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Rio de Janeiro, ano XX, março de 2015, nº 190
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180
Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 | www.sobedrj.com.br | [email protected]ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal
BO LET IMinformativo
A diretoria da SOBED-RJ convida seus associados para
sua reunião científica de abril, a ser realizada no dia 6, segunda-
feira, a partir das 19h, na Casa de Saúde São José, no Humaitá.
O tema da sessão será Complicações Pós-Operatórias de
Cirurgia Bariátrica. A palestra ficará a cargo do Dr. João Alberto
Assed Estefan Nametala, endoscopista dos hospitais Copa D´Or
e Quinta D´Or e endoscopista e gastroenterologista do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ).
Os moderadores serão: Dr. Luis Gustavo Santos Périssé,
mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Estado do Rio
Reunião científica de abril ocorre no dia 6, na Casa de Saúde São José
de Janeiro (UNIRIO), professor assistente de pós-graduação em Endoscopia Digestiva da PUC-Rio e chefe do serviço de
Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Gaffreé e Guinle (HUGG); e o Dr. José Miguel, especialista em Cirurgia Geral,
membro do grupo de trabalho de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do CREMERJ, membro da Câmara Técnica de Cirurgia
Videolaparoscópica do CREMERJ.
A Casa de Saúde São José fica na Rua Macedo Sobrinho, 21, no Humaitá.
CASO CLÍNICO DO MÊS
Escolar, 6 anos de idade, com perda de apetite, emagrecimento (peso atual de 14 kg), desnutrição e dor
abdominal recorrente há cerca de 3 anos. Encaminhada para realizar endoscopia digestiva alta e baixa para
investigação de doença inflamatória intestinal. Exame endoscópico revelou um volumoso corpo estranho desde
o fundo gástrico se prolongando até a segunda porção duodenal, composto principalmente por cabelos. Em
bulbo duodenal observa-se lesão ulcerada por provável trauma. O corpo estranho foi seccionado por via
endoscópica, com alça de polipectomia e retirado de forma fracionada com auxílio de um overtube gástrico. A
criança foi encaminhada para acompanhamento psicológico.
Dra. Paula Peruzzi Elia
Imagem 3 tricobezoar removidoImagem 2 tricobezoar gástricoImagem 1 tricobezoar gástrico
Instituto Fernandes Figueira - IFF/FIOCRUZ
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190www.sobedrj.com.br
ÍNDICE
2
PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam
Em relação às atividades no campo da Saúde Suplementar, as negociações continuam em curso. Havia uma
reunião agendada no final de março com a Unimed, porém ela foi remarcada para a segunda quinzena de abril, em
virtude das alterações ocorridas na cooperativa pelos motivos amplamente divulgados. Após contato inicial com o
grupo Unidas, a SOBED RJ recebeu uma proposta para reajustes dos procedimentos endoscópicos mais
frequentes. Os procedimentos e valores apresentados foram analisados pela Câmara Técnica de Endoscopia
Digestiva do CREMERJ e uma contraproposta foi encaminhada para a Unidas. Uma reunião deve ser realizada para
os acertos finais. Os sócios receberão um comunicado com o novo acordo e orientações sobre a necessidade de
assinatura de aditivo ao contrato. Alguns credenciados da Amil conseguiram estabelecer contato com a operadora
e negociar melhores valores, porém ainda longe dos desejados.
O IX Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva, maior evento isolado de nossa especialidade, será
realizado em Maceió, nos dias 10 e 11 de abril. A programação científica está muito bem elaborada, incluindo,
obviamente, temas atuais e importantes da especialidade, além da transmissão ao vivo de procedimentos
endoscópicos do Hôpital Erasme, de Bruxelas, e a sessão “Teste seus Conhecimentos”. Ocorrerá, ainda, um
mutirão de colonoscopias realizadas com o objetivo de salientar a importância das medidas preventivas do câncer
colorretal. A SOBED RJ incentiva a participação de maior número de colegas ao Simpósio.
