Informe Médico

Este informe debe ser llenado, firmado y timbrado por el médico tratante con los datos solicitados

Diagnostico Principal:

Comorbilidades:

Características del cuadro Clínico:

Exámenes realizados y resultados:

Evolución:

Datos del Paciente

Nombre:

Rut:

Tratamientos médicos y/o quirúrgicos ( fecha de cirugía si procede):

Pronóstico: Indicar si la patología desde el punto de vista laboral ¿Es recuperable? SI _____, Fecha probable de alta ( reintegro laboral): NO_____, debe iniciar tramite de invalidez a contar de :

Fecha:

Nombre médico Tratante:

Especialidad:

Dirección consulta médica:

Correo electrónico medico tratante:

Firma y timbre médico tratante