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i n m u n o l o g í a . 2 0 1 4;3 3(1):27–33
Inmunologíawww.elsev ier .es / inmunologia
anorama
nforme del Taller Ibérico de Histocompatibilidad013. Componente de análisis de situación derocedimiento de pruebas cruzadas en guardias derasplante de órganos�
eport of the 2013 Iberian Histocompatibility Workshop of 2013.omponent analysis of the proceedings of cross-matchingrocedures in emergency organ transplantation
anuel Muroa,∗, Antonio Balasb, Alberto Torioc, María R. Moya-Quilesa,rancisca González-Escribanod, Luis Maríne, Dolores Planelles f, Helios Martíneza,avier G. Ocejog, Pilar Sánchez-Mozoh, Susana M. Soto de Ferrini i, María J. Castro j,stela Paz j, Iván Bernardok, Cristina Moreno l, Antonio Lópezm, Rebeca Alonsom,atalia Pomarn, Julio Iglesiasn, Cristina González-Roigo, Antonio Nietop,
esús Ontanónq, Jose L. Vicariob, Jose L. Castaner r, Pilar Lasierras, Abelardo Caballero t,ndrés Francou, Arantxa Rementeriav, Rafael Solanaw, Rafael Gonzálezw,ercedes Nocitox, María D. de Juany y Jaume Martorell z
Servicio de Inmunología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, EspanaCentro de Transfusiones de la Comunidad de Madrid, Madrid, EspanaUnidad de Inmunología, Hospital Insular, Las Palmas, EspanaServicio de Inmunología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, EspanaUnidad de Biología Molecular e Histocompatibilidad, Hospital Clínico, Salamanca, EspanaCentro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana, Valencia, EspanaServicio de Inmunología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, EspanaServicio de Inmunología, Complejo Hospitalario Universitario, A Coruna, EspanaLaboratorio Central de Redes y Programas, Corrientes, ArgentinaServicio de Inmunología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, EspanaUnidad de Inmunología, Hospital San Pedro, Logrono, EspanaServicio de Inmunología, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, EspanaServicio de Inmunología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, EspanaServicio de Inmunología, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, EspanaServicio de Inmunología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Espana
Servicio de Inmunología, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, EspanaUnidad de Inmunología, Hospital General de Albacete, Albacete, EspanaServicio de Inmunología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Espana� El orden de los autores, a partir del tercer autor es arbitrario y depende del envío de los resultados del Taller.∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Muro).213-9626/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Inmunología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.inmuno.2013.10.003
28 i n m u n o l o g í a . 2 0 1 4;3 3(1):27–33
s Servicio de Inmunología, Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, Espanat Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, Espanau Unidad de Inmunología, Complejo Hospitalario de Canarias, Tenerife, Espanav Servicio de Inmunología, Clínica Puerta de Hierro, Madrid, Espanaw Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, Espanax Unidad de Inmunología, Hospital Clínico, Valladolid, Espanay Servicio de Inmunología, Hospital de Donostia, San Sebastián, Espanaz Servicio de Inmunología. Hospital Clinic, Barcelona, Espana
información del artículo
Introducción
Los talleres de histocompatibilidad, espanol primeramentee ibérico posteriormente, tienen una trayectoria amplia ytradicional desde hace muchos anos, así como los talleresinternacionales1–3. Estos han permitido la estandarización yel control de calidad en los diferentes laboratorios, cuando losprogramas de calidad actuales eran solo un rudimento. Hoyen día, tras la implementación de Garantía Externa de Cali-dad para Laboratorios de Inmunología Diagnóstica (GECLID)como programa de calidad diagnóstica en inmunología, ampa-rado por la Sociedad Espanola de Inmunología, los talleresfuncionan más como una intercomparación de resultados ymétodos entre laboratorios con metodologías distintas, cuyoresultado no es el cumplimiento de unas normas más o menosestrictas, sino un foro de discusión y análisis.
eidentificación de alelos HLA que proseguía abierto desde hace2 anos y dirigido por Antonio Balas del Centro de Transfusión deMadrid, y un segundo componente de análisis de situación delos procedimientos de realización de pruebas cruzadas enguardias de trasplante de órganos y dirigido por Manuel Murodel Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia y AlbertoTorio del Hospital Insular de Gran Canaria.A partir de este punto, los resultados referenciados y comen-tados corresponderán al segundo componente de este Tallerde Histocompatibilidad 2013.