página 1 REUNIÃO CIENTÍFICA DE ABRIL | CASO CLÍNICO DO MÊS
página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA
página 3 ENDOSCOPIA E TUMORES DIGESTIVOS NEUROENDÓCRINOS
GESTÃO 2014 - 2016
presidente RONALDO TAAM
vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO
1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA
2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA
1º tesoureiro FLAVIO ABBY
2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES
página 10 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA
O início de nossas atividades científicas no ano de 2015, em novo local, a Casa de
Saúde São José, ocorreu em alto nível científico e com um número de participantes dentro da
média habitual. O Centro de Estudos oferece ótimas condições para este tipo de evento e,
mais uma vez, gostaria de agradecer à direção da Casa de Saúde São José, representada pelo
Dr.Augusto Neno, o modo como fomos recebidos. O tema sobre “Lesões Serrilhadas do
Cólon” pode ser acessado no site da SOBED RJ e aproveito para convidar a todos a
participarem da próxima sessão, quando serão abordados os aspectos endoscópicos em
cirurgia bariátrica.
página 9 PRÓXIMOS EVENTOS
3
www.sobedrj.com.br
GENERALIDADES
O s t u m o re s n e u ro e n d ó c r i n o s d o t rato
digestivo (TNED) constituem um grupo de tumores
q u e c o m p a r t i l h a m c a r a c t e r í s t i c a s
«neuroendócrinas», cuja predisposição genética,
localização do tumor primário, funcionalidade,
d i ferenciação celu lar, índice de prol i feração,
tamanho, extensão de metástases, prognóstico e
modalidades terapêuticas são muito diferentes.
A denominação «neuroendócrina» desses
t u m o re s e s tá l i ga d a à ex p re s s ã o c e l u l a r d e
marcadores neuroendócrinos: sinaptofisina e a
c r o m o g r a n i n a A ( d e t e c t á v e i s e m
imunohistoquímica).
A incidência dos TNED é baixa, 5/100 000
pacientes ao ano, mas vem aumentando. É o segundo
tumor mais prevalente, atrás dos adenocarcinomas
colorretais.
A maioria dos TNED são esporádicos. Alguns
são associados a síndromes genéticas como a
neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM 1), a
d o e n ç a d e V o n H i p p e l - L i n d a u ( V H L ) , a
neurof ibromatose t ipo 1 e a inda a esc lerose
tuberosa de Bourneville. A apresentação clínica
d e p e n d e d o t i p o d e t u m o r p r i m á r i o , d a
f u n c i o n a l i d a d e , d o t a m a n h o e d a e x t e n s ã o
l o c o r r e g i o n a l . O s t u m o r e s f u n c i o n a i s m a i s
frequentes são os duodenopancreáticos ou ileais.
INTRODUÇÃO
A e n d o s c o p i a d i g e st i va te m u m p a p e l
fundamental na condução dos TNED. Eles podem ser
descobertos incidentalmente em uma endoscopia,
sendo esse o caso dos TNED gástricos, retocólicos e
do intestino delgado. Pode também ser encontrado
na pesquisa de um tumor primário no contexto de
uma doença metastática e/ou de uma síndrome
secretória (insulinoma, gastrinoma). Igualmente,
pode ser descoberto na vigilância da doença de
Biermer, no monitoramento de uma síndrome de
predisposição genética, em caso de exames para
pesquisa de pancreatite aguda ou na descoberta
fortuita de uma lesão hipervascularizada em método
de imagem de corte transversal.
A endoscopia para obtenção de amostras para
estudo anatomopatológico é primordial. Ela permite
estabelecer a natureza neuroendócrina da lesão,
identificando marcadores neuroendócrinos, além
de avaliar o grau de diferenciação e de atividade
proliferativa. Esse último é determinado pelo índice
mitótico através da pesquisa do marcador Ki67 na
imunohistoquímica. Essas anál ises permitem
classificar os TNED em três grupos distintos em
termos de prognóstico e modalidade terapêutica:
G1( Ki67 < 2%), G2 (Ki67 2-20%) e G3 (Ki67>20%).
Na endoscop ia convenc iona l , os TNED
aparecem mais f requentemente como lesões
subepiteliais recobertas por mucosa quase normal.
O d iagnóst ico d i ferenc ia l com outras lesões
subepiteliais é difícil algumas vezes (Fig 1), tendo a
e c o e n d o s c o p i a u m p a p e l i m p o r t a n t e n a
caracterização da lesão. Os tumores agressivos são
maiores e têm características semelhantes a dos
tumores malignos habituais, são úlcero-infiltrantes,
friáveis e estenosantes.
