INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DEL VIH – SIDA Y LOS DERECHOS HUMANOS ENCOLOMBIA PARA EL SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES

EMANADAS DE LA DECLARACIÓN DE COMPROMISO EN LA LUCHA CONTRA EL VIH –SIDA

Colombia durante el último siglo ha atravesado por profundas violencias que se desplazaronpaulatinamente de las zonas rurales hasta las urbanas. Cada una de estas violencias ha tenidosus matices diferenciales si bien sus expresiones no han variado sustancialmente. Así la mezclaentre narcotráfico, guerrilla, paramilitares y profundos niveles de desequilibrio social y laparticipación del Estado en la violación de derechos, configuran un panorama dificultoso para laprotección y ejercicio de los derechos humanos.

Tal y como lo expresa el informe de la Alta Comisionada para los Derechos Humanos en uninforme sobre Colombia en el año 2002, “las violaciones de los derechos humanos se producenen un marco reiterado de prácticas graves, masivas y sistemáticas, que inciden en la evoluciónprogresiva del agravamiento de la situación en esta materia”1.

Para poder dar una mirada general a la situación de los derechos humanos en Colombia, noscentraremos en algunos indicadores que podrán dar luz sobre la situación actual en estatemática2:

• La tasa anual de homicidios por cada cien mil habitantes, durante el periodo enero 1990-julio del 2002, osciló entre el 69.5117 y el 67.8532, teniendo sus picos más altos en elprimer lustro de la década de los 90, con variaciones entre los 70 y 79 homicidios porcada cien mil habitantes. Sin embargo cabe destacar que no menos de 27 municipio delpaís tuvieron tasas superiores a los 300 homicidios por cada cien mil habitantes y otros211 se encontraron en el rango entre los 100 y 299, es decir, algo más del 20% de latotalidad de municipios del País, estuvieron muy por encima del promedio nacional.

• Otro indicador importante, lo constituyen los delitos contra la libertad personal. En estesentido, en el periodo a 1992- Julio de 2002 han oscilado entre los 1000 y 3000 por año,teniendo su pico más alto en el 2000 con más de 3500. La mayor parte de estos delitostienen un carácter extorsivo y son cometidos por los grupos subversivos que operan enel país, con una participación superior de las distintas guerrillas a los grupos deautodefensa.

• El desplazamiento forzado es otro indicador de la situación de derechos humanos, entreseptiembre de 1995 y marzo del 2002 el promedio anual de desplazados fue de 136personas aproximadamente, según datos de la Red de Solidaridad Social de laPresidencia de la República. Sin embargo, el Observatorio de Derechos Humanos de laPresidencia de la República plantea que sólo en el primer semestre del 2002, la cifra depersonas desplazadas fue de 168 mil personas, para un promedio de 38.500 hogares.

• El fenómeno de desaparición forzada, en el cual el Estado mismo se ve comprometido3,es otra violación de los derechos humanos fundamentales como la vida, la dignidad y la

1 Informe de la Alta Comisionada de la ONU para los Derechos Humanos sobre la situación de los derechoshumanos en Colombia presentado ante la Comisión de Derechos Humanos – 58º periodo de sesiones. Dist.Gen. E/CN.4/2002/17. Marzo 13 de 2002.2 La mayor parte de los datos presentados tienen como fuente exclusiva del Programa Presidencial deDerechos Humanos y DIH. Vicepresidencia de la República de Colombia. Numeral 72.3 “La Procuraduría reportó estar investigando 104 casos de desapariciones forzadas. A pesar de las nuevasnormas penales que sancionan la desaparición forzada, el mecanismo de búsqueda urgente previsto en la leyno ha mostrado su eficacia y agilidad en varios casos, poniendo en evidencia la necesidad de su adecuadareglamentación”. Informe Alta Comisionada. Numeral 99.

libertad. Los datos existentes difieren entre instituciones lo que dificulta su monitoreo. Enel periodo 1994 y 2002, se observó una creciente presencia de esta práctica llegando asu tope más alto en el 2001, con aproximadamente 1300 desapariciones forzadas,descendiendo en el año 2002.

• Las masacres y homicidios colectivos4 es otro fenómeno común en el marco de laviolencia política generalizada en Colombia. En el año 2000 se presentaron 1403víctimas en masacres, en el 2001 hubo 1044 víctimas, y durante los primeros 8 mesesdel 2002, la cifra de victimas ascendió a 501. Los autores de dichas masacres fuerontanto guerrillas como paramilitares, sin embargo es preocupante que en el último casoen algunas oportunidades se “denunció la presunta vinculación de miembros de la fuerzapública y de otros servidores del Estado con esas matanzas”5.

En cuanto a los Derechos Económicos Sociales y Culturales (DESC), se encuentra el que elaumento de los niveles de pobreza ha deteriorado las condiciones de vida de los colombianos.Así, se encuentra que “En los últimos tres años se observa en el país un deterioro estructural delcapital humano. Un deterioro estructural significa un daño irreversible. Esta situación no se habíapresentado antes. En los últimos 30 años se había mejorado de manera regular el capitalhumano”6.

Conforme a lo anterior, en Colombia el 64% de la población (aproximadamente 28 millones depersonas) viven en la pobreza, de los cuales el 36% vive en extrema pobreza7. Si bien lastendencias de pobreza disminuyeron en el periodo 1980-1995, para 1999 los avances se habíanestancando en tal modo que los índices de pobreza regresaron a los niveles de pobrezaregistrados en 19888.

En materia de trabajo, para octubre del 2002, Colombia registró una tasa de desempleo del 14%y de subempleo del 35.7%. Sin embargo, en años anteriores la tasa de desempleo había sidosuperior, llegando al 21.8% y constituyéndose en la tasa más alta para América Latina en eseaño.

Informe Alterno al Cuarto Informe del Estado Colombiano ante el Comité del Pacto Internacionalde Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Periodo 1995-2000, plantea que “En Colombia,el desempleo afecta con fuerza especial a los jóvenes, a las mujeres, a los más pobres y a otraspoblaciones en situación de vulnerabilidad”9, de este modo se aprecia que “el desempleo llegó a44.7% entre los menores de 17 años y a 34.8% entre los jóvenes hasta los 24 años; la situaciónse torna más dramática todavía entre las mujeres de estas mismas edades pues los índicesllegaron a 51.9% y 39.1%, respectivamente”10.

Sin embargo, el único problema no es el desempleo sino además los niveles de ingresos deaquellos que están empleados. Entre el periodo 1997-2000 se observó que el porcentaje de

4 Tres o más muertos.5 Informe de la Alta Comisionada de la ONU para los Derechos Humanos sobre la situación de los derechoshumanos en Colombia presentado ante la Comisión de Derechos Humanos – 58º periodo de sesiones. Dist.Gen. E/CN.4/2002/17. Marzo 13 de 2002. Numeral 76.6 PLATAFORMA COLOMBIANA DE DERECHOS HUMANOS, DEMOCRACIA Y DESARROLLO.Informe alterno al Cuarto Informe del Estado Colombiano ante el Comité del Pacto Internacional de DerechosEconómicos, Sociales y Culturales, Periodo 1995-2000”. Octubre de 2001. Numeral 1. Pág. 57. Cfr. http://www.saludcolombia.com/actual/salud64/editor64.htm. Con base en el Reporte que hace el BancoMundial para Colombia en el 20028 Cfr. BANCO MUNDIAL. Reporte de la pobreza en Colombia. Resumen ejecutivo. Marzo del 2002.9 PLATAFORMA COLOMBIANA DE DERECHOS HUMANOS, DEMOCRACIA Y DESARROLLO. Op.Cit. Numeral 11. Pág. 17.10 Idem.

población ocupada con ingresos iguales o inferiores a un salario mínimo mensual ascendió del20.5% al 37.1%, y para el 2002, el porcentaje de personas ocupadas que tenían ingresos igualeso inferiores a los dos salarios mínimos mensuales fue del 66.2%.

MARCO CONSTITUCIONAL – LEGAL EN VIH Y SIDA

Los Pactos Internacionales

En la Constitución de 1991, Colombia incorpora y adecua su legislación a los tratados y pactosinternacionales ratificados por el Estado11, por lo cual son de especial importancia para el temaque nos compete, los siguientes:

• Protocolo adicional a la Convención Americana Sobre Derechos Humanosen materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, "Protocolo de San Salvador, alcual se adhirió Colombia el 23 de diciembre de 1997, en el cual se compromete adesarrollar acciones tendientes a acatar lo dispuesto en los artículos 9 y de 10 de dichoprotocolo, correspondientes a los temas de seguridad social y salud.

• Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, aprobado mediante laley 74 de 1968 y entró en vigencia el 3 de enero de 1976.

• Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, suscrito por Colombia el 21 dediciembre de 1966, aprobado mediante la ley 74 de 1968 y entró en vigencia el 23 demarzo de 1976.

• El Estado Colombiano como suscriptor de la Declaración 026 de las Naciones Unidas, secompromete a desarrollar el conjunto de acciones acordadas en dicha declaración.

• En 1971 Colombia suscribe con los demás países del Pacto Andino, el Convenio HipólitoUnanue, el cual dio origen al Organismo Andino de Salud y le imprimió mayor dinamismo ala gestión de la Salud Pública en la región.

El Escenario Nacional

En 1991 el Ministerio de Salud expidió el decreto 559 que reglamentó el VIH-SIDA y en ese mismoaño también se llego a cabo el nacimiento de la nueva Constitución Política, dentro de la cual secreo la Corte Constitucional como un organismo independiente que buscase la protección de losprincipios constitucionales, por encima de las disposiciones de los poderes ejecutivo, judicial ylegislativo colombianos.

En materia de Derechos, la Constitución Política de Colombia de 1991 (CPC) consagró unconjunto de derechos fundamentales que son importantes para el caso que concierne alpresente documento. En materia de salud el Artículo 49 manifiesta que “La atención de la salud yel saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas laspersonas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”12, sinembargo no está consagrado como un derecho fundamental sino que hacer parte de losDerechos Económicos, Sociales y Culturales, por lo que su cumplimiento está sujeto a losavances programáticos de los distintos gobiernos.

11 Artículos 9, 44, 53, 93 y 94, entre otros, de la Constitución Política de Colombia.12 Artículo 49. Capítulo II, Titulo II de la Constitución Política de Colombia.

Si bien este derecho no ostenta el rango de fundamentalidad, es necesario que hay salvedadessiendo éstas los casos en que “las circunstancias concretas permitan atribuirle esta connotaciónpor su importancia imprescindible para la vigencia de otros derechos fundamentales”13, como porejemplo cuando tiene conexividad con el derecho a la vida14.

El mismo articulo plantea que el acceso a la salud debe ser bajo los principios de launiversalidad, solidaridad y eficiencia, y se prestarán los servicios de manera descentralizada,por niveles de atención y con participación comunitaria.

Cabe destacar que el artículo 50 de la CPC plantea que “Todo niño menor de un año que no estécubierto por algún tipo de protección o de seguridad social, tendrá derecho a recibir atencióngratuita en todas las instituciones de salud que reciban aportes del Estado.”

Además el Estado Colombiano reconoce los derechos de los trabajadores en cuanto al acceso ala salud, en el marco de la seguridad social, en el artículo 53 de la CPC.

Para la reglamentación de lo anteriormente expuesto, el 23 de diciembre de 1993 se expidió laLey 100 “Por la crea el sistema de seguridad social integral”, la cual se constituye en una de lasprincipales reformas al Sistema de Seguridad Social Colombiano. Esta reforma es resultante detres concepciones de gestión de la seguridad social15: la clásica16, la neoliberal y la reformadescentralista que venía llevando a cabo el Estado Colombiano, incluso previa ConstituciónPolítica de 199117.

En la Ley 100 se plantean un conjunto de principios que regulan el accionar del sistema, al igualque existen otros que se derivan de su articulado. Algunos, de estos son los siguientes18:

• Eficiencia: De corte neoliberal, este principio no se remite simplemente a la eficienciafinanciera sino que busca la maximización de los recursos en procura del bienestarsocial de los afiliados al sistema. Así el principio puede tener dos lecturas: Eficiencia enel nivel micro y eficiencia en el nivel macro19.

Así, bajo la perspectiva de la regulación del mercado y la competencia, la eficienciapropendería porque se prestasen mejores servicios a menor costo, al igual que conmenores recursos se ampliasen los niveles de cobertura. Sin embargo, en ambassituaciones existen problemas:

Por un lado, en el nivel micro la calidad del servicio estaría regulada casi en su totalidadpor los prestadores dado que en un escenario de complejos niveles de concepción ytecnología20, los usuarios, en su mayoría desinformados al respecto, no participan en la

13 Corte Constitucional. Sentencia de agosto 13 de 1992 T-491. Magistrado Ponente: Eduardo CifuentesMuñoz.14 Consagrado como derecho fundamental Titulo de II, Capitulo I de la Constitución Política de Colombia.15 Cfr. JARAMILLO, Ivan. El Futuro de la salud en Colombia. FESCOL-FES-F.R.B.-FUNDACIONCORONA. Santafe de Bogota. 4ª Edición. 1999.16 Influenciada por el modelo de ley de seguro social obligatorio, promulgada por el Canciller Otto VonBismarck, en 1883.17 Prueba de esto fueron la Ley 10 de 1990 “Por la cual se reorganiza el sistema nacional de salud” y la Ley60 de 1993 “Por la cual se distribuyen competencias y recursos (...)en los aspectos concernientes a la salud”.18 Artículos 2 y 153 de la Ley 100 de 1993.19 JARAMILLO, Iván. Op.cit.20 Diagnosis, tratamientos, terapias, medicamentos, etc. Si bien hipotéticamente tanto el POS Contributivo ySubsidiado se prestan por igual ya sea en una EPS Pública o Privada, hay diferencias en la oportunidad de laatención, el tiempo de espera, el diagnóstico oportuno, las condiciones de hotelería y otras comodidadesespecíficas a cada EPS, que hacen que el usuario prefiera unas sobre otras.

Concepción de los criterios de eficiencia. Del mismo modo, se corre el riesgo que prime,al interior del prestador del servicio, el criterio de eficiencia financiera sobre laConcepción la protección de la salud en forma efectiva y a menor costo.

En el nivel macro, la salud como servicio público haría más eficiente a partir de dosestrategias: la descentralización y la privatización. Así, se le entregan mayoresresponsabilidades en subsidio, promoción, prevención y atención a las entidadesterritoriales, al igual se le permite a los privados participar en la administración delsistema de seguridad social, desestimulando la generación de monopolios para elsuministro de los servicios.

A pesar de lo anterior, ni las EPS Privadas ni las Públicas han demostrado ser máseficientes en el manejo de los recursos de la salud, así "Los recursos que deben ir a laatención del paciente y al fortalecimiento de la medicina como profesión y como ciencia,se han destinado para cubrir gastos de intermediación, además estos entes funcionansin una debida infraestructura"21.

• La Universalidad: Procurando el acceso a los servicios de salud para toda la población,para lo cual se ampliaría progresivamente la cobertura tanto en afiliaciones alsubsistema contributivo como al subsidiado. Cuando se generó la Ley en 1993, seesperaba una cobertura total antes del 2001, sin embargo las cifras presentadasanteriormente distan mucho de éste propósito.

