mempengaruhi farmakodinamika fentanil intratekal. Namun, signifikansi klinis bagi mutasi tunggal ini pada respon keseluruhan fentanyl spinal diberikan untuk nyeri persalinan diinduksi mungkin minimal. Beberapa SNP lainnya telah diidentifikasi, yang dapat berpotensi mempengaruhi farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat neuraxially yang diberikan (anestesi lokal, opioid, adjuvant lainnya). Lebih banyak prospektif percobaan klinis secara acak akan diperlukan untuk menjelaskan kepentingnya. Nyeri persalinan adalah fenomena yang kompleks dan multifaktorial. Kami masih jauh dari melihat aplikasi klinis dari studi ini tetapi kami percaya bahwa pengetahuan dan pemahaman menyeluruh tentang farmakogenetik adalah mungkin untuk membantu anestesi obstetri di masa depan untuk menyesuaikan terapi analgesik sesuai dengan kebutuhan pasien.MENYUSUIManfaat menyusui pada neonatus dan bayi memberikan kesejahteraan mapan. ASI menyediakan nutrisi yang memadai untuk bayi yang baru lahir sekaligus melindungi bayi terhadap penyakit menular, meningkatkan perkembangan kognitif bayi dan meningkatkan ikatan ibu dan bayi. Bagaimanapun, ASI yang sukses adalah, tergantung pada berbagai faktor dan kekhawatiran bahwa produksi ASI dapat terhalang oleh inisiasi neuraksial analgesia secara luas diperdebatkan selama bertahun-tahun .Bukti kuat bahwa analgesia persalinan epidural, terutama opioid neuraksial, mempengaruhi inisiasi menyusui sangat kurang, karena sebagian besar penelitian ilmiah tentang hal ini subjek dibatasi oleh retrospektif, atau observasional. Beberapa penulis memfokuskan kurangnya prospektif, percobaan acak terkontrol menilai pengaruh epidural opioid tentang menyusui. Meskipun peninjauan terkait pengaruh analgesia persalinan neuraksial pada ASI adalah di luar lingkup artikel ini, kita menganggap penting untuk membahas dua artikel, yang merupakan hanya prospektif, percobaan acak terkontrol yang menyelidiki pengaruh fentanil neuraksial diberikan selama persalinan terhadap menyusui. Beilin et al. memperuntukkan 177 parturients multipara yang sehat dengan kehamilan tanpa komplikasi kepada tiga kelompok selama persalinan: epidural analgesia persalinan dengan (i) tidak ada fentanil, (ii) fentanil dosis menengah (150 g atau kurang), dan (iii) fentanil dosis tinggi (lebih dari 150 g). Para peneliti memeriksa beberapa menyusui dan hasil neonatal. Tingkat kesulitan dengan menyusui pada 24 jam postpartum adalah serupa antara kelompok apakah ibu atau konsultan laktasi melaporkan kesulitan-kesulitan ini. Namun, pada 6 minggu postpartum, kuesioner telepon mengungkapkan bahwa signifikan ibu dalam kelompok dosis lebih tinggi ini melaporkan kesulitan dengan menyusui. Temuan ini berkorelasi dengan konsentrasi fentanil tali pusat yang lebih tinggi dan lebih tinggi laporan ibu mengalami kesulitan menyusui pada 24 jam postpartum. Sekarang dicatat bahwa tingkat kegagalan menyusui pada 6 minggu rendah dan lebih dari 10% peserta hilang untuk menindaklanjuti pada 6 minggu. Oleh karena itu , angka kegagalan ini mungkin telah memperkenalkan suatu ketidakadilan yang akan menjamin lebih berhati-hati dalam menafsirkan hasil ini. Baru-baru ini, Wilson et al. menerbitkan sebuah percobaan yang mana 1054 wanita hamil nulipara yang sehat dengan kehamilan tanpa komplikasi secara acak diperuntukkan untuk menerima dosis tinggi bupivakain tunggal epidural persalinan (kontrol), bupivakain dosis rendah dengan fentanyl epidural persalinan, CSE dengan fentanil, atau tidak ada tenaga kerja analgesia neuraksial (dari 351 pasien, 151 menerima parenteral petidin dan 200 pasien menerima analgesia dari bentuk lain atau tidak sama sekali). Di antara kebidanan dan banyak hasil anestesi, penulis mengumpulkan data menyusui bayinya dalam 2-48 jam dan 12 bulan setelah melahirkan. Mereka menunjukkan bahwa tingkat memulai menyusui adalah yang terendah di antara ibu yang menerima petidin untuk analgesia persalinan. Tidak ada perbedaan dalam tingkat inisiasi menyusui antara kelompok epidural secara keseluruhan dan 'tidak ada teknik neuraksial / bukan pasien petidin. Selain itu, tidak ada korelasi antara jumlah dosis fentanil neuraksial dan tingkat inisiasi menyusui. Analgesia persalinan epidural dan fentanil neuraksial tidak mempengaruhi panjang menyusui.Meskipun Beilin et al. menunjukkan bahwa dosis kumulatif neuraksial fentanil lebih 150 g berkorelasi dengan 6 minggu penurunan menyusui, tingkat keberhasilan keseluruhan menyusui dalam penelitian ini tetap tinggi. Kami menyimpulkan bahwa dosis rendah anestesi lokal / dosis rendah rejimen analgesia persalinan fentanil epidural tidak mempengaruhi secara klinis dan menyusui harus tetap ditawarkan kepada ibu yang ingin menyusui bayi mereka.KONKLUSISalah satu kemajuan dalam anestesi moderan adalah program integrasi komputer dan ultrasonografi dalam praktek anestesi obstetri. Alat-alat ini akan tentu saja membantu anestesi obstetri meningkatkan kualitas dan keselamatan praktek mereka dengan mengurangi risiko komplikasi dari penempatan analgesia dan pemberian obat neuraksial. Misalnya, pompa infus akan dilengkapi dengan perangkat lunak ditingkatkan, yang akan memungkinkan pengiriman larutan analgesik epidural yang kompleks dan lebih halus untuk memenuhi kemajuan tenaga proses persalinan ibu. USG memandu penempatan jarum dan kateter epidural mungkin menjadi standar perawatan seperti itu sebagai tapak kateter vena sentral di Inggris. Sejajar dengan perbaikan teknologi ini, studi terbaru mengevaluasi terapi obat analgesik epidural menunjukkan bahwa obat baru atau harus kita katakan obat lama digunakan dalam konteks klinis yang baru - mungkin diperkenalkan ke dalam rejimen analgesia epidural masa depan. Sebelum inovasi ini mendapatkan penerimaan luas di kalangan anestesi obstetri, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai dan mengkonfirmasi keselamatan mereka. Namun demikian, mereka menawarkan besar kemungkinan dan peluang untuk meningkatkan kerja analgesia dan kepuasan ibu selama pengalaman melahirkan yang luar biasa..