Informazioni utili per i pazienti in terapia con NAO

Dr. Michela Cameron Smith UO Medicina InternaOspedale San JacopoUSL3 Pistoia

Come si presentano

Consigli pratici per l’assunzione

(La cpr di rivaroxaban può essere anche frantumata)

(Per dabigatran ed apixaban assumere subito se entro 6 ore, altrimenti aspettare la dose successiva)(Per rivaroxaban assumere subito se entro 12 ore, altrimenti aspettare la dose successiva)

Correggere gli errori di assunzioneMissed dose: BID: take missed dose up to 6 h after scheduled intake. If not

possible skip dose and take next scheduled dose.

QD: take missed dose up to 12 h after scheduled intake. If not

possible skip dose and take next scheduled dose.Double dose: BID: skip next planned dose and restart BID after 24 h.

QD: continue normal regimen.Uncertainty about intake: BID: continue normal regimen.

QD: take another dose then continue normal regimen.Overdose: Hospitalization advised.

www.escardio.org/EHRA

Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651

Sovradosaggio• L’assorbimento di alte dosi di rivaroxaban non è lineare, presentando un effetto

tetto (ceiling effect), dovuto alla limitata dissoluzione del prodotto– ridotto assorbimento ridotta biodisponibilità

effetto tetto con ≥50 mg• Sono stati riportati rari casi di sovradosaggio fino a 600 mg senza insorgenza di

sanguinamenti o altre reazioni avverse.

Antidoti• Al momento non sono ancora disponibile antidoti specifici che antagonizzino gli

effetti farmacodinamici dei NAO. • Sono comunque in fase avanzata di sviluppo.

Andexanet alfa/PRT064445 (Portola Pharmaceuticals)

PER977 (Perosphere)

Idarucizumab

Passaggio da Warfarin a NAO

Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134

Switching da vecchi a nuovi anticoagulanti

Passaggio da EBPM a NAO

Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134

Si può iniziare a somministrare il NAO al posto della prevista successiva

somministrazione di EBPM e viceversa.

Test di laboratorio

L’ INR non va fatto!!!Se il laboratorio è attrezzato con i reagenti sensibili

(tromboplastine) possono essere utili in RATIO per dabigatran aPTT o TT

per rivaroxaban PT(entrambi forniscono informazioni qualitative)

Gestione peri-procedurale

Il «bridging» perioperatorio con EBPM in genere

non è consigliato!!!

Gestione peri-proceduraleRischio di sanguinamento legato ai diversi tipi di intervento

PROCEDURE CHE NON NECESSITANO LA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE INTERVENTI DEL CAVO ORALE:•Estrazione dentaria (1-3 denti)•Posizionamento di impianto•Chirurgia peridontale•Drenaggio di ascesso

CHIRURGIA OFTALMOLOGICA:

•Cataratta•Glaucoma

ENDOSCOPIA SENZA BIOPSIA PICCOLI INTERVENTI SUPERFICIALI:

•Drenaggio di ascessi•Rimozione di piccole lesioni

PROCEDURE ASSOCIATE A BASSO-MODERATO RISCHIO DI SANGUINAMENTOSTUDI ELETTROFISIOLOGICI

ABLAZIONE PER RADIOFREQUENZA DI ARITMIE SV (compresa l’ ablazione tramite singola puntura transettale)

ANGIOGRAFIA ENDOSCOPIA CON BIOPSIA

BIOPSIA PROSTATICA

BIOPSIA VESCICALE

IMPIANTO DI PM / ICD.

PROCEDURE AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTOCHIRURGIA TORACICA

CHIRURGIA ADDOMINALE

CHIRUGIA ORTOPEDICA MAGGIORE

ANESTESIA NEUROASSIALE BIOPSIA EPATICA / RENALE

RESEZIONE PROSTATICA TRANSURETRALE

ABLAZIONE PER RADIOFREQUENZA DI ARITMIE COMPLESSE:•Sopraventricolari (isolamento vene polmonari)•Tachicardia ventricolare

Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134

Gestione peri-proceduraleTempi di sospensione prima della procedura

Gestione peri-proceduraleTempi di ripresa dopo la procedura

Ancora non c’è un consenso omogeneo

Alcuni esperti ritengono che se l’emostasi dopo la procedura è raggiunta rapidamente si può riprendere il NAO anche 6-8 ore dopo. In genere si tende a ricominciare 48-72 ore dopo l’intervento prendendo in eventuale considerazione la somministrazione diEBMP prima di riprendere a somministrare il NAO.