A ecoendoscopia é o exame de escolha para o
diagnóstico e para definir a extensão locorregional
das lesões esofagianas, gástr icas, duodenais,
p a n c re át i ca s e re ta i s . A s n o va s té c n i ca s d e
caracterização tecidual como a elastografia e a
ENDOSCOPIA E TUMORES DIGESTIVOS NEUROENDÓCRINOS
PALAZZO, Maxime. Endoscopie et tumeurs neuroendocrines digestives.Acta Endosc, n.44, p.358-366, 2014.
Figura 1 Exemplos de diferentes lesões de submucosa
Figura 2 EC Lomes tipo 1
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190
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ecoendoscopia de contraste são promissoras.
A exploração endoscópica no intest ino
delgado possui ainda pouca importância dentro da
condução dos TNED do intestino delgado.
O tratamento local pela exérese endoscópica
(mucosectomia e dissecção de submucosa) é o
t r a t a m e n t o d e p r i m e i r a e s c o l h a d o s T N E D
superficiais sem acometimento da muscular e sem
extensão metastática ganglionar ou à distância,
principalmente no caso das lesões gástricas, retais e,
mais raramente, duodenais.
PAPEL DA ENDOSCOPIA NA LOCALIZAÇÃO DO
TUMOR PRIMÁRIO
TNED esofagiano
São lesões raras, malignas e agressivas em
quase 100% dos casos. Assemelham-se a tumores
e s o f a g i a n o s m a l i g n o s e p i d e r m ó i d e s o u
adenocarcinomas. A endoscopia intervencionista
co m a co l o ca çã o d e p ró te s e s e s o fa g i a n a s é
necessária algumas vezes.
TNED gástrico
4
Representam 8% dos TNED. Nós podemos
distinguir os tumores com proliferação de células
enterocromafins-l ike (EC-Lomes) secundária à
h i p e rga st r i n e m i a c rô n i ca e o s t u m o re s s e m
hipergastrinemia. Localizam-se preferencialmente
no fundo e são observadas três situações (Tabela 1):
t ipo 1 assoc iado à h ipergast r inemia c rôn ica
secundária à gastrite crônica atrófica (GCA); tipo 2
associado à hipergastrinemia crônica secundária a
um gastrinoma; tipo 3 sem hipergastrinemia.
EC-Lomes tipo 1
Os EC-Lomes tipo 1 são os mais frequentes e
representam 70 a 80% dos TNED gástricos. O
diagnóstico de GCA baseia-se na demonstração de
u m a at ro f i a f ú n d i ca h i sto l ó g i ca a s s o c i a d a à
hipergastrinemia. A pesquisa de anticorpos auto-
imunes é recomendável, já que a doença de Biermer
é frequente (50%). A pesquisa do Helicobacter pylori
é necessária. O aspecto endoscópico se caracteriza
pela presença de pequenos tumores sésseis (<1cm),
múltiplos, recobertos por uma mucosa congesta ou
Tabela 1 Características dos TNE gástricos
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Proporção de TNE gástrico 70-80 5-6 14-20
Características tumorais Múltiplos, pequenos (<1 cm), sésseis ou submucosos
Múltiplos, pequenos (<1 cm), sésseis ou submucosos
Único, volumoso (>2,0cm), às vezes ulcerado
Desordens associadas Gastrite crônica atrófica, acloridria
Gastrinoma / NEM 1 Esporádico
Diferenciação Bem diferenciado Bem diferenciado Variável
Gastrinemia ↑ ↑ Normal
pH gástrico ↑ ↓ Normal
Risco de metástases 2-5 10-30 50-100
Conduta . < 10mm: biópsia dos tumores e da mucosa adjacente
. > 10mm: mucosectomia. > 10mm com envolvimento da
camada muscular ou acometimento ganglionar:
cirurgia
Regime de tratamento em função do gastrinoma e suas
metástases
Gastrectomia carcinológica
Vigilância EDA 2/2 anos para detecção de displasia associada à gastrite
EDA anual De acordo com a histologia
Mortes associadas aos TNE gástricos
0 <10 30
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190
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recoberta por uma fina trama vascular. A análise
histológica é obrigatória para afastar um adenoma
ou um adenocarcinoma em fase precoce associado à
GCA. Duas biópsias antrais, quatro fúndicas, bem
como das lesões elevadas são necessárias. O índice
mitótico e o risco de invasão de camadas profundas
são baixos. O risco de morte é nulo. Existe uma
correlação entre o tamanho do tumor e a ocorrência
de metástases. As lesões menores que 1 cm não são
associadas a risco de metástases. A vigilância por
endoscopia digestiva alta com biópsias é necessária a
cada dois anos (Fig 2).
