infusores

ResumenEl desarrollo de los sistemas de infusinelastomricos, o infusores, ha supuesto un importante avance en la administracin,

tanto ambulatoria como hospitalaria, de frmacos en determinadas situaciones clnicas. Elmantenimiento de valores plasmticos de frmacosestables permite un mayor control de la enfermedady de sus sntomas acompaantes, y supone unamejora en la calidad de vida de los pacientes, por loque los infusores elastomricos son una alternativaeficaz para la administracin de tratamientos enpacientes oncolgicos, con procesos terminales o con dolor agudo y/o crnico. En este artculo selleva a cabo una revisin de las ventajas, el manejo y los cuidados de dichos infusores.

Palabras clave: Va subcutnea. Bomba elastomrica. Sistemade infusin elastomrico. Infusor subcutneo. Administracinde frmacos. Enfermera oncolgica.

Elastomeric infusers in drug administration

The development of elastomeric infusionsystems represents a significant advance in theambulatory and in-hospital administration of

drugs in several diseases. The maintenance of stableplasmatic levels of drugs provides better control ofthe disease and its symptoms and improvespatients quality of life. Elastomeric infusion

systems are an effective alternative for theadministration of treatment in oncological andterminally ill patients, as well as in those with acuteor chronic pain. The present article provides areview of the advantages, management and care ofinfusers.

Key words: Subcutaneous line. Elastomeric pump. Elastomericinfusion system. Subcutaneous infusor. Drugs administration.Oncology nursing.

Introduccin

Los dispositivos para la administracin continuade frmacos han supuesto un importante avance

en el tratamiento de los pacientes que, por su enfer-medad o por el tratamiento especial que sta preci-sa, necesitan valores constantes de frmaco en san-gre. Aunque existe una amplia experiencia en el usode infusores elastomricos en cuidados paliativos,todava son dispositivos desconocidos para muchosprofesionales. Por las grandes ventajas que aportan,deberan contemplarse como una forma til de ad-ministrar frmacos, disponible para todos los profe-sionales de la salud. En este artculo pretendemosrevisar las indicaciones de los infusores en la admi-nistracin de frmacos, sus ventajas y utilidades, elmanejo de los dispositivos, y los cuidados y el apoyoeducativo al paciente que los porta.

El tejido subcutneo recibe una parte importantedel gasto cardaco. Se encuentra ricamente vasculari-zado por los sistemas capilar sanguneo y linftico, loque permite una alta capacidad de absorcin de sus-tancias, con un flujo mximo estimado de 2 ml/h o, sise administra en forma de bolo, 2 ml en cada uno.

La va parenteral subcutnea cuenta con algunasventajas en la administracin de frmacos de formacontinua, que se exponen en la tabla 11,2. Los frma-

Tcnica

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Infusores elastomricos en la administracin de frmacos

ALFREDO JOS LUCENDO VILLARNa Y JESS NOCI BELDAbaDiplomado en Enfermera y Licenciado en Medicina. Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

bDiplomado en Enfermera. Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.

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Correspondencia: A.J. Lucendo Villarn.Carnicer, 22. 28039 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Aceptado para su publicacin el 22-03-2004.

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cos as administrados deben carecer de poder irri-tante o necrosante y deben ser de pH y concentra-cin adecuados3.

Los sistemas de infusin continua de frmacosson tiles en diversas situaciones:

Pacientes oncolgicos: tanto en la administracinde tratamiento analgsico y de control de sntomas co-mo para administrar quimioterapia intravenosa, con loque sustituyen a las bombas de infusin convenciona-les y los sistemas de goteo por gravedad y permiten,en muchos casos, el tratamiento ambulatorio.

Pacientes en cuidados paliativos: los infusorespermiten el control eficaz de los mltiples sntomasque pueden presentar los pacientes en fase terminal.

En la terapia del dolor: mltiples sustanciasanalgsicas y adyuvantes pueden administrarse apacientes que padecen dolor crnico a causa de pro-cesos neuropticos y degenerativos, y son igualmen-te tiles en el dolor agudo postoperatorio o de ori-gen traumtico.