Datos referentes al procedimiento de pruebascruzadas en guardias de trasplante de órganos
La realización de pruebas cruzadas en la guardia de trasplantede órganos así como la implementación de la tecnología lumi-
El Taller Ibérico de Histocompatibilidad del ano 2013 haconstado, al igual que en anos precedentes, de 2 compo-nentes principales: un primer componente de asignación
Tabla 1 – Laboratorios participantes en el Taller de Histocompa
Taller 2013: pruebas cruzadasCoordinadores: Manuel Muro y Alberto Torio
N.o Responsables
1 Manuel Muro
2 Antonio Balas/José L. Vicario
3 Alberto Torio
4 Francisca González Escribano
5 Luis Marín
6 Dolores Planelles
7 Javier Gonzalo Ocejo
8 Pilar Sánchez Mozo
9 Susana M. Soto de Ferrini
10 María J. Castro, Estella Paz
11 Iván Bernardo
12 Cristina Moreno
13 Antonio López/Rebeca Alonso
14 Natalia Pomar/Julio Iglesias
15 Cristina González Roiz
16 Antonio Nieto
17 Jesús Ontanón
18 Jose L. Castaner
19 Pilar Lasierra
20 Abelardo Caballero
21 Andrés Franco
22 Arantxa Rementeria
23 Rafael Solana/Rafael González
24 Mercedes Nocito
25 María D. de Juan
26 Jaume Martorell
tibilidad 2013 de Pruebas Cruzadas de Trasplante
LaboratorioHospital Clínico U. Virgen de la Arrixaca – MurciaCentro de Transfusión de la Comunidad de MadridHospital Insular - Las PalmasHospital U. Virgen del Rocío – SevillaHospital Clínico Universitario – SalamancaCentro Transfusión Comunidad ValencianaHospital U. Marqués de Valdecilla – SantanderComplejo Hospitalario Universitario - A CorunaLaboratorio Central Redes y Programas – CorrientesHospital U. 12 de Octubre – MadridHospital San Pedro – LogronoClínica Universitaria de Navarra - PamplonaHospital Central de Asturias - OviedoHospital Son Espases - MallorcaHospital Infanta Cristina - BadajozHospital Puerta del Mar - CádizHospital General - AlbaceteHospital U. Ramón y Cajal - MadridHospital Clínico Universitario - ZaragozaHospital Regional Carlos Haya - MálagaComplejo Hospitalario de Canarias - TenerifeClínica Puerta de Hierro – MadridHospital U. Reina Sofía - CórdobaHospital Clínico - ValladolidHospital de Donostia – San SebastiánHospital Clínic i Provincial - Barcelona
nex ha generado un amplio conocimiento del campo de lasensibilización HLA como nunca antes se había producido4–7
pero, al mismo tiempo, genera una serie de problemáticas
2 0 1 4
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i n m u n o l o g í a .
una gran necesidad de homogenización y estandariza-ión entre los diferentes laboratorios. El componente del anonterior ya publicado hace referencia a la estandarizaciónn los análisis de tecnología luminex8, por ello nos pare-ía interesante abordar la problemática en una guardia derasplante.n este segundo componente participaron y enviaron resul-
ados válidos un total de 25 laboratorios de Espana y uno dergentina, los cuales se reflejan en la tabla 1.Métodos
4%4%
48%
4%
50%
23%
24%18%
6%
29%
42%
4%
44%
Descarte según HLA-C y/o DQ
PCR-SSP Serologia-SSP
Serologia-SSOSerologia
DQ descarta C descarta
DQ no descartaDepende RTX
Bibliografia yexperiencia
Experiencia
Acuerdo connefrologia
Rechazo crónico ysupervivencia
Bibliografia
A
C
E
igura 1 – A) Método de tipificación HLA utilizado en la guardia dipifican HLA-C y -DQ en guardia. C) Porcentajes según los tengaue descartan si hay presencia de anti-DSA frente DRB1 y/o DRBue descartan trasplante si aparece anti-DSA por luminex pero n
;3 3(1):27–33 29
A cada laboratorio se le envío por correo electrónico unaencuesta con diferentes cuestiones relevantes para el proce-dimiento de pruebas cruzadas en guardias de trasplante, delas cuales obtuvimos datos interesantes, que se comentan acontinuación.En primer lugar, respecto al método de tipificación utilizadoen la guardia de trasplante de órganos evidenciamos que la
técnica utilizada preferentemente era la de PCR-SSP, aunquesorprende que el 44% de los laboratorios que enviaron sus4%4%
13%
21% 58%
60%16%
16%
8%
16%
44%40%
Acs, anti-DRB1, DRB3/4/en guardia
CM virtual + CM CDC/CF-contraindica trasplante
Tipaje C y DQ
Si No DQ solo
Si No
No decidenNo contestaDRB1 solo
Si No
No contestaCaso individual
B
D
F
e trasplante de órganos. B) Porcentaje de laboratorios quen en cuenta en la guardia. D) Porcentaje de laboratorios3/4/5. E) Justificación de ello. F) Porcentaje de laboratorioso por serología o citometría.