EC-Lomes tipo 2
Os EC-Lomes tipo 2 observado em caso de
gastrinomas são quase exclusivamente encontrados
em pacientes com NEM 1. A prevalência de EC-Lomes
nessas situações é de 25%. As lesões são pequenas e
podem ser descobertas em caso de b ióps ias
múltiplas de mucosa macroscopicamente normal.
Quando visíveis, são frequentemente diminutas,
menores que 1 cm, numerosas, podendo, algumas
vezes, ocupar quase a totalidade da mucosa. Uma
vigilância endoscópica anual com EDA e biópsias é
recomendada
O t r a t a m e n t o c o m m u c o s e c t o m i a
endoscópica dos EC-Lomes tipo 1 e 2 é indicado em
caso de lesões maiores que 1 cm, na ausência de
extensão além da submucosa e/ou ganglionar após
avaliação por ecoendoscopia. Em caso de extensão à
camada muscular ou de acometimento ganglionar, a
cirurgia oncológica é mandatória.
Tumores do tipo 3
Eles representam 15% dos casos de TNED
gástricos. Eles são frequentemente únicos, grandes e
agressivos. O seu tratamento é baseado sempre na
gastrectomia com dissecção de linfonodos.
TNED DUODENAL E DA AMPOLA DE VATER
Os gastrinomas duodenais representam mais
de 50% dos TNED duodenais. Os outros tumores
funcionais são os produtores de somatostatina. As
outras lesões duodenais compreendem os tumores
não funcionais esporádicos e paragangl iomas
gangliocíticos da ampola de Vater.
Os gastrinomas são pequenos e, apesar da
ausência de invasão da camada muscular, estão
f r e q u e n t e m e n t e a s s o c i a d o s a m e t á s t a s e s
ganglionares contíguas maiores que o próprio tumor
primitivo. Em 30% dos casos, há associação com
NEM-1 e , nesses casos , são f requentemente
múltiplos (Fig 3). Na endoscopia, têm aspecto de
lesão subepitelial; na ecoendoscopia, aparecem
como lesões de tamanho pequeno, de origem
submucosa (Fig 4). O acometimento ganglionar
normalmente ocorre próximo à lesão primária e
permite uma melhor localização da porção duodenal
a explorar. Esses dois exames podem evidenciar
sinais indiretos de gastrinoma como: aumento do
lago mucoso, presença de estigmas de hiperacidez
intensa (como presença de doença ulcerosa e/ou
esofagite intensa) e hipertrofia de pregas fúndicas
com espessamento difuso do pregueado mucoso,
além de se apresentar-se iso ou hipoecogênico à
ecoendoscopia (Fig 5).
C a s o o ga st r i n o m a d u o d e n a l n ã o s e j a
identif icado no pré-operatório, a endoscopia
perioperatória com ajuda da transiluminação, além
da palpação bigital da parede e uma duodenotomia,
permite a detecção da lesão primitiva em mais de
95% dos casos.
Os tumores duodenais não func ionais ,
assintomáticos, menores que 1cm, que não se
estendem além da submucosa e sem acometimento
g a n g l i o n a r, p o d e m s e r r e s s e c a d o s p o r v i a
endoscópica.