Adicionalmente, y para posibilitar la universalidad, se organizaron los servicios de SaludPública a través de lo Planes de Atención Básica (PAB), administrados por las entidadesterritoriales (municipios y departamentos)22.

Sin embargo, la universalidad presenta varios inconvenientes en su aplicación: Por unlado, está que al ser responsabilidad de las entidades territoriales, los PAB en muchasocasiones han sido manejados bajo premisas clientelares, por lo que la calidad de losservicios, la pertinencia o la cobertura se ven limitados por las capacidades de loscontratistas, los intereses de los mandatarios de turno o por el pago de favores políticos.

Del mismo modo, la universalidad se desvirtúa, en la medida en que la afiliación alrégimen contributivo de aquellas personas que no hacen parte del sector de los “máspobres”, candidatos al régimen subsidiado, dependería de los beneficiarios yempresarios. Así, los tipos de contratación que no obligan a la afiliación o la estabilidadlaboral y el desempleo, excluirían inmediatamente a las personas. Además, existensectores poblacionales que no se encuentran bajo este modelo de seguridad social y quehacen parte de los regímenes especiales23.

21 Doctor Jose Félix Patiño, Presidente de la Academia Nacional de Medicina, citado en ¿Fracasó la políticade Salud en Colombia?. Artículo publicado en http://companias.ehealthla.com/. Enero de 2001.22“Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad oaquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la información pública,la educación y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, lacomplementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y lascampañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida,la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria” Artículo 165 de la Ley 100 de 199323 Como se anotaba anteriormente, los maestros, Fuerzas Armadas y empleados de ECOPETROL no hacenparte del sistema de seguridad social regulado por la Ley 100 de 1993. Esto no se debió por una exclusión dellegislativo sino por la presión de estos grupos para no ser incluidos dentro del modelo puesto que asíconsideraban perdían prebendas adquiridas anteriormente, al igual que les implicaba cotizar sobre ingresosque en comparación del resto de empleados del país, eran superiores, lo que generó que una proporción

• La Participación: Dentro del modelo de la Ley 100, la participación se observa desde dosperspectivas: 1. La capacidad de elegir el prestador de servicios, y 2. La capacidad devigilancia y control que tienen los ciudadanos sobre los recursos de la salud pública através de las veedurías ciudadana24, Comités de Participación Comunitaria en Salud25,asociaciones de usuarios26, e incluso se concibe la participación de representantes delas comunidades en las juntas directivas de las entidades de carácter público27.

No obstante esto, las personas al afiliarse a una EPS deben permanecer como mínimo 2años en ella, para garantizar la fidelidad al sistema, por lo que quedaría limitada lacapacidad de elección, y las personas en el régimen subsidiado encuentran limitacionesen la elección de las ARS y sólo cuentan con la red de servicios pública.

Además, los mecanismos de participación tienden a ser insuficientes puesto que susniveles de representatividad son bajos, quienes participan usualmente se encuentrandesinformados de cómo opera el SGSSS o desconocen las características y contenidosque se prestan en materia de salud. Todo lo anterior hace que la participación seconstituya en un escenario deseado pero hasta el momento no plenamente alcanzado.

• Solidaridad: Este es tal vez uno de los principios más interesantes del SGSSS, teniendocomo características las siguientes28: 1. Está ligada al sistema de contribución, el cual esobligatorio, en donde el afiliado tiene derecho al servicio –POS- si bien el valorcontribuido no corresponde al valor del servicio. 2. Su principal función es subsidiar aquienes no tienen capacidad de pago para acceder al sistema de salud, 3. El recaudotiene características de contribución parafiscal, por lo que es distinto de un precio, unaprima o una tasa29.

Conforme a lo anterior, la solidaridad se aplica desde tres ópticas bajo el esquema desubsidio cruzado30: 1. La solidaridad por ingreso: familias en donde varias personascontribuyen subsidian a familias en donde solo uno contribuye31, 2. Solidaridad porriesgo: Los grupos que más contribuyen son quienes generan menos costos relativos alsistema de seguridad social, así el grupo de hombres jóvenes entre los 15 y 44 hacenun mayor aporte pero son los que menos uso hacen de los servicios de salud, y 3.Solidaridad entre Enfermos y Sanos: Esto se aplica fundamentalmente entre laspersonas sanas o que le generan muy pocos costos al SGSSS y las personas que

importante de recursos circularan al margen del sistema, lo que ha afectado el proceso de subsidio como severá más adelante.24 Artículo 231 de la Ley 100 de 199325 Ley 10 de 199026 Artículo 156, literal h, Ley 100 de 199327 Articulo 153, numeral 7, de la Ley 100 de 1993.28 Cfr. JARAMILLO, Iván. Op.cit.29 “Los recursos provenientes de la cotización de seguridad social no entran a engrosar las arcas delpresupuesto nacional, ya que se destinan a financiar el sistema general de seguridad social en salud”. CorteConstitucional, sentencia C-577, del 4 de diciembre de 1995, Magistrado ponente, citado en JARAMILLO,Iván. Op.Cit. Pág. 128.30 Para mayor información, ver JARAMILLO, Iván. Op. Cit.31 “Cuando cada familia contribuye sobre una base superior a los 2.67 salarios mínimos se produce unvoluminoso subsidio cruzado –dado su número- entre estas familias y las que cotizan sobre una base menor;además, puede producirse un subsidio cruzado entre los cotizantes asalariados sin familia –cuando cotizansobre una base superior a los 1.86 salarios mínimos- en beneficio de los cotizantes de base inferior o que notienen familia”. Como se observa de esta lectura, no son los estratos altos quienes participan en laconstrucción del subsidio sino que son las clases medias quienes subsidian a sus pares o a estratossocioeconómicos de menores ingresos. Las cifras corresponden a 1995. JARAMILLO, Iván. Op. Cit.

padecen enfermedades de alto costo32, en donde si bien son muchas las personas quecotizan, la presencia de personas con este tipo de enfermedades es relativamente bajadentro del conjunto de servicios demandados, por lo que los primeros ayudan a cubrir loscostos derivados de la atención de los segundos.

El sistema de subsidios cruzados es endógeno, es decir, no necesita de recursosexternos para garantizar la prestación del servicio, por lo que le permite al Estadofocalizar los recursos fiscales en la población más pobre que no tiene acceso a losservicios de salud.

Sin embargo como se anotaba anteriormente existen serias dificultades en garantizar lasolidaridad debido a la evasión total, la evasión parcial, el desempleo y la corrupción enel manejo de los cupos para subsidio en las entidades territoriales. Del mismo modo,está la crisis fiscal y los ajustes realizados por el Estado Colombiano a través de la Leyde Transferencias Nacionales, que le auguran un panorama más difícil a la salud públicaen Colombia.

• Integralidad: Hace referencia a la protección integral a través de un plan de salud a cadauno de sus afiliados, por lo cual es obligatorio (POS), se eliminan las preexistencias, seda el reaseguro de las enfermedades de alto costo33 y en la atención de urgencias.

Particularmente, el tema del reaseguro es de suma importancia para el caso delVIH/SIDA, buscando fundamentalmente evitar la selección adversa de este grupopoblacional34, y cubrir los costos derivados de la prestación del servicio de salud.

Además la integralidad se extiende en la medida en que el POS también beneficia a losmiembros del grupo familiar del afiliado. Si embargo para acceder al POS en susservicios plenos el afiliado debe cotizar como mínimo cien semanas35 y los beneficiariosdel afiliado deben hacer copagos, los cuales buscan complementar los gastos de laatención familiar.

Para el caso de la atención específica de las personas viviendo con VIH o con SIDA, el Ministeriode Salud expidió el Decreto 1543 del 12 de Junio de 1997, el cual retomó y modificó loscontenidos del 559 de 1991, a la luz del nuevo orden constitucional y legal.

El mencionado decreto contempla aspectos importantes tales como:

• Se incorpora la consejería como elemento condicionante para la realización de la pruebadiagnóstica.

• La atención de las personas viviendo con VIH/SIDA, la cual debe ser integral y extendidaal grupo familiar, se constituye en una obligación del sistema de salud.

32 Entre ellas el VIH/SIDA.33 El Consejo Nacional de Seguridad Social es el encargado de determinar cuales son las enfermedades de altocosto. Parágrafo 4, Artículo 162, Ley 100 de 1993.34 La selección adversa es la exclusión de grupos poblacionales que por sus características o generan altoscostos al sistema de salud o no cuentan con los ingresos suficientes para garantizar el cubrimiento de losservicios prestados. Si el actual modelo estuviese dominado única y exclusivamente por las dinámicas delmercado, y no contase con algunas características como las contempladas bajo el principio de la integralidad.,entre otros, las EPS buscarían segmentos de mercado que tuviesen mejores ingresos y bajos costos para elsistema de salud, así los más pobres, las maternas, los niños, las personas de la tercera edad, y las personascon enfermedades de alto costo quedarían excluidos.35 La negación de exámenes, medicamentos o servicios a las personas viviendo con VIH se da en un númeroconsiderable de casos por la no cotización de las 100 semanas.

• La construcción de un protocolo de atención de las personas viviendo con VIH/SIDA36.• Se involucra al Sistema Educativo Colombiano en la prevención del VIH/SIDA y otras

Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).• Se obliga a las EPS a desarrollar procesos de promoción y prevención en la materia.• Se obliga al reporte de los casos de ITS y VIH/SIDA detectados, protegiendo la reserva

de nombre e identidad de las personas infectadas.• Se prohíbe la realización de pruebas para el acceso a servicios de sociales, aplicar a

empleos públicos o privados, acceder a los servicios de salud, e ingresar o residenciarseen el país, entre otros.

• Se prohíbe la exigencia de carnets o documentos similares con referencia a ITS yVIH/SIDA.

• La confidencialidad se constituye en un deber del personal de salud y se da la reservade acceso a la historia clínica por parte de terceros37.

• Se exime de la obligación de reportar la condición a los empleadores tanto públicoscomo privados, tampoco será causal de despido, y en los casos en los que la personadecida voluntariamente exponer su caso, el empleador “deberá brindar las oportunidadesy garantías laborales (...) para reubicarles en caso de ser necesario, conservando sucondición laboral”38. Sin embargo la persona con VIH/SIDA tiene el deber de informar desu condición a su pareja sexual y al equipo de salud que le preste atención.

• Las pruebas de laboratorio sólo podrán realizarse previo consentimiento de la persona.Sin embargo, los bancos de sangre y de órganos tienen la obligación de hacer la pruebaa todos sus donantes.

• Se consagra el derecho de la persona que vive con VIH/SIDA a estar informado plena ysuficientemente sobre todo lo concerniente a su salud, al igual que morir dignamente.

Además de lo anterior, el decreto estipula la creación del Consejo Nacional de SIDA,CONASIDA, en el cual hacen presencia representantes del Gobierno, las EPS, ONUSIDA, y muyespecialmente dos personas viviendo con VIH (un hombre y una mujer) y dos representantes delas ONG que trabajan en esta área.

Entre las funciones del CONASIDA están39:

a) Proponer la política general para el desarrollo del Programa Nacional de Promoción, Prevencióny Asistencia de las ETS y el SIDA, en aspectos éticos, jurídicos, laborales, internacionales,financieros y de movilización social, información masiva y educación sexual;

b) Recomendar los mecanismos para lograr la participación intersectorial en las actividades delprograma;

c) Evaluar el desarrollo del Programa Nacional de Prevención y Control de las ETS y el SIDA;

d) Apoyar la consecución de fuentes de financiación nacional e internacional;

e) Prestar la asesoría que se le solicite para la elaboración de proyectos, acuerdos o conveniosinternacionales;

f) Aprobar los mecanismos de coordinación necesarios con los Programas Nacionales de SIDA yETS de otros países con los que Colombia tenga convenios o se suscriban posteriormente.

36 En la actualidad está en vigencia la Resolución 412 del 2000 del Consejo Nacional de Seguridad Social.37 Sin embargo el mismo Decreto plantea que se puede revelar el secreto profesional algunos casos, p. Ej. a“Los interesados por considerar que se encuentran en peligro de infección, al cónyuge, compañeropermanente, pareja sexual o a su descendencia”. Artículo 34, Decreto 1543 de 1997.38 Artículo 35 Decreto 1543 de 1997.39 Artículo 48 Decreto 1543 de 1997.

Del mismo modo, el decreto contempla los procesos sancionatorios, tanto para personasviviendo con VIH/SIDA, en caso de que incurran en la conducta de propagación de epidemia, y alos funcionarios que violen los contenidos en este decreto.

El CONASIDA, importante espacio de representación, no había sesionado durante los últimostres años, si bien el decreto contempla que las sesiones se deben hacer ordinariamente cada 6meses, se vino a hacer la primera reunión en marzo del 200340, situación dada por la insistentepresión de los grupos de personas viviendo con VIH/SIDA.

Además, las EPS no han consolidado acciones de promoción y prevención en la materia, y lasinstituciones públicas y privadas de salud no cuentan con el equipo profesional y técniconecesario para la atención de la población que vive con VIH41.

Ejemplo de lo anterior, el Instituto de Seguros Sociales, la principal EPS del país, atiende el 38%del total de persona que viven con VIH/SIDA en Colombia, sin embargo no tienen un infectólogoa nivel nacional que ayude a direccionar el proceso de atención. Es más en los nivelesmunicipales y regionales, las personas viviendo con VIH/SIDA son atendidos por médicosgenerales con una alta rotación dentro de las EPS42.

ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO

Conforme las bases de datos del Instituto Nacional de Salud (INS) y el DepartamentoAdministrativo Nacional de Estadística (DANE) En el periodo 1983 hasta diciembre de 2002 sereportaron en Colombia un total de 36.419 casos de vih – sida de los cuales 22.156 fueronnotificados como asintomáticos, 9.042 casos de sida y 5.040 muertes causadas comoconsecuencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Del total de casos el 63,34%provienen del Distrito Capital de Bogota, y los Departamentos de Antioquia y Valle43. Sinembargo, al relacionar la cantidad de casos con la cantidad de población, se encuentra que lapropagación de la epidemia se da con mayor impacto en regiones intermedias como eldepartamento de Risaralda, o en el Departamento de San Andrés y Providencia, área turísticadel país.

Además, la mayor cantidad de casos se reportan en población joven y adulta (entre los 20 y 49años) con un 72.99%.