Pacientes con terapia antiinfecciosa: cuando se pre-cisa la administracin continuada de antibioterapia pa-renteral puede emplearse un infusor conectado a una vavenosa (pueden resultar tiles en la fibrosis qustica).

Las ventajas de las bombas elastomricas guardanrelacin directa con la infusin continua de medica-mentos y con las caractersticas del sistema. En esteartculo se describen con mayor detalle.

Descripcin del infusor

Las bombas elastomricas, o infusores, son dis-positivos ligeros, que consisten en un recipiente

de plstico transparente, en cuyo interior se encuen-tra un globo, o depsito elastomrico, en el que seintroduce la medicacin que se va a infundir, con loque se produce el hinchado del globo. El globo dis-tendido ejerce una presin constante y expulsa elcontenido a travs de un filtro de partculas y un re-ductor de flujo. Los distintos tipos varan en funcinde la capacidad del globo y de la velocidad de infu-sin de la solucin contenida3.

En el mercado existen infusores de diferentes vol-menes, tamaos y velocidades de infusin del frma-co, segn el fabricante y las indicaciones (figs. 1 y 2).Exponemos un sistema tipo que incluye los elementosbsicos presentes en la prctica totalidad de los dispo-sitivos de infusin continua disponibles.

Los elementos bsicos de un infusor son:

1. Vlvula unidireccional de llenado del infusor.Cuenta con una conexin tipo luer-lock a travs dela cual se introduce la solucin que se pretende in-fundir mediante una jeringa apropiada.

2. Reservorio. Es el lugar en el que se almacena elmedicamento que se va a infundir. Normalmente es-t fabricado de poliisopreno y es capaz de crear unapresin positiva continua suficiente como para im-pulsar la solucin que contiene, con una velocidaduniforme, hacia el tubo que conecta con el catterdel paciente.

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Mantenimiento de los valores plasmticos de los frmacos estables (al no existir interrupcin en la administracin)

Facilidad tcnica de disponibilidad y manejo (permitiendo el uso en domicilio)

Rpida absorcinMenor riesgo de infecciones sistmicas que las vas i.v. e i.m.Fcil deteccin de complicacionesMantenimiento sencillotil en pacientes que no toleran la va oral

TABLA 1. Ventajas de la va subcutnea en la administracin continua de frmacos

i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular.

Fig. 1. Distintos modelos de infusores elastomricos, je-ringa de 60 ml, con cono tipo luer-lock y catteres parasu conexin subcutnea o intravenosa.

Fig. 2. Infusor conectado con la jeringa a travs del sis-tema luer-lock, y cargado de la solucin farmacolgicaen el reservorio elatomrico. Purgado del catter subcu-tneo que se colocar al paciente.

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3. Tubo de conexin con el catter del paciente. Esla parte que une el reservorio con el conector, tambinde tipo luer-lock, que conecta con el catter del pa-ciente. A travs de este tubo no acodable circula lamedicacin con presin positiva desde el reservorio.

4. Restrictor de flujo. Es un capilar, normalmentede cristal, que se encuentra soldado al conectorluer-lock en el extremo de salida del infusor, que es-t calibrado para mantener el caudal nominal.

5. Carcasa externa. Protege el reservorio y permi-te controlar su vaciado, segn se va produciendo lainstilacin de medicacin.

Aparte de estos elementos bsicos podemos en-contrar otros como:

6. Filtros. Evitan el paso de determinadas partculasy/o de aire hasta el torrente circulatorio del paciente.

7. Tapones y tapaderas. Protegen el punto de in-yeccin de la manipulacin e impiden el derrama-miento en caso de rotura.

8. Indicadores. Informan sobre la evolucin de lainfusin.

9. Pinza. Permite pinzar el tubo de conexin, lo queimpide el paso de lquido.

Particularidades farmacocinticas y utilidad de los infusores

La administracin continua de medicacin cuen-ta con algunas ventajas frente a la administracin enforma de bolo4:

1. Eficacia. Mediante la infusin continua se con-seguirn valores plasmticos constantes del frma-co, con lo que se evitan los picos de los bolos. Estofacilita especialmente el tratamiento del dolor y laanestesia.