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BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190
Figura 3 Gastrinomas duodenais múltiplos em um caso de NEM-1
Figura 4 Gastrinoma duodenal de 10mm em ecoendoscopia
radial
Figura 5 Espessamento regular da camada mucosa gástrica em
um caso de síndrome de Zoolinger -Ellison
Figura 6 TNE pancreático típico na endoscopia, redondo, com
limites regulares, hipoecogênico, vascularizados
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TNED PANCREÁTICO
Existem cinco tipos de tumores funcionais
pancreáticos: o insulinoma, o gastrinoma, o VIPoma,
o glucagonoma e o somatostatinoma. Os três últimos
raramente necessitam de ecoendoscopia em razão
de seu diagnóstico tardio, já com a lesão primária
vo l u m o s a a s s o c i a d a a m etá sta s e s h e p át i ca s
sincrônicas. Os dois primeiros se apresentam como
lesões pequenas e f requentemente de d i f íc i l
visualização nos exames de imagem. A sensibilidade
da tomografia computadorizada para detecção de
insulinoma é inferior à 50%. A sensibilidade da
ecoendoscopia para detecção de insulinoma é
superior à 80%. A sensibilidade é menor (40%) para
lesões situadas na cauda do pâncreas no caso de
utilização exclusiva de aparelho radial. Isto implica
n a u t i l i z a ç ã o s i s t e m á t i c a d o a p a r e l h o d e
ecoendoscopia com sensor setorial para detecção de
insulinoma.
O gastrinoma esporádico é pancreático em
25% dos casos. A sensibilidade da ecoendoscopia é
de 90%. A associação da ecoendoscopia com
cint i lograf ia para pesquisa dos receptores da
somatostatina possui sensibilidade superior à 90%
para detecção de gastrinoma esporádico (duodenal
ou pancreático).
Tumores esporádicos não funcionais
A descoberta incidental de lesão pancreática
hipervascular no momento de um exame de imagem
é uma situação cada vez mais frequente. Os possíveis
diagnósticos são um TNED, um baço acessório
i n t r a p a n c r e á t i c o , u m c i s t a d e n o m a s e r o s o
pseudosólido, uma metástase de um câncer renal,
um carcinoma de células acinares ou ainda um tumor
sólido e pseudo papilar. A ressonância magnética
(RNM) e a TC não permitem diferenciar estas lesões.
A cintilografia para pesquisa dos receptores de
somatostatina pode ser positiva no caso de baço
acessório ou de cistadenoma seroso pseudo-sólido,
os quais expressam receptores de somatostatina. Ela
pode ser negativa no caso de lesão neuroendócrina
pequena (< 20 mm) ou de tumor pouco diferenciado.
A e c o e n d o s c o p i a s u g e r e o d i a g n ó s t i c o d e
c istadenoma seroso pseudo sól ido d iante da
existência de aspecto em camadas (laminado) ou
pela presença de microcistos periféricos. A punção
para citologia e histologia é um exame fundamental,
visto que permite o diagnóstico diferencial de um
T N E D ( a s p e c to c i to l ó g i co e i m u n o m a rca d o r
cromogranina A e sinaptofisina) (Fig. 9). Ela permite
a avaliação da agressividade tumoral pelo cálculo do
índice de proliferação Ki67 e a classificação dos
tumores em três graus prognósticos (G1, G2 e G3)
(Fig. 10). A sensibilidade da punção para diagnóstico
positivo de TNED (valor preditivo positivo) é de 90%.
O índice de proliferação no material de punção
ecoendoscopicamente guiada é concordante com
aquele obtido na peça cirúrgica em 90% dos casos.
O material é colhido com uma agulha fina (22
ou 25 G). Duas punções são suficientes. Cada uma
deve ser realizada por uma quinzena de movimentos
em vai e vem modificando-se o trajeto cinco a seis
vezes, utilizando-se uma leve aspiração.
Os tumores neuroendócrinos de tamanho
infer ior a 20 mm, comprovadamente de grau
h i s t o l ó g i c o 1 e a s s i n t o m á t i c o s p o d e m s e r
acompanhados principalmente em pacientes idosos
com r isco c irúrgico elevado. Se uma c irurgia
pancreática está sendo programada, a relação com
canal de Wirsung, colédoco e vasos deverá ser
estudada para avaliar a possibilidade de cirurgia
poupadora pancreática.