Si bien la mayoría de los casos reportados son hombres (82.22%), se observa como la tendenciaal aumento de casos de VIH/SIDA en mujeres. Así es como en el periodo 1994-1997 el númerode casos reportados en mujeres se mantuvo alrededor de 380 promedio anual, en el cuatreniosiguiente (1998-2001) el promedio anual de casos reportados en mujeres se disparó a 74744. “Latendencia por género, desde el inicio de la epidemia, muestra un crecimiento anual en numero

40 La presión en se dio a través del derecho de petición, el cual es un instrumento en el cual se consulta a unfuncionario público sobre el estado, avance o situación de un hecho público –como lo es el CONASIDA-, ytiene excepciones tales como información militar o de procesos judiciales. Sin embargo, cabe anotar que apesar de esta presión, la reunión del CONASIDA no tuvo quórum.41 Para el 2002 el 70% de los pacientes con VIH/SIDA no eran atendidos por especialistas. Cfr.SAUSSMANN, Otto. Op.cit.42 Información suministrada por Dennis Silva, representante de las personas viviendo con VIH/SIDA ante elConsejo Nacional de SIDA. Entrevista telefónica 13/03/2003.43 Fuente: INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Subdirección de Epidemiología y Laboratorio Nacional deReferencia – Centro de Control de Enfermedades. 2003.44 Para el 2002 si bien se reportaron 411 casos en mujeres, esto no significa que haya disminuido el procesode feminización del VIH.

de casos 184 para hombres y de 38 para mujeres, con una proporción hombre: mujer de 1:7, yen algunas regiones de 1:4”45

En cuanto al mecanismo de transmisión, de los 21879 reportados por vía sexual, el 50.97% fue através de relación heterosexual, el 17.65% bisexual y el 31.38% restante por relaciónhomosexual. Si bien en el periodo 1984-1993 los reportes de VIH/SIDA en homosexualeshombres estaban muy por encima de los heterosexuales, a partir de 1994 y hasta el 2002 seobservó un creciente numero de casos de transmisión por relación heterosexual, al punto quepara el año pasado por cada caso identificado de infección en VIH, hubo cuatro casos enheterosexuales.

Sin embargo, las estadísticas nacionales dependen de la información suministrada por losdepartamento, en donde los sistemas de control y vigilancia son precarios, por lo que esprobable que el numero de casos existentes sea superior. Conforme a lo anterior, se calcula quepara el caso de Colombia, por cada caso de identificado puede haber 10 que no han sidonotificados y además por estudios realizados por el Ministerio de Salud, calculó unaseroprevalencia de 1.1%46.

De los datos anteriores se pude derivar lo siguiente:

1. El peso etáreo en la propagación de la infección: Si bien el 72.99% de los casosreportados se encuentran en el rango de los 20 y 49 años, de estos, el 41,14%corresponden a personas menores de 30 años, y si se tiene en cuenta que cada día losadolescentes inician una vida sexual a más temprana edad, las acciones de prevencióny promoción deberán hacer un fuerte énfasis en población joven y adulta joven.

2. Del mismo modo, la tendencia al aumento de la presencia del VIH/SIDA en poblaciónfemenina, implica hacer un mayor énfasis en la dimensión de género y en la capacidadde decisión de las mujeres sobre su salud sexual y reproductiva. Sin embargo, esto pasapor la necesidad de involucrar a los hombres a fin de que asuman el condón como unaestrategia efectiva de doble protección, y que las mujeres no queden dependientes de ladecisión del hombre en cuanto al uso del preservativo47.

Además, datos del Instituto Nacional de Salud, en su reporte de situación del VIH enColombia a Junio 30 del 2002, plantean que entre los años 2001 y 2002, se dio unaumento de la transmisión vertical del 2.1% al 5.6%.

3. La población bisexual asumida como el puente existente en la población homo yheterosexual, es prácticamente dentro de la intervención de políticas de salud públicas.Si bien existe una estrategia para el trabajo con hombres que tiene sexo con hombres(HSH), esta se orienta más a la población homosexual mientras que los hombresbisexuales son subsumidos y las propuestas no atienden sus realidades.

POLÍTICAS PUBLICAS CON RELACION AL VIH/SIDA

45 SAUSSMANN, Otto (Editor). Consenso VIH-SIDA. Bogotá, Junio 7 y 8 de 2002. Pág. 15.46 Ibidem.47 Una de las principales causas de la feminización del VIH radica en que son los hombres quienes disponendel uso del condón, y son en muchos casos sus representaciones alrededor de la sexualidad, el riesgo y lanegociación de intereses (mayor placer, comodidad o confianza vs. Protección) las que se encargan deconfigurar las situaciones de riesgo. Además el acceso a los condones masculinos es más fácil que losfemeninos: mientras un condón masculino puede costar 0.25U$, un condón femenino puede costar alrededorde los 15 U$. si bien han demostrado que en ocasiones son las mujeres quienes se rehúsan a utilizarlo en susprácticas sexuales.

En Colombia, las políticas en VIH/SIDA están direccionadas por los contenidos de la Ley 100 de1993, el Decreto 1543 de 1997 y la Resolución 412 del 2000 del Consejo Nacional de SeguridadSocial48, al igual por los contenidos estipulados dentro de las plataformas de gobierno ydesarrollo de los mandatarios.

En materia de seguridad social en salud, si bien el modelo creado por el Estado Colombianopretende garantizar la afiliación universal, los problemas de desempleo y ocupación temporalhan dificultado el avance en este propósito. En el periodo 1993-1998 el porcentaje poblaciónafiliada al sistema ascendió del 24.8% al 65.8%, las dificultades económicas han impedido queuna mayor población sea afiliada y que los que ya lo están garanticen su sostenibilidad dentrodel sistema49.

No obstante los datos no son claros, en la medida que los diferentes estudios en materia decobertura en salud arrojan cifras distintas. “La Ley 100 de 1993 señaló que en el año 2001 selograría asegurar al 100% de la población colombiana. Sin embargo, aun las cifras oficiales másoptimistas aceptan que el 40% de la población se encuentra sin ningún tipo de afiliación. Espreocupante cómo después de implementada la reforma del sistema colombiano existen grandesdiferencias en los datos sobre cobertura del aseguramiento en salud. Según el Ministerio deSalud50, a 1 de abril de 2000 se encontraba afiliada al sistema el 55.4% de la población total.Según la Encuesta de Demografía y Salud del año 2000 de Profamilia, la afiliación semantendría en 58%. Para la Encuesta Social realizada por Fedesarrollo, en septiembre de 2000la afiliación llegaría a 56.5%. De acuerdo con las opiniones de senadores y de la AcademiaNacional de Medicina, la cobertura real de salud es del 36%”51

Una de las características del sistema actual es que existen cuatro tipos básicos de participaciónen el sistema52:

ü “Afiliados mediante el régimen contributivo: lo hacen de forma obligatoria o voluntaria; enla primera los empleados se vinculan a EPS a través del contrato de trabajo o lospensionados por deducción directa efectuada sobre los dineros de jubilación; en lasegunda, el trabajador independiente, debe realizar un aporte correspondiente.

ü Afiliados mediante el régimen subsidiado: correspondiente a la población másdepauperada y vulnerable del país, y cubriendo especialmente a las mujeres enembarazo, parto, puerperio y lactancia, y madres comunitarias, mujeres cabeza defamilia, menores de 1 año o en situación irregular y minorías étnicas. Las personas seafilian a las ARS.

48 Resolución expedida en la cual se contemplan los mecanismos que se adoptan para la diagnosis, tratamientoy profilaxis del VIH/SIDA, la transmisión vertical y las infecciones de transmisión sexual entre otras.49 DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACION. Evaluación del Sistema General de SeguridadSocial.50 En el año 2003, y con el cambio de Gobierno, se agruparon varias carteras, entre ellas el Ministerio deSalud, hoy en día denominado Ministerio de Protección Social. Por esta razón se encontrarán a lo largo deldocumento alusiones tanto a uno como al otro. Las normas, información y demás comentarios estánrelacionados directamente a uno o a otro, si bien las responsabilidades en materia de salud son las mismas.51 PLATAFORMA COLOMBIANA DE DERECHOS HUMANOS, DEMOCRACIA Y DESARROLLO. Op.Cit. Numeral 102. Pág. 3452 Tomado de ONUSIDA-MINSALUD. Infección por VIH-SIDA en Colombia: aspectos fundamentales,respuesta nacional y situación actual. Un balance histórico hacia el nuevo siglo. Santafé de Bogota. Octubrede 1999. Págs. 15-16

ü Vinculados al sistema53: aquellas personas a quienes por motivos de incapacidad depago y mientras consiguen la afiliación al régimen subsidiado o contributivo, el Estadodebe garantizar el acceso a los servicios de salud.

ü Regímenes de excepción: se trata de aquellas que se rigen por reglamentos ynormatividad que no es aplicable para el resto de la población, ni ingresan al SGSSestablecidos por la ley 100, como fuerzas militares y de policía, ECOPETROL ymagisterio”.

Cada uno regímenes de salud tiene un Plan Obligatorio de Salud (POS), sin embargo estos sondistintos: mientras el POS contributivo tiene una amplia cobertura de patologías y tratamiento, elPOS Subsidiado no lo tiene, generando inequidades en la prestación de este servicio público.Además el acceso al POS tiene una limitante generada por el mismo modelo, y es que laspersonas afiliadas a tienen acceso pleno a los servicios después de 100 semanas de cotización.

Para administrar el proceso de afiliación al Sistema, se han generado dos tipo de entidades: LasEmpresas promotoras de Salud (EPS) y las Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS).

Las EPS, en su papel de intermediarios de afiliación al régimen contributivo, se encargan decaptar las cotizaciones de los afiliados y remitirlas a una cuenta denominada Fondo deSolidaridad y Garantías, adscrita del Ministerio de Protección Social (antes Ministerio de Salud),desde donde se revierten de nuevo los dineros a las EPS distribuidos en valores asignados porla cantidad de usuarios existentes, denominada UPC (Unidad de Pago por Capitación)54. Elprincipal obstáculo del régimen contributivo es la evasión, la cual puede ser total o parcial. En elcaso de la evasión total, los individuos deciden no afiliarse al régimen, y en la evasión parcial, elafiliado declara ingresos inferiores a los que realmente recibe, en ambos por lo que el sistemapierde recursos para el régimen subsidiado y la atención de los vinculados55.

Para el caso del régimen subsidiado, se hace una distribución de cupos por entidadesterritoriales y las ARS reciben los recursos, de la cuenta del FOSYGA y de los municipios, deacuerdo al numero de usuarios. Sin embargo, hay varios inconveniente en la aplicación de esterégimen: 1. Las asignaciones se dan por cupos que manejan los municipios y no por la demandaexistente, es decir, un amplio margen de personas pobres no tienen acceso a las ARS porquelos municipios no disponen de los cupos suficientes, 2. Para identificar los beneficiarios delrégimen subsidiado se apela al Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios(SISBEN)56, el cual es manejado por los municipios, sin embargo se presentan manejosclientelares que desvían los cupos existentes a personas que podrían participar en el régimencontributivo o los beneficiarios son seleccionados a partir de intereses electorales de los políticosen los municipios, y 3. Mientras que los afiliados al régimen contributivo tienen acceso a la red deservicios privada y pública, los subsidiados solo pueden acceder a la red pública hospitalaria, lacual se encuentra en críticas condiciones de recurso humano, capacidad tecnológica y demateriales y suministros para la prestación de los servicios.

Conforme a lo anterior, las políticas están más enfocadas a la atención que a la prevención y seasume desde el Ministerio de Protección Social, anteriormente Ministerio de Salud, que lasentidades territoriales desarrollarían acciones de promoción y prevención a través de la

53 El termino Vinculados, expresado en el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, es contradictorio, puesto queen términos reales son precisamente estas personas las que no están afiliadas a ninguna de las posibilidadesque ofrece el modelo de Seguridad Social en Salud. Nota de los autores.54 El valor anual de la UPC se fija anualmente.55 Cfr. DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN. Op. Cit.56 EL SISBEN identifica cuáles son las personas más pobres, y que pueden aplicar a servicios subsidiados enlos distintos programas estatales.

ejecución de los PAB. Sin embargo a nivel nacional como en las entidades territoriales elVIH/SIDA no es una prioridad.

Por ejemplo, en el anterior Gobierno Nacional se desmontó el Programa Nacional de SIDA alinterior del Ministerio de Salud, y le traslado responsabilidades al Instituto Nacional de Salud, conlo cual se perdió un puente importante de comunicación y concertación entre las personasviviendo con VIH/SIDA, las ONG y el Gobierno, además que sólo hasta el presente año seconvocó al CONASIDA que es el organismo idóneo para formular y evaluar las políticas deVIH/SIDA.

En los niveles municipales y departamentales, si bien hay funcionarios responsables del tema,no existen programas en la mayoría de los casos, y las intervenciones se limitan a cumplir con loestipulado desde el nivel central o con lo arrojado por en los perfiles epidemiológicos territoriales.Además, los recursos asignados a promoción y prevención son en muchos casos víctimas de lacorrupción en las entidades territoriales, y por otro lado, estas entidades territoriales no cuentancon sistemas efectivos de control y vigilancia, por lo cual los niveles de subregistro son uno delos principales obstáculos para la definición de políticas públicas en materia de VIH/SIDA.

Además de los inconvenientes mencionados anteriormente, en la ejecución de los PAB, sepuede adicionar lo siguiente:

• El componente de investigación no existe en una proporción importante de los PAB.Para Octubre del 2001, el 60% de estos no contenían un componente investigativo57 conlo que se puede afirmar que la construcción de conocimiento desde las entidadesterritoriales es bajo.

• La Mayoría de los PAB no contienen estrategias de seguimiento a las acciones depromoción y prevención que deben desarrollar las EPS.

• El mercadeo social del condón sólo aparece especificado en el 11.4% de los PABanalizados en el Instituto Nacional de Salud.

• “Los recursos para la formulación e implementación de los proyectos son escasos, yadicionalmente, las actividades formuladas no corresponden a diseños de estrategias deintervención costo-efectivas, más bien, son actividades aisladas que se distancia muchode enfocar las poblaciones con mayor riesgo”58

En octubre de 2000 el Ministerio de Salud (hoy de la protección social), junto con el InstitutoNacional de Salud, el programa conjunto de Naciones Unidas sobre el sida ONUSIDA enconjunto con diferentes organizaciones no gubernamentales diseñaron un Plan EstratégicoNacional ante la Epidemia del vih – sida para el 2000 a 2003 con el fin de fortalecer la capacidadde respuesta de las diferentes instituciones y organizaciones, sirviendo de base para los planes yproyectos.

Este plan ha sido desarrollado en un 37%.

ASIGNACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS

Uno de los principales obstáculos para el desarrollo de los programas de promoción, prevencióny atención en VIH/SIDA, en el cual concuerdan funcionarios del Gobierno, ONG y personasviviendo con VIH, es el recorte de los recursos.

57MINISTERIO DE SALUD-INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Informe preliminar de la respuestaterritorial de las enfermedades de transmisión sexual VIH/SIDA en Colombia. Bogotá. 2001.58 Ibid. Pag. 17.

Como se observa en la siguiente gráfica, los recursos designados a nivel nacional para laatención del VIH/SIDA ha disminuido dramáticamente en los últimos años: así mientras en 1995se invertían 3000 millones de pesos col., para el año 2000, la inversión fue de 421 millones depeso col. Si se distribuyen estos recursos en el conjunto de la población se encuentra que lainversión per cápita en el primer año fue de $77,83 Col. y para el 2002 fue de $9,60 Col59.

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Así pues, mientras la población crece, los recursos para el área disminuyen. Un explicación aesto sería que el Estado Colombiano espera que las entidades territoriales incorporen mayoresrecursos para los programas y que a la vez la EPS destinen mayores cantidades de la UPC parapromoción y prevención.