2. Uso de dosis menores y menos agresivas. La infu-sin continua durante un plazo permite que la dosis pue-da ser diluida, con igual eficacia, y disminuye los efectossecundarios respecto al bolo, lo que es importante en laadministracin de quimioterapia antineoplsica.

3. Localizacin del efecto. La infusin de frmacosanestsicos intradurales consigue un efecto analgsi-co adecuado con necesidad de dosis menores y limi-tando los efectos sistmicos de estos frmacos, por loque los sistemas de infusin continua han demostradouna amplia utilidad en la terapia del dolor. Del mismomodo, la infusin continua de un frmaco podra limi-tarse a un determinado rgano o territorio concreto(mediante un catter colocado en una arteria que irri-gue ese rgano), y as disminuir los efectos secunda-rios frente al tratamiento por va oral o intravenosa, ypodra estar indicado en el tratamiento de ciertos pro-cesos tumorales.

4. Aumento de la calidad de vida del paciente, quepodr prescindir de la necesidad de ingreso en uncentro hospitalario (con un buen control de su sinto-matologa sin necesidad de someterse a puncionescontinuas o a posologa oral).

5. Aumento de la calidad de vida de la familia delpaciente, tanto por el efecto continuado del tratamien-to administrado como por la mayor independenciaque le aporta un sistema de infusin porttil y de ba-jo peso que necesita cargarse de medicacin al me-nos una vez al da.

6. Comodidad para los profesionales sanitariosencargados del paciente.

7. Reduccin de costes econmicos sanitarios.

A continuacin se exponen las ventajas de este ti-po de infusin en determinados usos teraputicos:

1. Pacientes oncolgicos:

Aumento de la eficacia antitumoral de los qui-mioterpicos: la administracin en perfusin conti-nua actuar de manera constante sobre las clulas enreproduccin. Adems muchos citostticos tienenuna semivida corta, por lo que pierden con rapidez sueficacia si no se administran de manera continua.

Disminucin de toxicidad y de efectos secunda-rios: debido a que gran parte de los quimioterpicostienen un estrecho margen teraputico (poca dife-rencia entre dosis eficaz y txica), la infusin conti-nua permitir que no se alcancen los picos produci-dos por los bolos intravenosos, con lo que se podraninfundir dosis diarias altas con menos efectos txicosy secundarios.

2. En cuidados paliativos2,5,6. En este mbito es don-de se dispone de la experiencia ms amplia en el usode infusores por va subcutnea, especialmente en suutilizacin domiciliaria por parte de los equipos deatencin primaria. La situacin del paciente terminal ola caquexia no alteran la absorcin de frmacos a tra-vs del tejido subcutneo, y su dosificacin en esta si-tuacin es sencilla de manejar. El enfermo terminalpuede presentar mltiples sntomas, como dolor, dis-nea, aumento de secreciones respiratorias, nuseas yvmitos, que se pueden controlar de forma eficaz me-diante mezclas de medicamentos administrados deforma continua a travs de un infusor subcutneo.

3. En el tratamiento del dolor:

La infusin continua de analgsicos mejora elcontrol del dolor respecto a la administracin enpauta fija o a demanda del paciente, y se precisandosis menores.

Una vez que se ha cargado con medicacin uninfusor, no suele ser posible aadir ms si la pauta


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analgsica ha sido insuficiente; por esta razn el m-dico deber prescribir una pauta de rescate. En elcaso contrario (pauta analgsica excesiva) se redu-cir la dosis en el siguiente infusor.

En el dolor crnico la infusin de analgesia de ma-nera continua reduce la aparicin de picos de dolorirruptivo y mejora la calidad de vida del paciente. Los in-fusores resultan de fcil manejo para el paciente y suscuidadores, y aumentan su independencia, ya que nodependen de mltiples administraciones horarias de fr-macos. Los efectos derivados de una sobre o infradosifi-cacin del analgsico son problemas de sencilla solucin.