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190
Figura 7 Emaranhado vascular ao doppler de um TNE pancreático
Figura 8 TNE pancreático cístico na endoscopia
Figura 9 Aspecto citológico e coloração imuno-histoquímica para sinaptofisina, de fragmento endoscopicamente guiado de TNE pancreático
Figura 10 Índice de proliferação Ki67 (g1,g2 e g3) em fragmento endoscópico
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www.sobedrj.com.br BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, março de 2015, nº 190
NEM-1
A N E M - 1 e s t á a s s o c i a d a a o s T N E D
pancreáticos e duodenais. Eles são múltiplos e
podem ser funcionais ou não. O tumor funcional mais
frequente é o gastrinoma, que costuma ser múltiplo e
duodenal. Quando os tumores são não funcionais, o
limite de tamanho que indica a exérese pelo risco de
disseminação metastática é 20 mm. Para lesões
menores que 20 mm, um seguimento anual com
ecoendoscopia (EE) e RNM é necessár io, em
particular para lesões compreendidas entre 10 e
20mm. Em estudo prospectivo multicêntrico, a EE
detectou mais lesões que a RNM, mas as lesões de
tamanho superior à 20 mm não foram visualizadas
quando se local izavam no corpo ou cauda do
pâncreas. Isto se explica pela util ização quase
exclusiva de aparelho radial nesta série. No caso do
seguimento pancreático de um NEM1, a utilização de
a p a r e l h o d e E E s e t o r i a l é i n d i s p e n s á v e l . O
seguimento duodenal necessita da utilização de
ecoendoscópio radial.
Doença de Von Hippel-Lindau(VHL)
A doença de VHL é responsável pela existência
de vários tipos de lesões pancreáticas: TNED (às
vezes císticos), cistadenomas serosos (às vezes
pseudo sólidos), cistos simples e metástases de
câncer renal de células claras. Os TNED são sempre
não funcionais e o limite cirúrgico é de 20 mm. A RNM
e a TC são utilizadas para seguimento anual de lesões
pancreáticas. A EE é indispensável em caso de dúvida
diagnóstica e antes de toda ressecção cirúrgica.
Novas técnicas de caracterização tecidual na
ecoendoscopia
As duas novas técnicas de caracterização
tecidual na ecoendoscopia são a elastografia e a
ecoendoscopia de contraste. A elastografia consiste
e m d e t e r m i n a r a e l a s t i c i d a d e d o s t e c i d o s
atravessados por feixes de ultrassom. Os tecidos
tumorais apresentam coeficiente de elasticidade
mais fracos que os tecidos normais. Este coeficiente
pode se apresentar de duas formas: a primeira é uma
fusão de imagens no modo B e de imagens coloridas,
na qual os tecidos menos elásticos são visualizados
em azul e os normais em vermelho; a segunda,
chamada elastometria, é uma avaliação semi-
quantitativa da razão de elasticidade entre um
tecido normal e o tecido examinado, e é então,
menos sensível à interpretação do operador. Os
TNED são classicamente azuis (Fig. 11) e têm uma
razão de elasticidade elevada sem um limite preciso
definido (ponto de corte definido).
A ecoendoscopia de contraste consiste na
obtenção de imagens na ecografia sincronizadas e,
após injeção de contraste, permite-se avaliar a
microvascularização intratumoral. Os TNED são
classicamente hipervaculares (Fig. 12) ao contrário
d o s a d e n o c a r c i n o m a s , q u a s e s e m p r e
hipovasculares. O lugar dessas duas técnicas no
algoritmo e conduta dos TNED pancreáticos ainda
sob definição, tendo em vista que não substituem, no
momento, a biópsia por ecoendoscopia, sempre
necessária para diagnóstico de certeza e avaliação da
agressividade tumoral.
Tratamento ablativo guiado por ecoendoscopia
O tratamento ablativo dos TNED pancreáticos
por alcoolização ou radiofrequência foi realizado em
pacientes com risco cirúrgico elevado e parece ser
eficaz a curto prazo. Os dados de eficácia e segurança
a longo prazo são muito limitados para adotar este
tratamento como rotina.