Si se observan los recursos de las UPC asignados para el periódo 1998-2003, se encuentra queaunque aumentó el valor absoluto asignado a la UPC, porcentualmente el incremento fue menorcon relación al año inmediatamente anterior. Así, mientras en el periodo 1997-1998 el aumentode la UPC fue del 18,5%, para el periodo 2001-2002 el aumento fue del 5%, con un leve repunteen el periodo siguiente al 6.3%. De este modo, la asignación de UPC fue cada vez menorporcentualmente hablando, recursos con los cuales las EPS debían desarrollar las acciones dePromoción y Prevención.

Para el periodo comprendido en este aparte, el valor porcentual destinado a promoción yprevención en las EPS osciló del 4.8 al 4.17% de cada UPC recibida, y si bien la disminuciónporcentual de su valor se comportó de igual manera que la UPC, cabe destacar que en el año2002, el aumento de participación para Promoción y Prevención fue superior que el aumentodado a la UPC. Es decir, que en ese año la UPC aumentó en un 5% con relación al año anteriormientras que el aumento para promoción y prevención fue del 8%, lo que implicaría que hubo unaumento real de los recursos de esta área con relación al aumento de la unidad de pagoasignada60.

59 Datos calculados por los autores a partir de datos suministrados por el Ministerio de Protección Social yproyecciones de población del DANE.60 Datos calculados por los autores a partir de datos suministrados por el Ministerio de Protección Social.

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Variacion valorasignado a UPC

Variacion Valorasignado a P y P

Además, los municipios y departamentos se quejan de no tener los recursos suficientes mientrasque las EPS no están obligadas a destinar un valor específico a los procesos de promoción yprevención: “No existe una distinción clara de los recursos destinados específicamente a lasacciones de promoción y prevención ligada al VIH y a la prestación de los servicios por cuantotodo el que hacer de las promotoras de salud (EPS y ARS) se centra en el cumplimiento deactividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención deenfermedades de interés de Salud Pública, que son evaluadas mediante indicadores de gestióncontemplados en la Resolución 3384 de 2000”61

Sin embargo observando la Resolución anteriormente mencionada, se encuentra que elVIH/SIDA no está contemplado62 dentro del conjunto de indicadores de gestión, por lo que esmuy posible que no existan desde el Ministerio ni desde las entidades territoriales, herramientaspara medir la gestión de las administradoras de salud, en materia de promoción y prevención.

Conforme a lo anterior, pareciera entonces que las EPS o ARS no están obligadas a desarrollaracciones de promoción y prevención, y se ciñen exclusivamente a los estipulado en materia deatención existente en Ley63.

En cuanto a la atención de las personas que viven con el VIH, tampoco existen estimativosfinancieros de cuánto cuesta la atención per cápita y con relación a los ARV se estima -Minsalud-que entre 1999 y 2002 se invirtieron 30 millones de dólares.

Sin embargo, en un estudio realizado por la OPS64 en donde se seleccionaron dos de los máscomunes esquemas de medicación: 3TC+AZT+NVP y 3TC+AZT+EFV, se encontró que para elprimer esquema, al mes de Mayo del 2002, Colombia tuvo el segundo lugar en costos demedicamentos, por debajo de México, con un valor anual de U$5.398,58 para el tratamiento,

61 MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Respuesta dada por la Dra. Laura Teresa Zapata Jiménez, Jefade la Oficina Jurídica y de Apoyo Legislativo, a los autores mediante oficio 10640 del 5 de febrero del 2003.Cabe recordar que los dineros de la UPC no son destinados al tratamiento de enfermedades de alto costo, paralas cuales existen otras fuentes de financiación.62 Salvo en el numeral 23 de las áreas temáticas claves, bajo el conjunto de Infecciones de TransmisiónSexual.63 Recordando los problemas de acceso a medicamentos, exámenes de genotipificación y limitante de las 100semanas. Sin embargo, las pruebas diagnósticas y conteos de CD4 si se encuentran incorporados en el POS.64 Pan American Health Organization-(HCP/HCA). Average prices of a one year treatment with antiretroviralsin countries of Latin America and the Caribbean. 2002

mientras que la media del costo para América Latina, durante el mismo periodo, fue deU$2.746,34.

01000200030004000500060007000

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Para el segundo esquema, se encuentra que Colombia está en tercer lugar, con un costo anualde TARV de U$3.618,72, por debajo de El Salvador y México, mientras que la media para lospaíses aquí presentados fue de U$2.259,08.

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De lo anterior se deriva que Colombia, al menos para los dos casos aquí expuestos, seencuentra en el conjunto de países con costos más elevado de TARV, mientras la región tiendea disminuirlos65.

65 La disminución del esquema 3TC+AZT+NVP entre el periodo Mayo 2001 y mayo del 2002, para AméricaLatina fue de 25%, mientras que la reducción para el esquema 3TC+AZT+EF, en el mismo periodo, fue del54%.

COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Y DEFENSORIA DEL PUEBLO

El CONASIDA como espacio de articulación interinstitucional ha arrojado pocos resultados enesta materia. Si bien se han desarrollado acciones desde la política de salud articulada a la deeducación a través de los programas de educación sexual, aún es largo el camino por recorrer.

El Programa de Educación sexual adolece de dificultades similares que la política paraVIH/SIDA. El modelo de descentralización ha entregado responsabilidades en esta materia a lasentidades territoriales pero la ausencia de recursos y personal idóneo dificultan la obtención deresultados.

En los niveles territoriales existen los comités de salud sexual y reproductiva, con unacomposición similar al CONASIDA y en donde tienen asiento representantes de las Secretaríasde Educación, sin embargo dichos comités son inoperantes en la mayoría de los casos, y enaquellas ciudades donde funcionan tienen una baja incidencia en la formulación de políticaspúblicas puesto que no tienen carácter decisorio por encima de los gobernantes y tampocotienen incidencia en la definición de presupuestos específicos para el desarrollo de accionesconjuntas.

Otra debilidad del binomio salud-educación radica en que los énfasis en la gran mayoría de loscasos se dan sobre población escolarizada de los niveles de básica primaria y mediavocacional66, y su impacto sobre los no escolarizados o personas vinculadas a grados escolaressuperiores es muy bajo o nulo.

Para el 2001, conforme a datos del Instituto Nacional de Salud, “el trabajo intersectorial fueplanteado solo en el 33.3% (12) [de los departamentos] presentaron trabajos intersectoriales coneducación(...), el 8.3% (3) de los entes territoriales, plantean actividades apoyándose en los mediosde comunicación. Actividades con el ICBF67, autoridades municipales, sector privado, entre otros,son reportadas por algunos de los entes territoriales. Cabe mencionar que el 52.7%, no reportaronactividades intersectoriales dentro de sus PAB”68.

En cuanto al tema de la coordinación interinstitucional en materia de protección de derechos depersonas viviendo con VIH/SIDA, la Defensoría del Pueblo69 hace parte del CONASIDA y de loscomités de salud sexual y reproductiva en las entidades territoriales. Sin embargo suparticipación es esporádica y la articulación con el Ministerio de Salud es poca. Esto se evidenciaen el hecho que en materia de violaciones de derechos de personas viviendo con VIH “elMinisterio de Salud ha recibido información por terceras personas de algunos casos de violaciónde derechos humanos presentados en algunos departamentos frente a los cuales se hainformado sobre los mecanismos de protección de derechos y las instancias ante las cuales hayque informar para la denuncia y correspondiente investigación de los mismos; sin embargo, aéste Ministerio no ha llegado copia alguna de las quejas efectivas de los directos afectados”70.

66 La básica primaria comprende de los grados 0 a 9, y la media vocacional los grados 10 y 11. La poblaciónen estos grados oscila entre los 5 y 17 años aproximadamente.67 Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Nota de los autores.68 MINISTERIO DE SALUD-INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Op. Cit. Pág. 18.69 Con la Constitución del 91 se creó y consolido un conjunto de instituciones destinadas a la protección delos ciudadanos y a la vigilancia del ejercicio de la función y los recursos públicos. Una de estas institucioneses la Defensoría del Pueblo, entidad que presta servicios sin costo brindando asesoría y acompañamiento parala defensa de los derechos humanos, y en algunos casos con sus profesionales, acude apoderando a laspersonas ante los tribunales.70 MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Respuesta dada por la Dra. Laura Teresa Zapata Jiménez, Jefade la Oficina Jurídica y de Apoyo Legislativo, a los autores mediante oficio 10640 del 5 de febrero del 2003.

En cuanto a la Defensoría del Pueblo, entre el período transcurrido entre el 1 de enero al el 1 deoctubre del 2002 , se reportaron las siguientes denuncias relacionadas con el tema deVIH/SIDA71:

DERECHOVULNERADO

CONDUCTAS VULNERATORIAS O AMENAZADORAS NºCASOS

Intimidad Interceptación de correspondencia y comunicaciones sinorden judicial

1

Propiedad Perturbación de la propiedad 1Trabajo Impedir derecho al trabajo en condiciones dignas y justas 1A la seguridad social Negar derecho a pensión 1

Por deficiente e inoportuna atención médico-asistencial 28Por negación de la prestación del servicio 61

A la salud

Demora en el pago de los aportes al sistema de salud 1Infracciones delDerechoInternacionalHumanitario

HomicidiosActos de terrorismoDesplazamiento forzadoAmenazas o represalia contra población civil

1112

Total 99

Como se observa, 90,90% de las quejas presentadas están relacionadas con el derecho a lasalud, constituyéndose en el principal factor violatorio de las personas viviendo con VIH/SIDA, yle siguen las relacionadas con la violación al Derecho Internacional Humanitario con un 5,05%.El resultado de estas quejas no fue posible obtenerlo para el momento de la elaboración de estedocumento.

Adicionalmente para el año 2001, “se interpusieron 140 acciones de tutela para solicitartratamientos anti-retrovirales de las cuales, 43% fueron a ARS, 39% EPS, 6% ESE72 y 1% ARP73.Del total de tutelas, el 91% han fallado a favor del demandante, 1,4% a favor de las ARS y el 7,6%restante a la fecha del envío de la información se encontraban en trámite”74.

A juicio de algunos lideres representantes de las personas viviendo con VIH/SIDA en el País,todos coinciden en que la no prestación de un servicio integral en salud es el principal factorviolatorio de los derechos humanos de las personas que viven con VIH/SIDA75, y si bien elmodelo de seguridad social tiene esto previsto, en la su aplicación se presentan seriasdeficiencias.

PRESTACIÓN DEL SERVICIO INTEGRAL DE SALUD

71 Respuesta dada por la Defensoría del Pueblo en comunicación escrita el 30 de enero de 2003.72 Empresas Sociales del Estado, entre las cuales se encuentran los hospitales.73 Administradoras de Riesgos Profesionales.74 MINISTERIO DE SALUD-INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Op. Cit. Pág. 10.75 Entrevistas con Dennis Silva, Manuel Velandia (14.03.2003) y Gustavo Campillo (comunicación escrita10.03.2003)

Si bien, Ley 100 de 1993 y el Decreto 1543 de 1997 contemplan lo anteriormente expuesto, lascondiciones de acceso a los servicios de salud a las personas viviendo con VIH/SIDA sonbastante dificultosas76.

Esta enfermedad se encuentra clasificada como de alto costo y tiene cobertura con la asistenciamédica, entrega de medicamentos incluyendo algunos antiretrovirales y algunas pruebas delaboratorio77.

No obstante. la negativa de medicamentos y cargas virales son comunes en la medida en quelos medicamentos de tercera generación, los esquemas más efectivos y los exámenes no estáncontemplados en el POS, y solo se tiene acceso a estos a través de acciones de tutela78, lo queimplica un desgaste innecesario tanto para los usuarios como para el sistema judicialcolombiano. Del mismo modo, el desmonte de los programas de SIDA, empezando por el delMinisterio en el año 2000, ha sido un común denominador en las entidades territoriales.

Además, en la mayoría de EPS y ARS, los médicos tienen la orden de recetar los medicamentosaprobados en el POS únicamente o aquellos que tengan existencias en las farmacias de lasinstituciones, por lo que el tratamiento es condicionado otros factores y no por las necesidadesde los usuarios.

Para resolver estos problemas, las personas que viven con VIH/SIDA pueden acudir a dos vías.La primera administrativa mediante trámites ante los comités técnico-científicos y la segunda conla presentación de acciones judiciales de amparo.

Para la prestación de una atención integral existen algunos inconvenientes, lo cuales serelacionan a continuación:

1. Desconocimiento de la enfermedad por parte del grupo de salud en algunasregiones.

2. La “guerra del centavo”, es decir las entidades encargadas de prestar los serviciosdeben reportar utilidades a quienes aportaron dinero a las sociedades constitutivasde las EPS y por ello ven en las enfermedades de alto costo un gasto que debennegar o restringir servicios para controlarlo, desconociendo el hecho de reaseguro aenfermedades de alto costo.

3. Miedo de algunas personas del grupo de salud en la atención de las personas. Estoocurre especialmente en regiones mas apartadas.

76 En virtud de esto, al momento de la elaboración del presente documento cursa en el Congreso de laRepública una iniciativa para la promulgación de Ley sobre VIH/SIDA, sin embargo hasta el momentoninguna persona viviendo con VIH u ONG ha sido invitada a participar en el proceso de formulación de dichainiciativa. El reto es entonces, garantizar los logros hasta el momento obtenidos y subsanar las dificultades enla prestación de los servicios, incorporando la participación ciudadana, necesaria para la sostenibilidad deestos procesos.77 La carga viral no se encuentra incorporada en el POS al igual que los estudios genotípicos de resistencia.Por lo cual la evolución de las personas se evalúa a partir del conteo y reconteo de CD4, lo cual a la luz delos nuevos descubrimientos resulta inadecuado. En el POS en la actualidad se encuentran los siguientesmedicamentos: AZT, 3TC, DDI, D4T, CRIXIVAN, NORVIR, NEVIRAPINA y NELFINAVIR78 El mecanismo de la acción de tutela se consagró en el artículo 86 de la Constitución Política de Colombiay se reglamentó en el Decreto 2591 de 1991 , para la defensa de los derechos fundamentales, siendo unprocedimiento que demora 10 días hábiles en primera instancia y si hay apelación 20 días hábiles. Norequiere de abogado y no constituye un proceso. Fue diseñado como un mecanismos de defensa y por ellola informalidad y agilidad han permitido que llegue a todas las personas y facilite los procesos. Estemecanismo se hace efectivo en la medida en que se compruebe que la negación de los servicios de saludafecta el derecho fundamental a la vida, de ahí la importancia de la conexidad entre derechos.

TRABAJO CON POBLACIONES VULNERABLES

Durante los dos últimos años, el Ministerio de Salud desarrolló acciones de capacitación para laprevención del VIH con población escolarizada, de los cuales fueron beneficiarios directos 5000estudiantes de colegios públicos y privados de la Ciudad de Bogotá.

Así mismo desarrolló acciones de prevención de la infección con grupos de hombres que tienensexo con hombres (HSH), también ubicado en la ciudad de Bogotá.