. 2 0 1
30 i n m u n o l o g í aresultados utilizaban aún las técnicas serológicas, general-mente para HLA de clase i (fig. 1A).En segundo lugar, más de la mitad de los laboratorios hacentipificación de HLA-C y/o HLA-DQ en la guardia (60%) (fig. 1B)y la mayoría de los laboratorios descartan el trasplante si apa-rece un anti-DSA para estos loci, un 50% descartan en HLA-DQy un 40% para HLA-C (fig. 1C). También se preguntó por si lapresencia de anticuerpos anti-DRB1 y -DRB3/4/5 contraindi-caba el trasplante en su centro. Un 71% utilizaban DRB1 como
contraindicación para el trasplante (fig. 1D). La mayoría delos laboratorios también tienen claro que intervienen en elrechazo y la supervivencia, y la bibliografía consultada y la¿Con que MFI?
1500 3000
2000
5000
35%
29%
20%
44%
24%
56%
20%
8%
24%
4%
6%
12%
6%
6%6%
1000 CI 2000 CII500
SP
Magnetica Centrifugacion
Ambas
SP, GAN, BZ
SP, GAN GAN, BZ
GAN
Caso individual
¿Separacion magnetica o centrifugacion? ¿Que c
Fuente celular
A
C D
E F
B
Figura 2 – A) Proporción de laboratorios que descartan con una Mcruzada o cross-match por diferentes métodos. C) Fuente de céluProporción de laboratorios que reciben las muestras antes de la
magnética o centrifugación en gradiente de densidad. F) Resumeprueba cruzada.
4;3 3(1):27–33
experiencia propia del laboratorio son preponderantes en lascausas aportadas para su uso (fig. 1E).Con respecto a si los anticuerpos detectados por tecnologíaluminex y no detectados por una prueba cruzada, bien seroló-gica bien citométrica, contraindican el trasplante, obtuvimosque en la gran mayoría (60%) de los laboratorios la presenciade estos anticuerpos detectados solo por luminex sí contrain-dican el trasplante (fig. 1F).Respecto al punto de corte en tecnología luminex que podría
contraindicar un trasplante, la mayoría lo ponen en 1.500-3.000 (70%), siendo 1.500 la más utilizada (35%), y 3.000 (29%)(fig. 2A). Con respecto a la utilización de diferentes métodos58%
15%
15%
12%
60%20%
16%
4%
48%
32%
12%
8%
No Si
A veces No contesta
Linfos totales
Linfos totales y B
Linfo T
Linfo T y B
CM CDC
CDC FCDTE vivo
CDC FCguardias
CDC guardiaFC posterior
¿Proveen muestras antes de la extraccion?
elulas utilizas para pruebas cruzadas en guardias?
CM CDC, FC o ambas
FI determinada. B) Laboratorios que realizan pruebalas utilizadas por los laboratorios en la guardia. D)extracción. E) Laboratorios que realizan separación celularn de los laboratorios según las células utilizadas en la
2 0 1 4
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i n m u n o l o g í a .
ara la realización de la prueba cruzada, la mayoría (73%) deos laboratorios hacen prueba cruzada por CDC en la guar-ia y solo 12% de ellos lo hacen por citometría de flujo en lauardia de trasplante y 15% de ellos hacen CDC en la guar-ia y citometría en días posteriores (fig. 2B). En cuanto a lauente de células utilizadas por los laboratorios en la guar-ia, obtuvimos que un gran porcentaje de laboratorios usan
as 3 fuentes principales (sangre periférica, ganglio linfático bazo del donante de órganos) (44%) con un 74% de labo-atorios que utilizan sangre periférica sola o combinada con
anglio y/o bazo (fig. 2C). Con respecto a si se recibe muestrael donante en el laboratorio previa a la extracción, los resul-ados obtenidos es que solo al 32% de los laboratorios se lesA¿Que o curre si PC con celulas
T es - y con celulas B es +?