4. Terapia antiinfecciosa crnica.

Compatibilidades de frmacos

El reservorio de las bombas elastomricas estfabricado en poliisopreno, material que, por su

baja reactividad, permite una adecuada estabilidadde los frmacos en su interior. La mezcla de medica-

mentos es habitual en el uso de los infusores. Las po-sibilidades de precipitacin aumentan proporcional-mente al nmero de medicamentos que se mezclen ya sus dosis. La compatibilidad fisicoqumica entresustancias no supone que la mezcla sea estable acorto o largo plazo.

Aunque no se conoce exhaustivamente la compa-tibilidad entre frmacos, algunos estudios realizadospueden orientar sobre la estabilidad de algunas delas sustancias ms habituales administradas median-te infusores7.

Los frmacos utilizados con ms frecuencia y a losque nos referiremos son los siguientes:

Cloruro mrfico. Midazolam. Haloperidol. Butil bromuro de hioscina Dexametasona. Metoclopramida. Tramadol.



TABLA 2. Compatibilidades entre frmacos

Las mezclas compatibles aparecen sombreadas, en tonos distintos segn se trate de 2, 3, 4, o 5 frmacos.

Morfina Midazolam B. hioscina Metoclopramida Dexametasona Haloperidol Tramadol

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En la tabla 2 se reflejan las compatibilidades entrelos frmacos7. (Datos basados en el estudio realizadopor Cuidados paliativos-AECC del Hospital La Paz yel Departamento de Farmacia y Tecnologa Farma-cutica de la Facultad de Farmacia de la UniversidadComplutense de Madrid.) En la tabla 3 se recogenlas mezclas farmacolgicas incompatibles que pro-ducen precipitacin directa de sus componentes.

Administracin de medicamentos medianteinfusores elastomricos

El profesional de enfermera desempear unaimportante funcin en todas las fases del tratamien-to a travs de bombas elastomricas, desde la prepa-racin de la solucin que se va a infundir hasta elapoyo educativo para el paciente y sus cuidadores.Por este motivo, es necesario conocer con profundi-dad los cuidados que requieren los pacientes por-tadores de estos sistemas, as como las posiblescomplicaciones que pueden presentarse y su trata-miento.

Las bombas elastomricas permiten la administra-cin de frmacos por cualquiera de estas 4 vas:

1. Intravenosa. Importante en oncologa para laadministracin de quimioterapia.

2. Intraarterial. Como la va intravenosa, sta podrutilizarse en ciertos tratamientos con quimioterapia.Se estima que cuando se administra el frmaco poresta va hay un retraso en la velocidad de infusin deun 12%, aproximadamente, por lo que habr que cal-cular la concentracin de medicamento para poderinfundir al paciente la dosis adecuada.

3. Intratecal (epidural). En el tratamiento del do-lor, crnico o agudo, a travs de catteres permanen-tes o temporales especficamente indicados para laadministracin de frmacos analgsicos.

4. Subcutnea. Es la va de administracin ms utili-zada, con un uso menos restringido que para las ante-riores; permite un buen control de los sntomas (dolor,nuseas, disnea).

Seleccin de pacientes candidatosEn la tabla 4 se expone qu pacientes pueden be-

neficiarse de bombas elastomricas5. Los infusoresno permiten la administracin rpida de medica-mentos.

Antes del inicio del tratamiento, el profesional deenfermera informar al paciente y a sus cuidadoresdel procedimiento que se va a practicar, de las venta-jas del infusor, de su funcionamiento y de las posiblescomplicaciones esperables. Es necesario que el pa-ciente y/o sus cuidadores conozcan los aspectos bsi-cos en relacin con estos dispositivos, pues son elloslos que nos podrn comunicar su buen funcionamien-to. Asimismo, en atencin domiciliaria, y cuando exis-ta suficiente apoyo familiar, se les adiestrar en lasposibles acciones para la resolucin de complicacio-nes sencillas, como acodamientos del catter, cam-bios del lugar de puncin subcutnea o desconexindel sistema. Aunque no es prctica habitual, la obten-cin del consentimiento informado para la colocacinde estos dispositivos se cumplimentar en los centrosque as lo tengan establecido y siempre se realizarcon el consentimiento verbal.