Con población indígena, se han desarrollado actividades de promoción de la salud y prevenciónde las ITS/VIH/SIDA en las comunidades indígenas Zenú y Siona, con las cuales se partió desdeel saber indígena.

En población carcelaria, se formuló y desarrolló una estrategia de prevención de ITS/VIH/SIDAen la ciudad de Bogotá.

Con trabajadoras sexuales, se implementó una estrategia preventiva dirigida a la prevención deITS/VIH/SIDA.

Además se desarrollaron dos campañas, una de ellas nacional, a través de los medios decomunicación para hacer énfasis en el uso del condón y la prevención de ITS/VIH/SIDA.

Como se observa, en su mayoría las acciones del Ministerio se centraron en la ciudad capital,dejando a las regiones las asignaciones anuales que se dan a través de las transferencias de lanación y que son ejecutadas a través de los PAB.

Para el 2001, la población atendida en los PAB fue: “Población general, 36.3%(12); “adolescentes,escolarizados y universitarios”, 42.4% (14); gestantes 21% (7); poblaciones de riesgo, sinespecificar, 27.2% (9); personas viviendo con VIH, 15.1% (5); otros, 30.3% (promotores, parteras,comunidades indígenas, vinculados, batallones, bancos de sangre, peluqueros, primeras damas,policía, periodistas); educadores, 9.9%; mujeres en edad fértil 6.6%; trabajadoras sexuales, 6,6%;Cárceles 6.6% y hombres que tienes sexo con hombres-HSH, 6.6%.”79

Para el 2002, la variación porcentual no fue significativa y se conservaron los mismos grupospoblacionales.

ETICA

En Junio del 2002, la Asociación Colombiana de Infectología y la Universidad Javeriana,realizaron un evento al cual asistieron instituciones públicas y privadas, personas viviendo conVIH/SIDA, representantes de ONG y personas vinculadas al trabajo de VIH/SIDA para plantearpreocupaciones y recomendaciones en ésta área.

Al producto de dichas reflexiones se le llamó CONSENSO SIDA80, e incorporó un aparteespecífico con relación al tema de Bioética y SIDA, y si bien recogió aspectos ya contempladosen la legislación, hace una reflexión crítica de éstos.

El CONSENSO promueve los siguientes postulados éticos:

79 MINISTERIO DE SALUD-INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Op.Cit. 17.80 SAUSSMANN, Otto (Editor). Op. Cit..

La Autonomía: En donde la persona es dueña de su cuerpo y salud, por lo que debe ser unagente activo e informado en el proceso de diagnóstico y atención de la enfermedad. En estesentido la relación médico-paciente debe ser cooperante y simétrica en la toma de decisiones.

La Confidencialidad: El proceso de diagnóstico y atención son de competencia exclusiva delmédico y la persona. Se centra en la protección de la identidad del usuario del servicio de salud yes base para la confianza entre las partes.

No Discriminación: Para el consenso es la traducción, en la práctica, de los derechos humanos,dentro del ejercicio pleno de la vida de las personas.

Derecho a la salud: Aquí se consideran el principio de la beneficencia , el cual busca maximizarlos beneficios y reducir los daños, el cual sería una obligación de los profesionales de la salud.Además, se considera el principio de la no maleficencia, con el cual se obliga a las personasviviendo con VIH a practicar “sexo más seguro” aunque no se lo informen a sus parejassexuales81.

Sobre VIH/SIDA e Investigación en Ciencia y Tecnología: El CONSENSO hace un llamado a laaplicación de la normatividad colombiana en este sentido, y que la información existente sepromueva para tomar decisiones adecuadas.

Sobre VIH/SIDA, Salud Pública y Financiación: Se rechaza el hecho que en el marco del modelode seguridad social actual, la relación profesional de la salud-persona ha sido medida porfactores comerciales, en donde la última es vista como un cliente, y la prestación del servicio sedesarrolla con ánimo de lucro.

En Colombia no se realizan estudios clínicos, ni sobre adherencia o resistencia.

TRABAJO CON EL SECTOR NO GUBERNAMENTAL

En el decreto 1543 de 1997 se estableció en el artículo 18: “Participación de las ONG. ElMinisterio de Salud, o la autoridad delegada, apoyará y coordinará la planeación y ejecución deacciones de las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) tendientes a la formación delíderes en grupos poblacionales específicos para la promoción y la prevención sobre losdiferentes aspectos de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Síndromede Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS).”

Sin embargo las Organizaciones tienen muy baja participación, ya que no hay recursos delEstado para presentar y desarrollar proyectos, debido al poco monto de dinero asignado paraVIH/SIDA en el presupuesto del Ministerio de Salud.

Algunas pocas organizaciones se mantienen mediante la realización de trabajos para lasSecretarías de Salud, en el proceso de ejecución de los PAB definidos por las entidadesterritoriales (presentado proyectos de trabajo en forma específica), otras mas pocas con recursosinternacionales o mediante donaciones particulares.

A la anterior situación se suma que muchas de las ONG existentes han jugado un papel deejecutoras de las políticas gubernamentales, bajo un esquema paraestatal en donde prima laadquisición de contratos para garantizar la permanencia, lo que ha disminuido su capacidad

81 Para el CONSENSO, en el primer principio se incluye la no revelación la información de las personaviviendo con VIH por parte de los profesionales, y la consideración del segundo bajo parámetrossocioculturales. Para mayor información ver: SAUSSMANN, Otto (Editor). Op. Cit.

crítica frente a las políticas gubernamentales. Esto se evidencia más en las ciudades intermediasy pequeñas donde los recursos PAB son adjudicados bajo premisas clientelares y no bajocriterios técnicos de las necesidades de las entidades territoriales y la oferta de la capacidad delas ONG.

La función social de las ONG se ha desvirtuado por lo anterior, y a corto y mediano plazo no seevidencian estrategias de autosostenibilidad de estas organizaciones para garantizar mayorautonomía frente al estado82.

Conforme a lo anterior, la incidencia de las ONG en la construcción y ejecución de políticaspúblicas se media por la contratación gubernamental en general, si bien existen experienciasinteresantes en ciudades grandes como Bogotá, Cali y Medellín, en donde los esfuerzoparticulares han marcado el posicionamiento y distancia de algunas organizaciones frente alactuar estatal.

COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y POLÍTICAS DE INTEGRACIÓN SUBREGIONAL

Colombia está calificada como un país en vías de desarrollo por encima de otros de AméricaLatina, sumergida en un escenario de conflicto armado, con graves violaciones de los derechoshumanos y en una lucha permanente contra el narcotráfico, lo que centra la atención de los otrosgobiernos y las agencias de cooperación, por encima de otras áreas como lo es el VIH. En estecontexto, la prevención y la atención de esta epidemia en Colombia no es de interés fundamentalen el contexto internacional.

Esta circunstancia ha sido el mayor obstáculo para que entidades internacionales brindenayudas, considerando que existen otros países a los cuales deben colaborar, y que laprioridades para Colombia son otras.

Con relación al Fondo Global inicialmente se han presentado dos propuestas, ambasdesestimadas: la primera por carecer de una visión adecuada para el abordaje de laproblemática y la segunda por carecer del lobby internacional necesario y por no contar con laparticipación suficiente de las personas viviendo con VIH en su formulación83.

Al preguntar al Ministerio de Protección social por el acceso a los recursos del Fondo Global, larespuesta fue escueta: “A la fecha no ha sido presentado el referido proyecto”84.

De lo anterior se observa que incluso para el Gobierno Nacional, el VIH/SIDA no se constituye enun tema prioritario para la agenda internacional. Este, talvez, ha sido uno de los principalesobstáculos para acceder a los recursos del Fondo.

Por su parte, las ONG han tenido algún proceso de cooperación internacional, sin embargo éstese centraliza en las ciudades grandes, puesto que en las intermedias no existen lasorganizaciones con capacidad suficiente para acceder a los recursos, desconocen losprocedimientos o simplemente no conocen las posibilidades existentes.

En cuanto a la cooperación al interior de la región, la cual dio origen al Convenio Hipólito Unanue yésta a su vez al Organismo Andino de Salud, se ha venido construyendo una agenda andina parala negociación común de los precios de medicamentos antirretrovirales, sin embargo, a la fechapara Colombia no se han presentado resultados concretos.

82 Entrevista con Manuel Velandia. 15.03.200383 Entrevista con Dennis Silva. 13.03.2003.84 Respuesta dada a los autores. 05.02.2003.

VIOLACIONES DE DERECHOS HUMANOS

Debido al mecanismo constitucional de la Acción de Tutela y teniendo en cuenta que solamentecobija a quien la presenta, las personas afectadas por acción u omisión, han demandado enforma individual ante los tribunales para acceder a los servicios de salud.

Los casos que se presentan a continuación corresponden a una sola persona, sin embargo sonrepresentativos del conjunto de violaciones a los derechos humanos de las personas que vivencon VIH.

CASO 1: ATENCIÓN A QUIEN NO TIENE DINERO

Una persona de escasos recursos económicos presentó una acción de tutela en contra de laSecretaría de Salud Pública Municipal de Cali, por considerar que aquélla ha violado losderechos fundamentales a la dignidad (C.P. art. 1°), a la vida (C.P. art. 11), y a la igualdad (C.P.art. 13). Esta acción la intentó una tercera persona, al encontrarse la persona afectada recluidaen la sección de urgencias del Hospital Departamental de la ciudad de Cali, encontrándose enfase de SIDA. La persona afectada fue llevada a los servicios de urgencias, en donde le negaron los serviciospor no tener el dinero para cubrir los gastos. El día siguiente se le permitió la internación, sinembargo le advirtieron que era necesario llevar todos los medicamentos y asuntos que requierael tratamiento. Lo anterior era imposible, debido a que los ingresos de la persona enfermaprovenían de la madre, quien trabajaba como lavandera en casas de familia y es una personaadulta mayor. A la persona enferma le habían realizado la encuesta denominada del SISBEN (Sistema deSelección de beneficiarios de Programas Sociales) requisito para adjudicarle una entidad que lepreste los servicios de salud (ARS), pero debido a los problemas de diseño de la misma, noalcanzó el puntaje para adjudicarle el carne85. El Tribunal que conoció inicialmente del caso lo negó al analizar, bajo la legislación sobre elsistema de salud del régimen subsidiado, que la persona accionante no se encontraba en losniveles de población pobre o vulnerable, además podía pedir una revisión de la encuesta delSISBEN. Este caso fue tomado en revisión por la Corte Constitucional y mediante la Sentencia T-177/99consideró que “La salud es uno de aquellos bienes que por su carácter inherente a la existenciadigna de los hombres, se encuentra protegido, especialmente en las personas que por sucondición económica, 'física' o mental, se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta (art.13 C.N.). Este derecho, así entendido, busca el aseguramiento del fundamental derecho a lavida86 (art. 11 C.N.), por lo cual, su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario ypreferencial por parte del poder público y el legislador, con miras a su protección efectiva. Estetratamiento favorable permite restablecer las condiciones de igualdad a grupos o personas quese encuentren en situaciones desfavorables como resultado de sus circunstancias de debilidad.En desarrollo ulterior del precepto, marcando su acento asistencial, por la ubicación en el

85 El SISBEN trabaja a partir del sistema de puntuaciones, así si la persona vive en casa con piso de cemento,madera o tierra, tendrá un puntaje para cada caso. Si ha estudiado, tendrá otro, si cuenta con equipos comotelevisor, radio o similar, tendrá otro, etc. Dichos puntajes se computan y si la persona tiene un bajo puntaje esconsiderada como beneficiaria y puede aplicar al subsidio, sino no podrá hacerlo. Esto implica un problemaestructural que aún no se ha podido resolver : los estándares del SISBEN no corresponden a las característicasde la pobreza en Colombia, de modo tal que aún personas que se encuentran con altos índices de necesidadesbásicas insatisfechas no pueden acceder al sistema de beneficios establecidos por el Estado.86 Subrayado de los autores.

sistema de la Constitución Política y por su propio contenido, estableció el Constituyente en elartículo 49 del Estatuto Fundamental, que la salud es un servicio público a cargo del Estado,garantizándose en él a todas las personas el acceso al mismo, para la promoción, protección yrecuperación de este derecho” También recordó la Corte una sentencia anterior en la cual semanifestó a favor de los derechos de la persona que vive con el VIH o con el SIDA así: "ElEstado, la sociedad y la familia, conjuntamente, participan en el cuidado de la salud de laspersonas a-sintomáticas infectadas y de los enfermos de SIDA. Con fundamento en el principiofundamental de solidaridad (CP art. 1) todos los integrantes de la comunidad deben uniresfuerzos para hacer más soportable el tratamiento del SIDA, evitando la discriminación delenfermo y teniendo conciencia de la amenaza que para la sociedad representaría su falta deapoyo y atención.(...) El infectado o enfermo de SIDA goza de iguales derechos que las demáspersonas. Sin embargo, debido al carácter de la enfermedad, las autoridades están en laobligación de darle a estas personas protección especial con miras a garantizar sus derechoshumanos y su dignidad87. En particular, el Estado debe evitar toda medida discriminatoria o deestigmatización contra estas personas en la provisión de servicios, en el empleo y en su libertadde locomoción.” Dentro del trámite del proceso la persona falleció, por ello la Corte ante la imposibilidad por faltade objeto de amparar el derecho, únicamente pudo hacer un llamado preventivo al director delHospital para en no volviera a negar servicios a una persona con VIH o con SIDA que carezca demedios económicos. Igualmente previno a la Secretaría Municipal de Salud Pública de Cali “paraque no vuelva a negar la calidad de beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social, aquienes, siendo pobres, constitucionalmente tienen derecho a una protección especial enmateria de salud, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para eldesacato.” Finalmente le ordenó al Consejo Nacional de Política Económica y Social que en elplazo de tres meses revisar lo relacionado con la encuestas del SISBEN para garantizar que suaplicación no dé como resultado la violación sistemática de los derechos fundamentales de lostitulares de ese derecho que, enfermos, no pueden pagar por el diagnóstico y tratamiento deSIDA.

CASO 2: MEDICAMENTOS ARVS

La persona está afiliada al Instituto de Seguros Sociales y pertenece al grupo de autoapoyo depersonas que viven con el VIH y que hacen parte de esa institución, denominado El Club de laAlegría.

El médico tratante le ha formulado los medicamentos antiretrovirales, pero le recomendóadquirirlos de su propio presupuesto, ya que el ISS no los tenía. La persona no tiene el dinerosuficiente para ello.

El Tribunal Administrativo de Cundinamarca conoció en primera instancia del asunto concedió latutela ordenando que en las 48 horas siguientes se inicie la entrega de los medicamentos en lacantidad y periodicidad que los requiera.

El ISS inconforme con la decisión la apeló teniendo en cuenta que la Seguridad Social se prestaconforme lo ordena la ley y no podría entenderse que la prestación de la misma es indefinida ysin límites, y que esa institución es pionera en la atención de personas viviendo con VIH a travésde un programa especializado. También hizo saber que los antirretrovirales constituyen apenasuna mínima parte de la atención y que aumentan excesivamente los costos. El Consejo deEstado revocó la decisión inicial y negó el amparo.