TNED JEJUNOIELAIS
A endoscopia d igest iva não tem papel
Figura 11 Aspecto na elastografia/elastometriade TNE pancreático
Figura 12 Aspecto hipervascular a 15 segundos na ecoendoscopia de contraste de
tumor neuroendócrino pancreático (TNE pancreático)
Figura 13 Aspecto típico de uma TNE retal
8
importante no manejo destes tumores. As lesões do
i n t e s t i n o m é d i o ( j e j u n o i l e a l ) s ã o m a i s
frequentemente descobertas em estágio avançado,
com metástases e são frequentemente associadas à
síndrome carcinóide. A biópsia hepática da lesão
metastática permite o diagnóstico histológico. A
investigação do tumor primário no intestino delgado
é realizada através de exames não invasivos do tipo
e nte ro g raf i a , c i nt i l o g ra f i a p a ra p e s q u i s a d e
receptores de somatostatina e tomografia por
emissão de pósitrons 18FDOPA, esse último tem uma
sensibilidade acima de 90%. A enteroscopia por
cápsula endoscópica para pesquisa do tumor
pr imár io é raramente ut i l i zada por ter ba ixa
sens ib i l idade (45 %) e do r i sco potenc ia l de
complicações.
TNED CÓLICOS
As lesões do cólon ascendente se originam no
i n t e s t i n o m é d i o e m b r i o l ó g i c o e s ã o m u i t o
semelhantes às do intestino delgado. Trata-se de
tumores bem diferenciados com índice mitótico
baixo. As outras lesões colônicas são mais raras e
agressivas. A colonoscopia com biópsias é o principal
exame destas lesões.
TNED RETAIS
Os tumores de reto são frequentes (1 a 2 % dos
tumores retais) e representam cerca de 12 a 20 % dos
T N E D. O s T N E D r e t a i s s ã o f r e q u e n t e m e n t e
assintomáticos e descobertos incidentalmente no
momento de uma endoscopia digestiva baixa. Eles se
apresentam como lesões polipóides subepiteliais,
diminutas, únicas, amareladas e situadas a menos de
8 cm da margem anal em três quartos dos casos (Fig.
13).
Os TNED retais são raramente metastáticos e
têm um prognóstico favorável (sobrevida de cinco
anos superior a 85%). Existe uma correlação estreita
entre o tamanho da lesão primária e a probabilidade
de disseminação metastática. No caso de tumores
inferiores a 10 mm, as metástases são muito pouco
frequentes (< 5 %). Elas são frequentes no caso de
tumores superiores a 20 mm de diâmetro. Para
tumores de 10 a 20 mm de diâmetro, o risco de
acometimento ganglionar é questionável, mas
provavelmente intermediário. Os tumores menores
que 10 mm de diâmetro são acessíveis à exérese
endoscópica (Fig. 14). A polipectomia padrão e a
retirada com pinça de biópsia devem ser evitadas
pela taxa de ressecção incompleta superior a 50%. As
técnicas de ressecção do tipo dissecção submucosa
ou mucosectomia assistida (por capuz ou ligadura
elástica) são mais eficazes que a mucosectomia
clássica, a qual não é recomendada. Os tumores de
10 a 20 mm de diâmetro podem ser tratados por
excisão local, do tipo dissecção submucosa após
avaliação de invasão profunda por ecoendoscopia.
N o c a s o d e a c o m e t i m e n t o d a m u s c u l a r o u
ganglionar, e para tumores acima de 20 mm, uma
proctectomia oncológica com retirada total do
mesoreto (ou amputação abdominoperineal) é
necessária.
CONCLUSÃO
Os TNED constituem um grupo variável de
t u m o r e s q u e c o m p a r t i l h a m c a r a c t e r í s t i c a s
«neuroendócrinas» e que podem acometer todo
trato digestivo e o pâncreas. Em alguns casos, a
endoscopia diagnóstica clássica e a ecoendoscopia
permitem a sua detecção, a obtenção de material
para estudo histológico, a determinação do grau de
extensão locorregional e o seu tratamento por
excisão local. Os TNED complexos são um desafio ao
endoscopista e para os demais profissionais que
participam do cuidado multidisciplinar, sendo
necessária a participação integrada para o cuidado
do paciente.
Traduzido por Rodrigo S. Dias e Priscila
Pollo Flores
Figura 14 Exérese endoscópica por mucosectomia de TNE retal
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