Episodio di sanguinamento con i NAO Informazioni sulla gestione della terapia:- dosaggio e tempo dall’ultima dose somministrata;- terapie concomitanti; - precedenti episodi emorragici; - test di routine;- misurazione dell’attività anticoagulante;- funzione renale

Emorragie lievi: • Omissione/Sospension

e della terapia con NAO

• Identificare la sede del sanguinamento

• Emostasi locale

Emorragie moderate:

• Omissione/Sospensione della terapia con NAO

• Identificare la sede del sanguinamento• Emostasi meccanica o chirurgica• Mantenere la diuresi• Liquidi• Emazie concentrate• Concentrati piastrinici (se appropriato)• Plasma fresco congelato• Ac. Tranexamico (come

adiuvante)• Dialisi (per dabigatran)

Emorragie gravi• Omissione/Sospensione della terapia

con NAO• Identificare la sede del sanguinamento• Emostasi meccanica o chirurgica• Mantenere la diuresi• Liquidi• Emazie concentrate• Concentrati piastrinici (se appropriato)• Plasma fresco congelato• Ac. Tranexamico (come adiuvante)• Dialisi (per dabigatran)• PCC (complesso protrombinico

concentrato)• PCC attivato• FVII attivato

1. Palareti G et al. Expert Opin. Pharmacother 2013 14(5):655-6672. Colonna P. et al. G. Ital Cardiol 2013; 14(4): 295-3223. Hedbuchel H, Verhamme P et al. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134

Gestione delle complicanze emorragiche con i NAO

Interazioni farmacologicheMolecole Dabigatran Apixaban Edoxaban RivaroxabanAtorvastatina +18% Non dati disp. Nessun effetto Nessun effetto

Digossina Nessun effetto Non dati disp. Nessun effetto Nessun effetto

Verapamil ­+12-180%Ridurre dose

Non dati disp. +53% Ridurre dose

Usare con cautela se clearance cr. 15-50 ml/min

Diltiazem Nessun effetto + 40% Non dati disp. Usare con cautela se clearance cr. 15-50 ml/min

Chinidina +50% Non dati disp. + 80% dimezzare la dose +50%

Amiodarone +12-60% Non dati disp. Nessun effetto Usare con cautela se clearance cr. 15-50 ml/min

Dronedarone +70-100% Non dati disp. +85% dimezzare la dose Non dati disp.

KetoconazoloItraconazolo

+140-150% +100% Non dati disp. >160%

Fluconazolo Non dati disp. Non dati disp. Non dati disp. +42% se per via sistemica

Ciclosporina, Tacrolimus Non dati a disp. Non dati disp. Non dati disp. +50%

Claritromicina Eritromicina

+15-20% Non dati disp. Non dati disp. +30-54%

HIV inibitori proteasi (es.Ritonavir)

Non dati disp. Notevole incremento Non dati disp. >153%

Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbital

-66% -54% -35% Più del 50% in meno

Antiacidi -12-30% Non dati disp. Nessun effetto Nessun effetto

EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation:executive summary 2013 (modificato)

Supporti informativi per

medici e i pazienti

All’interno delle confezioni

Importanza di informare i pazientiEDUCAZIONE DEL PAZIENTE Al momento della prima prescrizione è fondamentale consegnare al paziente:

• Materiale informativo • tessera NAO con indicazione del farmaco e degli orari di assunzione della terapia• lettera ad hoc per il MMG con indicazione delle interferenze farmacologiche

Il paziente dovrà essere informato circa:• Scopo del trattamento anticoagulante (motivare)• Durata del trattamento anticoagulante• Modalità di assunzione del farmaco• Benefici e rischi della terapia anticoagulante orale• Possibili interferenze con altri farmaci • Comportamento in caso di necessità di interventi chirurgici programmati • Comportamento in caso di errori di assunzione del farmaco

Invio al medico generale di una lettera informativa relativa al singolo farmaco prescritto.

FOLLOW-UPIl medico prescrittore deve comunicare al paziente, come indicato nella lettera al medico curante, la necessità che dopo 1, 3, 6 mesi dall’inizio della terapia venga:• valutata la necessità di controllare gli indici di funzionalità renale ed eventualmente

l’emocromo;

..e controllata: • l’aderenza alla terapia• l’eventuale comparsa di eventi tromboembolici o emorragici• l’eventuale comparsa di effetti collaterali• l’eventuale uso di farmaci interferenti 

Importanza di seguire i pazienti

Sebbene esami ematici ravvicinati non siano necessari come in corso di terapia con AVK, in quanto la dose efficace è fissa, la FUNZIONE RENALE deve essere controllata almeno 1 volta l’anno (preferibilmente dopo il primo mese ed ogni 3/6 mesi in pazienti anziani e/o fragili e/o con valori di clearance della creatinina di base <50 ml/min). A questo proposito giova raccomandare a quest’ultima categoria di pazienti di evitare l’assunzione di FANS, specie se già in trattamento con ACE-I o sartani, e di garantire un’adeguata idratazione.

LE VISITE DI CONTROLLO PRESSO IL CENTRO PRESCRITTORE dedicate alla valutazione della terapia sono necessarie dopo 1, 3 e 6 mesi e successivamente a giudizio del curante.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!