El caso fue tomado en revisión por la Corte Constitucional (Sentencia No. T-271/95) quienconsideró el derecho a la vida como de valor superior y las autoridades deben protegerla siendo

87 Idem.

el “presupuesto ontológico para el goce y el ejercicio de los demás derechos, ya que cualquierprerrogativa, facultad o poder deviene inútil ante la inexistencia de un titular al cual puedan serlereconocidos.” Este derecho va de la mano con la dignidad humana sobre el cual recae laorganización republicana del estado colombiano y por la cual el derecho a la vida no essimplemente estar vivo sino que “expande su ámbito para abrigar las condiciones que la hacendigna”88. El derecho a la salud es una manifestación concreta del derecho a la vida. La Cortehizo un análisis para establecer si una persona tiene derecho a un tratamiento paliativo o si laprestación del servicio de salud se deben limitar a la normatividad que no los incluye,concluyendo que el derecho a la vida incluye el agotamiento de todas las posibilidades paralograr la “existencia vital en la plenitud que le es inherente”. “El ser humano necesita mantenerciertos niveles de salud para sobrevivir y desempeñarse, de modo que, cuando la presencia deenfermedades incurables y mortales afecta esos niveles, poniendo en peligro la propiasubsistencia, no resulta válido pensar que el enfermo esté ineluctablemente abocado aabandonarse a la fatalidad, desechando cualquier tratamiento, por considerarlo inútil ante lacerteza de un inexorable desenlace final; todo lo contrario, el paciente tiene derecho, mientrastanto, a abrigar esperanzas de recuperación, a procurar alivio a sus dolencias, a buscar, por losmedios posibles, la prolongación de la vida amenazada, si así lo desea.”

Por lo anterior se decidió revocar la sentencia del Consejo de Estado y proceder al amparoordenando al ISS entregar los medicamentos ordenados por el médico tratante. Para proteger elderecho a la intimidad dispuso que en toda publicación de la sentencia se omitiera el nombre dela persona afectada.

CASO 3: DERECHO A LA VIVIENDA DIGNA

El 16 de enero de 2001, una pareja canceló la cuota inicial para adquirir vivienda de interéssocial. Para garantizar el pago las cesantías de uno de ellos fueron congeladas. Completado el10 % del valor de la vivienda, pidieron el subsidio al Estado y firmaron el contrato de promesa decompraventa. Para terminar de pagar acudieron a un crédito a una entidad financieradenominada MEGABANCO, quien lo aprobó, indicando la obligación de tomar un seguro de vida.La pareja acudió a la Aseguradora Solidaria de Colombia en donde diligenciaron el formato desolicitud individual para el seguro de vida. Allí manifestaron estar viviendo con el VIH en etapaasintomática y por esta razón les negaron el seguro de vida. Únicamente ampararon incendio yterremoto.

Ante la dificultad presentaron una acción de tutela que fue conocida y fallada en primerainstancia por el Juzgado Quince (15) Civil Municipal de Cali quien concedió el amparo solicitado.

La entidad demandada apeló considerando que ellos no eran la única que podía expedir la pólizay las personas podían acudir a otra; este es un asunto contractual que debe decidirse a través deotros mecanismos de defensa judicial. Además la entidad aseguradora no la pueden obligar acontratar con quien no lo desea. Los demandantes pueden acudir a una aseguradora depropiedad del Estado.

La apelación fue decidida por el Juzgado Trece (13) Civil del Circuito de Cali quien revocó elfallo de primera instancia y negó la protección. El caso fue asumido en revisión por la CorteConstitucional (sentencia T-1165/01) aclaro que aunque la entidad demandada era privada esviable la acción judicial de tutela en razón al estado de indefensión de las personas solicitantes,quienes en razón de su diagnóstico ven frustrados su derecho, frente al abuso de poder queejerce la aseguradora, además la actividad aseguradora es de interés público y se lleva a caboconforme lo dispone la legislación.

88 Idem

En los contratos de seguros generalmente la parte débil es la persona asegurada o beneficiaria,las empresas aseguradoras ejercen su poder al inicio cuando fijan unilateralmente lascondiciones generales del contrato, y también en el desarrollo del negocio (históricamenteesquivan o dilatan injustificadamente el cumplimiento de sus compromisos), por ello para evitarprácticas abusivas amparadas en su libertad de contratación, esta libertad no es absoluta, laConstitución consideró el interés público de la actividad aseguradora.

Aunque el derecho a la vivienda digna no se encuentra consagrado como fundamental, puedeserlo cuando camina con el derecho a la vida en condiciones dignas por conexidad. Ademássostuvo la Corte, la libertad de contratación aunque se encuentre reglamentada no puedeconllevar discriminación atentando contra los principios del Estado Social de Derecho fundado enel respeto por la dignidad humana.

La buena fe de las personas al manifestar su condición serológica fue la base del rechazo,asunto que no puede ser permitido teniendo en cuenta la Declaración Universal de los DerechosHumanos (artículo 7º), cuando se afirma que todas las personas son iguales ante la ley y tienen,sin distinción, derecho a igual protección contra toda discriminación.

La Corte revocó el segundo fallo y en su lugar accedió a la protección ordenando que en eltérmino de 48 horas la Aseguradora suscriba en condiciones de igualdad la póliza, asunto quedeberá ser vigilado por la Superintendencia Bancaria, a fin de que vigile que la suscripción delseguro de vida reclamado por los actores se realice respetando sus derechos fundamentales. Seordenó reserva de identidad de las personas accionantes.

CASO 4: DERECHO AL TRABAJO

Un joven trabajaba para uno de los clubes sociales mas conocidos y de estatus de la ciudad deBogotá cuyos socios y socias son personas adineradas y pertenecientes a la clase política delPaís, denominado el GUN CLUB. Él fue a la consulta médica en el local ubicado dentro de lasinstalaciones del club en donde le ordenaron la prueba de Elisa. Una vez conocido el resultadopositivo, el médico le recomendó renunciar al club y hablar con la gerencia para que leentregaran una recomendación que le sirviera para buscar empleo en otro lugar. Posteriormenteel director del club llamo al joven y le hizo firmar una carta pre-elaborada en la cual pedía unalicencia de 30 días para realizarse unos exámenes médicos.

El joven presentó una queja en contra del médico por haberle insinuado la renuncia. Enterado elmédico, lo citó a su consultorio en donde le presentó unas hojas en blanco aprovechando dedepresión que vivía luego del diagnóstico. Al salir del consultorio la pareja del joven se enteró delasunto ingresó y le rapó los documentos al médico; luego de un forcejeo se rompieron lasmismas. Días despues el GUN CLUB le otorgó otra licencia remunerada. El peticionario fue a laDefensoría del Pueblo en donde le elaboraron una carta para el Club, informándole que lacondición de aquél no implica riesgo y su desacuerdo con las licencias. El Club lo llamó para quenegociaran y por ello se llevó a cabo una reunión con abogados y partes para establecer elmonto, pero en vista de la poca suma, el accionante se retiró de la mesa ya que sintióindignación y maltrato de su condición. En vista de lo anterior el club dio por terminado elcontrato sin justa causa y posteriormente el administrador le hizo saber que mientras estuvieracon vida o existiera una cura, el club le daría una mensualidad dentro de la cual estaba el pagode la seguridad social, para ello acudieron al Juzgado 10 Laboral del Circuito de Bogotá endonde se firmó una conciliación acordando que cancelarían una sumas por concepto deindemnización por un año, sin embargo el representante legal del club le dijo que vencido el año,continuarían haciendo los pagos.

Vencido el año, le dejaron de pagar aduciendo que el plazo de la conciliación ya estabacancelado y no tenían ninguna responsabilidad con él.

Para hacer valer los derechos vulnerados se presentó acción de tutela tramitada en el TribunalSuperior Sala Penal de Bogotá. El club se defendió argumentado que la conciliación tiene losefectos de una sentencia con los efectos de tránsito a cosa juzgada y por esta razón la tutela nopodía modificarla. El Tribunal accedió al amparo en forma transitoria para evitar un perjuicioirremediable y mientras se llevaba cabo un proceso laboral que debe iniciarse en el términomáximo de 4 meses.

Interpuesta la apelación la Corte Suprema de Justicia Sala Penal revocó la decisión y negótotalmente la protección.

La Corte tomó el caso en revisión (Sentencia SU-256/96) y ofició al GUN CLUB para aclarar elmotivo del despido. El Club hizo saber que la decisión se tomó para evitar el contagio ya que elseñor desempeñaba labores en la cocina con elementos corto punzantes y con ello se estabaprotegiendo el derecho de las demás personas.

L a C o r t e s e p r o n u n c i ó a f a v o r d e l a n o d i s c r i m i n a c i ó n d e l a s p e r s o n a s q u e v i v e n c o n e l V I H o c o n e l S I D A , q u i e n e s t i e n e n d e r e c h o s c o m o l a s o t r a s , a f i r m a n d o q u e e l “ Estado social dederecho, a diferencia del Estado liberal clásico, no se limita a reconocer unos derechosfundamentales, sino que además funda su legitimidad en la eficacia y observancia de talesbienes jurídicamente protegidos; de ahí que los promueve y tutela como derechosincondicionales y universales. En el Estado contemporáneo es impensable la existencia de"ghettos", como otrora existían con los individuos de alguna raza, o los portadores deenfermedades como la lepra. El concepto de "intocables", ha quedado revaluado por el devenirhistórico, que se orienta a hacer más sólido el principio de igualdad. El grado de civilización deuna sociedad se mide, entre otras, por la manera como coadyuva con los débiles, los enfermos yen general con los más necesitados y no, en cambio, por la manera como permite sudiscriminación o eliminación”.

Con relación a la conciliación solamente puede tenerse en cuenta cuando no vulnera derechosfundamentales, los que no pueden renunciarse y son inalienables y al ser inherentes a lapersona, son necesarios y no contingentes. La conciliación afectó derechos irrenunciables comolo son la igualdad, dignidad, salud, seguridad social, por lo quedó ineficaz.

Si bien es cierto la legislación laboral autoriza el despido sin justa causa medianteindemnización, por ello no puede concluirse que el dinero entregado sea carta abierta paravulnerar derechos fundamentales del trabajador, además no existen actos humanos desprovistosde razón suficiente o de motivos. Todo despido laboral debe ser motivado.

Finalmente la Corte consideró que el reintegro del accionante era inconducente ya que noresarciría los daños y por el contrario conocido su diagnóstico conllevaría discriminación, por ellodispuso condenar al club a pagar los perjuicios causados al accionante, la inmediata afiliación alInstituto de los Seguros Sociales, en las mismas condiciones existentes para la fecha deldespido y cuando el accionante tenga síntomas de SIDA deberá reconocerse y pagarse lapensión de invalidez. Para analizar a conducta del médico tratante inicial se ordenaron copias alTribunal de Ética Médica

CASO 5: CARGA VIRAL

Una mujer viviendo con VIH desde 1999, en el Hospital Jesucristo Obrero, fue remitida ainfectología, en donde le ordenaron el examen de carga viral. Dicho examen fue negado en ellaboratorio debido a que no se encontraba dentro del listado de medicamentos y procedimientosdel Plan Obligatorio de Salud (POS). La señora es empleada del servicio domestico y no tienecapacidad de cubrir los costos de tal examen sin el cual no ha sido posible la determinación deltratamiento a seguir. En la ciudad de Bogotá también se presentó el señor Juan López, quienestaba afiliado a otra EPS, igualmente fue remitido a infectología en donde le ordenaron la

realización de los exámenes de Carga Viral y CD8 y CD4, que fuero negados por no estar en allista del Plan Obligatorio de Salud (POS). El señor trabaja en forma independiente y sus ingresosno le alcanzan para cubrir este gasto

El expediente de la señora fue fallado por el Juzgado Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotáquien negó la tutela argumentando que la Corte Constitucional ya se había pronunciadoargumentando que de ese examen no depende la vida de la persona ya que la prueba ordenadaes sólo un control de la cantidad de VIH. Al señor mediante sentencia de marzo 22 de 2001,proferida por el Juzgado Cincuenta y Tres Civil Municipal de Bogotá le concedieron la tutela porconsiderar que estaba probado que el accionante necesitaba para la determinación de sutratamiento la prueba de carga viral y que, tratándose de enfermedad que requiere tratamientoinmediato como el SIDA, so pena de agravar las secuelas en el paciente, era imperiosa larealización de tal examen para proteger el derecho a la salud en conexidad con el derecho a lavida. Luego de la apelación, esta decisión fue revocada por el Juzgado Veintiocho Civil delCircuito de Bogotá por considerar que la no realización de tal examen no implicaba un riesgoinminente para la salud de la persona.

La Corte Constitucional tomo ambos casos en revisión y mediante la sentencia T-849/01 tomó unnuevo derrotero en el tema, en atención a los conceptos rendidos por la Academia Nacional deMedicina, la Liga Colombiana de Lucha Contra El Sida y el Ministerio de Salud, y realizandojurisprudencia a favor de los exámenes de diagnóstico como una protección por conexidad conel derecho a la vida, ya que ayudan a tener una mayor certeza del tratamiento a seguir y lanegativa afecta el derecho a la vida digna que no únicamente significa la atención médica,hospitalaria, quirúrgica, terapéutica, tratamiento y medicinas, estableciendo así el derechoal diagnóstico.

Los exámenes sirven al o la profesional de la salud para resolver el rumbo científico, ydefine las circunstancias actuales para establecer un diagnóstico y la realización de lasordenes a que haya lugar.

Cuando una entidad de salud niega estos exámenes es responsable por neglicencia, quese traduce en la violación o amenaza de derechos fundamentales debiendo responder por lasdeficiencias que acuse la prestación del servicio, no siendo válido el argumento de la nogravedad de salud de la persona, argumento plenamente aplicable en los casos de las personasviviendo con el VIH asintomáticas.

Las entidades que prestan servicios de salud deben suministrar a la persona los tratamientosóptimos disponibles, ya que algunos son mas efectivos que otros. Nuevamente la Corte sepronunció afirmando que el derecho a la vida no es simplemente estar vivo o viva o peligro defallecer, se extiende también a “la posibilidad concreta de recuperación y mejoramiento de lascondiciones de salud, en la medida en que ello sea posible, cuando éstas condiciones seencuentran debilitadas o lesionadas y afecten la calidad de vida de las personas o lascondiciones necesarias para garantizar a cada quien, una existencia digna."

Por todo lo anterior revocó las decisiones de los juzgados y en consecuencia accedió a tutelar elamparo solicitado, inaplicando la resolución del Ministerio de Salud por la cual no estaba incluidaesta prueba dentro del Manual de Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud(POS), ordenando a las entidades que le prestan servicios de salud a estas personas que en eltérmino de 48 horas tomaran la prueba. Finalmente dispuso que el Fondo de Solidaridad yGarantía (FOSYGA) le reembolsara a cada EPS (Entidad promotora de salud) el dinero y lasprevino para que en el futuro no volvieran a realizar estas conductas

Aunque existe jurisprudencia clara sobre este tema, todos los días se presentan estos casos ylas entidades del sistema de seguridad social en salud continúan negando este examen,aduciendo que no está dentro del POS.