50%
12%
88%
60%
40%
12%
38%
Revisar LX CMvirtual B
Revisar historico
Si No
Si No
No trasplante
¿Usas sueros historicos en la guardia?
¿Diluyes el suero en las pruebas cruzadas?
¿Q
C
E
igura 3 – A) Discrepancia en el caso de que la prueba cruzada co) Porcentaje de laboratorios que utilizan ditiotreitol (DTT). C) Pouardia. D) Decisión de actuación si la prueba cruzada con sueros negativa. E) Proporción de laboratorios que hacen dilución delfectuada.
;3 3(1):27–33 31
provee de la misma (fig. 2D). En el análisis de la técnica deseparación celular la centrifugación en gradiente de densidades realizada en el 76% de laboratorios, siendo la técnica mayo-ritaria (fig. 2E). Por otro lado, las células mayoritariamenteutilizadas en la prueba cruzada son linfocitos totales (60%)con un porcentaje del 20% que utilizan solamente linfocitosT (fig. 2F).Si la prueba cruzada resulta negativa para células T y positivapara células B, el 38% de los laboratorios contraindican el tras-plante y el 50% revisa el dato de luminex mediante una prueba
cruzada virtual (fig. 3A). Con respecto al uso de ditiotreitol,el porcentaje de laboratorios que lo utilizan en las pruebascruzadas es del 42% (fig. 3B).8%
42%
50%
53%33%
7%7%
50%
14%
14%
14%
4% 4%
No trasplante Historico > 2 años
Historico > 1 año Informa nefro
Trasplante con RTX Nunca ocurrio
1/2 1/4 1/1
1/2 1/4 1/8
1/2 1/1
1/5 1/1
Si No A veces
¿Usas DTT?
¿A que dilucion?
ué haces si el suero historico es + y el actual - ?
B
D
F
n linfocitos T sea negativa y la de linfocitos B sea positiva.rcentaje de laboratorios que utilizan sueros históricos en la
histórico es positiva y la prueba cruzada con suero actual suero en la prueba cruzada. F) Resumen de la dilución
. 2 0 1
32 i n m u n o l o g í aAnalizando el uso o no de sueros históricos, el porcentaje delaboratorios que utilizan sueros históricos en la guardia esrealmente mayoritario (88%) (fig. 3C).Respecto a la decisión de actuación si la prueba cruzada con
suero histórico es positiva y la prueba cruzada con suero actuales negativa, el 50% opta por no trasplantar y, sin embargo,el 28% de los laboratorios si este histórico es mayor de unA
C
E
¿Cuál es tu punto de corte in la PC FC?
T > 80 B > 100 Indice > 2
MFI > 40 Linfos T> 110 linfos B
MFI > 30 Linfos T> 70 linfos B
Neg SMCF< 24 + > 40
Depende caso
Cim > 100
Si
Si
No
No Valora dependiendo caso
SMCF > 25 T 300 de B
T de 1.5X y B de 2X
12%
11%
11%
37%
9%
35%
56%
63%
11%11%
11%
11%
11%
11%
¿Descartas incompatibilidades entrasplantes previos ?
¿Prevalece la opinion del inmunologo?
Figura 4 – A) Criterios de punto de corte para dar una prueba crudiscrepancia entre los resultados de diferentes métodos. C) Porceen trasplantes previos. D) Laboratorios en los que el responsablelaboratorios en los que en la guardia prevalece la opinión del inmprotocolos de guardia de trasplante.
4;3 3(1):27–33
ano (14%) o de 2 (14%) deciden realizar el trasplante (fig. 3D).La proporción de laboratorios que hacen dilución del sueroen la prueba cruzada es del 60% (fig. 3E). La dilución efec-tuada suele ser de ½ y ¼ (53% de laboratorios [fig. 3F]). Un
33% de los laboratorios solo diluyen a ½. Además, todos loslaboratorios hacen duplicados de los sueros en la pruebacruzada.F
D
B
CDC + No TX Prevalece LX +No TXSelecciona otroreceptor
Prevalece CDC/CF
Tx mayo rcompatibilidad
Ganglio pre-TX
Prevalencia inmunologia
Incluir CM-CF
Usar CREGs MM TX previo
Mejorselección H3
¿Qué haces en caso de discrepanciaentre CDC, FC y luminex ?
11%
42%21%
6%
5%
5%5%
5%
28%
18%18%
9%
9%
9%
9%
56%44%
¿Selecciona el inmunologo los receptores ?
¿Qué cambiarias en la guardia?