Morfina + midazolamMorfina + hioscinaMorfina + metoclopramidaMorfina + haloperidolMidazolam + hioscinaHaloperidol + tramadolMetoclopramida + hioscinaMorfina + midazolam + hioscinaMorfina + midazolam + metoclopramidaMorfina + midazolam + haloperidolMorfina + hioscina + haloperidolMorfina + haloperidol + hioscinaMorfina + hioscina + dexametasonaMidazolam + tramadol + metoclopramidaMorfina + midazolam + hioscina + metoclopramidaMorfina + metoclopramida + haloperidol + hioscinaMorfina + midazolam + haloperidol + hioscinaMorfina + midazolam + haloperidol + metoclopramidaMorfina + hioscina + dexametasona + metoclopramidaMorfina + haloperidol + hioscina + metoclopramidaTramadol + midazolam + haloperidol + hioscinaTramadol + midazolam + haloperidol + metoclopramidaTramadol + midazolam + hioscina + metoclopramidaTramadol + haloperidol + dexametasona + metoclopramidaTramadol + haloperidol + hioscina + metoclopramidaMorfina + midazolam + haloperidol + hioscina + metoclopramidaTramadol + midazolam + haloperiodol + hioscina + metoclopramida

Mezclas de frmacos incompatibles (se produce precipitado inmediato de la mezcla)

Midazolam + dexametasonaHaloperidol + dexametasonaMidazolam + dexametasona + otro frmacoHaloperidol + dexametasona + otro frmacoEl resto de combinaciones de 4 o 5 frmacos que no estnrecogidas en la tabla de compatibilidades.

TABLA 3. Mezclas de frmacos compatibles

Pacientes con nuseas, vmitos, oclusin intestinal, hipoabsorcin, fstulas digestivas, intolerancia a frmacos por va oral

DisfagiaAlteracin del nivel de conciencia, estados confusionalesCaquexia y estados de debilidad extremaPacientes terminales (oncolgicos, sida, respiratorios...), en el hospital o en su domicilio

Dolor mal controladoPara aumento de la comodidad del paciente mediante tratamiento ambulatorio

TABLA 4. Pacientes candidatos al empleo deinfusores elastomricos

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Preparacin de soluciones y llenado del infusorDurante la preparacin de las soluciones se deben

seguir una serie de pautas:

1. La medicacin que se va a infundir debe esta-blecerse por prescripcin mdica.

2. La preparacin de la solucin debe realizarsemediante una tcnica asptica y siguiendo las ins-trucciones del propio frmaco. Las bombas elasto-mricas tienen una determinada capacidad. Una vezpreparada la solucin que se va a infundir es precisocompletar el volumen restante hasta alcanzar la ca-pacidad total del infusor, con suero fisiolgico al0,9%, suero glucosado al 5% o agua destilada, enfuncin de los frmacos que se vayan a administrar.

3. El modelo de bomba elastomrica estar enfuncin del volumen que se debe infundir y la veloci-dad de la infusin, y por tanto, de su duracin (loque viene detallado en el exterior del sistema). Unerror por no realizar esta comprobacin podra traergraves consecuencias para el paciente.

Una vez cargada la solucin que se debe infundiren una jeringa con cono luer-lock se proceder de lasiguiente manera:

1. Eliminar las posibles burbujas de aire que pue-dan existir en la solucin antes de conectar la jerin-ga al punto de inyeccin.

2. Introducir la solucin sin brusquedades, de unamanera continua y con velocidad uniforme.

3. Nunca debe introducirse un volumen mayor desolucin que el correspondiente al modelo de infusor.

4. Purgar el tubo de conexin, que se realiza de for-ma automtica debido a la presin positiva que ejerceel sistema.

5. Identificar el infusor mediante una etiqueta enla que figure el nombre del paciente, la fecha de pre-paracin y el contenido de la dilucin.

6. Por ltimo, conectar el infusor al catter delpaciente.

Cuando se utiliza la va subcutnea, es importantepurgar el catter que va al paciente con una solucinsimilar a la que se le va a infundir. De esta manera secontrola la sintomatologa ms tempranamente. Sedeben proteger de la luz los frmacos fotosensibles.