CASO 6: PRUEBA OBLIGATORIA Y ASILO POLITICO

El gobierno del presidente Andrés Pastrana (1998-2002) , en el marco de las negociaciones queadelantó con el grupo disidente de izquierda denominado Fuerzas Armadas Revolucionarios deColombia “FARC”, les entregó una parte del territorio nacional asunto que fue conocido como“zona de distensión”, en la cual no existía presencia de las fuerzas armadas, ni la policíanacional e incluso este grupo armado no permitió la labor de la rama jurisdiccional.

En el municipio de Vista Hermosa (ubicado dentro de la zona de distensión) debido a los casosde VIH reportados las FARC obligaban a la población – fusil en mano – a tomarse la prueba deVIH y además pagar su valor.

Alvaro M.R., persona viviendo con VIH y activista director de una ONG de Villavicencio(población cercana a la “zona de distensión”) fue a éste municipio, se entrevisto con el“comandante” de las FARC y le hizo saber que la prueba obligatoria vulneraba los derechosfundamentales.

Esta noticia fue dada a conocer a través de los medios de comunicación, asunto que le molestóa las FARC. Cuando el gobierno nacional decidió retirar esta concesión de terreno al grupoarmado, comenzaron a llegar amenazas en contra la vida del activista. Debido a la frecuencia delas amenazas y los antecedentes de este grupo armado en otros casos, fue necesario que eldirector de la ONG pidiera asilo político y ausentarse del país.

Anterior a los hechos del señor Alvaro M.R, cerca del municipio de Vista Hermosa aparecieronvarios cadáveres en el río, por fusilamiento realizado por las FARC. Varias de estas personasestaban viviendo con VIH – SIDA, lo que causó pánico en la población al tener miedo deconsumir agua o bañarse en el río.

En este caso, y a pesar de las gestiones realizadas, señor M:R. debió marcharse del país, antela incapacidad del gobierno para proteger su vida.

SITUACION DE SECTORES ESPECIFICOS O POBLACIONES VULNERABLES89

Consumidores de Drogas

A principios de la década de los 90’s se realizó la Encuesta Nacional de Salud Mental yConsumo de sustancias psicoactivas90, encontrándose que la principal sustancia de consumo esel alcohol tanto en hombres (85.8%) como en mujeres (65.1%). Dentro del conjunto desustancias ilegales, la más consumida es la marihuana, seguida de la cocaína y el bazuco,también con predominancia en hombres.

En cuanto al consumo de sustancias psicoactiovas por vía parenteral, han ido aumentando losniveles de consumo.

89 Para mayor información ver: ONUSIDA-MINISTERIO DE SALUD. Infección por VIH y SIDA enColombia: aspectos fundamentales, respuesta nacional y situación actual. 199990 CENTRO NACIONAL DE CONSULTORIA. Encuesta Nacional de Salud Mental y Consumo deSustancias Psicoactivas. 1993

Los distintos estudios realizados91, han encontrado que existe una alta relación entre el consumode alcohol y relaciones sexuales, adicionalmente se ha incrementado el número de usuarios desustancias psicoactivas que se administran por vía intravenosa.

A lo anterior se suma que la percepción del riesgo frente al VIH/SIDA es baja, y en otros casosse configuran percepciones de invulnerabilidad, lo que hace que estas personas desarrollencomportamientos arriesgados.

HSH

En este grupo poblacional se configuran los niveles de riesgo frente al VIH/SIDA desde diversasdimensiones:

• Es un grupos social marginal.• En algunos casos, se presenta inestabilidad afectiva y en las relaciones de pareja, lo que

conduce a numerosas parejas sexuales en periodos cortos de tiempo.• Poco apoyo a programas de salud sexual integral, el abordaje estatal se hace casi

exclusivamente desde el manejo sanitario.• A pesar de existir un alto conocimiento con relación a la epidemia, los niveles de

protección son bajos.

En Colombia quien más han trabajado esta población ha sido la Liga Colombiana de Luchacontra el Sida, desarrollando su trabajo con un enfoque investigativo. Adicionalmente, desde laconstrucción de un movimiento social se encuentra el sector LGBT de Planeta Paz, quienes hanavanzado en la discusión de la problemática de la homosexualidad y bisexualidad, incluyendoaquí el acceso a la salud.

Trabajadoras del sexo

Las trabajadoras sexuales se encuentran en un escenario de vulnerabilidad asociada a lasdificultades económicas que las rodean, de modo que el intercambio sexual se constituye en unaalternativa económica para la subsistencia.

En este escenario, la trabajadora sexual se encuentra expuesta a fenómenos de violencia y enuna gran mayoría de casos al consumo de sustancias psicoactivas y alcohol, lo que minimiza sucapacidad de control sobre su comportamiento sexual.

Adicionalmente, el uso del condón va asociado en algunos casos a la negociación económica,siendo más rentable no protegerse que hacerlo. Así, las trabajadoras sexuales se expondríanaún más a la infección en la búsqueda de mayores recursos.

En otros casos, el exigir el condón se constituye en una limitante de su ejercicio, en donde losclientes no están dispuestos a usarlo y por lo tanto las posibilidades de concretar la negociacióndisminuyen.

Finalmente, la elevada frecuencia de relaciones sexuales, algunas de ellas acompañadas deviolencia, hacen que el trauma genital aumente su vulnerabilidad frente al VIH.

Personas privadas de la libertad

La cárcel es la que presenta los mayores niveles de vulnerabilidad en cuanto a conocimientos,actitudes y prácticas al igual que ofrece una mayor complejidad de escenarios de riesgo. Los

91 ONUSIDA-MINISTERIO DE SALUD. Op. Cit.

niveles de hacinamiento, la obstaculización de los proyectos de vida y la ausencia de servicios desalud y de formación sólidos se constituyen en factores claves al momento de desarrollar accionesde prevención.

Algunas de estas condiciones en la Cárcel tienen un componente estructural que compromete alSistema Penitenciario Colombiano (las condiciones de hacinamiento y los bajos presupuestos paraservicios de salud especialmente), mientras que en las otras dos poblaciones hay mayoresoportunidades de acceder a servicios de salud o procesos de formación para la prevención.

En el conjunto de la población carcelaria se observan mitos y creencias herradas alrededor de latransmisión de ITS y VIH así como alrededor del método más socializado de prevención como lo esel Condón.

Del mismo modo, se evidencia que proporciones importantes de la población asocian a lasprácticas sexuales el consumo de SPA y alcohol.

Un aspecto importante en estas poblaciones es el tema de la masculinidad. Como se observa, unapercepción machista alrededor de la mujer puede determinar el desarrollo o no de prácticas deriesgo sexual y reproductivo en la población de hombres. De este modo, la reconfiguración de losprocesos de masculinidad y la disminución de los niveles de machismo ayudaría a cualificar larespuesta preventiva de los sujetos durante sus relaciones sexuales, y no estarían solamentecondicionados por sus percepciones subjetivas alrededor de la pareja sexual.

En cuanto a la respuesta institucional, no se observa la voluntad política de INPEC para mejorar lascondiciones de los internos, tanto en la ampliación de los espacios como en la prestación de unservicio de salud adecuado.

Jóvenes y Mujeres

En el caso de las mujeres, se ha observado en Colombia el aumento del patrón heterosexual detransmisión de la infección. Esto se da fundamentalmente porque este grupo poblacional no hacontado con la capacidad de control en la aplicación de mecanismos de protección.

El uso del condón está casi exclusivamente sujeto a la voluntad y disposición de los hombres, ydispositivos como el condón femenino no son de fácil acceso en el mercado.

Conforme a lo anterior, las mujeres aún no se han empoderado sobre su cuerpo y lasubordinación sexual, sumado a las dificultades de acceso a información, son los principaleselementos que configuran su vulnerabilidad.

En cuanto a los/as jóvenes, el inicio temprano de as relaciones sexuales, en especial en loshombres, sumado a los niveles de desinformación y a los limitantes económicos para acceder alos mecanismos de protección, hacen que se encuentren en un grupo de riesgo frente alVIH/SIDA. Adicionalmente, el uso de sustancias psicoactivas también se inicia en laadolescencia, y se asocia su uso a las relaciones sexuales, lo que eleva sus niveles de riesgo.

COMPARACIÓN CON LAS DIRECTRICES INTERNACIONALES SOBRE VIH/SIDA YDERECHOS HUMANOS, Y EL CUMPLIMIENTO DEL UNGASS

Inicialmente cabe aclara que las Directrices Internacionales no tienen un carácter de reglamentosino que conforman un conjunto de recomendaciones que podrían “generar un marcointernacional para el examen de las consideraciones de derechos humanos en los planosnacional, regional e internacional a fin de llegar a un entendimiento más amplio de la compleja

relación existente entre las razones de salud pública y las razones de derechos humanos enrelación con el VIH y el SIDA.”92

En cuanto a la primera directriz, el proceso de construcción de un marco nacional efectivo para laatención de la epidemia del VIH/SIDA, se ha visto empañado por la negligencia de losmandatarios de turno que no han sabido dimensionar esta problemática en el país.

Si bien existe un marco normativo claro (Constitución del 91, Ley 100 de 1993 y Decreto 1547 de1997), los procesos de promoción, prevención y atención no se encuentran dentro del conjuntode prioridades de las agendas políticas, y en los casos en que se encuentra, está subsumidabajo las políticas de educación sexual y/o salud sexual y reproductiva.

De igual manera, la ausencia de recursos, la falta de capacidad técnica y operativa de lasentidades territoriales, y los manejos clientelares de los PAB, hacen que la acción gubernamentalsea limitada y los impactos sobre la población sean bajos.

El CONASIDA, no ha tenido un peso decisivo en el direccionamiento de los programas desde elorden político, y pareciera ser más que un órgano consultivo de política pública, un accesorioformal dentro de un modelo participativo de Estado o un espacio para validar las accionesgubernativas. Cabe aclarar que esto es más resultante del mismo diseño del consejo –cuyopapel, en la práctica, se limita a recomendar acciones - que de la capacidad de sus miembros.

El bajo control del Estado a las EPS y ARS en especial, es otro aspecto que dificulta. Así, éstasse han limitado a cumplir el papel de intermediador de servicios de salud y se ha dejado de ladoel carácter de servicio público.

Con relación a la segunda directriz, no obstante hay representación de las personas viviendo conVIH/SIDA al interior del CONASIDA y de los Comités Territoriales de Salud Sexual yReproductiva, no se puede decir que las personas viviendo con VIH incidan en la formulación delas políticas. La escasez de recursos han limitado las posibilidades de desarrollar accionesdesde las ONG y organizaciones de personas viviendo con VIH, como actores cooperantes conel Estado.

A nivel nacional existe la Red Colombiana de Personas Viviendo con VIH/SIDA, sin embargo elapoyo recibido por el Estado ha sido precario, al punto tal que esta organización no cuenta conlos recursos e infraestructura necesarios para constituirse en un actor político para la formulacióny gestión de políticas públicas.

Desde la intervención estatal podría decirse que las personas viviendo con VIH no se observancomo pares/sujetos de desarrollo, sino como beneficiarios/usuarios, lo que genera undistanciamiento de esto de los procesos de cogestión de la salud pública.

La normatividad existente se enmarca dentro de las recomendaciones de la tercera directriz, sinembargo en su aplicación se encuentran grietas difícilmente se han reparado. El acceso a lasalud y la no discriminación, principios fundamentales del la Constitución y la Ley, se ven a diariomenoscabados por la negligencia de los funcionarios públicos y el papel que han asumido lasinstituciones que prestan los servicios de salud a contributivos, subsidiados y vinculados.

Esta realidad se ha reconocido en algunos sectores del país, por lo cual se han iniciadodiscusiones al interior de una ley al respecto, sin embargo, como se anotó anteriormente, esnecesario garantizar una mayor participación de las personas viviendo con VIH/SIDA en suformulación, con el fin de consolidar una base social que la legitime y valide.

92 NACIONES UNIDAS. Consejo Económico y Social. Segunda consulta internacional sobre el VIH/SIDA ylos derechos humanos (Ginebra, 23 a 25 de septiembre de 1996). Pág. 3.

En cuanto a la cuarta directriz, en Colombia no se conocen acciones de aplicación indebida de laLey a personas viviendo con VIH o grupos discriminados, si bien es cierto que las personas conmejores capacidades económicas tienen acceso a mejores servicios legales. No obstante, losprocesos de discriminación al interior de las cárceles se dan más por fenómenos socio culturalesque por una postura de la ley. El personal administrativo y penitenciario, al igual que la granmayoría de personas privadas de la libertad, desconocen los aspectos básicos de laenfermedad, de modo tal que el temor genera procesos de aislamiento de las personas viviendocon VIH.

El gran inconveniente del sistema penitenciario, en la materia que compete al presentedocumento, radica en que éste no cuenta con la infraestructura y personal necesario paraatender las necesidades sanitarias y de salud de las personas privadas de la libertad, a lo cualse suman los altos índices de hacinamiento existentes93.

La normatividad existente es coherente con la quinta directriz, en especial con lo relacionado conel Decreto 1543 de 1997, empero su aplicación ha sido restringida. No son conocidos los casosen los cuales se haya sancionado una conducta discriminatoria si bien es sabido que se hanpresentado casos. A pesar de la existencia de la normativa, el conjunto de conocimientos,actitudes y prácticas cotidianas siguen produciendo mecanismos de rechazo hacia las personasviviendo con VIH, como en los casos de la zona de distensión y del GUN CLUB aquípresentados, y hacia grupos minoritarios como la población LGBT94.

En cuanto a los avances hacia el cumplimiento de la sexta directriz, las dificultades propias delmodelo y los modos con los cuales éste ha venido operando en la última década, dificultan elacceso real y pleno a medicamentos y servicio integral de la salud. Se requiere una mayorinversión del Estado y control de las EPS y ARS, al igual que las instituciones hospitalarias ydemás instituciones prestadoras de salud cuenten con personal idóneo para prestar un serviciocon calidad.

La negación de antirretrovirales y exámenes necesarios, el acceso limitado al POS Contributivo ySubsidiado y los bajos niveles de cobertura de seguridad social son los principales problemasque se requieren subsanar para el cumplimiento de esta directriz.

La Defensoría del Pueblo y las Personerías Municipales cumplen un rol importante en eldesarrollo de la Séptima Directriz. Sin embargo, estas no cuentan con el personal capacitadopara entender las implicaciones humanas y sociales de la enfermedad, lo que limita sucapacidad de acción. Así mismo, muchas de las personas que viven con VIH/SIDA desconocenlos derechos a los cuales tienen fundamentalmente por las condiciones de anonimato en lascuales viven y por la ausencia de atención integral por los equipos de salud.

Si bien existen personas y organizaciones no gubernamentales que apoyan los procesos deamparo de derechos, estos servicios son cobrados, lo que limita el acceso de las personasviviendo con VIH/SIDA.

Además, las constantes violaciones a derechos fundamentales en Colombia por el conflictoarmado y social vigente, hacen que la temática de VIH/SIDA se invisibilice en las acciones dedenuncia y protección por parte de los comités de derechos humanos95.