Si No
zada citométrica como positiva. B) Decisión antentaje de laboratorios que descartan las incompatibilidades
del mismo selecciona los receptores. E) Proporción deunólogo. F) Resumen de propuestas de cambio en los
2 0 1 4
Eprddp(PidcErsp(bppcgd
C
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1
2
3
4
5
6
7
i n m u n o l o g í a .
n cuanto a los criterios para establecer un punto de corteara dar una prueba cruzada citométrica como positiva fue-on diversos y sin homogeneidad (fig. 4A). Con respecto a laecisión final ante una discrepancia entre los resultados deiferentes métodos, la tecnología luminex es la que pareceredominar sobre las otras y puede contraindicar el trasplante
42%) (fig. 4B).or otro lado, el porcentaje de laboratorios que descartan lasncompatibilidades presentes en trasplantes previos es soloel 37% (fig. 4C). Además, la mayoría solo descarta en HLA delase i (90%).n cuanto a la cuestión referente a la selección de los recepto-es renales, el 56% de los laboratorios de histocompatibilidadelecciona los receptores (fig. 4D), sin embargo, en la guardiarevalece la opinión del inmunólogo en un 35% de los casos
fig. 4E). No obstante, la mayoría de los laboratorios no cam-iaría ningún parámetro de su guardia (57%) (fig. 4F) y lasropuestas de cambio en los protocolos de guardia de tras-lante serían una necesidad de trasplantar con una mayorompatibilidad HLA (28%), la posibilidad de obtención de unanglio linfático pretrasplante (18%) y una mayor prevalenciae los criterios inmunológicos (18%).
onclusiones del taller
uena participación con un total de 26 centros con resulta-os enviados. En la guardia de trasplante la técnica PCR-SSPs preferentemente utilizada, además la mitad de los labo-atorios aproximadamente tipifican HLA-C y -DQ y ademásos tiene en cuenta para contraindicar trasplante. Igualmenteara DRB1, siendo la razón aportada los datos proporcionadosor la bibliografía y la experiencia de los laboratorios.a mayoría de los laboratorios tienen en cuenta los anticuer-os detectados solamente por luminex y con un límite de MFIon punto de corte entre 1.500-3.000. Asimismo, la mayoríaacen únicamente prueba cruzada CDC en guardia y solo un2% hace prueba cruzada citométrica en guardia. La fuentee células empleada para las pruebas cruzadas es diversa,unque mayoritariamente son sangre periférica y ganglio lin-ático. La separación celular en su mayoría se realiza porentrifugación en gradiente de densidad. La mayoría de losaboratorios hacen pruebas cruzadas con células no separa-as o T solas. Los laboratorios que hacen pruebas cruzadason células B, si esta es positiva y negativa en células T, rea-izan prueba cruzada virtual por luminex para resolver. Laécnica con el uso de ditiotreitol no es ampliamente utili-ada. La mayoría de los laboratorios usan sueros históricos ya mitad de ellos contraindican trasplante aunque el resultadoon el suero actual sea negativo. La mayoría de los labora-orios hacen dilución de los sueros en las pruebas cruzadas
preferentemente a diluciones ½ y ¼. Todos los laborato-ios hacen duplicados de los sueros. El punto de corte de larueba cruzada por citometría de flujo es diverso, y en caso deiscrepancias entre los diferentes métodos prevalece mayo-itariamente el resultado aportado por luminex. La mayoría
e los laboratorios no descartan incompatibilidades en tras-lantes previos y más de la mitad seleccionan los receptores,unque no prevalece la opinión del inmunólogo. Sin embargo,ás de la mitad de los laboratorios no cambiaría nada de8
;3 3(1):27–33 33
su protocolo de guardia. Los que sí cambiarían su protocolode guardia, lo harían preferentemente buscando una mayorcompatibilidad HLA la cual sería deseable. Y, por último, otraconclusión de este taller es la posibilidad de la obtención deganglio linfático antes del comienzo de la extracción y unmayor peso en la opinión del criterio inmunológico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores expresamos nuestro agradecimiento a todos loslaboratorios que han podido enviar los resultados y por eltiempo empleado en los análisis, así como por las sugeren-cias y anotaciones de los mismos. Asimismo agradecemos lasinteresantes sugerencias emitidas por los laboratorios. Estetrabajo fue realizado, en parte, gracias a la ayuda del pro-yecto FISPI11/02686. Instituto de Salud Carlos III. Ministeriode Sanidad y Consumo.
i b l i o g r a f í a
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