Eleccin del lugar de infusinLa medicacin infundida por medio de bombas elasto-

mricas puede administrarse a travs de diferentes vas,y se precisa la presencia de un catter con su extremocolocado en el lecho en que se infundir la solucin.

En la infusin por va venosa perifrica y por vasubcutnea, el profesional de enfermera elegir ellugar de puncin ms adecuado8:

1. Los criterios para la colocacin de va venosaperifrica son:

Se utilizarn preferentemente los miembros superio-res para colocar el catter perifrico (mejor antebrazos).

Se evitarn regiones articulares. La eleccin de la vena ser de ms distal a ms

proximal. Se procurarn canalizar los trayectos ms rectos

de las venas. Evitar las zonas con importante riesgo de extra-

vasacin (especialmente si se infunden sustanciascon capacidad vesicante o necrosante).

2. Los criterios para la administracin por va sub-cutnea son:

Las regiones ms habituales para colocar la pa-lomilla de administracin sern (por orden de uso)los miembros superiores, el abdomen, el trax y lacara anterior de los muslos. La puncin ser ms do-lorosa en los brazos que en los muslos.

Al elegir el lugar de infusin intravenosa o subcu-tnea habr que tener en cuenta ciertos aspectos:

No puncionar en zonas cutneas con solucionesde continuidad, hematomas o daos visibles; tampo-co si existen edemas.

No infundir sobre regiones articulares. Se atender, cuando sea posible, a las preferen-

cias y a la comodidad del paciente.

Cuidados durante la infusinEl profesional de enfermera debe considerar al-

gunos aspectos, como:

Observar si la zona de puncin aparece enrojeci-da, dolorosa, con calor, edema o tumefaccin, o siexiste cualquier otra anomala, como una herida oun hematoma8. En estos casos ser preciso cambiarel lugar de puncin.

Mantener la va limpia y realizar las curas y cam-bios de apsito segn los protocolos de cada centro.

Prestar atencin a toda la informacin propor-cionada por el paciente y sus cuidadores.

Los infusores son de un nico uso. Su reutiliza-cin no garantiza el correcto funcionamiento.

Fijar a la piel el restrictor de flujo, evitando el aco-damiento del catter; de lo contrario la medicacin pue-de infundirse a una velocidad menor de la deseada.

Posibles complicaciones Rotura del reservorio, debida a una mala tcnica

de llenado, un transporte inadecuado de los infuso-res llenos, un tiempo prolongado de exposicin a la



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luz ultravioleta o al tratar de eliminar residuos delpunto de inyeccin mediante golpes. Tambin pue-den deberse a defecto del material.

Fallos en el flujo de solucin. Hay que asegurarsede que el restrictor est pegado a la piel; tambin pue-den deberse a la presencia de aire en el tubo de cone-xin o a cambios en la viscosidad y la temperatura dela solucin.

Prdidas o fugas de lquido, debidas a fallos tc-nicos en algn componente o a una mala conexinentre stos.

Se sospechar un fallo en el flujo de la infusincuando el paciente comunique que siente dolor a pe-sar de la medicacin; antes de administrar un analg-sico de rescate se comprobar el estado del reservo-rio. Si contiene un volumen mayor que el que cabraesperar por la velocidad de infusin, se sustituir eseinfusor por otro que funcione adecuadamente.

Conclusiones

La administracin de frmacos mediante siste-mas de infusin continua tiene la ventaja de man-

tener unos valores plasmticos estables, y cuenta conuna amplia posibilidad de usos en el tratamiento dediversas enfermedades. El profesional de enfermeradebe estar familiarizado con estos sistemas, pues esel mximo responsable de la administracin correctade los tratamientos que recibe el paciente. Hay una

amplia experiencia en el uso de bombas elastomri-cas en cuidados paliativos extrahospitalarios, peroconsideramos que el hospital es un medio idneo pa-ra el empleo de estos dispositivos, y que son mlti-ples los aspectos en los que pueden resultar ventajo-sos: terapia del dolor y control de sntomas, trata-mientos antineoplsicos, terapia antiinfecciosa ysiempre que se requieran concentraciones plasmti-cas estables de frmacos con una suficiente seguri-dad en la administracin.

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