93 Cfr. LIGA COLOMPBIANA DE LUCHA CONTRA EL SIDA. Informe preliminar de la situación de losprivados de libertad y el VIH/SIDA en Colombia. Bogotá. 2001.94 Lesbianas, Gays, Bisexuales y Transgeneristas.95 Como ejemplo, el documento del Informe Alterno del PIDESC destina 4 de 431 de los numerales al temadel VIH/SIDA y su relación con el género. No se da ningún otro tipo de tratamiento a esta problemática en elcitado documento. Cfr. PLATAFORMA COLOMBIANA DE DERECHOS HUMANOS, DEMOCRACIA Y

La cooperación entre Estado, ONG y Comunidad apunta al desarrollo de la Octava Directriz,pero la falta de recursos necesarios para facilitarla son el principal obstáculo. De este modo, lamayoría de las acciones son incipientes, puntuales y sin sostenibilidad, al igual que no se hanmedido los impactos de dichas intervenciones con el fin de reforzar o reorientar políticas.

Además, la mayoría de estas intervenciones se centran únicamente en el individuo y en muypoco impactan el entorno que los rodea.

La novena directriz, es tal vez la más rezagada dentro de la aplicación de las directrices enColombia. La Campaña Mundial de Lucha contra el SIDA 2002, “ESTRIGMA YDISCRIMINACIÓN. VIVE Y DEJA VIVIR”, no tuvo mayor relevancia ni en el sector público,privado o no gubernamental.

A pesar de lo anterior, las organizaciones de personas viviendo con VIH, en el proceso deempoderamiento de sus miembros, han incorporado a los grupos de referencia de susintegrantes (familias, parejas, amigos), lo que de una u otra manera ha contribuido a ladisminución de los fenómenos de discriminación y estigmatización de estas personas.

EL Decreto 1543 de 1997, la Ley 100 de 1993 y La Constitución de 1993, incorporan elementosimportantes de la décima directriz, apuntando a la construcción de una ética profesional en laatención de las personas viviendo con VIH. Por lo anterior, se apunta a un entrenamiento enconsejería a los personas encargadas de la realización de las pruebas y se ubican elconsentimiento informado y la protección de la identidad de las personas como premisasfundamentales. Del mismo modo, se disponen de espacios para denunciar las faltas a la éticapor parte de los profesionales de la salud, como lo son los Tribunales de Ética Médica.

No obstante esto, median también los intereses económicos de las EPS y ARS, eldesconocimiento en materia de derechos humanos y abordaje social de la epidemia por parte delos equipos de salud, y la negligencia del aparato Estatal en la atención integral, factores queatentan contra los principios de la intervención profesional.

En Colombia no existen instituciones de vigilancia de los derechos fundamentales para laspersonas que viven con VIH/SIDA y sus grupos de referencia, apuesta plasmada en la UndécimaDirectriz. Si bien la Defensoría del Pueblo y las Personerías Municipales tienen a cargo lafunción de velar por la protección de los derechos humanos, su ejercicio en cuanto al tema deVIH/SIDA se da más por el acercamiento de los denunciantes que por un seguimientosistemático a la atención de las personas viviendo con VIH, con los inconvenientes anteriormentemencionados.

Los representantes de ONUSIDA en Colombia han cooperado activamente con las accionesdesarrolladas por el Estado Colombiano en los procesos de planeación, promoción y prevencióndel VIH/SIDA, en concordancia con lo dispuesto en la Duodécima Directriz, e incluso tienenasiento en el CONASIDA como partícipes en la formulación de políticas públicas. No obstante,como el tema de los derechos humanos aún no es un factor primordial en la gestión de políticaspúblicas en la materia, no se han desarrollado lineamientos de monitoreo y control al respecto,si bien ONUSIDA de manera particular ha apoyado los procesos de formación de personasviviendo con VIH y ONG en la promoción y defensa de los derechos humanos.

En cuanto al cumplimiento del UNGASS en la materia, como se observa, existen lasherramientas para la protección de los derechos, se han dispuesto normas para sancionar ladiscriminación y existen herramientas individuales y colectivas para la protección y defensa de

DESARROLLO. Informe alterno al Cuarto Informe del Estado Colombiano ante el Comité del PactoInternacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Periodo 1995-2000”. Octubre de 2001

los derechos humanos de personas viviendo con VIH, pero su aplicación dista mucho de sereficaz y efectiva.

Si bien en los PAB territoriales se explicita de manera detallada la necesidad de hacerintervención en mujeres, las políticas en salud no actúan de manera coordinada con las políticasde genero, y tiende a dejarse de lado a los hombres en dichas actuaciones. Así, aunque lasmujeres tengan mayor información con relación a sus derechos sexuales y reproductivos, seevidencia la necesidad de incorporar a los hombres en dichas reflexiones con el fin de hacer másefectiva la apropiación de prácticas sexuales sin riesgo. De hecho, el uso del condón –comométodo de doble protección (al embarazo no deseado y a las ITS)-, es potestad exclusiva de loshombres y las mujeres tienden a someterse a las decisiones de éstos tanto en la planificaciónfamiliar como en la prevención de enfermedades.

ESFUERZOS COMUNITARIOS Los siguientes son algunos de las experiencias EXITOSAS que han tenido las ONGs de variasciudades del país.

1. La realización de seis encuentros nacionales de personas viviendo con vih-Sida, conparticipación de personas de Latinoamérica en los cuales siempre ocupa un espacio laparte legal y los derechos humanos. Esto ha servido para que las personas asistentesrepliquen la información y se empoderen en el manejo del tema

2. La realización de dos encuentros nacionales de familias conviviendo con vih - Sida enlos cuales tambien ha estado presente el tema de derechos humanos.

3. Una de las grandes e importantes experiencias ha sido la capacitación que se hahecho a personas viviendo con vih – sida y las organizaciones en varias ciudades conrelación al tema de la acción de tutela. Esto junto con la entrega de material endiskettes con los modelos de las acciones judiciales ha repercutido en que en lasmismas organizaciones asesoren a las personas y les realicen los escritos parapresentar en los despachos judiciales. Ha sido tal el éxito que personas de otrasenfermedades acuden a las organizaciones de vih para que les asesores y lesredacten los amparos.

4. Otra experiencia de mucho éxito fue la realización, publicación y distribución de larevista Indetectable, única en Colombia y Latinoamérica. Esta revista tenia mas de10.000 ejemplares bimensuales, se repartía a todo el país en forma gratuita. Dentro deella existió la sección “nuestras defensas” para el tema de derechos humanos yasuntos legales.

5. Las casas hogares para personas que viven con vih-sida en donde brindan atención“integral” y dentro de ello se encuentra el componente legal.

Las siguientes son algunas de las DEBILIDADES

1. No existe una política del estado colombiano frente al tema de los derechos humanos.2. Falta de conocimiento de los temas legales en las fundaciones y/o asociaciones en las

ciudades pequeñas o intermedias.3. La falta de lideres en las diferentes organizaciones preparados en temas legales.4. La carencia de recursos nacionales e internacionales para apoyar el trabajo que se

viene realizando en el país.5. La falta de estadísticas que permitan tener cifras reales en relación a las violaciones

por acción u omisión.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Colombia es un país en donde la vulneración de los derechos humanos es un fenómenocomún, el cual se da tanto por el conflicto armado como por las condiciones deinequidad existentes. En este escenario, se corre el riesgo de opacar la problemática dederechos humanos y VIH/SIDA frente a otra situaciones que afectan el país.

• Colombia ha suscrito los pactos internacionales de defensa de derechos humanos y haincorporado en su legislación aspectos fundamentales para su promoción y protección,sin embargo el problema radica en la aplicación de esta normatividad y en latransformación de las prácticas sociales y culturales necesarias para la real aplicación delos derechos humanos.

• El Sistema de Seguridad Social Colombiano en Salud concibe la posibilidad de acceso atoda la población colombiana, discriminados en subsidiados y contributivos, y espera queen un futuro toda la población no adscrita a alguno de estos regímenes, es decir losvinculados, se encuentren cubiertos por algún tipo de servicio en salud. Sin embargo, losproblemas de pobreza, la evasión total y parcial, el manejo clientelar de los subsidios ensalud y los criterios económicos de las ARS y EPS son los principales obstáculos paragarantizar la cobertura total.

• Dentro de la normatividad existente, se encuentra el Decreto 1543 de 1997, comoinstrumento normativo para la atención de las personas viviendo con VIH. El decretoincluye un conjunto de deberes y derechos de las personas infectadas como de losprestadores de servicios de salud. Así mismo, define espacios de participaciónciudadana en el cual tienen representación las personas viviendo con VIH y las ONG,como lo son el Consejo Nacional de SIDA (CONASIDA) y los Comités Territoriales deSalud Sexual y Reproductiva. Finalmente, el decreto define las sanciones para ladiscriminación de las personas viviendo con VIH.

Aunque el Decreto plantea aspectos importantes, no ha incidido de manera fundamentalen las prácticas cotidianas de las comunidades ni garantiza el acceso real de laspersonas viviendo con VIH al sistema de salud. Los logros alcanzados han sidofundamentalmente por el amparo de derechos a través de la acción de tutela y la presiónde las ONG y los grupos de personas viviendo con VIH.

• Es necesario reforzar el sistema de control y vigilancia epidemiológica en Colombia. Losdatos existentes adolecen de un importante margen de subregistro, por lo cual no hayestadísticas definitivas de la evolución de la epidemia en Colombia, si bien se han hechoesfuerzos en este sentido. La seroprevalencia calculada es del 1.1% y se observa cadavez más como la epidemia se extiende a la población femenina y joven del país.

• No obstante, los recursos existentes para la promoción y prevención desde el NivelNacional han descendido dramáticamente, en la espera que las entidades territoriales(municipios y departamentos) asuman mayores responsabilidades a través de laejecución del PAB. Sin embargo, las entidades territoriales plantean no contar con lossuficientes recursos propios y se sujetan a lo aportado por las transferencias nacionales.De hecho, pareciera ser que mientras los recursos descienden los niveles depropagación del VIH van en aumento.

• En este escenario, ni las EPS ni las ARS han jugado un papel importante en lageneración de acciones de promoción y prevención en VIH/SIDA, si bien se destina unporcentaje de la UPC para este propósito.

• Además, la institucionalidad pública con cuenta con un programa estructurado deVIH/SIDA al interior del Ministerio de Protección Social –estas acciones están siendodesarrolladas por el Instituto Nacional de Salud-, por lo que no existe un escenario dearticulación al nivel nacional que permita desarrollar acciones de cooperación ycomplementación entre Estado, ONG y personas viviendo con VIH.

• De hecho, el acceso a la salud y la atención integral se constituyen en el principal factorde vulneración de derechos de las personas viviendo con VIH. Las EPS y ARS se niegana la prestación de algunos servicios y a la entrega de ciertos medicamentosantirretrovirales con la excusa que no se encuentran en el POS Contributivo niSubsidiado, y el Estado no se ha dado a la tarea de incorporar los medicamentos masavanzados para mejorar sus condiciones de vida, por lo que las personas viviendo conVIH y el Estado mismo se ven abocados a desgastarse en mecanismos jurídicos paragarantiza la vida y salud de las personas.

• Además se han presentado casos de vulneración de derechos por razones del conflictoarmado, como en la zona de distensión, y es claro que, muy posiblemente se hayanpresentado situaciones similares aunque no hayan sido denunciadas.

• La Defensoría del Pueblo y las Personerías Municipales han cooperado en la protecciónde los derechos de las personas viviendo con VIH, sin embargo estas instituciones nocuentan con la infraestructura para hacer un monitoreo y seguimiento sistemático a estamateria, por lo que es posible que exista un amplio margen de situaciones de violaciónde derechos, no solo al sistema de salud, que no hayan sido documentados yacompañados por estas entidades.

• Las Organizaciones No Gubernamentales si bien han desarrollado un importante papelen la protección de los derechos, también presentan dificultades. Muchas adolecen deescasez de recursos, dependencia casi absoluta a la financiación estatal, baja capacidadtécnica y científica de sus miembros, y precario acceso a la información, lo que dificultael desarrollo de acciones de mayor impacto tanto en la política pública (nacional y de lasentidades territoriales) y la población, al igual que corren el riesgo de convertirse eninstituciones paraestatales sin mayor autonomía y capacidad crítica frente a las accionesgubernamentales.

• Conforme a lo anterior, pareciera que aunque el Estado Colombiano cuenta con todaslas herramientas necesarias para cumplir con los pactos internacionales en la materia, laausencia de voluntad política de sus dirigentes, la falta de coordinación y controlinterinstitucional y una sociedad civil débil son los principales obstáculos para sucumplimiento.

• Es necesario fortalecer los mecanismos de participación ciudadana, y muyespecialmente los relacionados con el control social a las acciones de las entidadespúblicas, ARS y EPS. Para esto es necesario fortalecer las ONG y las organizaciones depersonas viviendo con VIH.

• Del mismo modo, se hace necesario crear un observatorio de derechos humanos depersonas viviendo con VIH que permitan medir de manera permanente y sistémica loscasos que se presenten con el fin de apuntar a la construcción de una política pública enla materia, la cual en la actualidad es altamente deficiente.

• El Estado, además, debe hacer una mayor presión a las EPS y ARS para que presentensus servicios de acuerdo a los principios constitucionales, en donde prime el beneficiopúblico sobre la venta del servicio de salud.

INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DEL VIH – SIDA Y LOS DERECHOS HUMANOS ENCOLOMBIA PARA EL SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONESEMANADAS DE LA DECLARACIÓN DE COMPROMISO EN LA LUCHA CONTRA EL VIH –SIDA 1

MARCO CONSTITUCIONAL – LEGAL EN VIH Y SIDA 3Los Pactos Internacionales 3El Escenario Nacional 3

ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO 9

POLÍTICAS PUBLICAS CON RELACION AL VIH/SIDA 10

ASIGNACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS 13

COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Y DEFENSORIA DEL PUEBLO 17

PRESTACIÓN DEL SERVICIO INTEGRAL DE SALUD 18

TRABAJO CON POBLACIONES VULNERABLES 20

ETICA 20

TRABAJO CON EL SECTOR NO GUBERNAMENTAL 21

COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y POLÍTICAS DE INTEGRACIÓN SUBREGIONAL 22

VIOLACIONES DE DERECHOS HUMANOS 23CASO 1: ATENCIÓN A QUIEN NO TIENE DINERO 23CASO 2: MEDICAMENTOS ARVS 24CASO 3: DERECHO A LA VIVIENDA DIGNA 25CASO 4: DERECHO AL TRABAJO 26CASO 5: CARGA VIRAL 27CASO 6: PRUEBA OBLIGATORIA Y ASILO POLITICO 29

SITUACION DE SECTORES ESPECIFICOS O POBLACIONES VULNERABLES 29

COMPARACIÓN CON LAS DIRECTRICES INTERNACIONALES SOBRE VIH/SIDA YDERECHOS HUMANOS, Y EL CUMPLIMIENTO DEL UNGASS 31

ESFUERZOS COMUNITARIOS 35

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 36